Rilevanza clinica o metodologica dell’articolo: lo studio offre indicazioni importanti sulle esperienze di adolescenti con l’FBT, suggerendo che ne apprezzano la logica e percepiscono la presa di responsabilità della rialimentazione da parte dei genitori come un fattore chiave della loro liberazione dall’AN. È importante notare che, secondo le persone adolescenti di questo studio, le relazioni tra genitori e figli al termine del trattamento non risultavano compromesse. Al contrario, riferivano di essersi avvicinate ai genitori attraverso le difficoltà condivise e gli sforzi dei genitori per capirle. I risultati evidenziano anche la necessità di un coinvolgimento attivo di entrambi i genitori, poiché la riparazione relazionale con il genitore meno coinvolto è stata raggiunta in modo meno costante. La fiducia è emersa come una questione centrale e spesso difficile, che riguarda sia la possibilità per la persona adolescente di ricevere fiducia sia la sua capacità di fidarsi dei genitori e del personale clinico. Ciò sottolinea l’importanza di offrire uno spazio sicuro, compreso un tempo individuale dedicato, per l’elaborazione emotiva e la riflessione. Infine, i risultati suggeriscono la necessità di adattare l’FBT per sostenere meglio le persone giovani in età di transizione, che possono mostrarsi meno ricettive agli approcci standard.

Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo psichiatrico grave che insorge tipicamente nella prima adolescenza. Comporta conseguenze fisiche e psicologiche rilevanti, tra cui un tasso di mortalità elevato, una compromissione del funzionamento psicosociale e un carico considerevole per le famiglie (Arcelus et al., 2011; Giles et al., 2022).

Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) è raccomandato a livello internazionale come trattamento di prima linea per bambine, bambini e adolescenti con AN (Hay et al., 2014; Jones et al., 2021). Quando la terapia familiare per l’AN in adolescenza è stata introdotta per la prima volta, si fondava sulla teoria sistemica e sul concetto di «famiglia psicosomatica» di Minuchin (Minuchin et al., 1978), secondo cui l’AN era considerata una risposta sistemica all’invischiamento familiare, alla rigidità e all’evitamento del conflitto. La ricerca successiva ha abbandonato questa visione dell’AN e ha mostrato interazioni complesse tra fattori genetici, biologici, temperamentali e sociali. Inoltre, la teoria terapeutica ha spostato la sua attenzione dall’eziologia alla comprensione del modo in cui le famiglie finiscono per organizzarsi attorno a un problema potenzialmente letale (Eisler, 2005). Tuttavia, nonostante il cambiamento nella teoria dell’AN, le evidenze confermano l’efficacia della terapia familiare, e l’FBT integra interventi provenienti dalla terapia familiare comportamentale, sistemico-narrativa e strutturale.

L’FBT è un modello di trattamento strutturato e manualizzato in cui i genitori vengono sostenuti nell’assumersi la responsabilità principale del ripristino del peso del figlio o della figlia e della normalizzazione del comportamento alimentare (Lock et al., 2001). Spostando temporaneamente dalla persona adolescente ai genitori la responsabilità delle decisioni relative al cibo e al peso, l’FBT mira ad aggirare l’ambivalenza e la scarsa consapevolezza di malattia tipiche delle persone adolescenti con AN. Il modello cerca di mobilitare la relazione tra genitori e figli come risorsa terapeutica, facendo leva sull’autorità genitoriale, sulla sintonizzazione emotiva e sulla cura come meccanismi di cambiamento (Lock et al., 2001). Una delle strategie terapeutiche centrali dell’FBT è l’esternalizzazione, con cui l’AN viene presentata come una forza esterna che esercita un controllo sul comportamento della persona adolescente, anziché come una parte intrinseca di lei. Lo scopo dell’esternalizzazione è ridurre colpa e rimproveri all’interno delle famiglie (per esempio, «è l’AN che ti rende difficile mangiare» anziché «stai facendo i capricci»), mobilitare i genitori a lottare per il figlio o la figlia contrastando ciò che non è la sua vera personalità, e favorire una collaborazione tra genitori e adolescenti per schierarsi insieme contro l’AN. Ciò è coerente con il presupposto centrale dell’FBT secondo cui né i genitori né la persona adolescente sono colpevoli dell’AN, e la persona adolescente non sceglie la malattia. L’esternalizzazione fornisce inoltre ai genitori una solida motivazione per intervenire, pur restando non critici e garantendo sostegno emotivo nel processo (Rienecke & Le Grange, 2022)

Le sedute iniziano con una pesata, seguita da una seduta familiare. La pesata è l’unico momento in cui il personale clinico vede la persona adolescente da sola. L’FBT segue una struttura in tre fasi (Lock et al., 2001). Nella fase 1, i genitori si assumono la piena responsabilità di garantire la rialimentazione e il ripristino del peso, il che spesso richiede che uno dei due si prenda un congedo dal lavoro mentre la persona adolescente è in congedo medico dalla scuola. La fase 2 inizia quando la persona adolescente si avvicina a un peso sano e la sua resistenza a mangiare diminuisce. Il compito principale di questa fase è il trasferimento graduale alla persona adolescente della responsabilità dell’alimentazione, mentre i genitori continuano a offrire sostegno e supervisione secondo necessità. La fase 3 è incentrata sulla prevenzione delle ricadute e sul reinserimento nella vita quotidiana (Lock et al., 2001).

Nonostante l’approvazione clinica e un sostegno empirico crescente, l’FBT è stato anche criticato perché emotivamente impegnativo, perché aumenterebbe i conflitti familiari e perché potrebbe mettere a dura prova il legame tra genitori e figli, dato che ai genitori si chiede di insistere affinché il figlio o la figlia faccia ciò che teme di più: mangiare in modo regolare e sufficiente e prendere peso (Conti et al., 2017; Thibault et al., 2023; Waage et al., 2025). Sebbene una revisione recente non abbia rilevato differenze complessive nell’evoluzione del funzionamento o del benessere familiare tra le famiglie che seguono l’FBT e quelle che ricevono trattamenti alternativi (Pedersen et al., 2024), questi risultati aggregati possono nascondere variazioni importanti nel modo in cui le famiglie vivono i cambiamenti relazionali durante l’FBT, compresa l’influenza del contesto culturale. Per esempio, le norme educative scandinave, che tendono a privilegiare l’autonomia dei bambini e delle bambine rispetto all’autorità genitoriale (Doepke & Zilibotti, 2019), possono entrare in conflitto con l’enfasi dell’FBT sull’empowerment dei genitori.

Di recente abbiamo condotto uno studio qualitativo (Pedersen et al., 2025) che ha messo in luce come i genitori, in un contesto danese, vivessero l’FBT come emotivamente impegnativo e nettamente diverso dal loro abituale stile educativo. Nonostante queste difficoltà, i genitori descrivevano un avvicinamento al figlio o alla figlia attraverso il percorso del superare insieme una prova importante. È importante notare che le esperienze dei genitori con l’FBT dipendevano dal fatto che trovassero il modello sensato e potessero aderire alla sua logica. Questi risultati giustificano l’esplorazione della prospettiva delle persone adolescenti, per ottenere una comprensione più completa di come l’FBT viene vissuto e di come funziona.

Finora solo tre studi qualitativi hanno esaminato la prospettiva delle persone adolescenti sull’FBT e il suo impatto sulle relazioni familiari (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017). Questi studi riportano miglioramenti nella vicinanza tra genitori e figli (Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017), e descrivono l’FBT come un contenimento relazionale che consente alle persone adolescenti di fidarsi dei genitori, di sentirsi più al sicuro e di impegnarsi gradualmente nel trattamento (Wallis et al., 2017). Al tempo stesso, è emerso che l’FBT metteva in secondo piano il conflitto familiare e trascurava il disagio emotivo delle persone adolescenti (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025). Al di là di queste prime acquisizioni, si sa poco di come le persone adolescenti vivano l’FBT e di come ne percepiscano l’impatto sulle relazioni familiari al termine del trattamento, in particolare in contesti culturali che privilegiano l’autonomia giovanile e dinamiche familiari egualitarie, come quelli della Danimarca e degli altri paesi scandinavi.

Lo scopo principale di questo studio era quindi esplorare le esperienze di adolescenti che hanno partecipato a un FBT, con particolare attenzione al modo in cui percepivano i cambiamenti nelle relazioni familiari al termine del trattamento, nonché alla loro opinione sugli aspetti utili e su quelli difficili.

Metodi

Questo studio ha adottato un disegno esplorativo volto a ottenere una comprensione approfondita delle prospettive e delle esperienze di adolescenti riguardo al trattamento basato sulla famiglia (FBT) per l’anoressia nervosa (AN).

I criteri di inclusione erano un’età compresa tra 13 e 18 anni e l’aver ricevuto un FBT per l’AN (codici ICD-10 F50.0 e F50.1) (World Health Organization, 1992) presso un’unità specializzata nei disturbi alimentari di un centro danese di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS). Per garantire ricchezza di informazioni e un’ampia gamma di prospettive, era stato inizialmente previsto un campionamento strategico a massima variazione. L’obiettivo era includere adolescenti con esperienze diverse dell’FBT, da esiti positivi a esiti meno favorevoli, oltre a una variazione per età e per presenza di comorbilità. Sono state incluse persone adolescenti che avevano completato tutte le fasi dell’FBT insieme ad altre che avevano interrotto precocemente il trattamento o erano state indirizzate a un trattamento per condizioni in comorbilità. Questo approccio è stato scelto per riflettere la varietà dei percorsi di trattamento che si osservano abitualmente nella pratica corrente dei CAMHS. Le persone adolescenti possono interrompere l’FBT per vari motivi, tra cui una scarsa adeguatezza percepita, la gravità della malattia, le circostanze familiari o l’insorgere di comorbilità che richiedono interventi alternativi; le loro prospettive sono state quindi considerate pertinenti per l’obiettivo dello studio, cioè cogliere come l’FBT viene vissuto nei contesti clinici quotidiani. Il reclutamento è stato effettuato da una persona assistente di ricerca all’interno dell’unità CAMHS partecipante e ha avuto luogo al termine del trattamento, indipendentemente dal fatto che la persona adolescente avesse completato tutte le fasi dell’FBT, lo avesse interrotto prima o fosse stata indirizzata a un trattamento per condizioni in comorbilità altrove all’interno dei CAMHS. Durante il reclutamento, il gruppo di ricerca ha monitorato le caratteristiche delle persone partecipanti per garantire una diversità sufficiente sulle dimensioni predefinite. Nella pratica, tuttavia, una variazione sufficiente è emersa spontaneamente attraverso inviti aperti a tutte le persone adolescenti idonee, e non è stato necessario orientare attivamente la selezione. Le interviste sono state condotte tra marzo 2023 e gennaio 2025. L’approccio FBT è rimasto invariato durante i due anni di reclutamento, senza adattamenti del modello di trattamento. Le persone adolescenti hanno ricevuto una carta regalo del valore di 400 corone danesi (circa 55 USD) come compenso per il loro tempo e il loro contributo.

La saturazione dei dati non è stata affrontata come un evento puntuale, ma come un principio analitico da perseguire lungo tutto il processo di ricerca (Thorne, 2020). Di conseguenza, l’adeguatezza del campione è stata guidata dal concetto di potere informativo, secondo cui la dimensione del campione è stata considerata sufficiente in rapporto all’obiettivo mirato dello studio, alla specificità del campione e alla pertinenza e ricchezza dei dati (Malterud et al., 2016). Un potere informativo elevato è stato inoltre perseguito mantenendo un obiettivo di studio relativamente circoscritto, assicurando una forte specificità dei dati e favorendo un dialogo solido durante la raccolta (Malterud et al., 2016). Inoltre, la saturazione è stata affrontata sul piano analitico attraverso una valutazione continua del fatto che un’ulteriore raccolta di dati potesse contribuire in modo significativo al perfezionamento dei temi, alla profondità analitica o al potere esplicativo — vale a dire una saturazione tematica induttiva (Saunders et al., 2018).

L’FBT è il trattamento standard per l’AN nell’unità dal 2010. L’équipe clinica ha ricevuto una formazione iniziale da James Lock, coautore del manuale dell’FBT (Lock et al., 2001), e da allora ha partecipato a ulteriori formazioni e supervisioni del Maudsley NHS Foundation Trust, oltre a formazione e supervisione interne continuative. In questa unità il manuale originale dell’FBT è stato adattato in diversi modi, in particolare eliminando l’indicazione di un numero fisso di sedute. Queste modifiche sono discusse più in dettaglio altrove (Bentz et al., 2021).

La valutazione, la diagnosi e la presentazione dell’approccio FBT ai genitori venivano completate in un’unica giornata. In seguito, le famiglie venivano viste con cadenza settimanale, con sedute di un’ora. Col tempo, la frequenza delle sedute si riduceva. Fratelli e sorelle erano invitati a partecipare alle sedute, ma in genere non erano presenti. Durante il primo mese di trattamento, tutti i genitori venivano invitati a un workshop di sei ore dedicato alla psicoeducazione e allo scambio tra pari.

Per esplorare in profondità l’esperienza individuale di ogni adolescente durante l’FBT e il suo impatto percepito sulle dinamiche familiari, abbiamo optato per interviste individuali semistrutturate, poiché questo metodo ci permetteva di approfondire le questioni che apparivano particolarmente significative per la singola persona adolescente, garantendo al tempo stesso che tutti i temi chiave fossero affrontati. La traccia di intervista è stata elaborata sulla base dell’esperienza clinica e della ricerca esistente sull’FBT. Comprendeva temi come le esperienze della valutazione iniziale e della comunicazione della diagnosi; le reazioni all’aspettativa che i genitori si assumessero la responsabilità della rialimentazione; gli aspetti del trattamento percepiti come utili o non utili; la percezione della capacità dei genitori di comprendere i propri vissuti emotivi; le esperienze nelle diverse fasi del trattamento; e l’impatto percepito dell’FBT sulle relazioni familiari e sulla vita quotidiana. Durante le interviste sono stati utilizzati diversi supporti visivi, tra cui una scala per valutare l’evoluzione della relazione tra adolescenti e genitori e citazioni sull’FBT basate sulle esperienze di persone che erano state in cura (si veda il materiale supplementare per le tracce di intervista e i supporti visivi). Siamo consapevoli che l’uso di citazioni può comportare il rischio di orientare le risposte delle persone adolescenti verso prospettive sull’FBT che altrimenti forse non avrebbero espresso. Al tempo stesso, abbiamo constatato che l’uso delle citazioni come strumento di supporto contribuiva a descrizioni più ricche e approfondite, poiché alle persone partecipanti veniva chiesto di spiegare ogni eventuale riconoscimento nelle citazioni facendo riferimento alla propria vita e a esempi concreti.

Per permettere alle persone adolescenti di parlare liberamente, le interviste si sono svolte al di fuori del contesto clinico, online o presso la sede della Danish National Association for Eating Disorders and Self-Harm (un’organizzazione di pazienti). Tutte le interviste sono state condotte da SB, un’intervistatrice esperta e indipendente dall’unità di trattamento. Ogni intervista è durata circa 40 minuti ed è stata audioregistrata e trascritta alla lettera. Le trascrizioni sono state poi riviste dalle persone partecipanti, invitate a correggere eventuali errori o a chiarire alcuni punti.

I dati sono stati analizzati in modo induttivo mediante l’analisi tematica riflessiva di Braun e Clarke (Braun & Clarke, 2006), seguendo il loro approccio in sei fasi. In un primo momento, SHP e SB hanno preso familiarità con il materiale attraverso letture ripetute delle trascrizioni delle interviste, annotando idee e impressioni iniziali. La codifica preliminare è stata effettuata con NVivo 15 (QSR International): ogni trascrizione è stata importata come un caso, è stata applicata una codifica aperta per individuare i concetti iniziali e i codici sono stati organizzati in nodi che rappresentavano temi generali collegati a citazioni di supporto. Per rafforzare la riflessività, quattro trascrizioni sono state codificate in modo indipendente sia da SHP sia da SB. I codici sono stati poi discussi e confrontati prima che SHP procedesse alla codifica delle interviste restanti. Nelle fasi successive, i codici sono stati esaminati alla ricerca di schemi ricorrenti e raggruppati in temi potenziali. Questi temi sono stati poi rivisti in relazione ai dati codificati e all’intero insieme di dati, per garantirne la coerenza interna e la profondità analitica. Infine, i temi sono stati definiti e denominati in modo da coglierne l’essenza, ed è stata elaborata una narrazione analitica sostenuta da estratti di dati rappresentativi. A questo punto i temi mostravano coerenza, profondità e variazione sufficienti tra le persone partecipanti per rispondere all’obiettivo della ricerca e, poiché l’insieme dei dati non indicava lacune sostanziali tali da richiedere ulteriori dati, 15 interviste sono state ritenute sufficienti in linea con il concetto di potere informativo (Malterud et al., 2016). Il processo è stato iterativo e riflessivo, con un movimento continuo tra le fasi per garantire la saturazione tematica e un’interpretazione sfumata e fondata. Per rafforzare ulteriormente la credibilità dell’analisi, è stata condotta una validazione con persone esperte per esperienza, al fine di valutare la pertinenza dei temi individuati. I temi sono stati presentati a giovani che svolgono attività di mentoring all’interno del servizio CAMHS in cui era stato erogato il trattamento, che hanno confermato che i temi corrispondevano alle loro esperienze dell’FBT e ai racconti di altre persone in cura. Le citazioni delle persone adolescenti sono state anonimizzate e identificate con il numero di partecipante (A1-A15). Infine, il manoscritto è stato caricato sul servizio gratuito di revisione linguistica basato sull’IA di Curie per la correzione di bozze e della lingua, poiché le autrici non sono di madrelingua inglese.

L’affidabilità è stata affrontata secondo i criteri di Lincoln e Guba, così come resi operativi da Shenton (Shenton, 2004). Credibilità, affidabilità e confermabilità sono state sostenute da un confronto prolungato con i dati, da un processo analitico iterativo e riflessivo, da una documentazione sistematica delle decisioni analitiche e da discussioni continue all’interno di un gruppo di ricerca multidisciplinare. La trasferibilità è stata garantita attraverso descrizioni dettagliate del contesto clinico, delle persone partecipanti e delle procedure analitiche. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le persone adolescenti e da chi ne esercitava la tutela legale, in conformità con l’Autorità sanitaria danese. Lo studio è stato approvato dall’Agenzia regionale per la protezione dei dati (P-2021-422). Le trascrizioni sono state anonimizzate per eliminare le informazioni identificative. Le persone partecipanti sono state informate che le loro risposte sarebbero rimaste riservate e non sarebbero state condivise con il personale clinico. Nel caso in cui l’intervista avesse suscitato disagio emotivo, alle persone partecipanti veniva offerto il sostegno di una persona formata all’ascolto e affiliata all’organizzazione di pazienti. Né SHP né MB, che lavorano come psicologhe cliniche nel centro di reclutamento, sono state terapeute principali delle persone adolescenti intervistate in questo studio, tranne in un caso.

Risultati

Sono state condotte in totale 15 interviste, a poche settimane dalla conclusione del trattamento, con adolescenti che avevano seguito un trattamento basato sulla famiglia (FBT) per l’anoressia nervosa (AN). In un’intervista, la persona adolescente era accompagnata dalla madre come sostegno. Delle 15 persone adolescenti, 11 hanno completato l’intero percorso di FBT. Due sono state indirizzate ad altri reparti dei CAMHS per il trattamento di comorbilità durante la fase 2 dell’FBT, una è stata trasferita ai servizi per adulti per proseguire il trattamento dell’AN durante la fase 2, e una ha interrotto l’FBT durante la fase 1. Sebbene le persone adolescenti avessero seguito percorsi di trattamento diversi, i loro racconti sono stati analizzati insieme, poiché tutte avevano ricevuto elementi sostanziali dell’FBT all’interno dei CAMHS ed erano quindi in grado di riflettere sulla propria esperienza dell’approccio. Lo scopo dello studio era esplorare come l’FBT viene vissuto nella pratica clinica corrente, e raggruppare le risposte ha permesso di individuare temi condivisi tra percorsi diversi, così come sfumature legate alle singole traiettorie. Otto adolescenti (53,3%) presentavano almeno una comorbilità psichiatrica, le più comuni delle quali erano i disturbi d’ansia, seguiti dalla depressione e dal disturbo dello spettro autistico. Le caratteristiche demografiche delle persone partecipanti sono presentate nella tabella I. Sebbene la traccia di intervista comprendesse domande su fratelli e sorelle, le persone adolescenti hanno offerto riflessioni molto limitate su questo tema. Di conseguenza, le relazioni fraterne non sono discusse nei risultati.

L’analisi ha individuato tre temi principali: Perdere il controllo — Guadagnare libertà, La fiducia difficile e Dal conflitto alla vicinanza.

Perdere il controllo — Guadagnare libertà

Riflettendo sulla loro esperienza del percorso di FBT, le persone adolescenti hanno sottolineato le grandi quantità di cibo che dovevano consumare, sia per l’entità dell’assunzione sia per le difficoltà fisiche che la accompagnavano, come mal di stomaco e nausea. Dai loro racconti sembra che, al di sotto di queste osservazioni esplicite sul cibo, ci fosse la preoccupazione di dover rinunciare al controllo, che, almeno all’inizio, sembrava mettere in ombra tutte le altre preoccupazioni. Questo tema di fondo è stato espresso in modo sintetico da una persona partecipante alla quale era stato chiesto quale fosse stato l’aspetto più difficile del trattamento: «È stata la perdita di controllo. Che non ero io a poter decidere». (A14).

Questa paura della perdita di controllo cominciava già prima dell’avvio formale del percorso di trattamento. Le persone adolescenti hanno descritto sentimenti di apprensione prima del primo appuntamento al CAMHS, soprattutto riguardo a ciò che sarebbe potuto accadere e al possibile impatto del trattamento sulla loro alimentazione e sul loro peso. In seguito, le persone partecipanti hanno raccontato che la presentazione dell’FBT durante la valutazione iniziale e l’informazione che i genitori avrebbero temporaneamente assunto la responsabilità della loro rialimentazione avevano suscitato un disagio considerevole, e persino ansia, insieme a congetture su come avrebbero potuto ingannare i genitori e il personale clinico: «Sì. Mi ricordo che stavo lì e pensavo: “Ok, devo trovare un modo per fregarli”». (A4).

La perdita di influenza vissuta sembrava lasciare alle persone adolescenti ben poca capacità di agire, generando frustrazione e rafforzando un senso pervasivo di intrappolamento. Strettamente legata a questa perdita di controllo c’era una sensazione persistente di essere «bloccate», spesso dovuta a un’assenza prolungata dalla scuola, dalle amicizie e dalle attività extrascolastiche, che le lasciava isolate e scollegate dalla vita quotidiana delle persone adolescenti: «E sì, la mia classe è andata in gita e io non ho potuto andare, quindi anche quello è stato strano. Dovevo restare a casa, e stavo tantissimo a casa. Con i pensieri sempre addosso.» (A11). La sensazione di essere bloccate andava oltre il confinamento fisico, fino a un intrappolamento emotivo all’interno del disturbo stesso. Le persone adolescenti hanno descritto una lotta interiore continua, prese tra l’ambivalenza e la resistenza alla guarigione, in cui persino la possibilità del cambiamento suscitava esitazione più che sollievo:

Mi ricordo che mi sembrava un po’ che finalmente ci fosse qualcuno che mi tendeva la mano e voleva aiutarmi, ma esitavo tantissimo e così via, e mi ricordo che avevo un sacco di pensieri, perché dovevo accettare l’aiuto adesso, o continuare semplicemente a fare quello che facevo di solito? (A14).

Paradossalmente, l’esperienza di perdere il controllo veniva percepita a posteriori come associata a un senso di sollievo, poiché rappresentava la liberazione dal dominio dell’AN.

È stato al tempo stesso bello e molto fastidioso che mio padre dovesse controllare quanto mangiavo all’inizio. Era davvero tantissimo cibo da mangiare, e non riuscivo a controllarlo io. Ma allo stesso tempo è stato un bene, perché non avrei potuto prendermi la responsabilità di mangiare, perché altrimenti probabilmente non avrei mangiato niente (A3).

Cioè, all’inizio è stato molto, molto spiacevole perché ti costringevano a prendere peso e tutto il resto. Ma è stato un po’ quello che mi ha salvato e così via. In qualche modo ritrovavi la libertà. Sì, e adesso, certo, sono davvero felice che abbiamo fatto quel percorso. Sì, perché altrimenti oggi non starei affatto così bene. (A5).

Secondo le persone partecipanti, questo è proseguito finché i genitori non hanno riconosciuto che l’approccio non era adatto alla loro famiglia e hanno cominciato a sostenere presso il CAMHS che il figlio o la figlia riacquistasse più autonomia. Al contrario, una persona adolescente ha raccontato di essere riuscita a convincere sia i genitori sia il personale clinico che doveva mantenere la responsabilità della propria alimentazione. A posteriori, tuttavia, ha riflettuto che forse non era stato l’approccio migliore, chiedendosi se il suo percorso di trattamento di due anni non sarebbe stato più breve se i genitori si fossero assunti la responsabilità. «Perché in un certo senso mi lasciavano vivere come voleva il mio cervello con il disturbo alimentare. Perché non riuscivo… cioè, semplicemente non riuscivo ad andargli contro. Ho avuto un peso basso per molto tempo». (A8).

La fiducia difficile

Un tema centrale nei racconti delle persone adolescenti era il bisogno di ricevere fiducia, e la fatica di ottenerla. Il soddisfacimento di questo bisogno fondamentale era complicato dalla difficoltà che genitori e personale clinico incontravano nel distinguere quando la persona adolescente parlava in modo autentico e quando era l’AN a «giocare brutti scherzi». Secondo le persone adolescenti, genitori e personale clinico, soprattutto all’inizio del trattamento, tendevano a interpretare gran parte di ciò che dicevano come la voce dell’AN, esternalizzando così perfino pensieri e desideri che la persona adolescente viveva come autentici. «Ma a volte ho sentito che non mi credevano davvero. Perché facevano tipo: be’, probabilmente lì è il disturbo alimentare che parla, e prima il gelato ti piaceva, o qualcosa del genere». (A5). In questo modo, la tecnica clinica dell’esternalizzazione, introdotta originariamente nell’FBT per mantenere l’attenzione sulla persona adolescente al di là della malattia e favorire un’accettazione incondizionata, sembrava portare involontariamente le persone adolescenti a sentire che parti della loro voce venivano scartate come non valide:

… quando dico anche che ero io, e cerco un po’ di spiegare perché pensavo che fossi io, e che ero io a sentirlo, e tutte quelle cose di cui in realtà non hai prove. (A10).

Ma per loro è difficile giudicare se ero io o lei a dirlo, e adesso lo capisco. Ma quando ci sei dentro, è davvero fastidioso non poterti difendere in quel modo. (A10).

Il personale clinico veniva generalmente descritto come gentile, competente e facile con cui parlare. «Ho avuto una persona di riferimento in psicologia davvero simpatica, con cui è davvero piacevole parlare. Penso proprio che lassù siano stati molto d’aiuto.» (A5). La relazione con la figura clinica di riferimento era chiaramente significativa: le persone adolescenti raccontavano che l’intesa era buona e che si sentivano comprese. «E ho avuto accanto alcune persone con cui mi sentivo al sicuro. E con cui sentivo che c’era sintonia». (A14).

Tuttavia, le persone adolescenti hanno raccontato che condividere pensieri e sentimenti durante le sedute di FBT in presenza dei genitori le faceva sentire vulnerabili, non solo per la paura di turbare i genitori, ma anche per il timore che rivelare pensieri sul cibo, sul corpo o sull’esercizio fisico potesse portare a un aumento della sorveglianza e del controllo da parte dei genitori a casa. «Perché se avessi raccontato alcune di tutte quelle cose strane […] mia madre mi sarebbe stata ancora più addosso». (A12). Allo stesso modo, nonostante una percezione generalmente positiva del personale clinico, le persone adolescenti hanno descritto difficoltà a essere del tutto aperte e sincere anche quando si trovavano da sole con le figure curanti durante la pesata, poiché sentivano che ciò che dicevano veniva spesso riferito ai genitori nella seduta successiva e poteva avere conseguenze sui loro pasti.

Perché penso che, almeno dopo un po’ o in certi periodi, sentivo che non c’era davvero qualcuno in psicologia che doveva aiutarmi, ma piuttosto qualcuno che stava lì per ascoltare quello che dicevo, così da poterlo riferire ai miei genitori. (A8).

Tuttavia, al contrario, alcune persone hanno sottolineato un’esperienza di fiducia costantemente positiva per tutto il trattamento:

… che ho avuto un sacco di sostegno. Potevo avere i miei genitori con me. Anche questo è stato davvero bello. C’è stato tantissimo sostegno intorno. E tante persone adulte che hanno creduto in me. (A14).

Dal conflitto alla vicinanza

Le persone adolescenti hanno descritto in generale buone relazioni con i genitori prima dell’insorgere dell’AN. Tuttavia, hanno spiegato che, quando i genitori hanno scoperto il disturbo alimentare, la relazione si è fatta tesa a causa della preoccupazione dei genitori, dei tentativi disperati di combattere la malattia e dello sconcerto per il fatto che la persona adolescente non li avesse coinvolti prima o non avesse detto che stava male. Secondo le persone adolescenti, queste tensioni si sono ulteriormente acuite quando le famiglie hanno iniziato l’FBT, poiché ai genitori veniva affidata la responsabilità della rialimentazione e veniva consigliato loro di insistere perché il figlio o la figlia mangiasse a sufficienza.

Dal punto di vista delle persone adolescenti di questo studio, il nuovo ruolo dei genitori, più direttivo e autorevole, è stato un’esperienza sconosciuta che ha generato confusione e contribuito ai conflitti in casa, portando inizialmente le persone adolescenti a prendere le distanze dai genitori.

Ma durante il percorso, quando erano loro a decidere tutto e cose così […]. Perché mi arrabbiavo tantissimo con loro, subito, e non mi piaceva. Perché, cioè, adesso so che dovevano farlo, ma avevo solo la sensazione che lo facessero per darmi fastidio e «oh, rilassatevi, non succederà niente. Cioè, sto bene». (A6).

Le persone adolescenti hanno descritto come, durante l’FBT o alla sua conclusione, la relazione con i genitori fosse migliorata rispetto a prima, perché avevano dovuto superare insieme qualcosa di molto difficile. «Perché abbiamo affrontato un problema tutti insieme. Credo che mio padre l’abbia detto spesso, che sente che come famiglia adesso c’è molta più unione tra noi». (A11).

Le persone adolescenti hanno descritto che la maggiore vicinanza con i genitori nasceva soprattutto dall’essere state costrette a imparare a parlare con loro di cose difficili. Alcune hanno spiegato come i genitori fossero diventati più capaci di capirle: «.. mia madre è diventata un po’ una psicologa, se ha senso». (A4). Altre hanno detto che non era sempre così, ma che il forte desiderio dei genitori di capire era di per sé riparativo per la relazione. «Cioè, è così che lo descrive anche mia madre: non lo capisce, ma vuole davvero ascoltarmi, e vuole capirlo.» (A15).

È stata fatta una distinzione tra la vicinanza percepita con il genitore che si era assunto la responsabilità principale della rialimentazione (di seguito «il genitore principale») e quella con l’altro genitore. Le persone adolescenti hanno descritto come l’altro genitore non capisse davvero né cercasse di capire.

Sì, cioè, diceva anche cose tipo che dovevo darmi una mossa e mangiare e basta, cose così. Cioè, non credo che avesse davvero recepito niente di quello che avevano detto al CAMHS. Cioè, non se l’era portato dietro. Continuava a dire: dai, datti una mossa, o fallo e basta. E poi credo che mi abbia un po’ frustrato il fatto che non mi sostenesse come faceva mia madre. (A14).

Discussione

In questo studio, che ha esplorato le esperienze di adolescenti dopo un trattamento basato sulla famiglia (FBT) per l’anoressia nervosa (AN), l’analisi ha delineato un quadro coerente di esperienze: le persone adolescenti provavano inizialmente disagio e frustrazione nel cedere ai genitori la responsabilità della rialimentazione. A posteriori, tuttavia, questa perdita di controllo veniva riletta come liberatoria, poiché la supervisione genitoriale finiva per contrastare l’AN e restituiva alla persona adolescente la capacità di agire. Le persone adolescenti hanno anche descritto la sensazione che genitori e personale clinico non necessariamente credessero loro o si fidassero di loro, ma che figure cliniche competenti finissero per favorire un senso di comprensione e di sicurezza. Infine, hanno riferito che i conflitti iniziali nascevano dal ruolo direttivo dei genitori durante i pasti, ma che col tempo le relazioni venivano vissute come rafforzate, in particolare con il genitore principale.

Nel complesso, i risultati illustrano la complessa interazione tra perdita di controllo, fiducia e dinamiche familiari nell’FBT, e suggeriscono che le esperienze di disagio iniziale possono coesistere con guadagni a lungo termine in termini di autonomia, comprensione di sé e vicinanza familiare. In particolare, le persone adolescenti più grandi (dai 16 anni in su) sembravano mostrare un quadro un po’ diverso, cercando spesso un maggiore coinvolgimento e una maggiore responsabilità nel percorso di trattamento, il che indica che l’FBT standard potrebbe essere meno adatto a questa fascia d’età.

I risultati mettono in evidenza il potenziale trasformativo dell’empowerment dei genitori. In modo paradossale, ciò che all’inizio può essere vissuto come restrittivo e come una perdita di potere può diventare alla fine fonte di libertà, proprio perché i vincoli riducono l’influenza dell’AN. Ciò rispecchia la logica teorica dell’FBT, in cui i genitori assumono temporaneamente la piena responsabilità della rialimentazione per offrire un quadro strutturato che spezzi la presa del disturbo e permetta alla persona adolescente di riacquistare la capacità di agire sui propri comportamenti e sulla propria vita quotidiana. I racconti delle persone adolescenti di questo studio illustrano così come opera nella pratica il meccanismo centrale di cambiamento dell’FBT, cioè la presa in carico temporanea della responsabilità da parte dei genitori, a sostegno della logica teorica del trattamento (Lock & Le Grange, 2019).

È interessante notare che, in questo studio, il riconoscimento da parte delle persone adolescenti del fatto che rinunciare al controllo avesse infine favorito la libertà emergeva in genere verso la fine del trattamento o a posteriori. Ciò sottolinea l’importanza di comunicare chiaramente fin dall’inizio, sia alle persone adolescenti sia ai loro genitori, che l’FBT è spesso un percorso lungo e impegnativo e che la percezione del trattamento e il coinvolgimento in esso possono evolvere nel tempo.

Il risultato secondo cui l’FBT potrebbe essere meno adatto alle persone adolescenti più grandi è coerente con il nostro studio precedente sulla prospettiva dei genitori riguardo all’FBT, in cui i genitori di adolescenti dai 16 anni in su restavano riluttanti ad assumersi la piena responsabilità della rialimentazione (Dimitropoulos et al., 2018). Ciò riflette una sfida ampiamente riconosciuta nella ricerca sull’FBT: il modello è in genere più efficace con adolescenti più giovani (Lock et al., 2010). Le persone giovani in età di transizione (TAY) sono caratterizzate da un’autonomia crescente e da una spinta naturale alla separazione dai genitori (Erikson, 1950), che può entrare in conflitto con l’enfasi dell’FBT sulla guida genitoriale (Rienecke & Le Grange, 2022). Il modello FBT-TAY (Dimitropoulos et al., 2018) è stato sviluppato per rispondere a queste sfide, ponendo l’accento su una maggiore collaborazione con la persona adolescente e su un trasferimento più precoce della responsabilità. I primi dati suggeriscono che queste modifiche possano migliorare il coinvolgimento e gli esiti del trattamento (Dimitropoulos et al., 2018), anche se sono necessarie ulteriori ricerche.

La fiducia è emersa come un tema centrale nelle interviste, riflesso di un bisogno umano fondamentale sia di ricevere fiducia sia di fidarsi delle altre persone (Erikson, 1950). L’AN complica questo bisogno creando un paradosso: le persone adolescenti desideravano ricevere fiducia, ma le loro espressioni trasmettono spesso all’esterno aspetti del disturbo, suscitando sfiducia nelle altre persone. Alimentava inoltre la paura di essere sincere con i genitori e con il personale clinico. In questo modo l’AN isolava le persone adolescenti, collocandole in una posizione di sfiducia e di marginalizzazione sociale, sia inducendo le altre persone a dubitare delle loro intenzioni sia alimentando un senso reciproco di sfiducia verso chi stava loro intorno, il che è coerente con i risultati di precedenti ricerche qualitative (Conti et al., 2021).

Questa dinamica si complica ulteriormente nel contesto degli stili educativi scandinavi. La ricerca sociologica sottolinea che in questa regione l’educazione dei figli si basa tipicamente sulla fiducia: i genitori attribuiscono valore all’autonomia di figli e figlie, alla loro partecipazione alle decisioni e a relazioni egualitarie (Alexander & Sandahl, 2016; Elstad & Stefansen, 2014; Mansoory, 2020). In questo quadro, l’assunzione strutturata della piena responsabilità della rialimentazione da parte dei genitori, propria dell’FBT, può essere vissuta come una sospensione di questi valori fondamentali, mettendo potenzialmente in discussione la sensazione della persona adolescente di ricevere fiducia dai genitori. In effetti, sia questo studio sulle persone adolescenti sia il nostro studio precedente sui genitori (Pedersen et al., 2025) indicano che l’FBT comporta il passaggio a un ruolo genitoriale più autorevole di quanto sia consueto nei contesti scandinavi, il che può essere vissuto come estraneo e difficile. Gli ideali educativi scandinavi possono quindi complicare ulteriormente la tensione in cui si muovono le persone adolescenti: il loro bisogno di fiducia e di autonomia si interseca sia con gli ostacoli creati dal disturbo sia con le esigenze dell’intervento, facendo della costruzione della fiducia — in entrambe le direzioni — un aspetto centrale ma complesso del trattamento.

L’FBT è stato criticato perché potrebbe mettere a dura prova le relazioni familiari (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). I nostri studi qualitativi lo confermano, individuando un aumento dei conflitti e della distanza tra adolescenti e genitori nelle prime fasi del trattamento. Ciononostante, sia questo studio sia il nostro studio precedente sulle esperienze dei genitori (Pedersen et al., 2025) indicano che al termine del trattamento le relazioni vengono in genere ristabilite e spesso rafforzate.

È importante notare che le persone adolescenti hanno raccontato che affermazioni da loro percepite come proprie venivano poi esternalizzate e riformulate come la «voce» del disturbo alimentare, un fenomeno descritto anche in precedenti studi qualitativi (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Ciò sottolinea la necessità di cautela nell’uso dell’esternalizzazione, che dovrebbe essere applicata solo quando sembra avere senso per la persona adolescente e quando favorisce una maggiore attenzione agli aspetti sani del sé, nonché un’alleanza tra la persona adolescente e i genitori nel comune sforzo di districare il sé dall’AN. Quando una persona adolescente non «crede» nell’esternalizzazione e vive invece l’AN come egosintonica – come una parte integrata del sé –, il linguaggio esternalizzante può risultare profondamente invalidante, delegittimando alcuni aspetti del sé. Al tempo stesso, a complicare le cose, alcune persone adolescenti hanno descritto il movimento opposto: affermazioni che inizialmente avevano rivendicato come proprie venivano in seguito comprese come espressioni del disturbo. Ciò solleva la preoccupazione che personale clinico e genitori possano involontariamente convalidare enunciati che derivano dall’AN, rafforzandola così come parte del sé e contribuendo sia a consolidare il disturbo sia alla formazione di un falso sé o di un sé estraneo (Pedersen et al., 2014; Winnicott, 1984).

Ciò illumina un dilemma centrale nel trattamento dell’AN: come restare validanti senza rafforzare un’identità di disturbo alimentare. Inoltre, mette in luce come l’esternalizzazione possa complicare la rinegoziazione dell’identità durante e dopo la guarigione. La difficoltà di fondo risiede nella logica dualistica dell’esternalizzazione, che divide l’esperienza tra ciò che è «malato e non-me» e ciò che è «sano e me». Se questa dicotomia può essere utile per mettere in risalto le parti sane del sé e ridurre colpa e rimproveri all’interno della famiglia, rischia però di degenerare in dibattiti irrisolvibili su che cosa costituisca il sé. Un approccio alternativo potrebbe consistere in un processo di «de-esternalizzazione» in una fase successiva del trattamento, con cui aspetti inizialmente attribuiti al disturbo vengono riconsiderati come parti potenzialmente valide del sé. Concepire la relazione tra sé e disturbo come un continuum — in cui ci si muove tra aspetti più disturbati e aspetti più sani del sé — potrebbe offrire un quadro più flessibile per sostenere il recupero dell’identità (Conti, 2018). Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare come questi processi si sviluppino in terapia e come il personale clinico possa sostenere al meglio le persone adolescenti nel negoziare il confine tra sé e disturbo.

Considerazioni metodologiche

Al di là dei contenuti tematici emersi dai racconti delle persone adolescenti, è diventato evidente anche un modello comunicativo riconoscibile. Le interviste si sono caratterizzate per un notevole grado di concretezza: quando venivano invitate a riflettere su ciò che avevano trovato più difficile, le persone partecipanti fornivano spesso risposte brevi e letterali — per esempio, dicendo semplicemente «il cibo». Questa sinteticità ha reso necessario un uso attivo, da parte dell’intervistatrice, di tecniche di approfondimento e di sollecitazione per ottenere racconti più elaborati o riflessivi, attenuando così ogni possibile effetto negativo di un grado limitato di dialogo solido sul potere informativo dello studio. La ricchezza finale dell’insieme dei dati può quindi essere attribuita alla perseveranza dell’intervistatrice, alla sua familiarità con l’argomento e a un’efficace integrazione dei supporti visivi.

Questa difficoltà di astrazione può essere compresa in diversi modi. Potrebbe riflettere fattori evolutivi, l’imbarazzo di parlare di questioni delicate con una persona adulta sconosciuta, oppure il momento delle interviste, condotte al termine del trattamento, quasi un anno dopo la valutazione iniziale e l’avvio dell’FBT. Anche fattori fisiologici, come gli effetti della malnutrizione sulla memoria, e la natura emotivamente impegnativa dell’argomento potrebbero aver contribuito, poiché le persone adolescenti potrebbero aver evitato, consapevolmente o meno, di ricordare. Una spiegazione alternativa o complementare potrebbe risiedere nell’alessitimia, cioè la difficoltà a riconoscere ed esprimere le emozioni. Le persone con disturbi alimentari hanno spesso difficoltà di consapevolezza emotiva, una vulnerabilità di tratto che può precedere il disturbo (Cogodi et al., 2024). Coerentemente con ciò, la concretezza dei racconti delle persone adolescenti potrebbe riflettere anche una mentalizzazione compromessa: una comprensione rigida e letterale di pensieri e sentimenti che limita la regolazione emotiva, la quale viene invece agita attraverso i comportamenti alimentari disfunzionali (Robinson et al., 2019; Skårderud, 2007).

Un importante punto di forza di questo studio risiede nella composizione del gruppo di ricerca, che riuniva competenze complementari: due professioniste cliniche (psicologhe) con una lunga esperienza di FBT, una rappresentante di un’organizzazione di pazienti con una conoscenza approfondita dei disturbi alimentari e del modo in cui colpiscono le famiglie, e una ricercatrice specializzata in metodi qualitativi e salute mentale. Questa combinazione di prospettive ha favorito la riflessività lungo tutto il processo e ha contribuito a contrastare possibili punti ciechi, arricchendo così l’analisi e rafforzando la credibilità dei risultati.

Occorre tuttavia riconoscere alcuni limiti. Tutte le interviste sono state condotte dopo la fine del trattamento, il che significa che i racconti delle persone adolescenti potrebbero essere stati plasmati dal senno di poi e influenzati dagli esiti del trattamento. La ricerca futura potrebbe trarre vantaggio da disegni longitudinali, che seguano le persone adolescenti durante il trattamento, per cogliere come le loro esperienze e relazioni si sviluppino nel tempo. Sebbene la maggior parte delle persone adolescenti abbia completato tutte le fasi dell’FBT, alcune lo hanno interrotto prima o sono state indirizzate ad altri servizi, per cui la durata del trattamento è stata variabile. Le prospettive di giovani con durate e modalità di conclusione del trattamento diverse sono state ritenute pertinenti per esplorare le esperienze di adolescenti nella pratica clinica corrente, ma questa variazione potrebbe anche aver influito sul modo in cui alcune persone hanno vissuto il trattamento nel suo insieme, dato che le prospettive cambiano spesso nel corso del trattamento. Inoltre, le persone adolescenti hanno parlato pochissimo di fratelli e sorelle e, di conseguenza, questo studio non include affatto la prospettiva fraterna — un aspetto che la ricerca futura potrebbe esplorare in modo più sistematico.

Sebbene il campione comprendesse un partecipante di sesso maschile e una persona partecipante transgender, era per il resto composto prevalentemente da ragazze cisgender, il che è sostanzialmente coerente con il profilo demografico osservato di solito nelle popolazioni con disturbi alimentari. Analogamente, tutte le persone partecipanti erano di origine bianca e occidentale, a riflesso della composizione del contesto clinico da cui è stato tratto il campione. Ciò rispecchia una tendenza più ampia del settore, in cui la maggior parte della ricerca sui disturbi alimentari è stata condotta su popolazioni occidentali, per cui le conoscenze sulle esperienze di adolescenti con background culturali o etnici più diversi restano relativamente limitate. Studi futuri potrebbero quindi esplorare come il contesto socioculturale plasmi la comprensione e il trattamento dei disturbi alimentari nei diversi gruppi.

Implicazioni per la pratica clinica

Sebbene l’FBT possa essere impegnativo e provocare inizialmente conflitti, le prospettive delle persone adolescenti emerse nello studio indicano che l’insistenza dei genitori nell’assumersi la responsabilità della rialimentazione favorisce la guarigione dall’AN, finendo per ristabilire o persino rafforzare le relazioni tra genitori e figli. Questi risultati sottolineano l’importanza di preparare le famiglie alle difficoltà iniziali, spiegando che il conflitto a breve termine è spesso seguito da guadagni a lungo termine in termini di autonomia e di legami familiari. Inoltre, lo studio evidenzia che il coinvolgimento attivo di entrambi i genitori, sia nelle sedute sia nella rialimentazione a casa, è cruciale, poiché un coinvolgimento limitato di uno dei due sembra impedire la riparazione relazionale con quel genitore.

Anche la fiducia e la riservatezza sono emerse come preoccupazioni centrali. Le persone adolescenti hanno chiesto esplicitamente uno spazio sicuro e più tempo individuale con le figure curanti, in cui ciò che rivelano non venga condiviso senza il loro consenso. Sebbene ciò possa essere difficile nel contesto del trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza, i risultati indicano che il personale clinico deve stabilire e comunicare confini chiari, rendendo esplicito che le informazioni condivise durante le pesate saranno rivelate solo se è necessario un intervento immediato (per esempio, in caso di progetti suicidari o di gravi atti autolesivi). Sebbene le sedute individuali non siano in linea con i principi fondamentali dell’FBT e non debbano ridurre l’enfasi sull’empowerment dei genitori, possono offrire uno spazio prezioso perché la persona adolescente rifletta, elabori le emozioni e rafforzi le proprie capacità di mentalizzazione, sostenendo così il coinvolgimento nel trattamento.

Infine, lo studio suggerisce che le persone adolescenti più grandi potrebbero essere meno ricettive all’FBT, il che indica la necessità di adattamenti che rafforzino la loro motivazione, il loro coinvolgimento e il senso di responsabilità condivisa per tutta la durata del trattamento.

Conclusioni

Questo studio suggerisce che le persone adolescenti vivono come profondamente difficile il percorso di un trattamento basato sulla famiglia (FBT) per l’anoressia nervosa (AN) insieme ai genitori. Descrivono la sensazione di essere intrappolate fisicamente ed emotivamente, mentre il disturbo stesso crea ostacoli alla fiducia e mette temporaneamente a dura prova la relazione tra genitori e figli. Tuttavia, al termine del trattamento, le persone adolescenti percepivano il percorso terapeutico come significativo, riconoscendo che il trasferimento della responsabilità ai genitori aveva infine permesso loro di riacquistare autonomia e di guarire dall’AN. Inoltre, sottolineano costantemente che attraversare insieme questo percorso impegnativo ha rafforzato la loro relazione con i genitori e favorisce un senso più profondo di essere comprese e sostenute.