Introduzione

Chi esercita la medicina riceve spesso persone con sintomi fisici che, dopo aver escluso una patologia «organica», sospettiamo legati ai quadri psicologici più frequenti nella visita abituale: le varie forme di reazione a uno stress grave (reazione acuta da stress e disturbo dell’adattamento, secondo l’ICD-11), le patologie «funzionali», la sindrome da burnout e i disturbi d’ansia, in particolare il disturbo d’ansia generalizzata, con o senza depressione associata.

Di solito si fornisce loro una breve spiegazione su questi problemi e su come incidono sulla loro salute, si consegna un opuscolo o si suggerisce un sito web informativo. E poi le si incoraggia a rivolgersi a un servizio di salute mentale. Ma questo scenario, apparentemente semplice, pone alcune difficoltà.

La confusione di chi consulta

Non tutte le persone che si rivolgono all’ambulatorio sono pronte o disposte a sentirsi dire che il loro problema di salute potrebbe essere legato alla loro vita o alle loro emozioni. Molte sono fortemente influenzate dal dualismo mente-corpo. Altre intuiscono che questo legame esiste, ma portarlo alla coscienza non è un processo facile, perché può risvegliare emozioni difficili da gestire.

Accade piuttosto spesso nelle persone che soffrono di ansia cronica (disturbo d’ansia generalizzata del DSM-5), che preferiscono rivolgersi alla medicina piuttosto che alla psicologia (Wittchen et al., 2002), perché non ritengono che la loro preoccupazione costante ed eccessiva sia collegata al loro malessere. Nel loro preoccuparsi sperano in una soluzione diretta. Spesso chiedono a chi le cura «soluzioni» per i loro sintomi sotto forma di trattamenti medici e si sentono a disagio se si suggerisce loro che esiste un legame con le loro emozioni.

La confusione della classe medica

Noi che esercitiamo la medicina sappiamo che ascoltare pazienti sotto stress, in preda all’angoscia o alla depressione è un compito nobile e umanitario. Ma non abbiamo la certezza che questo ascolto abbia un effetto reale e dimostrato sulla salute della persona. In un sistema che misura l’«efficienza» del lavoro medico con altri parametri, e che ci sottrae sempre più tempo di visita, l’ascolto tende a passare in secondo piano. Di solito si pongono domande generali (a voce o tramite un questionario) sul livello di stress, ansia e depressione, e poi si danno informazioni generiche su questi temi. Ma non sappiamo se convenga chiedere in modo più specifico che cosa stia accadendo nella loro vita, passando dall’interrogatorio al dialogo. Concretamente, persistono alcuni dilemmi:

• Perché, e con quali mezzi, una conversazione aiuta la persona?
• È una competenza della medicina o della psicologia?
• Esiste una frontiera o un limite che non andrebbe superato?
• Che cosa dovremmo «fare» di tutte queste «informazioni» che ci forniscono?
• Di che cosa ha veramente bisogno da noi la persona quando ci racconta qualcosa di personale?

A chi legge questo articolo senza appartenere al mondo medico, queste domande possono sembrare strane. Ma nella nostra formazione medica abbiamo ricevuto risposte diverse a queste domande. A volte il corpo docente aderiva alla teoria secondo cui l’ascolto è qualcosa di talmente complesso, e la mente umana un «meccanismo pulsionale» così intricato e inconscio, che sarebbe stato meglio non addentrarsi in un terreno tanto pericoloso e lasciare il compito a chi è specialista. All’estremo opposto c’era chi proponeva di umanizzare la medicina, di rivalutare la relazione medico-paziente, di entrare in empatia con la persona… ma queste affermazioni cadevano nella vaghezza e nell’idealizzazione, senza un modo concreto di metterle in pratica né di verificarne l’efficacia.

Pazienti in una spirale che porta a conseguenze gravi

Spesso le persone arrivano alla visita in uno stato emotivo intenso, in cui predominano confusione, paura e scoraggiamento. Possono non capire che cosa stia succedendo loro, e i loro pensieri sono pieni di anticipazioni catastrofiche. Soffrono di molteplici disturbi dovuti all’attivazione neuroumorale dello stress: sintomi cardiovascolari (crisi ipertensive, tachicardia, fiato corto, svenimenti), digestivi (dispepsia, gastrite, colon irritabile, ecc.), dermatologici e muscolari, tra gli altri.

Tendono a dissociare i sintomi fisici dal loro stato emotivo, e questo può generare un beneficio transitorio, ma alla lunga aumenta il loro malessere. Cominciano a credere di avere una patologia incerta e capricciosa, che la medicina non riesce più a decifrare. Se chi le visita si limita a prescrivere farmaci per ciascuno di questi sintomi, la persona può uscire dall’ambulatorio con un elenco interminabile di medicinali che avranno scarso effetto. Ma la cosa più dannosa è che si è rafforzata la sua convinzione di soffrire di una «malattia» nel senso più organico del termine.

Se in ambulatorio non si ha una conversazione adeguata con queste persone, si finisce per creare un circolo vizioso: peggiore è lo stato emotivo, più sintomi fisici si generano, in una spirale discendente. Spesso compare una depressione secondaria allo stress, oppure si aggravano condizioni preesistenti.

Un compito che non si può delegare

Non spetta alla psicologia fornire informazioni e chiarezza sul piano medico: tocca a noi spiegare la relazione tra l’attivazione autonomica della risposta allo stress e lo stato emotivo. Confermare che i sintomi sono una reazione adattiva dell’organismo allo stress, e non una «malattia» a sé stante. Nel caso di queste persone, la figura medica ha molto peso, molto potere. Lavoro insieme a colleghe e colleghi della psicologia e della psichiatria, e molte delle persone che seguo finiscono per consultarli. Ma questo primo approccio è una mia responsabilità. Chi esercita la medicina è il ponte tra il mondo biologico e quello psichico, chi ha la responsabilità di spezzare questa circolarità dannosa. Nessuno può farlo al posto nostro, se non lo facciamo noi. E farlo non dovrebbe essere facoltativo, ma parte dell’atto medico, perché le conseguenze possono essere gravi.

Discussione

È anche possibile concettualizzare la condizione di queste persone da una prospettiva dialogica (Hermans et al., 1992; Hermans, 2001; Seikkula, 2005; Antoni, 2022), in cui la dialogicità interna ed esterna si è interrotta, e una voce monologica ha preso il controllo della loro vita e ha messo a tacere le altre voci. Per esempio, una madre che soffre di frequenti e gravi crisi ipertensive fa fatica a metterle in relazione con la preoccupazione generata dalla dipendenza di un figlio o di una figlia, o da una relazione di coppia violenta. Sono temi che scatenano emozioni forti ed è difficile parlarne con gli altri… ma soprattutto con sé stessa.

La paura, la rabbia o lo sfinimento di questa donna sono presenti, ma difficilmente affiorano alla sua coscienza se la voce della madre che si sacrifica o della moglie devota domina la scena e diventa monologica. La negazione o l’inconsapevolezza possono funzionare da rifugio da emozioni difficili da gestire, ma questa dialogicità interrotta si produce al prezzo di una grande tensione interiore, che alla fine emerge sotto forma di sintomi fisici.

Un modo dialogico di ascoltare stimola l’emergere di una polifonia di voci (Bachtin, 2013) e di emozioni. Il linguaggio esterno attiva simultaneamente quello interiore (Vygotskij, 1977; Riviere, 2005), il linguaggio che usiamo fin dall’infanzia per ordinare la nostra coscienza e regolare le nostre azioni. Ciò permette «a chi parla di informare i propri interlocutori sulle proprie esperienze e, allo stesso tempo, di dar loro forma e di esserne più consapevole» (Seikkula, 2006, p. 102). In questo modo «parlare è un’azione in cui chi parla si concede di comprendere che cosa significhi per sé ciò che ha detto» (p. 102). Compaiono nuovi significati, concettualizzazioni alternative alla narrazione dominante (Bruner, 1986, 1990; Charon, 2006).

Chi ascolta cerca di rispondere a ogni parola che viene detta, seguendo il principio secondo cui il senso pieno di un enunciato si raggiunge con la risposta di chi ascolta (Bachtin, 2010; Seikkula e Arnkil, 2014). E come «i sintomi abitano le emozioni in senso ampio, le emozioni incarnate», così anche «il nuovo linguaggio nasce in esperienze in senso ampio, in esperienze incarnate, e non in spiegazioni razionali» (Seikkula, 2006, p. 103).

Concretizzare il dialogismo nella pratica medica. Primo momento

La nostra prima intenzione è anche ascoltare la persona in modo tale che cominci ad ascoltarsi, dando così forma ai propri pensieri. Insieme a ciò compaiono nuove voci ed emozioni, e si generano maggiore consapevolezza e nuovi significati.

In un momento o fase iniziale, in cui l’ascolto dialogico è fondamentale, utilizzo risorse come le riformulazioni riflessive, le affermazioni, le domande aperte e i brevi riassunti (Rogers, 2012; Miller, 2013). Tuttavia, le risorse più importanti sono non verbali: il contatto visivo, la nostra postura corporea e la creazione di silenzi che portano la persona a pensare che ciò che dice è chiaro, che lo comprendiamo e lo convalidiamo.

Intendo la dialogicità come la situazione che favorisce l’emergere delle condizioni per nuove comprensioni, in un contesto relazionale. Più che un mezzo per produrre nuove idee, è una situazione umana integrale, in cui interveniamo con tutta la nostra corporeità e le nostre emozioni. Dialogare è, anzitutto, contribuire a creare un clima emotivo in cui la persona si senta abbastanza in fiducia da evocare voci difficili e vedere nuove alternative. Se questo non avviene, tutto resta su un piano razionale, come dice Seikkula.

Ciò richiede a chi esercita la medicina di partecipare in modo meno strutturato del solito. Dice Seikkula: «Rispondendo come persone intere, le persone dell’équipe mostrano di essere toccate dalle emozioni presenti nella stanza. I loro movimenti conversazionali, calmi e rispettosi, hanno un ritmo che consente loro di vivere ed esprimere pienamente i sentimenti nell’incontro» (2005, p. 466).

Secondo momento

Quando le persone hanno potuto parlare, essere ascoltate e ricevere una risposta; quando sono più consapevoli delle voci interiori e della tensione tra di esse — le emozioni in gioco —, allora tocca a chi esercita la medicina dare informazioni. È, per così dire, un secondo momento. Si possono spiegare gli effetti che le emozioni in generale hanno sull’attivazione della risposta neuroumorale allo stress, e la loro espressione in sintomi fisici. L’intenzione, qui, non è chiudere o concludere la conversazione, ma generare altro dialogo a partire da questa nuova informazione. Chiedo: che cosa pensa di ciò che Le ho detto? Vorrebbe commentarlo? E questo suscita sempre nuove voci, altro dialogo.

Il principale obiettivo medico è che la persona trovi una relazione tra questi tre fattori: la propria nuova polifonia di voci, la tensione tra di esse — le emozioni che ne derivano — e i sintomi fisici. Di solito lo si vive come un momento di maggiore consapevolezza e chiarezza, persino di sollievo, perché si intravede una luce di speranza nel proprio stato di stallo e di dolore. Stern (2004) lo chiama «momento presente». Le persone si calmano, la loro paura dei sintomi corporei diminuisce e, anche se continuano a soffrirne, non reagiscono con il panico: non li considerano una minaccia, ma parte di una risposta naturale e adattiva del loro organismo a una situazione stressante. Il circolo vizioso (paura — più attivazione neuroumorale — più sintomi) si interrompe; le anticipazioni catastrofiche e le ruminazioni diminuiscono gradualmente. Si attivano le loro risorse e diventano più consapevoli della parte che possono avere nella propria guarigione.

Conclusioni

Non tutti i colloqui sono lineari come quello descritto, e ogni persona fa il proprio percorso fin dove ne è capace. Tuttavia, i miei dieci anni di esperienza nell’adattare il dialogismo del Dialogo Aperto alla mia pratica professionale mi hanno confermato che è di gran lunga superiore all’approccio psicodidattico del cognitivismo, che praticavo in precedenza.

Alla visita di controllo, la maggior parte delle persone ha riferito di sentirsi meglio, più calma e più fiduciosa. E anche di aver potuto parlare con la propria famiglia e di assumere meno farmaci per i propri problemi. Alcune proseguono la conversazione della prima visita, e il numero di quelle che alla fine si sono rivolte alla psicologia è triplicato in cinque anni.

Quanto al tempo di visita, è difficile dedicare 40–60 min a tutte le persone. Ma così come dedichiamo più tempo a pazienti con patologie organiche gravi e complesse che ad altri, dovremmo considerare e trattare queste persone allo stesso modo. Con altre persone che hanno una consapevolezza più chiara del legame con i propri stati emotivi, a volte basta una conversazione più breve.

Credo che non dovremmo aspettare che i sistemi sanitari facciano il primo passo nella direzione del cambiamento, ma essere noi ad avviarlo, anche con un piccolo numero di pazienti, per acquisire fiducia nel modello ed esperienza.

Sono convinto che la visione del dialogismo di Seikkula sia un’opzione utile e praticabile da applicare nella nostra realtà medica. E che possa dare un contributo enorme alla costruzione di una medicina più umana, più integrale e, di conseguenza, più efficiente.