1. Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo alimentare caratterizzato da: (a) restrizione dell’apporto energetico rispetto al fabbisogno, (b) intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, (c) alterazione del modo in cui si vivono il proprio peso o la propria forma corporea. In base alle manifestazioni principali, può essere suddivisa in sottotipo con restrizioni o sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione [1]. Una revisione recente ha riportato una prevalenza nell’arco della vita compresa tra lo 0,1% e il 3,6% nelle donne e tra lo 0,0% e lo 0,3% negli uomini [2].

L’AN comporta le conseguenze più gravi tra i disturbi alimentari ed è l’unica entità psichiatrica che, come altre condizioni mediche gravi, può di per sé condurre alla morte per il deterioramento delle condizioni generali [3,4,5,6]. È un disturbo dal decorso clinico molto variabile, con tassi elevati di risposta insoddisfacente al trattamento e tassi di mortalità tra i più alti di tutti i disturbi psichiatrici [7,8,9]. Le linee guida cliniche attuali indicano gli interventi basati sulla famiglia come trattamento di prima linea in adolescenza, con buoni risultati [8,10,11]. Non è così nella popolazione adulta, per la quale i risultati sono stati solo moderatamente efficaci e il trattamento non sempre coinvolge la famiglia [12,13,14]. Tra tutte le opzioni di trattamento si trovano posizioni teoriche diverse e schemi psicoterapeutici specifici in base alla diagnosi, all’età e alla fase del disturbo [8,10,15,16,17,18,19,20,21].

Nonostante l’efficacia di questi programmi di trattamento, una percentuale importante di persone non risponde ai trattamenti oppure risponde e in seguito ricade. In questo senso, le statistiche mostrano che circa il 30% delle persone con AN migliora dopo il trattamento standard ma continua a presentare sintomi che compromettono il funzionamento, e che circa il 20% sviluppa una forma cronica [7]. Sono stati riportati tassi elevati di ricaduta, la prognosi a lungo termine è spesso sfavorevole [22] e, in particolare nell’età adulta, sono stati osservati tassi di mortalità compresi tra il 9% e il 20% in periodi di follow-up da 12 a 20 anni [23,24]. Inoltre, le persone con AN sono spesso caratterizzate da tassi elevati di negazione, evitamento e abbandono del trattamento [25,26], il che peggiora drasticamente la prognosi e aumenta la probabilità di subire gravi conseguenze mediche [27,28] e di sviluppare un disturbo grave e persistente [29]. Inoltre, le persone con AN cronica presentano una compromissione a lungo termine del funzionamento generale equivalente a quella osservata in altri disturbi mentali gravi e cronici come la schizofrenia [7,30].

La nostra esperienza con questa popolazione presso la Clinica dei disturbi alimentari (CED) dell’Istituto nazionale di psichiatria Ramón de la Fuente Muñiz di Città del Messico ci ha mostrato che circa il 20–30% delle persone in cura non risponde al trattamento o presenta una risposta insoddisfacente seguita da ricaduta, anche dopo aver ricevuto il trattamento standard per un tempo e a una dose sufficienti, conformemente alle linee guida [31,32,33]. Per queste persone, il nostro algoritmo di trattamento prevede un monitoraggio affiancato da un gruppo di psicoterapia centrato sui genitori. Il monitoraggio comprende due elementi: (1) offrire un sostegno generale a chi è in cura, comprendente farmacoterapia, visite psichiatriche ogni 6-12 settimane e partecipazione al gruppo di pazienti a rischio di cronicizzazione; (2) lavorare con la famiglia della persona attraverso un gruppo di psicoterapia per genitori (PGP). Purtroppo, uno scenario frequente con queste persone è la riluttanza a sottoporsi al trattamento (gruppo di psicoterapia e farmaci). Al contrario, la maggior parte dei loro genitori è disposta a proseguire il PGP, indipendentemente dalla riluttanza della figlia o del figlio a continuare il trattamento. Abbiamo potuto osservare empiricamente come figlie e figli di genitori che continuavano a frequentare il PGP migliorassero progressivamente il funzionamento globale e la sintomatologia, anche dopo aver abbandonato il trattamento [34]. Questo ci ha fatto pensare che in tale fenomeno potessero essere implicati alcuni cambiamenti nella funzione riflessiva [35] dei genitori.

A partire da queste osservazioni abbiamo formulato l’ipotesi che esistano alcune dinamiche familiari che, in certi casi, favoriscono il mantenimento di fattori del disturbo alimentare, e che quindi lavorare con i genitori per osservare, individuare e modificare i comportamenti implicati nel loro modo di relazionarsi come famiglia favorirà cambiamenti clinici e funzionali in chi soffre del disturbo. La nostra ipotesi e l’impianto del PGP poggiano sui fondamenti teorici e sulle osservazioni cliniche di Salvador Minuchin, Mara Selvini-Palazzoli e Hilde Bruch sul funzionamento familiare nell’AN. Minuchin ha riferito che i disturbi alimentari si manifestano nel contesto di dinamiche familiari che seguono sempre le stesse regole, cosicché emerge un circuito di mantenimento e il sintomo psicosomatico si autoperpetua nel tempo [36]. Bruch ha evidenziato l’esistenza di conflitti legati agli atteggiamenti dei genitori verso il disturbo della figlia o del figlio e alla qualità dell’attaccamento delle principali figure di accudimento [37,38]. Selvini-Palazzoli ha sottolineato che ciascun membro della famiglia segue una strategia individuale per raggiungere i propri obiettivi e partecipare al gioco in corso all’interno della famiglia [39,40]. Più di recente, il contributo di questi aspetti familiari è stato riconosciuto e affrontato, con pazienti e con alcuni loro familiari, anche dal modello Maudsley, a partire da un modello cognitivo interpersonale [41,42].

Riteniamo che ciò che si cela dietro le nostre osservazioni empiriche abbia un grande potenziale come alternativa terapeutica per affrontare — attraverso genitori disposti a ricevere un intervento — i casi a rischio di evoluzione verso la cronicità, data la loro risposta insoddisfacente al trattamento standard e il rifiuto di proseguirlo.

Lo scopo di questo articolo è presentare evidenze preliminari dei dati empirici che abbiamo raccolto e analizzato per comprendere che cosa sia sotteso al miglioramento clinico di pazienti che hanno rifiutato di proseguire il trattamento, ma i cui genitori lo hanno invece ricevuto, in una serie di casi di 14 pazienti e dei loro genitori. Ci siamo inoltre proposti di descrivere le caratteristiche principali di questo intervento, che adotta una prospettiva integrativa [43], è stato ideato presso la CED e non era mai stato presentato prima.

2. Materiali e metodi

2.1. Popolazione, criteri di inclusione e metodologia

Abbiamo condotto uno studio a metodi misti. La parte quantitativa comprende una serie di casi per la quale abbiamo esaminato in modo approfondito le cartelle cliniche di 14 pazienti in monitoraggio. Per la parte qualitativa abbiamo seguito il processo psicoterapeutico dei loro genitori nel PGP. Per quanto riguarda la serie di casi, come criterio di inclusione abbiamo esaminato in modo approfondito solo i casi di pazienti che restavano restii a ricevere farmacoterapia e psicoterapia e i cui genitori, parallelamente, frequentavano attivamente il PGP. Per seguire l’evoluzione di ogni paziente a partire dalle cartelle cliniche, abbiamo documentato il quadro clinico in termini di sintomatologia e funzionamento generale in tre momenti: (1) all’ingresso nella CED, (2) all’invio al monitoraggio — nella tabella 1 indichiamo dopo quanti mesi di applicazione dell’algoritmo di trattamento (figura 1) ciascuna persona è stata inviata al monitoraggio — e (3) alla fine del follow-up, fino a 18 mesi dopo l’inizio del monitoraggio. Oltre alla sintomatologia, abbiamo considerato l’indice di massa corporea (IMC) e il funzionamento globale (valutato con la scala di valutazione globale del funzionamento, GAF) come due segni cardine del cambiamento delle condizioni cliniche. Abbiamo eseguito un test t per campioni appaiati per confrontare i punteggi di IMC e GAF all’invio al monitoraggio (momento in cui i genitori hanno iniziato a frequentare il PGP) e alla fine del follow-up. Poiché questi casi erano considerati di difficile gestione e ad alto rischio di cronicizzazione, la loro evoluzione è stata valutata e discussa collegialmente dall’équipe multidisciplinare della CED — composta da 4 psichiatre e psichiatri, una persona psicoterapeuta e una persona nutrizionista, tutte esperte di disturbi del comportamento alimentare — nelle riunioni settimanali della clinica.

Per la parte qualitativa dello studio abbiamo utilizzato l’osservazione non partecipante per seguire e comprendere le narrazioni dei genitori nel corso del processo terapeutico e per caratterizzare l’intervento. Dalle schede di osservazione abbiamo inoltre estratto i codici in vivo con narrazioni che riflettono cambiamenti positivi nell’evoluzione dei genitori. Per seguire questa evoluzione abbiamo incrociato le narrazioni delle schede di osservazione con le note dell’équipe terapeutica. L’osservazione non partecipante ci ha anche permesso di individuare e definire la struttura, la dose, lo stile terapeutico e i fondamenti teorici dell’intervento.

L’intervento e le procedure che presentiamo qui vengono applicati presso la CED dell’Istituto nazionale di psichiatria Ramón de la Fuente Muñiz da 20 anni. Nella tabella 1 mostriamo l’algoritmo di trattamento applicato presso la CED, che comprende il trattamento standard (TS). Tutte le persone in cura seguono questo algoritmo, e il tempo trascorso dall’ingresso nella clinica all’invio al monitoraggio varia in funzione della risposta individuale, del numero di ricadute e dell’adesione al trattamento. Tutte le persone incluse qui sono state inviate al monitoraggio durante una ricaduta o in una fase di impasse, ma sempre dopo aver seguito l’algoritmo.

La determinazione dell’impasse clinica e cognitiva è una valutazione collegiale dell’équipe multidisciplinare specializzata della CED, basata sulle valutazioni cliniche della sintomatologia e del funzionamento globale effettuate in precedenza per ciascuna persona.

Per trattamento standard intendiamo una presa in carico integrata con assistenza psichiatrica, nutrizionale, psicoeducativa e psicoterapeutica conforme alle linee guida dell’APA e del NICE [31,32,33].

2.2. Caratteristiche dell’intervento

Dose dell’intervento

Si tratta di un gruppo aperto che funziona secondo uno schema multilivello, in cui genitori nuovi e veterani partecipano insieme e condividono le proprie esperienze relative al disturbo alimentare della figlia o del figlio. Le sedute di gruppo si tengono una volta alla settimana per 2 h.

Struttura del gruppo

Il gruppo è strutturato tenendo conto degli undici fattori terapeutici specifici individuati da Vinogradov e Yalom [44] come meccanismi terapeutici operanti nella psicoterapia di gruppo: (1) infondere speranza, (2) universalità, (3) trasmissione di informazioni, (4) altruismo, (5) sviluppo di tecniche di socializzazione, (6) comportamento imitativo, (7) catarsi, (8) ricapitolazione correttiva del gruppo familiare primario, (9) fattori esistenziali, (10) coesione di gruppo, (11) apprendimento interpersonale.

Stile terapeutico

Si tratta di un intervento con una prospettiva di psicoterapia integrativa. Ha come cornice un fondamento sistemico strutturale e combina tecniche di psicoterapia psicodinamica, cognitivo-analitica [45] e di sostegno [46,47]. Il gruppo è condotto da una persona psicoterapeuta con formazione psicoanalitica e in terapia cognitivo-comportamentale e da due persone in coterapia con formazione psichiatrica e specializzazione nei disturbi alimentari.

Struttura delle sedute

All’inizio delle sedute di gruppo, la figura terapeutica lascia parlare liberamente delle preoccupazioni o degli eventi recenti legati al disturbo della figlia o del figlio; a partire dalle informazioni portate da chi partecipa, individua e definisce un tema per la seduta. A partire da questo tema, mette in evidenza le funzioni genitoriali in gioco. Poi dà la parola alle persone partecipanti invitandole a fornire un riscontro basato sulla propria esperienza; parlano prima i genitori veterani e poi quelli nuovi (questa regola è emersa spontaneamente nella dinamica del gruppo). Durante questo scambio, l’esperienza e gli apprendimenti acquisiti nel processo si trasmettono da genitore a genitore. La figura terapeutica contiene un dialogo tra pari, offre chiarificazione e validazione empatica, stimola l’insight, fa psicoeducazione, interpreta e metabolizza le informazioni. Utilizza sempre la ricaduta come contesto per osservare che cosa fanno, come e perché funzionano in quel modo su quattro livelli: individuale, familiare, relazione di coppia e diade padre-figlia/madre-figlia. Successivamente, quando gli scambi raggiungono un livello di saturazione, operazionalizza il materiale discusso nel gruppo secondo il modello biopsicosociale, mettendo in luce i modi di funzionamento individuati che sono legati a fattori di mantenimento del disturbo. Infine elabora una conclusione della seduta orientata alla riflessione delle persone partecipanti sui comportamenti individuali che favoriscono il mantenimento del disturbo.

Temi emersi nelle sedute

Fino al raggiungimento della saturazione delle informazioni, abbiamo osservato che i temi portati dai genitori come preoccupazioni nella seduta erano i seguenti: difficoltà a porre limiti, difficoltà a contenere emotivamente la figlia o il figlio, difficoltà a gestire le proprie emozioni e quelle della figlia o del figlio, difficoltà a esercitare l’autorità, stili genitoriali, figlie e figli come cuscinetto della relazione di coppia, restituire la responsabilità alla figlia o al figlio, sfiducia nei confronti della figlia o del figlio, preoccupazioni per il modo di mangiare della figlia o del figlio, paura di perdere la figlia o il figlio.

3. Risultati

3.1. Dati demografici

Abbiamo esaminato 14 persone con diagnosi di AN. Di queste, 12 erano donne (86%) e due uomini (14%); la loro età all’ingresso nella CED era compresa tra 17 e 30 anni (media = 20,2 anni) e abbiamo riscontrato variazioni diagnostiche: 10 persone presentavano il sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione (BP) e quattro il sottotipo restrittivo (R).

3.2. Cartelle cliniche

Dall’esame approfondito delle cartelle cliniche è emerso che il tempo intercorso fino all’invio al monitoraggio dopo il trattamento standard variava da 4 a 16 mesi (media = 7,7 mesi). Il tempo dall’inizio del monitoraggio alla fine del follow-up variava da 6 a 18 mesi (media = 13,8 mesi).

Ogni paziente presentava un insieme specifico di sintomi, ma per quanto riguarda il funzionamento globale (GF), tra l’ingresso nella CED e l’invio al monitoraggio le persone in cura sono peggiorate o rimaste invariate. Sei pazienti su 14 hanno mostrato gli stessi valori alla GAF, mentre in otto su 14 i valori della GAF erano inferiori a quelli di base. Alla valutazione di follow-up, tutte le persone hanno mostrato un miglioramento del GF, raggiungendo valori superiori a 80 punti (figura 2). Abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative confrontando i valori della GAF: i punteggi al momento dell’invio al monitoraggio (M = 42.8; SD = 8.2) erano inferiori a quelli alla fine del follow-up (M = 85.7; SD = 5.1) t₍₁₃₎ 17.5, p = 0.0009.

Abbiamo inoltre osservato che l’IMC è aumentato in tutte le persone tra l’ingresso e l’invio, passando dal sottopeso al peso sano in sette casi; negli altri sette casi i valori di IMC sono anch’essi aumentati, pur restando nella fascia del sottopeso (figura 3). Abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative confrontando i valori di IMC: i punteggi al momento dell’invio al monitoraggio (M = 18.5; SD = 1.5) erano inferiori a quelli alla fine del follow-up (M = 22.0; SD = 2.8) t₍₁₃₎ 6.04, p = 0.002.

Tuttavia, nonostante l’aumento di peso, nello stesso periodo tutte queste persone sono entrate in una fase di impasse sul piano cognitivo e non mostravano alcun insight sul disturbo alimentare. Alla fine del follow-up, i modelli alimentari, il GF e l’insight di tutte erano migliorati (tabella 1).

3.3. Dati demografici

Abbiamo seguito i genitori di 14 pazienti: 13 donne e 7 uomini. In totale si trattava di 20 persone, dato che solo in sei casi la coppia ha frequentato il PGP insieme. Tra queste, 13 erano ancora sposate e vivevano in coppia, e una era divorziata. Tutti questi genitori hanno frequentato il PGP per almeno un anno e hanno completato un minimo di 40 sedute.

3.4. Follow-up dei genitori

Abbiamo osservato, individuato e analizzato — fino al raggiungimento della saturazione delle informazioni — le narrazioni dei genitori sul disturbo alimentare della figlia o del figlio, in relazione al modo in cui esso incideva sui loro comportamenti, sulle loro convinzioni e sulle loro rappresentazioni interne della famiglia e di ciascun suo componente.

Per quanto riguarda l’evoluzione dei genitori, presentiamo qui quattro esempi con codici in vivo tratti dall’osservazione non partecipante e dalle note dell’équipe terapeutica, che illustrano interazioni frequenti nelle sedute e in cui abbiamo potuto individuare i tre diversi momenti del processo.

Una madre nuova del gruppo parla della sua preoccupazione perché la figlia continua a non mangiare.

«Non so cosa fare, le preparo la frutta per colazione quando esce di casa e quando rientro vedo il portapranzo in cucina con la frutta intatta.»

La figura terapeutica le chiede:

«E secondo Lei perché riporta la frutta a casa?»

La madre risponde:

«Perché ha ancora paura di ingrassare.»

La figura terapeutica chiede alla madre:

«Se Sua figlia non volesse che Lei si accorgesse che non mangia la frutta che le prepara, crede che la riporterebbe a casa? Non le sarebbe più facile buttarla da qualche parte ed evitare di essere rimproverata?»

Questa madre nuova resta in silenzio, così la figura terapeutica chiede ai genitori veterani di intervenire. Una madre veterana dice:

«Succedeva anche a me, finché ho capito che mia figlia voleva attirare la mia attenzione, e ho cominciato a comunicare con lei. Quello che tua figlia vuole non è restare magra, ma che tu le presti attenzione.»

Una madre nuova racconta un episodio in cui ha litigato con la figlia adulta (24 anni) perché non vuole mangiare, e chiede consiglio su come far mangiare la figlia senza litigare.

La figura terapeutica chiede alla madre:

«Perché pensa che Sua figlia non voglia mangiare?»

La madre risponde:

«Penso che sia arrabbiata con me; quando il cibo non è caldo e la tavola non è apparecchiata, non vuole mangiare.»

La figura terapeutica chiede un riscontro ai genitori veterani. Un’altra madre dice:

«Penso che tu abbia ragione; tua figlia è arrabbiata, ma non perché il pranzo non era pronto. Io ci sono passata, facevo tutto al posto suo, perfino i compiti di scuola, ma sai una cosa? È come dire loro: non vali niente, non sei capace. Sono arrabbiate ma non lo dicono, lo agiscono.»

Allora la figura terapeutica chiarisce:

«Quindi forse Sua figlia non mangia perché sa che questo La angoscia, non crede?»

Una madre rivela di sapere che la figlia consuma cannabis e di non sapere come farle smettere di fumare. A questo proposito dice:

«Credo di essere stata troppo morbida con mia figlia.»

La figura terapeutica le chiede:

«È stata davvero morbida? Perché ci ha appena detto che le controlla il cellulare e le fruga nella borsa e nei cassetti. Sembra piuttosto che Lei la controlli, non crede?»

La madre dice:

«Sì, è vero e non so come fare, credo di aver sempre vissuto negli estremi, non so dove sia la via di mezzo» … «Mi rendo conto di quello in cui è coinvolta mia figlia, ma faccio finta di niente, anche se poi la tristezza e la rabbia restano nell’aria e agisco l’emozione invece di dirla.»

Un padre parla della sua preoccupazione per la cattiva comunicazione con la figlia. Fa notare che cerca di interessarsi a lei e di fare conversazione, ma si è accorto che molte volte lei lo evita o lo lascia a parlare da solo a metà conversazione. Chiede consiglio per migliorare la comunicazione.

«Prima non le prestavo attenzione e ora che cerco di parlarle, mi evita. Capisco che la comunicazione non si costruisce in un attimo, ma non so cosa fare perché, per quanto mi sforzi, non le interessa.»

La figura terapeutica dice:

«A qualcuno è successo qualcosa di simile e vorrebbe condividere la sua esperienza?»

Un padre veterano dice:

«Mia moglie e io ne abbiamo parlato proprio, perché nostra figlia faceva lo stesso. Pensavamo di essere tranquilli e disponibili, ma davamo troppa importanza al fatto che fosse la migliore a scuola, che avesse sempre l’aspetto che volevamo noi. Le facevamo commenti apparentemente innocui come: dovresti vestirti con colori più allegri, oppure perché ti piace quel genere di musica, oppure ti distingui perché sei la migliore della tua classe. E questo non è accettare e rispettare tua figlia. Ora capiamo che lei lo viveva come una pressione fortissima.»

La figura terapeutica dice:

«Quello che ha appena detto riguarda le nostre aspettative di genitori. Dobbiamo osservare: che idea ho di mia figlia? Come penso che dovrebbe essere? Così potremo distinguere la differenza tra la figlia che vorrei e la figlia che ho, e quindi rapportarci ai bisogni reali della figlia.»

Abbiamo operazionalizzato i tre momenti del processo come segue:

La fase di chi mantiene. In cui i genitori sono concentrati unicamente sul comportamento alimentare e sull’aderenza al trattamento.

«Non so cosa fare, le preparo la frutta per colazione quando esce di casa e quando rientro vedo il portapranzo in cucina con la frutta intatta.»

«Penso che sia arrabbiata con me; quando il cibo non è caldo e la tavola non è apparecchiata, non vuole mangiare.»

La fase di emergenza della funzione riflessiva (epifania). In cui i genitori smettono di preoccuparsi della quantità e del tipo di cibo e cominciano a osservare le ragioni per cui la figlia o il figlio ha questo tipo di rapporto con il cibo. In questa fase abbiamo osservato che la funzione riflessiva comincia a emergere rispetto al disturbo alimentare: abbiamo potuto vedere come, pur senza sapere come risolvere le situazioni, i genitori cominciassero a parlare delle proprie convinzioni, emozioni e comportamenti legati al disturbo, così da poter osservare come si sentivano e come agivano in rapporto a esso.

«Sì, è vero e non so come fare, credo di aver sempre vissuto negli estremi, non so dove sia la via di mezzo» … «Mi rendo conto di quello in cui è coinvolta mia figlia, ma faccio finta di niente, anche se poi la tristezza e la rabbia restano nell’aria e agisco l’emozione invece di dirla.»

La fase di consolidamento della funzione riflessiva. In cui abbiamo osservato come la funzione riflessiva permetta ai genitori di individuare in che modo i loro comportamenti e le loro emozioni favoriscono il mantenimento del disturbo alimentare, e di comprendere che cosa devono fare per smettere di funzionare in quel modo.

«Succedeva anche a me, finché ho capito che mia figlia voleva attirare la mia attenzione, e ho cominciato a comunicare con lei. Quello che tua figlia vuole non è restare magra, ma che tu le presti attenzione.»

«… Le facevamo commenti apparentemente innocui come: dovresti vestirti con colori più allegri … E questo non è accettare e rispettare tua figlia. Ora capiamo che lei lo viveva come una pressione fortissima.»

4. Discussione

Date le gravi conseguenze che l’anoressia nervosa comporta, riteniamo di grande importanza valutare le evidenze preliminari che presentiamo qui e proporre l’intervento che potrebbe ridurre la cronicizzazione in questa popolazione.

Abbiamo potuto rilevare come, nonostante tutte le persone in cura avessero preso peso e migliorato i propri modelli alimentari tra l’ingresso nella CED e il momento dell’invio al monitoraggio, tutte restassero in una fase di impasse sul piano cognitivo che, dal nostro punto di vista, è l’elemento che ha provocato anche il peggioramento della sintomatologia e del GF. Troviamo poi interessante che nella fase di follow-up tutte abbiano mostrato una remissione della sintomatologia e un miglioramento del GF, anche se a restare nell’intervento erano i genitori e non loro. Pensiamo che questo effetto sia legato al processo vissuto dai genitori durante l’intervento nel PGP.

Desideriamo sottolineare che l’impostazione del PGP pone come esito principale il miglioramento del GF, come hanno fatto altri gruppi [29], mentre il recupero del peso e il mantenimento di un modello alimentare regolare sono obiettivi secondari. Poiché purtroppo nessuna di queste persone era riuscita a raggiungere gli obiettivi legati al mantenimento di un’alimentazione e di un peso corporeo sani, abbiamo perseguito per loro, attraverso i genitori, il raggiungimento e il mantenimento di caratteristiche personali più in linea con il modello della recovery [29,48]. Osservando il gruppo abbiamo potuto vedere come la principale preoccupazione dei genitori nuovi sia il modo e la quantità in cui mangia la figlia o il figlio e come, man mano che diventano veterani, le preoccupazioni per il cibo si riducano e la preoccupazione principale diventi il modo in cui la figlia o il figlio si relaziona con loro come genitori e come famiglia. Abbiamo osservato che il passaggio da una fase all’altra avviene attraverso la comprensione di come il comportamento alimentare funzioni da canale di comunicazione tra i genitori e la figlia o il figlio, canale in cui si manifestano le difficoltà a esercitare le competenze genitoriali necessarie per interpretare e facilitare la comprensione e la comunicazione delle emozioni.

Abbiamo notato che il passaggio dei genitori da una fase all’altra avveniva attraverso due elementi principali: l’apprendimento vicario [49] e l’emergere o il rafforzarsi della funzione riflessiva [35]. Da un lato, abbiamo osservato un effetto di rispecchiamento tra le persone partecipanti, in cui l’interazione tra genitori veterani e nuovi favoriva un’esperienza vicaria, cosicché l’apprendimento, la comprensione e la consapevolezza si accelerano e la trasmissione di informazioni terapeutiche e psicoeducative risulta facilitata, come è già stato in parte descritto [50]. Durante le sedute abbiamo potuto constatare sistematicamente come, quando la figura terapeutica chiariva pensieri e comportamenti che i genitori avevano normalizzato riguardo al disturbo della figlia o del figlio, questi mostrassero di solito esitazione o scetticismo nei confronti dei suoi commenti, razionalizzando e giustificando il proprio modo di pensare e di agire. Tuttavia, quando altri genitori, di solito i veterani, commentavano la situazione appena esposta, i genitori nuovi si mostravano spesso più ricettivi, progressivamente interessati ad approfondire le proprie conoscenze e perfino grati del riscontro. Dall’altro lato, abbiamo potuto vedere che, parallelamente all’apprendimento vicario, la figura terapeutica sostiene una funzione riflessiva facilitando la comprensione dello stile comunicativo della famiglia e della funzione che il comportamento alimentare ha per essa come canale di comunicazione. Abbiamo riscontrato che la figura terapeutica conduce un intervento con una prospettiva di psicoterapia integrativa, secondo un approccio di integrazione assimilativa, il che nel nostro caso implica lavorare principalmente all’interno di un modello psicodinamico, integrando però aspetti degli altri (menzionati sopra) quando necessario [43,51,52].

La figura terapeutica adotta uno stile espressivo, cognitivo e di sostegno per guidare le sedute. Attraverso uno stile psicodinamico [53] favorisce la funzione riflessiva delle persone partecipanti, perché possano comprendere i comportamenti, le emozioni e i pensieri che contribuiscono a mantenere il funzionamento familiare sotteso al disturbo. La funzione riflessiva è rafforzata anche da interventi cognitivo-analitici [45] che facilitano l’individuazione dello schema cognitivo (pensieri, convinzioni, emozioni) e dello stile di funzionamento individuale e familiare che consente il mantenimento del disturbo. Il ricorso a tecniche di psicoterapia di sostegno [46,47] aiuta la figura terapeutica a concentrarsi sull’autostima e sulle competenze adattive, oltre che a offrire conforto, incoraggiamento, contenimento e limiti. Favorisce inoltre la crescita, l’autonomia e l’autosufficienza. Come abbiamo detto sopra, riteniamo che l’apprendimento vicario agisca come elemento terapeutico di potenziamento della funzione riflessiva, che naturalmente poggia sulla guida, sul contenimento e sugli apporti della figura terapeutica.

Riteniamo che lo sviluppo o il rafforzamento del funzionamento riflessivo dei genitori sia l’elemento sotteso ai cambiamenti nel GF, nella sintomatologia e nell’insight delle persone in cura. La mentalizzazione, intesa come capacità di dare significato all’esperienza di sé e degli altri, consente l’elaborazione di uno stato mentale in cui hanno luogo processi cognitivi e di regolazione affettiva [54,55]. Nel corso delle sedute abbiamo potuto constatare come i genitori sviluppassero la capacità di individuare e comprendere le ragioni sottostanti al comportamento della figlia o del figlio, il che ha permesso loro di trasformare il modo di relazionarsi con lei o con lui. Allo stesso modo, abbiamo potuto vedere come il rafforzamento della funzione riflessiva dei genitori sia stato l’elemento chiave per riconoscere e comprendere le proprie convinzioni, emozioni e comportamenti rispetto all’esperienza di avere una figlia o un figlio con un disturbo alimentare [35]. In questo senso, lavorando sui temi emersi nella seduta, i genitori approfondivano la conoscenza e la consapevolezza della propria partecipazione alle dinamiche familiari che contribuivano al mantenimento del disturbo. Come possibile conseguenza dei cambiamenti suscitati da questo intervento nelle dinamiche familiari, è interessante notare che 9 persone su 14 hanno deciso volontariamente di riprendere il trattamento farmacologico mentre i genitori lavoravano ancora nel PGP, alla fine della fase di follow-up.

Così come abbiamo messo in evidenza le dinamiche familiari sottese al mantenimento del disturbo alimentare, riconosciamo che esistono diverse strategie di coping [56,57,58] e diversi stili comunicativi [59,60] che influenzano il modo in cui i membri della famiglia interagiscono e si relazionano tra loro; tuttavia non li abbiamo approfonditi, poiché lo studio di tali fattori esula dall’obiettivo di questo articolo.

Ciononostante, così come alcuni tipi di funzionamento familiare costituiscono un fattore di mantenimento del disturbo, in un altro senso è proprio la famiglia a svolgere un ruolo centrale nel plasmare il benessere di una persona [61]. Riconosciamo che l’AN è il risultato di una combinazione di fattori biopsicosociali e che certamente i fattori di mantenimento sopra menzionati non sono presenti in tutte le famiglie delle persone con AN. Comprendiamo che questo intervento non si adatterà a tutti i casi di AN con una precedente risposta insoddisfacente al trattamento standard; riteniamo tuttavia che valga la pena esplorare gli elementi presenti nelle dinamiche familiari come possibili fattori di mantenimento su cui poter incidere per prevenire la cronicizzazione. Inoltre, riteniamo che questo intervento possa essere una preziosa risorsa terapeutica nei casi in cui la persona in cura si mostra riluttante a proseguire il trattamento, ma i genitori sono disposti a seguire un intervento che possa aiutarli a comprendere e gestire il disturbo della figlia o del figlio.

Siamo consapevoli che i risultati qui presentati sono del tutto preliminari e non possono essere generalizzati alla popolazione con AN che ha avuto in precedenza una risposta insoddisfacente al trattamento. Tuttavia, il miglioramento osservato nel GF delle persone in cura ci fa pensare che il potenziale terapeutico di questo intervento meriti di essere discusso e ulteriormente studiato. Infine, desideriamo sottolineare che, a nostro avviso, l’evoluzione del GF è un elemento guida che può aiutarci a riconoscere il rischio di andare incontro alla cronicizzazione.

5. Conclusioni

Possiamo concludere che questo intervento psicoterapeutico centrato sui genitori è in grado di suscitare cambiamenti nel funzionamento riflessivo dei genitori di pazienti con AN. I cambiamenti nel funzionamento riflessivo possono essere legati alle modifiche favorevoli osservate nelle dinamiche familiari. I cambiamenti nelle dinamiche familiari sono probabilmente legati al miglioramento del funzionamento globale, della sintomatologia e dell’insight delle persone studiate, che in precedenza avevano risposto in modo insoddisfacente al trattamento standard.

6. Limiti

Riconosciamo che i risultati qui presentati sono preliminari. Sappiamo che presentare uno studio retrospettivo di una serie di casi con una popolazione ridotta costituisce un limite per comprendere pienamente un disturbo complesso come l’AN. Ulteriori studi che comprendano, da un lato, una metodologia quantitativa con un disegno prospettico e controllato e, dall’altro, una metodologia qualitativa che esplori in profondità i processi individuali di cambiamento potrebbero rafforzare i risultati qui presentati.