1 Introduzione

I disturbi del comportamento alimentare (DCA), come l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN), sono condizioni biopsicosociali complesse con morbilità e mortalità elevate (1). I primi approcci ponevano l’accento sul conflitto intrapsichico o sulla predisposizione biologica e spesso concentravano il trattamento sull’individuo. Dagli anni Settanta in poi, le teorie sistemiche e familiari hanno ridefinito i DCA come disturbi dell’interazione relazionale, determinando un cambiamento di paradigma fondamentale (2, 3).

Il movimento a orientamento familiare nella cura dei disturbi alimentari è nato contemporaneamente in Europa e in Nord America, coniugando la teoria generale dei sistemi, la terapia familiare strutturale e le prospettive psicodinamiche. Cercava di comprendere in che modo i modelli familiari mantengano o attenuino il disturbo alimentare e di valorizzare le risorse della famiglia per la guarigione. Questa rassegna ripercorre tale evoluzione, dalle prime formulazioni sistemiche agli attuali modelli basati sulle evidenze, mettendo in luce la ricerca, la pratica e possibili direzioni future.

È tuttavia importante osservare che, nella pratica clinica attuale, la terapia a orientamento familiare va intesa piuttosto come una componente all’interno di un quadro di trattamento multimodale dei disturbi alimentari. Le cure basate sulle evidenze integrano di norma la riabilitazione nutrizionale, il monitoraggio medico e gli interventi psicologici, compresi gli approcci cognitivo-comportamentali (ad es. CBT o CBT-E), con il supporto farmacologico e programmi di ricovero o di day hospital quando clinicamente indicato. Gli interventi familiari e sistemici non sostituiscono queste modalità, ma le integrano mobilitando l’ambiente familiare a sostegno del cambiamento comportamentale, della stabilizzazione medica e della ripresa dello sviluppo, in particolare nell’infanzia e nell’adolescenza. La presente rassegna si concentra specificamente sugli approcci a orientamento familiare, riconoscendone al tempo stesso il ruolo all’interno di un continuum di cura integrato.

2 Metodologia della rassegna

Questo articolo è concepito come una rassegna narrativa sullo stato dell’arte degli approcci terapeutici a orientamento familiare nel trattamento dei disturbi alimentari. Anziché mirare a una copertura sistematica esaustiva, la rassegna sintetizza i modelli storicamente influenti, gli studi empirici di riferimento e gli sviluppi contemporanei che hanno plasmato la pratica clinica e la ricerca negli ultimi cinque decenni.

La letteratura è stata individuata grazie al lungo impegno di chi firma l’articolo in questo campo e mediante ricerche mirate nelle principali banche dati bibliografiche comunemente utilizzate nella ricerca psichiatrica e psicologica, tra cui PubMed/MEDLINE, PsycINFO e Web of Science. Le ricerche si sono concentrate su termini chiave come eating disorders, family therapy, family-based treatment, multifamily therapy, anorexia nervosa e bulimia nervosa, in varie combinazioni.

L’arco temporale va dalle prime formulazioni sistemiche degli anni Settanta ai recenti studi empirici e di implementazione pubblicati fino al 2025. L’inclusione è stata guidata dalla pertinenza concettuale, dall’influenza clinica e dalla rilevanza empirica, con particolare attenzione ai contributi teorici fondativi, agli studi controllati randomizzati, alle meta-analisi e alle principali pubblicazioni che hanno definito le linee guida. La rassegna privilegia i lavori che hanno avuto un impatto dimostrabile sui modelli clinici, sulla diffusione dei trattamenti o sulla ricerca sugli esiti nelle popolazioni infantili e adolescenti.

3 Contesto storico e modelli concettuali

3.1 Dalla patologia individuale ai sistemi relazionali

Prima degli anni Settanta, i paradigmi psicoanalitico e biologico dominavano la concettualizzazione dell’AN e della BN (4). L’opera fondamentale di Hilde Bruch, Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within (3), descriveva deficit di autonomia e di identità, ma manteneva una lente individuale. Teorici dei sistemi come Bateson (2) misero in discussione questa impostazione, proponendo che la comunicazione all’interno delle famiglie formi una rete autoregolata in cui i sintomi servono a mantenere l’equilibrio. Un disturbo alimentare diventa così un segnale comunicativo all’interno di un campo interazionale, più che una patologia isolata.

3.2 Mara Selvini Palazzoli e la scuola di Milano

In Italia, la psichiatra Mara Selvini Palazzoli passò dalla psicoanalisi alla terapia familiare sistemica dopo aver constatato lo scarso successo del trattamento individuale dell’AN. Nel 1971 fondò a Milano il Centro per lo Studio della Famiglia con Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin e Giuliana Prata (4). Il loro «modello di Milano» poneva l’accento sulle domande circolari, sull’ipotizzazione, sulla neutralità e sulla connotazione positiva. I sintomi erano intesi come comunicazioni relazionali che preservano l’omeostasi in reti multigenerazionali. Il modello in sei fasi del processo anoressico elaborato dall’équipe milanese descriveva come il controllo, la negazione e la collusione dei genitori mantengano la malattia (5).

La terapia prevedeva un’équipe dietro uno specchio unidirezionale, che restituiva ipotesi e interventi alla famiglia. Ridefinendo la malattia in chiave positiva — ad es. «il sintomo protegge l’unità familiare» — il gruppo di Milano invitava a nuove interpretazioni e a una maggiore flessibilità. Pur essendo soprattutto concettuale, il modello ha influenzato praticamente tutti i successivi trattamenti sistemici dei DCA.

3.3 Salvador Minuchin e il modello strutturale

A Filadelfia, Salvador Minuchin sviluppò la terapia familiare strutturale (Structural Family Therapy, SFT), incentrata sull’organizzazione, sui confini e sulle gerarchie familiari (6). Studiando le «famiglie psicosomatiche», Minuchin individuò l’invischiamento, la rigidità, l’iperprotettività e l’evitamento del conflitto come modelli tipici attorno all’AN (7). Il sintomo distoglieva l’attenzione da un conflitto genitoriale irrisolto o dalle lotte per l’autonomia dell’adolescenza. Il trattamento mirava a ristrutturare i confini attraverso messe in scena (enactment) ed esercizi di definizione dei confini.

Sebbene critiche successive abbiano avvertito che il linguaggio di Minuchin rischiava di colpevolizzare i genitori (8), il suo modello ha fornito criteri di cambiamento osservabili e una posizione terapeutica direttiva. Ha reso operativa la teoria dei sistemi nella pratica clinica e ha aperto la strada ai successivi modelli manualizzati.

3.4 Sintesi europea e approcci familiari pragmatici

Negli anni Ottanta, la clinica europea ha combinato le idee sistemiche milanesi con approcci comportamentali e psicodinamici. Il volume di Vandereycken, Kog e Vanderlinden «The Family Approach to Eating Disorders» (8) presentava un quadro pragmatico e non colpevolizzante, che dava risalto alla valutazione, alle sedute congiunte e alle alleanze collaborative. Le famiglie sono state ridefinite come risorse anziché come cause della malattia. Questo lavoro ha unito la raffinatezza concettuale alla praticità clinica e ha influenzato la successiva elaborazione di linee guida.

Negli anni Novanta, studi controllati hanno mostrato che il coinvolgimento delle famiglie migliorava gli esiti rispetto alla terapia individuale nell’AN in adolescenza (9, 10). Questi risultati hanno posto le basi empiriche del trattamento basato sulla famiglia (FBT).

4 Il trattamento basato sulla famiglia (FBT): dall’osservazione alle evidenze

Tra la fine degli anni Settanta e l’inizio degli anni Ottanta, l’équipe clinica del Maudsley Hospital di Londra, con Christopher Dare, Ivan Eisler, Gerald Russell e altri membri dell’équipe, tradusse i concetti sistemici e strutturali in un trattamento per fasi e manualizzato, concepito specificamente per l’anoressia nervosa (AN) in adolescenza. Questo approccio, descritto per la prima volta da Russell e dal suo gruppo (9), è diventato noto come trattamento basato sulla famiglia (FBT) o metodo Maudsley. Sebbene il metodo Maudsley sia spesso presentato come un modello di trattamento distinto e ben definito, è più corretto intenderlo come un quadro fondativo che ha continuato a evolversi in risposta all’esperienza clinica, ai risultati empirici e agli sviluppi più ampi della terapia familiare. Gli interventi familiari successivi hanno ampliato l’approccio Maudsley sia sul piano teorico sia su quello tecnico, conservandone l’enfasi centrale sull’empowerment dei genitori e sul cambiamento comportamentale.

L’FBT concepisce l’anoressia come un «disturbo biopsicosociale» in cui i genitori sono la risorsa principale per favorire la guarigione. Il modello è esplicitamente agnostico quanto all’eziologia: presuppone che i membri della famiglia non abbiano causato il disturbo, ma siano nella posizione migliore per sostenere la persona adolescente nel ripristino di un’alimentazione sana (15). L’FBT comprende tre fasi successive:

• Fase I: ripristino del peso. I genitori si assumono la piena responsabilità della supervisione dei pasti e dell’interruzione dei comportamenti di perdita di peso.
• Fase II: restituzione graduale del controllo. Man mano che il peso si normalizza, il controllo sull’alimentazione viene restituito con cautela alla persona adolescente.
• Fase III: sviluppo adolescenziale. Una volta stabilizzati il peso sano e le abitudini alimentari, le sedute si concentrano sull’autonomia propria dell’età e sulle relazioni familiari.

I principi chiave — talvolta chiamati i cinque capisaldi dell’FBT — comprendono l’empowerment dei genitori, l’esternalizzazione della malattia, l’enfasi sul ripristino precoce del peso, una posizione non colpevolizzante e un’attenzione pragmatica al comportamento.

L’evoluzione degli interventi familiari successivi al metodo Maudsley può essere descritta, a grandi linee, lungo tre dimensioni che si intersecano. Sul piano teorico, i modelli successivi hanno incorporato apporti della teoria dell’attaccamento, della regolazione emotiva e della psicopatologia dello sviluppo, ampliando così la posizione agnostica originaria verso una comprensione più sfumata dei processi relazionali e affettivi. Sul piano tecnico, gli adattamenti hanno affinato l’uso del coaching ai genitori, del supporto durante i pasti e delle strategie di esternalizzazione, introducendo una maggiore flessibilità nella struttura delle sedute, nella posizione terapeutica e nei tempi del trasferimento di responsabilità. Sul piano dell’erogazione dei servizi, il trattamento basato sulla famiglia è stato esteso a formati multifamiliari (si veda il paragrafo 5), a varianti centrate sui genitori e a modelli di cura a gradini e di telemedicina, a testimonianza degli sforzi per migliorare il coinvolgimento, l’accettabilità e la scalabilità in sistemi sanitari diversi (11).

5 Evidenze empiriche e meccanismi di cambiamento

5.1 Ricerca controllata sugli esiti

Innanzitutto va osservato, tuttavia, che nonostante la coerenza complessiva dei risultati a favore degli interventi familiari, la letteratura empirica è caratterizzata da una notevole eterogeneità nel disegno degli studi e nella definizione degli esiti. Gli studi differiscono per fasce d’età, soglie diagnostiche, condizioni di confronto ed esiti primari — più spesso il ripristino del peso, lo stato di remissione o la riduzione dei sintomi — nonché per la durata del follow-up. Queste variazioni metodologiche limitano la comparabilità diretta tra studi e impediscono una semplice aggregazione degli esiti, sottolineando l’importanza di un’interpretazione prudente quando si sintetizzano i risultati di studi e rassegne. In secondo luogo, prima di riassumere gli esiti empirici, è importante chiarire che le evidenze a sostegno degli interventi a orientamento familiare nei disturbi alimentari riguardano modelli e strutture di trattamento distinti, che si sono evoluti nel tempo. I primi studi controllati randomizzati degli anni Novanta valutavano soprattutto forme di terapia familiare molto vicine al metodo Maudsley originario, mentre gli studi successivi hanno esaminato sempre più il trattamento basato sulla famiglia (FBT) manualizzato, la terapia multifamiliare (MFT) e una serie di adattamenti diagnostici e di modalità di erogazione. La letteratura empirica riflette dunque una sequenza evolutiva di modelli, e non un unico e uniforme approccio di terapia familiare.

Il primo studio randomizzato (9) ha confrontato la terapia familiare con un counseling individuale di supporto, mostrando un miglior recupero del peso e una migliore ripresa delle mestruazioni nelle persone adolescenti trattate con la terapia familiare. Le repliche hanno confermato questi benefici, soprattutto nelle persone più giovani e in quelle con una durata di malattia più breve (10, 12).

Dalla metà degli anni Novanta, gli studi controllati randomizzati (RCT) sono diventati il fondamento della validazione empirica della terapia a orientamento familiare nei disturbi alimentari. I primi studi britannici e statunitensi hanno dimostrato che gli interventi familiari strutturati erano superiori alla psicoterapia individuale o agli approcci eclettici nell’anoressia nervosa in adolescenza (12–18). Nel complesso degli studi, circa il 45–50 per cento delle persone adolescenti ha raggiunto la remissione completa e fino all’80 per cento ha raggiunto un peso sano dal punto di vista medico entro dodici mesi (19).

Una meta-analisi di Couturier e del suo gruppo (17) e rassegne successive (11, 16, 20) hanno confermato che la terapia familiare migliora significativamente il ripristino del peso, riduce le ricadute e migliora il funzionamento psicosociale a lungo termine rispetto ai trattamenti non familiari. La revisione Cochrane del 2018 (21) ha concluso che la terapia familiare offre esiti ponderali e una riduzione dei sintomi superiori a breve termine nell’anoressia nervosa in adolescenza, anche se l’eterogeneità dei disegni di studio limita la precisione delle dimensioni dell’effetto aggregate.

5.2 Estensioni ad altre diagnosi

L’FBT è stato applicato anche a pazienti con bulimia nervosa (BN) (14, 22). La ricerca sull’FBT per la bulimia nervosa (FBT-BN) indica vantaggi a breve termine da moderati a grandi rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) individuale in adolescenza (14). L’astinenza da abbuffate e condotte di eliminazione si è verificata nel 39–44 per cento delle persone partecipanti all’FBT-BN alla fine del trattamento, contro il 20%–25% nei gruppi CBT-A (14). Al follow-up a un anno le differenze si sono ridotte, ma l’FBT ha mantenuto tassi più elevati di coinvolgimento e di aderenza dei genitori. Tuttavia, l’FBT-BN va inteso piuttosto come un adattamento promettente e attento allo sviluppo che come uno standard di evidenza pienamente equivalente. La CBT-E resta il trattamento con le evidenze più solide nel caso della BN.

Nel caso del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID), gli approcci a orientamento familiare si trovano in una fase più precoce di sviluppo clinico ed empirico. Le prime serie di casi e gli studi pilota suggeriscono che adattare i principi del trattamento basato sulla famiglia all’ARFID — in particolare il sostegno dei genitori all’esposizione ai cibi temuti e la riduzione dell’evitamento — può facilitare la riabilitazione nutrizionale e il miglioramento funzionale (19). Tuttavia, gli studi controllati restano limitati e l’eterogeneità delle presentazioni dell’ARFID rende difficile la standardizzazione. Gli attuali interventi familiari per l’ARFID vanno quindi considerati modelli emergenti, fondati su una logica clinica e su evidenze preliminari, e non protocolli consolidati e basati sulle evidenze.

5.3 Studi di processo e sui mediatori

Al di là dell’efficacia, la ricerca ha esplorato i meccanismi di cambiamento degli approcci basati sulla famiglia. L’aumento di peso precoce nelle prime quattro settimane di FBT predice fortemente la remissione completa e una guarigione duratura (18, 23). Le analisi di mediazione individuano l’autoefficacia dei genitori, la riduzione dell’emotività espressa e una maggiore coesione familiare come motori centrali dell’esito (24–26). Le famiglie caratterizzate da minore criticismo, da una durata di malattia più breve e da un’alleanza genitoriale unita sono quelle che rispondono meglio (24–26).

Al contrario, un’elevata psicopatologia dei genitori o un conflitto intrafamiliare possono ostacolare i progressi; queste famiglie possono trarre beneficio da formati rivolti ai soli genitori o multifamiliari (15, 18, 26). La posizione terapeutica di neutralità e di empowerment appare decisiva per mantenere il coinvolgimento evitando al tempo stesso la colpevolizzazione (7–9).

6 Terapia multifamiliare

6.1 Concetto e formato clinico

Una delle evoluzioni più recenti dell’FBT (dal 2010) è la terapia multifamiliare (MFT), sviluppata da Eisler e Asen al Maudsley Hospital per intensificare il lavoro sistemico e contrastare l’isolamento delle famiglie che affrontano un disturbo alimentare (27). Più famiglie partecipano insieme a sedute di gruppo che combinano psicoeducazione, giochi di ruolo e dialogo riflessivo. Le famiglie riconoscono analogie nelle difficoltà delle altre, il che favorisce la normalizzazione e la risoluzione collettiva dei problemi.

6.2 Supporto empirico

Un RCT pragmatico multicentrico (12) ha mostrato esiti ponderali comparabili tra MFT e FBT per singola famiglia, ma miglioramenti superiori nella comunicazione, nel funzionamento familiare generale e nella soddisfazione per il trattamento. Studi osservazionali successivi hanno rilevato che la MFT è utile alle famiglie con elevata emotività espressa o con malattia cronica (24, 25, 27). I modelli ibridi che integrano la MFT con sedute rivolte ai soli genitori hanno ulteriormente migliorato la fattibilità nei servizi ambulatoriali (20).

7 Applicazioni cliniche e posizione terapeutica

7.1 Valutazione e coinvolgimento

Gli interventi a orientamento familiare iniziano con una valutazione approfondita dell’organizzazione familiare, della motivazione e del rischio medico. Chi conduce la terapia chiarisce che i genitori non vengono incolpati del disturbo, ma sono partner essenziali nella guarigione. La psicoeducazione ridefinisce il disturbo alimentare come un nemico esterno e condiviso. Le prime sedute includono spesso un pasto familiare guidato, che consente di osservare le dinamiche e di orientare comportamenti alimentari di sostegno (15).

7.2 Principi terapeutici

Le strategie terapeutiche centrali comprendono l’esternalizzazione della malattia, il rafforzamento dell’unità genitoriale e la restituzione graduale dell’autonomia alla persona adolescente (15, 27). La posizione terapeutica è di empatia ferma: direttiva nella gestione comportamentale, ma rispettosa dei bisogni evolutivi. Le domande circolari e la riformulazione trasformano la colpa in curiosità e i modelli familiari rigidi in una collaborazione adattiva (7).

7.3 Difficoltà frequenti

In terapia si incontrano spesso ambivalenza, resistenza o un’ansia elevata nei genitori e nei figli adolescenti. Affrontare queste difficoltà significa convalidare la sofferenza emotiva mantenendo al tempo stesso le aspettative comportamentali. Il burnout dei genitori, il risentimento di fratelli e sorelle e le tensioni di coppia possono richiedere sedute temporanee con i sottosistemi o il collegamento con servizi di sostegno. Per le famiglie con ostilità persistente o comorbilità psichiatrica, un trattamento aggiuntivo centrato sui genitori (8) o i formati multifamiliari (27) possono migliorare gli esiti.

7.4 Conclusione della terapia e prevenzione delle ricadute

Nella fase finale, la terapia si concentra sul consolidamento dei progressi e sull’elaborazione di piani di prevenzione delle ricadute. Le famiglie individuano i segnali d’allarme precoci, rafforzano le strategie di coping e programmano sedute di richiamo a tre e a sei mesi. L’attenzione si sposta dal monitoraggio del comportamento alimentare alla comunicazione, all’autonomia e allo sviluppo dell’identità, indicatori di una guarigione duratura (15, 17, 27).

8 Integrazione nei sistemi sanitari

8.1 Politiche e implementazione

La raccomandazione della terapia familiare nelle linee guida NICE del Regno Unito (28) e nello standard di accesso e tempi di attesa di NHS England (29) ha istituzionalizzato il trattamento sistemico nei servizi nazionali. L’FBT territoriale ha ridotto i ricoveri e accorciato le degenze, generando notevoli risparmi (17, 20). In molti Paesi, i modelli di cura a gradini privilegiano l’FBT ambulatoriale per le persone adolescenti clinicamente stabili e riservano il ricovero ai casi acuti (26, 30).

8.2 Formazione e diffusione

L’implementazione su larga scala richiede formazione e supervisione formali per garantire la fedeltà al modello. Gli studi mostrano che, con una supervisione strutturata, i servizi clinici territoriali possono erogare l’FBT con un’efficacia comparabile a quella dei centri universitari (30). I recenti adattamenti alla telemedicina (31, 32) e i programmi di coaching online estendono la cura basata sulla famiglia a regioni poco servite senza perdita di efficacia.

L’innovazione digitale sta trasformando il campo. La tele-FBT e i programmi online misti hanno ampliato l’accesso mantenendo la fedeltà clinica (32). Le piattaforme web di psicoeducazione aiutano i genitori ad apprendere le competenze di rialimentazione e a seguire i progressi tra una seduta e l’altra. I primi studi sugli esiti mostrano risultati comparabili a quelli del trattamento in presenza quando il contatto con chi conduce la terapia e il monitoraggio restano costanti (31).

9 Ipotesi e direzioni di ricerca sul sostegno familiare e sui circuiti neurali durante la rialimentazione

La sezione seguente adotta una prospettiva teorica e generatrice di ipotesi per esplorare i possibili legami tra sostegno familiare, processi di rialimentazione e circuiti neurali nei disturbi alimentari. Sebbene i risultati emergenti delle neuroscienze e della psicofisiologia forniscano correlati suggestivi, queste formulazioni vanno intese come integrazioni concettuali e non come meccanismi empiricamente accertati.

Gli studi di neuroimaging hanno dimostrato alterazioni dei circuiti della ricompensa e dell’ansia nelle persone con anoressia nervosa e condizioni correlate, in particolare nelle vie dopaminergiche e limbiche che influenzano la motivazione e la regolazione emotiva (33, 34). Tuttavia, si sa poco di come il sostegno sociale — in particolare quello dei membri della famiglia — moduli questi sistemi neurali in tempo reale. I quadri teorici della neurobiologia interpersonale e della teoria dell’attaccamento propongono che la sintonizzazione relazionale e la co-regolazione favoriscano stati neurofisiologici di sicurezza, che potrebbero influenzare il funzionamento dei circuiti legati alla ricompensa e alla risposta allo stress (35–37). Le evidenze empiriche sottolineano inoltre l’importanza del funzionamento familiare e della qualità relazionale percepita negli esiti del trattamento dei disturbi alimentari (38). Una via promettente per la ricerca futura consiste quindi nell’indagare se interazioni familiari di sostegno ed emotivamente sintonizzate durante la rialimentazione (42) siano associate a cambiamenti misurabili dell’attività neurale in regioni legate alla ricompensa, come lo striato ventrale e la corteccia orbitofrontale, e in regioni legate all’ansia, come l’amigdala e l’insula. Studi di questo tipo potrebbero colmare il divario tra modelli psicosociali e neurobiologici dei disturbi alimentari, offrendo nuove conoscenze su come i processi interpersonali contribuiscano alla guarigione e alla resilienza a livello neurale. La ricerca futura potrebbe ad esempio scoprire che una terapia familiare riuscita comporta un cambiamento tanto corporeo quanto cognitivo: le famiglie potrebbero «apprendere» nuovi schemi fisiologici di connessione che rafforzano la guarigione. Allo stato attuale, questi legami ipotizzati tra processi familiari e regolazione neurale restano in gran parte non verificati a livello dei meccanismi e vanno considerati direzioni per la futura ricerca interdisciplinare, piuttosto che modelli esplicativi sostenuti da prove causali dirette.

10 Punti di forza, sfide e dibattiti in corso

La terapia a orientamento familiare ha trasformato il trattamento dei DCA ridefinendo i genitori come una risorsa terapeutica anziché come una fonte di patologia. Tra i suoi punti di forza figurano un chiaro focus comportamentale, la replicabilità e la coerenza con la teoria dello sviluppo. Inoltre, l’FBT e la MFT ottengono esiti duraturi in sistemi sanitari diversi e una scalabilità economicamente vantaggiosa grazie alla manualizzazione (17, 27, 43).

Restano tuttavia alcune sfide. Le conclusioni sulla «superiorità» di un trattamento in questa letteratura vanno intese come riferite principalmente agli esiti clinici, e non all’accettabilità comparata o all’esperienza delle famiglie, che nella maggior parte degli studi sono valutate in modo meno sistematico. Di conseguenza, l’efficacia dell’FBT è massima nell’anoressia nervosa in adolescenza, con una durata di malattia relativamente breve e strutture familiari intatte (26). L’efficacia per le persone adulte, per i casi cronici o per famiglie culturalmente diverse è meno consolidata (39, 40). Parte della clinica si chiede se l’FBT non trascuri l’elaborazione emotiva o lo sviluppo dell’autonomia, e propone di integrarlo con la terapia familiare focalizzata sulle emozioni (Emotion-Focused Family Therapy) (41) o con moduli di terapia cognitivo-comportamentale potenziata (CBT-E) (44). Il perfezionamento in corso mira a bilanciare il rigore comportamentale con la profondità emotiva e la sensibilità culturale.

L’adattamento culturale è una frontiera decisiva. Gli studi condotti in Asia orientale e in America Latina mettono in risalto i valori collettivisti e il coinvolgimento multigenerazionale, il che richiede di adeguare i presupposti occidentali sull’autorità genitoriale e sull’individuazione (39). La traduzione e l’adattamento locale dei manuali, degli standard di supervisione e dei contenuti digitali restano priorità per una diffusione globale.

11 Direzioni future

Lavori emergenti cercano di personalizzare gli interventi basati sulla famiglia attraverso approcci di medicina di precisione. La modellizzazione predittiva potrebbe presto adattare l’intensità del trattamento ai profili di rischio iniziali, alla psicopatologia dei genitori e alle dinamiche familiari (20). Quadri integrativi che combinano prospettive sistemiche, dell’attaccamento e neurobiologiche possono chiarire come le interazioni familiari regolino la fisiologia dello stress e rafforzino i comportamenti di guarigione.

La prossima generazione di ricerche dovrebbe privilegiare il follow-up longitudinale, la verifica dei meccanismi e gli esiti economico-sanitari. I programmi di formazione devono includere non solo l’aderenza al protocollo, ma anche competenze di concettualizzazione sistemica e sensibilità ai fattori culturali ed evolutivi. I modelli ibridi di telemedicina promettono di ampliare la portata mantenendo l’alleanza terapeutica (32). L’innovazione digitale plasma ormai l’erogazione delle cure. La tele-FBT e i formati online misti preservano la fedeltà del trattamento migliorandone l’accessibilità. I primi dati mostrano una non inferiorità rispetto all’FBT in presenza quando si mantengono una supervisione e un monitoraggio strutturati. Questi approcci sono essenziali per raggiungere le famiglie lontane dai centri specializzati. In definitiva, la terapia a orientamento familiare del futuro unirà probabilmente conoscenze relazionali, tecnologiche e biologiche in un sistema di cura unificato e flessibile (38).

12 Conclusione

Dalle formulazioni sistemiche di Mara Selvini Palazzoli e Salvador Minuchin agli interventi contemporanei basati sulle evidenze, come l’FBT e la MFT, la terapia a orientamento familiare ha rivoluzionato il trattamento dei disturbi alimentari, in particolare quello dell’anoressia nervosa in adolescenza. Le estensioni ad altre diagnosi, come la BN, l’ARFID, le persone adulte con disturbi alimentari e i disturbi alimentari cronici, restano emergenti, e l’efficacia del trattamento a orientamento familiare in questi gruppi diagnostici dovrà essere studiata più a fondo nel prossimo futuro. Ciò significa che le applicazioni transdiagnostiche sono promettenti, ma sostenute in modo disomogeneo da dati basati sulle evidenze.

Un altro limite importante della presente sintesi riguarda la concentrazione contestuale della base di evidenze. La maggior parte degli studi randomizzati, degli studi di implementazione e delle pubblicazioni che hanno definito le linee guida sul trattamento basato sulla famiglia proviene da sistemi sanitari occidentali ad alto reddito ed è inscritta in presupposti culturali che privilegiano la famiglia nucleare, l’autorità genitoriale e l’accesso a servizi ambulatoriali specializzati. Di conseguenza, la fattibilità, l’accettabilità e l’efficacia di questi modelli possono essere moderate dalle norme culturali, dall’organizzazione familiare e dalle infrastrutture sanitarie in contesti non occidentali o con risorse limitate. Sebbene gli adattamenti emergenti in contesti diversi siano promettenti (39, 40), la generalizzabilità al di là degli ambienti di cura in cui questi modelli sono stati sviluppati va interpretata con la dovuta cautela.

Sebbene la terapia a orientamento familiare sia solidamente sostenuta dalla ricerca clinica e sugli esiti, i continui progressi delle neuroscienze e dei campi affini potrebbero offrire in futuro l’occasione di affinare i modelli teorici del cambiamento. Allo stato attuale, queste prospettive neurobiologiche restano complementari ed esplorative, e non costitutive della base di evidenze che sostiene gli interventi basati sulla famiglia. La collaborazione tra chi fa ricerca, chi opera nella clinica e le famiglie stesse permetterà al campo di continuare a evolvere verso modelli di guarigione più inclusivi, personalizzati ed efficaci.