Premesse

Il disturbo bipolare (DB) è un disturbo dell’umore cronico, con remissioni e ricadute, caratterizzato da oscillazioni dell’umore tra «bassi» (depressione) e «alti» (mania/ipomania), con periodi di relativa stabilità nel mezzo. Viene diagnosticato più spesso nella giovane età adulta (20–30 anni), ma ricerche recenti hanno mostrato che i sintomi possono comparire prima. Il DB a esordio precoce (DBEP) si presenta spesso in comorbilità con altri disturbi mentali e dello sviluppo, il che rende più difficili la diagnosi e la gestione [1–3].

Il DBEP, definito in questo studio come esordio prima dei 18 anni, è associato a tassi elevati di compromissione dello sviluppo emotivo, cognitivo e sociale [4]. Le linee guida sul disturbo bipolare del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) osservano che il coinvolgimento delle famiglie è importante nella gestione di giovani con DBEP e raccomandano interventi psicologici della durata di 6 mesi in combinazione con la psicofarmacologia [5].

Esistono poche opzioni di trattamento psicoterapeutico basate su evidenze per il DBEP. Diversi trattamenti psicologici utilizzati con persone adulte con DB sono stati adattati per l’uso con adolescenti che ne sono affetti. Tra questi figurano la terapia interpersonale e dei ritmi sociali [6], la terapia dialettico-comportamentale [7] e la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) [8, 9]. Questi trattamenti si sono dimostrati efficaci nelle ricerche condotte negli Stati Uniti e hanno mostrato di ritardare la ricomparsa degli episodi, stabilizzare i sintomi e migliorare l’aderenza ai farmaci. Altri gruppi di ricerca hanno adattato la terapia per includere la famiglia insieme alla persona giovane. Queste ricerche hanno mostrato che la TCC centrata sulla famiglia è efficace nel trattamento di minori tra i 7 e i 13 anni con DB [10]. Inoltre, ricerche recenti suggeriscono che ridurre lo stress genitoriale e migliorare il funzionamento familiare potrebbe essere l’ingrediente più potente del trattamento [11]. Fristad e il suo gruppo [12] hanno mostrato che un metodo di gruppo multifamiliare di psicoeducazione è efficace nel migliorare i sintomi e il funzionamento sociale e familiare. Miklowitz et al. hanno adattato il loro trattamento familiare manualizzato per adulti all’uso con adolescenti (FFT-A) [13]. I risultati di uno studio controllato randomizzato di 2 anni hanno mostrato che le persone adolescenti che avevano ricevuto l’intervento di 9 mesi e 21 sedute guarivano dal loro episodio depressivo indice in modo più favorevole e rapido rispetto a chi riceveva le cure potenziate (media 10.2 settimane, 95 % CI 1.04–3.29, p = 0.04) [13]. Un altro studio ha mostrato che l’FFT-A aveva un effetto maggiore per chi vive in famiglie con livelli elevati di stress emotivo: l’adolescenza con DB in famiglie ad alta emotività espressa mostrava maggiori riduzioni dei sintomi sia depressivi sia maniacali [14]. Uno studio più recente ha mostrato che l’FFT-A associato alla farmacoterapia non si è rivelato più efficace della farmacoterapia con una psicoterapia breve nell’accelerare la guarigione o ritardare la ricomparsa del DB in adolescenza. L’FFT-A è stato tuttavia più efficace della psicoterapia breve nel ridurre la gravità dei sintomi maniacali nel secondo anno [F(8,742) = 1.98, p = 0.046] [15].

Il DB non colpisce soltanto la persona malata, ma anche la sua famiglia. Gli interventi basati sulla famiglia possono quindi offrire vantaggi nella gestione a lungo termine di questo disturbo. Uno studio ha riportato livelli elevati di stress nei genitori di giovani con DB [16]. Reinares e il suo gruppo [17] hanno mostrato che un intervento familiare psicoeducativo riduceva la sofferenza e il carico soggettivo, nonché la convinzione del caregiver circa il legame tra carico oggettivo e persona malata. Altri studi su famiglie di minori con DB hanno rilevato conflitti minori con i membri della famiglia significativamente più numerosi rispetto alle famiglie dei gruppi unipolare o di controllo [18]. Belardinelli et al. [19] hanno riscontrato che l’ambiente familiare di minori bipolari, rispetto a quello di minori sani, presentava livelli più elevati di disfunzione misurati con le Family Environment Scales. I genitori di minori con DB riferivano livelli più bassi di coesione familiare (p < 0.001), espressività (p = 0.005), orientamento attivo-ricreativo (p < 0.001) e orientamento intellettuale-culturale (p = 0.04) e livelli più alti di conflitto (p < 0.001) rispetto ai genitori senza prole bipolare. Inoltre, uno studio ha riportato livelli più alti di conflitto (z=4.729, p < 0.0001) alle Family Environment Scales nelle famiglie in cui uno dei genitori aveva un DB rispetto a quelle in cui nessuno dei due ne era affetto [20]. L’importanza del funzionamento familiare per l’esito prognostico del DBEP è stata dimostrata da uno studio in cui una minore capacità della famiglia di risolvere i problemi, misurata con il Family Assessment Device (FAD), prediceva una maggiore persistenza dei sintomi depressivi in adolescenza [21]. Gli studi psicoterapeutici sul DBEP finora condotti sono stati realizzati negli Stati Uniti. Date le differenze tra i sistemi sanitari degli Stati Uniti e del Regno Unito, è importante valutare nel Regno Unito l’efficacia (compreso il rapporto costo-efficacia) degli interventi psicoterapeutici per il DBEP. Questo studio intende esaminare il benessere mentale e l’impatto sul funzionamento familiare, insieme agli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY).

Obiettivo

Lo scopo di questo studio è esaminare la fattibilità di un futuro studio controllato randomizzato (RCT) del trattamento centrato sulla famiglia (FFT-A UK) nella gestione del DBEP. L’FFT-A è stato dapprima adattato a partire dall’FFT negli Stati Uniti per trattare giovani con DB e le loro famiglie. La versione FFT-A UK è un ulteriore adattamento dell’originale. Questi adattamenti comprendono alcune modifiche testuali per rendere la versione più pertinente alla cultura britannica (per esempio «Coach» sostituito da «Therapist»), oltre alla condensazione in 16 sedute nell’arco di 6 mesi (rispetto alla versione dell’FFT-A allora esistente, di 21 sedute in 9 mesi).

Lo studio indagherà l’accettabilità dell’FFT-A UK ed esplorerà le questioni di eleggibilità, randomizzazione, tassi di reclutamento e di permanenza e la variabilità delle misure di esito proposte, per orientare il disegno di un RCT multicentrico con follow-up a lungo termine.

Gli obiettivi specifici di questo studio di fattibilità sono:

1. È fattibile erogare l’FFT-A UK a giovani (sotto i 18 anni) e alle loro famiglie?
2. Quali sono i probabili tassi di consenso, eleggibilità e permanenza nello studio, e quanto è accettabile essere randomizzati in un braccio di trattamento differito?
3. Che cosa pensano le persone utenti del servizio e le loro famiglie della partecipazione a un RCT e della compilazione delle valutazioni e delle misure di esito dello studio?
4. Qual è la variabilità delle misure di esito?

I risultati di questo studio di fattibilità orienteranno lo sviluppo di un RCT multicentrico definitivo per valutare l’efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia dell’FFT-A UK come trattamento aggiuntivo alla farmacoterapia nella gestione del DBEP. La nostra ipotesi per l’RCT definitivo sarà che l’aggiunta di un trattamento psicoeducativo centrato sulla famiglia risulterà più efficace e più conveniente nella gestione del DBEP rispetto al trattamento abituale (TAU), definito come visite di controllo ogni 3–6 mesi con la figura psichiatrica di riferimento.

Metodi/Disegno

Disegno

Lo studio di fattibilità di una versione modificata dell’FFT-A esaminerà il disegno e le procedure di un successivo studio definitivo dell’FFT-A UK da utilizzare nei servizi territoriali del Regno Unito. Si tratta di uno studio di fattibilità a metodi misti con due componenti:

1. Uno studio controllato randomizzato in aperto e monocentrico dell’FFT-A UK nella gestione del DBEP, a confronto con il trattamento abituale. Le misure di esito primarie sono i tassi di reclutamento, randomizzazione e completezza dei dati. Indagheremo anche la variabilità dei questionari validati per individuare le misure migliori da utilizzare in un futuro studio definitivo.
2. Interviste qualitative con un sottoinsieme, selezionato con campionamento intenzionale, di famiglie eleggibili per lo studio di fattibilità, per esplorare la disponibilità a partecipare e a essere randomizzate e l’esperienza complessiva dello studio. Si cercherà di effettuare valutazioni qualitative con le famiglie che non hanno acconsentito alla randomizzazione.

Partecipanti

Saranno reclutati in questo studio trentatré giovani (per tenere conto di un tasso di abbandono del 10 %) con una diagnosi clinica di DBEP e le loro famiglie.

Criteri di inclusione

1. Conferma della diagnosi di DB e remissione attuale mediante la WASH U KSADS (Washington University at St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) [22]
2. Padronanza fluente della lingua inglese
3. Sviluppo tipico, con capacità nella fascia media e in grado di impegnarsi in una psicoterapia (cioè frequenza attuale o passata di una scuola ordinaria)
4. Età compresa tra 11 e 18 anni

Criteri di esclusione

1. Mancato soddisfacimento dei criteri diagnostici di DB secondo la WASH U KSADS
2. Episodio di disturbo bipolare in corso (per esempio episodio maniacale/ipomaniacale/depressivo/misto)
3. Scarsa padronanza della lingua inglese tale da impedire l’impegno in una psicoterapia
4. Basso funzionamento intellettivo tale da non consentire alla persona giovane di impegnarsi nell’FFT-A UK

Reclutamento

Gli invii sono avvenuti tramite:

1. Il National Tertiary Adolescent Bipolar Service, Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust.
2. Psichiatre e psichiatri dell’infanzia e dell’adolescenza dei Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) del Nord-Est dell’Inghilterra. Con l’autorizzazione della figura psichiatrica curante, una persona incaricata degli studi clinici (Clinical Studies Officer, CSO) della Clinical Research Network (CRN) effettuerà una ricerca elettronica nelle cartelle cliniche e segnalerà al personale clinico le famiglie che potrebbero partecipare.
3. La pubblicizzazione dello studio nel Nord-Est dell’Inghilterra con Bipolar UK, tramite la sua newsletter «Pendulum». Alle famiglie potenzialmente interessate sarà chiesto di contattare la figura psichiatrica infantile di riferimento per discutere del progetto di ricerca.

Componente di consenso¹

La figura psichiatrica inviante consegnerà alla persona giovane e alla sua famiglia il pacchetto informativo dello studio (Study Information Pack, SIP). Il SIP comprenderà fogli informativi per la persona giovane e per i genitori o il caregiver e un modulo di manifestazione di interesse (Expression of Interest, EOI). Il personale clinico chiederà alla famiglia se può trasmettere i suoi recapiti al gruppo di ricerca, così che possa porre ulteriori domande sullo studio prima di decidere se dare il proprio consenso informato scritto. In alternativa, utilizzando i recapiti (e-mail, telefono e/o posta) indicati nel modulo EOI, il gruppo di ricerca può contattare direttamente la persona giovane e la sua famiglia. Le potenziali persone partecipanti avranno almeno 48 h per leggere i fogli informativi prima della visita di consenso. Il gruppo di ricerca chiederà quindi a una persona CSO della CRN del North East and North Cumbria di fissare un orario e un luogo comodi per tutti per incontrare la persona giovane e la sua famiglia e discutere il progetto in dettaglio. A chi desidera partecipare si chiede di fornire il consenso informato scritto siglando, firmando e datando un modulo di consenso dello studio, alla presenza della persona CSO, che ne ha ricevuto formalmente delega documentata. Il consenso informato scritto viene sempre ottenuto prima di qualsiasi procedura specifica dello studio, comprese le valutazioni di eleggibilità e la raccolta dei dati al basale. Il consenso informato e l’assenso vengono raccolti secondo i casi. I moduli originali firmati di consenso e di assenso sono conservati nel fascicolo del centro sperimentale; una copia è conservata nella cartella clinica e un’altra è consegnata alla persona partecipante e alla sua famiglia. Alle famiglie che rifiutano di partecipare sarà chiesto se desiderano indicarne i motivi, fermo restando il diritto di rifiutare la partecipazione senza fornire motivazioni. Dopo il consenso e l’assenso, le valutazioni di eleggibilità si svolgeranno in un appuntamento separato.

Componente di consenso 2—interviste qualitative

Al termine dell’FFT-A UK, pazienti e famiglie saranno invitati a partecipare alla parte qualitativa dello studio. Sarà loro chiesto di esprimersi sul programma di trattamento, sulla compilazione dei questionari, sulla randomizzazione e così via. I fogli informativi saranno consegnati alle famiglie al termine dell’ultima seduta di trattamento. Trascorse almeno 48 h, il gruppo di ricerca chiederà a una persona CSO della CRN del North East and North Cumbria di fissare un orario e un luogo comodi per tutti per incontrare la persona giovane e la sua famiglia e discutere in dettaglio questo aspetto del progetto. A chi desidera partecipare si chiede di fornire il consenso informato scritto siglando, firmando e datando un modulo di consenso dello studio, alla presenza della persona CSO, che ne ha ricevuto formalmente delega documentata. Chi acconsente sarà contattato da un membro del gruppo di ricerca per concordare data, ora e luogo adatti per l’intervista.

Eleggibilità

L’eleggibilità sarà valutata con la WASH U KSADS [22]. Si tratta di un’intervista strutturata affidabile e valida, utilizzata in ricerca per confermare la diagnosi, che viene condotta con la persona giovane e con un genitore o il caregiver. Questa valutazione dell’eleggibilità richiede circa 2–3 h. Le persone giovani possono partecipare se soddisfano i criteri di eleggibilità e sono eutimiche o presentano sintomi sottosoglia di un episodio affettivo, purché siano in grado di dare il consenso.

Misure di esito

La maggior parte degli studi sugli interventi nel DBEP ha incentrato i propri esiti primari su parametri clinici come il miglioramento sintomatico, la frequenza degli episodi dell’umore e/o la loro durata, un minore ricorso al ricovero o un periodo più lungo in remissione. Pochi studi hanno cercato di valutare l’intervento in termini di miglioramento del funzionamento familiare e/o della qualità della vita correlata alla salute (HRQL). Questa modalità di indagine adotta un approccio più centrato sulla persona, attento alla percezione che ciascuna persona ha del proprio funzionamento fisico, psicologico e sociale. Uno studio australiano ha mostrato che ai minori con disturbi mentali veniva attribuita una HRQL peggiore rispetto ai minori con disturbi fisici e che i loro problemi interferivano in modo significativo con la vita quotidiana dei minori stessi, dei genitori e della famiglia [23].

Questionari quantitativi validati

The McMaster Family Assessment Device (FAD) [24]

Il FAD è un questionario di 60 item con scala Likert a 4 punti, concepito per valutare le famiglie secondo il modello McMaster del funzionamento familiare. La compilazione richiede circa 15 min. È composto da 6 scale che misurano la soluzione dei problemi, la comunicazione, i ruoli, la responsività affettiva, il coinvolgimento affettivo e il controllo del comportamento. Comprende inoltre una misura del funzionamento generale di 12 item, utilizzabile come misura globale di salute/patologia della famiglia [25]. Ha buone proprietà psicometriche, con buona affidabilità e validità [26–28].

Le correlazioni tra il FAD e il test di desiderabilità sociale di Marlowe-Crowne sono basse, il che suggerisce che le risposte al FAD siano relativamente libere dall’influenza della desiderabilità sociale [26]. Sarà compilato da uno o entrambi i genitori.

Conflict Behaviour Questionnaire (CBQ), detto anche «Interaction Behaviour Questionnaire» [29]

Il CBQ è una misura self-report dei problemi di comportamento interpersonale all’interno di diadi (per esempio la madre a proposito dell’adolescente o l’adolescente a proposito del padre). Chi risponde indica vero o falso a domande sulla propria relazione con un determinato membro della famiglia. La forma breve ha 44 item e correla a 0.96 con la versione lunga. È stato ampiamente utilizzato [30, 31] e presenta una coerenza interna e una validità discriminante adeguate [29]. Lo compileranno sia la persona giovane sia uno dei genitori.

EuroQuol EQ-5D ed EQ-5D-Y

L’EQ-5D è uno strumento standardizzato da utilizzare come misura di esito di salute. L’EQ-5D-Y ne è la versione per giovani. È adeguato all’età evolutiva e richiede solo pochi minuti per la compilazione. Lo compileranno la persona giovane e un genitore. Il sistema descrittivo dell’EQ-5D comprende 5 dimensioni: mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/fastidio e ansia/depressione. Ogni dimensione ha 3 livelli: nessun problema, qualche problema, problemi estremi. L’EQ-5D-Y ha lo stesso sistema di base con alcune modifiche nella formulazione. L’EQ-5D viene calcolato con le tariffe della popolazione britannica (per l’EQ-5D-Y è in fase di sviluppo un sistema di punteggio), utilizzabili nel calcolo degli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY). I QALY sono comunemente utilizzati nelle valutazioni economiche.

Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS) [32]

Questa scala è stata sviluppata dalle università di Warwick e di Edimburgo per valutare il benessere mentale. La WEMWBS è una scala di 14 item con 5 categorie di risposta, sommate per ottenere un punteggio unico compreso tra 14 e 70. Gli item sono tutti formulati in positivo e coprono sia gli aspetti emotivi sia quelli di funzionamento del benessere mentale. Le sue proprietà psicometriche sono solide ed è facile da compilare [33]. Sarà compilata dalla persona giovane.

I questionari autosomministrati al basale saranno consegnati alla persona giovane (3 in tutto, tempo di compilazione: 30 min) e alla sua famiglia (3 per il caregiver principale, tempo di compilazione: circa 30 min), e sarà fissato un appuntamento perché un membro del gruppo di ricerca li ritiri. Chi ha difficoltà a compilarli riceverà assistenza tramite la persona CSO. Una volta compilati e restituiti i questionari, si procederà alla randomizzazione. La randomizzazione avverrà dopo la compilazione dei questionari al basale, perché non vogliamo che il tipo di gruppo di trattamento assegnato influenzi le risposte. Le persone partecipanti riceveranno un buono («love to shop») da 10 £ al completamento di ciascuna serie di questionari (30 £ in tutto). Le persone partecipanti e le loro famiglie compileranno queste serie di questionari in 3 diverse occasioni: prima della randomizzazione, dopo il trattamento (a 6 mesi) e di nuovo 12 mesi dopo la randomizzazione.

Randomizzazione

Le persone partecipanti saranno randomizzate al «braccio di trattamento immediato» o al «braccio di trattamento differito» in rapporto 1:1, mediante blocchi permutati casuali. La lista di assegnazione randomizzata sarà generata da una persona esperta di statistica senza altro coinvolgimento nello studio. La randomizzazione sarà effettuata da un membro formato del gruppo di ricerca o dalla persona CSO, tramite un sistema web sicuro, protetto da password, gestito dalla Newcastle Clinical Trials Unit (https://apps.ncl.ac.uk/random). La randomizzazione genererà per ogni persona partecipante un «numero identificativo di studio» univoco di 2 cifre.

Interventi

Condizione di controllo: trattamento differito con trattamento abituale

Le famiglie e la persona giovane con disturbo bipolare riceveranno le cure abituali erogate dalla figura psichiatrica inviante e dall’équipe dei CAMHS (di solito una visita di controllo ogni 3–6 mesi). Alle famiglie e alle persone giovani l’intervento sarà offerto dopo 1 anno, una volta completata tutta la raccolta dei dati dello studio.

Condizione di intervento: trattamento immediato

Tutti i membri della famiglia che vivono in casa o che partecipano all’assistenza della persona giovane saranno invitati a prendere parte al trattamento e riceveranno 16 sedute di 1 h con una figura terapeutica nell’arco di 25 settimane (1 terapeuta, 1 nucleo familiare). Il trattamento sarà sospeso se la persona giovane sta male, secondo quanto comunicato al gruppo di ricerca o alla figura terapeutica dal personale clinico inviante.

La struttura del trattamento comprende:

1. Sette sedute settimanali di psicoeducazione. Durante queste sedute, la famiglia e la persona giovane riceveranno informazioni sull’eziologia, sul trattamento e sull’autogestione del DB. Si considereranno un piano di prevenzione delle ricadute e il riconoscimento dei primi segni prodromici, per attenuarne l’impatto e l’eventuale necessità di ricovero.
2. Quattro sedute quindicinali di potenziamento della comunicazione insegneranno a giovani e genitori abilità comunicative: offrire feedback positivi e ascolto attivo, formulare richieste positive di cambiamento nel comportamento altrui e dare feedback negativi.
3. Quattro sedute quindicinali di allenamento alla soluzione dei problemi favoriscono un dialogo aperto tra i membri della famiglia su argomenti difficili e aiutano tutte le persone coinvolte a sviluppare strategie per risolvere questi problemi.
4. Una seduta finale di sintesi conclude l’intervento.

Le persone partecipanti compileranno questionari validati al basale, subito dopo l’intervento e di nuovo al follow-up dopo 6 mesi (mesi T0, T6 e T12).

Il trattamento può durare più di 6 mesi se la persona giovane sta male. La terapia proseguirà dopo la guarigione dall’episodio. Se i questionari T6 e T12 vengono compilati con oltre 6 mesi di ritardo rispetto alle date previste, saranno considerati dati mancanti. La persona giovane e la sua famiglia saranno considerate un «abbandono» se comunica al gruppo di ricerca di non voler più continuare.

Per tutta la durata dello studio, il gruppo di ricerca contatterà le famiglie ogni mese tramite SMS o e-mail, per tenerle aggiornate e mantenere buoni tassi di permanenza. Al termine dello studio, le persone giovani riceveranno un attestato di ringraziamento per la loro partecipazione.

Formazione

Tutto il personale terapeutico avrà seguito un workshop di 1 giorno (dalle 9 alle 17) con il professor David Miklowitz, autore del Family Focused Treatment—Adolescent (FFT-A). Ogni seduta di terapia sarà videoregistrata e il 25 % delle sedute sarà visionato da David Miklowitz per garantirne la fedeltà, con la Therapist Competence and Adherence Scale [34]. Il personale terapeutico riceve una supervisione quindicinale da AS, con riscontri scritti, e una supervisione via Skype ogni 2 mesi da David Miklowitz.

Adesione delle persone partecipanti

Ove possibile, gli appuntamenti saranno fissati secondo le esigenze delle persone partecipanti, in una sede dell’NHS di loro scelta. Ogni terapeuta fisserà gli appuntamenti clinici e registrerà quali membri della famiglia partecipano a ciascuna seduta. Se una persona partecipante si ammala durante lo studio, il suo intervento sarà «sospeso» e riprenderà la terapia quando starà abbastanza bene da partecipare all’FFT-A UK, secondo la valutazione del personale clinico curante. Gli esiti primari di questo studio di fattibilità sono i tassi di eleggibilità, reclutamento, erogazione dell’intervento e permanenza delle persone partecipanti al follow-up. Saranno registrati nelle schede raccolta dati dal coordinamento dello studio.

Valutazione economica

Sarà condotta una revisione delle banche dati esistenti di economia sanitaria per individuare possibili misure alternative dell’utilità dello stato di salute in giovani con DBEP e nelle loro famiglie. La ricerca sarà condotta nelle due principali banche dati di valutazione economica in sanità: la NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) e il Cost-Effectiveness Analysis Registry. La NHS EED comprende abstract strutturati di valutazioni economiche complete di tecnologie sanitarie sottoposte a valutazione di qualità; l’unico criterio di inclusione nella banca dati è che lo studio sia una valutazione economica completa. Le valutazioni economiche sono selezionate tramite ricerca manuale nelle riviste, rapporti di health technology assessment e ricerche elettroniche in CINAHL, Embase, MEDLINE e PsycINFO. Gli abstract sono redatti in base alla potenziale rilevanza dello studio per il National Health Service del Regno Unito (UK NHS), il che è importante perché tutti gli esiti di qualità della vita correlata alla salute di questo studio dovrebbero idealmente essere stati utilizzati nel contesto dell’NHS britannico (o in un’alternativa strettamente comparabile).

Questa revisione utilizzerà inoltre il Cost-Effectiveness Analysis Registry. Questo registro si concentra su un tipo particolare di valutazione economica: l’analisi costo-utilità. Questa forma di analisi richiede misure della qualità della vita correlata alla salute e può quindi essere applicabile alla nostra revisione.

Con questa revisione speriamo di individuare quanto segue:

1. Quali strumenti sono stati utilizzati per raccogliere dati di utilità in salute in contesti simili?
2. Dove sono stati utilizzati questi strumenti, e potrebbero essere adatti a uno studio definitivo multicentrico?
3. Riferimenti chiave di altri gruppi di ricerca del settore, se applicabili al contesto dell’NHS britannico.

Considerazioni sulla numerosità campionaria

Per questo studio di fattibilità non è stato effettuato alcun calcolo formale della numerosità campionaria, poiché le misure di esito primarie riguardano il reclutamento e la randomizzazione nello studio e l’accettabilità dello studio in questa popolazione di pazienti. Un campione di n = 30 pazienti fornirà comunque dati sufficienti [35] per stimare la variabilità delle misure di esito al basale e valutare la fattibilità dello studio. I dati di un recente studio analogo finanziato dal RfPB, il progetto «Beating Anxiety Together» del Nord-Est dell’Inghilterra [36], indicano che due terzi delle famiglie contattate hanno acconsentito a partecipare alla ricerca e che l’abbandono durante la fase di terapia è stato inferiore al 10 %. Per ottenere 30 partecipanti che completino lo studio e forniscano dati di follow-up, potrebbe quindi essere necessario contattare 50 pazienti.

Dati e analisi quantitativi

Sarà progettata una banca dati con controlli integrati per facilitare un inserimento accurato dei dati, e una parte dell’inserimento sarà verificata. Trattandosi di uno studio di fattibilità, le analisi dei dati raccolti saranno principalmente descrittive, con intervalli di confidenza al 95 % riportati ove opportuno.

Al basale, la distribuzione di tutte le variabili numeriche sarà esaminata graficamente e sintetizzata con misure appropriate di posizione e dispersione. Analogamente, le variabili categoriali al basale saranno tabulate e ne saranno riportate le percentuali. Non sarà effettuato alcun confronto statistico formale tra i bracci di trattamento; eventuali confronti saranno descrittivi ed esplorativi. Saranno calcolati i limiti di confidenza delle deviazioni standard stimate dei parametri chiave dello studio, che saranno utilizzati in analisi di sensibilità per il calcolo della numerosità campionaria di una futura domanda di RCT multicentrico.

Dati e analisi qualitativi

Interviste semistrutturate con giovani e familiari che partecipano allo studio permetteranno di raccogliere in dettaglio le loro opinioni individuali, mentre un focus group consentirà alle persone partecipanti di esprimersi sui risultati delle interviste individuali e di offrire prospettive socialmente costruite da mettere a confronto con quelle individuali. L’impiego di entrambi i metodi consentirà la partecipazione sia di chi potrebbe sentirsi a disagio nella discussione di gruppo sia di chi non può o non vuole partecipare alle interviste.

Selezioneremo con campionamento intenzionale alcune famiglie (n = 15), tra cui tre famiglie della condizione di controllo, cercando un rapporto rappresentativo tra maschi e femmine e una diversità in termini di età, diagnosi e tempo trascorso dalla diagnosi, membri della famiglia e dimensione del nucleo. Si cercherà di intervistare 2 membri di ciascuna famiglia, di persona all’università, a domicilio o per telefono, a cura di una persona esperta di ricerca qualitativa, per un campione di 30 partecipanti. Le interviste inizieranno 6 mesi dopo l’ultima seduta dell’intervento, e ciascuna dovrebbe durare circa 45 min. Poiché per la fattibilità sarà importante anche sapere perché alcune famiglie potrebbero non voler partecipare all’intervento o alla ricerca, inviteremo inoltre un membro di ciascuna di 5 famiglie che rifiutano la partecipazione ad acconsentire, su base volontaria, a una breve intervista telefonica per esprimere le eventuali riserve. Le tracce di intervista saranno inizialmente elaborate dai membri del Project Advisory Group (PAG), comprese le persone che rappresentano genitori e giovani, per coprire gli ambiti di interesse della ricerca (atteggiamenti verso l’intervento e le procedure di ricerca ed esperienze di entrambi). La traccia sarà flessibile, così da poter integrare nelle interviste successive temi sia attesi sia emergenti [37].

Le persone intervistate e i membri della famiglia non intervistati saranno invitati a un focus group destinato a fornire un riscontro sui primi risultati e a raccogliere la prospettiva delle famiglie sugli esiti dell’analisi. La discussione del focus group sarà strutturata attorno a una presentazione dei primi risultati, così che persone intervistate e non intervistate in circostanze comparabili possano commentare in che misura questi rappresentino l’esperienza e gli atteggiamenti delle famiglie toccate dal DB in generale, aumentando la fiducia nella più ampia applicabilità dei risultati [38]. Le interviste e il focus group saranno registrati, con il consenso scritto delle persone partecipanti, trascritti, anonimizzati e sottoposti a framework analysis [39]. Si tratta di un approccio adeguato per la ricerca qualitativa in sanità con obiettivi collegati a un’indagine quantitativa [40]. Utilizzeremo NVivo per facilitare l’indicizzazione e la costruzione di tabelle. I dati saranno letti e codificati ripetutamente e in modo indipendente da due persone del gruppo di ricerca, per aumentare l’affidabilità dello studio. In caso di discrepanze nella codifica, se ne discuterà fino al raggiungimento di un consenso. L’analisi sarà discussa nelle riunioni periodiche del gruppo di ricerca per individuare gli ambiti da approfondire (compresa l’analisi dei casi negativi) e rafforzare la credibilità del quadro tematico e dell’interpretazione [38]. La figura 1 mostra il diagramma di flusso dello studio di fattibilità.

Approvazione etica e di governance della ricerca

Lo studio ha ricevuto parere etico favorevole dal Sunderland NHS Research Ethics Committee (13/NE/0117).

Cronoprogramma del progetto

La durata dello studio è di 36 mesi. Il reclutamento è iniziato il 15 gennaio 2015 ed è tuttora in corso.

Discussione

I risultati di questo studio di fattibilità indicheranno se e come uno studio definitivo possa stabilire l’efficacia e il rapporto costo-efficacia di un trattamento centrato sulla famiglia nella gestione del DBEP. Tra i risultati figurerà il protocollo di tale studio, con un calcolo della numerosità campionaria, che potrà arricchire utilmente la base di evidenze sugli interventi psicologici nel trattamento del DBEP. Per quanto ci risulta, nel Regno Unito non esistono studi a sostegno di decisioni basate su evidenze per i trattamenti psicologici nella gestione del DBEP. L’FFT-A è stato sviluppato negli Stati Uniti da David Miklowitz come trattamento psicologico di 9 mesi e 21 sedute. Questo studio ha condensato le sedute a 16 nell’arco di 6 mesi per cercare di garantirne l’applicabilità e l’accettazione nell’NHS. Può darsi che l’intervento richieda ulteriori modifiche o adattamenti. I risultati di questo studio diranno se è necessario.

Nonostante le raccomandazioni del NICE sul coinvolgimento delle famiglie nella gestione del DBEP, non esistono studi condotti nel Regno Unito che orientino l’erogazione di interventi efficaci e basati su evidenze per il trattamento di giovani con DBEP e delle loro famiglie. Ci si attende che questo intervento, l’FFT-A UK, migliori il funzionamento familiare e giovi alla HRQL. Ci si attende inoltre che attenui l’impatto e la gravità di nuovi episodi, insegnando a giovani e famiglie abilità per l’autogestione della loro condizione cronica. L’empowerment della persona malata attraverso l’autogestione, in una partnership collaborativa, è importante per la sua salute e il suo benessere [41, 42]. Questo progetto dovrebbe accrescere la consapevolezza del personale clinico riguardo al disturbo, favorendone un migliore riconoscimento, una diagnosi e un intervento più precoci (anche se ciò non viene valutato direttamente in questo studio). Questo, a sua volta, dovrebbe migliorare la prognosi del DBEP ritardando e riducendo la gravità delle ricadute e contenendo i costi a lungo termine.

Prevediamo di procedere a un RCT multicentrico completo per determinare l’efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia di questo intervento. Se efficace e conveniente, ci auguriamo che, in linea con le linee guida del NICE, l’FFT-A UK diventi parte integrante del percorso di valutazione e di cura di giovani con disturbo bipolare.

Stato dello studio

Lo studio è attualmente in fase di reclutamento.