Obiettivo

Confrontare due programmi ambulatoriali multidimensionali successivi al ricovero per adolescenti con AN grave: il trattamento abituale (TAU) rispetto allo stesso trattamento con l’aggiunta della terapia familiare (TAU+FT).

Metodo

Sessanta adolescenti di sesso femminile con AN, di età compresa tra 13 e 19 anni, sono state incluse in uno studio controllato randomizzato a gruppi paralleli condotto dal 1999 al 2002 per il reclutamento e fino al 2004 per il follow-up a 18 mesi. L’assegnazione a uno dei due gruppi di trattamento (30 per braccio) è stata randomizzata. Il programma TAU comprendeva sedute con la sola paziente e visite psichiatriche con la paziente e i genitori. Il programma TAU+FT era identico a quello abituale, ma comprendeva inoltre sedute di terapia familiare mirate alle dinamiche intrafamiliari, e non ai sintomi del disturbo alimentare. La misura di esito principale era la categoria di esito di Morgan e Russell (esito buono o intermedio rispetto a esito scarso). Gli indicatori di esito secondari comprendevano i sintomi dell’AN o le loro conseguenze (sintomi alimentari, indice di massa corporea, amenorrea, numero di ricoveri nel corso del follow-up, adattamento sociale). Chi effettuava le valutazioni, ma non le partecipanti, era all’oscuro della randomizzazione.

Risultati

Al follow-up a 18 mesi, abbiamo riscontrato un effetto di gruppo significativo sulla categoria di esito di Morgan e Russell a favore del programma con terapia familiare (intention-to-treat: TAU+FT :12/30 (40%); TAU : 5/29 (17,2%) p = 0.05; analisi per protocollo: rispettivamente 12/26 (46,2%); 4/27 (14,8%), p = 0.01). Effetti di gruppo analoghi sono stati osservati per il raggiungimento di un peso sano (cioè IMC≥10° percentile) e per lo stato mestruale.

Conclusioni

Aggiungere a un programma multidimensionale sedute di terapia familiare centrate sulle dinamiche intrafamiliari piuttosto che sulla sintomatologia alimentare migliora l’efficacia del trattamento nelle ragazze con AN grave.

Registrazione dello studio

Controlled-trials.com ISRCTN71142875

Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è una malattia grave che colpisce dallo 0,5 all’1% delle adolescenti [1]–[3]. L’AN è stata associata a disabilità sociale [4], [5], comorbilità psicologica [6], [7], complicanze fisiche [8], [9], nonché a un tasso di mortalità del 10% [10]. Vi sono evidenze che la prognosi possa essere peggiore nelle pazienti per le quali è necessario il ricovero [11], [12].

La ricerca sui trattamenti dell’AN è scarsa. Sebbene la maggior parte dei programmi terapeutici utilizzati nella «pratica reale» del trattamento dell’AN ricorra ad approcci multidisciplinari, raramente essi sono stati valutati [13]. La terapia familiare (FT) è stata indicata come il trattamento più efficace per le adolescenti con AN [13]–[15]. In particolare, gli studi su adolescenti con AN hanno documentato l’impatto di interventi familiari che mobilitano direttamente le risorse della famiglia per affrontare i comportamenti anoressici [16]–[25].

Tuttavia, questi studi precedenti hanno lasciato senza risposta diverse questioni importanti sull’impatto della FT nell’AN. In particolare, come sottolineato da Fairburn [26], non è chiaro se l’efficacia del «trattamento basato sulla famiglia» (per esempio, il programma manualizzato del Maudsley, Londra, Regno Unito [16], [27]) sia una conseguenza del coinvolgimento dei genitori nel far sì che le pazienti mangino bene e mantengano un peso sano, o se sia piuttosto dovuta a cambiamenti importanti nelle relazioni intrafamiliari. Inoltre, sebbene vi siano evidenze crescenti a sostegno del valore della FT nel trattamento acuto di giovani pazienti ambulatoriali con AN, poco si sa del suo effetto sulle pazienti ricoverate. Un’eccezione è lo studio controllato randomizzato (RCT) di Russell et al. [16], che conferma l’efficacia della FT in questa popolazione gravemente colpita, ma con un numero ridotto di partecipanti (11 hanno ricevuto una terapia individuale; 10 hanno ricevuto la FT). Inoltre, nessuno studio ha confrontato un programma che coinvolge solo la paziente e i genitori con uno che coinvolge l’intera famiglia. Sono quindi necessari altri studi per comprendere meglio i fattori che spiegano l’efficacia terapeutica della FT nei casi gravi di AN (per esempio, giovani pazienti con AN che necessitano di ricovero).

Questo studio [28] si proponeva di approfondire tali questioni stabilendo se l’aggiunta di un intervento di FT, centrato sul miglioramento delle dinamiche intrafamiliari, si associasse a un esito migliore rispetto al solo programma di trattamento multidimensionale abituale (che affronta la sintomatologia del disturbo alimentare (vedi Metodi), e al quale i genitori sono invitati sistematicamente a partecipare [29].

A tal fine, abbiamo progettato un RCT pragmatico per valutare una modifica del nostro approccio terapeutico multidisciplinare abituale, cioè l’aggiunta al trattamento abituale di una FT centrata sulle relazioni. Poiché è stato dimostrato che protocolli di sperimentazione terapeutica rigidi si associano a bassi tassi di accettazione [30], [31], entrambi i bracci dell’RCT hanno mantenuto la flessibilità del nostro attuale programma terapeutico ambulatoriale, che viene sistematicamente adattato a ogni situazione individuale. Questa procedura mirava a massimizzare l’aderenza al trattamento e a ridurre al minimo gli abbandoni.

Obiettivi

Questo studio [28] si proponeva di stabilire se l’aggiunta di un intervento di FT, centrato sul miglioramento delle dinamiche intrafamiliari, si associasse a un esito migliore rispetto al solo programma di trattamento multidimensionale abituale (che affronta la sintomatologia del disturbo alimentare) e al quale i genitori sono invitati sistematicamente a partecipare [29].

Metodi

Il protocollo di questo studio e la relativa checklist CONSORT sono disponibili come informazioni supplementari (vedi Checklist S1 e Protocol S1).

Partecipanti

Criteri di inclusione

Ragazze e giovani donne di età compresa tra 13 e 21 anni, con diagnosi di AN secondo il DSM-IV, di età inferiore a 19 anni all’esordio della malattia e con una durata dell’AN ≤3 anni al momento del ricovero ospedaliero, ricoverate per AN nel nostro reparto di degenza, residenti nell’area metropolitana di Parigi e che non avessero mai ricevuto una FT. La paziente poteva ricevere una terapia farmacologica adeguata.

Criteri di esclusione: incapacità di parlare o leggere il francese e/o di comprendere le domande dell’intervista, qualsiasi patologia metabolica che interferisca con l’alimentazione o la digestione (per esempio, il diabete), o disturbo psicotico. Questo criterio riguardava anche i genitori delle pazienti.

Reclutamento e randomizzazione

La figura 1 illustra la selezione delle partecipanti e la loro assegnazione ai due gruppi di trattamento.

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico Ile-de-France III ed è conforme ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Alle partecipanti è stato chiesto di fornire il consenso informato dopo un periodo di riflessione. Il consenso scritto è stato firmato dalle pazienti e dai genitori. Prima dell’inclusione nello studio, tutte le partecipanti erano state ricoverate nel nostro reparto per condizioni fisiche e/o psichiche pericolose per la vita (tra cui IMC inferiore a 14 e/o rapida perdita di peso e/o compromissione delle funzioni vitali, depressione grave, rischio suicidario elevato, denutrizione cronica con basso peso e fallimento delle cure ambulatoriali). Una volta ricoverata la paziente, gli obiettivi del ricovero venivano definiti mediante un contratto di peso che stabiliva un peso obiettivo per la dimissione [29], [32], [33]. Per ogni paziente ricoverata tra gennaio 1999 e luglio 2002, una scheda di screening veniva compilata da una persona del personale psichiatrico non coinvolta nel trattamento della paziente (NG o FP), in collaborazione con l’équipe clinica della paziente. Sebbene ogni paziente e i suoi genitori fossero informati dello studio al momento del ricovero, l’inclusione e la randomizzazione avvenivano nella seconda metà della degenza (cioè a metà strada verso il peso obiettivo), nel momento in cui si definisce il programma successivo al ricovero. Quanto al ritardo nella pubblicazione di questi risultati, esso è dovuto principalmente alla mancanza di finanziamenti.

Delle 116 pazienti di cui è stata valutata l’idoneità durante il periodo di reclutamento, 40 non soddisfacevano i nostri criteri di selezione (10 maschi; 14 con esordio della malattia a 19 anni o più, o con una durata della malattia >3 anni; 3 avevano un genitore con schizofrenia; 5 vivevano fuori dall’area di Parigi; 8 avevano già ricevuto una FT). Delle 76 partecipanti idonee, 16 hanno rifiutato (21%) di partecipare. Tra queste, 8 hanno rifiutato la randomizzazione, 2 hanno rifiutato qualsiasi forma di valutazione e 6 hanno rifiutato il follow-up. Le pazienti e i genitori che hanno rifiutato di partecipare non differivano dalle persone incluse quanto alle variabili sociodemografiche o allo stato clinico all’ingresso e alla dimissione (dati non riportati).

L’assegnazione a uno dei due gruppi di trattamento paralleli (30 per gruppo) è stata effettuata con il programma di randomizzazione di SPSS (FC). I due gruppi sono stati randomizzati a blocchi di trenta. Il risultato veniva consegnato alle partecipanti in busta chiusa al momento dell’inclusione dalla persona del personale psichiatrico incaricata di far firmare il modulo di consenso (FP o NG). Era questo personale psichiatrico ad arruolare le pazienti e ad assegnarle al gruppo di intervento. Il primo appuntamento di FT veniva fissato subito dopo la randomizzazione.

Trattamento

Trattamento abituale (TAU)

Consisteva in cure ambulatoriali avviate prima della dimissione e modulate in base allo stato psichico e fisico della paziente [29], [32], [33]. Comprendeva colloqui individuali, colloqui regolari con il coinvolgimento dei genitori e, se necessario, una psicoterapia individuale con un’altra figura terapeutica.

A ogni appuntamento, la visita psichiatrica comprendeva un esame clinico dello stato psichico della paziente, delle sue abitudini alimentari, delle sue condizioni mediche e del suo ambiente psicosociale. Inoltre, la presa in carico psichiatrica offriva sostegno, coordinava i servizi (per esempio medicina generale, psicoterapia, dietista o nutrizionista, assistente sociale e scuola), prescriveva farmaci se necessario e offriva ai genitori sostegno e orientamento riguardo ai conflitti con la figlia. Ai genitori si consigliava di essere di sostegno ma di lasciare all’adolescente le decisioni sul cibo, e di discutere le difficoltà osservate non direttamente con la figlia durante o dopo il pasto, ma durante le visite psichiatriche con la figlia. Inoltre, alle pazienti che non aumentavano di peso, o non abbastanza, venivano forniti consigli nutrizionali/dietetici.

Terapia familiare (FT)

È stata progettata dalla nostra équipe come una componente di un programma di cure ambulatoriali multidimensionale [28], [34]–[36]. Consideravamo l’AN come un disturbo risultante da percorsi multidimensionali [37], [38]. In interazione con la personalità premorbosa o le predisposizioni, le dinamiche intrafamiliari erano concettualizzate come un fattore in grado di influire sulla comparsa e sul mantenimento dei problemi alimentari della paziente [39].

Gli obiettivi principali della FT erano:

1. Costruire e mantenere l’alleanza terapeutica;
2. Individuare gli ambiti di responsabilità individuale e chiarire i confini intergenerazionali;
3. Promuovere le capacità della famiglia di proteggere, contenere e offrire sostegno;
4. Consentire un’espressione e una gestione adeguate del conflitto;
5. Consentire alla famiglia di riscoprire le proprie risorse e i propri punti di forza;
6. Ripristinare un senso collettivo di identità familiare;
7. Sviluppare l’autonomia della paziente.

Di conseguenza, la FT non si concentrava solo sulle questioni del qui e ora, ma anche sulle questioni irrisolte del passato e sulle aspettative circa il modo in cui queste avrebbero potuto incidere sul futuro. Le sedute si concentravano sulle dinamiche familiari nel loro insieme e non affrontavano direttamente i comportamenti alimentari (di cui si occupava la presa in carico psichiatrica di riferimento). Alle sedute partecipavano la paziente, i genitori e la fratria se di età superiore a 6 anni e convivente. Duravano circa 1 h 30 e si svolgevano ogni tre o quattro settimane. Per ottimizzare l’esito, la frequenza delle sedute era flessibile [20]. La FT veniva proposta per un periodo di 18 mesi.

Integrità del trattamento

Una coppia di coterapia (IK, RL) ha condotto congiuntamente l’intera FT, così da garantire la coerenza dell’approccio. Il personale di psichiatria e di psicologia coinvolto nello studio aveva più di quattro anni di esperienza nella cura ambulatoriale di adolescenti con AN. Inoltre, l’équipe di terapia familiare partecipava a riunioni settimanali con il personale psichiatrico di riferimento e con altre figure professionali, durante le quali si discutevano le situazioni che si sarebbero presentate nelle famiglie. Per assicurarsi che le terapie si svolgessero in modo soddisfacente, erano inoltre previste riunioni ogni due o tre mesi tra il gruppo di ricerca e l’équipe di terapia familiare. In questo modo si verificava la coerenza del follow-up.

Valutazione e procedura

Le seguenti valutazioni sono state effettuate al momento della randomizzazione e 18 mesi dopo (vedi [28] per ulteriori dettagli) presso il reparto di psichiatria dell’Institut Mutualiste Montsouris (Parigi, Francia):

• la Mini-Neuropsychiatric Interview (MINI, [40]);
• la Global Outcome Assessment Scale (GOAS, [41], [42]);
• l’Eating Disorder Inventory (EDI, [43], [44]);
• la Social Adjustment Scale di Weissman (SAS, [45], [46]).

Sono stati inoltre registrati l’IMC (kg/m²), lo stato mestruale, l’uso di contraccettivi e il numero di ricoveri nel corso del follow-up.

Per la valutazione dello stato ponderale, data l’età delle pazienti, abbiamo considerato il peso corporeo ideale (IBW), classicamente definito come il peso corporeo medio della popolazione generale di età superiore a 15 anni, un indice meno pertinente dei percentili di IMC. Per tenere conto dell’età delle nostre pazienti, ci siamo quindi riferiti alle curve di peso dell’INSERM (Istituto nazionale francese per la salute e la ricerca medica) per la popolazione femminile francese [47], nelle quali un IMC<10° percentile è indicativo di AN [48]. Abbiamo definito le categorie di esito come segue [16], [49]: 1) esito buono: peso >10° percentile di IMC e mestruazioni regolari; 2) esito intermedio: >10° percentile di IMC ma amenorrea (cioè assenza di mestruazioni da almeno tre mesi); 3) esito scarso: peso <10° percentile di IMC e/o presenza di sintomi bulimici.

A 18 mesi, in caso di uso di contraccettivi, le partecipanti con un IMC<10° percentile sono state classificate, per prudenza, come in amenorrea (8 partecipanti).

Per garantire la comparabilità, abbiamo utilizzato la metodologia raccomandata da Russell et al. [16] e raggruppato le categorie di esito buono e intermedio.

Chi effettuava le valutazioni, ma non le partecipanti né l’équipe terapeutica, era all’oscuro della randomizzazione. Le interviste sono state condotte da tre figure professionali (una di psicologia e due di psichiatria) con una formazione specifica nella somministrazione degli strumenti sopra citati. Ogni paziente, i genitori e la fratria sono stati valutati individualmente all’inclusione e a 6, 12 e 18 mesi dall’inclusione. Le pazienti e i genitori sono stati valutati da due diverse persone intervistatrici (vedi [28]).

Il numero degli abbandoni è stato contenuto grazie a solleciti sistematici per posta o per telefono da parte del gruppo di ricerca, della presa in carico psichiatrica o dell’équipe di terapia familiare. Una paziente ha rifiutato il follow-up (figura 1).

Subito dopo ogni valutazione, ai fascicoli ottenuti veniva applicata una procedura di doppio controllo che consentiva di verificare la completezza della compilazione dei questionari. In seguito, chi effettuava le valutazioni conduceva controlli qualitativi con l’équipe clinica della famiglia e, se necessario, sulle cartelle cliniche delle pazienti. Il punteggio della categoria di esito veniva assegnato da chi aveva intervistato la paziente, poi discusso con la persona del personale psichiatrico che coordinava lo studio (NG), che lo convalidava.

Analisi dei dati

Calcolo della potenza e della dimensione dell’effetto

La stima della numerosità campionaria è stata calcolata secondo il metodo di Casagrande & Pike [50] e sulla base dei dati di RCT su adolescenti ricoverate con AN disponibili al momento della progettazione dello studio (cioè nel 1997) [16]. La proporzione attesa di esiti buoni o intermedi è stata fissata al 90% nel gruppo TAU+FT e al 40% nel gruppo TAU. Con un errore di primo tipo (bilaterale) e un errore di secondo tipo pari a 0.05, la numerosità campionaria stimata era di 50. In linea con lo studio di Russell et al., che riportava il 17% di partecipanti perse al follow-up [16], sono state aggiunte 10 partecipanti. È stata quindi prevista una numerosità campionaria di 60 partecipanti (30 per braccio; figura 1). Il reclutamento si è concluso al raggiungimento di questo numero.

Criteri di valutazione a 18 mesi dall’inclusione

Il criterio di esito principale era la categoria di esito di Morgan e Russell (esito buono o intermedio rispetto a esito scarso) a 18 mesi.

Gli indicatori di esito secondari erano il punteggio totale della GOAS, i sintomi dell’AN o le loro conseguenze (IMC, amenorrea, punteggi dell’EDI), l’adattamento sociale e il numero di ricoveri nel corso del follow-up. La dimensione dell’effetto è stata valutata, per le variabili qualitative, mediante l’odds ratio e il relativo intervallo di confidenza, come raccomandato da Fleiss et al [51], e per le variabili quantitative mediante il d di Cohen.

Confronti tra gruppi

I gruppi di trattamento sono stati confrontati per caratteristiche sociodemografiche e cliniche al basale e a 18 mesi di follow-up.

Completezza dei dati di follow-up

Cinquantasei partecipanti sono state viste a 6 mesi, 49 a 12 mesi e 55 a 18 mesi.

Cinque non sono state viste a 18 mesi: 2 nel gruppo TAU e 3 nel gruppo TAU+FT. Di queste 5 partecipanti, solo una è stata completamente persa al follow-up, 2 sono state viste solo a 6 mesi e 2 sono state viste per l’ultima volta a 12 mesi. I dati mancanti sono stati modellizzati con la procedura dell’ultima osservazione riportata (Last Observation Carried Forward, LOCF), che ha consentito di includere 59 partecipanti (29 TAU; 30 TAU+FT).

Abbiamo dapprima condotto analisi intention-to-treat (ITTA) e poi un’analisi per protocollo (PPA). Per l’ITTA, le pazienti randomizzate che non avevano ricevuto alcun trattamento sono state incluse nelle analisi e seguite nello studio. Per la PPA, in linea con lo studio di Russell et al. [16], sono state considerate nelle analisi solo le pazienti che avevano partecipato a più di tre sedute di FT. Di conseguenza, 53 hanno ricevuto il trattamento previsto dal protocollo (figura 1). Tra le partecipanti TAU+FT, 4/30 (13,3%) non hanno ricevuto la FT (≤3 sedute di FT). Al contrario, 2/30 delle partecipanti TAU (6,7%) hanno di fatto ricevuto una FT prescritta in ambito psichiatrico (al di fuori dello studio) a causa di un contesto di crisi familiare; 1 è stata persa al follow-up (figura 1). La PPA ha quindi confrontato 27 TAU con 26 TAU+FT.

Analisi

I due gruppi di trattamento sono stati confrontati a 18 mesi di follow-up con un rischio alfa di 0.05 per test bilaterali. Per le variabili categoriali sono stati utilizzati il test del Chi² o il test esatto di Fisher. Per le variabili continue sono stati utilizzati, a seconda dei casi, il test t di Student o il test di Mann-Whitney. Infine, abbiamo utilizzato test di Student per dati appaiati nei confronti intragruppo che esploravano l’evoluzione dei criteri quantitativi, e test di McNemar per le variabili qualitative tra l’inclusione e i 18 mesi di follow-up. Tutti i test erano bilaterali. Le analisi sono state eseguite con SPSS 11.

Risultati

Caratteristiche delle partecipanti

Le statistiche descrittive delle 60 partecipanti con AN sono presentate nella tabella 1. Nel gruppo TAU+FT vi erano 5 casi di AN di sottotipo con condotte di eliminazione e 3 nel gruppo TAU (nessun effetto di gruppo, p = .71). All’inizio dello studio, tutte le partecipanti erano in amenorrea e i gruppi TAU e TAU+FT erano comparabili. L’IMC medio al ricovero indica chiaramente la gravità delle loro condizioni (cioè molto al di sotto del terzo percentile: 16,23 kg/m² per l’età di 16-16,4 anni [47]). Entrambi i gruppi avevano un IMC medio alla dimissione superiore al 10° percentile (cioè 17 kg/m² per l’età di 16,5-16,9 anni [47]). Un quarto delle partecipanti era già stato ricoverato in precedenza per AN: 11 partecipanti avevano avuto un ricovero precedente, 1 era stata ricoverata due volte e 3 avevano avuto tre ricoveri precedenti. I due gruppi erano comparabili quanto a disturbi dell’umore e d’ansia in comorbilità (cioè disturbo depressivo maggiore, fobia sociale, disturbo di panico, agorafobia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da stress post-traumatico; dettagli disponibili su richiesta a chi firma l’articolo). È importante notare che, in media, le partecipanti hanno ricevuto 18.9 (±7.3) visite psichiatriche, di cui 6.5 (±4.6) colloqui con i genitori in 18 mesi, senza differenze tra i gruppi (p = 0.20). Inoltre, 14 partecipanti sono state trattate con una terapia individuale (7 per gruppo) e hanno ricevuto in media 23.4 (±23.03) sedute; non vi era alcuna differenza significativa (p = 0.22). Le partecipanti TAU+FT hanno partecipato in media a 11.8 (±5.7) sedute di FT. Il numero totale di sedute di trattamento (visite, FT, terapia individuale) non differiva tra i due gruppi (TAU: 27.2±12.7; TAU+FT: 33.7±24.6; p = 0.55).

Cambiamenti nel gruppo complessivo

Tra l’inclusione e i 18 mesi di follow-up, il campione complessivo ha mostrato un miglioramento significativo in tutti i parametri considerati: il punteggio di esito MR, il punteggio della GOAS, i punteggi totali dell’EDI e della SAS, l’IMC e lo stato mestruale (risultati dettagliati disponibili su richiesta a chi firma l’articolo).

Esito principale

La proporzione di pazienti appartenenti alla categoria di esito buono e intermedio era maggiore nel gruppo trattato con la terapia familiare aggiuntiva (tabella 2). In termini di odds ratio, le partecipanti TAU+FT hanno raggiunto un esito buono o intermedio 3,2 volte più spesso di quelle del gruppo TAU nel campione complessivo (ITTA: p = 0.054) e 4,9 volte più spesso nel gruppo ristretto (PPA: p = 0.013) (tabella 2). Tra le partecipanti con esito buono o intermedio (17/59), più della metà (10/17) soddisfaceva i criteri di esito buono.

Criteri di esito secondari

- I punteggi totali della GOAS (tabella 3) e delle sue sottoscale (dettagli disponibili su richiesta a chi firma l’articolo) non differivano tra i due gruppi.

- La proporzione di pazienti che hanno raggiunto un peso sano (IMC≥10° percentile) e hanno ripreso le mestruazioni era maggiore nel gruppo TAU+FT (tabella 3).

- Le partecipanti TAU+FT hanno raggiunto un peso sano circa 3 volte più spesso di quelle del gruppo TAU nel campione complessivo (ITTA: p = 0.044) (tabella 3).

La figura 2 illustra la proporzione di pazienti con un IMC superiore al 10° percentile alla fine del periodo di follow-up. Nel complesso, l’IMC è aumentato in modo significativo (n = 59: da 16.9±1.09 a 17.6±2.3; t = −2.36, df = 58, p = 0.021). Tuttavia, il divario tra i due gruppi di trattamento ha cominciato ad ampliarsi in modo significativo a 12 mesi di trattamento e si è mantenuto a 18 mesi.

Considerando ciascun gruppo separatamente, solo il gruppo TAU+FT ha mostrato un’evoluzione significativa dell’IMC medio (30 TAU+FT: da 17.0±2.0 a 17.8±2.1, t = −2.11, df = 29, p = 0.044; 29 TAU: da 16.9±1.0 a 17.4±2.4, t = 1.27 df = 28, p = 0.22).

- Il gruppo TAU+FT ha presentato amenorrea significativamente meno spesso (OR = 0.3; p = 0.027) rispetto al gruppo TAU (19/29) (tabella 2).

- Non abbiamo osservato alcun effetto di gruppo significativo per il punteggio totale dell’EDI (tabella 3) né per i punteggi delle sottoscale (dettagli disponibili su richiesta a chi firma l’articolo).

- I punteggi medi della SAS (tabella 3) non differivano tra i due gruppi di trattamento (p>0.05).

- Complessivamente, 28/59 (47,5%) delle pazienti sono state ricoverate di nuovo almeno una volta per AN o per un altro disturbo psichiatrico. Sebbene questa percentuale fosse più alta nel gruppo TAU (55,17%; cioè 16/29) che nel gruppo TAU+FT (40%; cioè 12/30), la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (tabella 3).

Discussione

Il presente RCT ha valutato l’efficacia terapeutica dell’aggiunta di una terapia familiare (FT), centrata sulle dinamiche familiari, al trattamento ambulatoriale abituale (TAU) di adolescenti con AN grave. La nostra ipotesi era che, rispetto al solo TAU, il TAU+FT avrebbe migliorato l’esito globale, i sintomi dell’AN e l’adattamento sociale, e ridotto la frequenza dei nuovi ricoveri a 18 mesi di follow-up.

Abbiamo mostrato che la proporzione di pazienti appartenenti alla categoria di esito buono e intermedio era maggiore nel gruppo trattato con la terapia familiare aggiuntiva (tra il 22,8% e il 31,3%, a seconda dell’analisi ITTA o PPA). In altri termini, le pazienti trattate con la terapia familiare aggiuntiva avevano da 3 a 4,9 volte più probabilità di appartenere alla categoria di esito buono e intermedio [49]. In particolare, la proporzione di pazienti che hanno raggiunto un peso sano e ripreso le mestruazioni era maggiore nel gruppo trattato con la terapia familiare aggiuntiva (rispettivamente 25,8% e 28,9%). In altri termini, un numero di adolescenti con AN più che triplo ha raggiunto un peso sano e ripreso le mestruazioni. Non abbiamo tuttavia riscontrato differenze nelle valutazioni soggettive dei comportamenti e degli atteggiamenti alimentari, nell’adattamento sociale o nelle ricadute.

Abbiamo ottenuto due risultati principali. In primo luogo, nelle adolescenti con AN, l’aggiunta di una terapia familiare (con i genitori e la fratria), centrata specificamente sulle dinamiche intrafamiliari (e non sui comportamenti alimentari), a un trattamento ambulatoriale multidisciplinare e integrato già consolidato ha migliorato significativamente l’esito a 18 mesi di follow-up. Questo risultato suggerisce che un trattamento mirato alle dinamiche intrafamiliari abbia un effetto specifico. Il disegno del nostro studio ha permesso di escludere l’ipotesi secondo cui l’ingrediente chiave dell’efficacia della terapia familiare nell’AN sarebbe il fatto che essa pone «maggiore enfasi sul far sì che le pazienti mangino bene e mantengano un peso sano» (vedi [26], pagina S27). Inoltre, i nostri risultati sono in linea con quelli di Pike et al. [52], che hanno mostrato come la terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento post-ricovero di pazienti adulte con AN sia significativamente più efficace della sola consulenza nutrizionale nel migliorare l’esito e prevenire le ricadute.

In secondo luogo, abbiamo mostrato che la normalizzazione del peso e delle mestruazioni si è verificata significativamente più spesso nel gruppo FT, benché questi sintomi non fossero specificamente affrontati durante le sedute di terapia. Questo risultato ha un’implicazione clinica cruciale, poiché una lunga durata della malattia è stata associata a tassi di mortalità più elevati [53], e una denutrizione e un’amenorrea prolungate sono state collegate a gravi complicanze somatiche (come l’osteopenia o l’osteoporosi [14]).

Nella letteratura, solo sei studi su adolescenti con AN hanno confrontato la FT con un altro trattamento. Questi studi hanno confrontato il contributo della FT con quello della terapia individuale [16], [17], [21], [22], [54], oppure due tipi di intervento di FT [18], [19], [54], [55], oppure due durate di FT [23], [24]. Nel complesso, questi studi suggeriscono che le partecipanti alla FT hanno un esito migliore; che la FT congiunta e la FT separata hanno effetti simili; che una FT di sei o di 12 mesi ha un effetto simile.

In tutti questi studi, tra il 60 e il 95% delle pazienti ha raggiunto un esito buono o intermedio e ha continuato a migliorare durante il follow-up. Qui, è stato il caso per il 46,2% delle partecipanti trattate con la terapia familiare (rispetto al 14,2% tra le partecipanti con trattamento abituale). Diversi fattori potrebbero spiegare questa discrepanza, come l’uso di criteri di ricovero diversi e le variazioni nelle procedure di invio e di reclutamento.

Il confronto più diretto è con lo studio di Russell et al. [16], che includeva adolescenti con pesi altrettanto bassi al ricovero (circa il 65% dell’ABW), una durata di malattia simile (1,2–1,5 anni) e livelli elevati di trattamenti precedenti. Tuttavia, diversi elementi suggeriscono una possibile differenza di gravità della malattia tra il nostro campione e quello di Russell et al. In primo luogo, mentre chi firma quello studio ha incluso esclusivamente pazienti che avevano accettato il ricovero e completato il programma ospedaliero, noi abbiamo incluso numerose adolescenti che avevano rifiutato le cure al momento del ricovero ma che erano state ricoverate dai genitori (erano cioè minorenni). In secondo luogo, non abbiamo escluso le partecipanti che non avevano raggiunto il peso obiettivo al momento della dimissione (il 20% del nostro campione). Infine, nello studio di Russell et al. [16], le partecipanti alla FT avevano avuto una degenza significativamente più breve (8,8 settimane) rispetto a quelle del gruppo di terapia individuale (12,1 settimane). Questo potrebbe essere un indicatore indiretto di un bias di selezione a favore di partecipanti con minori difficoltà nel loro gruppo FT.

Quanto agli altri studi su adolescenti con AN che hanno confrontato la FT con un altro trattamento, la gravità delle condizioni delle partecipanti era di solito inferiore a quella del nostro campione:

• I pesi riportati al momento dell’inclusione nel trattamento (per esempio, il 91% del peso corporeo ideale nello studio di Robin et al. [21]) sono superiori a quelli delle partecipanti al nostro studio (cioè 64,2% al ricovero e 83,6% all’inclusione);
• Le partecipanti erano in media più giovani di 2-3 anni e avevano una durata di malattia più breve (i criteri di inclusione prevedevano cioè una durata di malattia <1 anno [22], [23]) rispetto al nostro studio;
• Anche i ricoveri precedenti erano meno frequenti (per esempio, al massimo la metà era già stata ricoverata nello studio di Eisler et al. [18], rispetto al 100% del nostro campione) (ma vedi anche [16]).

La questione se l’efficacia della FT sia predetta dalla gravità della malattia dovrebbe quindi essere affrontata in studi futuri.

Quanto alla proporzione di esiti favorevoli, il riscontro di una differenza relativamente piccola (sebbene significativa) tra i nostri due gruppi di trattamento potrebbe anche spiegarsi in parte con il fatto che, a differenza dello studio di Russell et al. [16], qui i genitori erano coinvolti in entrambi i tipi di trattamento, con un beneficio sostanziale. Differenze altrettanto piccole a favore della FT sono state infatti osservate in studi che, come il presente, hanno confrontato due modalità di cura che coinvolgevano in qualche modo i genitori [20], [21]. Studi futuri che confrontino diversi approcci di FT dovrebbero aiutare a rispondere a questa domanda.

Nel presente studio, contrariamente alla nostra ipotesi, la terapia familiare aggiuntiva non ha avuto un effetto significativo sulla riduzione delle ricadute rispetto al trattamento abituale (rispettivamente 33,3% e 48,3%). Ciononostante, il 46,7% del campione complessivo ha richiesto un nuovo ricovero nel corso del follow-up (18 mesi). Sebbene questo dato sia superiore ai tassi di riammissione del 10% riportati dal gruppo del Maudsley [16], [17], è simile a quelli di altri studi di follow-up su adolescenti ambulatoriali con AN (per esempio, 25–30% di riammissioni dopo un primo ricovero e 50–75% dopo i ricoveri successivi [56]–[58]).

Il principale punto di forza del presente studio, che ci rende fiduciosi nei risultati, è che aveva una potenza sufficiente, con pochi abbandoni durante il follow-up. Un limite di questa ricerca è tuttavia che non abbiamo utilizzato un manuale di FT. Pur non essendo stato formalizzato in un manuale, il nostro metodo è stato però descritto in pubblicazioni mediche, riviste e corsi di formazione [34]. Inoltre, poiché solo due persone della nostra équipe di terapia familiare hanno condotto congiuntamente le sedute, riteniamo che questo limite abbia avuto un impatto ridotto [35]. Si potrebbe anche sostenere che un altro limite sia il fatto che il gruppo FT abbia ricevuto 12 sedute in più rispetto all’altro gruppo. In realtà non è così, poiché il numero totale di sedute di trattamento di ogni tipo non differiva tra i due gruppi.

Per quanto ci risulta, si tratta del primo studio controllato randomizzato concepito per confrontare due programmi ambulatoriali multidimensionali successivi al ricovero per adolescenti con AN, differenti unicamente per la presenza di una terapia familiare centrata sulle dinamiche intrafamiliari dell’intera famiglia.

La FT è stata efficace, benché l’équipe di terapia familiare non affrontasse direttamente i problemi alimentari, il peso e l’evoluzione della malattia. Ha prodotto progressi migliori a 18 mesi di follow-up in termini di esito globale, peso e stato mestruale rispetto al trattamento standard. L’onere aggiuntivo del trattamento, in termini di tempo per la famiglia e di costi, è moderato (in media, 12 sedute di 1 h 30).

Sebbene le modalità di terapia familiare e di programma terapeutico previste dal nostro protocollo siano in parte diverse da quelle descritte dalle équipe che hanno pubblicato le loro ricerche su questo tema, qui si sono dimostrate efficaci. Culture d’équipe differenti, percorsi di reparto diversi e sistemi sanitari differenti hanno generato molte tecniche per trattare l’anoressia nervosa. Queste tecniche, pur diverse, possono essere ugualmente efficaci e non necessariamente migliori o peggiori l’una dell’altra. L’essenziale, a nostro avviso, è la necessità di valutare il contributo di ciascuna tecnica, i suoi prerequisiti o i suoi limiti. In seguito, sarebbe possibile in futuro confrontare queste diverse tecniche di FT quanto alla loro efficacia, ma soprattutto stabilire le indicazioni migliori per ciascuna. Ci si potrebbe per esempio chiedere quali pazienti trarrebbero maggiore beneficio dal concentrarsi sugli atteggiamenti alimentari e sul peso durante la terapia familiare e quali no.

La valutazione di queste tecniche e la definizione delle loro indicazioni specifiche potrebbero permettere di evitare situazioni in cui le pazienti «sprofondano» in lunghi periodi di malnutrizione nonostante il trattamento. Questi casi difficili da trattare restano fin troppo numerosi, e progressi in questo ambito permetterebbero di offrire alle pazienti, fin dall’inizio del trattamento, cure ottimali e personalizzate.