Contesto

Negli ultimi 10–15 anni sono stati compiuti notevoli progressi nella valutazione dei trattamenti per l’anoressia nervosa (AN) nell’infanzia e nell’adolescenza. Ciononostante, le lacune nelle nostre conoscenze sono ancora considerevoli. L’unico trattamento con un sostegno significativo da parte di studi randomizzati controllati (RCT) è la terapia familiare (FT) [1–5]. Quattro studi hanno confrontato la FT con la terapia individuale o con il trattamento abituale, sia come prosecuzione di un ricovero [6, 7] sia come trattamenti ambulatoriali autonomi [8, 9], mostrando benefici positivi per la FT. Tre studi hanno confrontato diverse forme di terapia familiare [10, 11] o diverse durate dello stesso trattamento [12]. Quattro degli studi sopra citati [13–16] hanno completato follow-up di 3–5 anni che mostrano bassi tassi di ricaduta (inferiori al 10%) e miglioramenti continui dopo il trattamento. Con una sola eccezione, tutti gli studi hanno utilizzato una terapia familiare centrata sull’anoressia nervosa (FT-AN).¹

Godart et al. [6] hanno valutato una FT priva di un focus sui disturbi alimentari che ha comunque mostrato un beneficio positivo rispetto al trattamento abituale. Agras et al. [11] hanno confrontato la FT-AN con una FT sistemica generica, mostrando esiti nel complesso simili tra i due trattamenti, ma con alcuni vantaggi per la FT-AN: un aumento di peso più rapido nelle prime fasi del trattamento, meno giorni di ricovero quando questo era necessario e costi inferiori. Mentre molti degli studi precedenti avevano campioni relativamente piccoli, i due studi più recenti [8, 11] avevano una potenza adeguata e confermano i risultati degli studi precedenti. Due trattamenti individuali godono di un certo sostegno. Gli studi di Robin et al. [9] e di Lock et al. [8] hanno utilizzato la stessa terapia individuale (chiamata Ego Oriented Individual Therapy nel primo e Adolescent Focussed Therapy nel secondo), che, pur essendo un po’ meno efficace della terapia familiare, ha comunque portato a un buon esito per un numero significativo di pazienti. Esistono anche alcune evidenze a favore della CBT, sebbene vi sia stato un solo RCT, molto piccolo, che ha confrontato la CBT con la FT senza mostrare differenze di esito [17], e uno studio di follow-up aperto [18], che ha mostrato una risposta positiva al trattamento in chi aveva completato l’intero trattamento di 40 settimane (poco meno di due terzi del campione) e miglioramenti continui nel follow-up di 60 settimane. Oltre a un tasso di permanenza in trattamento un po’ più basso rispetto alla maggior parte degli studi sulla FT-AN sopra riportati, il trattamento CBT era anche più intensivo e richiedeva circa il doppio delle sedute rispetto a quanto avviene di solito con la FT-AN.

Sebbene i risultati della FT-AN siano incoraggianti, non tutte le persone rispondono: il 10–20% necessita di un trattamento aggiuntivo più intensivo (stabilizzazione medica in ospedale, trattamento psichiatrico in regime di ricovero o day hospital/ricovero parziale) e il 10–15% continua ad aver bisogno di cure fino all’età adulta [19]. Negli ultimi anni è quindi cresciuto l’interesse per modificare o potenziare la FT-AN, di cui alcune famiglie potrebbero avere bisogno per trarne un ulteriore beneficio. Tra queste modifiche figurano l’aggiunta di un focus sulle difficoltà legate alle questioni emotive e ai modelli di attaccamento nella famiglia [20, 21], l’ulteriore rafforzamento della gestione genitoriale dell’alimentazione della persona giovane [22–24] e anche il riunire gruppi di famiglie in un contesto di terapia multifamiliare [25–27].

La terapia multifamiliare per l’anoressia nervosa (MFT-AN) si basa sugli stessi principi della FT-AN, ma viene erogata in un formato più intensivo per aiutare le famiglie a superare il senso di isolamento e di stigmatizzazione e a sfruttare al massimo le proprie risorse. In genere partecipano alla MFT da 5 a 7 famiglie, che condividono le proprie esperienze, imparano dall’esempio e imparano le une dalle altre, sostenendosi a vicenda. Nella MFT-AN i principi della FT-AN [19, 28–30] sono integrati con concetti più generali della MFT [25–27, 31] e con un’ampia gamma di concettualizzazioni e tecniche di intervento cognitive, psicodinamiche e di terapia di gruppo. Diversi studi descrittivi e di follow-up aperti hanno riportato alti livelli di soddisfazione per il trattamento e abbandoni minimi [26, 32], miglioramenti dei sintomi e del funzionamento interpersonale [32–35] e una riduzione dei tassi di nuovo ricovero ospedaliero [36]. In questo articolo descriviamo il primo RCT sulla MFT-AN, che ne confronta l’efficacia relativa con la FT-AN. La nostra ipotesi principale era che la MFT-AN sarebbe stata più efficace della FT-AN nel riportare la persona giovane a uno stato nutrizionale sano. Un’ipotesi secondaria era che chi partecipava alla MFT-AN avrebbe espresso una soddisfazione per il trattamento più alta rispetto a chi era stato assegnato alla FT-AN.

Metodo

Partecipanti e contesto dello studio

Lo studio era un trial pragmatico multicentrico randomizzato controllato di superiorità che confrontava la MFT-AN con la FT-AN. Il trial è stato condotto in sei servizi specialistici per i disturbi alimentari del National Health Service nel Regno Unito, che offrono trattamento in un bacino di utenza definito a Londra o nei suoi dintorni. Le persone invitate a partecipare erano invii consecutivi ai servizi che soddisfacevano i criteri di inclusione. Per essere ammesse allo studio, le persone dovevano avere tra 13 e 20 anni,² soddisfare i criteri del DSM-IV per l’anoressia nervosa o per i disturbi alimentari non altrimenti specificati (tipo restrittivo) ed essere al di sotto dell’86% del BMI mediano (%mBMI) per età e sesso, oppure aver perso il 15% del peso corporeo negli ultimi tre mesi. Sono state escluse le persone in affidamento ai servizi sociali, con disabilità intellettiva, affette da psicosi, dipendenti da alcol o sostanze o con una condizione medica concomitante che potesse influire sul peso (come il diabete). Abbiamo inoltre escluso le persone a grave rischio medico, ossia con un peso inferiore al 67% del mBMI o che soddisfacevano uno o più criteri di instabilità medica, ad esempio disidratazione (calo posturale di 20 mmHg), bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 40 battiti al minuto), squat test fallito (incapacità di rialzarsi senza fare leva sulle braccia), temperatura inferiore a 34,5 °C o squilibrio elettrolitico.

Il personale terapeutico che ha erogato il trattamento non è stato selezionato appositamente per lo studio, ma comprendeva tutte le figure cliniche che offrivano abitualmente terapia nei servizi partecipanti (comprese le persone in formazione presso il servizio). La formazione in entrambi i trattamenti è stata fornita da due membri del gruppo di ricerca (IE, EA) all’inizio dello studio, e incontri semestrali regolari di tutto il personale terapeutico del trial sono serviti a garantire la coerenza dell’approccio tra i centri. All’interno di ciascun servizio, una supervisione regolare per ciascun trattamento è stata assicurata da figure di supervisione esperte. Entrambi i trattamenti sono manualizzati [37].

Per evitare che le famiglie dovessero attendere inutilmente a lungo prima di essere inserite in un gruppo, i gruppi MFT ruotavano tra i centri partecipanti ed erano composti da famiglie provenienti da tutti i centri. I gruppi comprendevano 5–7 famiglie e potevano includere anche famiglie esterne al trial. Di norma un gruppo comprendeva 3–5 famiglie del trial. Il trattamento era sempre condotto da due figure terapeutiche, con coppie che cambiavano da un gruppo all’altro.

Registrazione dello studio e approvazione etica

Il trial è stato registrato presso Current Controlled Trials (numero di registrazione ISRCTN11275465) e presso la UK Clinical Research Network (UKCRN ID 6041). L’approvazione etica dello studio è stata rilasciata dallo UK Integrated Research Approval System Committee (04/MREC/022). Tutte le persone partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto dopo aver ricevuto i dettagli dello studio e un’informazione chiara sul fatto che decidere di non partecipare o ritirarsi in qualsiasi momento non avrebbe avuto alcun effetto pregiudizievole sul trattamento offerto dai servizi partecipanti. Per chi aveva meno di 16 anni, il consenso è stato ottenuto dai genitori o da chi ne esercitava la tutela legale.

Trattamenti

Terapia familiare ambulatoriale

La terapia familiare per l’anoressia nervosa in adolescenza (FT-AN) [19, 29, 31] è stata al centro dei nostri precedenti studi sui trattamenti [7, 10, 13, 38] – si veda anche Eisler et al. [30] per un resoconto dell’evoluzione del trattamento) ed è stato sviluppato un manuale per orientare gli interventi terapeutici [37]. Le e i pazienti vengono visti con la propria famiglia per un periodo di 12 mesi. Il numero e la frequenza delle sedute sono determinati dal bisogno clinico: si inizia con incontri settimanali, che vengono poi gradualmente distanziati fino a ogni 3–4 settimane. Si tratta principalmente di incontri congiunti con la famiglia, anche se, quando opportuno, sono previste alcune sedute individuali (in particolare con adolescenti più grandi nelle fasi avanzate del trattamento). L’approccio terapeutico presenta le seguenti caratteristiche principali:

1. Un focus sistemico sulla comprensione della famiglia nel contesto di una malattia potenzialmente mortale, in cui la famiglia è necessaria come risorsa per aiutare il figlio o la figlia a guarire, sottolineando che la famiglia non è la causa della malattia.
2. L’accento sull’aiutare i genitori ad assumere la guida nella gestione dell’alimentazione del figlio o della figlia nelle prime fasi del trattamento, sottolineando al tempo stesso il carattere temporaneo di questo ruolo e chiarendo che si tratta di un’espressione della cura genitoriale e non del controllo genitoriale.
3. Psicoeducazione sugli effetti del digiuno e sul ruolo dei tratti di personalità predisponenti nello sviluppo dell’anoressia nervosa e delle comorbilità.
4. L’uso dell’esternalizzazione della malattia con varie tecniche, tra cui le conversazioni esternalizzanti narrative [39], che presuppongono che l’anoressia sia un’entità separata, e le discussioni sugli effetti psicologici e fisiologici del digiuno, utilizzate intenzionalmente per sottolineare il ruolo che il digiuno ha nell’influenzare sia i comportamenti sia i pensieri, plasmando e rafforzando così il processo di malattia.
5. Nelle fasi successive del trattamento, uno spostamento del focus sulle questioni legate al ciclo di vita evolutivo dell’adolescente e della famiglia. In questa fase avanzata l’obiettivo è aiutare la famiglia a distinguere le questioni psicologiche individuali (ad es. autostima, individuazione, funzionamento psicosociale) e le questioni relazionali familiari dal comportamento alimentare disturbato e dai modelli interattivi che si sono sviluppati attorno a esso.

Terapia multifamiliare

La terapia multifamiliare per l’anoressia nervosa (MFT) [27, 31] condivide i principali principi concettuali con la FT-AN, ma offre una forma di trattamento più intensiva e permette alla famiglia di attingere al sostegno delle altre famiglie del gruppo. Il trattamento inizia con un programma multifamiliare intensivo di quattro giorni per 5–7 famiglie, seguito da altri sei incontri di una giornata a intervalli di 4–8 settimane nell’arco di 9 mesi. Incontri con la singola famiglia sono programmati secondo necessità negli intervalli tra gli incontri di gruppo, con una durata complessiva del trattamento di 12 mesi per ciascuna famiglia. Si utilizza un’ampia gamma di tecniche di intervento (comprese tecniche di gruppo, familiari, psicoeducative e creative), combinando sedute multifamiliari con sedute separate per genitori e adolescenti e con attività rivolte alle singole famiglie. Vi è anche un contributo pratico sulla gestione dei pasti, con pasti multifamiliari e discussioni continue su ciò che funziona meglio per ciascuna famiglia nel modo in cui i genitori aiutano il figlio o la figlia a superare la paura di mangiare e di aumentare di peso.

Oltre ai principi generali della FT-AN descritti sopra, la MFT-AN comprende i seguenti elementi [25, 27]:

1. Creare un senso di solidarietà e ridurre l’isolamento sociale e la stigmatizzazione.
2. Stimolare nuove prospettive e offrire un contesto in cui le famiglie imparano le une dalle altre.
3. Rafforzare la capacità autoriflessiva attraverso l’osservazione delle altre persone, incoraggiando il sostegno e il feedback reciproci e sperimentando esercizi tra famiglie.
4. Scoprire le competenze e costruire su di esse, intensificare interazioni ed esperienze e sperimentare nuovi comportamenti in uno spazio sicuro.
5. Accrescere le aspettative e la speranza di guarigione.

Le famiglie assegnate in modo casuale al gruppo MFT-AN sono state tutte inizialmente coinvolte nel trattamento individualmente, finché non sono state reclutate 5–7 famiglie per formare un nuovo gruppo (un nuovo gruppo iniziava quindi circa ogni sei settimane). Le famiglie venivano viste tra un incontro di gruppo e l’altro; la frequenza e il numero complessivo di tali incontri erano determinati dal bisogno clinico, anche se ci si aspettava che queste sedute fossero meno frequenti rispetto al gruppo FT-AN.

Valutazioni

Personale di ricerca indipendente, all’oscuro dell’assegnazione ai trattamenti, ha condotto le valutazioni prima della randomizzazione (basale), a 3 mesi, a 12 mesi (fine del trattamento) e a 18 mesi (6 mesi dopo il trattamento). È stato fatto ogni sforzo per includere nelle valutazioni di follow-up tutte le persone in cura, comprese quelle che avevano interrotto precocemente il trattamento, così da consentire un’analisi intention to treat.

L’esito primario è stato definito mediante la scala di esito globale di Morgan/Russell [40], modificata da Russell et al. [7] per tenere conto dei sintomi bulimici, che prevede tre categorie di esito: l’esito buono comprende le persone il cui peso è superiore all’85% del mBMI, che hanno le mestruazioni e non presentano sintomi bulimici. Chi rientra nel gruppo a esito intermedio soddisfa gli stessi criteri di peso ma non ha le mestruazioni oppure presenta sintomi bulimici occasionali (in media meno di una volta alla settimana nell’ultimo mese). Le persone con un peso inferiore all’85% del mBMI o che hanno sviluppato sintomi bulimici una volta alla settimana o più sono classificate come aventi un esito scarso. Il momento di rilevazione primario di interesse era la fine del trattamento (12 mesi dopo la randomizzazione).

Gli esiti secondari di interesse a 12 e a 18 mesi dalla randomizzazione erano:

• La scala di esito globale di Morgan/Russell a 18 mesi.
• I dati sul peso, espressi come percentuale del BMI mediano (cioè del 50^° centile) per giovani della stessa altezza, età e sesso, il che tiene conto del fatto che il BMI nell’infanzia e nell’adolescenza varia con l’età. Le conversioni in %mBMI sono state effettuate con un programma informatico basato sulle curve di crescita della Child Growth Foundation [41].
• L’Eating Disorder Examination [42], un’intervista ben validata per misurare la psicopatologia dei disturbi alimentari, è stata somministrata al basale, a 12 mesi e a 18 mesi. Oltre a una scala globale, comprende 4 sottoscale (Restrizione; Preoccupazione per il cibo; Preoccupazione per la forma del corpo e Preoccupazione per il peso).
• Le misure di autovalutazione compilate dalle persone giovani (somministrate in tutti e quattro i momenti di rilevazione) comprendevano:o Beck Depression Inventory [43]o Rosenberg Self-Esteem Scale [44]
• I genitori hanno compilato l’Experience of Caregiving Inventory [45] (al basale e a 12 mesi), una misura sviluppata per valutare il carico assistenziale legato a pazienti con gravi malattie mentali e adattata per l’uso nei disturbi alimentari [46].
• Tutte le persone partecipanti hanno inoltre compilato il Client Satisfaction Questionnaire [47] alla fine del trattamento.

Randomizzazione

L’assegnazione casuale delle persone ai bracci dello studio, con un rapporto 50:50, è stata generata al computer. La randomizzazione è stata effettuata in blocchi di dimensione casuale tra 6 e 12 persone, per garantire numeri uguali nei bracci dello studio. Una volta effettuata la valutazione iniziale e reclutata la persona nel trial, il coordinamento del trial la assegnava immediatamente a uno dei gruppi di trattamento utilizzando un database di randomizzazione creato prima dell’inizio dello studio. Questo database restituiva l’assegnazione casuale al gruppo una volta inserito l’identificativo della persona e non consentiva in seguito alcuna modifica dell’assegnazione. Il personale di ricerca che effettuava le valutazioni era all’oscuro dell’assegnazione. Il coordinamento del trial informava la figura terapeutica incaricata del caso, che contattava poi la famiglia per organizzare l’inizio del trattamento assegnato.

Calcolo della dimensione del campione

Per le persone in trattamento ambulatoriale con FT-AN ci aspettavamo che il 63% raggiungesse un peso superiore all’85% del mBMI alla fine del trattamento (12 mesi), sulla base di Eisler et al. [10] e Robin et al. [48]. L’aumento di peso durante la MFT-AN non era stato studiato altrettanto in dettaglio, ma i nostri dati preliminari [26] suggerivano che ci si potesse aspettare che l’83% o più delle persone in cura raggiungesse un peso sano nello stesso periodo. Abbiamo calcolato che sarebbero state necessarie 77 persone partecipanti per braccio perché un test chi quadrato bilaterale rilevasse tale differenza con una potenza dell’80% a un livello di significatività del 5%. Tenere conto di un 15% di perdite al follow-up ha richiesto di portare il numero a 91 per braccio (una dimensione complessiva del campione di n = 182).

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche formali si sono basate sul principio intention to treat, con tutte le persone partecipanti analizzate nel braccio di trattamento a cui erano state assegnate. L’esito primario era una variabile binaria che contrapponeva un esito buono o intermedio a un esito scarso sulla scala globale di Morgan Russell alla fine del trattamento, 12 mesi dopo la randomizzazione, analizzata mediante regressione logistica. Il modello conteneva come variabili esplicative il braccio dello studio, lo stato al basale sulla scala di Morgan Russell (variabile binaria), l’eventuale trattamento precedente per un disturbo alimentare e il tempo (in mesi) trascorso dalla diagnosi del disturbo alimentare. Queste ultime tre variabili al basale sono state incluse per guadagnare precisione, poiché erano predittori noti dell’esito. Riportiamo le inferenze per l’odds ratio di un esito buono/intermedio confrontando MFT-AN e FT-AN a 12 mesi. Gli odds presentati sono odds marginali di popolazione derivati dall’OR (condizionale) specifico per soggetto mediante una formula di conversione approssimata [49]. Presentiamo gli odds marginali in quanto rappresentano la differenza tra gruppi negli effetti medi del trattamento sulla popolazione di pazienti con DA (anziché la differenza nel cambiamento individuale nel tempo descritta dall’OR condizionale [49]).

Anche l’esito buono o intermedio rispetto a un esito scarso sulla scala di Morgan Russell a 18 mesi dalla randomizzazione è stato analizzato mediante regressione logistica. Gli altri esiti secondari continui sono stati analizzati con modelli di regressione lineare analoghi. La normalità dei termini di errore è stata verificata con la diagnostica dei residui.

Per indagare i fattori della perdita al follow-up negli esiti primari e secondari, per ciascuna variabile di esito è stato generato un indicatore di dato mancante a 12 mesi. Sono state poi utilizzate regressioni logistiche per valutare se vi fossero associazioni tra le variabili al basale o l’aderenza al trattamento e i dati mancanti. Nello specifico, il modello di regressione logistica conteneva il braccio dello studio come predittore e aggiungeva in modo progressivo (forward) le variabili al basale e il coinvolgimento nel trattamento per valutarne il potere predittivo; le variabili che mostravano un’associazione al livello liberale del 15% sono state considerate potenziali predittori dei dati mancanti. A questo scopo il coinvolgimento nel trattamento è stato misurato con una variabile binaria che indicava se la famiglia avesse o meno frequentato l’intero trattamento di 12 mesi. Poiché un coinvolgimento incompleto nel trattamento è risultato predittivo dei dati mancanti, abbiamo utilizzato l’imputazione multipla (MI, con 100 imputazioni), che ci ha permesso di ottenere inferenze valide nell’ipotesi di dati mancanti a caso (missing at random, MAR), consentendo alle variabili identificate empiricamente (compreso il coinvolgimento nel trattamento dopo la randomizzazione) di predire i dati mancanti [50]. Nello specifico, la fase di imputazione comprendeva tutte le variabili del rispettivo modello di analisi, ulteriori misure della variabile di esito in altri momenti di valutazione e i predittori dei dati mancanti.

Infine, le differenze di soddisfazione tra familiari che prestano cura e persone giovani sono state indagate mediante una regressione dei punteggi di differenza al CSQ tra familiare e persona giovane. In combinazione con la MI è stato utilizzato un semplice modello di regressione che verificava se l’intercetta (dei punteggi di differenza) fosse diversa da 0. Il livello di significatività statistica è stato fissato al 5%. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con Stata 14.1 e R 3.2 (le figure sono state prodotte con ggplot2 [51]).

Risultati

Caratteristiche delle persone partecipanti

La Figura 1 mostra il diagramma CONSORT dello studio: sono stati sottoposti a screening 359 adolescenti; 253 soddisfacevano i criteri di inclusione e 169 hanno accettato di partecipare allo studio. Due persone che avevano accettato di partecipare ed erano state randomizzate hanno successivamente ritirato il consenso e non hanno contribuito al campione di analisi. In totale hanno partecipato allo studio 167 adolescenti (82 in FT-AN e 85 in MFT-AN). La Tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche e cliniche delle persone partecipanti. L’età media all’ingresso nello studio era di 15,7 anni (DS 1.7); il 91% era di sesso femminile, il 70% proveniva da famiglie unite e poco meno del 10% aveva un’origine etnica non bianca. Il %mBMI medio all’ingresso era 78.0 (DS 6.1) e la durata mediana della malattia era di 7 mesi. Il settantasei per cento soddisfaceva i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa; le altre persone sono state classificate come EDNOS (tipo restrittivo). La Tabella 1 mostra inoltre che la randomizzazione ha prodotto gruppi ragionevolmente equilibrati, senza che nessuna delle differenze osservate tra i gruppi di trattamento raggiungesse la significatività statistica.

Coinvolgimento nel trattamento

Il coinvolgimento nel trattamento è stato elevato: solo 9 famiglie per gruppo hanno interrotto precocemente il trattamento (definito come frequenza < 3 mesi), cioè meno dell’11% del totale. Avevamo ipotizzato che l’aggiunta delle sedute MFT avrebbe ridotto il numero di sedute ambulatoriali necessarie, ma, sebbene il numero mediano di sedute ambulatoriali frequentate nel gruppo MFT-AN fosse inferiore a quello del gruppo FT-AN (mediana 18.5; IQR 11–24 contro 19; IQR 12 - 27), la differenza non era statisticamente significativa (test di Mann–Whitney della differenza tra gruppi z = 0.99, p = 0.32). Oltre alle sedute di terapia familiare singola, le famiglie del gruppo MFT-AN hanno frequentato una mediana di 7 giornate MFT; IQR 1 – 10.

Perdita al follow-up

Le perdite sono state scarse per quanto riguarda l’esito primario di Morgan Russell e il %mBMI (rispettivamente 19 e 20 valori a fine trattamento e 6 mesi dopo il trattamento), ma la perdita al follow-up è stata considerevole per le misure di esito secondarie (mediana di 88 valori, ossia il 53% mancante). Diverse variabili al basale predicevano i dati mancanti (storia familiare di disturbo alimentare, comorbilità e ordine di nascita nella famiglia). In particolare, il mancato completamento dei 12 mesi di trattamento è risultato un chiaro predittore della mancanza di dati di esito sulla scala di Morgan Russell (OR 12.5, 95% CI: 1.49 a 104.9 z = −2.3, p = 0.02). Abbiamo quindi utilizzato l’imputazione multipla per ottenere risultati validi sotto ipotesi meno restrittive, che consentivano a queste variabili di predire i dati mancanti (si veda Metodo).

Esito clinico categorizzato nel corso del trattamento e al follow-up di sei mesi

La Figura 2 riassume l’esito categorizzato grezzo nei due gruppi di trattamento a 3 mesi, 12 mesi (fine del trattamento) e 18 mesi (follow-up di sei mesi). La Tabella 2 mostra una differenza statisticamente significativa nell’esito primario (valutazione sulla scala di esito globale di Morgan-Russell a 12 mesi) a favore della MFT-AN, con odds di un esito buono o intermedio nel gruppo MFT-AN 2.55 volte superiori a quelli della FT-AN (p = 0.018; 95% CI 1.17 a 5.52; p = 0.018). Al follow-up di 18 mesi (esito secondario) l’odds ratio era sceso a 2.01 e questo effetto più debole non era significativo (95% CI 0.91 a 4.45; p = 0.086). La distribuzione degli esiti era simile nei diversi centri di trattamento.

Variazioni del peso, della psicopatologia alimentare, della depressione e dell’autostima

Adolescenti di entrambi i gruppi di trattamento hanno acquisito un peso considerevole nel corso del trattamento e del follow-up (Fig. 3). La Tabella 2 mostra i risultati dei confronti tra i bracci dello studio a 12 e a 18 mesi, e la Tabella 3 fornisce le variazioni stimate rispetto al basale in ciascun braccio. A 12 mesi non vi erano differenze statisticamente significative tra i due bracci per il %mBMI, la psicopatologia alimentare, la depressione o l’autostima (Tabella 2). A 18 mesi vi era una differenza significativa nel %mBMI a favore della MFT-AN (differenza = 4.11; 95% CI 0.98, 7.24; p = 0.01). Non vi erano differenze significative in nessuna delle altre misure.

In seguito all’aumento di peso, nel gruppo FT-AN il 51,2% aveva iniziato ad avere le mestruazioni a 12 mesi (esclusi i ragazzi e chi assumeva contraccettivi orali) e il 51,4% a 18 mesi. Nel gruppo MFT-AN le percentuali erano del 56,3% a 12 mesi e del 59% a 18 mesi.

Un piccolo numero di giovani aveva sviluppato alcuni sintomi bulimici: in FT-AN tre a 12 mesi e due a 18 mesi, in MFT-AN cinque (di cui una persona avrebbe soddisfatto i criteri diagnostici per la bulimia nervosa) a 12 mesi e tre a 18 mesi.

In entrambi i gruppi si sono osservati miglioramenti significativi nel tempo della psicopatologia alimentare e della depressione (Tabella 3). Nel tempo si sono registrati solo miglioramenti piccoli e non significativi nelle valutazioni dell’autostima (Tabella 3), anche se va notato che i punteggi medi in questa misura rientravano già nella norma al basale (Tabella 1).

Ricoveri ospedalieri durante lo studio

Un piccolo numero di pazienti ha dovuto essere ricoverato in ospedale nel corso del trattamento: tre nel gruppo MFT-AN (2 per ragioni legate al DA; 1 per rischio suicidario) e due nel gruppo FT-AN (entrambi per ragioni legate al DA). Dopo la dimissione dall’ospedale, queste persone hanno proseguito il trattamento ambulatoriale fino alla fine prevista del trattamento a 12 mesi. Durante il periodo di follow-up di sei mesi successivo alla fine del trattamento ambulatoriale previsto vi sono stati altri sei ricoveri (2 nel braccio MFT-AN e 4 nel braccio FT-AN): tutte e sei le persone avevano fatto scarsi progressi nella terapia ambulatoriale ed erano state classificate come aventi un esito scarso a 12 mesi

Soddisfazione per il trattamento

I dati relativi alla soddisfazione per il trattamento sono riportati nella Tabella 4. È importante notare che solo il 60% dei genitori e il 50% delle persone giovani ha compilato il questionario di soddisfazione per il trattamento, e i risultati vanno quindi interpretati con notevole cautela. Tra chi ha compilato la misura, oltre l’80% sia delle persone giovani sia dei genitori ha valutato la propria soddisfazione per il trattamento da moderata ad alta (Tabella 4). Tuttavia, la previsione secondo cui chi aveva partecipato alla MFT-AN sarebbe stato più soddisfatto di chi riceveva la FT-AN non è stata confermata né per le persone giovani né per i genitori. I genitori hanno dato in generale valutazioni più alte, con quasi il 60% molto soddisfatto, il che valeva solo per poco più del 30% delle persone giovani. Confrontando la soddisfazione dei genitori e quella delle persone giovani, la soddisfazione dei genitori era significativamente più alta (media = 2.3; 95% CI 1.16, 3.46; p < 0.001). La differenza tra la soddisfazione dei genitori e quella delle persone giovani era maggiore nel gruppo MFT-AN (media = 3.19; 95% CI 1.61, 4.76, p < 0.0001) che nel gruppo FT-AN (media = 1.39; 95% CI −0.26, 3.04), anche se questa differenza tra gruppi non ha raggiunto la significatività statistica (p = 0.118).

Discussione

Questo è il primo studio randomizzato sulla terapia multifamiliare per l’anoressia nervosa in adolescenza. Lo studio conferma i risultati di studi aperti più piccoli che mostrano l’utilità dell’approccio multifamiliare [32–35] e si aggiunge all’insieme delle evidenze sull’efficacia della terapia familiare nel trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza [3–5]. Il risultato principale dello studio è che, pur essendovi miglioramenti clinicamente significativi con entrambi i trattamenti (poco meno del 60% ha ottenuto un esito buono o intermedio alla fine del trattamento nel gruppo FT-AN e oltre il 75% nel gruppo MFT-AN), vi era una differenza statisticamente significativa tra i due bracci nell’esito primario alla fine del trattamento, 12 mesi dopo il basale. Al follow-up (18 mesi dopo il basale) si è osservato un cambiamento relativamente modesto rispetto alla fine del trattamento, anche se la differenza nell’esito primario tra i due trattamenti era scesa al di sotto della soglia di significatività statistica di 0.05. Gli aumenti di peso significativi sono stati accompagnati da miglioramenti dell’umore e della psicopatologia alimentare, ma tra gli esiti secondari solo il %mBMI a 18 mesi ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo maggiore con la MFT-AN rispetto alla FT-AN. Circa la metà delle pazienti in FT-AN e quasi il 60% di quelle in MFT-AN aveva iniziato ad avere le mestruazioni. Otto giovani presentavano alcuni sintomi bulimici alla fine del trattamento (di cui una persona avrebbe soddisfatto la diagnosi di bulimia nervosa) e, tra questi, cinque presentavano ancora tali sintomi a 18 mesi. Ciò non è insolito, poiché il quadro dell’anoressia nervosa può cambiare temporaneamente nell’ambito del processo di guarigione oppure come transizione dall’anoressia nervosa a una diagnosi di bulimia nervosa. Il numero di persone che hanno sviluppato sintomi di BN in questo studio (in entrambi i bracci) è relativamente piccolo, ma presentiamo questi dettagli per offrire un quadro più completo del processo di guarigione.

Due indicatori hanno mostrato la buona accettabilità di entrambi i trattamenti: alti tassi di aderenza al trattamento (circa il 90% in ciascun braccio) e valutazioni positive al Client Satisfaction Inventory alla fine del trattamento. La nostra previsione secondo cui le famiglie che seguivano il trattamento multifamiliare sarebbero state più soddisfatte di quelle che ricevevano la terapia familiare singola non è stata confermata, ma in entrambi i trattamenti è emersa una differenza tra le valutazioni dei genitori e quelle delle persone giovani: i genitori si dichiaravano più spesso molto soddisfatti, mentre le persone giovani tendevano a indicare una soddisfazione moderata. Pur interpretando con cautela i risultati sulla soddisfazione per il trattamento, dato il basso numero di questionari restituiti, essi sono coerenti con altri studi sulla terapia familiare per l’AN [52]. Il buon coinvolgimento nel trattamento ambulatoriale si riflette anche nel fatto che solo il 3% delle persone in cura ha avuto bisogno di un ricovero ospedaliero durante la fase di trattamento dello studio (e meno del 7% per l’intera durata dello studio).

Occorre menzionare diversi limiti dello studio. Il campione reclutato era vicino alla dimensione richiesta dal calcolo della potenza ai fini dell’analisi primaria. Tuttavia, la raccolta dei dati delle variabili di esito secondarie si è rivelata notevolmente inferiore a quanto avremmo voluto, e i confronti su questi esiti secondari hanno quindi una potenza ridotta e vanno considerati con cautela. Le nostre analisi, inoltre, non tengono conto del fatto che la MFT-AN è stata erogata in gruppi di famiglie, poiché non siamo riusciti a raccogliere informazioni sufficientemente affidabili per poterne tenere conto nell’analisi. Tuttavia, poiché solo una parte della terapia è stata erogata in gruppo, con in genere 3–4 famiglie del trial per gruppo, e le coppie terapeutiche variavano da un gruppo all’altro, non ci aspettiamo che ciò aggiunga molta variabilità ai dati. L’altro limite significativo è che il finanziamento dello studio ha consentito solo un periodo di follow-up di sei mesi dopo la fine del trattamento, e sarebbe necessario un follow-up più lungo per determinare gli esiti a lungo termine dei due trattamenti.

Lo studio presenta anche diversi punti di forza. È attualmente uno dei più ampi RCT sull’AN in adolescenza e, grazie alle esclusioni relativamente poche – sono state escluse solo le persone più gravemente malate che necessitavano di un ricovero urgente (quelle al di sotto del 67% del mBMI o con altri gravi segni di instabilità medica) –, può essere considerato ampiamente rappresentativo della popolazione clinica studiata. Il disegno pragmatico dello studio fa sì che i trattamenti possano essere considerati rappresentativi del tipo di trattamento offerto nei servizi territoriali specializzati per i DA nel Regno Unito. Ad esempio, il personale terapeutico non è stato reclutato appositamente per lo studio e comprendeva tutte le figure terapeutiche dei servizi partecipanti, comprese quelle in formazione. Sebbene il personale terapeutico abbia ricevuto una formazione aggiuntiva e una supervisione continua per erogare i trattamenti in modo coerente con i manuali, ciò non differisce da quanto ci si aspetterebbe da buoni servizi che dichiarano di offrire trattamenti basati sulle evidenze.

Prima di trarre conclusioni dallo studio, chi legge dovrà considerare diverse questioni. In primo luogo, il disegno dello studio era tale che la quantità di trattamento non era interamente determinata dal protocollo, ma lasciava al personale clinico e alle famiglie la decisione sulla frequenza delle sedute; ciò ha comportato un tempo di terapia un po’ maggiore nel braccio MFT-AN, e si potrebbe sostenere che questo di per sé basti a spiegare le differenze di esito tra i bracci dello studio. Perché sia così, occorre presupporre un rapporto diretto e lineare tra tempo di contatto terapeutico ed esito, un presupposto problematico che non tiene conto del fatto che il cambiamento non avviene semplicemente nel contesto delle sedute di terapia, né del fatto che una maggiore frequenza delle sedute può in alcuni casi inibire il cambiamento favorendo una dipendenza dalla terapia. Nel caso della terapia familiare, che mira a mobilitare la famiglia come risorsa per promuovere il cambiamento, si sostiene da tempo che sedute meno frequenti, in particolare nelle fasi avanzate del trattamento, sono spesso più efficaci di incontri molto ravvicinati, poiché incoraggiano la famiglia ad attingere alle proprie risorse, il che è coerente con il quadro concettuale della FT-AN [53]. Vi sono anche evidenze empiriche dalla ricerca di Lock e colleghi [12, 15], che in un RCT hanno confrontato 10 e 20 sedute di FT-AN senza trovare differenze nell’esito complessivo con il numero maggiore di sedute, il che suggerisce che aumentare la «dose» di terapia potrebbe non essere di per sé l’ingrediente chiave del cambiamento. Tuttavia, non si può escludere che almeno una parte delle differenze di esito tra i due bracci del presente studio sia dovuta al maggiore contatto terapeutico con le famiglie.

In secondo luogo, le proporzioni di chi ha risposto bene al trattamento rispetto a chi ha avuto un esito scarso vanno considerate alla luce della nostra scelta dei criteri di esito. Le definizioni di ciò che costituisce un esito positivo nell’anoressia nervosa sono tanto varie quanto i termini usati per descriverlo (esito buono, guarigione, remissione, remissione parziale). Sebbene quasi tutte le classificazioni dell’esito nell’anoressia nervosa utilizzino un criterio di peso come elemento chiave della definizione, questo è variato ampiamente dall’85% del peso atteso al 95% o persino al 100%. In una certa misura, la mancanza di accordo su ciò che costituisce un esito buono riflette semplicemente la variabilità del peso negli individui sani e la variabilità del tempo che intercorre, una volta raggiunto un peso sano, prima della normalizzazione delle funzioni fisiche come le mestruazioni e degli aspetti psicologici come i pensieri legati al disturbo alimentare. Mentre nel contesto clinico possiamo tollerare l’incertezza nel definire come stia andando una singola persona in un dato momento, in un contesto di ricerca abbiamo bisogno di definizioni chiare, con la conseguenza che alcune persone saranno classificate in modo errato. Il pregio della definizione che abbiamo scelto è che si è dimostrata capace di differenziare l’esito tra trattamenti in diversi studi [6, 7] e, soprattutto, che predice l’esito a lungo termine [14, 15]. Pur non consentendo un confronto diretto con gli studi che usano un criterio di peso più elevato per definire la remissione, è facilmente confrontabile con le definizioni di remissione parziale utilizzate in questi studi [8, 54].

Ciononostante, i confronti con i risultati di altri studi non sono semplici. Anche quando si utilizzano definizioni di esito confrontabili, vi è una notevole variabilità negli esiti riportati tra gli studi [8, 11, 56]. Le ragioni sono probabilmente molteplici, tra cui differenze demografiche, nei metodi di reclutamento e, forse soprattutto, nell’organizzazione sanitaria dei diversi paesi. Così, ad esempio, gli RCT ambulatoriali britannici hanno in genere incluso campioni con una media del 75–78% del mBMI al basale [10, 38, 55], mentre negli studi statunitensi e australiani i pesi al basale tendono a essere più alti, con una media compresa tra l’82 e l’86% del mBMI [8, 11, 12, 48, 56]. Questa differenza dipende principalmente dal modo in cui i ricoveri ospedalieri vengono utilizzati nel trattamento dell’anoressia nervosa nei diversi paesi. Negli Stati Uniti, le persone al di sotto del 75% sono generalmente escluse dagli studi ambulatoriali (anche se possono essere incluse dopo un breve ricovero per portare il peso al di sopra di questa soglia), mentre gli studi ambulatoriali britannici hanno generalmente incluso persone con pesi più bassi (ricoverate in ospedale solo in presenza di altri criteri di instabilità medica). Analogamente, negli studi statunitensi e australiani il numero di ricoveri durante i trial tende a essere più elevato che nel Regno Unito, anche se si tratta in genere di ricoveri molto brevi. Negli studi britannici, invece, i ricoveri sono per lo più meno frequenti ma tendono a essere più lunghi. Non sappiamo quale effetto possano avere queste differenze sul processo di guarigione e sul peso raggiunto alla fine del trattamento, il che non solo rende difficili i confronti con altri studi, ma limita anche la generalizzabilità dei risultati da un contesto sanitario all’altro [57].

È probabile che l’esito del trattamento sia influenzato anche da altri fattori, come la durata della malattia [58]. La durata della malattia nel presente studio è paragonabile a quella della maggior parte degli RCT pubblicati sull’AN in adolescenza ed è coerente anche con la ricerca sui servizi nel Regno Unito [57, 59]. Tuttavia, un recente studio condotto in Germania ha rilevato che la durata della malattia prima del primo trattamento in giovani con AN, in diversi contesti di cura, era quasi 2–3 volte più lunga [60], il che sottolinea ancora una volta la necessità di cautela nel generalizzare i risultati tra contesti sanitari diversi.

Conclusioni

I risultati di esito del presente studio, per entrambi i trattamenti ma in particolare per il braccio MFT-AN, reggono bene il confronto con altri RCT in adolescenza, soprattutto considerando i bassi pesi al basale delle persone partecipanti. Tuttavia, tenuto conto delle riserve sopra esposte e del fatto che questo resta l’unico RCT sulla MFT-AN, siamo cauti nelle nostre conclusioni. Inoltre, lo studio solleva inevitabilmente molte nuove domande. In questo studio il braccio MFT-AN combinava sedute familiari singole e multifamiliari, riflettendo il modo in cui la MFT-AN è stata sviluppata al Maudsley Hospital. Nel frattempo altri servizi hanno applicato il modello MFT in modi diversi, utilizzando la MFT-AN come trattamento ambulatoriale autonomo [32, 34, 36] o nell’ambito di un day hospital [33] o di un trattamento in regime di ricovero [61]. Il nostro studio ha incluso solo giovani con diagnosi di AN o di EDNOS restrittivo (riflettendo anche in questo caso l’attuale pratica clinica del servizio del Maudsley), mentre altri hanno utilizzato gli interventi multifamiliari con gruppi a diagnosi di DA miste. In un recente articolo [62] abbiamo descritto una MFT rivolta specificamente ad adolescenti con BN, meno intensiva della MFT-AN e comprendente componenti di CBT e DBT. Il presente studio mostra che la particolare combinazione di una MFT-AN intensiva con incontri continuativi di FT-AN singola e di MFT-AN migliora gli esiti alla fine del trattamento rispetto alla FT-AN e mette in luce i benefici del riunire gruppi di famiglie come risorsa terapeutica potenzialmente potente. Serve tuttavia molta altra ricerca per individuare come utilizzare al meglio questa risorsa in diversi contesti clinici e con diversi gruppi clinici di DA.

Abbreviazioni

• %mBMI: percentuale del BMI mediano
• AN: anoressia nervosa
• BDI: Beck Depression Inventory
• BMI: indice di massa corporea
• BN: bulimia nervosa
• CBT: terapia cognitivo-comportamentale
• CI: intervallo di confidenza
• CSQ: Client Satisfaction Questionnaire
• DBT: terapia dialettico-comportamentale
• DSM: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali
• ECI: Experience of Caregiving Inventory
• ED: disturbo alimentare (DA)
• EDE: Eating Disorder Examination
• FBT: trattamento basato sulla famiglia
• FT: terapia familiare
• MFT: terapia multifamiliare
• MR: scala di Morgan Russell
• OCD: disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)
• OR: odds ratio
• RCT: studio randomizzato controllato
• RSE: Rosenberg Self Esteem scale