Introduzione

È noto che giovani LGBTQ+ presentano un tasso di suicidio e di problemi di salute mentale significativamente più elevato rispetto ai loro pari eterosessuali e cisgender (Gorse, 2022; Hatchel et al., 2021; Liu et al., 2020). Le ragioni sono molteplici, ma spesso implicano rifiuto sociale e relazionale, stigma, discriminazione e bullismo (Austin et al., 2022; Burton et al., 2013; Diamond et al., 2011; Tankersley et al., 2021).

La famiglia come fattore di rischio e di protezione

Uno dei fattori studiati con crescente attenzione negli ultimi anni è il ruolo integrale e unico della famiglia nella salute mentale e nel rischio suicidario di giovani LGBTQ+. Nello specifico, la famiglia può fungere sia da fattore di rischio sia da fattore di protezione rispetto al suicidio in questa popolazione vulnerabile.

Il rifiuto familiare, la mancanza di accettazione e l’abuso sono stati identificati come fattori di rischio significativi per il suicidio in questa popolazione (Austin et al., 2022; Ryan et al., 2009). Giovani LGBTQ+ che subiscono il rifiuto della propria famiglia sono a più alto rischio di depressione, ansia, abuso di sostanze e ideazione suicidaria (Klein & Golub, 2016); studi ripetuti hanno mostrato che il rifiuto familiare è uno dei fattori di rischio più marcati nel predire esiti negativi per la salute di giovani LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Baams et al., 2015; Klein & Golub, 2016; Puckett et al., 2019).

Al contrario, la ricerca ha mostrato che l’accettazione familiare può fungere da fattore di protezione contro il suicidio e la malattia mentale in giovani LGBTQ+ (Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010). Famiglie che offrono sostegno possono aiutare giovani LGBTQ+ a sviluppare resilienza, costruire capacità di coping e attenuare l’impatto della discriminazione e dello stigma (Hatchel et al., 2021; Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Rothman et al., 2012; Ryan et al., 2010; Wigderson et al., 2019). Relazioni familiari positive possono anche offrire a giovani LGBTQ+ un senso di sicurezza e protezione, associato a una riduzione del rischio di suicidio. È quindi essenziale riconoscere il ruolo cruciale che le famiglie svolgono nel benessere di giovani LGBTQ+. All’interno delle organizzazioni comunitarie di salute mentale LGBTQ+, politiche e programmi che utilizzano e facilitano il coinvolgimento della famiglia possono contribuire a ridurre il rischio di suicidio tra giovani LGBTQ+.

Trattamenti basati sulle evidenze esistenti per giovani LGBTQ+ a rischio suicidario

Relativamente pochi trattamenti supportati empiricamente (ESTs) si rivolgono specificamente a giovani LGBTQ+. Tra questi, i trattamenti si sono concentrati prevalentemente su giovani appartenenti a minoranze sessuali, con una rappresentanza o un’inclusione limitata di giovani appartenenti a minoranze di genere (Russon et al., 2022c). Diversi di questi ESTs hanno esplorato specificamente l’accettabilità e l’efficacia preliminare per giovani LGBTQ+ con pensieri e comportamenti suicidari (Russon et al., 2022c, 2023).

Poiché la letteratura esistente ha indicato la famiglia come un fattore di rischio e di sostegno unico e incisivo, è indicato un lavoro sistemico con giovani LGBTQ+. Tuttavia, poche ricerche hanno esplorato (a) il modo migliore di implementare trattamenti basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ e (b) il momento appropriato, ossia quando implementare un trattamento basato sulla famiglia per questa popolazione. Tra i relativamente pochi ESTs che hanno dimostrato fattibilità, accettabilità o efficacia con giovani LGBTQ+ con pensieri e comportamenti suicidari, ancora meno sono modelli di trattamento basati sulla famiglia o sistemici (Frey et al., 2022; Russon et al., 2022c). Un solo EST, l’Attachment-Based Family Therapy (ABFT), ha preso specificamente di mira gli interventi familiari come meccanismo centrale di cambiamento per giovani LGBTQ+ a rischio suicidario (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014; Russon et al., 2023; Russon et al., 2022a, b). In uno studio esplorativo, l’ABFT è stata confrontata con una terapia di sostegno non direttiva arricchita dalla famiglia (FE-NST). L’ABFT ha mostrato una maggiore riduzione dei sintomi depressivi in giovani LGBQ (Russon et al., 2023). L’ABFT ha dimostrato fattibilità (basso tasso di abbandono), accettabilità secondo giovani LGBTQ+ e i loro caregiver ed efficacia preliminare con giovani LGBTQ+ e i loro caregiver, sotto forma di riduzione della suicidalità di giovani LGBTQ+ (Russon et al., 2022a). L’ABFT è stata inoltre oggetto di adattamenti nell’erogazione per le ecologie specifiche dei centri comunitari LGBTQ+, prima da parte di Diamond et al. (2012), poi con ulteriori adattamenti da parte di Russon et al. (2022a). Questi ultimi hanno scelto di denominare questo nuovo approccio di erogazione ABFT affermativa. L’ABFT affermativa sostiene e afferma sia giovani sia caregiver, così da permettere che accettazione, comprensione e sostegno vengano ricostruiti all’interno di famiglie che includono giovani LGBTQ+ in sofferenza o a rischio suicidario.

Quadro teorico

È ampiamente riconosciuto che il divario tra scienza e pratica è ampio (Aarons et al., 2011; Hoagwood, 2013), in particolare nelle organizzazioni che servono giovani vulnerabili (Fish, 2020). Le organizzazioni che servono giovani LGBTQ+ possono quindi incontrare sfide di implementazione specifiche. Per tenere conto dei fattori umani e organizzativi che influenzano l’implementazione dei programmi (Fixsen et al., 2005), ci basiamo sulla versione aggiornata del Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR; Damschroder et al., 2022). Il CFIR è un quadro di determinanti che mira a identificare e chiarire le barriere e i facilitatori contestuali che influenzano l’implementazione degli ESTs in contesti diversi. I domini da considerare nel CFIR comprendono il contesto esterno (politiche esterne, contesto locale, bisogni dei pazienti), il contesto interno (risorse, adeguatezza, leadership), le caratteristiche del personale (formazione, conoscenze, convinzioni), le caratteristiche dell’intervento (complessità, vantaggio relativo) e i processi di implementazione (facilitazione, pianificazione, coaching). Il CFIR suggerisce un approccio sequenziale all’implementazione dei programmi con nuove popolazioni destinatarie. Tra i principi guida figurano il coinvolgimento dei principali portatori di interesse e l’integrazione del loro riscontro nell’elaborazione delle politiche del programma.

Gruppi di portatori di interesse

Esplorare le prospettive di tutti i gruppi chiave di portatori di interesse è cruciale per comprendere l’implementazione degli ESTs (Landsverk et al., 2011). Le prospettive di giovani LGBTQ+ in carico, delle loro famiglie, di chi fa terapia (figure professionali della cura) e delle figure dirigenziali delle organizzazioni comunitarie possono aiutare a individuare potenziali barriere al coinvolgimento della famiglia e ad adattare gli interventi ai loro bisogni. Comprendere le prospettive di tutti i principali portatori di interesse può favorire l’adesione e la collaborazione tra di essi (Beidas & Kendall, 2014), così da migliorare in ultima analisi l’erogazione degli interventi per giovani LGBTQ+.

Utenza

Nonostante il crescente riconoscimento del ruolo della famiglia nella salute mentale e nel rischio suicidario di giovani LGBTQ+, la ricerca ha suggerito che giovani LGBTQ+ in carico possono essere riluttanti a includere la famiglia nel trattamento, per timore di rivelare la propria identità o di subire un ulteriore rifiuto quando la loro identità è già nota, anche se molte di queste persone si dicono comunque disposte a provare la terapia familiare e possono finire per riconoscere il valore dei servizi basati sulla famiglia dopo aver concluso il trattamento (Diamond et al., 2011). Altre persone giovani possono aver già rivelato la propria identità alla famiglia e aver ricevuto una risposta vissuta come disapprovazione o rifiuto. Il timore di un ulteriore rifiuto familiare, di incomprensione, di abuso o perfino della possibilità di ritrovarsi senza casa può quindi spiegare perché altre persone giovani LGBTQ+ esitino a coinvolgere la famiglia nel trattamento, dato che molte di queste persone attribuiscono ai propri caregiver un contributo diretto alla loro sofferenza (Diamond et al., 2011). Tuttavia, alcune ricerche hanno indicato che, pur mettendo in atto comportamenti di rifiuto, caregiver che non affermano l’identità della persona giovane LGBTQ+ di cui si occupano possono comunque desiderare di partecipare a una terapia basata sulla famiglia insieme a lei, e la loro presenza può comunque essere clinicamente indicata (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014). Ulteriori ricerche hanno trovato risultati promettenti in termini di efficacia clinica per giovani LGBTQ+ e i loro caregiver (Russon et al., 2022a).

Terapeuti

Analogamente, chi fa terapia nei centri comunitari di salute mentale LGBTQ+ può esitare a includere la famiglia nel trattamento per timore di un possibile rifiuto familiare. Il personale terapeutico può ritenere che la terapia familiare o il coinvolgimento delle famiglie nel trattamento esuli dalla propria formazione, che le famiglie possano non essere disponibili a partecipare al trattamento del proprio figlio o della propria figlia, o che la partecipazione della famiglia al trattamento possa aggravare la sofferenza della persona giovane (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014).

Figure dirigenziali

La ricerca esistente si è concentrata principalmente sulle prospettive di giovani LGBTQ+ in carico e del personale terapeutico che le accompagna (Diamond et al., 2011; Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014). Per quanto queste prospettive siano essenziali, è importante considerare le prospettive di tutti i principali portatori di interesse dei centri comunitari di salute mentale LGBTQ+. Le figure dirigenziali svolgono un ruolo cruciale nel definire le politiche e le pratiche delle loro organizzazioni e incidono in modo significativo sulla fattibilità dell’inclusione di servizi familiari per giovani LGBTQ+. Possono tuttavia trovarsi di fronte a sfide specifiche e distinte (rispetto a giovani in carico e a chi fa terapia). I fattori individuati da questo gruppo chiave di portatori di interesse sono quindi essenziali per l’implementazione di interventi basati sulla famiglia con giovani LGBTQ+ nei centri comunitari di salute mentale LGBTQ+.

Le barriere amministrative all’implementazione degli ESTs, come il carico supplementare di documentazione, la supervisione, manuali clinici restrittivi, il ricambio del personale e le difficoltà di rimborso, sono già state esplorate (Addis & Hatgis, 2000; Beidas et al., 2014; Fixsen et al., 2005; Glisson & Schoenwald, 2005; Godley et al., 2001). Tuttavia, per quanto ci risulta, l’esperienza delle figure dirigenziali nei centri sanitari LGBTQ+ non è ancora stata studiata.

Il presente studio

Le prospettive di tutti i gruppi di portatori di interesse sono essenziali per comprendere meglio i fattori clinici e logistici associati a un livello più alto di implementazione e di utilizzo degli approcci terapeutici. Ciò vale in particolare per i portatori di interesse con funzioni dirigenziali, spesso particolarmente sensibili ai fattori sistemici che influenzano i bisogni e le barriere di implementazione delle loro specifiche popolazioni (Addis & Hatgis, 2000). Il presente studio ha esplorato le prospettive delle figure dirigenziali di organizzazioni comunitarie LGBTQ+ riguardo all’erogazione di un trattamento basato sulla famiglia, l’Attachment-Based Family Therapy, per giovani LGBTQ+ con ideazione e comportamento suicidari. Lo studio si è concentrato in particolare sui bisogni, sulle barriere e sui facilitatori percepiti in relazione all’implementazione di questo approccio in questi contesti clinici specifici.

Metodologia

Questo studio qualitativo ha esplorato le prospettive e le esperienze di figure dirigenziali che lavorano e gestiscono servizi all’interno di organizzazioni comunitarie LGBTQ+. Queste interviste hanno costituito la fase iniziale di uno studio di implementazione del 2022 incentrato sulle barriere e sui facilitatori associati all’erogazione di cure basate sulla famiglia a giovani con ideazione e comportamento suicidari.

Campione e reclutamento

Figure dirigenziali (N = 10) di una grande città della regione medio-atlantica degli Stati Uniti sono state selezionate per partecipare se lavoravano all’interno di organizzazioni per giovani LGBTQ+. Le persone partecipanti rappresentavano sedi con ecosistemi di servizi specifici e comprendevano figure dirigenziali delle tre organizzazioni che partecipavano allo studio di implementazione più ampio (Russon et al., 2022a). Le altre figure dirigenziali partecipanti sono state individuate da informatori del comitato consultivo dello stesso studio. Il comitato consultivo era responsabile di orientare il progetto, esaminare i protocolli e sostenere il coinvolgimento dei nostri gruppi di portatori di interesse. Ne facevano parte rappresentanti della task force LGBTQ+ locale e della dirigenza di organizzazioni comunitarie LGBTQ+ della città. In collaborazione con il comitato consultivo, il progetto mirava a intervistare almeno un membro della dirigenza di tutte le organizzazioni cittadine rivolte a giovani che disponessero di un dipartimento o di un programma clinico dedicato ai bisogni di giovani LGBTQ+.

Le figure dirigenziali rappresentavano la dirigenza cittadina e quella delle organizzazioni, con partecipanti del dipartimento di salute comportamentale, della task force LGBTQ+ della città e figure di direzione e coordinamento di organizzazioni LGBTQ+ note a livello regionale e internazionale. Tra le persone partecipanti figuravano membri del nostro comitato consultivo che rispondevano alle caratteristiche sopra indicate. Le figure dirigenziali hanno riferito percorsi ed esperienze diversi, dalle professioni sanitarie a ruoli specifici all’interno delle comunità LGBTQ+ della zona. I percorsi in ambito sanitario comprendevano la medicina di base (n = 2), un ruolo di medico strutturato (n = 1), il servizio sociale (n = 3) e la psicoterapia (n = 1). Le restanti persone partecipanti (n = 3) ricoprivano ruoli in servizi di comunità, come consulenza clinica per un programma di miglioramento e responsabilizzazione dell’assistenza sanitaria, direzione di progetto per un finanziamento e coordinamento «Person First». Delle 10 figure dirigenziali, quattro avevano lavorato nella prevenzione e nell’educazione sull’HIV, otto avevano un’ampia esperienza con adolescenti e una dirigeva un progetto finanziato rivolto a bambini e famiglie colpiti da traumi, con un’attenzione particolare alle persone LGBTQ+. Altre esperienze rilevanti delle figure dirigenziali comprendevano: la titolarità di uno studio privato in cui il 90% dei pazienti è LGBTQ+, lavoro e ricerca sul ruolo del sostegno sociale e sull’aderenza alla profilassi pre-esposizione all’HIV (PrEP) in giovani uomini e donne trans razzializzati, la partecipazione al consiglio direttivo del centro risorse LGBTQ+ di un’università e il lavoro con giovani LGBTQ+ senza dimora.

Procedura

Il presente studio ha ricevuto l’approvazione dell’IRB dell’istituzione precedente della ricercatrice principale (seconda autrice) prima della raccolta dei dati. L’approvazione dell’IRB dell’istituzione attuale della ricercatrice principale (seconda autrice) e della persona responsabile dello studio (prima firma) è stata ottenuta prima dell’analisi dei dati. Le figure dirigenziali sono state intervistate individualmente o, in un caso, come piccolo gruppo di partecipanti che lavoravano o avevano lavorato insieme in passato. Utilizzando un protocollo di intervista qualitativa semistrutturata, la seconda autrice ha posto alle figure dirigenziali partecipanti domande che esploravano (1) i bisogni specifici di giovani LGBTQ+, (2) quali programmi esistenti funzionano bene o non funzionano bene, (3) dove (per esempio ambulatorio, day hospital, terapia domiciliare mobile) potrebbe essere collocato un programma di trattamento del rischio suicidario basato sulla famiglia, (4) le barriere normative esistenti, (5) i modelli di rimborso che potrebbero sostenere un programma di questo tipo, (6) le lezioni apprese da precedenti tentativi di implementazione di programmi e (7) i fattori in grado di garantire l’adozione e l’implementazione di tale programma.

Sulla base del CFIR (Damschroder et al., 2022), le domande cercavano di mettere in luce barriere (fattori attualmente presenti che ostacolano i servizi affermativi) e facilitatori (fattori attualmente presenti che aiutano a facilitare i servizi affermativi). Le domande erano in generale pensate per esplorare la disponibilità di servizi in grado di rispondere ai bisogni di giovani LGBTQ+ con gravi problemi di salute mentale, evidenziare le barriere sistemiche che incidono su programmi affermativi e su misura, capire come un programma di trattamento basato sulla famiglia come l’ABFT possa inserirsi nei servizi sociali per questa popolazione ed esplorare se un tale programma possa essere sostenibile.

Approccio analitico

Le interviste sono state registrate in audio e trascritte. Chi ha trascritto ha reso anonime le informazioni sulle persone partecipanti durante la trascrizione, prima dell’analisi. Con un software di analisi dei dati qualitativi, MAXQDA 2018 (VERBI Software, 2018), l’analisi delle trascrizioni è stata guidata dalla prima firma e dalla ricercatrice principale del progetto più ampio (seconda autrice). Il gruppo di codifica comprendeva anche due assistenti di ricerca di livello avanzato del corso di laurea triennale, in procinto di conseguire il B.S. in Human Development and Family Science. Le persone addette alla codifica hanno seguito la procedura analitica in sei fasi di Braun e Clarke (2006, 2023) per generare temi e stabilire collegamenti tra le persone partecipanti all’interno dell’insieme dei dati.

Seguendo questa procedura, il gruppo di codifica ha svolto una prima revisione delle trascrizioni e una fase di familiarizzazione. Durante questo processo i dati sono stati discussi e le prime riflessioni condivise in gruppo. Le caratteristiche descrittive generali dei dati sono state discusse e documentate. Successivamente, con la facilitazione della prima firma, la codifica iniziale delle prime tre interviste è stata condotta dalle due persone assistenti di ricerca. Queste hanno ricevuto una formazione tramite la lettura e la discussione di Braun & Clark (2006) e sono state accompagnate ad adottare un approccio semantico all’analisi dei dati. Per favorire l’affidabilità, hanno codificato in modo indipendente le prime tre trascrizioni e prodotto codebook preliminari distinti da esaminare per giungere a un consenso. Una volta elaborati i codebook preliminari, la prima firma li ha esaminati e discussi, insieme ai risultati della codifica iniziale, in una riunione di consenso con le due persone assistenti di ricerca. In caso di divergenze di interpretazione veniva consultata la seconda autrice, e la revisione non proseguiva finché il gruppo di ricerca non raggiungeva una comprensione comune e rivedeva i codici di conseguenza. Queste risoluzioni scaturivano dall’esame collettivo dei significati espliciti presenti nei dati e dal ricorso ai domini generali del quadro CFIR come guida. Al termine di queste discussioni è stato generato un nuovo codebook che rifletteva il consenso del gruppo.

In seguito, con questo codebook, le persone assistenti di ricerca hanno codificato in modo indipendente le interviste restanti, annotando i nuovi codici man mano che emergevano dai dati. Dopo questa nuova fase di codifica indipendente, sono seguiti processi analoghi di revisione e consenso. Conclusa la codifica iniziale, il gruppo di ricerca ha iniziato a usare il codebook per cercare temi trasversali ai dati. In particolare, sulla base del quadro CFIR (Damschroder et al., 2022), abbiamo organizzato deduttivamente i temi in barriere (fattori attuali, esistenti, che ostacolerebbero l’implementazione) e facilitatori (fattori attuali, esistenti, che sosterrebbero l’implementazione) dei servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Durante l’analisi abbiamo iniziato a notare un tema ulteriore: le figure dirigenziali parlavano spesso di fattori assenti che ritenevano utili o necessari; questi sono stati classificati come bisogni. Il processo di cristallizzazione dei temi è stato guidato dalla prima firma, che ha poi individuato le associazioni tra bisogni, barriere e facilitatori nell’insieme dei dati. Il gruppo di ricerca ha discusso il significato dei temi in rapporto allo scopo principale dello studio. Gli appunti di questa discussione sono serviti come prima stesura della sezione dei risultati presentata in questo manoscritto. Infine, tutte e tre le persone che firmano l’articolo hanno ulteriormente consolidato i temi nel corso del processo continuo di scrittura e revisione dei risultati.

Riflessività del gruppo di ricerca

Il gruppo di ricerca è consapevole di come le proprie reazioni ai dati siano intrecciate con i processi di analisi portati avanti in questo studio (Goldberg & Allen, 2015). Chi firma lo studio e chi ha svolto la codifica costituiscono un gruppo eterogeneo per età, orientamento sessuale, genere e condizione socioeconomica. La ricercatrice principale (seconda autrice) si identifica come donna bianca, bisessuale e cisgender, ricercatrice in terapia familiare impegnata nello studio dell’adattamento e dell’implementazione di modelli basati sulla famiglia che possono contribuire a prevenire il suicidio tra giovani LGBTQ+.

Tutti gli aspetti di questo studio sono informati dalla visione del mondo trasformativa di chi firma l’articolo (Mertens, 2010), ossia dalla consapevolezza che le sfide cliniche che affrontiamo, e le soluzioni corrispondenti, sono intrecciate con le agende di cambiamento sociale e politico che plasmano i sistemi sanitari in cui lavoriamo. Durante le riunioni del gruppo di ricerca è stato incoraggiato il dialogo sul nostro rapporto con i sistemi più ampi e con le forze sociopolitiche che influenzano giovani e famiglie LGBTQ+ nei contesti clinici, come mezzo per riconoscere l’influenza dei nostri posizionamenti. Queste discussioni sono proseguite per tutto il processo di analisi dei dati.

Risultati

Temi

Abbiamo individuato tre temi e 30 sottotemi relativi all’implementazione del trattamento basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+ con pensieri e comportamenti suicidari. Abbiamo trovato bisogni (fattori assenti ma benefici che sosterrebbero l’implementazione), barriere (fattori attuali, esistenti, che ostacolerebbero l’implementazione) e facilitatori (fattori attuali, esistenti, che sosterrebbero l’implementazione) dei servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+.

Bisogni

Sono stati creati 9 sottotemi (cfr. Tabella 1) per i fattori assenti ma necessari che sostengono un trattamento affermativo basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Questi bisogni comprendevano il confronto con i pregiudizi delle figure professionali, la creazione di spazi sicuri per giovani LGBTQ+ e la costruzione di cure standardizzate e collaborative.

Spazio sicuro. Due figure dirigenziali (20%) hanno descritto il bisogno di spazi sicuri per giovani LGBTQ+. Gli spazi sicuri sono luoghi fisici in cui giovani LGBTQ+ si sentono protetti e riconosciuti nell’esprimere la propria identità, sia nell’ambito dei servizi affermativi sia in quello dei servizi basati sulla famiglia. Le figure dirigenziali hanno descritto gli spazi sicuri come non solo importanti, ma spesso mancanti, soprattutto nei contesti sanitari esterni alle organizzazioni che servono specificamente persone LGBTQ+.

Hanno bisogno di quella convalida, di quel sostegno e di uno spazio sicuro dove poter venire e aprirsi davvero, parlare di quello che succede nella loro testa e nel loro cuore. Credo che qui non ne abbiamo molti. (Partecipante 1)

Bisogno di cure affermative. Sette figure dirigenziali (70%) hanno affermato che le cure affermative sono necessarie, ma spesso assenti per giovani LGBTQ+. Le cure affermative consistono nel convalidare l’identità delle persone in carico e nel riconoscere le forze oppressive associate che colpiscono chi appartiene alla loro comunità. Questo tema è simile, ma distinto, da «Bisogno di uno spazio sicuro», in quanto descrive caratteristiche concrete delle figure professionali sanitarie. Una figura dirigenziale ha spiegato:

Molti dei nostri professionisti dicono… «oh, noi siamo affermativi, siamo affermativi», ma se lo chiedi alle persone LGBT, ho l’impressione che in tanti potrebbero risponderti diversamente, e non credo che ci siano molti spazi sicuri dove le persone queer possano andare, soprattutto i giovani, uno spazio che sia affermativo… Credo che sia una cosa che non abbiamo. (Partecipante 1)

Si tratta di un sentimento comune tra le figure dirigenziali, che hanno descritto anche il danno che le cure non affermative arrecano a giovani LGBTQ+. In particolare, hanno descritto una ripercussione preoccupante di questa situazione quando vi sono preoccupazioni urgenti in materia di sicurezza e suicidalità, poiché molte figure professionali ambulatoriali non si sentono in grado di fornire cure eticamente adeguate a persone con un alto livello di ideazione suicidaria.

Ci sono così pochi professionisti in grado di offrire cure sensibili alle realtà LGBTQ e affermative… E poi ci incroci la suicidalità, e tantissimi clinici sono preoccupati all’idea di farsene carico… Perché se qualcuno è davvero, davvero attivo[amente suicidario], non abbiamo la capacità di seguirlo. Non lo prenderemmo in carico perché non saremmo in grado di garantirne la sicurezza, perché non abbiamo l’infrastruttura. So che [nome dell’ente] è al limite. Voglio dire, lì servirebbero tipo altri 12 terapeuti. (Partecipante 8)

Formare il personale sanitario. Le figure dirigenziali hanno spesso spiegato che offrire un trattamento affermativo basato sulla famiglia richiede istruzione e formazione. Sei figure dirigenziali (60%) hanno parlato del bisogno di formare il personale sanitario ai servizi affermativi basati sulla famiglia. Le figure dirigenziali hanno bisogno che le figure professionali conoscano il concetto di famiglia scelta, gli alti tassi di suicidalità e, in generale, un linguaggio inclusivo nei confronti della comunità LGBTQ+. Partecipante 2 ha dichiarato: «Per queste famiglie è un po’ una roulette, è questione di fortuna se ti capita un clinico formato, culturalmente sensibile e consapevole… Credo che sia un segnale grave e che non aiuti il processo».

È interessante notare che, secondo le persone partecipanti, molte figure professionali sanitarie condividevano questo bisogno: spesso si rendono conto delle lacune della propria formazione nell’offrire cure affermative basate sulla famiglia e chiedono frequentemente una formazione supplementare. Partecipante 6 ha dichiarato: «Ho l’impressione che i membri del personale dicano: “Abbiamo bisogno della formazione”, oppure “Sarebbe utile”», ma che la formazione non venga svolta in misura sufficiente, «probabilmente [per via della] disponibilità» di persone in grado di formare ai servizi affermativi basati sulla famiglia. Un’altra figura dirigenziale ha fatto eco a questa osservazione, affermando:

La cosa entusiasmante è che gli enti hanno aderito subito. Non ero io a trascinarli. Hanno capito davvero, ed è stato un momento di grande umiltà per le persone dire: «Io questa competenza proprio non ce l’ho. Devo davvero fare di meglio. (Partecipante 9)

Standardizzare cure informate sulle realtà LGBTQ+. Analogamente al tema precedente, tre figure dirigenziali (30%) hanno individuato il bisogno che tutte le figure professionali ricevano una formazione coerente e completa sulle cure LGBTQ+, e non solo quelle specializzate nel lavoro con giovani LGBTQ+. Purtroppo, le figure dirigenziali hanno descritto come le cure informate sulle realtà LGBTQ+ tendano a essere considerate una specialità all’interno delle professioni sanitarie, e come ciò renda un cattivo servizio a giovani LGBTQ+.

Credo che il grosso del lavoro sarà con i professionisti che non incentrano il loro lavoro su questo, e far capire loro perché è importante avere quel bagaglio di competenze… tutti sappiamo che al mondo ci sono persone LGBTQ, ma se sei così abituato a servire un certo tipo di famiglia, non è una cosa che ti passa per la testa, né ti sembra una cosa che devi sapere finché non ti ci trovi davanti. (Partecipante 2)

Partecipante 6 ha descritto ulteriormente questo tema, affermando che «non si sente dire che si tratta di una formazione continua. Parlando con i membri che ricevono i servizi, potrebbero dirti che la formazione è necessaria».

Valore percepito dell’ABFT. Sei figure dirigenziali (60%) hanno espresso la convinzione che vi sia bisogno di implementare l’ABFT con giovani LGBTQ+. Hanno parlato della necessità di leggere le difficoltà familiari alla luce della teoria dell’attaccamento, della necessità di servizi basati sulla famiglia e della necessità di offrire convalida e sostegno sia ai caregiver sia a giovani: tutti principi cardine dell’ABFT.

Credo che la vostra formula in particolare [l’ABFT] sembri molto interessante, perché non credo che i nostri ragazzi tendano a esplorare le loro difficoltà familiari in termini di attaccamento… Penso che sarebbe utile… aiutare la persona giovane a sentirsi convalidata nel suo punto di vista, ma anche a capire le difficoltà che il suo caregiver o le persone care che la circondano magari stanno ancora vivendo. (Partecipante 2)

Partecipante 7 ha confermato questo punto e ha descritto ulteriormente il potenziale terapeutico dell’ABFT, anche in famiglie in cui sono presenti stigma, sfiducia, omofobia o transfobia.

L’ABFT mi interessa molto, e credo che abbia un potenziale enorme per questa popolazione. Credo che la cosa più difficile sia proprio trovare genitori in cui lo stigma, la sfiducia, l’omofobia o la transfobia non siano così forti da impedire di arrivarci. Ma devo dire che la mia sensazione è che la maggior parte delle famiglie sarebbe in grado di arrivarci. (Partecipante 7)

Considerazioni necessarie per implementare l’ABFT. Pur essendo in larghissima maggioranza interessate all’ABFT e ai servizi basati sulla famiglia, sette figure dirigenziali (70%) hanno espresso considerazioni logistiche sull’implementazione dell’ABFT con giovani LGBTQ+. Hanno sottolineato il bisogno di valutare e stabilire una sicurezza emotiva per la persona giovane, cosa che a loro avviso può essere difficile in un contesto in cui giovani hanno già vissuto rotture significative della fiducia nei confronti dei caregiver.

Credo che sia un modello molto intimo, in cui si fanno conversazioni molto delicate, e c’è il rischio che, se il contesto è molto asettico, le persone non si aprano altrettanto e ci sia un grado più alto di diffidenza… Credo che sia importante renderlo il più confortevole possibile quando si gestisce lo spazio. (Partecipante 2)

Un sentimento simile è stato espresso da un’altra figura dirigenziale, che ha riconosciuto come necessario l’approccio dell’ABFT (che arriva gradualmente a includere tutti i membri della famiglia nella stanza), poiché includere troppo presto i caregiver con giovani LGBTQ+ rischia di provocare ulteriori danni.

Apprezzo l’approccio, e sono d’accordo che cominciare con tutti nella stanza, per alcuni giovani LGBTQ, possa essere impossibile e/o difficile, e magari persino ulteriormente dannoso a seconda di com’è il rapporto con il genitore… Immagino che, quando le parti sono pronte a ritrovarsi, quella debba essere la cosa a cui dare la priorità, prima di parlare di scuola, di relazioni e di altre cose. (Partecipante 10)

Sostegno al personale sanitario. Due figure dirigenziali (20%) hanno descritto il bisogno di offrire più sostegno e supervisione al personale sanitario già in servizio. Partecipante 2 ha dichiarato: «Avrei anche scoperto e riconosciuto che i clinici sul campo non ricevevano una supervisione clinica valida e regolare… molto spesso non ricevevano il sostegno di cui avevano bisogno». Lo ha descritto anche Partecipante 9, spiegando come chi offre servizi a giovani LGBTQ+ possa essere sovraccarico a causa dell’elevato livello di bisogno: «forse questo ragazzo ha bisogno di un altro livello di cura, o di un altro tipo di attenzione, o di altri interventi… i professionisti potrebbero non accorgersene perché, di nuovo, sono semplicemente presi nella ruota del criceto» del proprio ruolo.

Comprendere l’esperienza specifica delle minoranze razziali/etniche. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno descritto il bisogno di considerare in che modo le esperienze di giovani LGBTQ+ con identità razziali ed etniche marginalizzate differiscano da quelle di giovani LGBTQ+ bianchi, poiché giovani LGBTQ+ razzializzati hanno bisogni specifici che spesso restano insoddisfatti.

Credo che lo stiamo vedendo anche in altri ambiti del mondo LGBTQ, dove molti di quei servizi sono pensati, francamente, per persone che non sono persone di colore, o che non sono giovani, o che non hanno alcuni di quegli altri fattori di stress. Credo che sia fantastico che esistano quegli enti per quella popolazione più mainstream e stabile, diciamo. Ma intanto questi giovani di colore non vedono soddisfatti i loro bisogni. (Partecipante 3)

Un’altra figura dirigenziale ha contestualizzato questo bisogno descrivendo l’importanza di prestare attenzione alla cultura con sensibilità.

Dipende da quali gruppi culturali hai davanti, dall’intersezione dell’essere una doppia minoranza, sei una minoranza per orientamento sessuale ma anche una minoranza razziale, e dalle implicazioni culturali che ne derivano. Credo che sia molto più delicato e sensibile, e bisogna anche avere uno sguardo molto più d’insieme, perché è facilissimo non vedere qualcosa che ti sta proprio sotto gli occhi. (Partecipante 2)

Flessibilità nel lavoro clinico. Due figure dirigenziali (20%) hanno espresso il bisogno di flessibilità nel modo di implementare i servizi basati sulla famiglia con le persone in carico, in particolare il desiderio di utilizzare trattamenti che lascino un margine di flessibilità clinica per adattarsi ai bisogni specifici di determinati giovani LGBTQ+.

Ci sono tante cose che apprezzo della pratica basata sulle evidenze, ma ci sono anche cose che mi fanno sentire limitato a quella particolare idea, tipo… non posso dire certe cose perché devo attenermi al modello… tipo: «oggi dobbiamo lavorare su questo perché sull’opuscolo c’è scritto che si fa così». Ti fa sentire limitato… Ma i ragazzi lo vedono quando non è autentico. (Partecipante 6)

Un’altra figura dirigenziale ha espresso il bisogno di un trattamento flessibile, non irreggimentato né standardizzato, in particolare quando si tratta di coinvolgere la famiglia nel trattamento.

Ci sono alcune difficoltà nell’integrare la famiglia… tipo, alla quinta seduta è il momento in cui avresti dovuto fare una seduta familiare. Ci sono tanti di quei terapeuti irreggimentati di cui ho parlato prima, e non ho niente contro di loro, perché le loro competenze specifiche sono ottime per certe popolazioni e certe interazioni, ma mi preoccupa che quelle persone leggano il manuale e dicano: va bene, quinta seduta, si parte, anche se la famiglia non è pronta. (Partecipante 2).

Barriere

Le barriere sono fattori esistenti che impediscono od ostacolano un trattamento affermativo basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Sono state individuate nove barriere (cfr. Tabella 2), incentrate in generale sull’insufficienza dei servizi affermativi per giovani LGBTQ+, sulle preoccupazioni relative ai danni causati da caregiver che rifiutano o invalidano e sulle forme di marginalizzazione nei confronti delle persone LGBTQ+, giovani compresi.

Riluttanza delle figure professionali a inviare altrove. Tre figure dirigenziali (30%) hanno descritto timori nell’inviare a organizzazioni sanitarie non LGBTQ+, a causa della discriminazione storica nei confronti delle persone LGBTQ+ nei contesti sanitari e dell’incapacità del personale sanitario di rispondere ai loro bisogni medici.

Storicamente… le persone LGBTQ non hanno ricevuto i servizi che meritano… la mia esperienza è stata… che semplicemente non vogliono inviare all’esterno, anche se le rassicuri che gli enti che hai individuato hanno davvero le capacità o la competenza e la volontà di servirle. Ma credo che nasca da decenni di sfiducia, no? (Partecipante 9)

Partecipante 9 mette in evidenza la sfiducia che può nascere da decenni di danni storici, ma questa riluttanza può derivare anche dai racconti continui di giovani su esperienze negative con altri servizi sanitari:

Ci sono così pochi professionisti in grado di offrire cure sensibili alle realtà LGBTQ e affermative. So che per il personale è un problema enorme, perché non si sente sicuro a inviare alcuni dei suoi ragazzi a certi enti della città, per via di quello che hanno vissuto lì. (Partecipante 8)

Invalidazione da parte del caregiver. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno descritto l’invalidazione familiare, come la negazione dell’identità della persona giovane o messaggi ambivalenti sull’accettazione della sua identità, come una barriera ai servizi basati sulla famiglia.

Lei si apriva con il suo genitore affidatario… e il genitore affidatario le rimandava un messaggio tipo: «non lo sei, perché sei giovane, ed è solo una fase che stai attraversando». Così, in sostanza, lei ha un po’ chiuso quella porta della comunicazione su quell’argomento… bisogna andare secondo quello con cui la persona si sente a suo agio. E se ti dice: «Non voglio che lo sappiano», è una paura enorme. (Partecipante 6)

Sfiducia verso la ricerca. Due figure dirigenziali (20%) hanno parlato di una sfiducia nei confronti di chi fa ricerca dovuta alla discriminazione storica all’interno della comunità LGBTQ+, in particolare per le persone LGBTQ+ razzializzate, che può fungere da barriera ai servizi basati sulla famiglia, ma anche all’accesso ai servizi sanitari in generale.

Sono rimasto un po’ sconvolto dal livello non solo di sfiducia verso la ricerca, ma verso… l’istituzione medica nel suo insieme, e non veniva necessariamente da giovani. In realtà veniva dalle persone adulte che guidavano il gruppo… la storia di Tuskegee e il fatto che in passato siano state commesse cose orribili e razziste in nome della medicina e della ricerca. Ma credo che possa anche creare questa specie di barriera e di diffidenza. (Partecipante 7)

Relazioni discontinue con i caregiver. Tre figure dirigenziali (30%) hanno descritto preoccupazioni riguardo al trattamento basato sulla famiglia per giovani che hanno relazioni discontinue con i propri caregiver, un fenomeno frequente tra giovani LGBTQ+. Partecipante 7 ha spiegato che può essere possibile lavorare con i genitori, ma che vi possono essere contesti in cui giovani non vogliono ristabilire una relazione con i caregiver a causa di una storia troppo lunga di discontinuità, rifiuto e ferite.

Con i genitori è quasi più facile, perché puoi partire da un «sappiamo che vuole bene a suo figlio… sappiamo che è un buon genitore», perché è una cosa più o meno universalmente vera. Credo che con l’adolescente sia più difficile… perché a volte ci sono state così tante delusioni e così tante volte in cui è stato lasciato solo che l’adolescente può davvero sentire di non sapere se vuole bene ai suoi genitori, e può non volere davvero quella persona nella sua vita… può aver davvero preso una decisione definitiva… quella persona semplicemente non farà più parte della sua vita. (Partecipante 7)

Preoccupazioni sul coinvolgimento della famiglia. Sette figure dirigenziali (70%) hanno espresso preoccupazioni sull’utilizzo di servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+, come il momento del coinvolgimento, i timori di giovani o la necessità di includere la famiglia scelta. Tuttavia, il tema più ricorrente, descritto in modo conciso da Partecipante 2, sottolineava che giovani LGBTQ+ possono avere spesso problemi di sicurezza immediati, da affrontare prima di includere i caregiver.

[A volte] la rottura è così grave che è difficilissimo capire qual è la fase giusta per fare quell’integrazione… Diventi così concentrato su come posso stabilizzare questa persona giovane… come posso aiutarla a sentirsi orgogliosa di sé dopo che ha passato quasi tutta l’infanzia o quasi tutta la vita a essere buttata giù e buttata giù. A volte non puoi fare quel lavoro in contemporanea. (Partecipante 2)

Barriere logistiche attuali. Otto figure dirigenziali (80%) hanno messo in evidenza barriere logistiche all’erogazione del trattamento basato sulla famiglia. Tra queste figuravano conflitti di orari, la mancanza di valutazioni familiari complete e il burnout delle figure professionali.

La mia frustrazione principale era la difficoltà dei clinici a costruire un rapporto e la loro mancanza di flessibilità nel lavorare con le famiglie… Lo capisco, venendo io stesso dal mondo dei servizi: è difficile, non hai molto tempo, non hai molta flessibilità, cerchi solo di smaltire il tuo carico di casi e passare al prossimo, ma in termini di scrupolo verso queste famiglie non credo che sia giusto. (Partecipante 2)

Analogamente, Partecipante 3 ha descritto l’elevato livello di bisogno di servizi di salute mentale in generale, con un bisogno ancora maggiore per servizi specifici come l’assistenza sanitaria di affermazione di genere.

C’è un tale bisogno di salute mentale, e nessun programma ha il personale per sostenere il bisogno che ha. Voglio dire, sono tutti con l’acqua alla gola… C’è una lista d’attesa enorme da [nome dell’ente]. Liste d’attesa enormi dappertutto. Non so quanto si aspetti adesso per entrare nel nostro programma sul genere, ma è lunga. (Partecipante 3)

Rifiuto familiare. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno riconosciuto che il rifiuto familiare costituisce una barriera al trattamento per le persone che ricevono cure affermative. Il rifiuto familiare atteso può impedire a giovani di rivelare la propria identità alla famiglia, per timore di ritrovarsi senza casa e di perdere il sostegno economico, e questo può impedire anche il trattamento affermativo.

È tipo: «Sì, voglio che tu prenda gli ormoni. Voglio che tu abbia l’aspetto che desideri, o la voce che desideri, o che tu venga sempre chiamato con questo nome, ma anche: cominciare significa che perderai la casa? O significa che perderai tutti questi sostegni nella tua vita? Significa che non potrai continuare l’università perché sono i tuoi genitori a pagarla, e loro non lo sanno o non approveranno, giusto?» (Partecipante 3).

Implicazioni dell’obbligo di segnalazione. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno affermato che gli obblighi di segnalazione possono incidere sulle relazioni tra giovani LGBTQ+ e personale sanitario, perché giovani possono essersi sentiti ripetutamente esposti contro la propria volontà, manipolati, traditi o in trappola, e ciò può impedire loro di sentirsi a proprio agio nel partecipare al trattamento.

Nessuno vuole sentirsi in trappola, e dopo tre sedute dici una cosa ed è tipo: «ah, a proposito, adesso devo segnalarti». Sono temi potenzialmente traumatici che esistono da tanto tempo nella vita delle persone, queste dinamiche di potere manipolatorie che credo siano così dannose. (Partecipante 5)

Problemi percepiti come sproporzionatamente gravanti sulle persone LGBTQ+. Sei figure dirigenziali (60%) hanno parlato di aspetti specifici da considerare nell’offrire un trattamento a giovani LGBTQ+, come la condizione di senza dimora, il trauma e un accudimento discontinuo, che a loro dire colpiscono in modo sproporzionato giovani LGBTQ+.

Tendiamo a vedere popolazioni LGBTQ che sono ad alto rischio per tanti altri fattori socio-psicosociali, come essere senza casa, come essere una persona di colore, come avere un trauma alle spalle, o non essere stati cresciuti da genitori o caregiver amorevoli… ci sono tante altre competenze culturali di cui hanno bisogno da un professionista… e i loro clinici potrebbero non avere tutte queste cose. (Partecipante 3)

Facilitatori

I facilitatori sono definiti come fattori esistenti che sostengono un trattamento affermativo basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Si distinguono dai bisogni in quanto le figure dirigenziali li descrivono come fattori utili esistenti, mentre i bisogni sono descritti come fattori assenti ma necessari. Abbiamo individuato 12 facilitatori delle cure (cfr. Tabella 3), che descrivono in generale i benefici delle cure integrate, i fattori che aiutano le organizzazioni a gestire il coinvolgimento della famiglia e le cure guidate da giovani stessi.

Valore di un modello di cure integrate. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno descritto i benefici delle cure integrate, che si hanno quando diverse figure professionali sanitarie collaborano (idealmente all’interno dello stesso ente) per sostenere giovani LGBTQ+. Due figure dirigenziali parlano di questi benefici qui di seguito e sottolineano come ciò possa aumentare l’utilizzo del trattamento e l’aderenza.

Credo che lo sportello unico sia ottimo. (Partecipante 3)

Sì. Credo che siamo tutti entusiasti della «medical home». Ecco perché ci piace. (Partecipante 5)

Credo che la particolarità dei pazienti trans in particolare sia che, nel bene e nel male, c’è una motivazione enorme a continuare a venire, perché vuoi continuare… a ricevere le prescrizioni degli ormoni. Non è perché abbiano davvero voglia di prendere i farmaci per l’HIV. È perché la loro motivazione sono gli ormoni… e questo può essere ottimo… perché hai semplicemente quella frequenza di contatti con il paziente. (Partecipante 3)

Tempi del coinvolgimento della famiglia. Come descritto in precedenza, molte figure dirigenziali hanno espresso preoccupazioni sul coinvolgimento della famiglia. Due di loro (20%) hanno tuttavia sottolineato l’importanza di tempi individualizzati per il coinvolgimento della famiglia, adatti ai bisogni della persona giovane, poiché ogni giovane ha un proprio vissuto e proprie dinamiche familiari.

Dipende anche dalla situazione, tipo per un ragazzo… la sua famiglia potrebbe essere coinvolta prima nel trattamento rispetto a un altro… quel ragazzo potrebbe non essere pronto per quella conversazione con la mamma, o potrebbe non essere pronto a sedersi e spiegare le cose o rispondere alle domande che la mamma o il papà o la nonna o chiunque altro potrebbe avere. (Partecipante 1)

Facilitatori del coinvolgimento della famiglia. Quattro figure dirigenziali (40%) hanno messo in evidenza fattori che hanno favorito il coinvolgimento della famiglia o dei caregiver nel trattamento di giovani LGBTQ+. Tra questi figurano costruire la fiducia con i caregiver o riparare le rotture dell’attaccamento vissute da giovani. Una figura dirigenziale ha descritto il modo in cui il lavoro relazionale può ridurre la suicidalità, la depressione o la scarsa aderenza ai farmaci.

Se riesci a lavorare sugli attaccamenti legati alla suicidalità o alla depressione e questo li avvicina, forse questo potrebbe smuovere il genitore… se riesci a costruire fiducia in quell’unico ambito, potresti riuscire ad avvicinarli… Penso ai miei pazienti con HIV, per i quali sappiamo che avere il sostegno dei genitori aiuterà l’aderenza… il sostegno della famiglia aiuterà l’aderenza. (Partecipante 7)

Un’altra persona partecipante ha descritto come iniziare il trattamento con incontri individuali con giovani e caregiver possa facilitare in seguito il processo dei servizi basati sulla famiglia.

Ci sono tante cose che mi sono piaciute di quel modello, nel senso che lavori prima con l’individuo. Era una modalità basata sulla famiglia, ma ci lavoravi individualmente. E quindi lavoravamo con l’individuo… e poi facevamo la stessa cosa con i genitori… e poi li metti insieme e se ne parla.» (Partecipante 6).

Sostegno esistente al personale sanitario. Una figura dirigenziale (10%) ha descritto come il sostegno interno ricevuto dall’ente abbia avuto un impatto positivo sul proprio lavoro e sulla propria capacità di aiutare le persone in carico. Pur essendo descritto come facilitatore da una sola figura dirigenziale, questo tema era direttamente collegato a un bisogno (Bisogno di sostenere il personale sanitario) di cui hanno parlato altre due persone partecipanti. Chi firma l’articolo ha scelto di includere questo tema perché metteva in luce gli effetti positivi e facilitanti che si producono quando gli enti offrono un sostegno essenziale al personale sanitario.

Le supervisioni ci hanno aiutato davvero. Avevamo conversazioni telefoniche. Ma era… una volta al mese. È tanto tempo in mezzo… Quindi facevamo le nostre supervisioni ogni settimana su quei casi, ed era piuttosto buono. Abbiamo ricevuto molto sostegno. (Partecipante 6)

Importanza delle cure affermative. Due figure dirigenziali (20%) hanno descritto l’importanza di affermare le identità e le esperienze di giovani LGBTQ+ nell’offrire loro un trattamento, il che può riguardare le interazioni tra professionista e persona in carico, la rappresentanza dei portatori di interesse, la modulistica per l’utenza e i contenuti del sito web.

Quando siamo diventati affermativi, ci siamo davvero valutati a ogni livello… abbiamo pensato alla rappresentanza nel consiglio di amministrazione e alla composizione del personale, nel senso di avere a bordo personale che rispecchi le comunità che vogliamo servire.… Abbiamo guardato i moduli. Abbiamo guardato il nostro sito web. Abbiamo guardato le nostre brochure, ci siamo assicurati che fosse tutto in un linguaggio affermativo verso le persone LGBT. (Partecipante 8)

Riconoscere i propri pregiudizi. Tre figure dirigenziali (30%) hanno sottolineato i benefici che si producono quando le figure professionali, loro comprese, considerano in che modo i propri pregiudizi impliciti, presupposti e convinzioni incidano sulle cure offerte a giovani. Partecipante 2 ha descritto come l’autoriflessione e la consapevolezza dei propri pregiudizi costruiscano fiducia con giovani LGBTQ+, anziché intaccare la credibilità:

Riconoscere che sono in questo ruolo di clinico, ma che ci sono ancora cose che posso imparare o cose di cui forse non ero consapevole. Non credo che questo porti a una perdita di credibilità, né che dia l’impressione che questa persona non sappia quello che fa. Semmai, di nuovo, è affermativo per quella persona e per la sua esperienza. (Partecipante 2)

Importanza dello spazio sicuro. Due figure dirigenziali (20%) hanno messo in evidenza gli effetti facilitanti della creazione di luoghi fisici sicuri in cui giovani LGBTQ+ si sentono riconosciuti nella propria identità. Una figura dirigenziale ha descritto il proprio ente come «uno spazio sicuro e riservato dove possono parlare di… tutte le cose di cui non vogliono necessariamente parlare con le loro famiglie» (Partecipante 4). Questo tema era direttamente collegato a un bisogno individuato (Bisogno di uno spazio sicuro, che descrive spazi sicuri per giovani LGBTQ+ mancanti ma necessari) e metteva in luce l’impatto positivo degli spazi sicuri, che permettono a giovani LGBTQ+ di sentirsi in grado di parlare apertamente delle proprie esperienze con le figure professionali senza la presenza della famiglia.

Cure guidate da giovani. Sei figure dirigenziali (60%) hanno descritto gli effetti positivi che derivano dal mettere la persona giovane al centro di tutte le decisioni terapeutiche, anche se sceglie di non coinvolgere i familiari nel trattamento.

Dovrebbe semplicemente essere guidato da giovani… se il ragazzo dice che vuole che la sua famiglia sia coinvolta… credo che allora dovremmo tenere la porta aperta. Se il ragazzo non vuole che la sua famiglia sia coinvolta… credo che anche in questo caso gli enti dovrebbero rispettarlo. (Partecipante 1)

Famiglia scelta. Sei figure dirigenziali (60%) hanno descritto l’impatto facilitante e positivo che si produce quando le figure professionali riconoscono e includono nel trattamento la famiglia scelta di giovani, in aggiunta o in sostituzione della famiglia biologica, poiché la famiglia scelta è un fenomeno comune tra giovani LGBTQ+.

Ho decisamente visto tanto lavoro positivo sul lavoro con le famiglie in generale e sull’essere ricettivi verso famiglie che non sono sempre biologiche… a volte i loro familiari veri e propri non si presentano alle visite familiari, oppure non si fanno sentire… Credo davvero che i professionisti stiano capendo che il sistema familiare non è più quello di una volta. (Partecipante 2)

Cambiamento della cultura sanitaria. Cinque figure dirigenziali (50%) hanno spiegato come i cambiamenti della cultura sanitaria, come l’aumento della quantità e della qualità delle figure professionali affermative verso le persone LGBTQ+, abbiano portato a cure decisamente migliori per giovani LGBTQ+.

Facciamo un lavoro straordinario sul trauma e con i pazienti in generale… ma nessuno di quei programmi era o è specifico per le persone LGBTQ… e questa, in un certo senso, è la cosa più entusiasmante, perché lo stiamo portando nei servizi generali. Il nostro obiettivo sarà che in ogni ente ci siano almeno due o tre, quattro, cinque clinici con questa solida competenza per servire giovani LGBTQ, così non devi dipendere dai, che so, tre, quattro programmi specifici LGBTQ, molti dei quali non hanno la parte di terapia. (Partecipante 9)

Importanza di coinvolgere la famiglia. Sei figure dirigenziali (60%) hanno affermato che coinvolgere le famiglie può essere essenziale per il trattamento di giovani LGBTQ+, anche per gli effetti positivi del lavoro sulle rotture dell’attaccamento precedenti e del ripristino della fiducia e della sicurezza.

Capiamo come le rotture dell’attaccamento, i traumi e i fattori di stress intergenerazionali incidano sulla capacità delle persone di fare i genitori e di offrire quello spazio sicuro… iniziamo a preparare genitori e giovani ad avere insieme un tipo diverso di conversazione. Le chiamiamo esperienze di riattaccamento. Vogliamo davvero che i genitori interagiscano con la persona giovane in un modo molto diverso da prima, e che la persona giovane faccia per la prima volta l’esperienza di un genitore responsivo e di sostegno… vediamo che, una volta che la relazione è più sicura, dopo che queste ferite sono state espresse e c’è spazio per la riflessione e la responsività attorno a esse, riusciamo ad affrontare di più le questioni più grandi come la transizione, la scuola, le relazioni sane, altre cose per cui i genitori potrebbero essere una buona risorsa. (Partecipante 8)

Collaborazione tra enti. Cinque figure dirigenziali (50%) hanno descritto i benefici del lavoro in collaborazione con altre organizzazioni. Hanno descritto come stabilire relazioni con altri enti possa migliorare la fiducia e superare i timori comuni legati all’invio di giovani LGBTQ+, il che può migliorare gli esiti del trattamento.

All’inizio ho pensato: va bene, non vogliono avere niente a che fare con me. Poi alla seconda conversazione le cose sono migliorate. Poi siamo riusciti a collaborare con loro. E, va bene, forse non sono ancora al punto di inviare ai nostri programmi, ma si stanno aprendo di più e sanno che facciamo questo lavoro, no? E magari tra un anno invieranno… si tratta di dimostrare che ci sono altre persone che fanno questo lavoro, interessate a questa popolazione, e interessate per le giuste ragioni… Credo che la cosa più importante sia avere la competenza per farlo. (Partecipante 9)

Discussione

Questo studio ha esplorato le prospettive delle figure dirigenziali di centri comunitari LGBTQ+ per comprendere i bisogni, le barriere e i facilitatori legati all’implementazione del trattamento basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+ nelle organizzazioni comunitarie LGBTQ+. Se ricerche precedenti hanno esplorato le prospettive di altri gruppi chiave di portatori di interesse, come giovani, i loro caregiver e le figure professionali della cura, il presente studio è il primo a esplorare le prospettive delle figure dirigenziali di organizzazioni comunitarie LGBTQ+ nel contesto dell’implementazione di un trattamento basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+ con depressione o con ideazione e comportamento suicidari.

I nostri risultati concordano con la letteratura esistente sulle cure di salute mentale per le persone LGBTQ+, che ha evidenziato l’importanza della famiglia scelta (Jackson Levin et al., 2020; Milton & Knutson, 2023) e la carenza di servizi basati sulla famiglia e di finanziamenti (Pachankis et al., 2021; Russon et al., 2022c). Il presente studio offre uno sguardo sulle prospettive delle figure dirigenziali, che fanno eco ai resoconti di giovani in carico e genitori (Russon et al., 2022a) descrivendo i servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ come necessari e benefici. Poiché le prospettive delle figure dirigenziali delle organizzazioni comunitarie LGBTQ+ non erano mai state esplorate, i nostri risultati costituiscono un contributo nuovo alla letteratura.

Bisogni

Tra i nove temi distinti individuati come bisogni, le figure dirigenziali hanno più volte indicato come assenti, inadeguate o discontinue l’istruzione e la formazione sul trattamento affermativo basato sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Tutte le figure dirigenziali hanno riconosciuto l’utilità dei servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ e hanno espresso un sincero interesse per l’implementazione di questi servizi nei rispettivi enti. Hanno messo in evidenza importanti fattori assenti, come la scarsità di spazi sicuri (figure professionali affermative verso le persone LGBTQ+), la mancanza di formazione alle cure LGBTQ+ tra il personale sanitario generalista e l’insufficienza di risorse cliniche e di sostegno per le persone LGBTQ+ con identità marginalizzate intersecanti, in linea con Pachankis et al. (2021). Le figure dirigenziali hanno inoltre costantemente riferito di non disporre di personale e finanziamenti sufficienti per garantire una formazione adeguata e una qualità delle cure all’altezza del bisogno elevato (e crescente) di sostenere questa popolazione a rischio.

Barriere

Sono stati creati nove temi distinti per i fattori esistenti che ostacolerebbero o impedirebbero la buona riuscita dell’implementazione dei servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+. Un esempio notevole è la riluttanza, o la vera e propria sfiducia, che le figure dirigenziali provavano verso gli enti esterni; per quanto ci risulta, questo aspetto non è stato documentato nella letteratura sull’assistenza sanitaria affermativa LGBTQ+. Le figure dirigenziali hanno riferito la paura, nata da decenni di discriminazione sociale e istituzionale, di inviare a organizzazioni non specificamente LGBTQ+, a causa dei riscontri ricevuti: una tendenza delle figure professionali a offrire un’assistenza sanitaria insufficiente alle persone LGBTQ+. Ciò può includere un’ignoranza benevola, ma anche discriminazioni palesi o occulte da parte delle figure professionali della cura. Le figure dirigenziali hanno espresso che le persone LGBTQ+, in particolare quelle razzializzate, possono essere riluttanti a partecipare alla ricerca a causa della discriminazione storica all’interno delle comunità di ricerca, come descritto da Pachankis et al. (2021). Hanno inoltre riferito preoccupazioni per l’impatto della discriminazione e del rifiuto subiti da giovani LGBTQ+ da parte delle loro famiglie.

In definitiva, le figure dirigenziali sembravano considerare il proprio ruolo come quello di offrire un rifugio sicuro unico a giovani LGBTQ+. Molte delle barriere legate a questo ruolo sembravano lasciare molte figure dirigenziali divise tra due preoccupazioni contrastanti: (1) giovani LGBTQ+ di cui si occupano hanno bisogno di molto più sostegno e di molti più servizi di quanti possa offrirne un singolo ente, poiché le organizzazioni comunitarie LGBTQ+ sono costantemente sopraffatte da un bisogno superiore a quanto il personale e i finanziamenti esistenti permettano di coprire, risultati già documentati altrove (Pachankis et al., 2021). In contrasto con ciò, avendo visto giovani LGBTQ+ subire danni e discriminazioni da parte di figure professionali sanitarie, sistemi scolastici e famiglie d’origine, (2) le figure dirigenziali sono estremamente protettive nei confronti della popolazione di cui si occupano e possono essere riluttanti a inviare le persone in carico ad altre organizzazioni.

Facilitatori

Sono stati individuati 12 fattori esistenti essenziali per la buona riuscita dell’implementazione dei servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ a rischio suicidario. Le figure dirigenziali hanno costantemente sostenuto che la famiglia d’origine non può sempre far parte del trattamento e che è essenziale comprendere che giovani LGBTQ+ possono invece contare sulla propria famiglia scelta, con cui possono non condividere legami genetici, un concetto già documentato (Jackson Levin et al., 2020; Milton & Knutson, 2023). Le figure dirigenziali hanno descritto altri facilitatori, come le cure guidate da giovani, un modello di cure collaborative o integrate, una formazione regolare sulle cure affermative LGBTQ+ e i benefici di finanziamenti e sostegno sufficienti per le figure professionali.

In tutto il materiale, le figure dirigenziali hanno costantemente descritto il bisogno di una maggiore assistenza sanitaria affermativa per giovani LGBTQ+. Hanno descritto i progressi compiuti negli ultimi anni, come una maggiore consapevolezza delle questioni LGBTQ+, la qualità e la coerenza dei programmi di formazione, fondi dedicati al sostegno di giovani LGBTQ+ e il numero di figure professionali sanitarie che desiderano imparare a offrire cure affermative. Anche se i cambiamenti strutturali all’interno di un ente possono essere difficili, le figure dirigenziali si sono dette ottimiste sulla possibilità di introdurre servizi basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ a rischio suicidario, avendo assistito negli ultimi anni a cambiamenti strutturali positivi all’interno delle loro organizzazioni.

Implicazioni

Le figure dirigenziali di questo campione provengono da percorsi sanitari e di ricerca molto diversi, il che ha permesso di raccogliere spunti preziosi sui progressi compiuti negli ultimi anni nella qualità dell’assistenza sanitaria affermativa LGBTQ+. Esse riconoscono tuttavia che giovani LGBTQ+ hanno bisogni specifici e che esistono ancora molte barriere all’implementazione dei servizi basati sulla famiglia. Perché le organizzazioni comunitarie LGBTQ+ possano offrire le cure necessarie (compresi i servizi basati sulla famiglia), occorrono (1) un’istruzione e una formazione migliori e più complete sulle questioni LGBTQ+, (2) cure collaborative più costanti con altre organizzazioni affermative e (3) risorse migliori in termini di finanziamenti e personale.

La famiglia rappresenta al tempo stesso un forte fattore di rischio e un forte fattore di protezione per il benessere di giovani LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010), e i trattamenti basati sulla famiglia per giovani LGBTQ+ a rischio suicidario mostrano esiti promettenti (Diamond et al., 2012; Russon et al., 2022a, c). I risultati del presente studio suggeriscono che le figure dirigenziali delle organizzazioni LGBTQ+ considerano i servizi basati sulla famiglia utili e necessari.

Nelle organizzazioni comunitarie che servono giovani LGBTQ+, le figure dirigenziali hanno il compito di immaginare come rispondere alle sfide sociopolitiche che la loro utenza incontra, come via per occuparsi dei suoi bisogni di salute individuali. L’inclusione della famiglia come risorsa di sostegno può quindi essere un mezzo per produrre cambiamenti nei sistemi che circondano giovani LGBTQ+. I temi chiariti in questo studio offrono possibili piste di riflessione organizzativa a cui le figure dirigenziali possono attingere quando considerano l’introduzione o il perfezionamento di servizi basati sulla famiglia nei propri contesti.

Limiti

Questo studio ha esplorato le prospettive di figure dirigenziali di organizzazioni LGBTQ+ in una grande città della regione medio-atlantica degli Stati Uniti. Sebbene questi risultati abbiano messo in luce alcuni aspetti dei bisogni, delle barriere e dei facilitatori associati all’implementazione di trattamenti basati sulla famiglia in questi contesti, riconosciamo che tali fattori sono probabilmente influenzati dal clima politico della regione. Le organizzazioni partecipanti erano ben note in città e, in alcuni casi, offrivano servizi da decenni. In altre regioni del paese, le organizzazioni per giovani LGBTQ+ potrebbero non avere, o non desiderare, il livello di visibilità delle organizzazioni che hanno partecipato a questo studio. Gestire l’inclusione della famiglia nei servizi clinici porrebbe probabilmente sfide specifiche alle organizzazioni che si trovano in contesti rurali o che operano in un clima politico in cui i servizi dedicati alle persone LGBTQ+ possono essere meno visibili o meno finanziati. Inoltre, sebbene fosse un grande punto di forza che il nostro gruppo di partecipanti avesse conoscenze, formazione e competenze così ampie nei rispettivi ambiti, la portata dell’attenzione e le preoccupazioni e risposte su piccola scala possono differire a seconda dell’ambito dell’ente (PrEP, terapia, cure di affermazione di genere), e le differenze tra le preoccupazioni riferite a seconda dell’ambito dell’ente non sono state esplorate.

Un ultimo limite di questo studio è il ritardo tra la raccolta e l’analisi dei dati. La raccolta dei dati è avvenuta prima di importanti cambiamenti del contesto sociopolitico in cui si è svolto lo studio. I risultati illustrano quindi le prospettive delle figure dirigenziali sulle proprie organizzazioni prima del COVID-19 e del rapido passaggio dei servizi alle piattaforme di telemedicina. Raccomandiamo ulteriori ricerche che riesaminino le percezioni delle figure dirigenziali alla luce dei profondi cambiamenti avvenuti nei contesti sanitari durante e dopo la pandemia. Dati i temi ricorrenti della sfiducia delle figure dirigenziali e della loro esitazione a inviare le persone in carico a organizzazioni esterne, raccomandiamo inoltre ulteriori ricerche che esplorino strategie per costruire fiducia, promuovere partenariati e rafforzare le reti di invio, così da offrire indicazioni concrete alle organizzazioni comunitarie LGBTQ+.

Conclusione

Questo studio utilizza il CFIR come quadro di riferimento per esplorare le percezioni delle figure dirigenziali riguardo all’implementazione di trattamenti basati sulla famiglia nei loro centri comunitari LGBTQ+. Tenendo presenti le preoccupazioni specifiche di giovani LGBTQ+ con ideazione e comportamento suicidari, le figure dirigenziali hanno individuato bisogni, barriere e facilitatori chiave associati all’offerta di tali servizi. Sebbene siano state sollevate preoccupazioni sull’erogazione di approcci come l’Attachment-Based Family Therapy, i risultati hanno mostrato che le persone partecipanti considerano i trattamenti basati sulla famiglia importanti, benefici e necessari.