La cura e le relazioni di cura si collocano in spazi e luoghi particolari, ne sono plasmate e a loro volta li plasmano. (Milligan & Wiles, 2010, p. 736)

Preludio

A volte si vive qualcosa che riempie di speranza. Nel giugno 2023, una clinica e un ricercatore inglesi, entrambi impegnati in un lavoro pionieristico nel campo della salute mentale, hanno visitato la contea di Agder, in Norvegia. La visita era frutto di una collaborazione tra l’Università di Agder, il comune di Kristiansand e l’ospedale di Sorlandet (servizi psichiatrici). Ne sono nati tre giorni entusiasmanti, che hanno aperto nuove prospettive su come si possano comprendere la salute mentale e i problemi di salute mentale e su come si possano aiutare nei loro percorsi di recovery le persone alle prese con una sofferenza psichica.

La visita è cominciata con due giorni insieme alla psicologa Lucy Johnstone, che ha presentato il Power Threat Meaning Framework (PTMF). Quasi 600 persone, figure professionali dei comuni e dei servizi psichiatrici specialistici, ma anche operatrici e operatori del supporto tra pari e membri di diverse associazioni di utenti, si sono riunite a Kristiansand. I temi della prima giornata si sono concentrati sul fatto che le diagnosi psichiatriche sono prive di fondamento scientifico e non possono contribuire a comprendere le origini dei problemi di salute mentale, il loro ruolo nella vita delle persone e il loro percorso di recovery. Un’idea centrale del PTMF è che ciò che tradizionalmente è considerato sintomo di malattia mentale possa in realtà essere visto come la risposta della persona a esperienze difficili (attuali o passate).

Il secondo giorno, Lucy Johnstone e un gruppo di 30 persone hanno esplorato le possibili conseguenze del PTMF per le pratiche di salute mentale. La domanda centrale era la seguente: quali sono le conseguenze per la comprensione che la persona ha della propria vita, e per i saperi e le pratiche professionali, se l’attenzione si concentra sugli eventi difficili della sua vita e su come gestisce queste situazioni quando subisce abusi di potere e ingiustizie?

Il terzo giorno, Jerry Tew (professore di servizio sociale all’Università di Birmingham) ha presentato le sue ricerche sulle condizioni sociali legate alla recovery dai problemi di salute mentale. Tew ha sviluppato un concetto che mette chiaramente in evidenza il ruolo dei fattori sociali. Considera l’accesso della persona ai «capitali di recovery» centrale per capire di che tipo di aiuto ha bisogno.

I cinque tipi di capitale da lui individuati sono il capitale personale, relazionale, identitario, sociale ed economico. Tew ha concluso con un ricco scambio su come le figure professionali dovrebbero incontrare le persone alle prese con problemi di salute mentale nel loro ambiente sociale, all’interno delle loro reti sociali, ed esaminare quali modi di gestire i problemi possano svilupparsi lì.

Un’altra persona importante che ha lavorato con noi nel corso degli anni, il professore e psicologo Jaakko Seikkula, che con il suo gruppo in Finlandia ha sviluppato la strategia di lavoro del Dialogo Aperto (OD), era stato anch’egli invitato all’evento, ma non ha potuto partecipare. Nell’OD, l’incontro dell’équipe con la persona in difficoltà viene spostato nell’ambiente di quella persona (con la sua rete), e chi interviene professionalmente non ha alcun sapere privilegiato né una posizione esperta.

La nostra riflessione dopo questi tre giorni si è concentrata su come le conoscenze sulle condizioni materiali che facilitano il processo di recovery, con approcci come l’OD, il PTMF e il capitale di recovery, possano completarsi a vicenda e acquisire maggiore forza per aiutare le persone. Questo articolo nasce da quei giorni e da quell’esperienza piena di speranza.

Introduzione

Uno degli obiettivi della deistituzionalizzazione dell’assistenza psichiatrica nella seconda metà del Novecento, nei paesi ad alto reddito, era di non isolare più le persone utenti dal loro ambiente sociale. La psichiatria doveva invece uscire nelle comunità locali, vicino al mondo delle persone utenti, per incontrarle nei rispettivi contesti sociali. La direzione era «da paziente a persona» (Barham, 1992; Barham & Hayward, 1991) e perfino «da paziente a cittadinanza» (Rowe, 2015). In questo passaggio dalla reclusione alle comunità locali, l’esperienza, la voce e la capacità di agire della persona sono diventate decisive per i servizi e le iniziative (Chadwick, 1997; Chamberlin, 1978). Più di recente Femdal (2018, p. 2) cita la Direzione norvegese della salute e degli affari sociali a proposito dei nuovi servizi aperti nelle comunità locali: «Il servizio di salute mentale di comunità dovrebbe promuovere l’indipendenza, l’appartenenza e rafforzare la capacità di far fronte alla vita». Inoltre, i servizi di salute mentale di comunità sottolineano il rapporto della persona con il suo contesto sociale, così come la sua indipendenza e la sua appartenenza all’ambiente e alle persone che la circondano, in modo da poter contribuire alla sua capacità di affrontare le sfide della vita insieme alla sua rete sociale.

Questo processo di deistituzionalizzazione, che ha riguardato sia i luoghi fisici del ricovero sia i saperi, le teorie e le pratiche della psichiatria, è stato in parte alimentato da una critica della psichiatria tradizionale che aveva preso slancio dopo la Seconda guerra mondiale. Libri come The Divided Self di Ronald Laing (1961), The Myth of Mental Illness di Thomas Szasz (1961), History of Madness di Michel Foucault (1961), Asylums di Erving Goffman (1961) e The Wretched of the Earth di Frantz Fanon (1961) sono stati tutti pubblicati nei primi due anni degli anni Sessanta. Le idee che veicolavano sono state tradotte in pratica lentamente, ma hanno portato a una riduzione generale del ricovero psichiatrico in diversi paesi ad alto reddito.

Nel 1978, per esempio, l’ospedale psichiatrico di Trieste, dove si era sviluppato un approccio sociale alternativo, fu chiuso (Aria et al., 2025; Foot, 2014). In diversi paesi la «settorializzazione», con ambulatori territoriali, si è sviluppata man mano che diminuiva il peso degli ospedali psichiatrici.

Il progresso mondiale della deistituzionalizzazione psichiatrica resta molto frammentato, segnato sia da riforme verso servizi di comunità sia da ostacoli strutturali persistenti (Mezzina, 2025). Nel loro insieme, questi sviluppi mostrano che, pur esistendo successi locali, la resistenza istituzionale, la frammentazione dei servizi e la scarsità di risorse restano ostacoli significativi all’attuazione mondiale della deistituzionalizzazione (Mezzina, 2025).

A partire dagli anni Settanta, questo sviluppo è avvenuto parallelamente alla diffusione di un ordine neoliberale che incide sia sulle fondamenta dello Stato sociale sia sulla comprensione culturale di che cosa significhi essere umani. Wacquant (2010) lo riassume in quattro punti: 1. La deregolamentazione economica che libera le forze di mercato dal controllo dello Stato (globalizzazione). 2. Lo smantellamento, la privatizzazione e il rimodellamento dello Stato sociale, con l’obiettivo di subordinare l’assistenza a specifici requisiti di comportamento per chi la riceve. 3. L’enfasi sulla responsabilità individuale per la propria situazione in un mercato in cui chiunque compete con chiunque altro e in cui la società si assume poca responsabilità per il benessere della cittadinanza. 4. Un apparato giuridico crescente che si insinua in vari ambiti per esercitare un’ampia sorveglianza su chi si trova ai margini del mercato del lavoro.

Così, mentre la deistituzionalizzazione era vista come un progetto di liberazione che metteva in primo piano i diritti civili e l’inclusione sociale, gli Stati sociali sono stati al tempo stesso sotto attacco. La deistituzionalizzazione si è trasformata in un progetto di riduzione dei costi (si veda Reagan in California, cfr Lovell & Scheper-Hughes, 1986), che ha promosso la responsabilità individuale per la propria situazione e trasformato la governance dei settori sanitario e sociale secondo un modello aziendale fondato sul New Public Management (Karadzhov, 2023; Recovery in the bin, 2026; Tew et al., 2012; Topor et al., 2022).

Il processo di deistituzionalizzazione, accompagnato da una (ri)contestualizzazione della persona in cura, sia nello sguardo su che cosa siano le difficoltà sia su che cosa sia la recovery, ha generato tensioni continue nel campo psi (psicologia, psichiatria e assistenza in salute mentale). Se da un lato ci sono state controreazioni in termini di nuova individualizzazione e medicalizzazione, dall’altro sono emersi sviluppi di comprensioni e approcci di natura contestuale e sociale. Questo articolo presenta tre di questi approcci, il Power Threat Meaning Framework (PTMF; Johnstone & Boyle, 2025), il Dialogo Aperto (OD; Pocobello et al., 2023; Seikkula & Arnkil, 2013) e il capitale di recovery (RC; Tew, 2013), per avviare un «trialogo» tra loro. L’idea è che questi approcci potrebbero integrarsi a vicenda nello sviluppo di pratiche contestuali e sociali orientate alla recovery. Va precisato che la scelta del capitale di recovery non significa che ci riferiamo all’intera molteplicità del movimento della recovery, che in alcune occasioni è stato assorbito dalla razionalità e dalle procedure diagnostiche dominanti (Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Procederemo in tre tappe: in primo luogo indichiamo alcuni fattori che contrastano la contestualizzazione; in secondo luogo presentiamo PTMF, RC e OD come alternative contestuali contemporanee; in terzo luogo suggeriamo come questi approcci possano integrarsi a vicenda e orientare sviluppi futuri.

Fattori psichiatrico-amministrativi che mantengono isolata la persona in cura

I fattori che si trovano nell’accoppiamento tra psichiatria e amministrazione o politiche pubbliche, come le linee guida nazionali basate per lo più su metodi standardizzati, sostengono il perdurare dell’individualizzazione e della medicalizzazione, il che rappresenta a sua volta un ostacolo all’ulteriore sviluppo delle pratiche lungo linee contestuali e sociali. Durante il processo di deospedalizzazione sono state create nuove istituzioni sotto forma di ambulatori, accanto a una riduzione del ricovero in reparto. Questo sviluppo, tuttavia, ha incontrato una certa resistenza. Smith (2016, p. 7) scrive:

La nascita dell’assistenza di comunità in salute mentale ha fatto sì che anche alla psichiatria si chiedesse una maggiore attenzione alla comunità, rinunciando a una parte della propria indipendenza e della propria autorità: un esercizio di equilibrio di tipo diverso.

Individualizzazione

L’individualizzazione è proseguita dopo la deistituzionalizzazione, poiché il paradigma biomedico è stato integrato da un paradigma psicologico e psicoterapeutico (Madsen, 2014; Topor et al., 2022). Al di là di differenze significative, il paradigma biomedico e quello psicoterapeutico condividono un approccio in cui i problemi dell’individuo sono trattati come se fossero localizzati nel corpo o nella psiche della persona. La persona in cura può così continuare a essere trattata isolatamente dal suo contesto sociale. A questo orientamento generale si sono aggiunte nuove razionalità, soprattutto nel quadro della mercificazione della cura delle persone nella società moderna: gli individui «acquistano» un aiuto confezionato come prodotti offerti agli individui.

L’esigenza di produttività

L’esigenza di produttività ha portato molte organizzazioni a stabilire in anticipo un numero limitato di sedute con le persone utenti per rispettare i propri bilanci. Fissare in anticipo limiti formali al numero di appuntamenti consente inoltre di pianificare il flusso di pazienti tra le diverse organizzazioni.

In pratica, la deistituzionalizzazione è stata spesso sostituita da una nuova forma di controllo: non attraverso istituzioni totali, ma attraverso interventi nazionali, standardizzati e di breve durata che i servizi devono attuare. Un esempio nel Regno Unito è il programma Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). I risultati di questo programma si rivelano tuttavia scarsi (con un tasso di recovery del 9,2%) (Loewenthal, 2017; Scott, 2018; Timimi, 2015).

L’esigenza di efficacia

L’esigenza di efficacia è stata operazionalizzata nell’uso di «interventi basati sulle evidenze». Si tratta di metodi e interventi che, secondo una logica strumentale, avrebbero dimostrato effetti statisticamente superiori e che vengono diffusi in diversi paesi sotto forma di linee guida nazionali.

Poiché le evidenze si basano principalmente su metodi diversi testati in studi controllati randomizzati, molti di questi metodi sono diventati vincolati a protocolli (Wifstad, 2008). Tuttavia, molti interventi psicosociali sono per loro natura impossibili da standardizzare, perché si basano su interazioni relazionali che dipendono da contesti mutevoli. Non possono quindi essere studiati in studi controllati randomizzati e sono stati esclusi dalle sintesi delle pratiche basate sulle evidenze (Bergmark et al., 2011).

Gli interventi basati sulle evidenze implicano in genere che a una persona in cura con un determinato insieme di sintomi e una diagnosi venga offerto un numero prestabilito di sedute programmate. L’idea è che il trattamento si svolga meglio nel luogo di lavoro di chi lo eroga, dove il rischio di imprevisti è ridotto al minimo. Si evitano così anche spostamenti dispendiosi in termini di tempo verso i diversi contesti sociali delle persone utenti. Ciò significa che pratiche dei servizi di salute mentale come le visite domiciliari e gli incontri di rete non vengono considerate prioritarie (Mezzina, 2017). Quando manca la possibilità di incontrare la persona utente nel suo ambiente sociale, le figure professionali perdono l’occasione di conoscere il contesto di cui fanno parte i «sintomi» della persona in cura.

La spinta alla medicalizzazione

Con la deistituzionalizzazione, i servizi psichiatrici hanno potuto trasferire ad altri attori la responsabilità della vita sociale delle persone in cura (in Danimarca, la distinzione tra «psichiatria del trattamento» e «psichiatria sociale»; in Svezia, tra «psichiatria specialistica» e «psichiatria sociale»; in Norvegia, tra «psichiatria» e «assistenza in salute mentale», ecc.). In Svezia le cliniche psichiatriche sono state collocate negli ospedali generali. Ciò ha creato condizioni più favorevoli perché la psichiatria diventasse una branca della medicina fra le altre.

La conservazione dell’approccio medico-individuale è stata alimentata anche dalle ripetute promesse di sviluppare un manuale diagnostico basato su marcatori biologici e non più su valutazioni soggettive normative. Questa promessa, tuttavia, non si è realizzata (Kupfer, 2013).

L’esigenza di documentazione

I bilanci di diverse organizzazioni di salute mentale si basano, in misura variabile, sulla loro produzione e sull’«assicurazione della qualità». Lo scopo è permettere a chi finanzia di sapere se ha ricevuto «la merce acquistata». Le crescenti esigenze di documentazione si basano anche su una sfiducia dell’amministrazione e della dirigenza politica nei confronti dei saperi esperienziali del personale e dell’utenza (Cottam, 2011, 2018; Svare et al., 2023).

Gli obblighi di documentazione sottraggono però molto tempo alla pratica clinica. Emergono così tendenze contrastanti tra, da un lato, la spinta ad aumentare la produttività, misurata in numero di pazienti che passano per l’organizzazione e in numero di interventi basati sulle evidenze realizzati, e, dall’altro, la necessità di introdurre e sviluppare continuamente nuovi sistemi di documentazione.

Un concetto usato per descrivere questo sviluppo è la «burocratizzazione cartacea», che porta a dedicare una quota crescente del tempo del personale sanitario e sociale alle carte e sempre meno alle persone utenti (Bornemark, 2018). In un simile contesto, l’organizzazione dell’incontro viene razionalizzata secondo il principio della catena di montaggio: le persone utenti fanno la fila per entrare nello studio professionale ed essere prese in carico secondo il piano di cura basato sulle evidenze. Per le figure professionali, questo sviluppo ha prodotto una «proletarizzazione», in cui il loro compito si riduce a eseguire interventi stabiliti da altri secondo uno schema specifico (Standing, 2023).

Nel loro insieme, queste esigenze di produttività, di efficacia operazionalizzata nel «trattamento basato sulle evidenze», la fiducia nell’individualizzazione, la medicalizzazione dei problemi di salute mentale e la documentazione hanno avuto conseguenze significative per l’incontro tra persone utenti e figure professionali. Sono tutti fattori che possono rendere il sistema e chi vi lavora ciechi rispetto al contesto e alla realtà sociale, sia dell’origine delle difficoltà delle persone sia dei processi sociali necessari. Riducono inoltre lo spazio per le voci delle persone direttamente interessate.

Problemi anche con le alternative umanistiche

Alcune alternative sono state introdotte da figure professionali con un approccio più umanistico. Ma anche queste possono soffrire di un distacco dalla realtà sociale e dal contesto delle persone interessate. Se ne trovano esempi sia negli approcci narrativi sia in alcuni approcci orientati alla recovery. In alcuni approcci narrativi sembra esserci un’enfasi eccessiva sulla dimensione linguistica, che vede la realtà come costruita nel linguaggio (Bøe, 2021; Bøe et al., 2024), e tali approcci spesso non includono la rete sociale né le condizioni di vita sociomateriali.

Anche diversi approcci orientati alla recovery e centrati sulla persona sembrano concepire la recovery come un processo personale e individuale nelle mani della persona interessata (Anthony, 1993 Slade et al., 2014), trascurando a loro volta di affrontare e includere la realtà sociale in cui le persone interessate vivono la loro vita (Bøe et al., 2024; Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Tre approcci contestuali e sociali alla recovery

Torniamo ora ai tre approcci presentati all’inizio dell’articolo, instaurando un trialogo tra loro. Le parti di questo trialogo sono il Dialogo Aperto (Buus et al., 2017; Seikkula & Arnkil, 2006; von Peter et al., 2021), il capitale di recovery (Hennessy, 2017; Tew, 2011; Tew et al., 2012; 2013) e il Power Threat Meaning Framework (Boyle & Johnstone, 2020; Johnstone et al., 2018b, Johnstone & Boyle, 2025).

Ciò che questi approcci hanno in comune è che tutti collocano teoricamente la persona e i suoi problemi in un contesto sociale e materiale e, di conseguenza, sostengono che le pratiche debbano essere orientate in senso sociale e contestuale. Gli aspetti materiali e sociali sono centrali sia per comprendere l’origine dei problemi e il modo in cui le persone e il loro ambiente sociale li affrontano, sia per tracciare una via d’uscita (la recovery). Questo denominatore comune colloca i tre approcci in un campo di ricerca e di pratica che si può definire recovery contestuale (Harper & Speed, 2012; Tew et al., 2013; Topor et al., 2022). Insieme, tuttavia, i loro rispettivi punti di forza possono essere combinati e i loro limiti contrastati. Di seguito indicheremo i loro rispettivi punti di forza e il modo in cui possono completarsi a vicenda.

Chiamiamo le parti del trialogo «approcci». Deve però essere chiaro che, in un certo senso, appartengono a «livelli» diversi. Solo l’OD offre una pratica sociale di aiuto concreta che può servire da guida per le figure professionali e le organizzazioni. L’OD vanta inoltre una storia di 40 anni di pratica e di valutazione in diversi paesi (Bergström et al., 2022; Buus et al., 2021; Lakeman, 2014; Pocobello et al., 2023; Putman & Martindale, 2021). Gli altri due sono più recenti e compatibili con una gamma di approcci e iniziative di tipo diverso, poiché pongono l’accento sulla formulazione di quadri più ampi per comprendere il retroterra delle difficoltà che le persone possono incontrare (PTMF) e su un quadro in qualche modo corrispondente relativo agli elementi specifici di qualsiasi processo di recovery riuscito e, quindi, degli interventi (RC) (Topor et al., 2018). È importante notare che il PTMF non riguarda direttamente gli interventi clinici, ma è un insieme di strumenti concettuali che possono essere usati in contesti diversi, con o senza supporto professionale.

Suggeriamo che il modo in cui questi approcci possono arricchirsi a vicenda possa essere articolato in maniera processuale e in accordo con il modo in cui le difficoltà di salute mentale possono svilupparsi e risolversi nella vita di una persona: in primo luogo, il PTMF offre un modo di comprendere le origini e i significati della sofferenza emotiva. In secondo luogo, l’RC offre conoscenze su quali tipi di risorse o di capitale siano disponibili e debbano essere introdotti nella vita di una persona per andare avanti in modi che allevino la sofferenza e permettano di far fronte alla vita quotidiana. In terzo luogo, l’OD ha sviluppato un modo specifico per farlo, un modo per le figure professionali di entrare nella vita delle persone che mette insieme le idee del PTMF su come gli eventi minacciosi possano portare alle crisi delle persone interessate e un modo per far entrare (alcune del)le risorse indicate dall’RC nella vita di chi è in crisi.

Power Threat Meaning Framework

Nel 2013 un gruppo di lavoro composto da personale clinico, persone utenti o sopravvissute alla psichiatria e personale di ricerca ha cominciato a sviluppare il PTMF. L’iniziativa partiva da una presa di posizione della British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, ed era finanziata dalla stessa organizzazione. Il gruppo ha avviato una revisione critica dei fondamenti scientifici del modello diagnostico in psichiatria, integrando i risultati di un’ampia gamma di ricerche ed esperienze cliniche (Johnstone & Boyle, 2025), per gettare le basi di un quadro alternativo di comprensione e di pratica.

Il nucleo del PTMF è che ciò che in un modello diagnostico è percepito come sintomo di uno stato patologico viene considerato, nel PTMF, come la risposta della persona per far fronte a varie esposizioni a un potere negativo, sia in minacce passate sia presenti. Gli eventi minacciosi sono situazioni a cui la persona è stata e/o è esposta da parte di forze esterne, «poteri» nelle relazioni sociali, nei gruppi e a livello della società. Tali operazioni negative del potere comprendono vari tipi di potere, dagli abusi fisici e psicologici, la mancanza di denaro, l’abitazione precaria, la mancanza di diritti, fino al potere ideologico, quando altri detengono il potere sul linguaggio e sul significato (Johnstone et al., 2018a,).

Nella risposta a queste minacce, un aspetto cruciale è il modo in cui vengono costruiti i significati delle situazioni di vita, comprese queste minacce. I processi di attribuzione di significato sono centrali per la persona ed essenziali per le figure professionali quando si tratta di conoscere le sue difficoltà, e costituiscono una parte centrale di ciò che il quadro concepisce come risposte alla minaccia. Queste risposte alla minaccia possono essere state sia comprensibili sia adeguate all’epoca, in base ai rapporti di potere esistenti quando si sono prodotte, ma possono in seguito costituire ostacoli che impediscono alla persona di andare avanti nella vita. Il PTMF indica possibili risorse di potere, derivanti dalle relazioni, dai gruppi sociali, dai contesti materiali, dai diritti economici e così via, che possono essere mobilitate per la persona interessata.

Questa alternativa al modello diagnostico è identificata anche come il passaggio dalla domanda «Che cosa non va in te?» a «Che cosa ti è successo?» (Johnstone et al., 2018a). Questo cambiamento di prospettiva favorisce lo sviluppo di una narrazione alternativa capace di dare senso ai sentimenti e alle esperienze che la persona ha attraversato e alle azioni che ha compiuto: una storia che trasforma i sintomi in pensieri, sentimenti e azioni comprensibili. Inoltre, le iniziative di aiuto possono includere un’azione sociale per rafforzare il potere delle persone interessate, ridurre l’ingiustizia sociale e ripristinare le relazioni sociali (Johnstone et al., 2018a). Nel Regno Unito il PTMF è spesso utilizzato in combinazione con prospettive informate al trauma (Nikopaschos et al., 2023; 2025).

Capitale di recovery

Il lavoro di mappatura dell’RC della persona utente è nato nei servizi per le dipendenze (Cloud & Granfield, 2008) ed è stato introdotto nel campo psichiatrico negli anni Dieci del Duemila, in relazione a una revisione critica della mancanza di una prospettiva sociale nella pratica e nella ricerca orientate alla recovery (Best & Hennessy, 2025; Tew et al., 2012; 2013). L’RC indica in senso ampio l’insieme delle risorse interne ed esterne su cui le persone fanno leva per avviare e mantenere una recovery a lungo termine, non solo dall’uso problematico di sostanze ma anche dalle difficoltà di salute mentale. Cloud e Granfield (2008) hanno concettualizzato l’RC come l’«ampiezza e profondità» di tali risorse, compresi i punti di forza personali, le reti sociali, la stabilità economica, l’appartenenza culturale e il sostegno della comunità. Tew (2013) ha esteso la nozione al campo della salute mentale, sostenendo che una recovery duratura non dipende principalmente dagli interventi clinici, ma dal rafforzamento delle persone attraverso la capacità di agire personale e ambienti socialmente inclusivi. Ha sottolineato che la recovery implica più del sollievo dai sintomi: richiede di ricostruire una vita dotata di senso in un contesto di relazioni di sostegno, inclusione comunitaria e giustizia sociale.

Il capitale di recovery, in particolare, offre una visione ampia delle risorse che sembrano cruciali per riprendersi da difficoltà di salute mentale di natura interpersonale e sociale. Tew (2013) ha proposto una tipologia quintupla dell’RC: capitale personale (resilienza, strategie di coping), relazionale (relazioni di sostegno e di fiducia), identitario (un senso di sé valorizzato e coerente), sociale (legami con la comunità) ed economico (accesso all’abitazione, al lavoro e alle risorse materiali). Anziché concentrarsi sui deficit individuali, questo modello mette in luce le risorse necessarie per favorire la recovery come processo socialmente situato. Tew ha anche sottolineato l’importanza di affrontare l’RC negativo, come la discriminazione, la povertà o l’esclusione, che può erodere le possibilità di una persona di portare a termine un percorso di recovery. Questo approccio basato sui punti di forza ridefinisce la recovery non come semplice riabilitazione personale, ma come abilitazione strutturale attraverso politiche inclusive, pratiche relazionali e trasformazione della comunità.

Le persone che usano i servizi e le figure professionali, così come familiari e altre parti interessate, sono spesso parte dell’ideologia individualistica e, per questo, mancano di interesse per il contesto sociomateriale, o di conoscenze su di esso, che determina le possibilità che si creino e si sviluppino situazioni di aiuto. L’RC aiuta sia le figure professionali sia le persone utenti a strutturare la loro percezione dei bisogni reali della persona per avviare e proseguire il suo percorso di recovery.

L’RC allarga lo sguardo da un’attenzione rivolta esclusivamente all’individuo isolato, portatore di una qualche forma di deficit interno, a un’attenzione contestuale. Sposta inoltre il fuoco dalla comprensione che la persona ha della propria situazione al contesto che costituisce la base di tale comprensione. Il pensiero in termini di RC costringe sia la persona utente sia la figura professionale a guardare oltre la prospettiva che la persona ha della situazione e a essere consapevoli della presenza o dell’assenza di risorse materiali, sociali e personali. Le aiuta inoltre a sviluppare e cercare interventi e sostegni al di fuori del quadro medico tradizionale.

Dialogo Aperto

L’OD si è sviluppato a partire dall’esperienza della Lapponia occidentale all’inizio degli anni Ottanta. Lì un gruppo di personale clinico ha cominciato a lavorare intenzionalmente per ridurre il numero di ricoveri negli ospedali psichiatrici (Borchers et al., 2014; Seikkula et al., 2006). Ha sviluppato un approccio orientato alla rete e fondato sul dialogo, in cui le persone della rete sociale vengono invitate fin dal primo momento. Questa rete sociale poteva essere composta da persone legate da rapporti familiari, dal vicinato, dall’ambiente di lavoro, dai servizi e così via. Ci si recava preferibilmente a casa della persona in crisi, dove si tenevano gli incontri della rete sociale (Borchers et al., 2014).

Questi incontri di rete non erano un metodo fra tanti, scelto sulla base di una valutazione professionale preliminare o di una diagnosi, ma il punto di partenza di tutti gli interventi (Seikkula & Arnkil, 2013). Questi primi incontri di rete erano al centro dell’aiuto, nel senso che nell’OD mobilitare risorse e dare voce alle persone presenti è cruciale per i processi di cambiamento perseguiti. L’OD implica che le figure professionali non abbiano alcuna risposta già pronta alla crisi e alle esperienze difficili espresse nell’incontro. Il ruolo principale delle figure professionali è facilitare un dialogo che può essere d’aiuto a molti livelli: dagli aspetti etici, come la sensazione di ricevere ascolto e riconoscimento nell’incontro, passando per gli aspetti ermeneutici di una comprensione nuova della situazione, fino alle azioni intraprese che incidono sulla vita quotidiana e sull’organizzazione della persona (Bøe et al., 2015).

Nell’OD l’équipe si sposta nel mondo sociale della persona utente, sia letteralmente, quando incontra le persone a casa loro o in altri luoghi importanti della loro vita (scuola, luogo di lavoro), sia nel senso che il dialogo invita le persone presenti a trovare parole proprie per descrivere la situazione difficile in cui si trovano e a cercare insieme modi per andare avanti. Il capitale di recovery disponibile tra le persone che partecipano al dialogo può essere attualizzato e utilizzato nella situazione immediata e nelle possibili azioni successive all’incontro.

Come PTMF, RC e OD possono integrarsi a vicenda – un trialogo

Siamo ora alla tappa 3 della nostra indagine. In questa sezione suggeriamo come questi tre approcci possano integrarsi a vicenda. Va notato che chi ha redatto i documenti del PTMF indica una serie di pratiche del campo della salute mentale ritenute compatibili con il quadro. L’OD è una di queste, presentato come uno dei dieci esempi di buone pratiche (Johnstone et al., 2018a). Lo abbiamo illustrato nella tabella seguente, e poi discuteremo ulteriormente i temi (tabella 1).

Di seguito presentiamo le «specialità» di ciascun approccio e ciò che possono offrire agli altri approcci. Indichiamo anche ciò che gli altri possono offrire in cambio.

PTMF – una visione sociomateriale fondata sulle evidenze

Le specialità del PTMF

Sulla base di una revisione di un’ampia letteratura di ricerca (Johnstone et al., 2018b), il PTMF offre una logica che riconosce la persona come soggetto agente, anche per quanto riguarda i pensieri, i sentimenti e le azioni che, in un modello diagnostico, sono considerati sintomi. Il PTMF introduce uno spostamento del fuoco della salute mentale dall’interiorità dell’individuo (biologica e psicologica) alla vita vissuta in contesti sociomateriali.

Il PTMF mira a rendere la sofferenza e i problemi comprensibili e appropriati al contesto. Questo avviene quando le figure professionali, insieme alla persona interessata, costruiscono una narrazione. Una serie di domande suggerite può guidare la formulazione di questa narrazione (Johnstone et al., 2018a, p. 10): 1. Che cosa ti è successo? (Come ha operato il potere nella tua vita?), 2. Come ti ha toccato? (Che tipo di minacce comporta?), 3. Che senso gli hai dato? (Che significato hanno per te queste situazioni ed esperienze?), 4. Che cosa hai dovuto fare per sopravvivere? (Che tipi di risposte alla minaccia stai usando?), 5. Quali sono i tuoi punti di forza? (A quali risorse di potere hai accesso?) e, per integrare tutto quanto precede, 6. Qual è la tua storia complessiva? Attraverso queste domande, ciò che in una prospettiva patologica è visto come sintomo viene compreso come risposta alla minaccia.

Il potere è un aspetto chiave del PTMF, e la sua presenza è affrontata in diversi contesti o livelli, dalle relazioni strette ai gruppi e alla società. Tali poteri comprendono anche l’esercizio di un potere ideologico in cui il linguaggio e i saperi delle persone interessate vengono ignorati o svalutati, o in cui viene loro negato l’accesso alle informazioni. Ciò può offrire all’OD e all’RC una prospettiva che rafforzi il modo di affrontare gli aspetti di potere. Il PTMF non presta attenzione soltanto agli eventi minacciosi del passato, ma incoraggia anche a esplorare come il potere operi nella situazione attuale della persona. In questo concorda con l’OD.

Che cosa il PTMF può offrire all’OD e all’RC

Nell’OD vige la norma secondo cui le figure professionali non dovrebbero introdurre nella conversazione nulla che le persone partecipanti non abbiano sollevato. Ciò può far sì che questioni potenzialmente importanti non vengano tematizzate. Il PTMF può offrire suggerimenti su vari aspetti che possono essere rilevanti sia per riflettere su possibili esperienze avverse sia su possibili risorse da mobilitare. Il PTMF può anche approfondire come le circostanze relazionali e dialogiche (compreso il potere) diventino rilevanti nelle relazioni strette, ma anche a livello sociale, dato che il PTMF affronta le narrazioni o gli schemi sociali generali (ad es. su che cosa significhi una vita in povertà). Il PTMF offre un’importante analisi critica degli squilibri di potere, compresi quelli nelle relazioni tra chi ha bisogno di aiuto e le figure professionali e le loro istituzioni.

Questo quadro può integrare l’RC suggerendo la costruzione di una narrazione di sostegno sulle origini della situazione e dei problemi della persona.

Nelle versioni originali dell’OD, il compito principale dell’équipe riguarda soltanto l’incontro e di norma non include l’accompagnamento della persona utente attraverso azioni sociomateriali (economia, scuola, lavoro, abitazione, ecc.). In questo senso, il PTMF potrebbe integrare l’OD includendo iniziative sociomateriali delle figure professionali nella vita quotidiana della persona utente e della sua famiglia.

Che cosa l’OD e l’RC possono offrire in cambio al PTMF

L’OD, con la sua attenzione a come facilitare il dialogo e la polifonia nell’incontro stesso, può mobilitare persone, risorse e nuove prospettive semplicemente aprendosi al dialogo alle condizioni delle persone presenti. La rete sociale può contribuire con capitale materiale, relazionale ed emotivo a favore della persona designata come paziente. Ciò può includere sostegno nella vita quotidiana, nel lavoro, nella partecipazione ad attività sociali piacevoli, un rinnovato senso di comunità e altro ancora.

L’OD raccomanda di incontrare la famiglia a casa sua, perché il luogo in cui si discute dei problemi può avere un’importanza cruciale. Il PTMF non sembra prestare attenzione al luogo in cui avviene l’incontro professionale con la persona. Eppure le risposte alle domande di base del PTMF per la formulazione della narrazione di una persona potrebbero essere diverse a seconda che vengano elaborate sul terreno delle figure professionali o su quello della persona. I luoghi sono spesso legati a quali persone possono partecipare all’incontro, il che influisce sull’elaborazione della narrazione. Infine, il luogo influisce anche sul tempo a disposizione di chi partecipa. L’OD sottolinea la possibilità sia di un tempo lungo per ogni incontro sia di un tempo ripetuto, poiché gli incontri possono essere organizzati di frequente se necessario.

L’RC, cioè le risorse personali, sociali e comunitarie su cui le persone possono contare per sostenere la recovery, offre una lente preziosa per rendere operativo il PTMF nella pratica. Mentre il PTMF sposta il fuoco da «Che cosa non va in te?» a «Che cosa ti è successo?» (Johnstone & Boyle, 2025), il quadro di Tew (2013) aggiunge profondità mettendo in luce le capacità strutturali e relazionali che permettono alle persone di andare oltre la sofferenza e l’emarginazione. L’RC riconosce che la guarigione e la resilienza non sono soltanto interne, ma profondamente radicate nell’accesso a relazioni significative, a comunità inclusive e a risorse socioeconomiche. Ciò concorda con l’enfasi del PTMF sul ruolo del potere nel plasmare la sofferenza psicologica e sull’importanza di restituire potere attraverso il legame, la giustizia e la costruzione di senso (Johnstone et al., 2018a). Mobilitando l’RC, chi opera nella pratica può sostenere le persone non solo nel comprendere le loro esperienze attraverso la lente del PTMF, ma anche nel costruire i poteri relazionali e materiali che sostengono la recovery e la capacità di agire (Tew, 2011, 2013).

RC – individuare risorse cruciali

Le specialità dell’RC

L’RC include aspetti della vita che rischiano di essere trascurati nel quadro mentale della persona (e anche della sua rete). L’RC ha inoltre il potenziale di aggiungere più prospettive, personale, sociale, relazionale e materiale, quando si esplora come configurare iniziative di sostegno alla recovery. L’RC può anche aiutare a individuare sia le risorse disponibili sia quelle che mancano nella vita di una persona, valutando anche se vi si possa porre rimedio o no.

Che cosa l’RC può offrire al PTMF e all’OD

L’RC può essere considerato uno strumento per ampliare la percezione che la persona ha delle proprie condizioni di vita, indicando diverse forme di capitale e di risorse che mancano nella situazione concreta. L’RC aiuta nella ricerca di risorse che possono essere messe a sua disposizione. L’OD presta attenzione (soltanto) a ciò che portano le persone interessate, la persona utente e la sua rete. L’RC può arricchire l’impegno di aiuto suggerendo risorse vitali per creare le condizioni di una vita migliore. L’RC può integrare il PTMF orientando l’attenzione verso una gamma specifica di risorse di potere, che possono servire sia a esplorare le risorse di potere presenti nella vita di una persona sia quelle che possono mancarle.

Che cosa l’OD e il PTMF possono offrire in cambio all’RC

L’OD può integrare l’RC, poiché l’RC non affronta esplicitamente l’importanza del contesto in cui si svolge la ricognizione delle risorse o del capitale e rischia quindi di essere limitato dalla narrazione che la persona utente fa della propria situazione e di trascurare le risorse nascoste della rete sociale. Il contesto creato dall’OD potrebbe funzionare come un forum di consapevolezza e di discussione sull’RC.

Il PTMF è un’ulteriore componente per inserire la presenza o l’assenza di diverse forme di capitale nella costruzione della narrazione della persona. Pensare in termini di capitali potrebbe essere la base per sviluppare un contropotere rispetto alle minacce del potere oppressivo iniziale affrontate dal PMTF, non solo sotto forma di narrazione, ma anche riunendo risorse concrete insieme a nuove alleanze e agendo nella vita reale. Il potere ideologico non sembra essere affrontato esplicitamente nell’RC, ed è qualcosa che il PTMF può potenzialmente offrire. Per esempio, le persone possono essere incoraggiate non solo a procurarsi più risorse materiali ecc., ma anche a valutare di abbandonare le identità diagnostiche che sono state loro imposte, sulla base di nuove conoscenze sulle alternative.

L’OD può integrare l’RC perché la mappatura dei capitali di una persona può facilmente trasformarsi nella compilazione di un questionario fisso imposto da varie autorità. Attraverso l’OD, la rete della persona viene inclusa nella costruzione di un capitale comune disponibile e nella formulazione di possibili aggiunte a questo capitale.

Attraverso pratiche dialogiche che promuovono la comprensione condivisa e il rispetto reciproco, l’OD facilita il ripristino della capacità di agire, dell’identità e dell’appartenenza, dimensioni chiave dell’RC personale e sociale (Borchers et al., 2014; Tew, 2011). Anche il PTMF integra l’RC per il modo in cui inquadra la sofferenza psicologica come risposta agli squilibri di potere e alle minacce (Johnstone & Boyle, 2025; Read & Harper, 2022). Creando spazio per narrazioni alternative e ridistribuendo il potere all’interno degli incontri terapeutici, l’OD sostiene gli obiettivi centrali sia dell’RC sia del PTMF, rendendo possibili risposte alla sofferenza più giuste socialmente, più capaci di restituire potere e più radicate nel contesto.

OD – aiutare dall’interno della realtà sociale delle persone interessate

Le specialità dell’OD

Nell’OD le figure professionali lasciano il proprio terreno e si spostano nel mondo della persona utente, dove la incontrano con la sua rete sociale in un incontro in cui nulla è dato in partenza e nessuna decisione viene presa senza la partecipazione della persona utente e delle persone invitate. Ciò ha conseguenze significative per le storie, le comprensioni e gli interventi che possono emergere.

L’accesso al tempo svolge qui un ruolo importante, perché nell’OD le figure professionali mettono a disposizione il proprio tempo in modo più flessibile, sia per la durata di ogni incontro sia per la possibilità di ripeterlo a brevi intervalli se necessario. Inoltre, l’intento è che gli incontri possano essere organizzati con la frequenza desiderata dalle persone interessate. Quando ci si incontra a casa delle persone, il luogo offre spazio a interazioni sociali, emozioni e storie di vario tipo, poiché non è associato a un setting e a una razionalità clinici o terapeutici.

Che cosa l’OD può offrire al PTMF e all’RC

Il PTMF e l’RC non affrontano direttamente la situazione e il contesto in cui avviene l’incontro tra chi presta aiuto professionalmente e la persona interessata (e le persone della sua rete sociale), né il modo in cui questo dialogo può essere facilitato nel miglior modo possibile. Un aspetto chiave dell’OD è riconoscere il potenziale del modo in cui il dialogo dell’incontro tocca direttamente le persone presenti. L’OD pone una forte attenzione agli aspetti corporei, più precisamente a come lo spazio di responsività e di vitalità delle persone presenti possa avere effetti di guarigione. Questi aspetti non sono affrontati esplicitamente nel PTMF e nell’RC. Nell’OD le risorse possono anche essere mobilitate lì per lì, nell’incontro di rete, poiché vengono sollecitate le voci e le iniziative di tutte le persone presenti. Queste risorse mobilitate e le persone disposte ad agire per il bene di chi è colpito dalla situazione difficile proseguono il loro lavoro dopo l’incontro.

Nell’approccio dell’OD, grazie alla presenza di persone importanti della rete sociale, si opera direttamente nella realtà sociale delle persone interessate (Brottveit, 2013). Le relazioni, le soluzioni e le nuove organizzazioni della vita quotidiana possono essere modificate nell’incontro. Si tratta di un cambiamento o di una riorganizzazione che incide direttamente sulla situazione e sulla vita quotidiana della persona. Quando, per esempio, è presente qualcuno della scuola che frequenta, del luogo di lavoro o dei servizi di welfare, negli incontri si possono prendere decisioni e stringere accordi. Inoltre, le relazioni possono essere ripristinate e possono nascere dialoghi tra le persone presenti della rete sociale proprio lì, negli incontri. Ciò significa anche che l’OD amplia il margine d’azione e apre a soluzioni inattese.

«Mobilitare risorse e produrre cambiamento nell’OD non dipende dal costruire prima una narrazione per comprendere (e agire poi in base a quella nuova narrazione). Nella nostra lettura del PTMF vediamo un’attenzione importante e ricorrente alle narrazioni. Il PTMF, per esempio attraverso le domande chiave (si veda sopra), offre un quadro che può aiutare a comprendere in modi nuovi sia il potere a cui si è stati esposti, sia lo stress emotivo e le risposte alla minaccia, attraverso la formulazione di nuove narrazioni. Questa attenzione alle narrazioni non è però il fuoco principale dell’OD, che pone l’accento sul cambiamento diretto delle relazioni e sullo spazio per la vitalità insieme ad altre persone nel dialogo e con la loro rete sociale anche al di fuori dell’incontro. Ciò dovrebbe funzionare bene insieme ad altri aspetti del PTMF, meno incentrati sulle narrazioni.

In effetti Harper (2022), coautore del PTMF, sottolinea che la prospettiva narrativa del PTMF non deve diventare troppo dominante nel suo uso. Mette specificamente in guardia contro il presupposto che chiunque debba vivere la vita in modo narrativo per avere una vita ben vissuta (p. 71). Inoltre, Read e Harper (2022) mostrano come il PTMF indichi le realtà sociali e le avversità reali (sociali, economiche e materiali) come causa della sofferenza e delle difficoltà che le persone sviluppano. Ciò chiarisce che l’intento del PTMF non è creare narrazioni intese come costruzioni linguistiche staccate dalla realtà, bensì mantenere la consapevolezza di condizioni reali di disuguaglianza di potere che sono stressanti e minacciose (Harper, 2022; Pilgrim, 2022).

Che cosa il PTMF e l’RC possono offrire in cambio all’OD

L’OD, tuttavia, potrebbe non disporre della struttura per individuare le varie forme di capitale presenti o mancanti tra le persone partecipanti, e al di fuori di esse, e per andare così oltre i mondi della vita delle persone partecipanti e i loro limiti culturali. Sia l’RC sia il PTMF possono essere d’aiuto in questo, con la loro comprensione sociomateriale sia di come sono emerse le difficoltà sia di come si può raggiungere la recovery.

Dal PTMF e dall’RC si può dedurre che la norma dell’OD di seguire le parole e le voci delle persone presenti nell’incontro di rete, senza introdurre questioni estranee al contesto, sia problematica. Il PTMF implica che si debbano affrontare nuove prospettive e in particolare le questioni di potere (da parte delle figure professionali, di pari, attraverso testi o altre fonti). In linea con il PTMF, la letteratura sull’OD suggerisce che, per esempio, la psicosi possa essere vista come una risposta ad avversità, stress, violazioni (esposizione a un potere negativo) (Seikkula, 2019). Ciò che l’OD ne deduce, tuttavia, è che alle persone interessate debba essere data la possibilità di trovare parole proprie per le esperienze difficili, nel dialogo offerto e attraverso di esso, e che sia importante che le figure professionali si astengano dal fornire determinate interpretazioni o determinate teorie sulla natura dei loro problemi. Cosa importante, la qualità dell’OD sta forse nel modo in cui crea uno spazio in cui la persona interessata può entrare in dialoghi e relazioni con altre persone importanti della sua vita e, in questo modo, produrre un cambiamento. Questo cambiamento è di un ordine diverso rispetto alle nuove comprensioni. «Funziona» offrendo uno spazio per una nuova espressività e vitalità (Bøe et al., 2015). Sia nel PTMF sia nell’OD, per come la vediamo, ciò che conta è il cambiamento nelle relazioni, nei dialoghi, nella realtà sociale, non la nuova comprensione o la nuova teoria sulle difficoltà. Il cambiamento non deve necessariamente passare attraverso una nuova comprensione.

Un dialogo continuato tra OD, RC e PTMF, che includa esperienze pratiche legate a queste questioni, potrebbe indicare possibili nuovi passi da compiere. Una possibilità da esplorare potrebbe essere introdurre idee del PTMF nel dialogo attraverso la sequenza di riflessione tra le figure professionali che partecipano all’incontro di rete nell’OD.

Conclusione: una sorta di pratica del trialogo

Questo articolo è nato dalla speranza e dall’entusiasmo suscitati da alcuni giorni trascorsi a Kristiansand, in Norvegia, con Lucy Johnstone che presentava il PTMF, Jerry Tew che presentava l’RC e Jaakko Seikkula, assente ma previsto per presentare l’OD. Suggeriamo che questi tre approcci siano esempi di approcci sociali promettenti alle difficoltà di salute mentale. L’idea sviluppata in questo articolo è che mettere in dialogo questi tre approcci possa dare qualcosa di più di ciò che ciascuno può offrire da solo. Il modo in cui si arricchiscono a vicenda può essere articolato in una sorta di maniera processuale e in accordo con il modo in cui le difficoltà di salute mentale possono svilupparsi nella vita della persona: il PTMF affronta il modo in cui le difficoltà hanno origine negli squilibri di potere relazionali, sociali e societari e nelle ingiustizie epistemiche. L’RC affronta le risorse necessarie al cambiamento, e l’OD offre un modo di «tradurre tutto ciò nella vita» insieme alle persone interessate.

Ulteriori passi potrebbero consistere nello sviluppare pratiche che combinino questi approcci nei servizi di salute mentale. L’OD potrebbe essere una pratica che incorpora le conoscenze e le intuizioni sia dell’RC sia del PTMF, e un simile sviluppo delle pratiche dovrebbe essere accompagnato da ricerca e valutazione. Non sosteniamo tuttavia che questi tre approcci siano gli unici approcci socialmente orientati. Pratiche diverse sono invitate a contribuire a pratiche che tengano conto dei contesti sociali, della questione del potere e delle risorse, e del modo profondamente dialogico di collaborare con le persone interessate.

Ciascuno degli approcci menzionati in questo articolo può essere visto come un modo per realizzare alcune delle aspettative e delle speranze alla base del processo di deistituzionalizzazione delle pratiche e dei saperi della psichiatria, coinvolgendo sia le figure professionali sia le persone con problemi di salute mentale e la loro rete. Combinati, potrebbero acquisire maggiore forza e costituire la base sia per migliorare le pratiche sia per influenzare il futuro del campo psi.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare Pär Engholm per i preziosissimi riscontri su una prima bozza dell’articolo