1 Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo psichiatrico grave, caratterizzato da una compromissione significativa sia della salute fisica sia del funzionamento psicosociale (Treasure et al., 2020a). È anche una delle condizioni psichiatriche con i tassi di mortalità più elevati. Secondo una rassegna di 35 studi condotta da Arcelus et al. (2011), il rapporto standardizzato di mortalità (SMR) dell’AN è di 5,86: le persone con questo disturbo hanno quindi una probabilità di morire quasi sei volte superiore a quella della popolazione generale della stessa età e dello stesso sesso. È importante sottolineare che il trattamento può ridurre in modo significativo questo rischio. Senza trattamento, fino al 20% delle persone con anoressia può morire per le complicanze della malattia, mentre con cure adeguate il tasso di mortalità scende al 2–3%.

Un fattore chiave dell’efficacia del trattamento è l’intervento precoce, soprattutto quando avviene in prossimità dell’esordio del disturbo, che emerge tipicamente nella prima adolescenza. Queste sole considerazioni bastano a sottolineare l’importanza cruciale di diffondere trattamenti basati sulle evidenze nelle comunità psichiatrica e medica. La psicoterapia resta la pietra angolare della cura dell’AN, anche se le linee guida cliniche internazionali sottolineano che, nei casi di malnutrizione, «l’efficacia degli interventi psicoterapeutici resta incerta» (American Psychiatric Association, 2005, 2023; NICE, 2004, 2017; Hay et al., 2014). Ciò ha portato alla convinzione che la psicoterapia possa essere efficace solo dopo che la malnutrizione — il correlato organico della disfunzione psicologica — sia stata affrontata attraverso una riabilitazione residenziale o, nei casi più gravi, il ricovero ospedaliero.

Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) si è affermato come una strategia ambulatoriale basata sulle evidenze, applicabile anche ad adolescenti con malnutrizione da moderata a grave. La FBT è raccomandata come trattamento ambulatoriale di prima linea quando le condizioni mediche sono stabili e si è dimostrata in grado di ridurre il ricorso alle cure ospedaliere o residenziali. Il modello è associato a un minor numero di ricoveri, a un raggiungimento più rapido della remissione completa e del recupero del peso e a tassi di ricaduta più bassi (Lock et al., 2010). La possibilità di recuperare il peso nel contesto familiare è fondamentalmente diversa dal farlo in ospedale o in una struttura residenziale.

La FBT si articola in tre fasi. Nella fase 1, le figure genitoriali assumono la piena responsabilità di ripristinare un’alimentazione regolare e il peso. Vengono sostenute nel proteggere con fiducia l’adolescente dal disturbo alimentare, comunicando sintonizzazione emotiva anziché controllo, punizione o ansia. Poiché l’AN è egosintonica e chi la vive in adolescenza spesso resiste al recupero nutrizionale, è cruciale dare priorità alla guida genitoriale rispetto all’autodeterminazione dell’adolescente. La fase 2 introduce una restituzione dell’autonomia calibrata sullo sviluppo, che sostiene l’esplorazione sicura del figlio o della figlia. Man mano che il disturbo alimentare cede il controllo, madri e padri restituiscono gradualmente la responsabilità dell’alimentazione, non come una resa ma come un invito calibrato: restano disponibili come base sicura, monitorano il rischio, riparano le rotture e adattano i limiti quando l’adolescente mostra segnali di vulnerabilità o di ricaduta. La fase 3 si concentra sullo sviluppo adolescenziale sano al di là dei sintomi alimentari. Chi conduce la terapia guida la famiglia a riflettere su come il disturbo alimentare abbia in precedenza perturbato processi psicologici come la regolazione emotiva, l’equilibrio tra dipendenza e indipendenza e la protezione genitoriale. Esamina la traiettoria evolutiva dell’adolescente ora che i sintomi si sono attenuati e sostiene la famiglia nel rafforzare le relazioni che rendono possibile un’autonomia sicura.

Nella formulazione integrata con l’attaccamento che proponiamo nel presente articolo, la FBT è concettualizzata non solo come un intervento comportamentale finalizzato alla riabilitazione nutrizionale, ma come un contesto clinico strutturato in cui le figure genitoriali vengono aiutate a riprendere le proprie funzioni di attaccamento come figure di accudimento protettive ed emotivamente sintonizzate. In questo modello, la guida genitoriale durante la fase 1 è intesa come espressione di un accudimento sicuro, in cui le figure genitoriali agiscono come figure più grandi, più forti, sagge e gentili che contengono l’influenza disregolante del disturbo alimentare comunicando connessione ed empatia anziché controllo, paura od ostilità. In questa prospettiva, la FBT favorisce una profonda ridefinizione dei meccanismi psicologici e comportamentali che sottendono le dinamiche familiari in contesti relazionali ad alta richiesta come i pasti, offrendo un contesto terapeutico che rende possibile un’esperienza emotiva correttiva per tutti i membri della famiglia, con effetti che vanno ben oltre l’obiettivo primario del trattamento (Cotugno, 2022; Lock and Le Grange, 2012).

2 Adolescenza, corporeità e anoressia nervosa

Ogni riflessione sul trattamento psicoterapeutico dell’AN deve tenere conto dei dati epidemiologici, che indicano che l’incidenza più alta di questo disturbo si colloca tra i 13 e i 16 anni (Micali et al., 2013; Santomauro et al., 2021). Oltre alle caratteristiche cliniche dell’AN, l’intervento precoce deve considerare anche i cambiamenti radicali che avvengono in questa fase dello sviluppo e che riguardano sia la corporeità fisica sia la struttura neuropsicologica.

L’adolescenza è una tappa cruciale dello sviluppo umano, seconda per importanza solo alla prima infanzia. È segnata da grandi transizioni psicologiche, fisiche e relazionali. L’adolescente deve costruire progressivamente la propria identità adulta attraverso le relazioni con i pari e nuove esperienze di vita, separandosi gradualmente dai legami di attaccamento con le figure genitoriali pur mantenendo una connessione emotiva. Questa transizione evolutiva è sostenuta da competenze psicologiche e relazionali emergenti, che hanno il loro fondamento neurobiologico nel processo di maturazione del lobo frontale (Powell, 2006). La ricerca clinica e neuropsicologica ha mostrato che la malnutrizione perturba in modo significativo questo processo: tratti premorbosi come la rigidità cognitiva, l’iperattenzione ai dettagli, la difficoltà di sintesi e un’elaborazione compromessa degli stati emotivi (per esempio paura, rabbia, tristezza) tendono ad aggravarsi in condizioni di malnutrizione (Treasure et al., 2020b).

Sebbene l’AN sia spesso considerata una lente clinica privilegiata per esplorare il rapporto mente-corpo, la clinica ha tradizionalmente interpretato il «corpo anoressico» in chiave simbolica, come un costrutto mentalizzato, anziché all’interno di una cornice teorica più ampia di «mente incarnata», in cui percezione, emozione, pensiero e azione sono inseparabili dal corpo vivo e situato (Borghi and Cimatti, 2010; Gallagher, 2007; Gallese and Sinigaglia, 2011; Merleau-Ponty, 1945).

La psicopatologia dello sviluppo offre una cornice teorica convincente per comprendere il ruolo del corpo lungo le traiettorie di continuità e cambiamento tipiche dell’adolescenza (Cicchetti and Rogosch, 2002). Il corpo adolescente diventa il catalizzatore di processi di costruzione identitaria che si dispiegano nella delicata tensione tra «continuità e cambiamento»: «non c’è nessun altro momento della vita in cui il corpo cambi in modo così radicale come durante la pubertà. Questi cambiamenti corporei sfuggono alla volontà e al controllo della persona, irrompono e suscitano nell’adolescente intense risposte emotive» (Diem-Wille and McQuade, 2021).

In questo periodo di profonda trasformazione, il corpo diventa un’ancora — fragile e spesso illusoria — a cui l’adolescente si aggrappa per stabilizzare un senso di sé in movimento. Nonostante un diffuso senso di disorientamento rispetto ai valori, ai desideri o alla direzione della propria vita, il controllo della forma del corpo e dell’assunzione di cibo può servire come mezzo attraverso cui si tenta di modulare e regolare la propria esperienza emotiva. I dati mostrano che durante la pandemia di COVID-19 si è verificato un netto aumento della psicopatologia legata al corpo in adolescenza, in particolare dell’autolesionismo non suicidario e dei disturbi alimentari. Questo aumento evidenzia come la pandemia abbia tragicamente amplificato l’intricata interazione tra psicopatologia dello sviluppo, contesto psicosociale, processi di regolazione emotiva e corporeità in adolescenza (D’Agostino et al., 2022).

Alla luce dei risultati della psicopatologia dello sviluppo, la FBT, che si concentra sul recupero del peso e sulla cura del corpo all’interno del sistema familiare, dovrebbe essere considerata un potente strumento terapeutico, capace di riattivare i processi evolutivi bloccati — percettivi, emotivi, cognitivi e relazionali — perturbati dall’anoressia nervosa.

3 Malnutrizione e risposta familiare

Chi critica la FBT ne banalizza spesso l’enfasi sul recupero del peso — elemento centrale dell’approccio —, considerandola un esempio di medicalizzazione eccessiva, troppo concentrata sugli aspetti comportamentali e sintomatici anziché sui meccanismi psicologici che sottendono i disturbi alimentari. Tuttavia, la stretta interconnessione tra malnutrizione e disfunzioni psicologiche — come le preoccupazioni per il cibo, l’alterata regolazione di fame e sazietà, l’aumento del disagio emotivo, la compromissione del funzionamento cognitivo e il ritiro sociale — era già evidente nel Minnesota Starvation-Recovery Study condotto alla fine degli anni Quaranta (Keys et al., 1950).

Un’attenta analisi dei risultati del Minnesota Study ha posto le basi per il contributo decisivo di Garner allo sviluppo dell’approccio cognitivo-comportamentale all’AN (Garner et al., 1997; Garner and Bemis, 1982). La descrizione delle conseguenze percettive, cognitive, emotive e comportamentali «inevitabili» della denutrizione ha portato a ripensare alcune caratteristiche dello stato mentale anoressico non come cause, ma piuttosto come effetti della malnutrizione. In questa prospettiva, ristabilire l’equilibrio biologico e nutrizionale diventa essenziale per modificare le distorsioni cognitivo-emotive e ripristinare il funzionamento psicologico.

La malnutrizione non è solo la radice del deterioramento fisico e psicologico dell’adolescente con AN: è anche la questione centrale alla base della reazione della famiglia alla malattia. Già nel XIX secolo Charles Lasègue aveva osservato che la risposta della famiglia all’anoressia costituiva un importante meccanismo di mantenimento del comportamento anoressico: «La famiglia ha soltanto due metodi, che usa fino all’esaurimento: le preghiere e le minacce… e più cresce la sua preoccupazione, meno appetito ha la paziente» (Lasègue, 1873).

Per decenni, osservazioni di questo tipo hanno portato a ritenere madri e padri responsabili dell’anoressia della figlia o del figlio, al punto che separare l’adolescente dalla famiglia (la cosiddetta «parentectomia») era considerato un prerequisito per un trattamento efficace (Charcot, 1885; Gull, 1874). Negli anni Sessanta e Settanta, il lavoro pionieristico di Selvini-Palazzoli e poi di Minuchin ha contribuito in modo significativo allo sviluppo di protocolli di intervento familiare per il trattamento dell’AN (Minuchin et al., 1978; Selvini-Palazzoli, 1978). Minuchin descrisse notoriamente i modelli comunicativi caratteristici delle «famiglie anoressiche» in termini di invischiamento e disimpegno, concetti molto vicini alla dinamica delle «preghiere e minacce» descritta da Lasègue. Tuttavia, queste dinamiche familiari erano ancora lette attraverso un paradigma dominante che le considerava fattori eziologici del disturbo.

Solo con la ricerca sull’emotività espressa (EE) (Leff and Vaughn, 1985) si è prodotto un vero cambio di paradigma, che ha permesso alla clinica di comprendere le dinamiche familiari meno come cause della malattia e più come conseguenze dell’impatto dell’AN sul sistema familiare.

L’esame delle risposte emotive delle famiglie all’anoressia nervosa di una figlia o di un figlio ha rivelato livelli elevati di critica e di ipercoinvolgimento emotivo (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006). Un’emotività espressa così alta può essere intesa come il segnale di un collasso del sistema genitoriale di accudimento in condizioni di minaccia. Livelli elevati di critica e di ipercoinvolgimento creano climi relazionali segnati da pericolo percepito, accudimento disregolato, vergogna e cicli coercitivi nella relazione tra figure genitoriali e adolescente. Questi climi minano la capacità delle figure genitoriali di offrire una posizione di rifugio sicuro e di base sicura, centrale nell’empowerment genitoriale della FBT. Di conseguenza, le capacità di autoregolazione dell’adolescente risultano compromesse, l’attivazione fisiologica aumenta e i bisogni evolutivi e di attaccamento fondamentali vengono perturbati, rendendo sostanzialmente più difficili il recupero del peso e la guarigione psicologica.

La ricerca sull’EE ha confermato ancora una volta le prime intuizioni di Lasègue: un elevato ipercoinvolgimento emotivo e un’elevata critica da parte delle figure genitoriali — le «preghiere e minacce» descritte da Lasègue — sembrano essere i due modelli chiave di risposta familiare legati al mantenimento del disturbo (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006; Treasure et al., 2020b).

Questo cambio di paradigma nella comprensione del rapporto tra malattia e comportamento genitoriale è stato consolidato nel 2005 da Ivan Eisler, terapeuta familiare del Maudsley Hospital. In una rassegna fondamentale sugli interventi familiari per l’AN, egli osservava: «Non c’è dubbio che la presenza di un disturbo alimentare abbia un impatto significativo sulla vita familiare. Con il tempo, il cibo, il mangiare e le preoccupazioni connesse cominciano a saturare le interazioni familiari. Di conseguenza, le routine quotidiane della famiglia, così come i suoi comportamenti di coping e di problem solving, ne risultano perturbati» (Eisler, 2005).

Le dinamiche tipiche osservate nelle famiglie con una figlia o un figlio che soffre di AN andrebbero quindi considerate innanzitutto come reazioni alla malattia piuttosto che come meccanismi causali (Le Grange et al., 2010). Il modo in cui i membri della famiglia rispondono svolge un ruolo clinicamente significativo nell’evoluzione dei disturbi psichiatrici gravi (Leff and Vaughn, 1985).

La FBT è un approccio terapeutico esplicitamente ispirato alla ricerca sull’EE e coerente con i risultati della psicopatologia dello sviluppo, che mettono in luce come i processi adolescenziali di separazione-individuazione siano intrinsecamente legati ai cambiamenti dell’accudimento genitoriale. L’adozione di una forte funzione di accudimento — in particolare il controllo sul recupero del peso — è centrale nella FBT e mira a ridurre gli effetti di mantenimento della risposta familiare «ineludibile» all’AN. Come già osservato, questa risposta è stata descritta nel tempo in vari modi dalla clinica e dalla ricerca: preghiere vs. minacce (Lasègue, 1873); invischiamento vs. disimpegno (Minuchin et al., 1978); ipercoinvolgimento emotivo vs. critica (Leff and Vaughn, 1985). Più di recente, Treasure et al. (2016) hanno offerto un resoconto più sfumato delle modalità comunicative attraverso cui si esprimono le reazioni familiari. Il loro modello, che pone l’accento sui modelli di comunicazione, sugli stili cognitivi individuali e sulle risposte comportamentali, appare concettualmente in linea con il modello di intervento proposto nel presente articolo.

Usiamo deliberatamente il termine «ineludibile» per caratterizzare le reazioni delle figure genitoriali all’anoressia nervosa: nella sezione seguente sosteniamo che le risposte genitoriali — in particolare l’ipercoinvolgimento emotivo e la critica — sembrano, per molti aspetti, intrinsecamente legate alla condizione.

4 Reazione familiare e sistemi motivazionali interpersonali

La ricerca psicologica e neurobiologica ha mostrato che il comportamento interpersonale umano è regolato automaticamente da sistemi motivazionali interpersonali (SMI) innati (Liotti, 2001, 2005; Panksepp, 1998). Questi sistemi operano in gran parte al di fuori della consapevolezza e orientano le persone verso obiettivi relazionali di grande rilevanza adattiva. Ai fini di questa trattazione, ci concentriamo su tre di essi: il sistema dell’accudimento (che sostiene la capacità di proteggere e nutrire la prole), il sistema di difesa (che organizza le risposte protettive di fronte a minacce percepite) e il sistema dell’attaccamento (che regola i comportamenti di ricerca di aiuto in stati di vulnerabilità).

Già dalla semplice osservazione etologica sappiamo che, quando si percepisce una minaccia per la prole, il comportamento genitoriale di accudimento è guidato da due motivazioni principali: proteggere il piccolo dal pericolo (sistema dell’accudimento) e attaccare la minaccia (sistema di difesa primario). In questi scenari, i due sistemi motivazionali producono un comportamento coerente e integrato: prendersi cura del piccolo neutralizzando al tempo stesso il pericolo esterno.

Nell’anoressia nervosa, tuttavia, chi esercita la funzione genitoriale o di cura è preso in un paradosso relazionale ineludibile: si percepisce che la figlia o il figlio è in pericolo (malnutrizione, debolezza), ma la fonte di quel pericolo è proprio il comportamento (la restrizione alimentare) messo in atto dall’adolescente. In altre parole, nell’adolescente si percepiscono automaticamente sia una vittima sia una minaccia. Questo paradosso porta all’attivazione simultanea dei sistemi motivazionali dell’accudimento e della difesa, ma senza la possibilità di integrarli in una risposta coerente. Al contrario, i due sistemi si scontrano, producendo un’oscillazione disorganizzata tra comportamenti aggressivi e comportamenti di accudimento.

Questo conflitto motivazionale aiuta a spiegare perché la psichiatria del XIX secolo giudicasse le famiglie «inadatte» a prendersi cura delle persone con anoressia, e perché la parentectomia fosse proposta come strategia terapeutica: per ridurre il danno causato da quello che oggi riconosciamo come un ciclo di mantenimento cognitivo-interpersonale (Safran and Segal, 1990). Eppure lo stesso Lasègue (1873), con notevole acume clinico, sottolineava l’importanza di comprendere «la malattia della paziente anoressica sempre in parallelo con le ansie e le preoccupazioni della sua famiglia», evidenziando la necessità di aiutare madri e padri ad andare oltre il ricorso a «preghiere e minacce».

Più di un secolo dopo le osservazioni di Lasègue, il lavoro svolto dalla Eating Disorders Unit del Maudsley Hospital e la ricerca clinica di Lock e Le Grange (2012) hanno portato allo sviluppo di una serie di tecniche terapeutiche volte a riattivare le capacità di accudimento delle figure genitoriali, per sostenere la sana autonomia dell’adolescente e ricondurne lo sviluppo sulla giusta traiettoria.

Questo approccio — soprattutto per il modo in cui assegna alle figure genitoriali un ruolo attivo e competente nel processo di rialimentazione — contrasta nettamente con i modelli di trattamento precedenti dell’AN in adolescenza, che inquadravano il disturbo come un problema di individuazione (Smolak and Levine, 1993). Quelle teorie consideravano le dinamiche familiari eziologicamente implicate nell’anoressia e promuovevano quindi la separazione fisica ed emotiva da un presunto ambiente «anoressigeno».

Al contrario, l’enfasi della FBT sul recupero del peso all’interno della famiglia produce un tipo diverso di guarigione, che favorisce non solo il miglioramento fisico, ma anche il cambiamento psicologico individuale e relazionale. Questi cambiamenti non si ottengono attraverso tecniche prescrittive, ma attraverso una ricerca collaborativa di nuove strategie di soluzione dei problemi.

La FBT mira a interrompere il ciclo interpersonale di mantenimento dell’AN aiutando le figure genitoriali a sviluppare migliori capacità metacognitive e di regolazione emotiva, riducendo così le reazioni comportamentali automatiche radicate in sistemi motivazionali di origine biologica. Uno degli strumenti più efficaci della FBT in questo senso è la psicoeducazione: aiutare la famiglia a vedere la malattia e a distinguerla dai bisogni evolutivi della figlia o del figlio.

Questa cornice concettuale è alla base di una delle strategie terapeutiche chiave del modello FBT: l’esternalizzazione della malattia anoressica. L’esternalizzazione promuove la mentalizzazione genitoriale, facilitando la comprensione dei meccanismi psicologici disfunzionali che sottendono l’AN. Man mano che la capacità riflessiva migliora, migliora anche la regolazione emotiva, permettendo alle figure genitoriali di offrire un sostegno di accudimento adeguato alla fase evolutiva.

Distinguendo i «pensieri e comportamenti anoressici» dai bisogni evolutivi di base dell’adolescente, l’esternalizzazione permette alle figure genitoriali di assumersi temporaneamente la responsabilità di soddisfare tali bisogni quando l’adolescente non è in grado di farlo a causa del disturbo. L’esternalizzazione dell’anoressia nervosa è uno dei cinque principi fondamentali su cui si basa il protocollo FBT, brevemente riassunti di seguito:

1. Visione agnostica dell’origine del disturbo. Chi conduce la terapia non prende posizione sulla causa del disturbo alimentare ed evita di attribuire colpe alle figure genitoriali o all’adolescente. Questo approccio riduce il conflitto familiare e facilita l’alleanza terapeutica.
2. Ruolo collaborativo di chi conduce la terapia. La conduzione terapeutica adotta una posizione collaborativa e guida il processo senza imporre soluzioni. Ciò favorisce il coinvolgimento attivo sia delle figure genitoriali sia dell’adolescente nella costruzione del percorso di cura.
3. Empowerment genitoriale. Le figure genitoriali sono considerate la risorsa più importante per la guarigione della figlia o del figlio. A loro è affidata la responsabilità di guidare la rialimentazione e di sostenere il recupero psicofisico dell’adolescente.
4. Esternalizzazione del disturbo. Come già accennato, permette alla famiglia di «combattere» l’anoressia anziché l’adolescente, riducendo così il senso di colpa e la resistenza al trattamento.
5. Approccio pragmatico. La FBT privilegia interventi pratici e orientati agli obiettivi, concentrandosi inizialmente sul recupero del peso e affrontando gli aspetti psicologici più profondi solo in una fase successiva.

Questi cinque principi costituiscono l’ossatura del protocollo FBT e ne spiegano la solidità e l’efficacia nel trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza (Ellison et al., 2012; Rienecke and Le Grange, 2022). Come descritto in precedenza, la FBT è strutturata in tre fasi progressive: nella fase 1, chi conduce la terapia aiuta le figure genitoriali ad assumersi la responsabilità del recupero del peso dell’adolescente; nella fase 2, il controllo sull’alimentazione viene gradualmente restituito all’adolescente; nella fase 3, si discutono brevemente i compiti evolutivi tipici dell’adolescenza e, se necessario, questa fase può fare da preludio a un trattamento individuale. Ogni fase ha obiettivi e interventi terapeutici specifici. Nel paragrafo seguente esploreremo possibili integrazioni del protocollo FBT con interventi di empowerment genitoriale ispirati alla ricerca clinica sull’attaccamento.

5 FBT ed empowerment genitoriale: un’integrazione con la teoria dell’attaccamento

Il protocollo FBT condivide numerose affinità teoriche e pragmatiche con gli interventi di empowerment genitoriale fondati sulla teoria dell’attaccamento, come il Circle of Security Parenting (COS-P) (Powell et al., 2016; Pazzagli et al., 2014) e il Connect – Attachment-Based Program for Adolescents (Moretti et al., 1994; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002). Basandosi sulle ricerche che mostrano come il sostegno genitoriale sia un fattore protettivo significativo nello sviluppo adolescenziale, questi programmi mirano a ridurre i comportamenti adolescenziali disfunzionali rafforzando la capacità delle figure di accudimento di offrire cure efficaci. Questi approcci sono orientati a garantire le condizioni di sicurezza personale necessarie a sostenere i processi di differenziazione e individuazione che definiscono la transizione adolescenziale. Sia le applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento sia i risultati della psicopatologia dello sviluppo sottolineano la necessità di bilanciare gli interventi terapeutici che promuovono la separazione e l’individuazione con quelli che garantiscono la sicurezza emotiva, essenziale per un sano cammino dell’adolescente verso l’autonomia.

Questa prospettiva clinico-teorica è in stretta sintonia con la FBT, la cui struttura gerarchica parte dal sostegno attivo alle capacità genitoriali di accudimento (fase 1) e promuove gradualmente l’autonomia dell’adolescente nella gestione del proprio comportamento alimentare (fasi 2 e 3).

L’ipotesi centrale di questo articolo è che i principi fondamentali della FBT possano essere facilmente integrati con concetti chiave della ricerca clinica sull’attaccamento. Non si tratta di un’affermazione meramente speculativa: l’obiettivo è piuttosto incorporare nel protocollo FBT pratiche cliniche informate dall’attaccamento, in particolare nella fase 1, che pone le basi di un coinvolgimento genitoriale collaborativo per aiutare l’adolescente a ripristinare comportamenti alimentari adeguati e un peso fisiologico. Fin dalle prime sedute, chi conduce la terapia aiuta le figure genitoriali a riconoscere che l’alimentazione restrittiva della figlia o del figlio non è semplicemente una questione di ostinazione, vanità o desiderio di controllo. Si tratta piuttosto di una strategia di coping profondamente disadattiva che l’adolescente utilizza per gestire un intenso disagio emotivo (Fitzsimmons and Bardone-Cone, 2010). Restringere il cibo e concentrarsi in modo ossessivo sul peso e sulle forme corporee danno all’adolescente un senso temporaneo — ma in definitiva dannoso — di stabilità e di padronanza. In altre parole, controllare il corpo attraverso la restrizione alimentare diventa un modo per regolare sentimenti travolgenti e ridurre la vulnerabilità interiore quando mancano strategie più adattive di autoconsolazione e di regolazione emotiva (Dougherty et al., 2023; D’Agostino et al., 2022).

Rendendo esplicito questo meccanismo psicologico, chi conduce la terapia aiuta le figure genitoriali a distinguere tra i bisogni evolutivi dell’adolescente (come la ricerca di sicurezza e di coerenza del sé) e il comportamento anoressico sintomatico (compresi i pensieri e le azioni restrittive). Questa esternalizzazione diventa la base per migliorare la funzione riflessiva genitoriale — o mind-mindedness — e per coinvolgere la famiglia in un sostegno collaborativo volto ad aiutare l’adolescente a superare le difficoltà emotive attraverso un approccio pragmatico di problem solving.

I principi fondanti della FBT, così come delineati in precedenza, possono integrarsi in modo naturale con le linee guida operative del Circle of Security – Parenting (COS-P) (Cotugno, 2018). Il COS-P è un programma pensato per aiutare madri e padri a comprendere meglio i bisogni emotivi dei propri figli e delle proprie figlie e a rispondervi in modo più efficace: il suo obiettivo è fornire alle figure genitoriali le seguenti competenze:

• Osservazione accurata dell’adolescente e delle interazioni familiari.
• Distinzione tra i dati osservati e le interpretazioni dei fenomeni relazionali.
• Riflessione sulle dimensioni psicologiche genitoriali che influenzano il comportamento di accudimento.
• Individuazione e sostegno dei comportamenti di accudimento efficaci, in particolare di quelli che rispondono ai bisogni emotivi della figlia o del figlio.
• Attivazione di strategie riparative nell’accudimento.

Il COS-P si basa su quattro principi fondamentali:

1. Protezione: le figure genitoriali vengono guidate a offrire una base sicura da cui l’adolescente possa riprendere il processo di esplorazione che l’anoressia ha bloccato. Ciò implica bilanciare il bisogno di autonomia e di differenziazione dell’adolescente con la necessità di offrire un ambiente sicuro e protetto.
2. Conforto: le figure genitoriali vengono sostenute nel diventare una base sicura su cui l’adolescente possa contare nei momenti di disagio. Disponibilità emotiva significa saper ascoltare con empatia e rispondere ai sentimenti e alle preoccupazioni della figlia o del figlio.
3. Regolazione emotiva: alle figure genitoriali si insegna a comprendere e regolare il disagio emotivo della figlia o del figlio. Ciò include il modellamento di strategie di coping efficaci e l’offerta di una guida emotiva.
4. Mappa del Circolo della Sicurezza: questa rappresentazione grafica illustra le dinamiche strutturali che governano l’interazione di quattro sistemi motivazionali: attaccamento, accudimento, difesa ed esplorazione (Liotti, 2001; Manaresi, 2015).

Il flusso naturale dell’esperienza vissuta dell’adolescente — che sostiene l’integrazione di autonomia, esplorazione e sicurezza emotiva — viene interrotto dall’anoressia nervosa. Coinvolgere le famiglie secondo i principi del COS-P potenzia gli interventi della FBT volti a rendere le figure genitoriali capaci di farsi carico del recupero del peso e di sostenere un comportamento alimentare adeguato nella figlia o nel figlio.

La metafora delle «mani» è centrale sia nel modello FBT sia nel COS-P. Nella FBT, incoraggiare le figure genitoriali a «prendere in mano la situazione» per quanto riguarda il recupero del peso dell’adolescente significa guidarle ad assumere un ruolo concreto di contenimento e organizzazione emotiva, in particolare durante i pasti, che sono spesso i momenti emotivamente più intensi della terapia. Questo processo innesca spesso livelli elevati di ansia nelle figure genitoriali, ansia che va mobilitata per facilitare gli interventi che contrastano i comportamenti sintomatici dell’adolescente. Pur essendo efficace, la FBT è spesso vissuta come impegnativa sia dalle figure genitoriali sia dall’adolescente (Parent and Parent, 2008). Alle figure genitoriali si chiede di compiere sacrifici importanti — come preparare e supervisionare tutti i pasti — e di mantenere limiti rigorosi per contrastare le manipolazioni del disturbo alimentare. Allo stesso tempo, l’adolescente può percepire questo controllo genitoriale come oppressivo o inadeguato alla propria età (Murray et al., 2012). Attraverso sedute psicoeducative, le figure genitoriali apprendono l’importanza di rispondere con empatia e senza giudizio alle difficoltà che l’adolescente sta attraversando. Ciò comprende l’acquisizione di conoscenze sulle cause e sulle dinamiche dell’anoressia — biologiche, psicologiche e sociali — e lo sviluppo della presenza emotiva e della capacità di rassicurazione necessarie nei momenti di crisi. Integrando i principi del COS-P, la metafora delle «mani» della FBT diventa più flessibile e più mirata nell’affrontare le difficoltà emotive. L’équipe terapeutica sostiene le figure genitoriali non solo nella gestione dei comportamenti legati all’anoressia, ma anche nella regolazione delle proprie reazioni emotive alla disfunzione della figlia o del figlio. Questo doppio focus dà luogo a un processo educativo globale, non solo sul disturbo alimentare, ma sul modo in cui le figure genitoriali interagiscono ogni giorno con la propria prole. Chi conduce la terapia le aiuta a trovare un delicato equilibrio tra un sostegno fermo ai comportamenti alimentari adattivi e una sintonizzazione empatica con le difficoltà emotive dell’adolescente.

A sua volta, chi conduce la terapia — attraverso una posizione empatica e collaborativa — funge da «paio di mani» per le figure genitoriali, accogliendo e contenendo le loro difficoltà emotive e sostenendo i loro sforzi di accudimento verso l’adolescente.

6 Il video-feedback e l’integrazione operativa di FBT e CoS-P

Un chiaro esempio del valore operativo dell’integrazione tra FBT e COS-P si trova nell’uso della mappa del Circolo della Sicurezza per gestire le dinamiche psicologiche e interpersonali che emergono durante i pasti. La seduta del pasto in famiglia è l’intervento terapeutico centrale della fase 1 della FBT. Offre a chi conduce la terapia uno strumento potente per osservare e modificare i modelli di risposta della famiglia, che spesso agiscono come meccanismo interpersonale chiave di mantenimento dell’anoressia nervosa. Durante la seduta del pasto in famiglia, chi conduce la terapia sostiene attivamente le figure genitoriali mentre aiutano la figlia o il figlio a «mangiare un po’ di più». È proprio il ruolo dirompente dell’intervento terapeutico a consentire di lavorare direttamente sulle dinamiche di ipercoinvolgimento, critica e rabbia impotente, che si attivano tipicamente di fronte alla sfida di far mangiare l’adolescente.

Il video-feedback, una tecnica ampiamente utilizzata nel COS-P, può amplificare in modo notevole l’efficacia terapeutica della seduta del pasto in famiglia. Nella nostra esperienza clinica, la visione congiunta della videoregistrazione — tra terapeuta, figure genitoriali e adolescente — facilita l’osservazione riflessiva e rafforza il significato terapeutico di quanto avvenuto durante la seduta. Attraverso l’osservazione congiunta, chi conduce la terapia aiuta la famiglia a individuare la catena di comportamenti, emozioni e pensieri che, involontariamente, rinforzano i comportamenti oppositivi, timorosi o restrittivi dell’adolescente. Il processo di video-feedback diventa uno strumento potente per analizzare e modificare i meccanismi di mantenimento cognitivo-interpersonali, tipicamente guidati dall’attivazione automatica di specifici sistemi motivazionali interpersonali (attaccamento, accudimento, difesa ed esplorazione). Il «replay al rallentatore» reso possibile dal video-feedback permette di mentalizzare i processi emotivi, cognitivi e comportamentali sottostanti, consentendo sia alle figure genitoriali sia all’adolescente di uscire dalle risposte automatiche disfunzionali e di cominciare a costruire strategie di regolazione più efficaci.

La videoregistrazione della seduta del pasto in famiglia viene prima esaminata da chi conduce la terapia utilizzando le categorie del COS-P descritte in precedenza. Viene poi esaminata insieme alle figure genitoriali e all’adolescente attraverso una sequenza strutturata di tre fasi di revisione congiunta. La prima fase consiste nella visione congiunta di segmenti selezionati da parte di terapeuta e adolescente; segue una seconda fase in cui chi conduce la terapia rivede il video con le figure genitoriali. Il passaggio finale prevede una discussione congiunta delle sequenze video alla presenza sia delle figure genitoriali sia dell’adolescente. La seduta di video-feedback dura in genere tra i 90 e i 120 min.

L’integrazione di FBT e COS-P trova nel video-feedback una sintesi operativa altamente efficace, che permette alle figure genitoriali di:

1. comprendere meglio le caratteristiche psicologiche dell’anoressia e distinguerle dai bisogni evolutivi della figlia o del figlio;
2. migliorare le capacità di accudimento a sostegno dell’autoregolazione emotiva dell’adolescente;
3. ripristinare un senso di efficacia genitoriale.

Dal punto di vista dell’adolescente, questa integrazione sostiene la capacità di:

1. prendere le distanze e differenziarsi dai processi mentali anoressici;
2. riconoscere come il «pensiero anoressico» contribuisca a dinamiche familiari disfunzionali;
3. accedere a strategie di coping più adattive ed efficaci.

Attivando le «cognizioni calde» durante la seduta del pasto in famiglia e analizzando con attenzione le dinamiche interattive attraverso il video-feedback, l’integrazione COS-P/FBT consente:

1. una migliore comprensione delle transizioni motivazionali tra i sistemi dell’attaccamento, dell’accudimento, della difesa e dell’esplorazione;
2. la regolazione emotiva attraverso un sostegno empatico al mondo interno dell’adolescente;
3. un’esplorazione approfondita dei ruoli e degli stati mentali specifici all’interno dei modelli interattivi della famiglia.

L’esplorazione riflessiva degli stati mentali delle figure genitoriali e dell’adolescente durante la seduta di video-feedback crea una scena di riferimento condivisa, che può essere mappata con la cornice del COS-P. Questa mappatura aiuta a costruire strategie di coping più efficaci sia per l’adolescente sia per le figure di accudimento.

L’attuazione di strategie alternative e più funzionali è centrale per tutta la fase 1 del protocollo FBT. L’integrazione dei principi del COS-P permette a chi conduce la terapia di intervenire con maggiore flessibilità, adattando il lavoro terapeutico alle caratteristiche psicologiche specifiche di ciascuna famiglia. L’esplorazione continua dei processi intrapersonali e interpersonali, guidata dalla cornice del COS-P, pone le basi per la fase 2 della FBT, in cui il controllo sul cibo viene gradualmente restituito all’adolescente. Sostenere l’adolescente nell’esplorazione di nuove strategie di coping — sia all’interno della famiglia sia in contesti sociali più ampi — è il fulcro della fase 2 e conduce alla fase 3, in cui vengono affrontati i compiti evolutivi tipici dell’adolescenza. Se necessario, quest’ultima fase può includere un lavoro psicoterapeutico individuale, volto a esplorare le difficoltà psicologiche dell’adolescente divenute più evidenti durante la FBT (per esempio convinzioni disfunzionali, funzionamento emotivo, problemi interpersonali e regolazione emotiva).

7 Conclusioni

Il trattamento dell’anoressia nervosa (AN) richiede un approccio multidisciplinare che coinvolga professioniste e professionisti della salute mentale, della nutrizione e della medicina. Nei diversi modelli clinici vi è un ampio consenso sul ruolo centrale del coinvolgimento familiare nel trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza (Deci and Ryan, 2008; Klein and Miller, 2021; Miller et al., 2007; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002; Pazzagli et al., 2014; Treasure et al., 2016). Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) rappresenta il protocollo di intervento precoce più ampiamente validato per l’AN in adolescenza, e numerosi studi ne confermano l’efficacia nel migliorare i sintomi del disturbo alimentare, nell’accrescere la qualità della vita e nel rafforzare il senso di competenza delle figure di accudimento (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2012). Tuttavia, benché le evidenze sulla FBT siano solide, la remissione completa resta difficile da raggiungere per più della metà delle persone in cura. Studi preliminari sui moderatori del trattamento offrono direzioni promettenti, suggerendo la possibilità di individuare sottogruppi di pazienti più, o meno, responsivi a questo modello (Lock and Le Grange, 2019). Migliorare gli esiti dell’AN in adolescenza resta una priorità clinica e di salute pubblica, poiché interventi più efficaci possono salvare vite, prevenire la cronicizzazione e sostenere una ripresa evolutiva a lungo termine.

7.1 Oltre la FBT standard: adattamenti e innovazioni

Alla luce di queste sfide, sono stati sviluppati diversi adattamenti della FBT per rispondere a profili clinici differenti, tra cui adolescenti con bulimia nervosa, elevata disregolazione emotiva e difficoltà di controllo degli impulsi (Loeb et al., 2020; Murray et al., 2015; Peterson et al., 2019; Rathus and Miller, 2014; Torneke et al., 2022). Una recente linea di ricerca ha mostrato che un coaching genitoriale intensivo può migliorare gli esiti di adolescenti con AN le cui figure genitoriali riferiscono una bassa autoefficacia (Lock et al., 2024). Il coaching genitoriale è in sintonia con i fondamenti teorici del New Maudsley Method, che integra l’enfasi comportamentale della FBT con l’attenzione ai processi cognitivo-emotivi e agli stili comunicativi delle figure genitoriali (Treasure et al., 2016). Questo approccio mette in luce come specifici modelli di comunicazione e di risposta genitoriale possano, spesso involontariamente, assecondare o rinforzare la malattia. L’obiettivo del New Maudsley Method è quindi duplice: ridurre l’ansia e il disagio dei membri della famiglia e fornire alle figure di accudimento competenze, tecniche e strumenti comunicativi che facilitino il coinvolgimento dell’adolescente, ne rafforzino l’autostima e coltivino la resilienza come base del cambiamento.

7.2 Integrare la FBT e gli interventi sulla genitorialità basati sull’attaccamento

In continuità con questi sviluppi, il presente articolo propone un’integrazione clinico-teorica tra la FBT e gli interventi di empowerment genitoriale fondati sulla teoria dell’attaccamento. Più precisamente, illustra i collegamenti operativi tra la FBT e il Circle of Security Parenting (CoS-P), offrendo una cornice che sottolinea la profonda continuità tra cura del corpo e cura psicologica in adolescenza.

Questa prospettiva mette in luce l’importanza degli interventi che promuovono la funzione riflessiva genitoriale e la sintonizzazione empatica con il disagio emotivo. L’enfasi sulla mentalizzazione genitoriale (mind-mindedness) si traduce in pratiche terapeutiche concrete che aiutano le figure genitoriali a distinguere l’identità dell’adolescente dai modelli restrittivi e cognitivo-comportamentali imposti dal disturbo alimentare. In questo senso, la responsabilità genitoriale nel recupero del peso diventa inseparabile dalla creazione di condizioni di attaccamento sicuro, in cui il ripristino del corpo è concepito come una via verso la guarigione psicologica.

Strumenti clinici come il video-feedback — ampiamente utilizzato nei programmi di empowerment genitoriale — mostrano come chi conduce la terapia possa al tempo stesso sostenere le figure genitoriali nella gestione delle proprie risposte emotive e aiutarle a restare attivamente impegnate nell’affrontare il disagio dell’adolescente. Questi interventi ampliano il focus terapeutico oltre il solo recupero del peso, portando in primo piano la sofferenza psicologica dell’adolescente e le sfide evolutive insite nel suo percorso di guarigione. Dare priorità alla voce dell’adolescente e alle sue negoziazioni identitarie è cruciale, poiché questi elementi mediano il modo in cui famiglie e clinica affrontano insieme la crisi fisica dell’AN, favorendo al contempo una guarigione più globale e duratura.

In definitiva, la struttura gerarchica del trattamento colloca il recupero fisico come primo passo centrale e non negoziabile. Tuttavia, attraverso un delicato equilibrio tra validazione emotiva, dialogo riflessivo e rinforzo delle strategie di coping adattive, il trattamento può anche ristabilire la naturale traiettoria evolutiva dell’adolescente. In questa prospettiva integrata, la cura del corpo e la cura psicologica non sono più ambiti separati, ma percorsi complementari che convergono verso la guarigione, la resilienza e la capacità di crescita dell’adolescente.