Introduzione

L’infanzia e l’adolescenza esposte a maltrattamento in famiglia presentano un rischio maggiore di sviluppare diversi problemi di salute mentale con ampie comorbilità (Bürgin et al., 2023; Schmid et al., 2013). Numerose evidenze mostrano associazioni tra maltrattamento infantile e problemi esternalizzanti e internalizzanti (Hunt et al., 2017; Jaffee, 2017). Le conseguenze a lungo termine del maltrattamento infantile sono state collegate a vari disturbi mentali, come i disturbi depressivi e d’ansia, il disturbo da stress post-traumatico, l’uso di droghe e i tentativi di suicidio (Jaffee, 2017; Mehta et al., 2021; Norman et al., 2012). Oltre alla salute mentale, il maltrattamento infantile può avere un impatto considerevole anche su altri ambiti, come la salute fisica (Anda et al., 2006), i comportamenti delinquenziali in età adulta (Baglivio et al., 2020) e le difficoltà legate allo sviluppo professionale, alla situazione economica (Copeland et al., 2018), all’integrazione sociale e alle relazioni (Lo et al., 2019); il maltrattamento infantile può quindi compromettere l’intero corso della vita (Danese & Baldwin, 2017; Schmid et al., 2022). Per attenuarne gli effetti sono necessari programmi di trattamento complessi.

Attualmente la ricerca su come i programmi di trattamento affrontino la sintomatologia variabile di minori ad alto rischio è scarsa. In particolare, i trattamenti complessi devono dimostrarsi efficaci in diverse fasce d’età, problemi di salute mentale e crisi familiari. Questi programmi dovrebbero affrontare diverse psicopatologie sia nell’infanzia sia nell’adolescenza, oltre ai fattori genitoriali, per migliorare le interazioni tra genitori e minori e ridurre il rischio di (ri)comparsa del maltrattamento e della trascuratezza. Nel caso dei trattamenti manualizzati, è importante capire quali pazienti e quali famiglie ne trarrebbero beneficio.

La terapia multisistemica per il maltrattamento e la trascuratezza infantili (MST-CAN) (Swenson et al., 2010) è un esempio di questo tipo di programma di trattamento ed è pensata per famiglie in cui si sono verificati maltrattamento fisico e/o trascuratezza (Bauch et al., 2022; Buderer et al., 2020; Hefti et al., 2020; Swenson et al., 2010). In quanto intervento familiare, la MST-CAN è un adattamento della terapia multisistemica standard (MST; Hengeler et al., 2009); in particolare, la MST-CAN si concentra sul comportamento della figura di accudimento che ha determinato l’inserimento nel programma. Il programma mira a ridurre e prevenire la (ri)comparsa del maltrattamento e della trascuratezza e a evitare collocamenti extrafamiliari. Si occupa inoltre delle difficoltà di salute mentale sia di minori sia di genitori. Come la MST standard, la MST-CAN si basa sul modello socioecologico di Bronfenbrenner (1979). Combina interventi sistemici e cognitivo-comportamentali basati sulle evidenze con una gestione del caso nell’ambiente di vita della famiglia. Swenson et al. (2010) ne hanno dimostrato la superiorità rispetto a un trattamento ambulatoriale potenziato in uno studio controllato randomizzato (RCT), su diverse misure di esito relative a minori e genitori.

Sebbene gli studi sugli esiti differenziali del trattamento in minori ad alto rischio siano sempre più importanti, vengono condotti di rado (Nagin & Odgers, 2010). Finora le meta-analisi si sono concentrate sull’efficacia complessiva dei programmi di trattamento nel prevenire la recidiva del maltrattamento infantile (Euser et al., 2015; Gubbels et al., 2019; van der Put et al., 2018). Tuttavia, l’eterogeneità tra le famiglie e tra i bisogni di salute mentale infantili suggerisce che gli esiti del trattamento possano variare.

Un approccio più centrato sulla persona contrasta con l’aderenza al trattamento da parte dell’équipe terapeutica. Le meta-analisi hanno mostrato quanto sia difficile aderire al trattamento e, inoltre, che l’aderenza non è associata a cambiamenti dei sintomi come esiti del trattamento (Collyer et al., 2020; Webb et al., 2010). Ciononostante, tre studi sulla MST standard hanno rilevato forti associazioni tra l’aderenza al processo MST e gli esiti del trattamento (Huey et al., 2000; Schoenwald et al., 2008), estese ai precedenti giudiziari a distanza di anni dal trattamento (Schoenwald et al., 2009).

Esiti differenziali del trattamento nel contesto della MST

Nel contesto della MST, per quanto ci risulta, solo quattro studi hanno esaminato le risposte differenziali al trattamento e le traiettorie di cambiamento con approcci diversi. Halliday-Boykins et al. (2004) hanno condotto un RCT su 156 adolescenti che avevano attraversato una crisi suicidaria e avevano poi ricevuto la MST standard. Sulla base dei sintomi psicopatologici, hanno individuato cinque diverse traiettorie evolutive: miglioramento elevato, mancato miglioramento elevato, miglioramento borderline, mancato miglioramento borderline e subclinica. Ne hanno concluso che, contrariamente a quanto si suppone in genere, la popolazione giovanile con psicopatologia grave rischiava di mantenere i sintomi a un livello elevato e traeva meno beneficio dal trattamento (Halliday-Boykins et al., 2004). Mertens et al. (2017) hanno indagato diversi esiti del trattamento relativi ai problemi comportamentali esternalizzanti in 147 adolescenti che avevano ricevuto la MST standard nei Paesi Bassi, utilizzando i dati di un RCT sull’efficacia della MST standard. Hanno individuato sei sottogruppi, ciascuno con traiettorie evolutive diverse. Di questi, quattro hanno tratto beneficio dal trattamento, uno non ha mostrato cambiamenti e uno è peggiorato. Sulla base di questi risultati, il gruppo di ricerca ha sottolineato la necessità di un trattamento individualizzato. Keles et al. (2021) hanno rilevato, in uno studio naturalistico sugli esiti del trattamento, traiettorie eterogenee di risposta al trattamento tra 1674 adolescenti con comportamenti antisociali gravi e persistenti che avevano ricevuto la MST standard in Norvegia. Lo studio naturalistico di Buderer et al. (2024) ha individuato cinque gruppi sintomatologici distinti tra minori di 194 famiglie inviate alla MST-CAN e trattate in Svizzera: (a) minori con sintomi ansioso-evitanti, (b) minori con sintomi multipli, (c) minori con sintomi prevalentemente esternalizzanti, (d) minori senza reperti psicopatologici e (e) minori con sintomi principalmente internalizzanti. Questo studio ha fornito evidenze preliminari che minori e famiglie traevano un beneficio analogo rispetto agli obiettivi generali della MST-CAN (il o la minore viveva ancora a casa e andava a scuola, non c’erano nuove denunce a carico dei genitori né nuove segnalazioni ai servizi di tutela dei minori [Child Protection Services, CPS]). Tuttavia, non erano state esaminate le risposte differenziali dei problemi emotivi e comportamentali all’interno dei sottogruppi né i cambiamenti di sottogruppo.

Esiti differenziali del trattamento e traiettorie dei problemi emotivi e comportamentali in minori sottoposti a interventi

Secondo una meta-analisi e diversi studi che hanno esaminato le risposte differenziali al trattamento e le traiettorie nell’infanzia e nell’adolescenza, minori con classi sintomatologiche diverse hanno tratto dal trattamento un beneficio diverso e hanno mostrato traiettorie distinte (Keles et al., 2021; Pasalich et al., 2022; Weisz et al., 2017). Secondo la meta-analisi, chi presentava ansia ha tratto il maggior beneficio dal trattamento psicologico, chi presentava depressione il minore, chi aveva sintomi esternalizzanti un beneficio moderato e chi aveva problemi multipli nessun beneficio significativo (Weisz et al., 2017). Questi risultati, però, non erano specifici per minori ad alto rischio.

Al di fuori del contesto della MST, Pasalich et al. (2022) hanno indagato le risposte differenziali al trattamento di adolescenti con gravi problemi comportamentali e di salute mentale. In totale, 487 giovani e 682 genitori hanno partecipato a un programma per genitori basato sull’attaccamento e informato sul trauma. Chi presentava comportamenti esternalizzanti gravi ha tratto il maggior beneficio, mentre chi presentava problemi comportamentali esternalizzanti e internalizzanti in comorbilità ha mostrato solo una risposta parziale o moderata al trattamento. La maggior parte delle persone giovani con livelli moderati o bassi di problemi comportamentali esternalizzanti e internalizzanti al basale è migliorata gradualmente. Questi studi suggerivano che diversi gruppi di adolescenti traevano beneficio dai trattamenti a base familiare in modi differenti. Tuttavia, non fornivano informazioni su come cambiassero i sintomi. Per quanto ci risulta, un solo studio ha esaminato i cambiamenti dei sintomi in famiglie in un contesto ad alto rischio. Zhang e Slesnick (2018) hanno individuato quattro classi di comportamento internalizzante ed esternalizzante (solo internalizzante, solo esternalizzante, in comorbilità e normativo) in minori con genitori con uso problematico di sostanze che avevano ricevuto una terapia sistemica familiare. I risultati del follow-up hanno mostrato che, dopo 18 mesi, chi apparteneva alla classe esternalizzante aveva maggiori probabilità di trovarsi nella classe normativa, e chi apparteneva alla classe in comorbilità maggiori probabilità di trovarsi nella classe internalizzante. Questo studio ha evidenziato cambiamenti delle classi sintomatologiche per alcuni gruppi; non è stato però possibile formulare conclusioni generalizzabili.

In sintesi, tre studi hanno rilevato una variabilità in diverse misure di esito della MST standard. Per la MST-CAN, un solo studio ha fornito indicazioni iniziali sull’esistenza di sottogruppi di minori con bisogni di salute mentale diversi. Un altro studio, al di fuori del contesto della MST, fornisce ulteriori evidenze di esiti eterogenei nell’ambito di un intervento familiare informato sul trauma per l’infanzia e l’adolescenza. Un solo studio ha indagato l’evoluzione dei sintomi esternalizzanti e internalizzanti in risposta al trattamento in minori di una popolazione ad alto rischio. I risultati non sono facilmente trasferibili, poiché i cambiamenti possono variare a seconda dei contesti, delle modalità e dei problemi (Warren et al., 2010). Per quanto ci risulta, nessuno studio precedente ha esaminato le risposte differenziali al trattamento per la trascuratezza, in particolare nelle famiglie con bisogni multipli e complessi. Questo studio è il primo a esaminare la questione sia per i problemi emotivi e comportamentali sia per la trascuratezza.

Il presente studio

Questo studio si proponeva di indagare i cambiamenti nei problemi emotivi e comportamentali e nella gravità della trascuratezza in sottogruppi di minori che avevano ricevuto la MST-CAN, sia in modo trasversale sia longitudinale, combinando approcci centrati sulle variabili e approcci centrati sulla persona. Per l’approccio centrato sulla persona abbiamo seguito i presupposti teorici di Bergman e Magnusson (1997) per l’analisi dei cluster. Abbiamo ipotizzato un’eterogeneità dei problemi emotivi e comportamentali tra le persone minorenni inviate alla MST-CAN e trattate. Abbiamo ripreso i sottogruppi, comprese le loro denominazioni, da uno studio precedente di Buderer et al. (2024), già citato. Abbiamo inoltre ipotizzato che all’interno di questi sottogruppi vi sarebbero stati esiti del trattamento e cambiamenti delle psicopatologie diversi. Abbiamo quindi esaminato le seguenti domande di ricerca con un duplice approccio:

1. In linea con la ricerca precedente, esistono cambiamenti differenziali nei problemi emotivi e comportamentali (variabile dipendente) e nella gravità della trascuratezza (variabile dipendente) all’interno dei sottogruppi?
2. I sottogruppi (cluster sintomatologici) cambiano tra due momenti di valutazione? Quali sottogruppi (cluster sintomatologici) possiamo individuare alla fine del trattamento? In ciascun momento di valutazione emergono sottogruppi (cluster sintomatologici) simili o diversi? (cambiamenti o stabilità strutturali)
3. Chi appartiene a un determinato sottogruppo (cluster sintomatologico) prima del trattamento tende ad appartenere a un sottogruppo (cluster sintomatologico) simile o diverso dopo il trattamento? (cambiamenti o stabilità individuali)
4. Se dopo il trattamento si individuano dei sottogruppi, questi differiscono per le loro caratteristiche?

Metodi

Partecipanti e procedura

Hanno partecipato 208 diadi genitore-minore provenienti da famiglie inviate alla MST-CAN in Svizzera tra il 2011 e il 2023 dai CPS. Le famiglie venivano inviate sulla base di una segnalazione di maltrattamento fisico e/o trascuratezza nei 180 giorni precedenti, documentata dal servizio sociale. I criteri di inclusione nel programma di intervento prevedevano casi con una persona minore di riferimento di età compresa tra 6 e 17 anni, senza rischio acuto suicidario od omicida, senza psicosi né diagnosi di disturbo dello spettro autistico di livello 2 o 3 (DSM; American Psychiatric Association, 2013), che vivesse in famiglia o in affido familiare con la prospettiva di un rapido ricongiungimento familiare. Erano esclusi i casi di abuso sessuale in corso, violenza domestica grave e psicosi genitoriale.

Minori e genitori sono stati invitati a partecipare. Delle 313 famiglie contattate, 214 genitori hanno fornito il consenso informato prima della partecipazione allo studio. A causa degli abbandoni dell’intervento per mancanza di coinvolgimento (n = 15, 7,0%), collocamenti extrafamiliari (n = 5, 2,3%), ritiri amministrativi (n = 4, 1,9%), mancanza di finanziamenti (n = 3, 1,4%) e trasferimento della famiglia (n = 2, 0,9%) (Appendice A), abbiamo escluso 26 diadi genitore-minore (12,1%). Abbiamo inoltre escluso sei diadi con valori mancanti nei punteggi della CBCL. Il campione finale era quindi composto da 208 diadi genitore-minore. Le famiglie che hanno abbandonato non differivano in modo significativo da quelle che hanno completato il programma di intervento per misure demografiche (cioè età, sesso assegnato alla nascita e background migratorio), gravità della trascuratezza iniziale e problemi emotivi e comportamentali delle persone minori coinvolte. Queste famiglie sono state seguite da 24 terapeute e terapeuti. Il numero di famiglie trattate per terapeuta variava da una famiglia (0,5%) a 32 famiglie (15,4%).

Le variabili demografiche del campione complessivo sono riportate nella tabella 1.

Intervento

La MST-CAN era condotta da una sola persona terapeuta, inserita in un’équipe di tre-quattro persone; ogni terapeuta seguiva tre o quattro famiglie. Le famiglie ricevevano due o tre sedute settimanali a domicilio per una durata da sei a nove mesi. Quando ritenuta necessaria, la farmacoterapia era fornita da un servizio di neuropsichiatria infantile. Per gestire le crisi al di fuori del normale orario di lavoro era disponibile un servizio di reperibilità 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Inoltre si tenevano consultazioni settimanali con una persona esperta di MST-CAN per garantire l’aderenza al modello di trattamento. L’équipe era sostenuta da una persona specializzata nelle risorse familiari e coordinata da una persona responsabile della supervisione, con sedute settimanali di supervisione individuale e di gruppo. Tutto il personale terapeutico aveva completato una formazione approfondita, comprendente una formazione MST di cinque giorni (Henggeler et al., 2009), una formazione MST-CAN di quattro giorni e una formazione di quattro giorni in terapia del trauma per persone adulte e minori. Ogni tre mesi la persona esperta di MST-CAN teneva sessioni formative di richiamo per tutta l’équipe, per garantire la qualità costante del programma di intervento. La fedeltà al trattamento è stata garantita mediante la Adherence Scale-Revised for Child Abuse and Neglect (TAM – CAN – R; Swenson, 2010). Ulteriori informazioni e risultati sono stati riportati in uno studio precedente di Buderer et al. (2024).

Per una comprensione più completa del programma e dei suoi nove principi terapeutici fondamentali, si possono consultare le descrizioni dettagliate in Swenson et al. (2010), Swenson e Schaeffer (2018) e nel manuale della MST-CAN (Swenson et al., 2011).

Raccolta dei dati

Lo studio è stato approvato dai comitati etici locali (Ethikkommission Ostschweiz, Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz). I dati sono stati raccolti da luglio 2011 a dicembre 2018 in Turgovia e da novembre 2014 a novembre 2023 a Basilea. Prima della partecipazione allo studio è stato ottenuto il consenso informato orale e scritto delle persone partecipanti minorenni e di chi ne esercitava la responsabilità legale. Con l’aiuto di un membro del gruppo di ricerca, genitori e minori partecipanti hanno compilato diversi questionari all’inizio e alla fine del trattamento. La gravità della trascuratezza è stata valutata dall’esterno tramite un colloquio con la persona referente del caso presso i CPS invianti, all’inizio e alla fine della MST-CAN. La persona referente riferiva le caratteristiche del caso e il tipo e la gravità del maltrattamento.

Misure

Problemi emotivi e comportamentali nell’infanzia

I problemi emotivi e comportamentali sono stati valutati mediante la Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991; CBCL/4–18; Workgroup German Version of the Child Behavior Checklist, 1998), composta da 113 item. Ai genitori veniva chiesto se avessero osservato un determinato comportamento nella persona minore a loro carico e rispondevano su una scala Likert a 3 punti che andava da «non vero» (0) e «in parte vero» (1) a «sempre o spesso vero» (2). Gli item erano raggruppati in otto sottoscale (ritiro sociale, lamentele somatiche, ansia/depressione, problemi sociali, problemi di pensiero, problemi di attenzione, e comportamento delinquenziale e aggressivo), due scale ad ampio spettro (internalizzante ed esternalizzante) e un punteggio totale. A fini clinici, i punteggi grezzi sono stati convertiti in punteggi T. Per le tre scale dei problemi internalizzanti, esternalizzanti e totali, i punteggi compresi tra 60 e 63 e quelli > 63 erano considerati rispettivamente nell’area clinica borderline e nell’area clinica. In questo campione la coerenza interna del punteggio totale era eccellente, con un α di Cronbach = 0.95.

Trascuratezza

Per misurare la gravità della trascuratezza è stato utilizzato l’Ontario Child Neglect Index (CNI; Trocmé, 1996). Il CNI comprende sei item che riflettono diverse forme di trascuratezza (cioè supervisione, alimentazione, abbigliamento e igiene, salute fisica, salute mentale e cure per lo sviluppo e l’educazione). Gli item venivano valutati su una scala da 4 a 5 livelli (cioè «adeguato», «incostante», «inadeguato» e «gravemente inadeguato») da personale qualificato dei servizi di tutela dei minori. Per calcolare un punteggio totale che riflettesse la gravità della trascuratezza, si sommavano i punteggi delle scale e si aggiungeva al punteggio più alto tra le sei scale un punteggio di età compreso tra 0 (13–16 anni) e 20 (0–2 anni). Il modello sottostante presupponeva che i sei item rappresentassero forme diverse di trascuratezza piuttosto che componenti diverse da sommare. Il punteggio totale andava da 0 a 80 punti, e i punteggi più alti indicavano livelli più gravi di trascuratezza. Questo studio ha utilizzato una versione tedesca inedita del CNI (Pérez et al., 2017), approvata da Trocmé sulla base di una retrotraduzione in inglese.

Analisi dei dati

Per le caratteristiche demografiche sono state calcolate statistiche descrittive e distribuzioni di frequenza. In un’analisi preliminare abbiamo condotto test t per campioni appaiati sulla scala totale della CBCL e sulle due scale ad ampio spettro (problemi internalizzanti e problemi esternalizzanti) e sul CNI, per analizzare le variazioni delle medie tra T1 (prima del trattamento) e T2 (dopo il trattamento). Per rispondere alla prima domanda di ricerca abbiamo ripetuto queste analisi per ciascun sottogruppo, includendo le otto sottoscale della CBCL. Abbiamo applicato la correzione di Bonferroni per ottenere i valori p. Come dimensione dell’effetto è stato utilizzato il d di Cohen; una dimensione dell’effetto di 0.20 era considerata piccola, di 0.50 media e di 0.80 grande (Cohen, 2013).

Per rispondere alla seconda e alla terza domanda di ricerca abbiamo seguito il metodo LICUR (Linking of Clusters after removal of a Residue) (Bergman et al., 2003), una procedura di analisi dei pattern che forma cluster in ciascun momento di misurazione per determinare lo sviluppo individuale tra i cluster dei diversi momenti di misurazione (Daukantaitė et al., 2019; Schmid et al., 2021; Viborg et al., 2018). Il metodo si articola in tre fasi. In primo luogo, per ciascun momento di misurazione, gli outlier multivariati vengono individuati mediante una procedura del residuo ed esclusi dalle analisi successive per evitare distorsioni nelle analisi dei cluster. In secondo luogo, per ciascun momento di misurazione si applicano il metodo di clustering gerarchico di Ward (Ward, 1963) e le distanze euclidee al quadrato. Le soluzioni ottimali a cluster vengono scelte in base agli aspetti di contenuto e ai criteri statistici raccomandati da Bergman et al. (2003). Nelle nostre analisi dei cluster, i fattori operativi erano le otto sottoscale della CBCL.

In terzo luogo, si esaminano le traiettorie dei sottogruppi tra i momenti di misurazione in termini di stabilità/cambiamento strutturale e individuale. Le distanze tra i centroidi dei cluster a T1 e a T2 sono state analizzate e confrontate calcolando le distanze euclidee al quadrato. Distanze piccole e grandi indicavano rispettivamente un’elevata somiglianza e una dissomiglianza, cioè stabilità strutturale e cambiamento strutturale. Per analizzare la stabilità/il cambiamento individuale, le due soluzioni a cluster sono state incrociate e il numero di transizioni attese è stato confrontato con quello effettivamente osservato. La significatività è stata valutata con il test esatto di Fisher, con una distribuzione ipergeometrica. Per tenere conto dei confronti multipli è stata applicata la correzione di Bonferroni. I percorsi osservati significativamente più frequenti del previsto sono stati definiti tipi evolutivi. I percorsi osservati meno frequenti del previsto sono stati definiti antitipi evolutivi, a indicare che una transizione era improbabile. È stato calcolato l’odds ratio (OR) per determinare in che misura la probabilità di un percorso significativo aumentasse (per i tipi evolutivi; OR > 1.0) o diminuisse (per gli antitipi; OR < 1.0). Quanto alla dimensione ottimale del campione per l’analisi dei cluster, ci siamo basati su una recente raccomandazione di Dalmaijer et al., (2022), secondo cui si presume una potenza statistica sufficiente per l’analisi dei cluster quando i sottogruppi contengono da 20 a 30 casi.

Infine abbiamo confrontato le variabili demografiche dei cluster di T2 per determinarne le caratteristiche specifiche gli uni rispetto agli altri. Per le variabili continue abbiamo eseguito un’analisi della varianza a una via con confronti post hoc mediante il test HSD (Honest Significant Differences) di Tukey. Per le variabili nominali (sesso assegnato alla nascita, background migratorio e monogenitorialità) abbiamo eseguito un test del chi quadrato.

Per l’analisi dei dati è stato utilizzato IBM SPSS versione 29. Per analizzare lo sviluppo individuale dei sottogruppi abbiamo utilizzato il modulo ExaCon del pacchetto statistico ROPstat 2.0 (Vargha et al., 2015).

Risultati

Analisi preliminari

Cambiamenti nei problemi emotivi e comportamentali e nella trascuratezza (approccio centrato sulle variabili)

Per determinare le variazioni medie del gruppo nel tempo sono stati utilizzati test t per campioni appaiati. Sono stati osservati cambiamenti significativi nei problemi emotivi e comportamentali e nella gravità della trascuratezza (tabelle 2 e 3).

Cambiamenti nei problemi emotivi e comportamentali e nella gravità della trascuratezza nei sottogruppi

Per determinare i cambiamenti nei problemi emotivi e comportamentali e nella trascuratezza tra T1 (prima del trattamento) e T2 (dopo il trattamento) all’interno di ciascun sottogruppo, sono stati eseguiti test t per i singoli sottogruppi. Le tabelle 2 e 3 presentano rispettivamente i risultati per i punteggi totali della CBCL e per i problemi internalizzanti ed esternalizzanti della CBCL, e quelli del CNI.

La figura 1 illustra le variazioni medie di tutte le sottoscale della CBCL per gruppo tra T1 e T2. I risultati delle statistiche descrittive e dei test t per ciascuna sottoscala e sottogruppo sono riportati rispettivamente nelle appendici B e C.

Gruppo 1: minori con emozioni e comportamenti normativi

In questo gruppo (n = 30), caratterizzato da punteggi non clinici all’ammissione, i punteggi totali della CBCL sono diminuiti in modo significativo da T1 a T2, con una dimensione dell’effetto media (t = 2.94, p = 0.036, d = 0.54) (tabella 2). Inoltre, sono stati osservati cambiamenti significativi con una dimensione dell’effetto media anche nei punteggi del CNI tra T1 e T2 (t = 4.60, p = 0.012, d = 0.72) (tabella 3).

Gruppo 2: minori con sintomi esternalizzanti

Questo gruppo (n = 39) presentava all’ammissione punteggi clinici elevati per i problemi esternalizzanti. È il gruppo che ha tratto il maggior beneficio, mostrando cambiamenti significativi nel punteggio totale della CBCL con una dimensione dell’effetto grande (t = 6.71, p = 0.012, d = 1.07), nonché nelle scale dei problemi internalizzanti, con una dimensione dell’effetto media (t = 4.52, p = 0.012, d = 0.72), ed esternalizzanti, con una dimensione dell’effetto media (t = 7.11, p = 0.012, d = 0.71) (tabella 2). Anche i punteggi del CNI sono cambiati in modo significativo, con una dimensione dell’effetto grande (t = 5.54, p = 0.012, d = 0.84) (tabella 3), il che indicava effetti benefici della MST-CAN. Inoltre, i punteggi di questo gruppo sono diminuiti significativamente nel tempo nelle sottoscale della CBCL «ritiro sociale» (t = 3.25, p = 0.012, d = 0.52), «ansia/depressione» (t = 4.25, p = 0.012, d = 0.68), «problemi sociali» (t = 2.99, p = 0.024, d = 0.48), «problemi di attenzione» (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88)), «comportamento delinquenziale» (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88) e «comportamento aggressivo» (t = 6.26, p = 0.012, d = 1.00) (fig. 1, appendici B e C). Le dimensioni dell’effetto andavano da medie a grandi.

Gruppo 3: minori con sintomi multipli

Questo gruppo (n = 17) presentava punteggi elevati in area clinica in tutte le sottoscale e soddisfaceva i criteri del profilo di disregolazione della CBCL, indicativo di una psicopatologia grave (Deutz et al., 2020; Dölitzsch et al., 2016). Sono stati osservati cambiamenti benefici a livello delle sottoscale della CBCL, ma non per i punteggi totali della CBCL né per il CNI (tabelle 2 e 3). A livello delle sottoscale, i punteggi sono diminuiti significativamente nel tempo, con dimensioni dell’effetto da medie a grandi, per «ritiro sociale» (t = 3.56, p = 0.012, d = 0.89), «lamentele somatiche» (t = 3.37, p = 0.024, d = 0.84), «ansia/depressione» (t = 3.47, p = 0.024, d = 0.87), «problemi di pensiero» (t = 3.34, p = 0.024, d = 0.83), «comportamento delinquenziale» (t = 3.45, p = 0.024, d = 0.86) e «comportamento aggressivo» (t = 3.17, p = 0.036, d = 0.79) (fig. 1, appendici B e C).

Gruppo 4: minori con sintomi ansioso-evitanti

Questo gruppo (n = 32) era caratterizzato da punteggi in area clinica nelle scale «ritiro sociale» e «ansia/depressione». Nel tempo sono stati osservati cambiamenti significativi, con dimensioni dell’effetto medie, nel punteggio totale della CBCL (t = 3.36, p = 0.012, d = 0.60) e nei problemi internalizzanti (t = 4.03, p = 0.012, d = 0.71) (tabella 2). Inoltre, anche il punteggio del CNI è cambiato significativamente nel tempo, con una dimensione dell’effetto grande (t = 4.86, p = 0.012, d = 0.85) (tabella 3). A livello delle sottoscale, i punteggi sono diminuiti significativamente nel tempo, con dimensioni dell’effetto medie, per «ritiro sociale» (t = 3.05, p = 0.024, d = 0.54) e «ansia/depressione» (t = 3.58, p = 0.012, d = 0.63) (fig. 1, appendici B e C).

Gruppo 5: minori con sintomi internalizzanti

Le persone minori di questo gruppo (n = 11) presentavano soprattutto problemi internalizzanti, con punteggi elevati in area clinica nelle sottoscale relative ai problemi internalizzanti. Non sono stati osservati cambiamenti significativi nel tempo nella CBCL, nel punteggio totale né nei punteggi delle sottoscale (tabella 2, fig. 1, appendici B e C). Inoltre, non sono stati osservati cambiamenti significativi nel CNI (tabella 3).

Cambiamenti dei sottogruppi tra T1 e T2

Per determinare i cambiamenti tra i sottogruppi, sono stati individuati i cluster a T2 (fasi 1 e 2 del LICUR). Successivamente, i cluster sono stati confrontati con quelli individuati a T1 (cambiamento strutturale) e sono stati analizzati i loro percorsi evolutivi tra i due momenti di misurazione (cambiamento individuale) (fase 3 del LICUR). Infine, i cluster individuati a T2 sono stati esaminati per distinguerne le caratteristiche rispetto a T1.

Individuazione dei cluster a T2

Abbiamo eseguito un’analisi dei cluster a T2. In base alla distanza di Mahalanobis non sono stati rilevati outlier multivariati (p > 0.001). È stata scelta la soluzione a cinque cluster (si vedano la fig. 2 e i risultati dettagliati nell’appendice D) per i suoi aspetti di contenuto e perché soddisfaceva i criteri di Bergman et al. (2003).

Gruppo 1: minori con emozioni e comportamenti normativi

Il primo gruppo, il più numeroso (n = 62), comprendeva minori con punteggi bassi, nella norma, in tutte le sottoscale. I punteggi indicavano l’assenza di sintomi psicopatologici alla fine del trattamento MST-CAN.

Gruppo 2: minori con problemi internalizzanti

Le persone minori del secondo gruppo (n = 14) avevano punteggi in area clinica nelle sottoscale «lamentele somatiche», «ansia/depressione», «problemi sociali» e «problemi di pensiero». Questi risultati indicavano un gruppo con problemi prevalentemente internalizzanti.

Gruppo 3: minori con sintomi di ritiro sociale

Il terzo gruppo era il più piccolo (n = 8). I punteggi erano elevati nella sottoscala «ritiro sociale» e in area clinica borderline nelle sottoscale «ansia/depressione» e «problemi di pensiero». Tutti gli altri punteggi erano nella norma. Questi risultati indicavano un gruppo socialmente isolato e ritirato.

Gruppo 4: minori con sintomi oppositivo-provocatori

Il quarto gruppo (n = 25) comprendeva minori con punteggi in area clinica nelle sottoscale «problemi di attenzione» e «comportamento aggressivo». Inoltre, i punteggi erano in area clinica borderline nelle sottoscale «problemi sociali» e «comportamento delinquenziale». Tutti gli altri punteggi erano nella norma. Questi risultati delineavano un quadro clinico oppositivo e provocatorio.

Gruppo 5: minori con sintomi multipli

Il quinto gruppo (n = 19) aveva punteggi elevati in area clinica in tutte le sottoscale. I punteggi T delle sottoscale «ansia/depressione», «problemi di attenzione» e «comportamento aggressivo» superavano 67. Il gruppo soddisfaceva quindi i criteri del profilo di disregolazione, il che indicava una psicopatologia ancora grave alla fine del trattamento, nonostante riduzioni significative di «lamentele somatiche», «ansia/depressione», «problemi di pensiero», «comportamento delinquenziale» e «comportamento aggressivo». I risultati dettagliati sui profili dei sottogruppi a T2 (medie e deviazioni standard delle sottoscale) sono presentati nell’appendice D.

Cambiamento strutturale

La figura 2 illustra le due soluzioni a cluster per T1 (prima del trattamento) e T2 (dopo il trattamento). Abbiamo individuato cinque pattern simili. I cluster sono stati disposti orizzontalmente in base alla somiglianza. È stata osservata un’elevata stabilità strutturale tra i cluster nei diversi momenti di misurazione, misurata dalle distanze tra i cluster corrispondenti (0.00 < SS < 0.07).

Cambiamento individuale

La figura 2 illustra anche i percorsi evolutivi individuali tra i cluster e i due momenti di misurazione. Abbiamo individuato tre tipi evolutivi stabili (transizioni che si verificano con alta probabilità; frecce continue nella fig. 2) per i cluster CL11 (minori con emozioni e comportamenti normativi), CL12 (sintomi esternalizzanti) e CL13 (sintomi multipli) verso i rispettivi cluster corrispondenti al secondo momento di misurazione. Questi risultati indicavano una stabilità individuale dei profili per questi gruppi. È stato individuato un ulteriore tipo evolutivo che non collegava due cluster corrispondenti, indice di un cambiamento di profilo: tra i cluster CL15 (minori con sintomi internalizzanti) e CL23 (minori con sintomi di ritiro sociale). Antitipi evolutivi (alta probabilità che non si verifichi alcuna transizione; frecce tratteggiate nella fig. 2) sono stati individuati tra cluster dissimili, ossia tra CL11 (minori con emozioni e comportamenti normativi) e CL25 (minori con sintomi multipli), CL12 (minori con sintomi esternalizzanti) e CL21 (minori con emozioni e comportamenti normativi), e CL13 (minori con sintomi multipli) e CL24 (minori con sintomi oppositivo-provocatori). Questi antitipi sono serviti a confermare la già citata stabilità individuale dei profili tra T1 e T2 per minori con emozioni e comportamenti normativi, problemi esternalizzanti e sintomi multipli. Indicavano l’improbabilità di un cambiamento di profilo.

Caratteristiche dei sottogruppi (sottogruppi di T2)

L’esame delle caratteristiche dei sottogruppi non ha rivelato differenze significative nelle variabili demografiche. I risultati dettagliati dei confronti tra gruppi sono riportati nelle appendici E e F.

Discussione

Questo studio si proponeva di indagare i cambiamenti nei problemi emotivi e comportamentali, nella gravità della trascuratezza e nei sottogruppi in minori che avevano ricevuto la MST-CAN. È stato utilizzato un duplice approccio che combinava metodi centrati sulle variabili e metodi centrati sulla persona. Questi risultati forniscono nuove evidenze del fatto che le persone minori rispondono in modo diverso alla MST-CAN e mostrano cambiamenti di sottogruppo distinti. Dei cinque sottogruppi, quattro hanno tratto beneficio dal trattamento in almeno due misure di esito e hanno mostrato cambiamenti differenziali nei problemi emotivi e comportamentali. Inoltre, tre sottogruppi hanno mostrato anche una riduzione della trascuratezza, il che evidenzia che la maggior parte delle famiglie ha tratto beneficio dal trattamento. I sottogruppi individuati all’inizio del trattamento sono ricomparsi alla fine, sebbene con sintomi più marcati. Ciò potrebbe derivare dai cambiamenti prodotti dalla terapia in diverse scale sintomatologiche. Inoltre, tre sottogruppi hanno mostrato un’elevata stabilità individuale, indice della stabilità delle classi sintomatologiche nel tempo, mentre un gruppo è passato a un altro sottogruppo. I risultati relativi a ciascuno di questi cinque sottogruppi sono discussi di seguito. Nel complesso, i risultati indicano il beneficio della MST-CAN per un’ampia gamma di minori con psicopatologie diverse. Data la varietà delle psicopatologie, possiamo supporre che presentino bisogni clinici diversi, che portano a risposte al trattamento diverse. I risultati sulle risposte differenziali agli interventi a base familiare sono coerenti con quelli di ricerche precedenti, che suggeriscono risposte differenziali al trattamento nell’infanzia e nell’adolescenza in famiglie ad alto rischio. Keles et al. (2021) hanno rilevato traiettorie eterogenee tra adolescenti con comportamenti antisociali gravi e persistenti che avevano ricevuto la MST standard in Norvegia. Mertens et al. (2017) hanno individuato traiettorie di trattamento diverse in adolescenti con comportamenti esternalizzanti. Al di fuori del contesto della MST, sono state osservate traiettorie di trattamento divergenti tra adolescenti con gravi problemi comportamentali e di salute mentale nell’ambito di un programma per genitori basato sull’attaccamento e informato sul trauma (Pasalich et al., 2022).

La MST-CAN è risultata più utile per minori con sintomi esternalizzanti. Sono stati osservati cambiamenti in tutte le scale, con effetti da medi a grandi, compresa la trascuratezza, ad eccezione di due scale che misuravano i problemi emotivi e comportamentali. Questo risultato corrisponde a quelli di Pasalich et al. (2022), secondo cui la popolazione adolescente con gravi problemi esternalizzanti mostrava il miglioramento più rapido e più ampio nel trattamento. Gli esiti favorevoli in minori con sintomi esternalizzanti nel presente studio potrebbero essere attribuiti all’origine della MST standard, concepita principalmente per trattare adolescenti con problemi esternalizzanti. Va notato che Zhang e Slesnick (2018) hanno concluso che la terapia sistemica familiare è particolarmente efficace nel ridurre i problemi comportamentali esternalizzanti rispetto a un trattamento di controllo non centrato sulla famiglia. I risultati potrebbero fornire prime indicazioni del fatto che gli approcci domiciliari e/o sistemici sono particolarmente efficaci per minori con sintomi esternalizzanti (Boege et al., 2015; Zhang & Slesnick, 2018). In generale, i programmi MST si concentrano in modo relativamente forte sulle strategie educative e sul comportamento delle persone adulte. Le figure di accudimento possono quindi stabilire più regole in casa e monitorare più da vicino figlie e figli, mostrando al tempo stesso più calore e più comportamenti di cura nei loro confronti. Il passaggio a uno stile genitoriale autorevole potrebbe quindi essere un meccanismo di cambiamento dei sintomi esternalizzanti. Inoltre, è possibile che i risultati siano legati all’età delle persone minori di questo studio (fascia d’età: 6–17 anni; età media: 10.3 anni). In particolare, le persone adulte potrebbero tendere a concentrarsi sui sintomi esternalizzanti o a non riconoscere i sintomi internalizzanti tra i 6 e i 17 anni. Di conseguenza, le figure adulte di riferimento che hanno effettuato le valutazioni e il personale scolastico, che ha svolto un ruolo importante nella procedura di invio, potrebbero aver riconosciuto più facilmente nelle persone partecipanti i sintomi esternalizzanti rispetto a quelli internalizzanti.

Inoltre, le persone minori con sintomi esternalizzanti avevano un’alta probabilità di restare nel sottogruppo equivalente alla fine del trattamento, il che indica che con ogni probabilità presentavano sintomi oppositivo-provocatori al termine del trattamento. Zhang e Slesnick (2018) hanno riferito che la popolazione adolescente passava dalla classe esternalizzante alla classe normativa 18 mesi dopo il trattamento. Sebbene questi due orizzonti temporali non siano confrontabili, sarebbe interessante sapere se le persone minori trattate con la MST-CAN possano smettere di presentare sintomi clinicamente significativi dopo un periodo più lungo.

Per minori con sintomi multipli, la MST-CAN è stata utile per diverse sottoscale emotive e comportamentali, con effetti da medi a grandi nei cambiamenti osservati; non è stato così, però, per la trascuratezza e per le scale globali, il che indica alcuni miglioramenti sintomatologici. Si può tracciare un parallelo con lo studio di Pasalich et al. (2022), che ha rilevato una risposta moderata al trattamento con miglioramenti graduali in un gruppo di minori con problemi esternalizzanti e internalizzanti concomitanti. Nel quadro della meta-analisi di Weisz et al. (2017), i nostri risultati sembrano confermare i benefici della MST-CAN per minori con psicopatologia grave. Nella meta-analisi erano stati osservati solo effetti piccoli e nessuna differenza significativa da zero nell’infanzia e nell’adolescenza con sintomi multipli. Ciò potrebbe dipendere dalla natura del programma di trattamento complesso della MST-CAN, specificamente concepito per trattare famiglie con bisogni multipli.

Ulteriori analisi dei cambiamenti di sottogruppo hanno rivelato una stabilità nel tempo. Ciò indica che le persone minori di questo gruppo mostrano ancora segni di psicopatologia grave anche dopo il trattamento. Questo dato è coerente con lo studio di Halliday-Boykins et al. (2004), in cui la popolazione giovanile con psicopatologia grave rischiava di mantenere i sintomi a un livello elevato e di trarre meno beneficio dal trattamento. I risultati indicano un sottogruppo di minori particolarmente vulnerabile. Le persone minori di questo gruppo presentavano già all’inizio del trattamento un’elevata comorbilità, che potrebbe rendere più difficile produrre cambiamenti. In uno studio precedente sulla MST-CAN (Buderer et al., 2024), i sintomi multipli in età evolutiva erano associati a maggiori problemi di salute mentale nei genitori. È possibile che i genitori di questo gruppo, a causa dei propri carichi, applichino gli interventi in modo meno efficace e rapido, motivo per cui non sono stati possibili cambiamenti più significativi in un breve periodo. Sebbene questi risultati sembrino plausibili, in particolare alla luce degli studi corrispondenti, va notato che la piccola dimensione del campione di questo gruppo (N = 16) limita l’interpretabilità dei risultati.

Le persone minori con sintomi ansioso-evitanti hanno tratto beneficio per quanto riguarda i loro sintomi specifici, con effetti medi, e la trascuratezza, con un effetto grande. Nelle altre scale presentavano valori nella norma, il che ha presumibilmente portato a cambiamenti non significativi nel tempo. Mancano studi con caratteristiche del campione e dei gruppi simili da cui trarre paralleli. Weisz et al. (2017) hanno rilevato gli effetti più elevati del trattamento psicologico nell’infanzia e nell’adolescenza con ansia. Tuttavia, i nostri risultati non sono coerenti con questa prospettiva, il che potrebbe dipendere dalla natura più complessa di un campione ad alto rischio.

Il trattamento è risultato comunque utile per migliorare i problemi emotivi e comportamentali complessivi e ridurre la trascuratezza in minori con emozioni e comportamenti normativi. Attribuiamo l’esistenza di un gruppo senza reperti psicopatologici al fatto che l’infanzia può restare resiliente nonostante il maltrattamento, oppure sviluppare sintomi solo più avanti nella vita (Fonagy et al., 2014). Per quanto ci risulta, nessuna ricerca precedente ha contestualizzato questi valori di cambiamento. Halliday-Boykins et al. (2004) hanno individuato un gruppo subclinico di giovani dopo una crisi psichiatrica; non hanno tuttavia potuto analizzarlo ulteriormente sul piano statistico a causa della ridotta dimensione del gruppo. Questo gruppo normativo ha mostrato una stabilità individuale di sottogruppo, il che può apparire evidente e suggerisce che queste persone minori continuano a essere resilienti in un contesto di maltrattamento e trascuratezza.

Per le persone minori con sintomi internalizzanti non sono stati rilevati cambiamenti significativi nel tempo negli esiti misurati. Ciò potrebbe indicare un gruppo che non risponde al trattamento, ma potrebbe anche dipendere da valori non clinici all’inizio del trattamento in alcune scale. Non abbiamo trovato evidenze, in campioni comparabili, del fatto che la terapia a base familiare non fosse utile per minori con sintomi internalizzanti. Questo risultato va tuttavia considerato alla luce della ridotta dimensione del sottogruppo (N = 11), che può compromettere la rappresentatività dei risultati. L’interpretazione va quindi fatta con cautela.

La nostra seconda analisi ha rivelato cambiamenti di sottogruppo. Le persone minori con sintomi internalizzanti mostravano una maggiore probabilità di appartenere, dopo il trattamento, al sottogruppo con sintomi di ritiro sociale. Questo risultato potrebbe suggerire che il ritiro sociale, come sintomo specifico, non sia stato affrontato adeguatamente durante il trattamento, oppure che queste persone presentino tratti temperamentali specifici che rendono difficile raggiungerle. Gli studi con cui confrontare questo risultato sono però pochi.

I nostri risultati sulle risposte differenziali al trattamento nella riduzione della trascuratezza sono particolarmente degni di nota. Per quanto ci risulta, questo è il primo studio a esaminare la questione. Questi risultati potrebbero fornire una prima indicazione del fatto che minori possono trarre beneficio in modi diversi da un programma di trattamento per il maltrattamento a seconda dei loro sintomi psicopatologici. Ulteriori studi dovrebbero esaminare le relazioni tra le diverse psicopatologie e gli effetti del trattamento in età evolutiva.

Questo studio presenta diversi limiti. In primo luogo, non è stato concepito come un RCT, il che limita la generalizzabilità dei risultati. In definitiva, non possiamo concludere che i cambiamenti nella psicopatologia e nella trascuratezza siano attribuibili al programma di intervento. Tuttavia, trattandosi della MST-CAN, un programma di trattamento standardizzato applicato in un contesto naturale e in condizioni reali di trattamento, la rappresentatività clinica e la rilevanza dei risultati ne risultano rafforzate (Weisz et al., 2005). Sebbene la Svizzera presenti alcune particolarità giuridiche, questi risultati possono essere generalizzati ad altri Paesi occidentali con gruppi etnici e razziali simili. Per garantire che la MST-CAN sia utile anche per altri gruppi, i risultati devono essere replicati in campioni che includano minori e famiglie provenienti da contesti sottorappresentati.

In secondo luogo, abbiamo valutato la psicopatologia delle persone minori attraverso questionari compilati dai genitori. Non abbiamo incluso nella valutazione il punto di vista delle persone minori stesse, che avrebbe potuto differire da quello dei genitori. Non possiamo quindi escludere che la variazione dei valori sia dovuta a un cambiamento nel modo in cui i genitori percepiscono le persone minori a loro carico. Affrontando le proprie esperienze traumatiche durante il trattamento, i genitori possono diventare più empatici nei loro confronti e vederle come meno difficili o oppositive (per esempio nel caso di minori con sintomi esternalizzanti).

Studi precedenti (Buderer et al., 2024; Hefti et al., 2020) hanno riferito che una quota significativa dei genitori delle famiglie inviate alla MST-CAN soffriva di problemi di salute mentale, il che potrebbe distorcere le loro risposte sulla psicopatologia delle persone minori (De Los Reyes & Kazdin, 2005). Inoltre, in un contesto delicato come quello della tutela dei minori, i genitori possono essere inclini a presentarsi in una luce più favorevole (van de Mortel, 2008). Ciononostante, abbiamo seguito un approccio multi-informatore (De Los Reyes et al., 2015) e ci siamo avvalsi di una persona professionista esterna, referente del caso e in contatto con le famiglie, per valutare la trascuratezza nonché l’esistenza e la tipologia del maltrattamento. Questo è stato un punto di forza dello studio. Studi futuri dovrebbero tuttavia prevedere valutazioni e metodi aggiuntivi. Inoltre, i dati di questo studio potrebbero essere stati influenzati dal fatto che l’équipe terapeutica, composta da 24 persone, ha trattato casi molto diversi tra loro. Non abbiamo tenuto conto della variabilità legata alla singola persona terapeuta, sebbene questa possa aver influito sugli esiti del trattamento.

In terzo luogo, l’analisi dei cluster presenta alcuni limiti. Un limite importante è l’individuazione di cluster falsi positivi e la tendenza a scoprire due cluster in un insieme di dati (Tokuda et al., 2022). È quindi essenziale convalidare e replicare le soluzioni a 5 cluster individuate in insiemi di dati di altri studi. Alcuni sottogruppi comprendevano meno di 20 casi, il che limita la potenza dell’analisi dei cluster. Inoltre, la soluzione a cluster va interpretata con cautela. Tuttavia, il metodo di Ward era l’unico adatto, considerati la natura esplorativa di questo studio e la dimensione del campione (Bacher et al., 2010). L’applicazione della procedura LICUR, un metodo più avanzato, ha consentito una convalida più accurata dei cluster, il che rappresenta un punto di forza di questo studio.

Implicazioni cliniche

I risultati dello studio offrono indicazioni preziose per la pratica clinica e possono aiutare chi opera in ambito clinico ad adattare gli interventi ai bisogni individuali di ciascuna persona minore. I risultati sulle risposte differenziali al trattamento sottolineano i benefici della MST-CAN per minori con sintomi esternalizzanti. Nel suo modello di trattamento, la MST-CAN si concentra principalmente sul comportamento delle persone adulte. Gli interventi rivolti ai genitori comprendono le competenze genitoriali (per esempio strategie di genitorialità positiva, definizione di regole e maggiore monitoraggio delle persone minori), l’assunzione di responsabilità e la richiesta di perdono alla famiglia per il maltrattamento inflitto, nonché l’elaborazione e il mantenimento di piani di sicurezza. Inoltre, i genitori possono partecipare a un trattamento individuale per elaborare i propri traumi, ridurre l’uso problematico di sostanze, acquisire competenze per gestire la rabbia e mettere in pratica la risoluzione dei problemi e la comunicazione in famiglia. Queste strategie di trattamento e i cambiamenti nel comportamento genitoriale, combinati con il coinvolgimento dell’ecologia naturale nel sostegno sociale, possono essere particolarmente utili per ridurre i sintomi esternalizzanti nell’infanzia e nell’adolescenza. Inoltre, questi risultati mettono in luce un sottogruppo particolarmente vulnerabile di minori con sintomi multipli. Queste persone dovrebbero essere individuate precocemente durante il trattamento e potrebbero aver bisogno di cure e interventi aggiuntivi anche dopo il trattamento MST-CAN. Per queste persone minori e le loro famiglie è fondamentale limitare le conseguenze della malattia mentale e collaborare con altri sistemi di sostegno per fornire l’aiuto necessario a garantirne la partecipazione sociale. Le persone minori con sintomi internalizzanti potrebbero rischiare di non trarre beneficio dal trattamento e di presentare marcati sintomi di ritiro sociale alla fine dello stesso. Per rispondere efficacemente ai loro bisogni, potrebbero essere utili interventi MST-CAN volti a migliorare la relazione genitore-minore, un ulteriore training sulle abilità sociali con esercizi di sviluppo delle competenze (de Mooij et al., 2020) o un trattamento centrato sulla persona giovane. Anche le persone minori senza sintomi psicopatologici traggono beneficio dalla MST-CAN, il che sottolinea l’importanza del trattamento rispetto all’obiettivo generale di prevenire e ridurre il maltrattamento infantile. I cambiamenti nei genitori e nella famiglia possono avere una funzione preventiva rispetto alle difficoltà di salute mentale. Nelle famiglie ad alto rischio in cui l’infanzia presenta difficoltà di salute mentale, può essere utile concentrarsi sulle conseguenze e sugli effetti del maltrattamento e promuovere le risorse. Ciò può inoltre servire a prevenire la recidiva del maltrattamento. Nel delineare le implicazioni cliniche di questo studio, è importante osservare che generalizzare i risultati ad altri programmi di trattamento richiederà di replicare i profili psicopatologici all’interno di quei programmi specifici.

Conclusione

I nostri risultati mettono in evidenza i benefici della MST-CAN per minori con problemi di salute mentale diversi. Questi dati rafforzano le evidenze secondo cui l’infanzia e l’adolescenza rispondono in modo diverso al trattamento multisistemico in un contesto ad alto rischio. Gli studi futuri dovrebbero quindi integrare metodi centrati sulla persona nelle loro analisi. In particolare, per le risposte differenziali relative alla riduzione della trascuratezza, questo studio può servire da modello preliminare e stimolare ulteriori ricerche. Le persone minori che traggono meno beneficio dovrebbero essere individuate precocemente durante il trattamento e ricevere interventi aggiuntivi. Per chi presenta sintomi internalizzanti, un training sulle abilità sociali potrebbe essere utile per prevenire lo sviluppo di sintomi di ritiro sociale. Le persone minori con sintomi multipli potrebbero trarre beneficio da un sostegno aggiuntivo, anche dopo il trattamento, per ridurre gli effetti a lungo termine di una psicopatologia grave che limita la partecipazione sociale. I nostri risultati contribuiscono a una migliore comprensione dei bisogni clinici delle persone minori di famiglie trattate con la MST-CAN. Questi risultati possono interessare anche altri programmi di trattamento manualizzati rivolti all’infanzia e all’adolescenza in contesti ad alto rischio, e giustificano i programmi di trattamento standardizzati.