Contesto

Il trattamento basato sulla famiglia [1, FBT] è uno degli interventi più studiati per l’anoressia adolescenziale [2, 3]. L’approccio si articola in tre fasi, e madri e padri vi svolgono un ruolo essenziale dall’inizio alla fine. Nella prima fase, alle figure genitoriali viene attribuita la responsabilità dell’alimentazione dell’adolescente e delle decisioni legate al cibo, finché l’adolescente non è in grado di mangiare bene e di aumentare di peso in autonomia [1]. Si presume che l’adolescente si opporrà strenuamente al recupero del peso guidato dalle figure genitoriali, e che queste possano provare timore all’idea di metterlo in pratica. Di conseguenza, motivare madri e padri a mantenere fiducia e impegno nel trattamento ne è un aspetto importante [1, 4]. L’FBT adotta diverse posizioni teoriche per aiutare le figure genitoriali a restare concentrate su questo obiettivo. Per esempio, la sua posizione non eziologica mira a sollevarle da un senso di colpa che potrebbe insinuare dubbi su di sé e minare l’autoefficacia genitoriale [1]. Analogamente, si assume che l’anoressia abbia arrestato il normale sviluppo adolescenziale, per aiutare madri e padri ad accettare la necessità di prendere temporaneamente il controllo. Altri problemi familiari o questioni legate allo sviluppo dell’adolescente vengono rinviati fino al recupero del peso, e affrontati solo nella misura in cui riguardano il compito di garantire un mantenimento costante e continuo del peso. Nelle fasi II e III, l’attività terapeutica centrale consiste nel fatto che madri e padri restituiscono gradualmente all’adolescente il controllo del cibo e del peso, riducendo progressivamente la gestione e la supervisione dei pasti e dei comportamenti legati al disturbo alimentare.

In condizioni di elevata validità interna, fino al 40% delle persone adolescenti trattate con l’FBT ottiene esiti favorevoli quanto alla percentuale del peso corporeo ideale e alle scale dei sintomi del disturbo alimentare [5]. Inoltre, le evidenze accumulate mostrano che l’FBT è praticabile anche al di fuori dei contesti accademici e ospedalieri [6–9]. Alcune persone adolescenti riferiscono che il recupero del peso, inizialmente indesiderato, si è rivelato accettabile a posteriori, perché tra l’altro toglieva pressione e dava la sensazione di essere oggetto di cura [10]. Per alcune figure genitoriali il trattamento è stato inizialmente un contenitore o una mappa [10, 11], portatore di elementi di cambiamento positivo per le famiglie in cui funziona [10, 12]. Tuttavia, gli esiti per adolescenti e famiglie restano molto variabili [11, 13]; molte famiglie non completano il trattamento, e la sua efficacia resta incerta per una quota considerevole di esse [5].

Le raccomandazioni per migliorare gli esiti delle famiglie si sono concentrate sull’aumento della fedeltà al manuale da parte di chi lo applica [14], per esempio attraverso una formazione migliore e una maggiore autoefficacia clinica negli interventi [15, 16], nonché su integrazioni del trattamento mirate all’autoefficacia delle figure genitoriali rispetto agli elementi centrali dell’FBT [17–19]. Altri studi hanno cercato di individuare schemi familiari o tratti genitoriali che potrebbero predire la risposta e i processi di cambiamento nell’FBT, come l’intolleranza genitoriale all’incertezza [20], l’attaccamento e la mentalizzazione genitoriali [21], il funzionamento familiare e la qualità delle relazioni [22].

Il successo dell’FBT poggia quasi interamente sull’azione genitoriale, eppure le azioni di madri e padri e il loro modo di impegnarsi nell’FBT vengono per lo più colti indirettamente, attraverso le percezioni professionali dei loro comportamenti [23–25], tecniche di indagine tramite questionario [26, 27] o resoconti retrospettivi delle famiglie stesse [11, 13, 28]. Altrove si è sostenuta l’azione orientata agli obiettivi come quadro significativo per la terapia [29], in parte sulla base della natura implicitamente prospettica della terapia e del suo orientamento agli obiettivi. L’azione orientata agli obiettivi è un quadro esplicito dell’FBT, le cui tre fasi sono descritte come una sequenza distinta di obiettivi pensata per mantenere terapeuta e famiglia in movimento verso l’obiettivo futuro della guarigione [1]. Dato l’orientamento agli obiettivi dell’FBT, e dato che il suo successo poggia quasi interamente sulle azioni genitoriali, sorprende che nessuna ricerca si sia occupata degli obiettivi e delle azioni di madri e padri mentre partecipano al trattamento.

Diverse teorie dell’azione [30–33] osservano che l’agentività umana e il radicamento sociale del comportamento richiedono modelli esplicativi che considerino il contesto e sappiano tenere conto di ciò che le persone dicono sulle ragioni e le intenzioni del proprio agire. La teoria dell’azione contestuale [34, 35] è un approccio concettuale e metodologico alla comprensione e alla spiegazione del comportamento umano. Per comprendere, guarda allo scopo dell’azione di una persona, nonché alle condizioni antecedenti e alle spiegazioni funzionali. In altre parole, osserva il comportamento umano (l’azione) e si chiede come lo intenda la persona che lo mette in atto, nel contesto unico in cui è situato. La teoria dell’azione contestuale assume che, quando le azioni si aggregano attorno a obiettivi significativi che durano nel tempo, esse diano luogo a progetti (a breve termine) e a carriere (a lungo termine). Per esempio, nell’FBT, il sostegno ai pasti offerto da una madre o da un padre, la partecipazione al trattamento e la riorganizzazione dei ritmi di lavoro possono essere considerati azioni di recupero del peso. Un progetto di recupero del peso si costituisce quando la figura genitoriale mette in atto azioni al servizio dell’obiettivo di recuperare peso e guarire nell’arco di settimane e mesi [36]. A sua volta, questo progetto di recupero del peso può servire l’obiettivo più ampio di crescere un’adolescente o un adolescente in salute, espressione di una carriera genitoriale.

Lo scopo di questo studio è indagare il coinvolgimento di madri e padri nel recupero del peso dal punto di vista delle azioni orientate agli obiettivi che costruiscono e mettono in atto individualmente e con altre persone. Lo studio si concentra sul fenomeno del recupero del peso guidato dalle figure genitoriali in quanto progetto e affronta la seguente domanda di ricerca: «In che modo madri e padri partecipano al recupero del peso dell’adolescente durante la sua guarigione dall’anoressia nervosa?».

Metodo

Per raccogliere e analizzare i dati è stato utilizzato il metodo qualitativo del progetto d’azione [37, 38]. La teoria dell’azione contestuale [34] ha fornito il quadro concettuale e metodologico, e la strategia di ricerca è stata l’approccio dello studio multicaso di Stake [39]. In questo approccio l’azione è l’unità di analisi ed è considerata composta da obiettivi, processi cognitivi ed emotivi interni e comportamenti osservabili. Non è stata formulata alcuna ipotesi a priori sul contenuto delle azioni né sui tipi di obiettivi o di progetti che madri e padri avrebbero costruito.

Partecipanti

Per questo studio sono state reclutate a Vancouver, in Canada, cinque figure genitoriali (tre madri e una diade padre-madre) di 4 adolescenti tra i 13 e i 16 anni (M_età = 14.5; SD = 1.73). Il campione di dati originale comprendeva sei figure genitoriali, ma un caso è stato escluso. Benché questa persona sostenesse attivamente il recupero del peso dell’adolescente, l’équipe curante si era discostata in molti modi dall’FBT, chiedendo tra l’altro di lasciare all’adolescente la programmazione degli appuntamenti. La tabella 1 riassume i dati demografici dei casi restanti. In tre casi, le persone partecipanti hanno risposto ad annunci affissi presso centri locali di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza; in un caso, la risposta è arrivata tramite un annuncio online. Durante lo screening telefonico iniziale sono state poste domande relative ai criteri di inclusione, tra cui essere madre o padre di un’adolescente o di un adolescente (tra gli 11 e i 19 anni) attivamente in trattamento territoriale per l’anoressia con l’FBT. L’adolescente poteva trovarsi nelle fasi iniziali, intermedie o finali del recupero del peso e, coerentemente con l’approccio multicaso, lo studio era aperto a includere casi esemplari e atipici, nella consapevolezza che cercare e restituire prospettive diverse, comprese contraddizioni o valori in conflitto, avrebbe aiutato a comprendere meglio come madri e padri partecipano al recupero del peso [39].

Due madri (casi 2 e 4) erano a capo di nuclei monogenitoriali con affidamento condiviso dell’adolescente; una madre (caso 1) era sposata, ma il partner ha rifiutato di partecipare allo studio; la diade genitoriale (caso 3) era sposata. Le persone partecipanti erano nate in Canada (n = 3) e in Paesi dell’Europa occidentale (n = 2). Quattro si sono identificate come caucasiche, una come indigena. Alla prima e all’ultima sessione di raccolta dei dati, ciascuna persona ha ricevuto un compenso per la partecipazione.

Procedure e analisi

La raccolta e l’analisi dei dati si sono svolte in quattro fasi distinte (Fig. 1. Sequenza delle procedure di raccolta e analisi dei dati del metodo del progetto d’azione per un caso). Il metodo del progetto d’azione utilizza più procedure per accedere a informazioni sulle azioni individuali e congiunte, e le fonti dei dati corrispondono a tre prospettive sull’azione. Nello specifico, le conversazioni videoregistrate hanno fornito dati sulle azioni e sui comportamenti di recupero del peso delle figure genitoriali, la riproduzione video delle conversazioni (cioè l’autoconfronto) ha dato accesso ai loro pensieri ed emozioni, e l’analisi sistematica sia delle conversazioni videoregistrate sia dell’autoconfronto ha permesso di cogliere il significato contestuale e sociale. Tutte le sessioni di raccolta dei dati si sono svolte in luoghi riservati e comodi per le persone partecipanti: sedi di servizi territoriali di salute mentale (n = 3), uno spazio di ricerca universitario (n = 1) e un centro ricreativo di quartiere (n = 1). Per coerenza, la prima persona firmataria (Socholotiuk), con un dottorato in corso e 5 anni di esperienza clinica nei disturbi alimentari in adolescenza, ha preso parte alla raccolta e all’analisi dei dati per tutti e quattro i casi. Due docenti di psicologia di livello associato e due persone iscritte al dottorato in psicologia del counseling hanno collaborato alla raccolta dei dati, e il gruppo di ricerca coinvolto nell’analisi comprendeva chi firma l’articolo e due persone iscritte a un master in psicologia del counseling. Tutti i membri del gruppo di ricerca conoscevano i fondamenti filosofici del metodo, e tutti i dati delle sessioni di raccolta sono stati registrati e trascritti alla lettera.

Prima sessione di raccolta dei dati

La prima sessione di raccolta dei dati iniziava con una conversazione di riscaldamento tra la madre o il padre (o entrambi, nel caso 3) e due membri del gruppo di ricerca. La conversazione di riscaldamento aveva diversi scopi, tra cui stabilire un rapporto di fiducia, conoscere l’esperienza di ciascuna figura genitoriale con il recupero del peso e aiutarla a individuare temi pertinenti al recupero del peso e al proprio coinvolgimento in esso. La conversazione di riscaldamento si concludeva invitando le figure genitoriali a scegliere uno dei temi da approfondire nella conversazione congiunta.

La durata media della conversazione di riscaldamento, così come delle successive sessioni di raccolta dei dati, è riportata nella tabella 2.

Per la conversazione congiunta del caso 3, il gruppo di ricerca ha lasciato la stanza, permettendo alla coppia genitoriale di condurre autonomamente la conversazione. Nei casi con una sola figura genitoriale partecipante, un membro del gruppo di ricerca ha assunto il ruolo di interlocuzione. Le procedure del metodo del progetto d’azione sono concepite per produrre una descrizione ricca dell’azione diadica, ma sono abbastanza flessibili da consentire adattamenti, purché il problema di ricerca sia inquadrato dal punto di vista dell’azione orientata agli obiettivi e l’azione sia l’unità di analisi [38]. Nei casi in cui un membro del gruppo di ricerca ha assunto il ruolo di interlocuzione, era la madre o il padre a orientare la conversazione, e la persona che conduceva la ricerca rispondeva in modo da aiutarla a parlare delle azioni di recupero del peso in cui era impegnata e di come le metteva in atto nella vita di tutti i giorni. La conversazione congiunta è stata videoregistrata per cogliere i comportamenti verbali e non verbali delle figure genitoriali.

L’ultima fase della prima sessione di raccolta dei dati era la procedura di autoconfronto. Ogni figura genitoriale veniva affiancata da un membro del gruppo di ricerca per rivedere la registrazione della conversazione congiunta appena conclusa e riflettere su di essa. Nel caso 3, la madre e il padre hanno svolto l’autoconfronto separatamente, ciascuno con un membro diverso del gruppo di ricerca; nei casi con una sola figura genitoriale partecipante, la riproduzione del video è stata condotta dal membro del gruppo che non aveva preso parte alla conversazione congiunta. La registrazione veniva messa in pausa a intervalli regolari ma significativi perché la persona partecipante descrivesse i propri pensieri e le proprie emozioni durante la conversazione congiunta, con l’indicazione generale di fermarsi a intervalli di un minuto; era possibile mettere in pausa il video anche in altri momenti, se si desiderava condividere qualcos’altro.

Prima analisi

L’analisi dei dati ha seguito le fasi descritte da Young et al. [37]. Tutti i dati raccolti nella prima sessione (cioè riscaldamento, conversazione congiunta, autoconfronto) facevano parte del corpus di dati iniziale, e tutta la codifica e l’analisi sono state stabilite per consenso tra due membri del gruppo di ricerca.

Lo scopo della prima analisi era descrivere le azioni delle figure genitoriali durante la conversazione congiunta e inferire il progetto di recupero del peso in corso così come si manifestava nell’azione. Questa analisi comportava l’adozione iterativa di una prospettiva «dal basso verso l’alto» e «dall’alto verso il basso» sui dati, alla luce della teoria dell’azione contestuale. Lavorando insieme, minuto per minuto, il gruppo di ricerca leggeva le trascrizioni e riguardava la conversazione congiunta corrispondente per un’analisi a tre livelli di ogni minuto. Il primo livello di analisi era una prospettiva dal basso verso l’alto che consisteva nel codificare la conversazione congiunta in base a comportamenti verbali specifici (per es. «espone un piano», «formula una richiesta», «esprime delusione»). Abbiamo utilizzato un elenco di codici sviluppato progressivamente e impiegato in studi precedenti incentrati sul comportamento verbale delle persone partecipanti con questo metodo [38, 40, 41]; Jensen e colleghi [42] discutono ampiamente la codifica in questo metodo. I dati dell’autoconfronto relativi a quel minuto fornivano un secondo livello di analisi dei pensieri e delle emozioni delle figure genitoriali. Questi dati aiutavano il gruppo di ricerca a individuare i passi d’azione (cioè i passi funzionali) compiuti dalle figure genitoriali durante la sequenza d’azione (per es. «normalizzare il desiderio di conformarsi agli ideali culturali di bellezza»; «pensare a ciò che vuole [la figlia]»). L’analisi dal basso verso l’alto si concentrava sul «perché»: chiedersi perché le figure genitoriali usassero determinati elementi aiutava a rivelare la funzione dell’azione, e chiedersi perché svolgessero una data funzione aiutava a rivelarne gli obiettivi. Infine, l’ultimo livello di analisi adottava una prospettiva dall’alto verso il basso che offriva un senso complessivo del significato sociale entro cui si collocavano le azioni genitoriali. A questo livello venivano individuati gli obiettivi individuali e congiunti delle figure genitoriali per la sequenza d’azione di ogni minuto (per es. «riesaminare la propria posizione riguardo a ciò che vuole per la figlia, riconoscendo di voler tenere conto anche dei desideri della figlia»). La prospettiva dall’alto verso il basso si concentrava sul «come»: chiedersi come le figure genitoriali raggiungessero i propri obiettivi nel recupero del peso aiutava a rivelare la funzione delle loro azioni, e chiedersi come svolgessero tali funzioni aiutava a rivelare gli elementi dell’azione. Il gruppo di ricerca si concentrava sia sul come sia sul perché, in modo circolare, fino a raggiungere una comprensione chiara delle azioni di recupero del peso della madre o del padre per ogni minuto. Questo movimento circolare tra i livelli in cui l’azione era inserita ha fornito la base per l’ultima fase della prima analisi: inferire e descrivere i progetti di recupero del peso specifici perseguiti dalle figure genitoriali.

I due membri del gruppo di ricerca coinvolti nell’analisi hanno sintetizzato i risultati in una narrazione scritta. Per i casi 1, 2 e 4 è stata preparata una narrazione per ciascuna madre. Per il caso 3 sono state preparate tre narrazioni scritte: una per la madre, una per il padre e una terza che rifletteva la loro azione congiunta. In tutti i casi, le narrazioni si concludevano con un progetto di recupero del peso individuato in via provvisoria. Il progetto di recupero del peso era un enunciato di sintesi che rappresentava le azioni di recupero del peso, individuali e congiunte, orientate agli obiettivi, della figura genitoriale.

Sessione finale di raccolta dei dati: restituzione della narrazione e convalida da parte di madri e padri

Circa 2 mesi dopo la prima sessione di raccolta dei dati, la narrazione scritta e i progetti provvisori di recupero del peso sono stati condivisi con ciascuna persona partecipante. Lo scopo di questa seconda intervista era raccogliere il parere di madri e padri sulla corrispondenza tra il progetto individuato e la loro esperienza soggettiva del recupero del peso, e discutere dei progressi compiuti nel recupero del peso dal primo incontro. La prima persona firmataria ha rivisto la narrazione individualmente con ciascuna figura genitoriale; questa intervista è stata audioregistrata e trascritta come ulteriore fonte di dati.

Analisi finale

L’analisi finale è stata guidata dall’approccio multicaso di Stake [39], in cui ogni singola figura genitoriale o diade genitoriale diventava un caso, e poi l’insieme dei casi diventava la base per uno studio multicaso. Il corpus finale di dati comprendeva tutti i dati della prima analisi, più le narrazioni scritte, i progetti di recupero del peso ed eventuali modifiche alle narrazioni o ai progetti richieste dalle persone partecipanti. I dati della sessione finale di raccolta sono stati analizzati in modo analogo all’intervista di riscaldamento: entrambi rappresentavano dati sociali e contestuali significativi. Anche l’analisi intra-caso e tra i casi si è basata su processi di consenso: chi firma l’articolo si incontrava per discutere ogni caso separatamente, individuando i temi emergenti, che sono serviti da base per l’analisi tra i casi.

Analisi intra-caso

L’analisi intra-caso è stata guidata dai progetti verificati nella prima analisi e ha cercato di descrivere le azioni individuali e congiunte delle figure genitoriali mentre erano impegnate in quei progetti. È stata preparata una sintesi finale di ogni caso, con l’obiettivo di descrivere la complessità del progetto di recupero del peso così come si collocava nella sua situazione specifica. Ogni analisi del singolo caso si concludeva con diverse asserzioni su ciò che era risultato importante o saliente nelle azioni genitoriali in quel caso.

Analisi tra i casi

In una certa misura, l’analisi tra i casi si è svolta in parallelo all’analisi dei singoli casi; tuttavia, le è stata dedicata piena attenzione solo una volta completata l’analisi intra-caso. In primo luogo, si è confrontato il modo in cui ciascun caso rispondeva alla domanda di ricerca. In secondo luogo, sono state individuate le somiglianze e le differenze significative tra le azioni e i processi di recupero del peso nei diversi casi, supportate da citazioni tratte dal corpus di dati. Infine, sono state formulate asserzioni chiave basate sulla comprensione, da parte del gruppo di ricerca, dei risultati importanti nell’insieme dei casi.

Affidabilità e rigore

In questo studio sono state applicate diverse procedure per garantire l’affidabilità [43, 44]. Il corpus di dati era consistente e comprendeva comportamenti manifesti, processi interni e significati personali e sociali, e i dati sono stati ripetutamente codificati, esaminati e discussi dal gruppo di ricerca. Le persone partecipanti sono state direttamente coinvolte nella formulazione e nella messa a punto dei propri progetti di recupero del peso nella sessione finale di raccolta dei dati. L’analisi dei dati si è avvalsa di processi di consenso per accrescere l’attenzione del gruppo di ricerca ai bias legati, per esempio, all’interpretazione selettiva o alla trascuratezza delle evidenze contrarie. I processi di consenso erano integrati anche nella raccolta dei dati (per es. l’autoconfronto e la convalida dei progetti da parte di madri e padri), oltre che nella codifica e nell’analisi. L’autoconfronto ha costituito un’importante verifica di validità dei dati raccolti nella conversazione congiunta e ha permesso di accedere a dati molto specifici (e a una forma di triangolazione), grazie ai quali le costruzioni personali di significato delle figure genitoriali, accanto alle rappresentazioni sociali del significato apportate dai processi analitici del gruppo di ricerca, sono state colte e rappresentate nei dati.

Risultati

L’obiettivo di questo studio era descrivere le azioni di madri e padri mentre partecipavano al recupero del peso dell’adolescente. Tutte le figure genitoriali condividevano il quadro intenzionale generale di aiutare l’adolescente a recuperare peso e a eliminare i comportamenti legati al disturbo alimentare, ma i progetti di recupero del peso si sono manifestati in modo specifico in ciascuna famiglia. Nell’analisi sono stati individuati quattro progetti di recupero del peso, ciascuno dei quali rispecchiava la complessità e le difficoltà della famiglia in cui veniva messo in atto (si veda la tabella 3).

Nell’analisi sono emerse diverse proprietà dei progetti di recupero del peso, ritenute importanti per il modo in cui madri e padri realizzavano il recupero del peso. L’analisi tra i casi ha portato a raggruppare queste proprietà in temi: avanzare verso la salute e il benessere è emerso come tema principale, mentre creare capacità e coordinare e negoziare le alleanze sono emersi come temi secondari. Il tema principale rappresenta ciò su cui i progetti erano principalmente incentrati, mentre i temi secondari raccoglievano azioni parte integrante del progetto, ma con minore rilievo e con una salienza variabile a seconda delle circostanze specifiche di ciascun caso. Nell’analisi tra i casi, la valorizzazione socioculturale dell’ideale di magrezza è emersa come un processo distinto, costitutivo del progetto nel caso 4. Presentiamo prima i temi comuni e concludiamo con ciò che è risultato essere un dato specifico nell’insieme dei casi.

Tema principale: avanzare verso la salute e il benessere

Avanzare verso la salute e il benessere è stato il tema principale in tutti e quattro i casi, e i progetti erano incentrati sull’avvicinarsi a, e sul raggiungere, (a) obiettivi a breve termine legati al recupero del peso e (b) obiettivi a più lungo termine legati al benessere psicologico dell’adolescente. Nei casi 1 e 2 erano in primo piano gli obiettivi di recupero del peso, mentre nei casi 3 e 4, in cui l’adolescente era più vicina a raggiungere il peso minimo, prevalevano gli obiettivi di benessere. I processi attraverso cui madri e padri avanzavano verso la salute e il benessere comprendevano mantenere uno sguardo olistico, avere fiducia e monitorare i progressi.

Mantenere uno sguardo olistico

Mantenere uno sguardo olistico sull’adolescente e sul suo sviluppo è stato un processo centrale attraverso cui madri e padri avanzavano verso la salute e il benessere. Tutte le figure genitoriali hanno accettato l’interruzione temporanea degli obiettivi di sviluppo come un passo al servizio del recupero del peso. Erano spinte a farlo dal quadro del trattamento, che considera l’anoressia un’emergenza medica, ma anche dalla convinzione che le difficoltà avrebbero favorito la resilienza e giovato allo sviluppo complessivo («So anche che ne uscirà più forte», caso 4). In tutti i casi, tuttavia, si è osservato un andamento ondulatorio nella cura e nell’attenzione rivolte agli obiettivi di peso e di benessere. Nel mantenere uno sguardo olistico, le figure genitoriali perseguivano un duplice obiettivo: attenuare gli effetti destabilizzanti del trattamento sullo sviluppo normativo ma, soprattutto, coltivare la crescita dei fattori psicosociali che, a loro avviso, avevano reso l’adolescente vulnerabile al disturbo alimentare in origine. Madri e padri svolgevano un lavoro esplicativo sulla causa del disturbo alimentare e prestavano attenzione allo sviluppo dell’adolescente perché lo consideravano parte costitutiva dell’aiuto alla guarigione. Per esempio, nel caso 1 la madre riteneva che la tendenza della figlia a evitare il confronto avesse contribuito alla sua vulnerabilità all’anoressia, e cercava occasioni per insegnarle a chiedere ciò di cui aveva bisogno, anche nel contesto del recupero del peso:

Torna a casa da scuola e mi fa: «Mamma, papà ha fatto così a colazione», oppure, sa, «Ho avuto solo 5 minuti per fare colazione e abbiamo quasi perso l’autobus». Ed è lì che nasce la discussione. Ne ho parlato con lui. Ne ho parlato con lei di…, sa, «Devi dirlo a tuo padre… devi parlare con tuo padre e dirglielo». …Però ancora non so quanto, e in che modo, sostenerla. Perché se la aiuto, le sto insegnando qualcosa? O lo sto solo facendo al posto suo, e così lei non deve farlo? E questo…, ancora faccio fatica, sa, come madre.

Madri e padri percepivano gli obiettivi di recupero del peso e quelli di sviluppo dell’adolescente come concorrenti e in tensione, e si impegnavano a bilanciare le priorità. Questo equilibrio era diverso in ciascun caso, e le azioni erano guidate dalla percezione che le figure genitoriali avevano dei progressi dell’adolescente nel trattamento e dai margini di crescita specifici che cercavano di coltivare. Nella maggior parte dei casi (1, 2 e 3), le figure genitoriali erano caute nell’occuparsi di questi margini di crescita e coglievano più occasioni per farlo quando l’andamento del peso era favorevole (si veda più avanti «Processi specifici» per il modo in cui questo aspetto è stato affrontato nel caso 4). Per esempio, la madre del caso 2 ha raccontato quanto segue:

• Mamma: Ecco, pensavo…, magari, visto che non sta prendendo peso, potremmo dirle, sa, «ti vogliamo bene, ti sosteniamo nella tua [attività]. Puoi continuare ad andarci due volte a settimana, ma quest’anno non vogliamo che tu faccia parte della squadra che va in trasferta».
• Ricerca: Come pensa che reagirà?
• Mamma: Io…, sì. Dipende tutto dalla sua amica, ovviamente. Se la sua migliore amica potrà entrare nella squadra delle trasferte, ci rimarrà malissimo. Perché poi lei potrebbe andare a fare tutte quelle cose divertenti senza di lei, e vogliono farle insieme, no? Già. Povera piccola. Ma non si può avere tutto subito. E credo che tanto vale che cominci a impararlo adesso

Avere fiducia

L’avanzamento verso la salute e il benessere era caratterizzato da un passaggio graduale dalla fiducia delle figure genitoriali nel trattamento alla fiducia in sé e nell’adolescente. Man mano che si procedeva nella prima fase del trattamento, emergevano la ricerca di soluzioni per allentare la routine strutturata del sostegno ai pasti e l’obiettivo di voler avere fiducia. Per esempio, la madre del caso 1 ha raccontato:

E adesso, un po’ mi chiedo: «Ok, su cosa posso mollare la presa?». Non lo so. Quindi abbiamo sviluppato questo nuovo schema, e va bene…, ma poi devo…, c’è ancora una parte di me che si preoccupa davvero tanto. Ehm, ma allo stesso tempo, un po’ ti dici: «Ok, devo, sai, fidarmi del fatto che sta migliorando e che comincerà a fare alcune cose da sola».

Madri e padri affrontavano la fiducia scegliendo l’ottimismo, ma non l’ingenuità. Le loro motivazioni erano varie e stratificate: voler chiudere con il recupero del peso e voltare pagina (caso 4), essere esausta e aver bisogno di alleggerire il carico (caso 1), sapere che l’adolescente desiderava più normalità («Non vuoi dirle: “Ok, non puoi invitare nessuno a casa!”», caso 2), e la speranza che concedere fiducia favorisse il rispetto e il riavvicinamento (caso 3). Nel caso 4, fidarsi veniva più facile che essere prudenti («È difficile non fidarsi. Ed è difficile ricordare, a volte, che ci sono questioni di salute mentale»), ma non era così nelle altre famiglie, dove avere fiducia era un’impresa precaria ma necessaria. Per esempio, la madre del caso 3 ha raccontato quanto segue:

Sì, la questione della fiducia è…, credo che per certi versi sia più facile e più difficile. Perché il piano alimentare era…, c’era così tanta struttura. Giusto? Era molto…, in un certo senso, abbastanza facile dire: «Ok, questo è giusto. Quindi seguiamo il piano alimentare, e deve essere…, devi seguirlo al 100%». [Ma adesso] ci sono situazioni in cui chiama… «Va bene se resto qui a cena?». E allora pensi: «Ehm, va bene?».

Monitorare i progressi

Prestare attenzione agli indicatori di progresso era centrale per avanzare verso la salute e il benessere, perché rivelava ciò che non funzionava e andava cambiato. Inoltre, se i progressi erano favorevoli, costituivano un potente fattore motivante, che alimentava la speranza che gli sforzi delle figure genitoriali stessero dando frutto. In tutti i casi, i progressi venivano individuati attraverso l’osservazione diretta di indicatori tangibili, come la durata dei pasti, la facilità nel mangiare in contesti nuovi e il peso corporeo. Tuttavia, i progressi venivano anche dedotti monitorando indicatori meno tangibili, come le sensazioni interiori delle figure genitoriali («Noto che non mi sento esausta come qualche mese fa», caso 1), il confronto dei comportamenti con ciò che sembrava normale per quell’età, e l’apertura e la qualità percepite del legame con la figlia (tutti i casi). Nei casi 3 e 4 i progressi erano più difficili da individuare, data la risposta favorevole delle adolescenti al trattamento, e madri e padri hanno dovuto capire da sé quale forma avrebbero preso questi indicatori. Per esempio, nel caso 3, il padre ha descritto strategie come valutare quanta fiducia provava riguardo ai progressi della figlia e individuare quali fattori contribuissero a questa fiducia:

Nel complesso…, ehm, voglio capire… come possiamo misurare la sua stabilità emotiva. Come facciamo a capire quando è in difficoltà, e… e un po’ dicevo che sì, ci sono un paio di cose che noteremo, ma… nel complesso, in questo momento mi sento molto bene perché [nostra figlia] è stata molto aperta, ultimamente. Prima non lo era. Mai…, mai in vita sua. Ed era molto, molto riservata quando era in grande difficoltà. E così, nelle ultime settimane, si è aperta più che mai.

Vale la pena osservare che i due processi dell’avere fiducia e del monitorare i progressi si sovrapponevano sul piano concettuale: madri e padri monitoravano quanta fiducia provavano come indicatore dei progressi verso l’obiettivo generale della salute e del benessere.

Temi secondari

Creare capacità

Creare capacità indica progetti incentrati sul dotare la figura genitoriale di risorse emotive, personali e pratiche per realizzare il recupero del peso. Tra i modi in cui madri e padri si sono dotati di risorse figurano (a) informarsi sull’anoressia, sull’FBT e su come offrire sostegno ai pasti (tutti i casi); (b) allearsi con altre persone per ottenere sostegno e assistenza (tutti i casi; si veda più avanti «Negoziare e coordinare le alleanze»); e (c) trovare un senso nelle avversità, come la gratitudine di affrontare la prova ora anziché più tardi (casi 1 e 4) e la convinzione che attraversarla avrebbe favorito un forte legame tra genitore e figlia o figlio (casi 1 e 3). I principali processi attraverso cui madri e padri hanno creato capacità comprendevano gestire le emozioni per mantenere un’attenzione utile, il lavoro personale e procurarsi tempo e risorse economiche.

Gestire le emozioni per mantenere un’attenzione utile

In tutti i casi, gestire le emozioni per mantenere un’attenzione utile è stato un pilastro della creazione di capacità. I progetti erano caratterizzati da molte emozioni adattive che davano energia alle azioni genitoriali, come la speranza, la determinazione, la dedizione, la gratitudine e l’amore. Ma più evidenti erano le emozioni pesanti, che richiedevano impegno per essere gestite o risolte, come la preoccupazione, la rabbia e la frustrazione, la colpa, l’incertezza e il lutto. Nel caso 3, la co-regolazione è stata una strategia importante per gestire le emozioni. Nella conversazione congiunta riportata di seguito, il padre aveva appena rivelato il timore che la figlia potesse scappare di casa. Nel suo autoconfronto, la madre ha osservato che lo sguardo di lui poteva essere più pessimista a causa del diverso rapporto che ciascuno dei due aveva con la figlia («Sa, quindi cerco di rassicurarlo su questo, che io non me ne preoccupo, e perché»). Un attimo dopo le parti si invertono: il padre coglie la preoccupazione nel commento della moglie e risponde offrendo una prospettiva utile:

• Mamma: Sì, è solo che…, devo dire che sono un po’ in ansia per l’inizio della scuola.
• Papà: Mmh. [pausa]. Quando…, ricordi stamattina, sicuramente te lo ricordi, all’improvviso a colazione ha annunciato: «sono 5 mesi… che non penso a farmi…, a farmi del male».
• Mamma: No, «Non mi sono fatta del male»
• Papà: «Non mi sono fatta del male».
• Mamma: Cinque mesi.
• Papà: È stata una cosa enorme. Per lei, è stata una cosa enorme dircelo. Non sapevo che tenesse il conto di queste cose
• Mamma: Non lo sapevo nemmeno io…

Nei casi 1, 2 e 4 erano più evidenti gli sforzi per gestire le emozioni attraverso processi interni e strategie di autoregolazione. Per esempio, gestire le aspettative (per es. ricordare di avere a che fare con una malattia mentale, tutti i casi), esercitarsi ad accettare ciò che non si poteva cambiare (per es. fare pace con il disturbo alimentare, caso 4) e imparare a riconoscere che il grado di preoccupazione provato per la figlia non sempre era una guida affidabile per l’azione (casi 1 e 2). Le madri dei casi 1 e 2 avrebbero voluto che nell’équipe curante ci fosse una figura di counseling dedicata a sostenerle individualmente.

Lavoro personale

In tre casi (1, 3 e 4), le figure genitoriali hanno creato capacità adottando nuovi modi di essere in rapporto con sé stesse e con l’adolescente. Per loro, il lavoro personale è stato caratterizzato da una maggiore consapevolezza di sé ma anche da conflitti interiori. Per esempio, la madre del caso 3 ha osservato come la messa in discussione e la ricostruzione dell’immagine di sé l’abbiano aiutata a riuscire nel recupero del peso:

Avevamo questi ruoli, purtroppo. Sa, io…, io sono quella gentile, quella comprensiva, e [mio marito] detta le regole. E lui è, sa, quello che fa rispettare la disciplina. E mi ci sono volute diverse settimane, o direi mesi, per capire che con…, che essendo gentile, stavo prolungando la sua malattia. Ehm, quindi ho dovuto un po’…, in un certo senso…, cambiare davvero chi ero. Ed è stato duro per me. Ma era assolutamente necessario.

Nel caso 1, mantenere un peso sano era importante per la salute e l’immagine di sé della madre, sopravvissuta a un tumore al seno. Tuttavia, aveva sostenuto la figlia consumando insieme a lei gli stessi pasti ipercalorici, aumentando a sua volta di peso nel tempo. Nonostante il disagio che provava nel proprio corpo e il timore che il suo corpo potesse ostacolare i progressi («Ho ancora la sensazione che… lei mi guardi e pensi: “sì, non voglio diventare come te…”»), ha scelto di mostrarsi a proprio agio con il proprio corpo come passo al servizio del recupero del peso della figlia:

…Sa, siamo appena state in campeggio e siamo andate a fare la doccia insieme. E non mi sento a mio agio a farlo. Ma allo stesso tempo mi dico: non posso farle vedere che non sono a mio agio (in lacrime). Perché si tratta di stare bene nella propria pelle, qualunque sia la propria taglia. E poi c’è tutta quella parte orribile (in lacrime), cercare di insegnarle a… stare bene con…, stare bene nella propria pelle, e allo stesso tempo non stare bene nella mia in questo momento (piangendo).

Procurarsi tempo e risorse economiche

Nei casi 1 e 2, la mancanza di tempo e di risorse economiche poneva difficoltà pratiche alla capacità complessiva delle madri, e per loro i processi legati al procurarsi tempo e risorse economiche erano fondamentali nei rispettivi progetti. Per esempio, in questi casi occupava un posto di primo piano l’elaborazione di strategie per gestire le assenze dal lavoro, a fronte della perdita di reddito e dell’esaurimento dei risparmi. I passi funzionali comprendevano qui cose come guidare più a lungo per fare una spesa più economica, dormire meno per adempiere agli obblighi di lavoro, rifiutare nuovi incarichi pur avendo bisogno del reddito e chiedere a malincuore a figlie e figli più grandi di sorvegliare i pasti che non potevano essere supervisionati per motivi di lavoro. Nei mesi precedenti l’intervista, la madre del caso 2 aveva vissuto dei propri risparmi e di un congedo per malattia per prendersi cura della figlia. Il giorno prima dell’intervista, aveva saputo che la figlia aveva perso 2 libbre, una battuta d’arresto che aveva fatto apparire insormontabile la sfida di procurarsi le risorse per il recupero del peso:

E adesso, se succede di nuovo, ho…, non posso prendermi altri giorni dal lavoro, non ho soldi, non so come farò ad aiutarla! …Cioè, sono finita. Sono finita. Ho fatto tutto quello che potevo. E ho giocato tutte le mie carte, non me ne resta nessuna.

Negoziare e coordinare le alleanze

Negoziare e coordinare le alleanze indica progetti incentrati sul restare uniti negli sforzi per garantirne l’efficacia (per es. sostegno ai pasti, decisioni genitoriali sulla fiducia, messaggi familiari sulla forma fisica e sulla salute). I progetti erano caratterizzati da molti tipi di alleanze, anche con professionisti e professioniste, figlie e figli più grandi e membri della famiglia allargata, ma l’alleanza centrale da coordinare e negoziare era quella con l’altra figura genitoriale. Nei dati era rappresentata una varietà di strutture familiari e di dinamiche relazionali, e il processo di negoziazione e coordinamento con l’altra figura genitoriale era diverso in ciascun caso. Per esempio, nel caso 3 l’alleanza veniva affrontata attraverso passi funzionali come condividere le preoccupazioni e cercare soluzioni insieme, ripartire ruoli e responsabilità, e verificare nel tempo l’accordo e la coerenza di piani e azioni. Durante la conversazione congiunta, il padre ha notato che la moglie era preoccupata per qualcosa e non lo aveva coinvolto nel cercare di affrontarlo. Nel suo autoconfronto ha condiviso quanto segue:

• Papà: Ehm, quindi, se è così preoccupata per [nostra figlia], per quello che [lei] avrebbe mangiato a colazione e a pranzo, perché non me l’ha detto? Aveva già un piano, più o meno.
• Ricerca: Voleva essere coinvolto.
• Papà: Volevo essere coinvolto. Era…, per noi…, era molto chiaro. Perché a volte non eravamo sulla stessa lunghezza d’onda, e a volte non eravamo d’accordo. Dovevamo metterci d’accordo, e il modo migliore per farlo è più o meno mettere giù un piano. Che sia scritto o no. Diciamo: «Ok, questo è quello che penso io, questo è quello che pensi tu, siamo d’accordo?».

Anche la madre del caso 1 verificava l’accordo e la coerenza tra le proprie azioni e quelle del marito. Tuttavia, lo scarso coinvolgimento di lui creava ulteriori problemi da gestire e risolvere, e lei riteneva che realizzare il recupero del peso da sola sarebbe stato più facile. Benché la madre si fosse assunta la piena responsabilità del recupero del peso, coordinarsi con il marito restava centrale, data la necessità di alleggerire il proprio carico. I passi funzionali in questo caso comprendevano processi come aggiornarlo su ciò che era difficile per la figlia durante i pasti, chiedergli di dire cose che fossero di sostegno e di aiuto per la figlia, e affrontare la sua rabbia e la sua irritazione quando gli si chiedeva di cambiare. I processi emotivi salienti comprendevano qui il sentirsi delusa e abbandonata, e il desiderio che i propri sforzi e sacrifici fossero riconosciuti e apprezzati:

E gran parte di quella frustrazione con… con lui che non…, continuo a dire che non ci crede, ma che non, tipo, non vuole semplicemente sapere «cosa posso fare per aiutare?». Non gliel’ho mai sentito dire. Non l’ho mai sentito dire «Di cosa hai bisogno che io faccia per aiutare?» o «Come posso aiutare?», «Cosa devo cambiare per aiutare [nostra figlia]?». È tutto un…, è tutto un arrabbiarsi con me perché lo costringo a fare qualcosa…

I progetti dei casi 2 e 4 venivano negoziati e coordinati nel contesto di un divorzio e di una separazione, in cui gli obiettivi sovraordinati erano (a) fare fronte comune con l’altra figura genitoriale per il bene dell’adolescente e (b) preservare nell’adolescente il senso di un sostegno familiare unito. Scegliere con cura le proprie battaglie ed esercitarsi ad accettare filosofie educative e strategie di recupero del peso divergenti sono stati passi funzionali salienti in entrambi i casi. Sul piano emotivo, le madri provavano gratitudine per il coinvolgimento dell’altra figura genitoriale, ma temevano anche di introdurre conflitti che avrebbero messo a dura prova il rapporto e reso le cose più difficili. Per esempio, nel caso 2, la madre sperava che i pasti si svolgessero in modo simile nelle due case, ma esitava ad agire in tal senso:

• Mamma: Dovrei chiedere loro di più [sui pasti], ma non voglio…, non voglio nemmeno fare la stronza, sa?
• Ricerca: Ha la sensazione che farebbe la stronza, se lo facesse? O che nell’altra casa lo interpreterebbero così?
• Mamma: Sì, lo interpreterebbero sicuramente così. Sì. Non so come spiegarlo. Ed è probabilmente solo la mia interpretazione di tutto, e chissà se ho ragione. Ma è scomodo se metti loro in difficoltà in qualsiasi modo [ride]. Te lo fanno pesare il doppio o il triplo. Quindi, in pratica, non tocco l’argomento.

L’alleanza veniva negoziata preservando l’armonia tra le due case, il che in questo caso significava non sapere quanto fossero coordinati gli sforzi:

Mi aggiunge solo altra preoccupazione perché, non so, vorrei solo che lo prendesse più sul serio. A volte penso che semplicemente non lo prenda sul serio quanto…, perché il mio programma fisso, non credo che lo seguano a casa loro.

Nel caso 4, l’alleanza veniva negoziata riprendendo vecchie abitudini familiari e affrontando le emozioni, nonché i vecchi e nuovi conflitti, che questo riattivava. Per esempio, riguardo alla ripresa delle cene in famiglia poco dopo la diagnosi della figlia, la madre ha raccontato:

All’inizio era tipo: «Ah, vuoi ancora che cucini per te?». Letteralmente. «Ah, nel fine settimana non vuoi venire, però durante la settimana ti va bene, quando torni dal lavoro distrutto, che ti dia da mangiare?». Cioè: «Pronto? Ehm, non se ne parla». E poi, sa, è tipo: «In realtà dobbiamo farlo per [nostra figlia]. Accidenti. Va bene». Quindi stringi i denti e seppellisci quelle emozioni.

Processi specifici

Un processo specifico nell’insieme dei casi è emerso nel caso 4, in cui il progetto nasceva da un sistema di credenze, e si realizzava al suo interno, secondo il quale un corpo magro conferiva fattori protettivi all’adolescente: «più sei magra, più sei bella, più il mondo è facile per te. Cioè, io…, ci credo davvero…, sa. Ci sono stati degli studi in merito». In questo caso, l’idea di benessere della madre poggiava in larga parte sull’accettazione sociale: «Vuoi che la tua creatura sia…, che si integri, che abbia amicizie fantastiche, e ovviamente è più facile se hai anche un certo aspetto». La tensione tra obiettivi di peso e obiettivi di benessere veniva risolta dalla madre affrontando il recupero del peso con cibi sani, nella speranza che la figlia non superasse il suo peso ideale. Queste credenze e azioni sottostanti plasmavano anche gli obiettivi e le azioni della madre in relazione al trattamento:

• Ricerca: Ma ci sono alcuni aspetti della rialimentazione che hanno creato un certo disagio?
• Mamma: Oh, assolutamente. Sì. Molto disagio. Per lei, e direi anche per me. E se si sbagliano? E se le fanno prendere troppo peso, e poi… e poi si sente… troppo pesante?
• Ricerca: E questo potrebbe impedirle di uscire e di avere una vita sociale?
• Mamma: Sì. Sì. Ha colto nel segno…, credo che abbia colto proprio nel segno. È triste, fa paura.

L’esame che la madre faceva delle proprie credenze rispetto agli ideali culturali legati alla forma del corpo, all’autostima e all’accettazione sociale era un processo in corso, come mostra il passaggio seguente del suo autoconfronto:

Ehm, sì. Cerco solo di mettere insieme i pezzi. Essendo un po’ confusa anch’io. Come esprimo quello che penso che lei stia attraversando? Mentre lo riguardo, penso: quelli sono…, quelli sono pensieri miei, e sono confusioni mie? Forse un problema più mio che suo? Un mio problema per lei?

Discussione

Questo studio ha descritto il modo in cui madri e padri hanno partecipato al recupero del peso dell’adolescente durante un FBT per l’anoressia. È il primo studio a esaminare le azioni delle figure genitoriali mentre applicavano il trattamento e rappresenta un importante cambio di prospettiva: dalle variabili genitoriali o terapeutiche discrete, correlate agli esiti ponderali o predittive di essi [45, 46], ai processi, alle proprietà e ai sistemi attraverso cui madri e padri mettono in atto il recupero del peso. I progetti di recupero del peso delle figure genitoriali erano decisamente intrecciati con altri progetti e carriere significativi e preesistenti, per esempio la genitorialità, l’identità, la professione e il matrimonio. La complessità di queste interconnessioni si rifletteva nelle loro azioni. Molte azioni venivano intraprese individualmente, ma le azioni nel recupero del peso non erano isolate: madri e padri agivano congiuntamente con l’altra figura genitoriale, con l’adolescente e con l’équipe curante in relazione agli obiettivi del recupero del peso. Si tratta di una visione molto più ampia della partecipazione genitoriale all’FBT, e la prospettiva orientata agli obiettivi arricchisce la letteratura descrivendo come alcune madri e alcuni padri abbiano tradotto i principi dell’FBT nella vita di tutti i giorni. In questo studio, madri e padri hanno partecipato al recupero del peso avanzando verso la salute e il benessere, creando capacità e coordinando e negoziando le alleanze.

Avanzare verso la salute e il benessere

I principali processi attraverso cui le figure genitoriali di questo studio sono avanzate verso la salute e il benessere comprendevano mantenere uno sguardo olistico, monitorare i progressi e avere fiducia. Madri e padri hanno agito come agenti di cambiamento rispetto agli obiettivi del trattamento, e lo hanno fatto al servizio di un progetto genitoriale più ampio, centrato sul benessere complessivo dell’adolescente. Per le figure genitoriali di questo studio, il recupero del peso e lo sviluppo dell’adolescente sono stati portati avanti simultaneamente, con un’influenza reciproca, ben prima che l’adolescente raggiungesse un peso stabile, come raccomandato nell’FBT. Alcune figure genitoriali hanno gestito le tensioni e bilanciato le priorità concorrenti affidandosi al quadro del trattamento, trovando un senso nelle avversità e richiamandosi alle proprie teorie informali sulla causa del disturbo alimentare per orientare le decisioni quotidiane. Nell’FBT il lavoro esplicativo è considerato un ostacolo perché rischia di generare senso di colpa nelle figure genitoriali, provocando dubbi su di sé, esitazione e inefficacia [1]. Tuttavia, le teorie informali delle figure genitoriali sembravano offrire un senso di coerenza [47] e, insieme, una traccia per sostenere la guarigione complessiva dell’adolescente. Le premesse secondo cui il lavoro esplicativo è un ostacolo al trattamento e l’anoressia arresta lo sviluppo adolescenziale sono elementi strategici dell’FBT pensati per motivare l’azione genitoriale. Se queste premesse possono aiutare a preparare il terreno per l’azione in un primo momento, chi opera in ambito clinico potrà trovare utile comprendere che sono piuttosto lontane dalla realtà vissuta da madri e padri, che si impegnavano in una costruzione di significato finalizzata e continuavano a rapportarsi all’adolescente come a una persona intera, complessa e sfaccettata. Quest’ultimo risultato concorda con la ricerca sulla prospettiva delle persone adolescenti riguardo al trattamento dell’AN, secondo cui il trattamento deve tenere conto delle loro caratteristiche specifiche e delle loro circostanze sociali [48, 49].

Monitorare i progressi e avere fiducia sono stati i principali passi funzionali compiuti da madri e padri al servizio dell’avanzamento verso la salute e il benessere. Nel monitorare i progressi, le figure genitoriali guardavano al peso corporeo dell’adolescente, ma valutavano anche indicatori meno tangibili per giudicare l’efficacia dei propri sforzi, come la qualità del rapporto con l’adolescente. Di fronte a segni di progressi costanti e affidabili, per le figure genitoriali emergeva la sfida dell’avere fiducia. Avere fiducia era il processo attraverso cui si allontanavano dalle routine strutturate del trattamento, e le loro motivazioni ad avere fiducia erano varie e stratificate. Per esempio, erano mosse dalla speranza, dalla stanchezza e dalla necessità, oltre che dal buon esito dell’aumento di peso. Nell’FBT i progressi sono segnati dalla graduale restituzione all’adolescente del controllo genitoriale su cibo e peso [1]. Tuttavia, l’idea che i progressi si caratterizzino per una restituzione del controllo potrebbe riflettere meglio la prospettiva di chi esercita la professione e fonda la propria teoria del cambiamento sulla presa di controllo dell’alimentazione dell’adolescente da parte delle figure genitoriali. Chi opera in ambito clinico potrebbe trovare che ampliare la concettualizzazione dei progressi fino a includere i processi legati alla fiducia rifletta meglio il modo in cui madri e padri vivono e spiegano le proprie azioni.

Creare capacità

Accrescere l’autoefficacia genitoriale rispetto ai principi dell’FBT è il principale approccio per mobilitare le risorse delle figure genitoriali [4, 19, 50]. In questo studio sono state illustrate le azioni e i processi attraverso cui madri e padri hanno trovato risorse per il recupero del peso. Hanno creato capacità attraverso azioni come informarsi e pianificare, risolvere problemi, collaborare con altre persone e regolare le proprie emozioni, atteggiamenti e comportamenti. Per alcune figure genitoriali, realizzare il recupero del peso ha messo in discussione la percezione di sé, destabilizzando e talvolta rivedendo la propria identità. Hoskins e Lam [51] avevano già rilevato che l’esperienza di essere madre di una figlia o di un figlio con anoressia avviava un lungo processo di ridefinizione dell’identità, e Bezance e Holliday [52] hanno individuato un indebolimento del senso di identità, poiché madri e padri erano assorbiti dai bisogni della figlia fino a trascurare i propri. Il presente studio estende questi risultati all’FBT, mostrando che alcune figure genitoriali hanno intenzionalmente generato, ricostruito e cercato di mantenere sistemi del sé per orientare le proprie azioni e dotarle di risorse. I processi autoriflessivi e autoregolativi attraverso cui madri e padri hanno creato capacità per realizzare il recupero del peso non erano finora stati affrontati in letteratura.

Le figure genitoriali di questo studio erano al tempo stesso produttrici di risorse, e le loro azioni erano plasmate dalle risorse disponibili. Alcune delle maggiori difficoltà affrontate derivavano dalla mancanza di risorse, compresi bisogni economici, sociali, di counseling o psicoeducativi non soddisfatti. I progetti con poche risorse generavano difficoltà pratiche ed emotive che distoglievano energia e attenzione genitoriali dai passi del trattamento. Hillege et al. [53] e Keitel et al. [54] hanno rilevato che la scarsità di risorse, soprattutto economiche e sociali, contribuiva in modo significativo alle difficoltà di prendersi cura di una figlia o di un figlio con anoressia, e professionisti e professioniste che trattano famiglie con l’FBT hanno già osservato che «le famiglie povere [non possono] farlo» ([24] p549). I risultati di questo studio indicano che alcune difficoltà delle figure genitoriali potrebbero avere una base strutturale, che le svantaggia nel conseguire esiti favorevoli del trattamento. Le variabili sociostrutturali e altre variabili contestuali sono rimaste ignorate in gran parte della letteratura sui trattamenti psicologici [55], FBT compreso (per es. [3]). Riconoscere il ruolo di tali fattori merita maggiore attenzione nella ricerca sui disturbi alimentari in generale e sull’FBT in particolare. Le famiglie che seguono l’FBT nei servizi territoriali presenteranno una maggiore diversità di etnia, classe sociale, composizione e struttura familiare rispetto alle famiglie degli studi clinici. I quadri orientati agli obiettivi possono aiutare chi opera sul campo a tenere presente il modo in cui gli elementi sociostrutturali plasmano le azioni genitoriali, e rivelare opportunità di advocacy o altri adattamenti utili a ridurre gli ostacoli al successo.

Coordinare e negoziare le alleanze

L’FBT è stato sviluppato partendo dal presupposto che due figure genitoriali di una famiglia unita sarebbero state disponibili ad agevolare il trattamento, e sottolinea l’importanza dell’unità genitoriale per il successo terapeutico [1, 17]. Sono stati individuati due studi che confrontavano gli esiti tra nuclei monogenitoriali e bigenitoriali e confermavano che l’FBT può essere ugualmente efficace con strutture familiari diverse [56], e che alcune famiglie non unite possono trarre beneficio da un trattamento più lungo [57]. Tuttavia, i risultati di questo studio sostengono l’osservazione di Celio-Doyle et al. [58] secondo cui la struttura familiare, da sola, può essere un indicatore inadeguato degli elementi pertinenti del contesto familiare che influenzano gli esiti del trattamento, come il modo in cui madri e padri si suddividono le responsabilità, la natura delle risorse familiari o il grado di unità genitoriale. Questi risultati confermano che il recupero del peso avviene in sistemi relazionali che hanno plasmato, limitato e, in alcuni casi, bloccato gli sforzi delle figure genitoriali. Chi doveva fare i conti con un’altra figura genitoriale distante, poco coinvolta o separata, che ci fosse convivenza o meno, affrontava difficoltà che complicavano i propri sforzi e aggiungevano dimensioni emotive difficili ai propri progetti. In questi casi si sono rese necessarie diverse azioni e diversi processi che andavano oltre il quadro del trattamento, come sollecitare il coinvolgimento e il sostegno dell’altra figura genitoriale, cercare di influenzarne le azioni o gli atteggiamenti, e accettarne e tollerarne le opinioni o le strategie divergenti. Molti approcci integrativi volti a migliorare gli esiti dell’FBT utilizzano componenti terapeutiche aggiuntive, come la terapia familiare focalizzata sulle emozioni [19], la terapia multifamiliare [59], la terapia cognitivo-comportamentale [60] o la terapia dialettico-comportamentale [61, 62], ma tali approcci non sono ancora stati estesi al sostegno della diade genitoriale. Il ruolo cruciale svolto da madri e padri indica nel favorire o ripristinare l’unità genitoriale una via concreta e pratica per influire positivamente sugli esiti del trattamento. Un intervento integrativo per le figure genitoriali in difficoltà sul piano dell’unità sembra un adattamento del trattamento praticabile e difficilmente in contrasto con gli elementi centrali dell’FBT.

Limiti

Questo studio avrebbe potuto essere rafforzato in vari modi. In primo luogo, il campione di partecipanti presentava una diversità limitata, poiché si trattava per lo più di madri che si identificavano come caucasiche. È ragionevole aspettarsi che le azioni di madri e padri con background etnici e culturali diversi possano essere distinte e divergere in modo importante da quelle qui descritte. Inoltre, la sottorappresentazione dei padri è un limite importante, non raro nella ricerca sull’esperienza dell’anoressia da parte di chi presta cura. Considerato il peso che partner ed ex partner avevano nelle azioni delle madri di questo studio, sarebbe stato utile che le loro voci fossero rappresentate nei risultati. In secondo luogo, nella vita reale le azioni di recupero del peso di una madre o di un padre avverrebbero di continuo e in molti contesti, ma questioni come la riservatezza e la praticabilità rendono difficile accedervi. Il metodo del progetto d’azione è stato sviluppato tenendo conto di questa difficoltà: esamina le interazioni e il dialogo all’interno di una diade di partecipanti, consentendo di ottenere dati sull’azione congiunta. Per le madri che partecipavano da sole, un membro del gruppo di ricerca ha assunto il ruolo di interlocuzione per creare una diade. Data la natura relazionale del recupero del peso, è ragionevole pensare che l’assenza di questi dati abbia ridotto la ricchezza e la completezza dei risultati.

Conclusione

Questo studio ha cercato di ampliare la conoscenza e la comprensione del recupero del peso guidato dalle figure genitoriali, indagandolo dalla loro prospettiva nel periodo in cui erano impegnate in queste azioni. Ha esaminato le azioni di madri e padri attraverso la prospettiva della teoria dell’azione contestuale, prestando attenzione alle azioni nel loro contesto e portando in primo piano la voce delle figure genitoriali. I risultati integrano ed estendono la riflessione attuale su come madri e padri raggiungono gli obiettivi di recupero del peso nell’FBT e mostrano che, oltre ad applicare strategie comportamentali per produrre il cambiamento, intraprendono una miriade di azioni e strategie orientate agli obiettivi, esplicite e tacite, inserite in un sistema più ampio di progetti e carriere intrecciati della loro vita e da esso scaturite. Poiché il coinvolgimento genitoriale è un elemento fondamentale degli esiti favorevoli dell’FBT, si spera che i risultati dello studio ispirino sforzi continui per aiutare e sostenere le madri e i padri impegnati in questo trattamento.

Abbreviazioni

• FBT: trattamento basato sulla famiglia