Sintesi in linguaggio semplice

La terapia multifamiliare (MFT) è sempre più utilizzata nei servizi specialistici per i disturbi alimentari a livello internazionale. Benché ci siano prove della sua utilità, si sa poco di come funzioni il trattamento e di ciò che, nello specifico, favorisce il cambiamento. Questo studio si proponeva di comprendere come il personale clinico ritenga che avvenga il cambiamento durante la MFT per giovani e familiari. Potevano partecipare allo studio figure cliniche con (a) almeno cinque anni di esperienza nella conduzione della MFT e (b) che avessero condotto almeno due gruppi di MFT. Sono stati realizzati online due colloqui individuali e quattro focus group semistrutturati. Le registrazioni sono state trascritte parola per parola e analizzate mediante analisi tematica riflessiva, un metodo comunemente utilizzato per analizzare questo tipo di dati. Hanno partecipato dodici figure cliniche (cinque in psicoterapia sistemica/familiare, cinque in psicologia clinica e due consultant di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza) provenienti da sei diversi servizi specialistici del Regno Unito. Sono stati generati quattro temi correlati che descrivono come si percepisce che avvenga il cambiamento: (1) Intensità e immediatezza, (2) Flessibilità, (3) Nuove idee e canali di apprendimento e (4) Contenimento. I dati attuali corrispondono strettamente alle esperienze di ragazze, ragazzi e genitori con la MFT e con il trattamento intensivo in day hospital, e al modo in cui percepiscono che avvenga il cambiamento. Questi fattori dovranno ora essere verificati da ricerche future.

Parole chiave: Anoressia nervosa, Adolescenti, Terapia multifamiliare, Terapia familiare, Trattamento basato sulla famiglia, Terapia familiare Maudsley, Qualitativo

Contesto

La terapia multifamiliare (MFT) è un intervento di gruppo che si sta diffondendo sempre di più a livello internazionale [36]. Riunisce diverse famiglie, di solito da quattro a nove, che seguono insieme il trattamento con il supporto di due o più figure professionali di diverse discipline. I primi sviluppi della MFT per i disturbi alimentari hanno origine a Dresda, in Germania [1, 43], e a Londra, nel Regno Unito [21]. Benché i modelli varino da un paese all’altro, la MFT è spesso più intensiva del consueto trattamento ambulatoriale e di altri programmi intensivi brevi [27, 35, 41], ma meno intensiva dei programmi diurni/di ospedalizzazione parziale [10] e dei trattamenti residenziali [30, 40]. In ambito ambulatoriale la MFT comprende di solito diverse ore di contatto clinico nell’arco di più giorni consecutivi [3].

La MFT fa parte del trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza dagli anni Novanta [3, 4, 53]. Ne sono state descritte diverse versioni per l’anoressia nervosa (MFT-AN) [11, 44] e la bulimia nervosa (MFT-BN) [26, 47] in adolescenza (10-18 anni). La MFT è inoltre raccomandata da alcune linee guida internazionali nel trattamento dell’anoressia nervosa in adolescenza [20, 34, 39].

Cominciano a emergere dati empirici sugli esiti e sull’esperienza della MFT. Sono state pubblicate diverse serie di casi, sia in contesti di ricerca sia nei servizi territoriali [32, 38, 46, 48, 52], oltre a uno studio controllato randomizzato (RCT) ambulatoriale (N = 169; [24]). Sono stati pubblicati anche altri due protocolli di RCT [4, 8, 11, 18], il che lascia prevedere ulteriori dati, che però non sono ancora stati riportati. Come complemento della terapia familiare, che è di norma il trattamento raccomandato di prima linea per adolescenti con disturbi alimentari, la MFT è associata a esiti migliori [24]. Nel loro RCT di 12 mesi, che confrontava la terapia con una singola famiglia da sola con (braccio sperimentale) o senza (braccio di controllo) l’aggiunta di un massimo di 10 giorni di MFT, le persone partecipanti che avevano ricevuto la MFT-AN avevano una probabilità significativamente maggiore di ottenere un esito globale migliore alla fine del trattamento, secondo i criteri di esito di Morgan Russell [42]. Al follow-up di 6 mesi (18 mesi dopo la randomizzazione) questa differenza non era più significativa; tuttavia il peso era significativamente più alto in chi aveva ricevuto la MFT-AN rispetto alla terapia con una singola famiglia [24]. In un’analisi post hoc dei moderatori su questi dati, le famiglie che arrivavano al trattamento con esperienze di cura positive ridotte ottenevano esiti migliori nella MFT rispetto alla terapia con una singola famiglia [9].

Nonostante questa base empirica emergente, si sa relativamente poco dei meccanismi sottostanti al trattamento. Sul piano teorico, la MFT affonda le radici nella terapia familiare focalizzata sui disturbi alimentari [14, 23, 44], secondo la quale la guarigione avviene nel contesto di (1) una relazione sicura e di fiducia con chi conduce la terapia e con l’équipe, (2) il coinvolgimento attivo dei genitori nel sostenere la figlia o il figlio nell’alimentarsi e nel gestire la sofferenza nelle prime fasi del trattamento, e (3) il sostegno alla persona giovane nel suo processo di individuazione, in modo adeguato al suo sviluppo, nelle fasi successive del trattamento. Il modello teorico della MFT ha tuttavia ricevuto scarsa attenzione empirica.

Si è ipotizzato che l’aggiunta della MFT alla terapia familiare rafforzi questi fattori riducendo l’isolamento, offrendo nuove occasioni di apprendimento in un contesto tra pari e aumentando l’intensità del trattamento fin dalle prime fasi del percorso [22, 44]. I dati qualitativi raccolti dal punto di vista di giovani e di genitori/caregiver suggeriscono che la MFT è percepita come unica, impegnativa e utile, e che il contesto di gruppo e l’intensità sono fondamentali per favorire il cambiamento [5, 7, 9, 12, 25]. Finora due pubblicazioni, che sembrano utilizzare lo stesso campione (n = 6 figure cliniche), hanno esplorato il punto di vista del personale clinico. Si concentrano sull’implementazione della MFT nei servizi e sul cambiamento sistemico associato al trattamento [50, 51]. Pur essendo informative, presentano insieme i dati del personale clinico e quelli dei genitori/caregiver, il che rende difficile cogliere il punto di vista specifico di ciascun gruppo.

Questo studio intende contribuire a questa base empirica emergente esplorando come il personale clinico esperto di MFT percepisca che avvenga il cambiamento per giovani e famiglie durante la MFT-AN. Ciò integrerà i dati sui processi di cambiamento percepiti nella MFT-AN riportati dal punto di vista di giovani e genitori [5, 7, 9] e aiuterà a progettare la ricerca futura, dato che si sa molto poco dei meccanismi del trattamento nella MFT.

Metodo

L’approvazione etica per questo progetto è stata concessa dallo Stanmore Research Ethics Committee London (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Tutte le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato alla partecipazione e alla pubblicazione dei risultati, compreso l’uso di citazioni anonimizzate.

Campione

Potevano partecipare allo studio figure cliniche della salute mentale che avessero (a) almeno cinque anni di esperienza nella conduzione di gruppi di MFT e (b) condotto almeno due gruppi di MFT.

Reclutamento

Le potenziali persone partecipanti sono state individuate attraverso tre canali:

1. Personale attualmente in servizio presso il Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), un servizio specialistico per i disturbi alimentari che ha partecipato allo sviluppo del trattamento e offre regolarmente formazione e supervisione sulla MFT.
2. Figure cliniche che avevano lavorato al più recente studio sulla MFT condotto nel Regno Unito [24].
3. Figure cliniche che avevano già frequentato una formazione sulla MFT erogata dal MCCAED.

Le figure cliniche di ciascuno di questi tre canali sono state contattate via e-mail. A chi ha manifestato interesse sono stati forniti il foglio informativo e i moduli di consenso, oltre alla possibilità di parlare dello studio con una delle persone del gruppo di ricerca.

Raccolta dei dati

Tutte le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato. Tra luglio 2022 e febbraio 2023 sono stati condotti quattro colloqui qualitativi semistrutturati in focus group mediante videoconferenza online (Microsoft Teams). Le registrazioni sono state poi trascritte alla lettera. Tutti i colloqui sono stati condotti dalle autrici MR (donna cisgender, bianca, australiana, assistente psicologa, BPsychSci, PGDip, MSocSc) e JT (donna cisgender, bianca, britannica, assistente psicologa, BA(hons.)). Ogni colloquio è durato circa 90 min, alla presenza soltanto delle due intervistatrici e delle persone partecipanti (Pilota 1, 1 partecipante; Pilota 2, 1 partecipante; Gruppo 1, 3 partecipanti; Gruppo 2, 3 partecipanti; Gruppo 3, 2 partecipanti; Gruppo 4, 2 partecipanti). MR e JT avevano alcune conoscenze teoriche della MFT e avevano frequentato una formazione teorica ed esperienziale sulla MFT. MR aveva inoltre una settimana di esperienza clinica come aiutante (helper) nella MFT presso il MCCAED. JT non aveva alcuna esperienza clinica del trattamento. I focus group sono stati registrati e poi trascritti alla lettera. Le trascrizioni non sono state restituite alle persone partecipanti per una revisione.

Per garantire l’uniformità, a entrambe le intervistatrici è stata fornita una traccia tematica del colloquio e, prima della raccolta dei dati, sono stati condotti due colloqui pilota individuali (cioè non in gruppo). In seguito all’esperienza dei colloqui pilota non è stata apportata alcuna modifica allo schema del colloquio. JT aveva già esperienza nella conduzione di colloqui qualitativi; MR no. I colloqui pilota sono serviti come occasione per esercitarsi nella conduzione e per riflettere poi con il gruppo di ricerca su come garantire l’uniformità continuando al tempo stesso a esplorare le risposte delle persone partecipanti.

Piano di analisi

I dati raccolti sono stati analizzati da JB (uomo cisgender, bianco, australiano, psicologo clinico, DClinPsy/PhD) e JT mediante analisi tematica riflessiva [16]. Per l’analisi dei dati è stato adottato un quadro realista critico. Le esperienze sono state considerate soggettive e inscindibilmente influenzate dal contesto culturale e sociale. JB si è accostato ai dati con un’ampia conoscenza della MFT e molti anni di esperienza nell’applicazione clinica del modello di MFT, nella scrittura e nell’insegnamento su di esso. JT, al contrario, si è accostata ai dati senza esperienza clinica del trattamento, ma con alcune conoscenze teoriche. Queste differenze nel livello di esperienza della MFT tra chi ha condotto l’analisi sono state considerate un punto di forza e hanno apportato nuove intuizioni e profondità ai risultati.

JB e JT hanno seguito le sei fasi dell’analisi tematica riflessiva [15, 16]. In un primo momento hanno preso familiarità con i dati (fase 1) leggendo e rileggendo tutte le trascrizioni. In seguito, ciascuna delle due persone ha codificato in modo indipendente (fase 2) e poi generato temi iniziali (fase 3) sulla base di possibili schemi di significato più ampi. Le due persone incaricate dell’analisi si sono incontrate in due riunioni distinte di un’ora e hanno discusso questi temi anche per e-mail. Attraverso un processo iterativo si è giunti a temi preliminari rivisti (fase 4), seguiti da un consenso finale sui temi (fase 5) e dalla stesura del manoscritto (fase 6).

L’approccio ai dati è stato deduttivo e flessibile [28] e ha attinto alla teoria e alla letteratura esistenti sulla MFT. Ci si aspettava, per esempio, che le persone partecipanti parlassero del formato di gruppo specifico della MFT e del suo impatto sul cambiamento. Queste aspettative non hanno tuttavia vincolato l’approccio alla codifica. Durante l’analisi non è stato utilizzato il concetto di saturazione dei dati, poiché si è riconosciuto che ogni persona che fa ricerca genera significati propri e che il processo è inevitabilmente soggettivo [17]. Non è stato effettuato alcun calcolo della numerosità campionaria, data la mancanza di indicazioni e di consenso su come stabilire una numerosità adeguata per l’analisi tematica [31]. Le indicazioni disponibili suggeriscono che le decisioni sulla numerosità del campione dipendono dagli obiettivi dello studio, dalla specificità del campione, dall’uso della teoria, dalla qualità del dialogo e dal tipo di analisi [37]. Data la natura specifica della domanda di ricerca, la combinazione di professioni delle persone partecipanti, il loro luogo di lavoro e l’uso della teoria, dodici è stato ritenuto un numero adeguato per questo studio. Non è stato utilizzato alcun software a supporto dell’analisi.

Verifica con le persone partecipanti (member checking)

È stato effettuato un member checking sintetizzato, in linea con le indicazioni proposte [13]. Dopo che i temi erano stati generati a partire dai dati, a tutte le persone partecipanti è stata inviata una sintesi, con la possibilità di rispondere via e-mail per dire se i risultati rispecchiavano le loro esperienze e se c’era qualcosa che avrebbero modificato o aggiunto. Hanno risposto 10/12 (83,3%) partecipanti. Tutte le risposte hanno confermato che i temi corrispondevano bene alla loro esperienza e alla loro comprensione del cambiamento nella MFT, senza suggerire alcuna modifica dei temi né della figura generata.

Risultati

Sono state contattate in totale 62 figure cliniche potenzialmente idonee (10 del MCCAED, di cui 2 provenienti dallo studio di Eisler et al. [24], e 52 dall’elenco di chi aveva frequentato la formazione sulla MFT-AN). Delle 62 figure cliniche contattate, 12 (19%) hanno dato il consenso e partecipato. Delle restanti 50, 16/50 (32%) hanno rifiutato attivamente, 3/50 (6%) hanno rifiutato in modo passivo (avevano dato un consenso iniziale o chiesto ulteriori informazioni, ma poi sono risultate irraggiungibili o non disponibili per il colloquio) e 31/50 (62%) non è stato possibile raggiungerle con un massimo di tre tentativi di contatto. Tra i motivi della mancata partecipazione figuravano il non soddisfare i criteri minimi, la mancanza di tempo, la mancanza di interesse per lo studio e il non sentirsi abbastanza a proprio agio o con sufficiente esperienza nel modello.

Le persone che hanno completato un colloquio provenivano da sei diversi servizi specialistici per l’infanzia e l’adolescenza del Regno Unito. Cinque (41,7%) operavano in terapia sistemica e familiare, cinque (41,67%) in psicologia clinica e due (16,7%) erano consultant di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. Nessuna aveva una doppia formazione (per esempio, un’iscrizione sia in terapia sistemica sia in psicologia clinica). La maggioranza si identificava come donna (10/12, 83,3%) e come bianca (9/12, 75,0%). Tutte le persone si identificavano come cisgender. Nessuna si identificava come neurodivergente o con disabilità. Per maggiori dettagli si veda la tabella 1.

Risultati qualitativi

Sono stati generati quattro temi principali e cinque sottotemi, intesi come interconnessi. Il modo in cui si combinano per generare il cambiamento è illustrato nella fig. 1. I primi tre temi descrivevano processi percepiti (1. Intensità, 2. Flessibilità e 3. Nuove idee e canali di apprendimento) che si combinavano per favorire il processo successivo (4. Contenimento). Si riteneva che questi quattro fattori, combinati, favorissero a loro volta il cambiamento comportamentale e psicologico.

Tema 1: intensità e immediatezza

Tutte le figure cliniche condividevano la sensazione che riunire le famiglie in modo più intensivo fosse un elemento importante della MFT-AN, capace di contribuire a creare cambiamento. Descrivevano come molto «potente» la combinazione di persone con esperienze diverse ma affini, l’uso di attività e la durata del tempo trascorso insieme (da quattro a cinque giornate intere consecutive). Insieme, questi elementi aiutavano a scardinare rapidamente i fattori di mantenimento della malattia e a coinvolgersi in modo nuovo le une con le altre (all’interno delle famiglie, con gli altri membri del gruppo e con l’équipe curante) e nel trattamento.

Per quanto riguarda il meccanismo di cambiamento, immagino che diluire [il] tempo e [aumentare] l’intensità abbia probabilmente a che fare con ciò che rende diversa la MFT. Per quanto riguarda il cambiamento, quel cambiamento può avvenire più in fretta quando ti trovi in quella sorta di incubatrice o, sì, di serra

È stato descritto come il contesto e l’intensità del trattamento di MFT-AN aiutassero direttamente a contenere le famiglie e creassero uno spazio sicuro in cui esprimere le emozioni ed elaborarle in modi che risultavano difficili nella più consueta seduta ambulatoriale di terapia familiare di un’ora.

Gli altri elementi della MFT [che] sono davvero fondamentali sono, diciamo, le giornate lunghe e l’intensità… Credo che aiuti a rompere alcune abitudini e alcuni di quegli schemi che ci sono, cosa che proprio non si riesce a fare in una seduta di trattamento di un’ora.

L’intensità… quando si sta insieme, tutti quei pasti ogni giorno per quattro o cinque giorni, le cose vengono fuori per forza. È come se si andasse in escalation. Purché, sai, tu come terapeuta riesca a sostenerlo, a contenerlo. È, insomma, credo sia utile perché in un certo senso porta allo scoperto cose che forse si eviterebbero più facilmente in, diciamo, sedute settimanali… Credo che si arrivi davvero a vedere… quello che sta davvero succedendo.

Come per tutto ciò che è intenso, ci sono anche dei costi. Molte figure cliniche hanno raccontato quanto potesse essere estenuante sia per le famiglie sia per il personale clinico. Hanno descritto un processo che famiglie e personale clinico attraversano nel corso della settimana intensiva di quattro o cinque giorni. Benché difficile, molte persone ritenevano che fosse quasi necessario per favorire il cambiamento. In un certo senso, le persone partecipanti spiegavano che la MFT è più della somma delle sue parti:

Molto spesso c’è una piccola crisi il terzo giorno [della settimana intensiva di MFT]… il terzo giorno le persone si sentono davvero sfinite e sentono di essere spinte troppo o che è tutto troppo difficile… E poi il cambiamento sembra avvenire il quarto o il quinto giorno, e… le diverse attività che fanno si costruiscono l’una sull’altra.

C’era anche la sensazione che, se qualcuno faticava a coinvolgersi nel processo, potesse concludere la settimana intensiva di MFT nello sfinimento e forse nello scoraggiamento.

Credo che per alcune persone, soprattutto se le cose sono davvero complicate o se è difficile trovare una linea comune, o se magari le loro relazioni sono un po’ tese, credo che a volte sia più difficile sentire quella speranza, e la settimana può lasciare addosso stanchezza e sfinimento.

Tema 2: flessibilità

Il personale clinico ha parlato dell’importanza e dei benefici della flessibilità offerta dalla MFT, ma anche di alcune possibili insidie. Si aveva la sensazione che la MFT-AN offrisse tempo e spazio per concentrarsi sui sintomi (per esempio, sostegno pratico durante i pasti, suggerimenti per gestire efficacemente la sofferenza e cura di sé) e su questioni più ampie (per esempio, le relazioni, le difficoltà con i pari e sociali, la gestione delle emozioni) in modo simultaneo e flessibile. Una delle persone intervistate ha detto: «nel contesto multifamiliare succedono molte cose nello stesso momento, ed è probabilmente meno sequenziale [della terapia con una singola famiglia]». Analogamente, c’era la sensazione che giovani e genitori possano ricevere contenuti diversi e procedere a ritmi diversi grazie al maggior tempo a disposizione e alla possibilità di suddividersi in gruppi più piccoli durante la MFT. Secondo un’altra persona intervistata, la MFT-AN consente: «obiettivi di trattamento diversi per i genitori e per le persone giovani, e possono andare a ritm[i] divers[i].»

Uno dei focus group ha parlato di quanto apprezzasse il fatto che la MFT-AN sia guidata da principi, così come il più ampio modello teorico di terapia familiare focalizzata sui disturbi alimentari che la sostiene. Questo gruppo ha spiegato come ciò lo aiutasse a riflettere con maggiore chiarezza, insieme alle famiglie, su che cosa funzionasse e che cosa forse non funzionasse così bene, e poi a sentirsi autorizzato ad adattare le cose in base alla propria formulazione.

All’interno del modello c’è flessibilità e margine per, sai, chiedersi continuamente: le cose sono bloccate, perché [sono] bloccate, questo aiuta, [non] aiuta? E lavorarci sopra e venirne fuori.

Credo che sia un modello davvero flessibile… I principi restano i principi. Ma come si lavora verso quei principi all’interno del modello… se qualcosa non piacesse e si pensasse che in fondo non è giusto, non lo si userebbe.

È stata descritta la possibilità di adattare e modificare i contenuti per rispondere al meglio ai bisogni di ciascun gruppo. Si è parlato della natura paradossale del fatto che «il mondo si fermi» per concentrarsi su una sola cosa, pur potendo prendersi il tempo di elaborare lentamente e in profondità le questioni sollevate dai membri del gruppo. Di conseguenza, ciò permetteva anche a singole persone e famiglie di avere ciascuna obiettivi di trattamento diversi e di vedere soddisfatti contemporaneamente bisogni diversi durante la MFT-AN.

Per alcune persone questa flessibilità generava anche incertezza. Non avere sempre una tabella di marcia chiara poteva a volte risultare poco contenitivo. Le giornate di trattamento più lunghe e il maggior numero di persone potevano creare un’incertezza poco utile su come procedere al meglio e su quale tema concentrarsi. Diverse figure cliniche hanno descritto anche quanto potesse essere difficile capire come rispondere al meglio ai bisogni di tutte le persone del gruppo quando venivano sollevati più temi come importanti. Una di loro ha detto: «le cose sono dinamiche, sono fluide, perché c’è un’enorme immissione di informazioni nuove da parte delle diverse famiglie.» La flessibilità e il margine per cambiare il programma per rispondere meglio ai bisogni del gruppo erano comunque visti anche come un punto di forza:

L’altro aspetto è diventare troppo legati al manuale, e ho visto figure terapeutiche [della terapia con una singola famiglia] diventare rigide e come spente, [il che] si rispecchia nella famiglia… allora chi conduce la terapia rinforza una rigidità che esiste già comunque nella famiglia, a causa della denutrizione e della rigidità che accompagna la denutrizione.

Tema 3: nuove idee e canali di apprendimento: il cambiamento attraverso l’osservare, il fare e lo stare insieme

Il personale clinico ha parlato anche del modo in cui la MFT-AN facilitava il cambiamento impiegando metodi nuovi e creativi per favorire l’apprendimento, la consapevolezza e la comprensione. Oltre alla parola, è stato sottolineato come la MFT-AN offra l’occasione di apprendere e di cambiare attraverso l’osservazione e il rispecchiarsi negli altri, sperimentando nuovi comportamenti «in vivo» e vivendo un’esperienza più connessa, centrata sulla relazione e incarnata.

Credo che [la] creatività delle diverse tecniche sia davvero importante… ci sono tantissime persone nel sistema familiare e ogni persona impara in modo diverso. Quindi, se usiamo molteplici modalità, in realtà aiuteremo tutte le persone ad apprendere… le persone funzionano in modo diverso e… hanno stili di apprendimento diversi.

È ciò che crea il cambiamento, quella sorta di molteplici livell[i] di persone che fanno, vedono, ascoltano, parlano, osservano, e che avviene in tutto il gruppo.

Il cambiamento attraverso l’osservazione

Osservare le altre persone nella MFT-AN è stato descritto come un modo per aiutare giovani e genitori a generare nuove idee e a comprendere in modo nuovo sé stessi, la propria famiglia e la malattia. Come ha detto una persona intervistata: «il semplice fatto di osservare ciò che accade ad altre famiglie sarà un fattore potente». Osservando negli altri comportamenti legati alla malattia e comportamenti orientati alla guarigione, le persone partecipanti potevano riflettere sulle proprie difficoltà attuali. Il personale clinico ha notato come sentire «vecchie informazioni» (informazioni già emerse nelle sedute di terapia con la singola famiglia) dalla voce di un genitore o di una persona giovane di un’altra famiglia potesse avere sulle persone, nella MFT-AN, un impatto molto maggiore rispetto a sentire la stessa informazione da una figura clinica.

Ma a volte, nella terapia multifamiliare, si riconosce di più [le nuove soluzioni] negli altri… è imparare dall’altro. È più facile vederlo negli altri che in noi stessi, non è vero?

Il personale clinico ha raccontato come le persone partecipanti potessero osservare altre persone del gruppo e riconoscere qualcosa che facevano anch’esse oppure vedere qualcosa che non volevano ripetere.

Quello può essere un momento davvero significativo. Quando loro [i genitori] vedono la propria figlia o il proprio figlio attraverso gli occhi di altre persone, e vedono che è in grado di fare le cose diversamente quando si trova in un contesto diverso con persone diverse.

Il cambiamento attraverso il fare

Allo stesso modo, in tutti i colloqui e i focus group si è parlato di come la MFT-AN potesse offrire l’occasione unica di imparare facendo. Per esempio, un’idea o un nuovo modo di affrontare una situazione difficile poteva essere discusso la mattina di una giornata di MFT-AN e le famiglie potevano poi provarlo al pasto o alla pausa successivi. Ciò è stato rilevato in particolare a proposito dei pasti e del sostegno alle famiglie in più pasti per ogni giornata di MFT. Una figura clinica ha osservato che nella MFT: «si lavora molto di più sull’alimentazione. In vivo, qui [nella MFT] ci sono molteplici occasioni [pasti in famiglia] per aiutare a sostenere il cambiamento». L’immediatezza di questa esperienza è stata descritta come un fattore chiave che favorisce il cambiamento. Si riteneva che ricevere un sostegno maggiore e immediato per provare nuovi comportamenti aiutasse le famiglie a costruire motivazione e a sentirsi più in grado di continuare a gestire i pasti e la sofferenza a casa.

[C’è] qualcosa nel credere, sai, credere perché si è lì a vedere altre famiglie che riescono ad affrontare qualcosa… non è solo la famiglia che fa da testimone… Credo che permetta davvero alle persone di rischiare di più, perché si sentono sostenute e quindi possono rischiare di più.

Il cambiamento attraverso la mentalizzazione

In relazione a quanto detto, osservare gli altri, vedere altre persone in una situazione simile e sperimentare nuovi comportamenti è stato descritto come qualcosa che aiutava le persone partecipanti a mentalizzare di più (cioè a essere in grado di riflettere sul proprio stato mentale e sugli stati mentali altrui [29]). Si riteneva che, rendendole più consapevoli dei propri stati mentali e di quelli altrui, la MFT aiutasse le persone partecipanti a considerare nuove prospettive e a cominciare a fare piccoli cambiamenti.

Sembra che qualsiasi attività che possa aiutare ad assumere una prospettiva diversa sia fondamentale… Quelle diverse occasioni nel corso della settimana per, diciamo, continuare a provare a vedere le cose da un’altra prospettiva, e credo che l’effetto cumulativo di farlo più volte nell’arco di una settimana… e vedere le altre persone, sai, magari non si è nel gioco di ruolo al centro del cerchio quando lo si fa, ma, sai, anche le altre famiglie assistono a quell’inversione di ruoli, e questo le fa riflettere.

Il cambiamento attraverso la connessione

Oltre al nuovo apprendimento attraverso l’osservare e il fare, il personale clinico di questo studio ha parlato anche di quanto fosse importante, per creare cambiamento, la natura incarnata e connessa della MFT-AN. La natura della MFT-AN, basata sulle attività, è stata descritta come qualcosa che aiutava giovani e famiglie non solo a «sentire» ciò di cui c’era bisogno, ma a «saperlo» (o incarnarlo). Una persona partecipante ha descritto come: «c’è come questa idea di, come dire, speranza, e stare con altre persone, c’è, c’è qualcosa di potente in questo, credo che possa mobilitare le persone».

Questo processo si realizzava in parte attraverso attività non verbali e più orientate all’azione, ma è stato descritto soprattutto come qualcosa che si consolidava grazie alle relazioni nuove e in evoluzione con gli altri membri del gruppo. Il personale clinico riteneva che, grazie a questa attenzione alla relazione, le famiglie si sentissero più contenute e, di conseguenza, più in grado di mentalizzare, di mettere in discussione gli schemi di comportamento attuali e di cominciare a svilupparne di diversi.

Sentono di essere capite da loro [le une dalle altre], e così ascoltano più chiaramente ciò che dicono le altre persone, ma mettono anche in discussione cose che altrimenti verrebbero ignorate.

Tema 4: contenimento

Secondo le persone partecipanti, i tre temi precedenti si combinavano per contribuire al contenimento e al coinvolgimento delle singole persone, delle famiglie e del gruppo nel suo insieme. Hanno descritto come ne derivasse un senso di a) fiducia e coinvolgimento e b) nuova speranza e sicurezza.

[Il] contesto della terapia multifamiliare aggiunge un altro modo di contenere ciò che sta accadendo, una sorta di… il contenimento dell’ansia non è solo qualcosa che viene apportato da chi conduce la terapia e dall’équipe multidisciplinare, ma è anche qualcosa che il gruppo nel suo insieme genera.

Fiducia e coinvolgimento

In tutti i colloqui emergeva con forza la sensazione che la MFT aiutasse giovani e famiglie ad avere più fiducia nell’équipe multidisciplinare, oltre che nelle altre famiglie e in sé stesse. Non accadeva subito e poteva richiedere diversi giorni; tuttavia, una volta avvenuto, era considerato un fattore molto potente ed essenziale per favorire il cambiamento.

Sento che c’è un momento in cui il gruppo sviluppa una fiducia, ed è nei primi giorni, non è il primo giorno e non è il secondo giorno. Spesso è il terzo giorno… c’è una sorta di, sembra che lo si possa sentire nella stanza quando si arriva a un punto in cui le famiglie hanno fiducia le une nelle altre e nell’équipe terapeutica, e le cose vanno da qualche parte.

Le persone partecipanti hanno spiegato come la MFT potesse funzionare da «base sicura». Si riteneva che ciò valesse per tutti i membri del gruppo, compreso il personale clinico. Era a partire da questa base che si potevano sperimentare e compiere nuovi cambiamenti verso la guarigione.

La MFT ha il ruolo di offrire una base sicura, non solo per la famiglia ma anche per chi conduce la terapia. Chi conduce la terapia deve sentire di avere da qualche parte un’équipe pronta a sostenere, a parlare delle cose, a guardare le spalle e a fare il tifo.

Il personale clinico ha riferito che le famiglie dicono che parlare con la famiglia «diplomata» le fa pensare: insieme forse possiamo fidarci di più del processo, perché non è solo l’équipe a dire che funziona. È qualcuno che ci è passato davvero, e lo ha trovato utile e impegnativo.

Nuova speranza e sicurezza

Un processo chiave era anche la capacità della MFT di infondere speranza. Attraverso i processi descritti sopra, il personale clinico ha spiegato come questi si combinassero per creare sicurezza e una nuova speranza nella possibilità di guarire e in un futuro senza la malattia. Si riteneva che ciò cominciasse all’inizio della MFT, durante il pomeriggio introduttivo, in particolare quando le famiglie che stavano per iniziare la MFT incontravano la famiglia «diplomata».

[La MFT] infonde proprio quel senso di possibilità, non è vero? Quando vedono quella famiglia «diplomata», [le famiglie] si sono semplicemente immaginate che fosse possibile — guarire —, solo vedendo una famiglia, lo stare insieme, il modo in cui riuscivano a parlarsi, quella sorta di benessere…

Questo è stato descritto come qualcosa che proseguiva poi per tutta la settimana di MFT e oltre, nel resto del trattamento. Così come si sviluppavano la fiducia e il coinvolgimento, parallelamente si sviluppavano la sicurezza e una nuova speranza:

Credo che ci sia una specie di percorso in cui le persone arrivano alla settimana intensiva [di MFT] di 4 o 5 giorni comportandosi al meglio. A metà settimana sono piuttosto in difficoltà. Vediamo una sorta di calo di energia e la sensazione che il compito sia davvero enorme. E poi, alla fine della settimana, credo che la speranza possa riprendersi e il morale possa, possa risalire. E credo, non so se dipenda da qualche attività specifica, ma ha più a che fare con l’attraversare quel processo nel corso delle settimane. Credo che alla fine dei 4 giorni spesso le persone se ne vadano con un vero slancio, con la sensazione di avere nuove idee e qualche competenza e di poter lavorare su qualcosa, e magari hanno avuto qualche piccolo successo o hanno provato alcune cose, anche se ovviamente probabilmente ci sono stati momenti davvero duri anche durante quella settimana.

Questo era considerato qualcosa di piuttosto specifico della MFT e difficile da raggiungere nella terapia con una singola famiglia. Il personale clinico lo attribuiva a una combinazione di tutti gli elementi discussi e tornava continuamente all’idea che il tutto è più della somma delle parti.

La speranza è più facile da infondere e da ritrovare nella MFT che nella terapia con una singola famiglia. Credo che forse sia questa la differenza nel meccanismo di cambiamento, perché di solito si concludono i primi, che so, quattro o cinque giorni di MFT… [e] di solito alla fine della MFT c’è speranza, ed è palpabile.

Discussione

Lo scopo di questo studio era esplorare il punto di vista del personale clinico su come avviene il cambiamento per giovani e familiari durante la MFT. Sono stati generati quattro temi corrispondenti a fattori di cambiamento percepiti. Tutti erano correlati e si influenzavano a vicenda. I primi tre (1. Intensità, 2. Flessibilità e 3. Nuovi canali di apprendimento) sono stati descritti come fattori che si combinano per generare il quarto (4. Contenimento). Si riteneva che, a partire da questa piattaforma di contenimento, avvenisse il cambiamento psicologico e comportamentale. Questi processi sembrano inoltre integrare e forse attivare i processi di cambiamento percepiti nella terapia con una singola famiglia per l’anoressia nervosa (cfr. [6]).

I risultati attuali corrispondono strettamente alla teoria della MFT, che sottolinea come l’ambiente particolare da «serra», la natura incarnata del trattamento e l’aggiunta del sostegno tra pari contribuiscano tutti al cambiamento [2, 7, 43–45]. Concordano anche con risultati recenti secondo cui le famiglie che arrivano al trattamento con esperienze di cura positive valutate più basse dai genitori ottengono esiti migliori nella MFT rispetto alla sola terapia con una singola famiglia. Questi dati suggeriscono che il contesto di gruppo della MFT possa aiutare a sostenere i genitori che arrivano con un carico di cura maggiore.

Corrispondono anche da vicino, sebbene non esattamente, a recenti dati qualitativi sui processi di cambiamento percepiti dal punto di vista di giovani e genitori/caregiver che hanno ricevuto la MFT-AN [5, 7, 9] e a dati combinati di personale clinico e genitori [50, 51]. Tutti e tre i gruppi (giovani, genitori e personale clinico) descrivono l’importanza dell’intensità, del legame con le altre persone e del nuovo apprendimento reso possibile dalla MFT. Sono state tuttavia osservate lievi differenze nell’enfasi posta sui «confronti» di cui parlavano giovani e genitori. Pur essendo simile al sottotema clinico del «cambiamento attraverso l’osservazione», giovani e genitori parlavano specificamente non solo di notare le altre persone del gruppo e di tenerne conto, ma di confrontarsi attivamente con loro, in modo sia positivo sia negativo [5, 7, 9]. Certo, famiglie e giovani parlavano dell’importanza di ricevere sostegno. L’importanza del contenimento sembra inoltre strettamente legata ai concetti di fiducia epistemica (quanto ci si fida delle informazioni fornite da altre persone e quanta disponibilità si ha a prenderle in considerazione [29]) e di contenimento relazionale all’interno delle famiglie [49], entrambi ritenuti importanti perché avvenga il cambiamento nella terapia con una singola famiglia per l’anoressia nervosa.

Inoltre, il personale clinico ha parlato molto più delle persone giovani e dei genitori dei concetti di flessibilità, contenimento e sicurezza. La flessibilità compariva poco nei discorsi di giovani e genitori e il contenimento non veniva menzionato. Ciò può dipendere in parte dal fatto che la teoria e il linguaggio psicologici influenzano il modo in cui il personale clinico descrive l’esperienza, e non dal fatto che il concetto non sia pertinente. In alternativa, senza un termine di paragone, per giovani e genitori/caregiver è forse più difficile rendersi conto che il trattamento ricevuto è più o meno flessibile di altri trattamenti.

I risultati attuali corrispondono abbastanza da vicino anche a recenti dati qualitativi sulle esperienze di giovani e genitori con il trattamento intensivo in day hospital [19, 33]. Pur trattandosi di trattamenti notevolmente diversi e di durata diversa, colpisce la somiglianza nel modo in cui chi è in cura percepisce che entrambi i trattamenti intensivi rendano possibile il cambiamento. Gli aspetti più simili erano l’importanza di entrare in contatto con altre persone che hanno vissuto esperienze analoghe, l’importanza di ricevere un sostegno sia pratico sia emotivo, i benefici di sperimentare nuovi comportamenti con un sostegno e di esercitarli poi in modo più ampio, e il forte impatto del sostegno di un’équipe clinica disponibile e competente.

Queste somiglianze danno maggior peso all’idea che offrire un sostegno intensivo che includa il sostegno tra pari, con un’attenzione al tempo stesso pratica ed emotiva, abbia qualcosa di importante. Serve ora un’indagine empirica di questi temi per cercare di quantificarne l’impatto, stabilire quali possano essere gli elementi più essenziali del trattamento, se valgano universalmente per tutte le persone e se agiscano in parallelo, in combinazione o in sequenza. Un altro ambito di ricerca futura consisterà nel comprendere i processi di cambiamento percepiti in trattamenti meno intensivi (per esempio terapie individuali o con una singola famiglia) che non comprendono questi elementi aggiuntivi di intensità e di sostegno tra pari.

Punti di forza e limiti

Un punto di forza di questo studio è la varietà dei servizi in cui lavorava il personale clinico coinvolto. Benché il campione fosse relativamente piccolo, le persone partecipanti provenivano da sei servizi specialistici per l’infanzia e l’adolescenza, il che contribuisce a garantire una pluralità di prospettive. Si trattava tuttavia per lo più di persone bianche, e tutte operavano in psicologia, terapia familiare o psichiatria. Sarebbe utile raccogliere ulteriori dati da figure cliniche con formazioni e percorsi professionali diversi (per esempio l’area infermieristica). Sarebbe inoltre utile raccogliere dati da figure cliniche con una maggiore diversità personale, dato che sia le persone partecipanti sia le autrici che hanno condotto i focus group erano prevalentemente donne bianche. Un altro punto di forza è che il presente studio amplia i risultati di uno studio analogo condotto con giovani e genitori [5, 7, 9]. Disporre di più prospettive su come possa avvenire il cambiamento arricchisce la letteratura e aggiunge sfumature alla nostra comprensione dei processi di trattamento della MFT. Una figura che combina queste prospettive è presentata in un recente articolo di rassegna sulla MFT [3]. Un limite importante è che questi dati non sono collegati a dati quantitativi né agli esiti, il che richiede ulteriori ricerche. Inoltre, data la somiglianza dei fattori emersi nel presente studio con quelli di altri trattamenti intensivi, sarà importante comprendere meglio se alcuni siano specifici della sola MFT o se diverse forme di trattamento intensivo portino a esiti simili. Infine, molte delle persone contattate non hanno partecipato o non è stato possibile raggiungerle, il che introduce un possibile bias nel campione.

Conclusione

Il presente studio arricchisce la letteratura esistente sulla MFT per i disturbi alimentari in adolescenza. Conferma e amplia i dati raccolti in precedenza presso giovani e genitori che hanno ricevuto la MFT, suggerendo che intensità, flessibilità, modalità aggiuntive di apprendimento e contenimento siano tutti fattori chiave che favoriscono il cambiamento all’interno del trattamento.