Verso una nuova epistemologia

Fino a qualche anno fa, la medicina psicosomatica ha proceduto all’insegna dell’ambivalenza: un disturbo che, pur esprimendosi attraverso il corpo con l’evidenza di tutti i segni somatici, sembra rimandarci al di là del panorama biologico. Ma se questo al di là viene concepito come un’entità distinta e separata che chiamiamo «mente», ecco che, contro ogni principio di unità, si finisce per proporre un modello che affronta il sintomo somatico in modo dissociato.

Con l’intento di superare queste dicotomie, molte delle concezioni del campo psicosomatico sono cadute nel «riduzionismo»: hanno preteso di unificare le realtà in gioco subordinando l’una all’altra, o introducendo nessi di causalità lineare secondo i quali l’una determina l’altra. Le principali esponenti di questa linea sono le teorie somatogenetiche, nelle quali ogni fattore emotivo viene ridotto a una semplice reazione neurofisiologica, o le teorie psicogenetiche, secondo cui ogni manifestazione del corpo si spiega attraverso processi di simbolizzazione.

È così che emerge la crisi della medicina psicosomatica: da un lato, dalla contraddizione tra un’esigenza di «unità» e interpretazioni dicotomiche che tradiscono tale esigenza e scindono l’unità proposta; dall’altro, dal contrasto tra l’idea che il disturbo psicosomatico sia un fenomeno complesso e metodologie riduzioniste che dissolvono questa complessità.

Queste contraddizioni possono essere superate nella misura in cui si volge lo sguardo verso altre prospettive, capaci di descrivere la molteplicità delle componenti del fenomeno, stabilendo correlazioni circolari e simultaneità temporali che costruiscano su tali correlazioni — e non su omologazioni riduttive di una componente all’altra — il senso della totalità del fenomeno. E capaci inoltre di individuare, in ogni aspetto della realtà, pluralità articolate di livelli, cercando le connessioni generatrici di significato che Bateson chiamava «patterns which connect» (4).

In sintesi, alla luce di questi parametri, appare necessaria la creazione di una nuova epistemologia. Questa nuova teoria della conoscenza si sviluppa ed evolve sulla base dei modelli sistemici e delle teorie della complessità.

Dai modelli riduzionisti ai modelli sistemici: dal corpo come segnale al corpo come senso

La visione del corpo, e di conseguenza della malattia che si esprime attraverso di esso, varia a seconda dei modelli concettuali. La concezione biomedica riduzionista chiama in causa il metodo analitico di Cartesio, che consiste nello scomporre pensieri e problemi nei loro elementi costitutivi e nel classificarli poi secondo un ordine logico. Il corpo vi è ridotto a una macchina, così come le funzioni biologiche degli organismi viventi sono ridotte a operazioni meccaniche. Cartesio afferma: «Considero il corpo umano una macchina. Il mio pensiero confronta l’idea di un uomo malato e di un orologio mal costruito con la mia idea di un uomo sano e di un orologio ben costruito».

Tre secoli dopo, il modello biomedico continua a fondarsi, come sottolinea G. Engel, sulla nozione del corpo come macchina, della malattia come guasto di questa macchina e della figura medica come il meccanico incaricato di ripararla. Allora, se il corpo malato è ridotto a un «segnale naturale» ed espropriato di senso, se può essere soltanto «descritto» e non «interpretato», non offre più alcuna lettura né alcun significato che permettano alla medicina di intraprendere simili percorsi.

Una conseguenza diretta di questo dualismo cartesiano è che la professione medica si è trovata dicotomizzata: c’è chi in medicina cura il corpo e chi in psichiatria si occupa della mente. Ne deriva che la persona con un disturbo psicosomatico si ritrova scissa: viene considerata un «corpo» quando il suo corpo presenta lesioni; e se non mostra alterazioni riconoscibili, viene inviata in psichiatria, con il risultato di un corpo di cui, da quel momento, nessuno si occuperà più. In questa dicotomia di partenza, la persona resta completamente misconosciuta nella sua globalità.

Superare queste concezioni riduzioniste implica una trasformazione epistemologica, cioè la capacità di mettere le parti in relazione circolare, di parlare di «totalità» anziché di «sommatività»; un approccio che integri le molteplici componenti dell’umano: la biologia, le emozioni, i pensieri, le relazioni con l’ambiente e con il mondo. Una visione sistemica che oppone alla frammentazione riduzionista delle componenti un’organizzazione dotata di senso delle componenti stesse.

Dalla concezione batesoniana della mente — definita non solo come immanente al corpo, ma anche ai percorsi e ai messaggi esterni al corpo, unendo così organismo e ambiente — emergono almeno due aspetti essenziali. Il primo è la relazione reciproca tra corpo, mente e ambiente, come un «continuum circolare»: non entità separate, ma aspetti diversi di una realtà complessa. Il secondo è la metodologia sistemica, che sembra definirsi come uno dei percorsi possibili per uscire dalle impasse dei modelli riduzionisti, incontrando i concetti di complessità.

Secondo questa concezione, il corpo in quanto corpo «vivente» e «vissuto» riassume in sé un senso che attende soltanto di essere decodificato, e il sintomo corporeo può essere sottratto all’oscurità priva di significato degli accidenti biologici per ritrovare il senso di una comunicazione, di qualcosa che si vuole dire, di una denuncia. Rivela quindi un nodo di sofferenza in cui si intrecciano biologia ed emotività, relazioni interpersonali e regole del contesto in cui si sviluppa. Più che un guasto da riparare, il disturbo psicosomatico diventa l’indicatore di un malessere che va prima di tutto compreso, e che rimanda non solo all’individuo che ne è portatore ma al contesto a cui appartiene.

È il contesto a dare senso al sintomo, e solo tenendone conto è possibile decodificarlo. Il sintomo, pur essendo corporeo, acquisisce allora un significato simbolico che va oltre il simbolo individuale per diventare una «metafora familiare».

La tipologia della famiglia psicosomatica

I sistemi familiari alle prese con problemi psicosomatici sono complicati: la delimitazione dei confini tra le generazioni è instabile, con una tendenza costante all’intrusione negli spazi non solo fisici ma anche emotivi di ciascun membro. Presentano inoltre un basso grado di tolleranza verso le tensioni conflittuali, che impedisce di esplicitare i disaccordi e di definire chiaramente le relazioni; tutto si svolge in un consenso unanime di pseudoarmonia, che nega la presenza di qualsiasi problema diverso dal sintomo presentato.

Ogni tensione e ogni preoccupazione ruotano intorno al sintomo, il che mostra la funzione protettiva che esso esercita circolarmente sull’omeostasi familiare. Questi processi ostacolano i processi di individuazione e differenziazione e favoriscono ancora di più l’invischiamento. In questo senso, il mito dell’«unità familiare», da sostenere a qualsiasi prezzo, nasconde il fantasma della rottura, con la minaccia che la comparsa di un conflitto disgreghi la famiglia anziché generare un salto evolutivo.

Un modello di intervento terapeutico: le sculture del presente e del futuro

Questo modello esplora, attraverso tecniche non verbali, la percezione della dimensione temporale della famiglia, intesa come capacità di evoluzione, e ne favorisce terapeuticamente lo sviluppo. L’elaborazione delle sculture consiste nell’associare alla metafora spaziale, sempre presente nella scultura, la dimensione diacronica del tempo.

Potremmo individuare due concetti che fondano e organizzano questo modello di lavoro. Da un lato, l’importanza del linguaggio analogico, più ricco di significati possibili rispetto al linguaggio digitale, che permette inoltre di stimolare la creatività tra il sistema e chi conduce la terapia e di esplorare livelli emotivi più profondi e meno evidenti. Dall’altro, si è osservato che le famiglie che manifestano problemi psicosomatici sono caratterizzate dall’arresto del processo evolutivo e dall’espressione del malessere attraverso il corpo — cioè analogicamente —; introdurre la costruzione di sculture permette quindi di parlare il loro stesso linguaggio, quello con cui esprimono il loro conflitto.

Ora, una delle ipotesi classiche sul sintomo psicosomatico gli attribuisce la difficoltà, o l’impossibilità, di esprimere le emozioni in modo esplicito, scegliendo per così dire la via del linguaggio del corpo. Ma queste ricerche hanno collocato tale difficoltà nell’individuo, mentre, se si osserva un contesto più ampio come il sistema familiare, si può ipotizzare che la costruzione della funzionalità attribuita alla persona malata sia, più che una caratteristica individuale, una qualità del sistema.

In altre parole, essa è l’espressione fenomenologicamente più evidente, nel membro sintomatico, dei modelli interazionali e dei miti condivisi che determinano rigidamente le comunicazioni all’interno del sistema familiare e ai quali la persona malata deve adattarsi.

Il lavoro pionieristico di Minuchin (1978) e le ricerche di Onnis (1985) hanno messo in evidenza, in queste famiglie, la tendenza a evitare le tensioni emotive e l’esplicitazione dei conflitti. Di conseguenza, il «non verbalizzare le emozioni» non è la conseguenza della loro assenza, ma di un filtraggio delle espressioni emotive volto a proteggere l’unità e l’apparente armonia del sistema familiare. Il linguaggio del sintomo, espresso somaticamente dalla persona malata, non è dunque soltanto il linguaggio del suo corpo, ma quello dell’intero corpo familiare.

Penetrando attraverso lo stesso canale che il sistema utilizza — quello analogico —, il lavoro con le sculture ha l’obiettivo di esplorare «il non detto», ciò che la famiglia non rivela di sé, cioè l’immagine mitica condivisa che il sistema possiede di sé stesso.

Le sculture sono state introdotte nel campo della terapia familiare da V. Satir (1972), Duhl e Kantor (1973) e P. Papp (1976). Consistono nel proporre alla famiglia di rappresentare spazialmente l’immagine che ha di sé, attraverso la disposizione dei corpi nello spazio, le fisionomie e le posture, la direzione degli sguardi, le vicinanze o le distanze tra i membri, ecc. L’insieme può eventualmente essere completato da qualche commento dei membri su ciò che hanno provato.

A ogni membro della famiglia si chiede di realizzare due sculture. Nella «scultura del presente», la persona che «scolpisce» deve rappresentare come vede la famiglia oggi. Nella «scultura del futuro» dovrà rappresentare come la immagina dopo un certo tempo, per esempio dieci anni. Qui è stata introdotta una variante rispetto al modello di Papp, che chiede una rappresentazione in termini di «desiderio» di cambiamento, cioè di come ciascun membro «vorrebbe» che fosse la famiglia in futuro. In questo dispositivo non si chiede la proiezione di un desiderio di cambiamento, perché nelle famiglie con problemi psicosomatici la proiezione nel futuro, più che una rappresentazione del cambiamento, è una rappresentazione della resistenza a esso.

In alcune situazioni psicosomatiche, per esempio nell’asma infantile, i ruoli, le interazioni e i legami appaiono inalterati, come se il potenziale evolutivo della famiglia, o la sua capacità di «vedersi» in evoluzione, fosse bloccato. In altri casi emergono timori intensi, come se il cambiamento o l’evoluzione fossero vissuti come una minaccia più che come una crescita collettiva. Qui, nella rappresentazione metaforica, affiorano le emozioni che esprimono la paura di qualsiasi trasformazione che turbi la stabilità dello status quo, in particolare la minaccia rappresentata dall’individuazione e, con essa, dalla disgregazione familiare: elementi che si osservano chiaramente nei miti e nei fantasmi dell’unità familiare.

Questi miti nascono e si organizzano nel corso della storia della famiglia. Storie che provengono dalla famiglia d’origine di ciascun membro della coppia e che creano nella famiglia nucleare una rete complessa di significati trigenerazionali. Spesso, nel passato di queste famiglie si trovano eventi traumatici: lutti precoci o non elaborati, abbandoni, separazioni premature. Il tema della «perdita» è quindi centrale e si associa a vissuti emotivi di intensa angoscia.

La struttura della terapia

È possibile individuare tre fasi:

a) Quando proporre le sculture familiari

Alcuni lavori (Caillé, 1985; Chasin, 1989) utilizzano le sculture fin dalla prima seduta: ciò non è possibile nelle famiglie con disturbi psicosomatici.

La preoccupazione esclusiva per i problemi somatici, la diffidenza e gli atteggiamenti difensivi di fondo si nascondono dietro un’apparente disponibilità; per questo la fase iniziale della terapia è dedicata alla costruzione dell’alleanza terapeutica e alla creazione di un clima di collaborazione.

Chi conduce la terapia, rispettando i tempi, raccoglierà informazioni sul problema e sulla storia familiare, evitando interventi incisivi e limitandosi a movimenti strutturali minimi, centrati sul problema somatico o su correlazioni di aspetti emotivi. Solo alla quarta o quinta seduta, quando si è raggiunto un certo livello di fiducia, si realizzano le sculture; nelle famiglie numerose richiederanno due sedute (rispettivamente la scultura del presente e quella del futuro). Si chiude la seduta senza fare commenti: «Crediamo che siano state dette molte cose, non abbiamo nulla da aggiungere». Nella seduta successiva si riprende questo materiale per costruire una ridefinizione del problema somatico.

b) La ridefinizione del sintomo come metafora specifica

Lo scopo è ampliare il significato del sintomo e stabilirne le connessioni con il malessere della famiglia. L’elaborazione di una ridefinizione implica l’identificazione del simbolismo del sintomo e la sua amplificazione, in modo che diventi una metafora del problema familiare. L’efficacia della ridefinizione dipende dalla capacità di ottenere una relazione specifica tra la «qualità del sintomo» e la metafora del problema familiare messa in evidenza nelle sculture. Così, in un caso grave di alopecia totale in una bambina di 7 anni, la ridefinizione utilizzata fu «il tentativo impossibile di essere allo stesso tempo una neonata e una nonna anziana, e di proteggere così la famiglia da tensioni e conflitti».

c) La fase finale della terapia

In questa fase si lavora con i diversi sottosistemi, in particolare quando la persona designata come paziente è ancora nell’infanzia o nell’adolescenza. Nelle famiglie che evitano le tensioni emotive è difficile focalizzare direttamente i conflitti della coppia coniugale. Utilizzando la chiave della tonalità emotiva predominante — l’unità familiare e il bene reciproco —, è possibile lavorare con i genitori per ottenere una maggiore coesione genitoriale. Allo stesso modo, la relazione coniugale si trasforma, anche quando i conflitti dei genitori non vengono esplicitati; questa trasformazione è dovuta probabilmente all’intenso clima emotivo vissuto durante le sculture. In altri casi, se i genitori riescono a esplicitare i loro conflitti, questi trovano una soluzione più matura.

Conclusioni: un nuovo modello per la psicosomatica o un’epistemologia della complessità?

Tutte queste considerazioni ci portano a valutare il disturbo psicosomatico come un fenomeno complesso, che non si lascia costringere nelle dicotomie riduzioniste dei modelli scientifici classici e che richiede un approccio nuovo, capace di rendere conto di tutte le componenti in gioco e della circolarità sistemica che le correla. Da questa prospettiva il termine «psicosomatico» risulta obsoleto se ridotto a una classe specifica di fenomeni: propone piuttosto un paradigma generale di ogni manifestazione umana, tanto nella malattia quanto nella salute.

Ma questa accezione più ampia si fonda su un’ottica della complessità, che riconosce una molteplicità di livelli al tempo stesso autonomi e interrelati. In questa dimensione le contrapposizioni dicotomiche cartesiane — mente-corpo, biologico-psicologico, naturale-culturale, individuale-familiare — perdono il loro significato. A partire da questo possibile paradigma, la mente può allora rimandarci al corpo per ritrovarlo, la psiche al soma, la natura alla cultura e l’individuo al suo gruppo di appartenenza.

Ma accettare l’ottica della complessità significa una pluralità di punti di vista, cioè una moltiplicazione dei modelli interpretativi. Il modello sistemico non si sottrae a questa critica, soprattutto quando lo si identifica con un modello olistico della realtà, pericolosamente onnicomprensivo. Per questa strada si può paradossalmente ricadere nella «gabbia del riduzionismo».

L’approccio sistemico deve essere concepito e utilizzato come capace di stabilire correlazioni ricorsive tra diversi livelli di realtà — dal biologico allo psicologico, dal relazionale al sociale —, ciascuno dei quali mantiene la propria autonomia e specificità e può richiedere strumenti di indagine specifici. Accettare la complessità suggerisce di rinunciare al «modello», al «luogo fondamentale» dell’osservazione.

Parlare di orientamento sistemico non significa sostituire un modello con un altro, ma piuttosto indicare un metodo capace di aprire la strada a una nuova epistemologia: «l’epistemologia della complessità». Affrontare questo passaggio, che comporta l’abbandono del modello e di conseguenza la rinuncia a molte certezze acquisite, è senza dubbio un processo faticoso e spesso doloroso; ma può anche essere estremamente fecondo e produrre così la nascita di una «nuova razionalità».