Introduzione

Sebbene legami sociali solidi ci aiutino a vivere più a lungo e in migliore salute, l’isolamento sociale e i conflitti relazionali aumentano il rischio di un’intera serie di disturbi mentali e fisici [1], [2]. Utilizzando la risonanza magnetica funzionale (fMRI), Coan e colleghi [3] hanno recentemente chiesto a 16 donne felicemente sposate di affrontare la minaccia di una scossa da sole oppure mentre sperimentavano una forma di conforto da contatto [4] – il semplice tenersi per mano – con il coniuge o con uno sconosciuto. Tenendo la mano del coniuge, le donne con le relazioni di qualità più elevata mostravano attivazioni legate alla minaccia fortemente ridotte in tutto il cervello, compresi l’insula anteriore destra, l’ipotalamo e la corteccia prefrontale dorsolaterale. Le donne con relazioni di qualità inferiore non beneficiavano pienamente dell’effetto regolatore della presa per mano, e un’attività regolatoria ancora minore era attribuibile al tenere la mano di uno sconosciuto. Tuttavia, affrontare da sole la minaccia della scossa provocava il livello più alto di attivazione cerebrale legata alla minaccia. Sulla base di questi e di altri risultati [5]–[10], Coan e colleghi hanno sostenuto che la vicinanza di risorse sociali regola l’affetto negativo attenuando la percezione della minaccia [11]–[13].

Il disagio relazionale resta un problema rilevante di salute pubblica in Nord America e altrove, con un tasso di divorzio nei primi matrimoni stabile al 40% [14]. E le conseguenze negative del divorzio possono essere croniche e gravi [15]. Un disagio relazionale significativo nelle coppie impegnate compromette un’ampia gamma di ambiti del funzionamento sociale, psicologico, lavorativo e fisico [16], [17]. Un approccio promettente per aiutare le coppie a risolvere il disagio relazionale è la terapia focalizzata sulle emozioni (EFT) [18]. L’EFT è efficace nel trattamento del disagio relazionale [19]. Le prime ricerche hanno suggerito che l’EFT fosse superiore alla terapia coniugale comportamentale [20], e una meta-analisi più recente [21] ha concluso che il 70–73% delle coppie che seguono un’EFT non presenta più disagio relazionale al termine della terapia, con una dimensione media dell’effetto di d = 1.3. Inoltre, i progressi terapeutici ottenuti con l’EFT in coppie in difficoltà ad alto rischio di ricaduta si mantengono stabili nelle valutazioni a due e tre anni [22], [23]. È importante sottolineare che l’EFT si concentra sul rafforzamento dei legami di attaccamento adulti [24], [25], ponendo l’accento su fiducia, interdipendenza, conforto e sicurezza [18], [26], [27]. L’EFT è stata applicata con successo anche a coppie in cui uno o entrambi i membri affrontano una storia di abuso sessuale nell’infanzia [28], [29], una depressione maggiore [30], [31] e perfino un tumore al seno [32].

Abbiamo cercato di esaminare l’effetto dell’EFT sull’uso del contatto sociale per attenuare le risposte neurali alla minaccia, servendoci della procedura di presa per mano in fMRI di Coan et al. Chi ha teorizzato l’EFT sostiene esplicitamente che questa terapia incide sulla capacità di una coppia di calmare reciprocamente le emozioni difficili rafforzando il legame di attaccamento. Il paradigma della presa per mano offre l’opportunità di verificare questa affermazione direttamente sul cervello in funzione. Inoltre, è di interesse teorico generale verificare se la capacità di una coppia di regolare reciprocamente la risposta neurale alla minaccia possa essere potenziata da un intervento mirato. Il carattere intra-soggetto della procedura di presa per mano offriva anche l’opportunità di valutare l’EFT con un disegno modificato a linee di base multiple [33], che ci ha permesso di introdurre condizioni di controllo al posto di un gruppo di controllo. In altre parole, abbiamo ipotizzato che l’EFT 1) avrebbe potenziato l’effetto regolatore della presa per mano del coniuge, in particolare nella dlPFC e nell’ipotalamo [3], [8], [13]; 2) avrebbe potenziato debolmente l’effetto regolatore della presa per mano di uno sconosciuto; e 3) avrebbe lasciato relativamente invariata la risposta alla minaccia nella condizione da sola.

Materiali e metodi

Dichiarazione etica

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca dell’Università di Ottawa e dall’Internal Review Board for Health Sciences Research dell’Università della Virginia. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le persone partecipanti prima del loro ingresso nello studio.

Partecipanti

Ventiquattro coppie sposate (22 con matrimonio legale, 2 conviventi di fatto) sono state reclutate tramite annunci sui media, manifesti presso servizi comunitari locali e invii da uno studio privato di Ottawa (Ontario, Canada). Per essere ammesse, le coppie 1) dovevano avere almeno 25 anni; 2) dovevano avere una relazione esclusiva e convivere da almeno un anno; 3) non potevano avere ricevuto in passato una diagnosi di disturbo psicotico né assumere farmaci noti per il trattamento della psicosi o dei disturbi psicotici; 4) non potevano essere in trattamento psicoterapeutico (psicologico o psichiatrico) né prevedere un simile trattamento nei sei mesi successivi; 5) non potevano bere più di 14 bevande alcoliche a settimana, fare uso di qualsiasi tipo di droga illegale o fare un uso improprio di farmaci su prescrizione; e 6) non potevano avere una storia di abuso fisico o sessuale, né nell’infanzia né nell’età adulta. Sono state escluse anche le coppie che riferivano una storia di violenza fisica o sessuale nella relazione attuale. Infine, entrambi i membri della coppia dovevano riferire livelli moderati di disagio relazionale secondo la Dyadic Adjustment Scale DAS; [34], una misura di adattamento relazionale di 32 item che chiede a ciascun membro della coppia di valutare la frequenza dei disaccordi e degli scambi positivi su scale Likert da 1–5 o 1–6. Punteggi DAS più alti indicano una migliore qualità della relazione e vanno da 0 a 150. Si ritiene che i punteggi DAS compresi tra 80 e 95 indichino livelli di disagio relazionale da lievi a moderati, e che quelli inferiori a 80 suggeriscano un disagio relazionale grave [35]. Le coppie erano ammesse allo studio se il loro punteggio DAS medio era compreso tra 80–97. I membri delle coppie di questo studio erano prevalentemente di origine caucasica, avevano tra i 44 e i 45 anni e avevano relazioni di lunga durata (con una durata media riferita della relazione di 17 anni).

La donna della coppia, che, in conformità al metodo originale di Coan et al. [3], era l’unica a sottoporsi alle scansioni fMRI, doveva soddisfare ulteriori criteri di inclusione legati alla fMRI. Sono state escluse dalla partecipazione allo studio le donne che 1) avevano problemi significativi alla schiena o avevano sofferto in passato di claustrofobia tale da interferire con la procedura fMRI; 2) pesavano più di 200 libbre; 3) erano in gravidanza, allattavano o cercavano una gravidanza; 4) avevano impianti ad attivazione meccanica o metallici, apparecchi ortodontici fissi, piercing non rimovibili o impianti elettrici; e 5) avevano una storia o una diagnosi attuale di crisi convulsive, diabete insulino-dipendente, infarto, ictus, coaguli di sangue, ipertensione o dolore cronico. L’uomo della coppia doveva trovarsi nella sala dello scanner, vicino al tunnel del magnete: per questo è stata verificata anche la sua compatibilità con la RM.

Procedura

Screening telefonico

Le coppie interessate hanno dapprima svolto un colloquio telefonico semistrutturato di 30 minuti volto a determinare età, stato della relazione, durata della relazione, stato di salute mentale, consumo attuale di alcol e droghe ed eventuali storie di abuso sessuale e fisico. A entrambi i membri della coppia è stato chiesto di rispondere agli item della DAS [34] per stabilire se soddisfacessero o meno i criteri di disagio relazionale. Delle 666 coppie inizialmente interessate allo studio, 62 sono state ritenute ammissibili dopo il colloquio telefonico.

Prima visita in laboratorio

Durante la prima visita in laboratorio, le persone partecipanti hanno fornito il consenso informato secondo le norme stabilite dal Comitato etico per la ricerca dell’Università di Ottawa. In seguito, i due membri della coppia hanno compilato separatamente una serie di questionari con domande specifiche e dettagliate sul disagio relazionale, sul consumo di alcol e droghe e su eventuali storie di violenza nella relazione. Sulla base di questa sessione, 35 coppie sono state ritenute idonee a proseguire la partecipazione allo studio.

Scansione fMRI prima e dopo la terapia

Le procedure di scansione fMRI hanno seguito da vicino quelle di Coan et al., [3], e somigliavano a lavori precedenti di Singer et al. [6]. In particolare, la presa per mano da parte del partner o di sconosciuti è stata confrontata con una condizione senza presa per mano (da sola), sempre in un contesto di minaccia di scossa. Le partecipanti sottoposte a imaging cerebrale erano donne, e i partecipanti che tenevano loro la mano (coniugi e sconosciuti) erano uomini. Il sesso dello sconosciuto veniva comunicato alle partecipanti. Gli sconosciuti dell’esperimento non conoscevano le ipotesi dello studio. Presso la clinica St. Joseph di Gatineau (Québec), le partecipanti sono state introdotte all’ambiente della RM e ai compiti sperimentali, sono state sottoposte alle procedure standard di rimozione di tutti gli oggetti ferromagnetici (per esempio orologi da polso), hanno ricevuto protezioni acustiche (cioè cuffie e tappi auricolari), sono state posizionate nella bobina per la testa e introdotte nel tunnel dello scanner. Prima della prima scansione, a tutte le partecipanti sono stati applicati due elettrodi di stimolazione in Ag-AgCl sulla caviglia sinistra. Le partecipanti erano in contatto continuo con lo staff sperimentale tramite interfono.

Le partecipanti hanno osservato 10 segnali di minaccia e 10 segnali di sicurezza, in ordine casuale, in ciascuno di tre blocchi bilanciati, per un totale di 20 prove con segnale. Le prove sono state randomizzate all’interno di ciascuna partecipante e l’ordine dei blocchi è stato bilanciato tra le partecipanti. Durante un blocco, la moglie teneva la mano del marito. Durante un altro, teneva la mano di uno sperimentatore maschio anonimo, che non vedeva. (Le mogli non venivano presentate allo sperimentatore anonimo prima della fine dell’esperimento.) Nel blocco restante non c’era alcuna presa per mano. Per ogni presa per mano veniva usata la mano destra delle partecipanti; la sinistra serviva a fornire valutazioni dell’esperienza soggettiva tramite una pulsantiera. I segnali di minaccia (una «X» rossa su sfondo nero) indicavano una probabilità del 20% di ricevere una scossa elettrica alla caviglia. I segnali di sicurezza (una «O» blu su sfondo nero) indicavano che non vi era alcuna possibilità di scossa. Le scosse elettriche sono state erogate con uno stimolatore fisiologico isolato (Coulbourn Instruments, Allentown, PA), con una durata di 200 ms a 2 mA. Tutte le partecipanti hanno ricevuto due scosse per blocco.

Ogni prova iniziava con un segnale di minaccia o di sicurezza della durata di 1 s, seguito da un periodo di attesa variabile tra 4 e 10 s. Alle partecipanti veniva chiesto di concentrare l’attenzione su una croce di fissazione durante il periodo di attesa. Le scosse venivano erogate solo alla fine del periodo di attesa. La fine della prova era segnalata da un piccolo cerchio, dopo il quale le partecipanti dovevano riposare fino all’inizio della prova successiva. Anche il periodo di riposo, durante il quale veniva presentato uno schermo nero, variava tra 4 e 10 s. Alla fine di ogni blocco, le partecipanti valutavano le proprie sensazioni soggettive di piacevolezza (valenza) e di agitazione (attivazione) sulle scale del Self-Assessment Manikin (SAM) [36]. Con questi strumenti pittografici non verbali a 5 punti, le partecipanti fornivano una valutazione di piacevolezza e una di attivazione per ciascuna condizione di presa per mano, inserendo i punteggi con la pulsantiera posta nella mano sinistra.

In totale, 35 coppie hanno completato la scansione fMRI pre-terapia, della durata di 1,5 ore. Nel corso della terapia, in 5 coppie è sopraggiunta una gravidanza, è iniziata l’assunzione di farmaci o è emersa una storia di trauma, il che le ha rese non più idonee allo studio. Quattro coppie hanno abbandonato la terapia e quindi non hanno completato la scansione post-EFT, due coppie sono state escluse per dati mancanti e un’altra è stata esclusa perché la sua attivazione cerebrale complessiva legata alla minaccia in diverse regioni costituiva un valore anomalo estremo dal punto di vista statistico (per esempio, oltre tre deviazioni standard al di sotto della media del resto del campione). Sono rimaste quindi 23 coppie che hanno completato tutte le misurazioni. Dopo la scansione fMRI post-terapia, queste coppie sono tornate per un’ultima visita in laboratorio, durante la quale hanno compilato il pacchetto di questionari post-terapia.

Intervento EFT

Dopo aver completato le scansioni fMRI pre-terapia, ciascuna coppia è stata assegnata in modo casuale a una delle 15 persone volontarie, con formazione in psicologia e/o in servizio sociale, formate all’EFT da Susan M. Johnson, prima firma dell’articolo. Il numero medio di sedute per l’insieme delle coppie è stato di 22.9 (6.6), con un intervallo da 13 a 35 sedute, e la durata approssimativa della terapia è variata tra 3,25 e 8,75 mesi. Il numero di sedute e la durata della terapia sono variati in funzione delle problematiche presentate dalle coppie e del loro avanzamento attraverso gli eventi di cambiamento terapeutico definiti dall’EFT [18], [28]. In particolare, il trattamento si concludeva quando, secondo le linee guida dell’EFT, si riteneva che la coppia avesse raggiunto 1) l’«ammorbidimento», uno stato di vulnerabilità e di condivisione dei bisogni di attaccamento tra i due membri della coppia [37], e 2) il «consolidamento», fase in cui chi conduce la terapia ripercorre con la coppia i progressi ottenuti.

L’EFT è un trattamento manualizzato che concepisce il disagio relazionale come il riflesso di una disconnessione emotiva e di bisogni di attaccamento non soddisfatti [18]. Quando una persona sente che il partner non è disponibile, non risponde, la critica o la rifiuta, adotta spesso strategie di regolazione emotiva che, involontariamente, perpetuano o addirittura aggravano il disagio relazionale e indeboliscono il legame di attaccamento. Tra queste figurano il biasimare e il pretendere in modo ansioso, oppure il ritirarsi e il chiudersi in un muro di silenzio [38]. Nella prima fase dell’EFT, la de-escalation, la terapia aiuta ciascun membro della coppia a osservare con consapevolezza il proprio ciclo negativo e a vedere l’abbandono e il rifiuto che esso genera come il loro nemico comune, un nemico che la coppia può contenere lavorando insieme. Nella fase 2, la ristrutturazione, i due membri della coppia lavorano per scoprire e condividere le proprie paure e i propri desideri di attaccamento, trovando gradualmente il modo di esprimerseli reciprocamente con chiarezza, in modo da favorire la vicinanza, l’accessibilità emotiva e la responsività di un legame più sicuro. La coppia può quindi passare alla fase 3, il consolidamento dei progressi terapeutici [18], [37].

Aderenza alla terapia

Per garantire che chi conduceva la terapia aderisse al protocollo di trattamento dell’EFT, sono state seguite due procedure. In primo luogo, Johnson, tra le figure che hanno sviluppato l’EFT, ha tenuto incontri mensili di supervisione con l’équipe terapeutica partecipante per affrontare eventuali ostacoli all’aderenza al manuale di trattamento dell’EFT. In secondo luogo, abbiamo utilizzato una checklist di implementazione della terapia rivelatasi utile in precedenti studi sull’EFT [39], [40]. Lo strumento elenca otto «enunciati» specifici dell’EFT e otto non specifici, che chiunque conduca la terapia potrebbe usare in qualsiasi momento. Due persone iscritte a un corso post-laurea, indipendenti e formate agli interventi dell’EFT, hanno codificato un terzo delle registrazioni delle sedute di ciascuna coppia del presente studio. Sono stati codificati circa 10 minuti di registrazione a partire dal ventesimo minuto di ciascuna seduta selezionata. In totale sono stati codificati 4.143 enunciati terapeutici, con un’affidabilità inter-codificatori kappa di 0.71, che indica un accordo sostanziale tra le due persone che hanno effettuato la codifica [41]. Di questi 4.143 enunciati terapeutici, il 93,5% è stato codificato come intervento specifico dell’EFT da entrambe, il che suggerisce un elevato livello di aderenza ai protocolli dell’EFT. Il numero di enunciati specifici dell’EFT non variava in funzione di chi conduceva la terapia né della variazione pre-post dei punteggi DAS. In breve, tutte le coppie hanno ricevuto la terapia così come era stata concepita.

Acquisizione delle immagini fMRI e analisi dei dati

Tutte le immagini sono state acquisite con uno scanner RM Siemens Magnetom Symphony da 1,5 Tesla, situato presso la clinica St. Joseph di Gatineau (Québec). Le partecipanti erano in posizione supina, con la testa fissata in una bobina per la testa CP di trasmissione/ricezione con specchio integrato. È stato acquisito un localizzatore convenzionale spin echo pesato in T1 per verificare che la linea commissura anteriore – commissura posteriore (AC–PC) nella vista sagittale fosse perpendicolare al gradiente di selezione della fetta. La RM strutturale e la fMRI eco-planare dell’intero cervello basata sull’effetto BOLD sono state eseguite con una sequenza di impulsi gradient echo: TR/TE 2000/30 ms, flip angle 90°, FOV 288 mm, matrice 64×64, spessore della fetta 4,5 mm, 26 fette trasversali, larghezza di banda 2,5 kHz.

I file di immagine grezzi sono stati trasferiti elettronicamente al laboratorio di Coan presso l’Università della Virginia. Le immagini sono state preelaborate e analizzate con il software FMRIB Software Library (FSL) (versione 5.98; www.fmrib.ox.ac.uk/fsl). Il movimento è stato corretto con il Linear Image Registration Tool di FMRIB (MCFLIRT), con correzione dei tempi di acquisizione delle fette e un filtro passa-alto con frequenza di taglio di 100 secondi, che ha eliminato i segnali non pertinenti agli stimoli. L’estrazione del cervello è stata effettuata con il Brain Extraction Tool di Smith [42], che ha eliminato i voxel indesiderati non cerebrali dai dati fMRI. Le immagini sono state poi sottoposte a uno smoothing spaziale con un kernel gaussiano di 5 mm di larghezza a metà altezza e a un ridimensionamento sulla media globale.

Regioni di interesse (ROI)

Per determinare la risposta neurale normativa delle partecipanti alla minaccia era necessario un contrasto tra l’attivazione ai segnali di minaccia e quella ai segnali di sicurezza (minaccia meno sicurezza). È stato applicato un approccio per regioni di interesse (ROI), utilizzando una mappa indipendente delle regioni responsive alla minaccia derivata dall’analisi di Coan et al. [3]. Ciò ci ha permesso di identificare regioni responsive alla minaccia derivate empiricamente e indipendenti dal campione attuale. In Coan et al., le serie temporali erano state adattate a una risposta emodinamica ideale mediante un modello lineare generale ai minimi quadrati, e i parametri di movimento erano stati inseriti come covariate. I pesi beta minaccia-sicurezza della condizione da sola erano stati convertiti in variazione percentuale del segnale, e le mappe di attivazione trasformate nello spazio standardizzato di Talairach [43]. Per il presente studio, queste mappe sono state poi ri-registrate nello spazio standard del Montreal Neurological Institute (MNI) [44]. Queste mappe funzionali presentavano attivazioni ampie ed eterogenee, per cui le abbiamo suddivise per strutture nello spazio MNI, così da creare un insieme finale di maschere funzionali con gli atlanti corticali e sottocorticali di Harvard-Oxford di FSLView. È importante notare che, sebbene queste ROI siano funzionalmente identiche a quelle di Coan et al., non sono suddivise nello stesso modo. Ciò significa che in molti casi le ROI analizzate da Coan et al. hanno denominazioni diverse da quelle delle ROI qui riportate. Ciò dipende interamente dal passaggio dallo spazio di Talairach allo spazio MNI e dall’uso di atlanti diversi. Le stime dei parametri sono state quindi estratte da ciascuna ROI in ciascuna condizione (con il contrasto minaccia-sicurezza) per ciascuna partecipante tramite FEATQuery, e convertite in stime di variazione percentuale del segnale. Queste stime sono state poi utilizzate in un’analisi con il pacchetto statistico PASW (PASW Statistics, v 18, www.spss.com), versione 18. La tabella 1 elenca tutte le ROI utilizzate per verificare gli effetti tra le condizioni di presa per mano, nel tempo e in base ai punteggi DAS.

Risultati

L’intervento EFT ha aumentato in modo significativo la qualità coniugale misurata dal punteggio totale della DAS, T (17) = −3.65, p = .002, M_pre-EFT = 81.2 (SD = 14.0), M_post-EFT = 96.0 (SD = 17.2). È stata osservata un’interazione significativa tra presa per mano ed EFT sull’attivazione, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38, il che suggerisce che dopo la terapia le partecipanti riferivano una maggiore attivazione con lo sconosciuto e una minore attivazione con il partner, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38 (vedi figura 1). Un’interazione significativa tra presa per mano ed EFT sulla valenza, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28, ha suggerito che dopo la terapia le partecipanti provavano meno negatività tenendo la mano del partner, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28.

Per determinare gli effetti dell’EFT sul paradigma della presa per mano è stato adottato un processo in due fasi. In primo luogo, per ciascuna partecipante e in ciascuna condizione di EFT e di presa per mano, è stata calcolata la variazione percentuale media del segnale (minaccia – sicurezza) dell’insieme dei voxel attivati nello studio originale di Coan et al. sulla presa per mano. Ciò ha consentito un unico test dell’effetto dell’EFT e della presa per mano su tutte le ROI legate alla minaccia contemporaneamente. Abbiamo utilizzato un modello a effetti misti, testando la condizione di presa per mano (da sola vs. sconosciuto vs. partner) e l’EFT (pre-terapia vs. post-terapia), e includendo la DAS come covariata ripetuta. Effetti significativi in questo primo modello indicherebbero che nessuna delle ROI legate alla minaccia differiva significativamente nel modo in cui era influenzata dalla presa per mano.

In una seconda fase, tuttavia, abbiamo testato separatamente alcune di queste ROI. Anche in questo caso sono stati calcolati modelli a effetti misti per ciascuna ROI, testando la condizione di presa per mano (da sola vs. sconosciuto vs. partner) e l’EFT (pre-terapia vs. post-terapia) e usando la qualità coniugale (DAS, pre e post) come covariata ripetuta. I modelli a effetti misti sono relativamente robusti rispetto alle violazioni dell’assunto di sfericità nei dati a misure ripetute [45]. I test F sono stati condotti con l’approssimazione di Satterthwaite per la stima dei gradi di libertà al denominatore. Poiché i gradi di libertà al denominatore stimati in questo modo dipendono sia dalla dimensione del campione sia dalla struttura della varianza, si possono ottenere stime diverse per ciascun test F. Una panoramica di tutte le interazioni significative con il fattore EFT (pre vs. post) è riportata nella tabella 1. Medie ed errori standard sono riportati nella tabella supplementare S1.

Test omnibus

Il test omnibus dell’EFT e della presa per mano sull’insieme dei voxel attivati nello studio originale di Coan et al. sulla presa per mano ha indicato un’interazione significativa tra EFT, presa per mano e DAS, F (2, 72.6) = 3.6, p = .03 (da sola × EFT × DAS b = 10.3, SE = 3.7; sconosciuto × EFT × DAS b = 2.5, SE = 3.3). Le stime puntuali (vedi figura 2) suggeriscono che l’impatto dell’EFT sull’effetto della presa per mano era più marcato nelle coppie con i livelli più bassi di qualità relazionale. Questo modello omnibus ha il vantaggio di rilevare una tendenza complessiva nell’insieme dei voxel che, secondo le nostre ipotesi, si sarebbero attivati in risposta ai segnali di minaccia presentati. Può anche aiutarci ad attenuare le preoccupazioni legate ai test multipli nei confronti riportati più avanti. Ma comporta anche il rischio di oscurare sfumature importanti attribuibili sia alla condizione di presa per mano sia alla specifica regione neurale. Per esempio, sebbene si ipotizzi che tutte le regioni coinvolte si attivino in risposta al segnale di minaccia, molte lo faranno per ragioni diverse. Per questo, oltre a questo modello omnibus, abbiamo analizzato anche specifiche ROI regionali, confrontando prima le condizioni partner e da sola, poi le condizioni sconosciuto e da sola e infine le condizioni sconosciuto e partner. Queste analisi sono descritte in dettaglio di seguito.

Confronti partner vs. da sola

Un’attività complessiva legata alla minaccia più elevata si è osservata durante la condizione da sola nella corteccia prefrontale dorsolaterale destra (dlPFC), nella corteccia prefrontale ventromediale (vmPFC), nel caudato sinistro, nel cingolato anteriore ventrale (vACC) e nel giro frontale inferiore destro (IFG), Fs (1, 39.8 a 42.8) ≥4.0, tutte le ps ≤.05. Inoltre, l’attivazione legata alla minaccia nella dlPFC destra era in generale più bassa dopo l’EFT, F (1, 53.2) = 5.9, p = .03. Come ipotizzato, le interazioni tra presa per mano ed EFT suggeriscono che, dal pre- al post-terapia, l’attività legata alla minaccia è diminuita durante la presa per mano del partner ed è aumentata nella condizione da sola nella corteccia cingolata anteriore dorsale (dACC), nella corteccia orbitofrontale destra (OFC), nell’IFG destro, nel planum polare destro e nella corteccia cingolata posteriore sinistra (PCC), tutte le Fs (1, 36.4 a 50.5) ≥4.7, tutte le ps ≤.04 (vedi figura 3). È interessante notare che le partecipanti con punteggi DAS più alti mostravano in generale una minore attività nella sostanza nera/nucleo rosso tenendo la mano del partner rispetto alla condizione da sola, indipendentemente dall’EFT, F (1, 49.5) = 6.6, p = .01. Nella dlPFC destra, nella dACC, nell’IFG sinistro, nell’opercolo sinistro, nel putamen destro, nella PCC sinistra e nel collicolo superiore/grigio periacqueduttale, le interazioni tra presa per mano, DAS ed EFT suggeriscono che le partecipanti con i punteggi DAS pre-terapia più bassi hanno ottenuto le maggiori riduzioni, dal pre- al post-terapia, della risposta alla minaccia durante la presa per mano del partner, tutte le Fs (1, 33.7 a 49.7) ≥4.6, tutte le ps ≤.04 (vedi le stime puntuali nella figura 4).

Confronti sconosciuto vs. da sola

Nella dlPFC destra, nella vmPFC, nell’opercolo sinistro, nella vACC, nell’IFG destro, nel planum polare destro, nel giro frontale superiore destro (SFG) e nel giro sopramarginale sinistro (SMG), l’attività era in generale più elevata nella condizione da sola che nella condizione con lo sconosciuto, tutte le Fs (1, 39.5 a 51) ≥4.0, tutte le ps ≤.05. Sono state rilevate interazioni tra presa per mano e DAS nella sostanza nera/nucleo rosso, F (1, 50.0) = 4.0, p = .05, e nell’ipotalamo, F (1, 42.6) = 6.1, p = .02, entrambe dovute a piccole correlazioni positive DAS/attivazione nella condizione da sola e a piccole correlazioni negative DAS/attivazione nella condizione con lo sconosciuto, sebbene nessuna di queste correlazioni fosse significativa. Nel collicolo superiore/PAG, nella sostanza nera/nucleo rosso, nel pallido sinistro, nella vACC, nell’insula destra, nel putamen destro, nel talamo sinistro, nel talamo destro e nel giro precentrale, le interazioni tra presa per mano, EFT e DAS hanno rivelato che le partecipanti con i punteggi DAS pre-terapia più bassi hanno ottenuto le maggiori riduzioni, dal pre- al post-terapia, della risposta alla minaccia durante la presa per mano dello sconosciuto, tutte le Fs (1, 35.8 a 50) ≥4.2, tutte le ps ≤.05.

Confronti sconosciuto vs. partner

Nella sostanza nera/nucleo rosso, l’attività legata alla minaccia era in generale maggiore durante la presa per mano dello sconosciuto che durante quella del partner, F (1, 47.4) = 6.5, p = .01. Nella vmPFC, nel NAcc sinistro, nel pallido sinistro, nell’insula destra, nel pallido destro e nel planum polare destro, gli effetti principali dell’EFT hanno rivelato riduzioni generali dell’attivazione alla minaccia dal pre- al post-terapia, indipendentemente da quale mano fosse tenuta, tutte le Fs (1, 41.1 a 58.6) ≥3.9, tutte le ps ≤.05. Nel caudato sinistro, nell’IFG sinistro e nella vACC, le interazioni tra EFT e DAS hanno rivelato che le partecipanti con i punteggi DAS pre-terapia più bassi hanno ottenuto le maggiori riduzioni dell’attività legata alla minaccia dal pre- al post-terapia, tutte le Fs (1, 55.1 a 66.7) ≥6.2, tutte le ps ≤.02. Nella dlPFC destra e nella corteccia motoria supplementare sinistra, le interazioni tra presa per mano ed EFT suggeriscono che, dal pre- al post-terapia, l’attività legata alla minaccia è diminuita durante la presa per mano del partner ma è aumentata durante quella dello sconosciuto, Fs (1, 44.6 a 48.9) = 5.0, ps = .03 (vedi figura 5).

Discussione

Il presente studio fornisce dati coerenti con l’idea che l’EFT possa modificare il modo in cui il cervello codifica le minacce e risponde a esse in presenza del partner. Il test omnibus iniziale ha suggerito che questo effetto fosse diffuso e riguardasse la media dell’insieme dei voxel che, secondo le ipotesi, si sarebbero attivati alla presentazione dei segnali di minaccia, soprattutto nelle coppie con i livelli più bassi di qualità relazionale. Poiché il nostro test omnibus rischiava di oscurare l’impatto dell’EFT e della presa per mano su specifiche regioni cerebrali, abbiamo poi esaminato una serie di modelli a livello dei circuiti. Abbiamo così constatato che gli effetti più frequenti e profondi dell’EFT sulla risposta neurale alla minaccia si manifestavano durante la presa per mano del coniuge. Sebbene gli effetti dell’EFT sulla presa per mano dello sconosciuto siano stati più forti del previsto, erano anche più marcati nelle coppie in maggiore difficoltà. È possibile che i membri delle coppie più in difficoltà nella relazione abbiano tratto il massimo beneficio dalle esperienze correttive di legame documentate dalla ricerca sui processi di cambiamento nell’EFT [46], e fossero quindi più aperti al sostegno di altre persone, anche sconosciute. Le teorie dell’attaccamento considerano questo tipo di processo come una delle vie attraverso cui i membri di una coppia possono modificare reciprocamente i propri modelli generali di attaccamento insicuro [24].

Gli effetti dell’EFT sul funzionamento della dACC e della PFC sono stati particolarmente degni di nota. La dACC è stata chiamata in causa in modo rilevante nelle violazioni delle aspettative associate all’elaborazione del dolore e all’affetto negativo [47], [48], perfino di fronte al dolore di un’altra persona [6]. E le cortecce prefrontali dorsolaterale e inferiore sono state associate a tutta una serie di moderatori psicologici dell’affetto negativo e dell’evitamento, ciascuno dei quali può essere pertinente per il nostro paradigma sperimentale di minaccia [49], [50]. Per esempio, un’attività prefrontale destra relativamente maggiore è un indice di stati emotivi negativi associati all’evitamento comportamentale [51], [52] e al rischio di depressione [53]. La dlPFC, in particolare, sostiene strategie di autocontrollo esplicite, cognitive o basate sulla «rivalutazione», attive durante gli stati emotivi spiacevoli [54]. È importante notare che un numero crescente di dati provenienti da laboratori molto diversi suggerisce anche che questo lavoro mediato dalla PFC è costoso sul piano computazionale e bioenergetico [55], [56], il che esercita una pressione di conservazione sulla funzione prefrontale [13]. Ciò ha indotto Coan e colleghi a ipotizzare che la vicinanza dei partner relazionali offra la «scommessa migliore» per un’opportunità di conservazione chiamata condivisione del carico [11]: l’interdipendenza che cresce con l’aumentare della familiarità [57], [58]. Più che sulle persone sconosciute, sui partner relazionali si può contare per condividere obiettivi, prendersi cura della prole, prestare aiuto in caso di malattia o lesione e condividere la vigilanza nei confronti di potenziali minacce [50]. Ciò potrebbe spiegare perché, nel loro articolo originale, Coan et al. [3] abbiano osservato la regolazione dell’attivazione della dlPFC solo con la presa per mano del coniuge, e perché l’EFT sembri aver provocato una diminuzione significativa del funzionamento della dlPFC anch’essa solo con la presa per mano del coniuge. La relativa inattività della dlPFC dopo l’EFT implica inoltre che una connessione sicura con una figura di attaccamento non aiuta le persone a mantenere l’equilibrio potenziando le loro capacità di autoregolazione in quanto tali, ma riducendo la percezione e la rilevanza delle minacce, rendendo così superfluo il ricorso all’autoregolazione [13]. Ciò è in sintonia sia con la concezione basata sulla conservazione delle risorse sia con le previsioni della teoria classica dell’attaccamento, secondo cui il sentirsi in connessione con altre persone offre un porto sicuro e una base sicura, aumentando la tolleranza all’incertezza e alla minaccia [59].

Al contrario, la regolazione fornita da persone sconosciute può essere considerata più vicina a una semplice distribuzione del rischio, ovvero alla sicurezza data dal numero [11]. Se così fosse, gli sconosciuti dovrebbero esercitare il loro maggiore impatto regolatore sui sistemi neurali che sostengono la mobilitazione del corpo per un’attività immediata, con un impatto minimo sui processi legati alla vigilanza o all’autoregolazione. Il nostro intervento EFT suggerisce proprio questo: nelle coppie più in difficoltà, la presa per mano dello sconosciuto dopo l’EFT ha attenuato l’attività legata alla minaccia in sistemi dedicati all’attivazione acuta e alla pianificazione motoria difensiva, come la vACC e il PAG. Questi effetti riecheggiano anche quelli riportati da Coan et al. [3].

Avevamo previsto che l’EFT non avrebbe influito sulla risposta neurale alla minaccia durante la condizione da sola. Si trattava anzi di una previsione metodologicamente cruciale per noi, poiché l’ipotesi che l’EFT avrebbe avuto effetti differenziati nella nostra manipolazione intra-soggetto giustificava il ricorso a condizioni di confronto invece che a un gruppo di controllo standard [33]. Poiché l’EFT mira specificamente alle forme di regolazione emotiva mediate socialmente, non ci aspettavamo che incidesse sulla risposta alla minaccia al di fuori del contesto relazionale, e nel complesso questa previsione è stata confermata. È tuttavia interessante segnalare i casi in cui la risposta generale alla minaccia è stata apparentemente influenzata dall’intervento EFT, e interrogarsi sul perché. In particolare, l’attività legata alla minaccia durante la condizione da sola è di fatto aumentata in funzione dell’EFT in regioni come la dACC e parti della PFC. Una maggiore reattività in queste regioni suggerisce un possibile costo dell’aumentata dipendenza dalle risorse sociali: diventa più difficile tollerare la solitudine. Numerosi studi hanno documentato che l’attività autoregolatoria sostenuta dalla PFC è associata a un maggiore sforzo mentale soggettivo. Alcuni studi lo attribuiscono all’esaurimento di una risorsa metabolica (per esempio il glucosio) nella PFC [60], [61], mentre altri hanno interpretato lo sfinimento soggettivo associato a molte forme di attività prefrontale in termini di costi opportunità legati a tale attività [62]. In entrambi i casi, se le nostre partecipanti avessero sperimentato un maggiore carico autoregolatorio dopo l’EFT, ci si potrebbe aspettare che nella condizione da sola le valutazioni di piacevolezza diminuissero e quelle di attivazione aumentassero.

Non è ciò che abbiamo osservato. Sebbene le valutazioni di piacevolezza non siano cambiate, l’attivazione soggettiva è di fatto diminuita. Ciò suggerisce un’ipotesi alternativa: che l’EFT abbia allenato o motivato le persone in terapia a regolarsi in modo più efficace anche da sole. Una funzione di molte psicoterapie è aumentare l’efficacia autoregolatoria, un obiettivo che, pur benefico per altri aspetti, può aumentare nel breve termine lo sforzo mentale o il costo metabolico per il cervello [63]. Inoltre, nei contesti relazionali, l’autoregolazione (per esempio mordersi la lingua quando le emozioni negative sono forti) può essere importante almeno quanto la regolazione sociale [64]. Sebbene l’EFT si concentri fortemente sugli attaccamenti interpersonali e sull’interdipendenza, ciò può anche aumentare la motivazione all’autoregolazione, man mano che le persone in terapia arrivano a dare valore alla costruzione di relazioni efficaci anche attraverso lo sforzo autoregolatorio.

In definitiva, il nostro paradigma della presa per mano ha offerto un’opportunità unica per verificare alcuni dei meccanismi ipotizzati del sostegno sociale in generale, e dell’EFT in particolare, tutto a livello del funzionamento cerebrale, in vivo. In particolare, si era ipotizzato che l’EFT avrebbe inciso fortemente sulla risposta neurale alla minaccia durante la presa per mano del coniuge, avrebbe avuto un impatto meno profondo durante la presa per mano dello sconosciuto e avrebbe avuto un effetto scarso o nullo quando le partecipanti affrontavano da sole la minaccia della scossa. Questo insieme di ipotesi ci ha permesso di usare condizioni di controllo in un disegno intra-soggetto a linee di base multiple simile a quelli adottati nella ricerca clinica sperimentale [65]. È senza dubbio vero che un disegno ideale avrebbe incluso un gruppo di controllo separato, appaiato per età e altre variabili demografiche, nonché per il tempo intercorso tra le scansioni pre e post. La ricerca futura potrà forse risolvere questo problema. Tenendo presente questa riserva, i nostri risultati hanno comunque sostenuto in larga misura le nostre ipotesi a priori. In particolare, l’EFT è risultata associata ai cambiamenti più marcati della risposta neurale alla minaccia durante la presa per mano del coniuge. I cambiamenti legati all’EFT nella presa per mano dello sconosciuto sono stati più numerosi del previsto, ma dipendevano anche fortemente dalla qualità della relazione riferita, misurata con la DAS, al punto che le persone con le relazioni inizialmente più in difficoltà hanno tratto il massimo beneficio dalla presa per mano dello sconosciuto dopo l’EFT. È importante notare, e non era previsto, che l’EFT sembra aver prodotto aumenti dell’attività cerebrale legata alla minaccia in un piccolo numero di regioni durante la condizione da sola. Sebbene questo risultato ammetta molte spiegazioni, alla luce dell’andamento delle valutazioni dell’esperienza soggettiva riteniamo che l’EFT possa aver aumentato la motivazione individuale all’attività autoregolatoria in assenza temporanea di risorse sociali. Lavori futuri affronteranno senza dubbio le sfumature e le complessità osservate in questi dati. Per esempio, i nostri laboratori stanno attualmente studiando il ruolo degli stili di attaccamento adulto riferiti nei processi qui descritti [12]. Nel frattempo, l’andamento complessivo dei risultati è coerente con le nostre previsioni e facilmente interpretabile. Inoltre, sebbene le evidenze empiriche sull’efficacia della regolazione sociale degli affetti e dell’EFT siano ben consolidate, questi risultati aprono una finestra decisiva sui meccanismi neurali che sostengono entrambe.