1. Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo psichiatrico grave che esordisce tipicamente in adolescenza e ha conseguenze fisiologiche, psicologiche e sociali pesantissime sia per la persona giovane sia per i suoi genitori [1]. Il trattamento dell’AN è reso difficile, tra l’altro, dalle conseguenze fisiologiche della denutrizione sul cervello, dalla scarsa consapevolezza di malattia e dall’ambivalenza intrinseca all’AN.

Nel tentativo di aggirare il circolo autoalimentato dell’AN, Dare ed Eisler hanno sviluppato una terapia ambulatoriale che mobilita attivamente le risorse dei genitori [2]. Questa terapia familiare del Maudsley (FT-AN) è stata in seguito manualizzata come trattamento basato sulla famiglia (FBT) da James Lock e Le Grange [3]. Oggi l’FBT/FT-AN (d’ora in poi FBT) è il trattamento raccomandato per l’AN nelle persone giovani ed è offerto in molti paesi [4,5,6]. Affonda le radici negli approcci terapeutici sistemici e comportamentali e ha come focus terapeutico principale l’empowerment dei genitori. Nella fase acuta si raccomanda di sospendere la scuola e le attività, e ai genitori viene chiesto di assumersi la responsabilità dell’alimentazione della figlia o del figlio, di impedire i comportamenti disfunzionali e di garantire un aumento di peso stabile. La persona giovane viene pesata una volta alla settimana; segue un’ora di terapia familiare inizialmente centrata sulla gestione dei sintomi e in seguito sul ripristino della sua autonomia [3].

L’FBT ha contribuito in modo significativo al trattamento dell’AN, permettendo a un numero maggiore di giovani di guarire. Inoltre, l’FBT favorisce una guarigione più rapida, il che è importante per ridurre al minimo i danni fisiologici duraturi a un corpo giovane in fase di sviluppo. Il tasso di guarigione nell’FBT varia tra il 50 e il 70% quando la guarigione è definita unicamente come il mantenimento di un peso >85% del peso corporeo [7,8]. Tuttavia, quando la guarigione comprende sia il ripristino del peso sia la riduzione dei sintomi del disturbo alimentare, il tasso di guarigione si colloca tra il 28% e il 50% a fine trattamento (EOT) [9].

Negli ultimi 10–15 anni la ricerca ha individuato diversi predittori di un esito peggiore dell’FBT, come l’inflessibilità cognitiva, la critica familiare e un lento aumento di peso iniziale [10]. Gli sforzi per aumentare i tassi di guarigione hanno ispirato modifiche, adattamenti e aggiunte all’FBT. Continuare ad adattare e migliorare i metodi di trattamento appare cruciale per rispondere ai diversi bisogni individuali e migliorare gli esiti. Tuttavia, in una revisione del 2018, Lock concludeva che le modifiche non avevano prodotto tassi di remissione più elevati [11]. Da allora sono state sviluppate e sperimentate nuove modifiche dell’FBT, ma nessuna revisione recente si è concentrata sulla questione se tali modifiche aumentino la quota di chi guarisce.

• L’obiettivo di questa scoping review è (a) fornire una panoramica aggiornata delle modifiche dell’FBT monofamiliare per l’AN nelle persone giovani verificate empiricamente e (b) stimare se le modifiche dell’FBT aumentino la percentuale di giovani che guariscono.

2. Metodi

Questa revisione è organizzata secondo lo schema PICO. Popolazione: bambine, bambini e adolescenti in trattamento per AN con la propria famiglia. Intervento: qualsiasi forma di modifica (incluse, ma non solo, modifiche del contenuto delle sedute, delle persone partecipanti alle sedute, dell’intensità, della dose e della combinazione con altre strategie di trattamento) dell’FBT manualizzato o della FT-AN del Maudsley. Confronto: questa revisione ha incluso sia studi senza gruppo di controllo sia studi che confrontavano la modifica con l’FBT non modificato. Esiti: variazione del peso espressa come peso assoluto o come BMI corretto per età e sesso (per esempio % del BMI mediano (%mBMI) o percentile di BMI). Le variazioni dei sintomi del disturbo alimentare sono state riportate come punteggi globali a interviste semistrutturate o questionari.

Criteri di inclusione:

Studi quantitativi longitudinali pubblicati su riviste con revisione paritaria, scritti in inglese. Bambine, bambini e adolescenti (giovani) di età inferiore ai 20 anni, che vivono a casa con i genitori. Pazienti che soddisfano i criteri ICD-10 per l’anoressia nervosa (AN) o l’anoressia nervosa atipica (AAN), oppure i criteri DSM-V, DSM-IV o DSM-IIIR per l’anoressia nervosa o un OSFED con restrizione alimentare e paura di aumentare di peso. La persona giovane e la famiglia partecipano a una modifica o a un’aggiunta all’FBT monofamiliare, e lo studio descrive chiaramente in che cosa la modifica differisce dall’FBT standard. Gli studi riportano gli esiti relativi al peso e/o ai sintomi del disturbo alimentare alla fine della modifica e/o a fine trattamento (EOT) e/o al follow-up (FU).

Criteri di esclusione

• Studi di caso singolo, revisioni, libri, capitoli di libro o tesi di dottorato.
• Studi con una popolazione a diagnosi miste in cui bambine, bambini e adolescenti con AN, AAN o AN sottosoglia non costituiscono la maggioranza dei pazienti.
• Studi di terapia multifamiliare.
• Studi in cui l’unica modifica rispetto all’FBT standard è il contesto di cura (per esempio FBT in uno studio privato, nelle cure primarie ecc.).
• Studi i cui dati di esito sono riportati in un altro studio incluso.

La stringa di ricerca è stata discussa da SHP e LC. Le ricerche sono state condotte in PubMed, Embase, PsycInfo, Web of Science e Scopus nel giugno 2023, e i dati sono stati importati nello strumento web COVIDENCE [12], versione 2. Le bibliografie degli articoli pertinenti e delle revisioni individuate sono state esaminate per trovare altri articoli rilevanti.

Tutti gli articoli sono stati valutati da SHP e LC sulla base di titolo e abstract, e gli articoli potenzialmente pertinenti sono stati sottoposti a screening del testo integrale. I disaccordi sulla selezione degli studi sono stati risolti con la discussione fino al raggiungimento del consenso. SHP e LC hanno messo a punto insieme una scheda di estrazione dei dati. Tutte le persone che firmano l’articolo hanno riportato i dati nella scheda e ne hanno discusso i risultati. Sono stati estratti i seguenti dati: autrici e autori, anno, numero, età e sesso delle persone partecipanti, durata della malattia, disegno dello studio, tipo di modifica dell’FBT, strumenti utilizzati per misurare gli esiti, esiti relativi alle variazioni del peso e dei sintomi del disturbo alimentare, definizione di remissione e percentuale di remissione (vedi materiale supplementare). Gli studi non sono stati sottoposti a una valutazione critica della validità e del rischio di bias, poiché l’obiettivo della revisione era fornire una panoramica e non un risultato di sintesi. Il protocollo è stato redatto secondo i Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols, nell’estensione per le scoping review [13].

3. Risultati

La ricerca iniziale nelle banche dati ha prodotto 1935 articoli. Altri sei articoli sono stati individuati tramite altre fonti, per un totale di 1941 articoli esportati in Covidence. Dapprima sono stati rimossi 1156 duplicati. Successivamente 679 articoli sono stati esclusi sulla base di titolo e abstract, lasciando 106 articoli per lo screening del testo integrale. Lo screening ha portato all’inclusione nella revisione di 43 articoli (corrispondenti a 40 studi originali). Il diagramma di flusso PRISMA è riportato nella figura 1.

Gli studi sono presentati qui secondo il tipo di modifica, in due sottosezioni: (1) una panoramica descrittiva di tutti gli studi inclusi e (2) gli studi che confrontano gli effetti delle modifiche con l’FBT standard. Gli studi che confrontano due modifiche, ma non l’FBT standard, sono descritti nella parte A. Per una panoramica delle modifiche, vedi la tabella 1.

Per ogni studio presentato riportiamo, se possibile: (i) la differenza rispetto all’FBT standard, (ii) la significatività statistica delle variazioni del peso e dei sintomi di AN e (iii) il tasso di remissione. La definizione di remissione più utilizzata negli studi è un peso superiore al 94% del peso corporeo ideale (IBW) o del peso corporeo stimato (EBW) e un punteggio globale alle scale di cognizione/comportamento del disturbo alimentare entro una deviazione standard dalle norme di popolazione. Quando vengono utilizzate altre definizioni di remissione, le riportiamo.

3.1. Tipi di modifiche dell’FBT

3.1.1. FBT in teleconsulto

Una sfida importante per l’erogazione dell’FBT è stata la mancanza di accesso al trattamento per fattori geografici e/o psicosociali, il che ha portato la ricerca a studiare l’effetto dell’FBT a distanza (V-FBT). Quattro studi hanno esaminato la fattibilità e l’efficacia del V-FBT. Anderson et al. hanno trovato il V-FBT fattibile, con un effect size medio sul peso e un effect size grande sulla cognizione/comportamento del disturbo alimentare sia all’EOT sia al FU [25]. Pereira e il suo gruppo di ricerca [14] hanno confrontato l’effetto del V-FBT con quello di una coorte storica di giovani con AN in FBT standard (vedi la sezione 3.3. Lock et al. hanno confrontato il V-FBT con un auto-aiuto guidato online [26] e hanno trovato entrambe le condizioni fattibili. Inoltre, sia il V-FBT sia l’auto-aiuto guidato online hanno prodotto effect size grandi nelle variazioni del peso ed effect size da medi a grandi nelle variazioni della cognizione/comportamento del disturbo alimentare all’EOT e anche al FU. La remissione completa è stata raggiunta dal 30% nel V-FBT e dall’11% nell’auto-aiuto guidato (GSH) all’EOT. Al follow-up a tre mesi le percentuali erano rispettivamente del 20% e del 22,2%. Steinberg et al. [27] hanno esaminato l’effetto di una versione ampliata dell’FBT erogata a distanza (V-FBT+). Il V-FBT+ comprendeva l’accesso regolare a una figura di peer mentor e a una figura di mentore familiare con esperienza vissuta, gruppi di abilità e una terapia individuale per la comorbilità, il tutto erogato a distanza. L’ottanta per cento ha raggiunto la remissione ponderale entro 16 settimane di V-FBT+, con variazioni significative sia del peso sia della cognizione/comportamento del disturbo alimentare. Infine, Van Huysse ha confrontato un trattamento ambulatoriale intensivo a distanza ispirato all’FBT (IOP-V-FBT) con un programma di ricovero parziale (PHP) e, nonostante la grande differenza nel numero di sedute, lo studio non ha trovato differenze significative nella variazione del peso tra i due trattamenti né all’EOT né al FU [28]. In sintesi, tutti e quattro gli studi hanno dimostrato che le varianti dell’FBT possono essere erogate efficacemente a distanza.

3.1.2. Livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT

Storicamente, le famiglie sono state coinvolte di rado quando giovani con AN necessitano di un ricovero; tuttavia, tredici studi hanno riportato risultati di livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT. È ragionevole supporre che i quadri clinici di questi studi fossero più gravi di quelli delle persone in trattamento ambulatoriale, e gli esiti non possono essere confrontati con l’FBT standard. Pur descrivendo un gruppo di pazienti potenzialmente più grave, questi studi rappresentano modi di integrare, lungo tutto lo spettro dell’AN, la strategia terapeutica dell’FBT fondata sul coinvolgimento dei genitori e sulla loro responsabilità nella rialimentazione della persona giovane.

Quattro studi hanno riportato risultati di trattamenti in regime di ricovero. Wallin et al. [29] hanno confrontato i risultati di un appartamento per il trattamento familiare (FTA), in cui l’intera famiglia viveva con il supporto del personale e i genitori si occupavano di tutti i pasti (durata media 42 giorni), con un ricovero standard senza partecipazione dei genitori (TAU) (durata media 76 giorni). Le persone giovani del gruppo TAU hanno avuto un aumento di peso significativamente maggiore alla dimissione, mentre quelle del gruppo FTA avevano una probabilità significativamente minore di essere ricoverati di nuovo nei primi 6 mesi dopo la dimissione. I tassi di remissione al FU erano simili: il 32% delle persone partecipanti dei due gruppi presentava ancora un disturbo alimentare. Halvorsen et al. [30] hanno riportato un aumento di peso significativo all’EOT e un tasso di remissione del 36% al follow-up a lungo termine dopo un ricovero familiare con i genitori responsabili dei pasti. Spettigue et al. [31] hanno descritto un ricovero ispirato all’FBT in cui i genitori supervisionavano in ospedale il maggior numero possibile di pasti e in cui l’FBT standard veniva avviato durante il ricovero. Hanno trovato un aumento di peso significativo e una diminuzione della cognizione/comportamento del disturbo alimentare nelle persone giovani con AN-R, ma non in quelle con AN-BP. Infine, Matthews et al. [32] hanno descritto un FBT avviato durante il ricovero, con quattro sedute di FBT nei primi 10 giorni di degenza. Rispetto a un TAU storico, la variazione del peso era simile tra i gruppi alla dimissione, ma maggiore nel gruppo di intervento al FU, con una minore probabilità di nuovo ricovero al FU. In sintesi, il ricovero con il coinvolgimento dei genitori appare favorevole in termini di peso al follow-up e di tassi di nuovo ricovero.

I risultati del trattamento in day hospital (DHT)/ricovero parziale (PHP) ispirato all’FBT sono stati riportati in nove studi. I programmi differiscono in parte per durata, intensità e contenuto, ma tutti prevedono una forma di partecipazione della famiglia e di empowerment dei genitori. Ornstein et al. [33] hanno riportato un aumento significativo del peso e una variazione significativa della cognizione/comportamento del disturbo alimentare. Girz et al. [34] hanno riportato variazioni significative della cognizione/comportamento del disturbo alimentare ma, poiché non tutte le persone partecipanti dovevano aumentare di peso, l’aumento ponderale non ha raggiunto la significatività. Henderson et al. [35] hanno riportato un aumento significativo del BMI, con il 60% e il 64,8% delle persone giovani in remissione ponderale rispettivamente alla dimissione e al FU. Simic e il suo gruppo di ricerca [36] hanno riportato variazioni significative sia del peso sia della cognizione/comportamento del disturbo alimentare, con il 52,3% delle persone giovani che soddisfaceva i criteri di Morgan–Russell per un buon esito alla dimissione [37]. Cinque studi con campioni di diversa ampiezza, di Rienecke, Van Huysse e i rispettivi gruppi di ricerca [28,38,39,40,41], hanno riportato i risultati dello stesso programma di day hospital, in cui i genitori sceglievano tutti i pasti e gli spuntini della figlia o del figlio, anche per i pasti ai quali non erano presenti. Quattro di questi studi hanno riportato variazioni significative del peso [38,39,40,41]. Il quinto ha confrontato un gruppo di controllo storico in PHP ispirato all’FBT con un trattamento ambulatoriale intensivo a distanza ispirato all’FBT (IOP-V) (vedi la sezione 3.1.1) e ha trovato che entrambi i gruppi miglioravano in modo simile [28]. Tre studi hanno misurato le variazioni del punteggio EDE e due hanno trovato una diminuzione significativa [38,39]. Solo uno [38] dei cinque studi ha riportato il tasso di remissione, con il 26% delle persone giovani del programma di day hospital in remissione all’EOT. I criteri di remissione erano meno rigorosi perché gli esiti erano rilevati alla dimissione dal PHP, prima che ci si potesse attendere una remissione completa. In sintesi, poiché nessuno degli studi sui day hospital o sui PHP ispirati all’FBT ha confrontato i propri risultati con quelli di un trattamento standard in day hospital o in PHP, non è possibile concludere se il coinvolgimento dei genitori nel trattamento in day hospital o in PHP aumenti il tasso di remissione. Inoltre, gli effetti del coinvolgimento dei genitori potrebbero non essere misurabili al termine del livello di cura più intensivo, ma potrebbero favorire il passaggio al successivo trattamento ambulatoriale e la sua efficacia; negli studi futuri andrebbero quindi valutati al termine dell’intero percorso di cura.

3.1.3. Consultazione tra genitori con chi ha già completato un FBT

Un RCT di Rhodes et al. ha esplorato l’effetto dell’aggiunta di un incontro con un genitore che aveva da poco attraversato un FBT con la propria figlia o il proprio figlio [15] (vedi la sezione 3.3).

3.1.4. Dose di FBT

Lock et al. hanno confrontato l’effetto di una versione più breve dell’FBT (10 sedute) con quello dell’FBT manualizzato standard (20 sedute) [16,17] (vedi la sezione 3.3).

3.1.5. FBT intensivo di una settimana

Nel tentativo di offrire un trattamento ispirato all’FBT alle famiglie che vivono in regioni isolate, Rockwell et al. hanno riportato i risultati di un programma intensivo di cinque giorni basato sull’FBT, durante il quale le famiglie alloggiavano in un residence vicino alla clinica [42,43]. Le variazioni del peso sono state rilevate a follow-up medi di 9 [42] e 53 mesi [43]. Al follow-up a 53 mesi, il 65% delle persone giovani era in remissione completa.

3.1.6. Terapia familiare separata/terapia centrata sui genitori

Quattro studi (cinque articoli) [18,19,20,21,44] hanno riportato trattamenti con i soli genitori oppure con i genitori e la persona giovane separatamente. Quattro di essi sono studi controllati (vedi la sezione 3.3).

Timko et al. hanno sviluppato una terapia familiare separata con componenti terapeutiche tratte sia dall’FBT sia dall’acceptance and commitment therapy (ACT) [44]. Lo studio ha rilevato un aumento significativo del peso e una diminuzione significativa della cognizione/comportamento tipici del disturbo alimentare. All’EOT, metà delle persone giovani (48,0%) soddisfaceva i criteri di remissione completa.

3.1.7. Auto-aiuto guidato per i genitori basato sull’FBT

Quattro studi hanno esaminato la fattibilità e l’efficacia dell’auto-aiuto guidato per i genitori basato sull’FBT [26,45,46,47]. In tutti e quattro gli studi i moduli di auto-aiuto consistevano in video specialistici e letture assegnate, ma il grado di coinvolgimento terapeutico e la durata variavano. Lock et al. [45] hanno offerto 12 brevi sedute telefoniche o online e un forum di discussione per i genitori, oltre al materiale di auto-aiuto. Il programma è stato poi ripetuto in un RCT che confrontava il braccio di auto-aiuto guidato con un FBT condotto a distanza (vedi la sezione 3.1.1) [26]. Un programma simile, ma che si avvaleva di psicologhe e psicologi in formazione, è stato sperimentato da Wade et al. [46]. Infine, Couturier et al. hanno sperimentato un intervento di auto-aiuto di due settimane senza alcun coinvolgimento terapeutico [47].

I quattro studi sull’auto-aiuto guidato per i genitori avevano tutti una bassa potenza statistica, ma tre hanno riportato un effect size grande per l’aumento di peso [26,45,46], due un effect size grande per le variazioni della cognizione/comportamento tipici del disturbo alimentare [26,45] e uno un effect size moderato per tali variazioni [46]. Infine, un intervento di 2 settimane ha prodotto dopo il trattamento una pendenza dell’aumento di peso significativamente diversa da quella precedente al trattamento [47]. La remissione completa è stata riportata in due degli studi (11% [26] e 45,5% [45]). Sono stati evidenziati anche possibili ostacoli al reclutamento, poiché gli studi hanno reclutato tra l’8.6 e il 31% delle famiglie idonee [46,47].

3.1.8. Training di abilità per i genitori in aggiunta all’FBT

Due studi hanno aggiunto all’FBT standard psicoeducazione e training di abilità per i genitori [22,48]. Ganci et al. hanno utilizzato un gruppo di controllo storico (vedi la sezione 3.3) [22]. Eshkevari ha descritto l’effetto di due forme di training di abilità in gruppo (6 sedute settimanali oppure un workshop intensivo di due giorni) per genitori di giovani con AN in lista d’attesa per l’FBT, in corso di FBT o che avevano completato l’FBT [48]. Poiché non tutte le persone giovani dovevano aumentare di peso, e quelle i cui genitori partecipavano ai workshop intensivi avevano un BMI di partenza significativamente più alto, lo studio non ha trovato alcun effetto principale del tempo sul BMI.

3.1.9. Aggiunta all’FBT di moduli di altri approcci terapeutici

In sei studi l’FBT è stato integrato con moduli di terapia dialettico-comportamentale (DBT), terapia di rimedio cognitivo, arteterapia, terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o terapia di esposizione [49,50,51,52,53,54].

La DBT è stata aggiunta in tre studi, in contesti e formati diversi. Accurso et al. [49] hanno descritto quattro sedute centrate sulle abilità all’interno di un ciclo di 15 sedute di FBT standard. A causa della ridotta numerosità del campione (n = 11) non è stata calcolata la potenza, ma hanno trovato un effect size grande per la variazione del BMI e un effect size piccolo per la variazione della cognizione/comportamento del disturbo alimentare. All’EOT, il 18,2% era in remissione completa. Peterson et al. [50] hanno aggiunto 6 mesi di gruppo settimanale di abilità DBT in parallelo all’FBT e hanno trovato effect size piccoli per le variazioni del peso e della cognizione/comportamento del disturbo alimentare. Infine, Johnston et al. [51] hanno offerto un training di gruppo sulle abilità DBT con coetanei insieme alla FT del Maudsley e hanno riportato variazioni significative del peso e della cognizione/comportamento del disturbo alimentare all’EOT. Al follow-up a un anno, il 42% delle persone giovani era in remissione sia per il peso sia per la cognizione/comportamento del disturbo alimentare.

È noto che le persone giovani con tratti ossessivo-compulsivi (OC) e/o perfezionismo rispondono peggio all’FBT [16,55]. Per migliorare i tassi di guarigione in presenza di questi tratti, due studi hanno aggiunto moduli di altri approcci terapeutici mirati all’inflessibilità cognitiva [52] o al perfezionismo [53]. Lock et al. [52] hanno esplorato la fattibilità e l’efficacia dell’aggiunta all’FBT standard di moduli di arteterapia o di terapia di rimedio cognitivo per giovani con tratti OC. Lo studio ha rilevato un aumento significativo del peso e una diminuzione significativa della cognizione/comportamento del disturbo alimentare in entrambi i gruppi. Hurst et al. [53] hanno aggiunto all’FBT nove moduli di CBT volti a ridurre il perfezionismo e hanno riportato un aumento significativo del peso e una diminuzione significativa della cognizione/comportamento del disturbo alimentare, con il 57% delle persone giovani in remissione completa all’EOT. Infine, partendo dall’elevata comorbilità tra AN e disturbi d’ansia, Hildebrandt et al. hanno esplorato l’effetto di una terapia familiare basata sull’esposizione (FBT-E) [54]. L’FBT-E somiglia all’FBT, con circa 20 sedute suddivise in tre fasi e con i genitori responsabili della rialimentazione. Tuttavia, l’FBT-E pone un accento più esplicito sull’ansia e sull’esposizione. Lo studio ha incluso 10 giovani, 4 dei quali sono entrati nello studio con un peso superiore all’85% dell’IBW. All’EOT, il 90% aveva raggiunto almeno il 90% dell’IBW e il 60% aveva punteggi globali all’EDE-Q entro 1 SD dalle norme pubblicate. Poiché questo studio ha utilizzato una definizione meno rigorosa della remissione ponderale, i confronti sono difficili.

3.1.10. Trattamento per chi non risponde all’FBT o quando l’FBT non è applicabile

Due studi hanno esaminato i risultati di un trattamento aggiuntivo quando la persona giovane non è in remissione dopo la dose standard di FBT o quando l’FBT non era applicabile [23]. In uno studio post hoc di Wallis et al. [56], le famiglie di giovani non in remissione alla seduta 20 hanno scelto tra un FBT aggiuntivo (ADFBT) e un trattamento alternativo (ALT, CBT individuale o psicoterapia di sostegno). Al follow-up a 12 mesi c’era una differenza significativa nei tassi di remissione tra il gruppo ADFBT e il gruppo ALT (28,2% nel gruppo ADFBT contro 14,3% nel gruppo ALT). Tuttavia, le persone giovani del gruppo ALT avevano alla seduta 20 dell’FBT un peso significativamente più basso di quelle del gruppo ADFBT, il che rende difficile il confronto. Lo studio ha concluso che proseguire l’FBT oltre la seduta 20, se la remissione non è stata raggiunta, può migliorare significativamente i tassi di remissione.

Uno studio di Craig et al. [57] ha esaminato l’efficacia della CBT per giovani nei quali l’FBT non era stato pienamente efficace o non era applicabile. Lo studio ha confrontato le variazioni del peso e della cognizione/comportamento del disturbo alimentare in giovani in CBT che non avevano raggiunto la remissione completa con l’FBT oppure non avevano mai seguito un FBT perché non lo avevano accettato o non vi si erano impegnati. All’EOT si osservavano esiti positivi da moderati a grandi nell’insieme del gruppo per l’aumento di peso e la cognizione/comportamento del disturbo alimentare, e gli esiti erano simili indipendentemente dal fatto che la persona avesse già seguito o meno un FBT. Lo studio suggerisce di considerare la CBT come approccio di seconda linea quando l’FBT non ha portato alla remissione completa o non può essere applicato.

3.1.11. Modelli di cure a gradini

Due studi hanno esplorato l’effetto di un modello di cure a gradini (stepped care). Il primo ha confrontato i risultati con l’FBT standard (vedi la sezione 3.3) [23]. Nel secondo, Le Grange et al. [58] hanno riportato i risultati di un modello di cure a gradini che combinava la scelta del trattamento preferito da parte delle famiglie con adattamenti predefiniti del trattamento in funzione del peso alla settimana 5 e alla settimana 24. I risultati sono stati confrontati con i dati di un precedente RCT (che raggruppava i dati di giovani in FBT e in PFT), senza differenze significative nel mBMI e nell’EDE globale dopo 24 e 48 settimane di trattamento. Tuttavia, i tassi di remissione a 48 settimane differivano significativamente: il 52,4% delle persone giovani nel modello a gradini ha raggiunto la remissione completa, contro il 30,2% nel gruppo di controllo.

3.1.12. Trattamento a domicilio ispirato all’FBT

Uno studio controllato [24] ha riportato i risultati di un trattamento a domicilio in aggiunta all’FBT standard (vedi la sezione 3.3).

3.2. Tipi di modifiche dell’FBT: sintesi

La panoramica descrittiva mostra che è stata sviluppata una varietà di modifiche dell’FBT molto diverse tra loro. La modifica più studiata è quella dei livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT, con 13 studi, seguita, in ordine decrescente, dagli studi che aggiungono all’FBT moduli di altri approcci terapeutici, dall’FBT in teleconsulto, dalla terapia familiare separata/terapia centrata sui genitori, dall’auto-aiuto guidato per i genitori basato sull’FBT, dalla dose di FBT, dall’FBT intensivo di una settimana, dal trattamento per chi non risponde all’FBT o quando l’FBT non è applicabile, dalla consultazione tra genitori con chi ha già completato un FBT, dal training di abilità per i genitori in aggiunta all’FBT, dai modelli di cure a gradini e dal trattamento a domicilio ispirato all’FBT. Dei 43 articoli inclusi, quasi la metà è stata pubblicata negli ultimi cinque anni, il che indica un interesse crescente per le modifiche all’interno dell’ampia cornice dell’FBT. Tutti gli studi hanno riportato una variazione significativa del peso oppure, se il campione era troppo piccolo, effect size da medi a grandi nella variazione del peso. Gli studi che includevano risultati sulle variazioni della cognizione/comportamento del disturbo alimentare hanno riportato una diminuzione significativa o effect size per lo più compresi tra medi e grandi. Infine, il tasso di remissione completa è stato riportato in dodici studi e variava tra l’11 e il 65%. In generale, a eccezione di alcuni piccoli studi che riportano tassi più bassi o più alti, i risultati rientrano nel tasso complessivo atteso di remissione completa del 28–50% nel trattamento FBT standard, secondo le revisioni [9], ma vanno interpretati con cautela data la scarsità di confronti diretti.

3.3. Studi che confrontano una forma modificata di FBT con l’FBT standard

3.3.1. FBT in teleconsulto

Pereira et al. hanno confrontato famiglie che hanno ricevuto un trattamento a distanza durante l’epidemia di COVID con un gruppo di controllo storico di famiglie trattate in presenza [14]. Il trattamento a distanza seguiva i contenuti dell’FBT in presenza. Tuttavia, la persona giovane veniva pesata a casa o dal medico di famiglia prima della seduta. Il ripristino del peso non differiva tra i gruppi dopo 6 mesi di trattamento né al follow-up a 6 mesi. Lo studio suggeriva, con cautela, che l’FBT può essere erogato efficacemente in teleconsulto.

3.3.2. Consultazione tra genitori con chi ha già completato un FBT

Rhodes et al. hanno randomizzato le famiglie all’FBT standard oppure all’FBT standard con l’aggiunta di una consultazione tra genitori, tra la settimana 3 e la 5, con una coppia genitoriale che aveva già completato un FBT. Non hanno trovato differenze nel ripristino del peso tra i gruppi a fine trattamento; tuttavia, la consultazione tra genitori ha prodotto un aumento immediato del ritmo di aumento ponderale [15].

3.3.3. Dose di FBT

Lock et al. hanno randomizzato persone giovani con AN a 10 sedute di FBT in 6 mesi oppure a 20 sedute di FBT in 12 mesi [16]. Lo studio non ha mostrato differenze a livello di gruppo nell’aumento medio di peso né nei sintomi psicologici (EDE globale) a 12 mesi. Tuttavia, le persone partecipanti con un punteggio più alto a un questionario ossessivo-compulsivo e quelle provenienti da famiglie non intatte hanno avuto esiti migliori con il formato a 20 sedute. Al follow-up, dopo un intervallo variabile (tra 2,3 e 6 anni), continuava a non esserci differenza tra i gruppi [17].

3.3.4. Trattamento centrato sui genitori

Nel 1992 Le Grange et al. hanno randomizzato persone giovani con AN alla terapia familiare oppure al counselling familiare [18]. Entrambe le modalità di trattamento si attenevano ai principi dell’FBT, ma nel counselling familiare i genitori vengono visti insieme e la persona giovane viene vista individualmente dalla stessa figura terapeutica. Lo studio non ha trovato differenze tra le modalità né per la normalizzazione del peso, né per i sintomi psicologici, né per l’adattamento psicosociale generale della persona giovane. Proseguendo lo studio del 1992, Eisler et al. [19] hanno randomizzato persone giovani con AN alla terapia familiare oppure al counselling familiare. Lo studio non ha trovato differenze negli esiti complessivi. Tuttavia, il counselling familiare si è rivelato superiore per le famiglie con un livello elevato di commenti critici da parte delle madri. Inoltre, la condizione congiunta ha prodotto maggiori cambiamenti psicologici (per esempio pensieri e sentimenti tipici del disturbo alimentare, umore e ossessività). In un follow-up a cinque anni, il 75% non presentava sintomi di disturbo alimentare e non c’erano differenze significative di esito tra i gruppi [20]. Le Grange et al. hanno randomizzato persone giovani con AN all’FBT standard oppure al trattamento centrato sui genitori (PFT). Come nello studio pilota del 1992, il contenuto del PFT seguiva da vicino i principi dell’FBT, con la notevole differenza che la figura terapeutica incontrava soltanto i genitori [21] e la persona in cura partecipava solo a una breve seduta di pesatura con il personale infermieristico. Questo studio ha rilevato un tasso di remissione significativamente più alto nei casi trattati con il PFT (rispettivamente 43% e 22%). La differenza non era più significativa ai follow-up a 6 e 12 mesi.

3.3.5. Modello di cure a gradini

Lock et al. hanno confrontato un gruppo di controllo storico con un gruppo in cui alle famiglie veniva offerto un coaching genitoriale intensivo (IPC) se la persona giovane non aveva guadagnato almeno 2,3 kg dopo 4 settimane di FBT standard [23]. L’intervento si basa sul dato secondo cui chi aumenta meno di peso nel primo mese ha una probabilità di guarigione entro l’EOT inferiore del 40–50% [38]. L’IPC comprende una seduta con i soli genitori e una nuova seduta del pasto centrata sul coaching dei genitori. Dopo queste fasi si prosegue con l’FBT standard. All’EOT, rispetto ai controlli storici, il gruppo IPC ha avuto un aumento medio di peso significativamente maggiore, con un effect size grande.

3.3.6. Training di abilità per i genitori in aggiunta all’FBT

Ganci et al. hanno offerto ai genitori un workshop di psicoeducazione e abilità nelle prime 4 settimane di FBT, con l’obiettivo di migliorare l’autoefficacia genitoriale e la risposta precoce [22]. Il workshop era una sessione interattiva di 3 ore con due figure terapeutiche e da 4 a 10 genitori, con il contributo di un genitore che aveva già completato un FBT. I dati sono stati appaiati con controlli storici. Lo studio ha rilevato che l’aumento di peso alla settimana 4 dell’FBT era significativamente maggiore quando i genitori partecipavano al workshop. Tuttavia, la differenza non era significativa alla settimana 12 né all’EOT, e non c’erano differenze nella durata del trattamento né nel tasso di abbandono. All’EOT, nella condizione con workshop erano guarite più persone giovani.

3.3.7. Trattamento a domicilio

Pauli et al. hanno offerto a persone giovani con AN un trattamento a domicilio (HT) in aggiunta all’FBT standard, con un disegno con controllo in lista d’attesa [24]. L’HT era un intervento di 12 settimane con 1–4 visite a settimana, volto a ristabilire i pasti e a sostenere la comunicazione. L’intervento è stato confrontato con persone giovani in FBT standard in lista d’attesa per l’HT. Il gruppo HT ha mostrato un aumento di peso significativamente maggiore a 3 mesi. Inoltre, nessuna delle persone partecipanti del gruppo HT ha avuto bisogno di un ricovero, contro il 13,6% nel gruppo di controllo in lista d’attesa.

3.4. Studi che confrontano una forma modificata di FBT con l’FBT standard: sintesi

In conclusione, il trattamento centrato sui genitori è a oggi la modifica più spesso confrontata con l’FBT standard, e questi studi dimostrano che gli interventi centrati sui genitori sono un’alternativa valida all’FBT, poiché producono esiti uguali o migliori, e che il formato può risultare più praticabile per alcune famiglie. L’FBT in teleconsulto sembra produrre, con cautela, esiti simili a quelli dell’FBT standard, il che lo rende una buona alternativa nelle zone con scarso accesso al trattamento. Piccole aggiunte all’FBT, come una consultazione tra genitori o un workshop, non hanno migliorato gli esiti, né lo hanno fatto dosi diverse di FBT; invece un’aggiunta rivolta alle famiglie a rischio di mancata risposta ha migliorato le probabilità di remissione della persona giovane, pur essendo stata valutata solo in un piccolo studio pilota, e l’aggiunta di un trattamento a domicilio ha ridotto il bisogno di ricovero. Va notato che, sebbene dosi diverse abbiano prodotto esiti simili a livello di gruppo, alcuni sottogruppi di pazienti hanno avuto esiti migliori con l’una che con l’altra. Nella stessa linea, tutti gli studi sul trattamento centrato sui genitori dimostrano che formati diversi possono adattarsi meglio a sottogruppi diversi, consentendo al campo di muoversi verso un’erogazione più personalizzata dei trattamenti basati sulla famiglia.

4. Discussione

Lo scopo di questa scoping review era fornire una panoramica aggiornata delle modifiche dell’FBT verificate empiricamente e stimare se tali modifiche aumentino la percentuale di persone giovani che guariscono dall’AN.

La panoramica descrittiva mostra lo sviluppo e la sperimentazione di numerose e diverse modifiche dell’FBT, che sembrano tutte praticabili ed efficaci. Tuttavia, per rispondere alla domanda della revisione, cioè se le modifiche sperimentate migliorino la percentuale di guarigioni, sono pertinenti solo gli 11 studi che confrontano gli effetti di una modifica con quelli dell’FBT standard. Tra gli studi controllati, il trattamento centrato sui genitori è la modifica più studiata, e i risultati indicano che vedere solo i genitori è efficace quanto vedere l’intera famiglia, o persino di più. Inoltre, questo formato può essere più praticabile, in particolare con pazienti in età più precoce o in famiglie caratterizzate da alti livelli di conflitto o di emotività espressa. Analogamente, un’aggiunta rivolta alle famiglie a rischio di mancata risposta ha migliorato le probabilità di remissione della persona giovane. Infine, l’aggiunta di un trattamento a domicilio all’FBT standard ha ridotto il bisogno di ricovero.

Tutte queste modifiche, confrontate o meno con l’FBT standard, arricchiscono le conoscenze sul trattamento dell’AN al di là dei tassi di remissione, poiché spesso affrontano aspetti già individuati come ostacoli all’efficacia dell’FBT. Per esempio, l’accesso all’FBT è spesso citato come la sfida principale, il che sottolinea l’importanza degli studi che dimostrano che l’FBT può essere condotto con successo in videoconferenza. Analogamente, i genitori possono apprendere e applicare i principi dell’FBT nell’arco di un trattamento intensivo di una settimana, e l’auto-aiuto guidato basato sull’FBT può migliorare l’accessibilità dei trattamenti ispirati all’FBT e ridurre i costi.

Il tipo di modifica più studiato è quello dei livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT e, com’era prevedibile, queste forme non vengono confrontate direttamente con l’FBT standard, poiché si rivolgono al sottogruppo di pazienti che non trae beneficio da un formato ambulatoriale. L’intento dei livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT è sostenere il coinvolgimento e l’empowerment dei genitori anche nei casi che richiedono un trattamento più intensivo, nella speranza di rendere meno brusco il successivo passaggio all’FBT ambulatoriale.

Un altro esempio di intervento rivolto ad aspetti individuati come ostacoli all’efficacia dell’FBT è l’integrazione di elementi della DBT. Questa aggiunta fornisce alle famiglie strumenti che secondo alcune persone mancano all’FBT, aiutando genitori e giovani a regolare le intense emozioni legate alla rialimentazione.

Va inoltre notato che il mancato beneficio di un precedente FBT non sembra incidere negativamente sull’esito di una successiva CBT, il che suggerisce che la CBT sia un trattamento di seconda linea praticabile quando l’FBT non può essere attuato o risulta inefficace.

I risultati di questa revisione indicano che piccole integrazioni all’FBT, come una consultazione tra genitori o un workshop, non portano a tassi di remissione più elevati all’EOT. Tuttavia, questi interventi di sostegno ai genitori hanno contribuito a un aumento di peso più rapido. Questo dato concorda con la ricerca esistente sull’autoefficacia genitoriale, secondo cui un aumento precoce dell’autoefficacia agisce da moderatore della risposta precoce al trattamento [59]. Pur non essendo oggetto della presente scoping review, questi interventi potrebbero essere benefici per la salute mentale dei genitori.

È interessante notare che, sebbene comorbilità, perfezionismo e rigidità cognitiva si siano dimostrati predittori di esiti sfavorevoli nel trattamento dei disturbi alimentari, questa revisione non ha individuato alcuna modifica dell’FBT rivolta specificamente a persone giovani con comorbilità e solo due modifiche rivolte rispettivamente al perfezionismo e alla rigidità cognitiva. Ciò sottolinea la necessità di integrare in futuro il trattamento di queste condizioni nella cornice dell’FBT.

In sintesi, il nostro obiettivo principale era stimare se le modifiche dell’FBT portino a esiti migliori a livello di gruppo. Data la scarsità di studi con confronti diretti, solo il trattamento centrato sui genitori si è dimostrato in grado di produrre esiti uguali o migliori rispetto all’FBT standard. Tuttavia, diversi studi indicano una risposta differenziata alle modifiche dell’FBT tra diversi sottogruppi di pazienti: il trattamento centrato sui genitori appare più vantaggioso per le famiglie con commenti critici, e una dose maggiore di FBT appare più vantaggiosa nelle famiglie non intatte e per le persone giovani con tratti ossessivo-compulsivi. Questi risultati possono contribuire allo sviluppo di un’erogazione più personalizzata dei trattamenti basati sulla famiglia.

Nella ricerca futura, l’efficacia delle modifiche dovrà essere affrontata separatamente per ciascun tipo di modifica, per valutare se essa (a) aumenti la percentuale di persone giovani che guariscono a livello di gruppo nel confronto diretto con l’FBT standard e/o (b) faciliti la diffusione dei principi dell’FBT in altri contesti o presso altri gruppi di pazienti (per esempio pazienti che vivono in regioni senza accesso all’FBT o pazienti ricoverati) e/o (c) risponda ai bisogni specifici di sottogruppi a rischio di esiti meno favorevoli, per esempio persone giovani con comorbilità.

5. Punti di forza e limiti

L’impostazione della revisione come scoping review che comprende tutte le modifiche dell’FBT monofamiliare rappresenta al tempo stesso un punto di forza e un limite. La natura esaustiva della revisione offre un’ampia panoramica dei progressi nel campo delle modifiche dell’FBT. Al tempo stesso, l’inclusione di tipi di modifica eterogenei, come i livelli di cura più intensivi ispirati all’FBT o l’FBT in teleconsulto, complica il confronto dei risultati tra le modifiche.

6. Conclusioni

Le revisioni precedenti indicavano che le modifiche dell’FBT non aumentavano la quota di persone giovani che guariscono. Sulla base della ricerca più recente, questa revisione ci permette di concludere che alcuni gruppi di pazienti raggiungono effettivamente un tasso di remissione più elevato con alcune modifiche dell’FBT. Inoltre, le modifiche consentono di attuare l’FBT in contesti alternativi e con quadri clinici più gravi o complessi.