Introduzione

Che cosa significa ricevere un intervento centrato sulle proprie capacità e competenze genitoriali quando si è gravati da problemi di salute mentale e si fatica a comprendere il proprio bambino e a entrare in contatto con lui? Quali fattori aiutano a impegnarsi nell’intervento e quali lo rendono difficile? I genitori sono al centro degli interventi di salute mentale della prima infanzia per il ruolo centrale della relazione genitore-bambino nello sviluppo e nell’attaccamento del bambino (Word Health Organization, 2004). I genitori gravati da problemi psicosociali e di salute mentale hanno ricevuto un’attenzione particolare, poiché le loro molteplici difficoltà mettono a dura prova le loro risorse e le loro capacità di cura (Berg-Nielsen and Wichstrom, 2012; Parfitt et al., 2013). L’attenzione si è concentrata soprattutto sul rischio che ciò comporta per i bambini (Lyons-Ruth, 2008; Musser et al., 2018) e sull’efficacia degli interventi (Camoirano, 2017). Le conoscenze empiriche sul mondo della vita dei genitori sovraccarichi o messi alla prova da problemi di salute mentale sono minori, e ancora minori quelle sulla loro esperienza degli interventi rivolti alla genitorialità. Conoscere meglio l’esperienza dei genitori è utile per chiarire processi importanti della genitorialità sotto pressione e per adattare gli interventi ai loro bisogni. In questo articolo esploriamo come genitori inviati al servizio clinico, che faticano a mentalizzare o a mantenere un legame emotivo con il proprio bambino, vivano il percorso di una consulenza video Marte Meo.

Gli interventi di consulenza video utilizzano spezzoni filmati e rivisti della diade reale per guidare i genitori (Balldin et al., 2018). Marte Meo, un metodo di consulenza video molto diffuso in Europa e in Australia, si fonda sull’empowerment ed è orientato alle risorse, con l’obiettivo di rafforzare la capacità genitoriale intuitiva di chi si prende cura del bambino. Per la seduta di restituzione si scelgono soltanto spezzoni video che mostrano un’interazione favorevole allo sviluppo (Aarts, 2008). Osterman et al. (2010) hanno messo in luce uno scarto tra la pronta accoglienza del metodo da parte del personale di consulenza e di cura nella consulenza familiare, nei servizi di tutela dell’infanzia (CPS) e nella salute mentale della prima infanzia e la scarsità di prove scientifiche e di fondamenti teorici del metodo. Questo scarto è stato in parte colmato da studi di efficacia su diadi genitore-bambino con problemi di interazione (Høivik et al., 2015) e su madri vulnerabili al primo figlio (Kristensen et al., 2017). Bunder (2011) ha osservato che, grazie a Marte Meo, genitori sovraccarichi sviluppavano una strutturazione più positiva, ma soprattutto un legame emotivo più forte. L’esplorazione delle esperienze di cambiamento dei genitori ha portato a tentativi di concettualizzare il metodo in un quadro di attaccamento e di mentalizzazione (Vik and Hafting, 2009; Vik and Rohde, 2014; Gill et al., 2019).

Tuttavia, poiché gli studi esistenti si collocano in contesti territoriali, fatta eccezione per uno studio pilota con tre genitori di un ambulatorio psichiatrico (Vik and Hafting, 2006) e per uno studio di tre casi in un servizio di psichiatria della prima infanzia (Gill et al., 2019), le conoscenze empiriche su come il metodo funzioni con genitori ad alto rischio di livello clinico sono marginali. I genitori in trattamento specialistico di psichiatria della prima infanzia sono caratterizzati da problemi di salute mentale più gravi o di lunga durata e dallo stress psicosociale che vi si associa, e soffrono di disturbi affettivi ricorrenti, disturbi d’ansia, uso problematico di sostanze, disturbi di personalità e altro ancora (Berg-Nielsen et al., 2002; Pajulo et al., 2011; Anke et al., 2019). Spesso la loro capacità genitoriale intuitiva è indebolita (Papousek and de Chuquisengo, 2006) e faticano a stabilire e regolare il legame emotivo con il bambino, nonché a scoprirne e mentalizzarne i segnali (Freeman, 2016; Binion and Zalewski, 2018). La ricerca in contesti territoriali mostra effetti per genitori con depressione e con alcuni disturbi di personalità (Høivik et al., 2015) e ad alto rischio psicosociale (Bunder, 2011), il che trova sostegno in studi qualitativi (Vik and Braten, 2009; Gill et al., 2019). Servono più conoscenze empiriche su come i genitori seguiti nei servizi specialistici di salute mentale della prima infanzia vivano la consulenza Marte Meo e vi rispondano.

Lo scopo dello studio era esplorare l’esperienza vissuta di genitori di diadi inviate al servizio clinico, con difficoltà a mentalizzare e a mantenere un legame emotivo con il proprio bambino. Volevamo indagare, dalla prospettiva in prima persona, come questi genitori vivano l’uso della consulenza video, per descrivere e comprendere i possibili fattori che facilitano od ostacolano il metodo con queste diadi. Abbiamo esaminato le seguenti domande di ricerca: come hanno vissuto i genitori il percorso di partecipazione alla consulenza video Marte Meo? Quali aspetti di questa consulenza hanno vissuto come utili e quali come poco utili?

Materiali e metodi

Questo progetto è stato concepito come un’indagine ermeneutico-fenomenologica dell’esperienza vissuta di genitori che ricevono una consulenza Marte Meo in servizi specialistici di salute mentale. Come metodo di analisi dei dati abbiamo scelto un’analisi tematica (TA) riflessiva, esplorativa e condotta in gruppo. Nella TA, unità di significato, pattern e temi chiave vengono generati a partire dai dati qualitativi in un processo analitico e interpretativo. I risultati non vengono quindi «trovati» nei dati, ma si sviluppano in un processo dialogico tra i dati e chi fa ricerca. L’approccio collaborativo ci ha aiutato a usare in modo riflessivo le nostre precomprensioni durante il processo di ricerca.

Contesto

Lo studio è nato da una collaborazione tra l’Unità di ricerca e l’Infant Mental Health Team (IMHT), un servizio ambulatoriale per diadi genitore-bambino del Department for Child and Adolescent Mental Health del Sorlandet Hospital (Norvegia), e il Department of Clinical Psychology della University of Bergen (Norvegia). Il personale clinico dell’IMHT ha collaborato al campionamento e ha condotto la consulenza Marte Meo con le persone partecipanti.

Strategia di raccolta dei dati

Abbiamo utilizzato un campionamento per criteri (Sandelowski, 2000) per reclutare un campione strategico di genitori di bambini inviati all’IMHT che avevano difficoltà a mentalizzare o a mantenere un legame emotivo con il proprio bambino. Il reclutamento si è avvalso della versione rivista del Parent Development Interview (PDI-R; Slade et al., 2004, Unpublished),¹ con uno dei due criteri seguenti: (a) una funzione riflessiva (RF) limitata al PDI-R, oppure (b) difficoltà esplicitamente dichiarate a entrare in contatto emotivo con il bambino e a mantenere questo contatto sotto stress affettivo. Ciascun genitore reclutato strategicamente ha ricevuto un ciclo di consulenza video Marte Meo. Al termine della consulenza, ogni genitore è stato intervistato individualmente sulla propria esperienza con un’intervista in profondità. Poiché ritenevamo la posizione fenomenologico-ermeneutica della TA riflessiva incompatibile con il concetto di saturazione dei dati (Braun and Clarke, 2019b), abbiamo adottato il concetto di potere informativo (Malterud et al., 2016) e puntato a un campione di 10–15 partecipanti.

Parent Development Interview

Il personale clinico dell’IMHT ha somministrato il PDI-R a 30 genitori che avevano dato il consenso. Il PDI-R è un’intervista narrativa semistrutturata di 45 item sulle rappresentazioni che i genitori hanno dei figli, di sé come genitori e della relazione genitore-figlio. Un sottoinsieme di 12 item può essere valutato per la RF, definita come la manifestazione della mentalizzazione nel discorso, ovvero come la capacità di riconoscere e comprendere l’esperienza interna in termini di stati mentali sottostanti (Slade, 2005). Le interviste sono state registrate digitalmente e trascritte alla lettera. La prima autrice, valutatrice certificata, le ha lette per il contenuto e ha valutato il sottoinsieme di item sulla scala RF a 11 punti, che va da una RF limitata a moderata ed elevata (Fonagy et al., 1998); un punteggio complessivo inferiore a cinque indicava una RF limitata. Il trenta per cento dei PDI-R è stato codificato una seconda volta da due persone valutatrici esterne, certificate e in cieco. L’affidabilità inter-rater era buona, con un coefficiente di correlazione intraclasse compreso tra 0.75 e 1.0 (Koo and Li, 2016). Sono stati reclutati come partecipanti i genitori con una RF pari o inferiore a quattro e i genitori con una RF superiore a quattro che dichiaravano esplicitamente profonde difficoltà a mantenere un legame emotivo nell’interazione con il proprio bambino.

Partecipanti

È stato reclutato un campione strategico di 15 genitori. Due genitori hanno ritirato il consenso dopo la consulenza, e uno non è stato incluso perché il bambino è stato allontanato durante il percorso di consulenza. Abbiamo condotto interviste in profondità con 12 genitori, 11 madri e un padre, di età compresa tra 23 e 34 anni (M = 27). Tutte le diadi reclutate erano state inviate a causa del rischio per il bambino legato al funzionamento genitoriale o a problemi di salute mentale. I bambini erano equamente suddivisi tra maschi e femmine e all’inizio della consulenza avevano tra 2 e 30 mesi (M = 12 mesi). Tutti i genitori riferivano problemi di salute mentale, per lo più di natura cronica o ricorrente, tra cui disturbi di personalità, disturbo da stress post-traumatico, episodi affettivi uni- e bipolari, disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da uso di sostanze. La maggior parte riferiva esperienze infantili avverse o traumatiche. In quattro famiglie erano coinvolti i CPS. Dieci genitori mostravano una RF limitata al PDI-R, mentre due riferivano difficoltà considerevoli a vivere un legame emotivo stabile con il proprio bambino.

Consulenza video

La consulenza video Marte Meo (Aarts, 2008) è stata adattata a ciascuna diade, con almeno tre sedute di ripresa e di consulenza. Chi esercita come terapeuta Marte Meo riceve una formazione supervisionata biennale a tempo parziale e una certificazione nel metodo. La consulenza è stata condotta da quattro terapeute o terapeuti Marte Meo dell’IMHT con ampia esperienza con diadi genitore-bambino.

Interviste in profondità

Abbiamo elaborato una traccia di intervista semistrutturata a supporto delle interviste in profondità. Alcuni esempi di domande erano: «C’è qualcosa della consulenza che ricorda in modo particolare?»; «Come ha vissuto le riprese?»; «Come ha vissuto il o la terapeuta? C’è stato qualcosa di ciò che ha fatto che le è stato utile o non utile?»; «Riguardo ai suoi pensieri sul bambino, la consulenza li ha cambiati in qualche modo?». Abbiamo usato la traccia per strutturare le interviste, ma abbiamo incoraggiato le persone partecipanti ad approfondire i temi che ritenevano pertinenti. Tutte le interviste (n = 12) sono state condotte dalla prima autrice tra novembre 2016 e giugno 2019 e sono durate tra 23 e 89 min (M = 61 min). Le interviste sono state registrate digitalmente e trascritte alla lettera.

Metodologia

Abbiamo scelto la TA esplorativa e riflessiva come metodo che consente un’analisi induttiva, guidata dai dati (Braun and Clarke, 2006, 2019a). Miravamo a una restituzione dei dati riflessiva e vicina all’esperienza e abbiamo condotto l’analisi in gruppo, il che ha ulteriormente rafforzato l’equilibrio tra la vicinanza all’esperienza delle persone partecipanti e la riflessione sulla nostra posizione di ricerca (Binder et al., 2012).

Analisi dei dati

La TA riflessiva è un processo graduale di analisi e interpretazione dei dati che procede dalle singole unità di significato, o codici, via pattern di significato condivisi, fino a categorie chiave, o temi. Abbiamo utilizzato il software di analisi qualitativa NVivo 11 (QSR-International, 2015) come supporto tecnico per organizzare unità e pattern di significato. La TA riflessiva è stata svolta in un processo collaborativo dalla prima autrice, dal terzo e dall’ultimo autore: (1) Tutto il gruppo si è familiarizzato con i dati e ha annotato le prime impressioni e riflessioni sull’esperienza relativa a ciascuna intervista. (2) La prima autrice ha riletto ogni intervista, individuando unità di significato e generando 52 codici iniziali. Le unità di significato erano intese come caratteristiche dei dati che apparivano interessanti o sembravano veicolare un significato rispetto al fenomeno. I codici esistenti sono stati applicati ad altre interviste solo se considerati una descrizione adeguata. (3) La prima autrice ha riportato al gruppo le unità di significato codificate e, in un processo collaborativo, sono stati formulati 19 pattern di significato e quattro temi principali. (4) La prima autrice e il gruppo hanno sintetizzato e rivisto i temi in un processo di andata e ritorno per definire quelli più importanti e pertinenti. (5) La prima autrice ha affinato i temi e redatto un’analisi di ciascuno. (6) I temi sono stati messi insieme per iscritto, in relazione alle domande di ricerca. (7) Il gruppo di ricerca ha raggiunto un consenso sulla formulazione delle quattro categorie tematiche principali.

Gruppo di ricerca

La prima autrice, psichiatra dell’infanzia, e la seconda autrice, sociologa, sono terapeute di consulenza video Marte Meo specializzate in salute mentale della prima infanzia. Il terzo e l’ultimo autore sono professori associati di psicologia clinica. Tutto il gruppo di autrici e autori ha un’ampia esperienza clinica in psicoterapia e in altri approcci di cura della salute mentale, oltre a esperienza di ricerca qualitativa su diversi temi di salute mentale.

Etica

Lo studio è stato approvato dal Regional Council for Research Ethics, Southeast Norway. Il personale clinico dell’IMHT ha fornito informazioni orali e scritte sullo studio ai genitori idonei e ha ottenuto da tutte le persone partecipanti il consenso informato scritto alla partecipazione e alla pubblicazione. Il gruppo di ricerca era consapevole della posizione vulnerabile sia dei genitori sia dei bambini coinvolti nella ricerca e si è impegnato attivamente a preservare la dignità delle persone partecipanti nelle interviste e nel successivo processo di ricerca.

Risultati

Abbiamo organizzato le esperienze dei genitori rispetto ai fattori utili e difficili del percorso di consulenza video in quattro temi principali: (a) Gestire i sentimenti iniziali di paura e di perdita di controllo; (b) Le riprese come esperienza perturbante o come esperienza di agentività; (c) Sentirsi convalidati o svalutati nella relazione terapeutica; e (d) Portare nella vita quotidiana ciò che si è compreso nella consulenza video.

Gestire i sentimenti iniziali di paura e di perdita di controllo

Il primo tema illustra le esperienze emotive delle persone partecipanti all’inizio della consulenza. La maggior parte dei genitori si sentiva gravata da problemi di salute mentale e faticava a far fronte al proprio ruolo di cura. Descrivono l’agentività e la libertà di scelta, così come i propri problemi psicologici, come fattori che hanno influito su come si sono sentiti all’inizio. Quanto si sentivano liberi o costretti, e quanta fiducia riponevano nell’intervento, li faceva sentire più o meno padroni della situazione. Molti genitori hanno espresso il desiderio di avere più informazioni pratiche, che li avrebbero aiutati a prepararsi alla consulenza e avrebbero contrastato la sensazione di perdere il controllo davanti a una terapeuta che sapeva tutto. Alcuni genitori si descrivevano come capaci di agire fin dall’inizio, pur con una certa apprensione. Per la maggior parte, tuttavia, si trattava di una questione più conflittuale. Il disaccordo sulla necessità dell’invio veniva gestito in modi diversi; poteva creare distanza, ma anche rivelarsi una sfida positiva:

«Quando [la persona del servizio] ha letto [l’invio] ad alta voce, ho pensato: no, non è così, io non sono così. [Inizia a piangere] Mi sono sentita malissimo, ho pensato “Sono davvero così terribile?”… Non sapevo cosa ci fosse scritto nell’invio. Sono entrata di buon umore, positiva, e poi… “Neanche per sogno”. Non l’avrei accettato, e ho pensato: accetterò questa cosa perché non voglio essere vista così, non voglio che pensino che io sia così. Voglio dimostrare loro che si sbagliano. Che posso fare molto meglio di così.»

Il coinvolgimento dei CPS aveva un ruolo, ma non era decisivo; potevano essere percepiti sia come un’istanza di controllo sia come un aiuto ai bisogni dei genitori. I genitori motivati fin dall’inizio sapevano distinguere tra il coinvolgimento dei CPS e la consulenza video: «Sentivamo che [l’Infant Mental Health Team] era lì più per aiutarci, magari, non per sbatterci in prigione…. L’aiuto da parte [loro] era del tutto volontario, perché eravamo stati noi a chiederlo.» Tuttavia, provare preoccupazione per il proprio bambino e rendersi conto di aver bisogno di aiuto poteva essere un processo doloroso per i genitori:

«Sentivamo di non essere abbastanza bravi come genitori in questo momento, abbiamo bisogno di più aiuto. … Vogliamo davvero il meglio per [il bambino]. È dura: ci siamo segnalati da soli ai CPS, è stato pesante… avremmo potuto evitarlo, ma allora sarebbe stata solo questione di tempo prima che tutto andasse storto… perché sappiamo che siamo in difficoltà.»

Nel pieno della crisi, questo genitore trasmetteva comunque un senso di agentività e una fiducia intima nella possibilità di trovare aiuto. Diversi genitori descrivevano una propensione a fidarsi e ad acquisire nuove consapevolezze, e alcuni esprimevano perfino curiosità verso la consulenza. Per altri, invece, l’intervento risultava minaccioso o addirittura travolgente, e comportava una perdita di controllo. Descrivevano un alto grado di apprensione, un maggiore bisogno di sentirsi al sicuro e intensi sentimenti di inadeguatezza. Una madre si sentiva costretta e paralizzata dalla propria pressione interiore e dalle proprie paure, che descriveva come parte del suo carico psicologico. Ha accettato la consulenza sia nonostante le sue paure sia a causa di esse:

«Tutto il mio modo di… essere malata ruota intorno alla mia incapacità di prendere decisioni. Faccio quello che mi dicono. Quindi, quando la mia terapeuta di [servizio psichiatrico] ha suggerito che questa poteva essere una buona idea, dico di sì. Perché l’alternativa sarebbe dire di no, e allora magari scrivono nella mia cartella clinica che ho rifiutato, e me lo rinfacciano più avanti, che mi era stato offerto questo trattamento e tu hai detto semplicemente di no. Quindi non è una questione di fiducia, è una paura enorme che possano usarlo contro di me più avanti…»

Mascherava la sua paura e non pensava che la sua terapeuta di consulenza video si fosse resa conto di quanto avesse davvero paura: «Ho un pilota automatico che funziona benissimo… Nonostante un livello di funzionamento molto basso [dentro], fuori riesco a funzionare molto bene.» Descriveva una lotta interiore tra il fare i conti con i propri problemi psicologici e il provare paura e disperazione all’idea di essere definita da essi. Diversi genitori descrivevano l’accettare aiuto come un processo che richiedeva tempo. Una madre ha raccontato come avesse capito di aver bisogno di sostegno per stare meglio psicologicamente e far fronte alla genitorialità. Tuttavia, pur sentendosi sempre più sfinita, non riusciva ancora a forzare la decisione:

«Mi sono resa conto che non potevo risolvere la cosa da sola… era importante ricevere aiuto, e per questo dovevo aprirmi. Il problema era che avrei dovuto cercare aiuto molto prima… ero così esausta e così stanca… avrei dovuto aprirmi di più, lo so, ma allo stesso tempo avevo bisogno di costruire abbastanza sicurezza per farlo…»

Le riprese come esperienza perturbante e di empowerment

Il secondo tema descrive l’esperienza dei genitori di essere filmati e di vedersi in video durante la consulenza. Tutti i genitori descrivevano il video, il mezzo centrale della consulenza video, come impegnativo, pur trovandolo anche fonte di empowerment. Pur notando che gran parte dell’attenzione era rivolta al bambino, diventavano acutamente consapevoli di sé sia durante le riprese sia durante la visione. Descrivevano di sentirsi impacciati, poco autentici e timorosi di perdere il controllo nella situazione di visione. Spesso si sentivano innaturali quando venivano filmati mentre interagivano con il proprio bambino. Cercavano di fare bene, chiedendosi intanto se il video avrebbe colto qualcosa di autentico. Le riprese creavano uno scarto: i genitori erano coinvolti nell’interazione e, nello stesso tempo, pensavano al fatto di essere filmati. Descrivevano anche una distanza iniziale nel vedersi in video. Molti genitori hanno detto che all’inizio non si riconoscevano nel video: «Quella non sono io, è una persona completamente diversa.» Una madre ha descritto come avesse sentito davvero di guardare sé stessa solo alla fine del percorso di consulenza. L’attenzione costante alle interazioni riuscite accentuava questa distanza. Tutti i genitori notavano questo atteggiamento positivo, e quasi tutti lo trovavano incoraggiante. Molti, tuttavia, faticavano ad ammettere che ciò che vedevano fossero interazioni autentiche e valide, che fosse «reale». L’accettazione era più difficile quando i genitori avevano forti sentimenti di insicurezza e di autocritica:

«Non riesco a credere al positivo. Non riesco a credere che quella sia io, oppure credo che sia solo un caso, o che fosse solo perché c’era la telecamera, o che fossi così solo perché cercavo di fare del mio meglio. Che normalmente non sono davvero così brava, che è più una recita. Quindi vedo solo il negativo.»

Molti genitori hanno notato l’attenzione che le riprese dedicavano alle interazioni minime tra il bambino e loro: «questi piccoli dettagli… che normalmente non osserveresti né ti fermeresti a pensarci». Era vissuto come un modo nuovo di vedere. Quando i piccoli scambi venivano ingranditi e messi in evidenza, questa attenzione dava peso anche al genitore. Ciò poteva risultare gratificante e fonte di empowerment, ma comportava delle difficoltà: «Vedi che quello che fai… è importante… [ma] anche se è positivo, senti un sacco di attenzione su tutto quello che fai.» I più si sentivano scrutati in modo scomodo; alcuni si sentivano come sotto sorveglianza e lo vivevano come una minaccia. Per i genitori che lottavano con un forte senso di insicurezza e di autocritica, essere osservati nei minimi dettagli sembrava invadere di più il loro spazio personale e poteva risultare imbarazzante e intrusivo:

«Fa paura, a dire il vero… perché c’è così tanta attenzione su di te e sul bambino…. Perché ti rendono molto consapevole di tutto quello che fai. Tutti i modi in cui ti muovi, gli sguardi che rivolgi, il tuo linguaggio del corpo… Tutte quelle piccole cose vengono notate tantissimo. … Riguarda quasi più me che il bambino. Fa paura perché è nuovo e strano. Comunque sia, lo sento fuori dal mio controllo.»

Ciononostante, quasi tutti i genitori hanno riferito un’evoluzione positiva; molti si sono persino sentiti rafforzati. Nel corso del percorso, la maggior parte di loro è riuscita a lasciar andare il disagio e le preoccupazioni per le proprie mancanze, a entrare in contatto con ciò che vedeva nel video e ad aumentare la propria consapevolezza dell’interazione. Una partecipante ha descritto questo cammino interiore:

«È stato molto strano. In un certo senso sentivo che quella non ero io. Cioè, vedevo che ero io, ma… ho vissuto l’interazione tra me e [il bambino] nel video come molto diversa da quello che pensavo che fosse. … Non pensavo che fosse autentica, sai, fuori dal video. [Ma] ho cominciato a sentirmi più sicura di me, che forse sono davvero così. [Nel video] lo guardavo molto, e sorridevo, ed ero in contatto con lui… E dopo la consulenza sono stata molto attenta a essere in contatto. Il contatto occhi negli occhi e il fatto che lui guardi il mio viso… E sento che in qualche modo ero me stessa. Non sentivo nemmeno di stare solo recitando, quindi in realtà ero me stessa.»

Un’altra madre, che aveva lottato con profondi sentimenti di insicurezza e di inadeguatezza come madre, ha descritto il passaggio verso un maggiore senso di agentività e la capacità di gestire i propri dubbi su di sé:

«È stato davvero imbarazzante. Vedermi in video… ho pensato: ok, sarà terribile. Ero sicura di aver sbagliato tutto… Ma a metà del video, quando ho visto così tante cose positive, ho pensato: in fondo sono solo una mamma. Sono solo una mamma normale che fa del suo meglio, quindi non c’è niente da temere. Il video è lì solo per aiutarmi, nient’altro. Non lo proietteranno mica al cinema.»

Sentirsi convalidati o svalutati nella relazione terapeutica

Il terzo tema descrive esperienze facilitanti e conflittuali con la terapeuta e con la relazione terapeutica. La maggior parte dei genitori ha espresso che la terapeuta era importante per «da[re] ai genitori la fiducia che… siamo qui per aiutarvi, non per mettervi altri bastoni tra le ruote». Era anche importante che la terapeuta si prendesse il tempo di stabilire un contatto con il bambino e mostrasse interesse per il genitore come persona. Anche se la consulenza era centrata principalmente sulla relazione con il bambino, la maggior parte dei genitori voleva che riguardasse anche loro stessi come persone, i loro sentimenti e le loro esperienze:

«…Che riguardasse anche me. Perché, senza offesa, al consultorio pediatrico tutto riguardava il bambino. La salute fisica del bambino, e così via. Eppure è altrettanto importante che la madre stia bene, almeno psicologicamente. Quindi, per una volta, ho sentito che ci si prendeva cura di me.»

La maggior parte dei genitori ha descritto questo desiderio di essere riconosciuti e di essere visti come esseri umani a pieno titolo. Inoltre, era importante per loro sentirsi accettati come figure di cura competenti che avevano bisogno di aiuto per un problema definito, e non essere visti come del tutto inadeguati. I genitori si sentivano convalidati anche quando la terapeuta rispettava i loro confini:

«[Mi ha aiutato] che lei parlasse davvero con me e capisse la [nostra] storia passata. Che avesse tempo per questo. Che… capisse perfino quando non era la benvenuta… Che non si limitasse a fare il suo lavoro. Che fosse più una persona, non solo qualcuno che faceva il suo lavoro.»

Il fatto che la terapeuta diventasse visibile come essere umano era l’altro lato del quadro, anche se i genitori differivano nel modo di considerarlo e nell’importanza che gli attribuivano. Per la maggior parte, sperimentare un’umanità comune con la terapeuta rafforzava la relazione terapeutica. Tuttavia, i genitori che lottavano con la propria autostima potevano confrontarsi in modo sfavorevole e provare sentimenti di insicurezza e di inadeguatezza. Era rassicurante ma anche intimidatorio quando le terapeute mostravano una competenza infallibile. Per questo poteva fare bene che non solo condividessero le proprie esperienze di genitori, ma rivelassero perfino i propri errori: «Ti senti confermata nel fatto che è normale fare la fatica che fai e che anche la persona che dovrebbe essere la terapeuta ha dei problemi e non è un essere sovrumano», come ha detto una madre. Un’altra madre, che si sentiva oggettivata e sminuita dalla consulenza, ha descritto come l’atteggiamento positivo della terapeuta le risultasse estraniante e frustrante:

«È estremamente positiva… tutto è, tipo, ho l’impressione che guardi tutto attraverso occhiali rosa. O è molto professionale o è semplicemente una persona molto felice, in pace con sé stessa. Cosa che io non sono. […]»

La stessa madre provava una distanza emotiva quasi costante verso i video, mentre coglieva presto quello che percepiva come il contenuto comportamentale della consulenza: «quando ho capito come funzionava, era tipo… due sedute sarebbero bastate. La terza era solo “fai questo e questo e quello”, e ho capito.» Quando la terapeuta le mostrava video di interazione ravvicinata con il bambino, la sua distanza emotiva non diminuiva, mentre si sentiva applaudita per qualcosa che non valeva la pena menzionare. Per lei questo era ridicolo e svalutante:

«Ho l’impressione che mi parli come se fossi, be’, piccola, o ignorante. Ignorante, forse. Un sacco di “come ti senti rispetto a questo?” e “che cosa pensi quando vedi quello?”, roba del genere. Quindi io penso: ma è così ovvio. … e poi, quando rispondo quello che per me è del tutto ovvio, ma che mi rendo conto essere quello che lei vuole che io dica… lei fa: “Oh, wow”. Cioè, se la impressiona una cosa del genere deve pensare che io sia ritardata.»

La maggior parte degli altri genitori, invece, ha descritto l’atteggiamento riflessivo come molto utile. Quando la loro attenzione e la loro curiosità venivano orientate verso il bambino, questo li aiutava a lasciar andare i propri pensieri e dubbi su di sé e stimolava la riflessione sul bambino e sull’interazione:

«Ho visto così chiaramente quanto lei mi influenzasse. Ero molto stressata e allora provavo cose che evidentemente non erano giuste per lei in quel momento… Ma [la terapeuta] fa il tipo di domande che mi fanno pensare a quello che ho fatto e alle scelte che ho fatto… “c’è qualcos’altro che avresti potuto fare [in questa situazione]?”, e domande così. E questo mi fa riflettere di più… [Da sola] avrei visto solo quello che ho sbagliato. Ma in presenza [della terapeuta] arrivo a sentire tutto quello che ho fatto di molto buono.»

Anche il sostegno sintonizzato delle terapeute era importante nella situazione di visione: «Quando [la terapeuta] ha visto che ero stressata, mi ha detto “non pensarci, guarda [il bambino]”, “guarda come ti guarda”. Così. Questo mi ha fatto rilassare di più.» Diversi genitori hanno sottolineato quanto le esperienze ripetute della presenza calma e costantemente positiva delle terapeute siano state determinanti per sviluppare più fiducia:

«Diventi un po’ più tranquilla perché sai che [la terapeuta] è presente tutto il tempo… lo ripete… [la terapeuta] ha uno sguardo positivo tutto il tempo, e lo ripete finché non ti senti sicura. Arrivi a sentirti molto sicura anche con [la terapeuta] come persona, perché è molto calma e… fa tutto il possibile perché tu abbia fiducia che non farà nulla di negativo.»

Portare nella vita quotidiana ciò che si è compreso nella consulenza video

Il quarto tema descrive le riflessioni dei genitori sul percorso di consulenza e le loro esperienze nel metterlo in pratica nella vita quotidiana. Un tema centrale era l’atteggiamento positivo, con la sua attenzione prevalente all’interazione di sostegno. La maggior parte dei genitori ne era diventata nettamente consapevole perché si scontrava con le loro aspettative negative e risultava nuovo e persino destabilizzante. Non solo avevano idee negative su di sé come genitori, che rendevano difficile accettare un atteggiamento positivo, ma sentivano anche che i problemi dell’interazione avrebbero dovuto ricevere più attenzione. La consulenza non avrebbe dovuto dire loro anche che cosa sbagliavano? Una restituzione positiva poteva essere affidabile? Era legittimo lasciar andare la propria critica interiore? Tuttavia, ricordavano esperienze precedenti di critica esterna e come queste avessero risuonato con la loro autocritica. Concentrarsi sugli scambi più problematici con il bambino avrebbe sostenuto le loro convinzioni precedenti sulle proprie mancanze e li avrebbe buttati giù:

«[È importante] che le visioni siano un’esperienza positiva… Perché così esco dalla consulenza sentendo che sto facendo un buon lavoro. Che ce la posso fare e che posso fare ancora meglio. E questo mi ha dato entusiasmo, che a sua volta mi ha resa più aperta a vedere e capire… E capire è così importante… ti fa venire voglia di farlo. Che tu non esca di lì pensando “pensano solo che tutto quello che ho fatto fosse sbagliato”.»

Molti genitori hanno descritto come si confrontassero con l’esperienza di un atteggiamento esterno costantemente positivo, rappresentato dalla terapeuta e dai video, in contrasto con il proprio atteggiamento interno critico e insicuro. Il processo di accettazione e integrazione poteva essere intenso e prolungarsi oltre la seduta di consulenza, richiedendo il sostegno di altre persone: «Spesso ho bisogno di molto tempo dopo per digerire tutto… per accettarlo come positivo… può essere difficile da gestire se non hai qualcuno con cui parlare… Avere una conferma da più persone.» La nuova prospettiva dava sicurezza attraverso la propria esperienza visiva ed emotiva, non perché qualcun altro lo dicesse. Le immagini dei video venivano descritte come una prova concreta. Tuttavia, quando i genitori riuscivano a entrare in contatto con la prospettiva positiva sull’interazione, e su sé stessi come genitori, questa sembrava rimanere con loro anche come esperienza relazionale: «Anche se sei a casa, nel tuo bagno o in camera da letto o in soggiorno, c’è questa terza persona. Quindi hai questa sensazione di una presenza [di un’altra persona].» Le esperienze ripetute della presenza calmante e benevola della terapeuta davano ai genitori più fiducia e capacità riflessiva:

«Mi sento più sicura nel mio ruolo [di madre]. Be’, non sempre, ma sono diventata più brava a calmarmi e a ritornare a pensare in modo più ragionevole, che sono abbastanza brava, che faccio quello che posso per [il bambino], che sono attenta [al bambino].»

Diversi genitori hanno raccontato anche di riuscire a trasferire queste esperienze in altre relazioni, con gli altri figli ma anche con il partner, cosa che rendeva più facile affrontare emozioni difficili o conflitti. Molti hanno descritto una maggiore capacità di guardare le piccole cose dell’interazione e di vivere il cambiamento nelle attività ordinarie della vita quotidiana. La consulenza aveva accresciuto la loro importanza come genitori e, a loro volta, vedevano più importanza nei piccoli scambi. «È come portare una lente d’ingrandimento nella vita quotidiana e usarla, per vedere molti più dettagli.» Perfino una madre che diceva di non aver davvero imparato nulla di nuovo riconosceva che la consulenza aveva rafforzato la sua percezione del significato delle minuzie dell’interazione: «[Di solito] non ne sei consapevole perché è una cosa così quotidiana. Lo facciamo 100 volte al giorno. Ma è speciale.» I genitori descrivevano un legame tra la loro consapevolezza delle piccole cose, la loro capacità di riflettere di più sui segnali del bambino e una maggiore capacità di autocompassione:

«[Da] come mi guarda, e dalle sue espressioni del viso, mi rendo conto che comunica con me proprio come io con lei. Quindi devo smettere di essere autocritica… devo fermarmi e cercare di capir[la] meglio… invece di… rimproverarmi perché non riesco a darle quello che vuole. E può essere una piccola cosa; magari aveva solo bisogno di stare sdraiata vicino a me.»

Un’altra madre ha raccontato anche la scoperta che le interazioni ordinarie e quotidiane potevano essere molto importanti nel contatto con il bambino:

«Mi rende più consapevole e più capace di capire ciò di cui ha davvero bisogno… E che non deve essere per forza tanto divertimento e azione. Può essere qualcosa di molto tranquillo, stare semplicemente sedute insieme sul pavimento. Che questo, in realtà, può bastare.»

Discussione

Abbiamo individuato quattro categorie principali nelle esperienze di genitori ad alto rischio rispetto agli aspetti difficili e utili della consulenza video Marte Meo.

Il primo tema, «gestire i sentimenti iniziali di paura e di perdita di controllo», mostra come molte persone partecipanti siano entrate nella consulenza con un alto livello di apprensione e di conflitto interiore. Le paure dei genitori sono state poco affrontate nella letteratura esistente sulla consulenza Marte Meo, e mai per campioni clinici. Nei campioni territoriali vengono descritte come un normale stress prima dell’intervento (Clarke et al., 2011) o come una manifestazione di asimmetrie di potere (Kiamanesh et al., 2018). Nel nostro campione clinico di salute mentale della prima infanzia, l’apprensione sembra più legata alla fatica dei genitori nel fare i conti con il modo in cui il loro carico psicologico li toccava nel loro ruolo di cura. La descrivevano soprattutto come un processo solitario, slegato dalla terapeuta o perfino dal servizio inviante. Questa prospettiva non era stata finora descritta nella letteratura sulla consulenza Marte Meo.

Il secondo tema, «le riprese come esperienza perturbante e di empowerment», illumina le esperienze dei genitori con il video come mezzo terapeutico. Le riprese e la visione attivavano la paura di essere scrutati e trovati carenti, soprattutto nei genitori insicuri e autocritici, forse più inclini a provare vergogna nella situazione di consulenza. Tuttavia, il processo creava anche uno scarto tra ciò che i genitori pensavano di sé e ciò che vedevano sullo schermo, permettendo loro di integrare gradualmente nuovi punti di vista su sé stessi. Ricerche precedenti hanno sottolineato la «prospettiva esterna» di Marte Meo come elemento che facilita la riflessione e l’integrazione di nuovi schemi di essere-con (Vik and Hafting, 2009; Vik and Rohde, 2014) o come una «sorpresa per l’inconscio» (Steele et al., 2015) che media il cambiamento di fronte a emozioni potenti, tra cui la vergogna. I nostri risultati possono essere intesi come descrizioni in prima persona di questi processi.

Il terzo tema, «sentirsi convalidati o svalutati nella relazione terapeutica», illustra come i genitori vivessero come importanti nel processo terapeutico le questioni dell’essere valorizzati e riconosciuti nel proprio valore personale. A questo proposito, descrivevano come particolarmente importanti l’atteggiamento terapeutico e il riconoscimento di un’umanità comune con la terapeuta. Sebbene il riconoscimento nella relazione terapeutica sia stato sottolineato (Vik and Hafting, 2009), le questioni di valore e di dignità non erano state segnalate come un fattore importante nelle ricerche precedenti su Marte Meo. Esse vanno oltre i semplici fattori legati al metodo, verso una prospettiva terapeutica più ampia (Gelso, 2002) e il bisogno di riconoscimento come condizione esistenziale. Il riconoscimento può essere visto come parte della lotta dei genitori per restare persone in un processo potenzialmente alienante e reificante (Falkum et al., 2011). Può anche essere collegato alla vergogna, come bisogno di compensare la ferita narcisistica di essere trovati carenti come genitori. Ciò si collega ai risultati del secondo tema e potrebbe essere messo in relazione con gli studi sui tratti di personalità narcisistici dei genitori che ostacolano l’efficacia della consulenza video (Høivik et al., 2015).

L’ultimo tema, «portare nella vita quotidiana ciò che si è compreso nella consulenza video», mostra come l’esposizione ripetuta a spezzoni video positivi, insieme alle ripetute esperienze relazionali con le terapeute, riducesse l’impatto delle emozioni autoconsapevoli e aumentasse la capacità dei genitori di regolarsi, riflettere di più e provare più autocompassione nella vita quotidiana. I nostri risultati suggeriscono che questo processo sia una stretta interazione tra le riprese e la visione da un lato e l’esperienza della presenza regolatrice della terapeuta dall’altro. Ciò amplia teorizzazioni precedenti che avevano sottolineato la visione (Vik and Hafting, 2009) e la relazione terapeutica (Vik and Rohde, 2014; Hawellek, 2015), ma non avevano concettualizzato l’interazione tra questi elementi.

Nel complesso, i nostri risultati indicano diverse importanti sfide cliniche ed etiche della consulenza Marte Meo per genitori ad alto rischio in trattamento clinico specialistico. In primo luogo, il carico psicologico e psicosociale dei genitori permea la loro esperienza della consulenza. Mentre nei precedenti studi genitori con maggiori risorse psicosociali consideravano Marte Meo una sorta di programma di addestramento o di apprendimento (Osterman et al., 2010; Clarke et al., 2011), i genitori vulnerabili del nostro campione descrivevano il percorso come qualcosa che riguardava fondamentalmente anche loro stessi. Fare i conti con la posizione esistenziale di chi lotta con la propria salute mentale e con il proprio ruolo di cura e ha bisogno di una guida era per loro un processo iniziale importante, ma per lo più solitario. Il bisogno di essere riconosciuti e convalidati può essere visto come legato a questa esperienza, ma può anche essere inteso come la gestione di emozioni autoconsapevoli, tra cui la vergogna (Zaslav, 1998). L’esperienza di una madre in particolare che, emotivamente disconnessa, si sentiva svalutata dall’atteggiamento riflessivo, potrebbe indicare che Marte Meo sia forse meno utile ai genitori che gestiscono la vergogna svalutando gli altri piuttosto che sé stessi. Le ricerche precedenti sull’utilità del metodo per genitori depressi e per genitori con tratti di personalità dipendenti e paranoidi, ma non narcisistici (Høivik et al., 2015), sosterrebbero questa ipotesi. I nostri risultati forniscono inoltre una descrizione inedita, in prima persona, dell’integrazione di nuovi schemi di essere-con (Stern, 1994, 2004). L’integrazione avviene nella congiunzione tra il distanziamento interiore creato dall’uso del video e l’esperienza del video come prova concreta. Questa descrizione può indicare che il video apre uno spazio interiore in cui immagini concrete e positive di relazione possono sostituire precedenti immagini concrete e negative, di origine forse pre-mentalistica (Freeman, 2016). Elemento cruciale, questo processo viene descritto come inserito nella presenza regolatrice della terapeuta, che perdura dopo la consulenza.

Riflessività

La riflessività riguarda il modo in cui il bagaglio, le precomprensioni e la soggettività di chi fa ricerca possono orientare e influenzare la raccolta, l’analisi, l’organizzazione, la ponderazione e l’interpretazione dei dati (Alvesson and Sköldberg, 2009; Binder et al., 2012; Braun and Clarke, 2019a). Mirare a un’analisi vicina all’esperienza dei genitori richiedeva riflessività da parte del gruppo di ricerca. La prima autrice è psichiatra della prima infanzia con una formazione nella video interaction guidance, e il suo interesse per il mondo della vita dei genitori è nato dal lavoro clinico. Ciò poteva favorire la raccolta di dati pertinenti, ma anche colorare le esperienze delle persone partecipanti imponendo precomprensioni derivate dalla sua esperienza con diadi genitore-bambino. Il processo di analisi è stato quindi moderato criticamente dall’ultimo autore e sottoposto a verifica dal terzo autore, che aveva esperienza di processi terapeutici ma non di salute mentale della prima infanzia né di video interaction guidance. La concettualizzazione, compreso il linguaggio concettuale, è stata consapevolmente messa da parte fino alla discussione dei risultati. Poiché la seconda autrice era una delle quattro terapeute Marte Meo che hanno condotto gli interventi, ha preso parte all’elaborazione del disegno dello studio e alla discussione finale dei risultati, ma non all’analisi dei dati.

Limiti

Il presente studio ha diversi limiti metodologici. Le persone partecipanti, pur essendo tutte reclutate in un servizio specialistico e pur faticando tutte a mentalizzare e a entrare in contatto emotivo, erano eterogenee quanto a problemi di salute mentale e risorse psicosociali. Il trasferimento dei nostri risultati ad altre popolazioni di genitori o di pazienti va considerato con cautela. Per reclutare strategicamente i genitori abbiamo usato un’intervista narrativa, il PDI-R, che presenta limiti metodologici. Si può sostenere, per esempio, che riguardi principalmente la mentalizzazione nel discorso, trascurandone le manifestazioni incarnate. Il nostro approccio qualitativo ha indagato l’esperienza soggettiva dei genitori della consulenza video Marte Meo. Non può rispondere a domande sulle relazioni causali tra i fenomeni descritti. Abbiamo intervistato un campione strategico di 12 partecipanti, il che solleva di nuovo la questione della generalizzabilità dei risultati ad altri contesti e popolazioni. Approcci più idiografici sarebbero forse stati più adatti a cogliere le complesse esperienze vissute dai singoli genitori durante la consulenza video. Tra le persone partecipanti le donne erano sovrarappresentate, con il rischio di una descrizione distorta delle esperienze di genitorialità.

Implicazioni per la ricerca e la pratica clinica

I risultati di questo studio hanno implicazioni per la ricerca e la pratica clinica. In primo luogo, servono più conoscenze su Marte Meo per campioni clinici ad alto rischio, che dovrebbero anche orientare e modificare la pratica clinica con queste diadi. In secondo luogo, la ricerca su campioni clinici dovrebbe comprendere studi sull’efficacia del metodo e l’esame di genitori con diversi disturbi mentali, compresi i tratti di personalità legati alle emozioni autoconsapevoli (evitanti, narcisistici) e i disturbi di personalità. Inoltre, sarebbe importante fare più ricerca sui padri come gruppo di genitori. In terzo luogo, la ricerca futura dovrebbe indagare anche gli aspetti incarnati della mentalizzazione. Dovrebbe inoltre comprendere diadi con figli più grandi di genitori ad alto rischio, con modalità di interazione più radicate e una comunicazione verbale più sviluppata.

Per il lavoro clinico, i nostri risultati indicano che può essere importante riconoscere questi genitori come un gruppo distinto che affronta sfide specifiche e complesse e ha bisogni individuali. Per loro, la consulenza video è strettamente intrecciata con la loro salute psicosociale e le loro vulnerabilità: più che un programma di addestramento, è una psicoterapia della relazione genitore-bambino. Ciò significa che chi conduce la terapia deve esserne consapevole e saperlo gestire, con conseguenze per la pratica e la formazione. Inoltre, ciò implica una valutazione iniziale più accurata dei genitori e l’attenzione, durante la consulenza, alle questioni della fatica, del riconoscimento e delle emozioni autoconsapevoli. Andrebbe presa in considerazione la collaborazione con la psicoterapeuta o lo psicoterapeuta del genitore. Infine, un ulteriore sviluppo del metodo potrebbe integrare in modo più esplicito tecniche basate sulla mentalizzazione.

Conclusione

Lo scopo dello studio era un’esplorazione ermeneutico-fenomenologica dell’esperienza vissuta da genitori che faticano a mentalizzare e a restare emotivamente in contatto con il proprio bambino, rispetto agli elementi utili e difficili della consulenza video in un contesto di psichiatria della prima infanzia. Abbiamo individuato quattro temi principali nelle esperienze dei genitori: (a) gestire i sentimenti iniziali di paura e di perdita di controllo; (b) le riprese come esperienza perturbante e di empowerment; (c) sentirsi convalidati o svalutati nella relazione terapeutica; e (d) portare nella vita quotidiana ciò che si è compreso nella consulenza video. I nostri risultati mostrano che le esperienze di agentività, di dignità e di vergogna dei genitori sono importanti per la loro capacità di trarre beneficio dalla consulenza. L’integrazione di nuove idee su di sé come genitori si realizza in una stretta interazione tra il video e le esperienze relazionali. Pertanto, la consulenza video per genitori in trattamento clinico specialistico deve affrontare le sfide relazionali, la salute mentale dei genitori e le questioni di riconoscimento nel processo terapeutico.