Sintesi in linguaggio semplice

Questo studio ha esaminato i temi emersi durante la consulenza clinica telefonica offerta a chi cercava di applicare il trattamento basato sulla famiglia per adolescenti con disturbi alimentari. Il personale terapeutico cercava di seguire un manuale che descrive questo tipo di psicoterapia e chiedeva indicazioni a una figura esperta del trattamento basato sulla famiglia. Lo studio ha mostrato che venivano chiesti aiuti su come incoraggiare le figure genitoriali a supervisionare l’alimentazione dell’adolescente, e su come aiutarle a restare allineate e «sulla stessa lunghezza d’onda» durante la terapia. Lo studio indica che sono state chieste ripetutamente indicazioni su questioni coerenti con il manuale del trattamento basato sulla famiglia.

Contesto

Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) si è affermato come trattamento di prima linea per pazienti in età evolutiva con disturbi alimentari grazie al suo impatto superiore sugli esiti [1–3]. Uno studio precedente che ha coinvolto 40 figure terapeutiche dell’Ontario, in Canada, ha individuato una serie di difficoltà e di fattori facilitanti per l’adozione dell’FBT nella pratica clinica [4, 5]. Tra le difficoltà figuravano la percezione che l’FBT non affronti le condizioni di comorbilità, le difficoltà nel coinvolgere le famiglie e altri membri dell’équipe medica, e la mancanza di una formazione e di una supervisione sufficienti per applicare con successo il modello FBT con un’elevata fedeltà [4, 5]. La maggior parte del personale terapeutico e amministrativo ha indicato come essenziale per un’adozione riuscita una formazione completa impartita da una figura esperta di FBT, locale e/o internazionale, e 38 su 40 (95%) hanno chiesto un’iniziativa formativa su scala provinciale che comprendesse formazione teorica e consulenza clinica continuativa. Tutte le persone intervistate hanno indicato che il sostegno della direzione era necessario perché la formazione e il cambiamento della pratica avessero luogo. Hanno inoltre sottolineato che il sostegno dei membri dell’équipe, in particolare del personale medico, era cruciale. Diciannove su 40 (46,5%) hanno dichiarato di aver già ricevuto una formazione in FBT, e 31 su 40 (77,5%) di aver letto in parte o per intero il manuale dell’FBT [6]. Nonostante questi sforzi formativi, tuttavia, in nessun caso il modello veniva praticato con un’elevata fedeltà [4]. Tutte le persone partecipanti a uno studio analogo condotto presso responsabili di programma (n = 11) hanno riferito che ogni terapeuta del proprio programma aveva bisogno di ulteriore formazione e di una supervisione continuativa per erogare l’FBT con fedeltà [7].

Quando i trattamenti basati sulle evidenze non vengono erogati con fedeltà, è meno probabile che gli esiti si avvicinino a quelli riscontrati negli studi di ricerca [8]. Pertanto, la formazione continua e il sostegno della consulenza clinica servono a sviluppare e mantenere la competenza del personale terapeutico. Molti termini sono stati usati per descrivere questo contatto continuativo a fini formativi, tra cui consulenza clinica, supervisione, coaching e sostegno continuativo [9]. In generale, la supervisione è fornita da una figura clinica di riferimento o da una persona responsabile che fa parte dell’organizzazione che eroga il servizio, mentre la consulenza clinica (o coaching) implica un sostegno esterno fornito nell’ambito di iniziative di diffusione e implementazione [10]. Il presente studio utilizza il termine consulenza clinica, poiché è stato fornito un sostegno esterno a chi applicava l’FBT all’interno delle proprie organizzazioni.

Vi sono evidenze che la consulenza clinica continuativa possa aumentare la fedeltà a un trattamento basato sulle evidenze (EBT) rispetto alla sola erogazione di un workshop formativo teorico [11]. Schwalbe e il suo gruppo [11] hanno condotto una meta-analisi sull’implementazione del colloquio motivazionale (MI) con e senza consulenza clinica continuativa e hanno riscontrato che chi non riceveva una consulenza clinica continuativa mostrava un calo delle competenze di MI nell’arco di 6 mesi, mentre chi la riceveva migliorava le proprie competenze nello stesso periodo. Anche il tipo di consulenza clinica fornita può essere rilevante (p. es. [12]). Sebbene la letteratura sull’argomento sia scarsa, Bearman e il suo gruppo [8] hanno assegnato in modo casuale il personale terapeutico a due gruppi che ricevevano componenti diverse di supervisione dopo un workshop di 3 ore sulla terapia cognitiva. Nel braccio di intervento come in quello di «supervisione abituale», le sedute di supervisione riguardavano la costruzione del rapport, la definizione dell’agenda, la discussione e la concettualizzazione dei casi, la pianificazione del trattamento, lo sviluppo dell’alleanza terapeutica e le strategie di gestione dei casi. Il braccio di intervento riceveva inoltre un feedback sulla propria pratica basato sulla revisione di registrazioni audio, oltre a modellamento delle tecniche e role-playing. I risultati hanno mostrato che chi era stato assegnato al braccio di intervento continuava a migliorare in conoscenze, atteggiamenti e fedeltà nell’arco delle tre settimane. Le persone partecipanti del gruppo di supervisione abituale non hanno ulteriormente migliorato la propria fedeltà al modello di trattamento dopo il workshop formativo iniziale [8]. Diversi articoli di rassegna hanno sottolineato che la consulenza clinica continuativa è fondamentale per promuovere l’adozione degli EBT e l’aderenza ad essi [13, 14]. Vi è inoltre un enorme bisogno di ricerche che identifichino strategie efficaci di consulenza clinica e i meccanismi attraverso cui la consulenza clinica incide sugli esiti dell’implementazione [13–16].

Le pratiche di consulenza clinica per l’FBT sono state finora descritte in modo superficiale in studi randomizzati condotti in contesti di ricerca [3, 17, 18]. Tali pratiche comprendevano di solito un workshop formativo seguito da una supervisione settimanale fornita da una figura esperta di FBT, in presenza o per telefono, e includevano informazioni basate sulla revisione di registrazioni audio o video di sedute di FBT [3, 17, 18]. Sono stati inoltre condotti studi di implementazione dell’FBT in centri accademici diversi da quelli della ricerca primaria sull’FBT, con un workshop e una supervisione settimanale da parte di una figura esperta locale [19–21]. Nessuno studio, tuttavia, si è concentrato sul contenuto delle sedute di consulenza clinica per l’FBT. Lo scopo di questo studio era quindi esplorare e descrivere i temi che emergono nella consulenza clinica a chi applica l’FBT per adolescenti con disturbi alimentari, nella speranza che queste conoscenze aiutino chi svolge la consulenza ad anticipare i temi che possono emergere nel proprio lavoro e arricchiscano la base di evidenze su ciò di cui il personale terapeutico ha bisogno nella consulenza clinica continuativa all’interno di questo modello di trattamento.

Metodi

Disegno

I dati di questo studio provengono da uno studio di implementazione più ampio, multicentrico (n = 4), a metodi misti e con disegno pre-post, che intendeva utilizzare modelli della scienza dell’implementazione basati sulle evidenze per ampliare la capacità del personale terapeutico dell’Ontario di erogare l’FBT a pazienti in età evolutiva con diagnosi di disturbo alimentare. Il contesto di implementazione dell’FBT era quindi avviato e sostenuto dalla ricerca, con implicazioni per la sostenibilità che discuteremo più avanti. In breve, sulla base dell’Active Implementation Framework del National Implementation Research Network [22] e del Consolidated Framework for Implementation Research [23, 24], lo studio più ampio ha reclutato intenzionalmente personale terapeutico, medico e amministrativo di quattro programmi pediatrici per i disturbi alimentari dell’Ontario perché ricevesse formazione e consulenza clinica nel modello FBT, e ha esplorato i processi di implementazione e l’esperienza della consulenza clinica vissuta dal personale terapeutico. Per lavorare con il gruppo di ricerca e sostenere la continuità dell’FBT nei rispettivi programmi, a ciascuna organizzazione partecipante è stato chiesto di individuare un’équipe di implementazione composta da una persona con funzioni amministrative o di gestione, una o un terapeuta di riferimento e una figura medica, incaricate di sostenere la formazione, la supervisione, l’implementazione e i processi di ricerca di questo studio sull’FBT. All’équipe di implementazione è stato inoltre chiesto di individuare, nel proprio programma, le figure terapeutiche più adatte e disponibili a formarsi nel modello FBT, a ricevere consulenza clinica sulla propria pratica dell’FBT e a partecipare ai processi di ricerca dello studio. Sebbene il personale amministrativo e medico non abbia partecipato alla consulenza clinica descritta in questo studio, ha partecipato a chiamate mensuali sull’implementazione che saranno descritte in un prossimo articolo. Non abbiamo limitato il numero di figure terapeutiche che potevano partecipare alla formazione e all’implementazione dell’FBT, ma le équipe di implementazione potevano proporre soltanto figure terapeutiche che avrebbero effettivamente erogato l’FBT a pazienti in età evolutiva con diagnosi di anoressia nervosa (AN) o bulimia nervosa (BN) per l’intera durata dello studio.

Il modello di trattamento

L’FBT è un trattamento ambulatoriale intensivo in cui la famiglia è la risorsa principale per la rinutrizione dell’adolescente [6]. L’FBT prevede tre fasi di trattamento nell’arco di 9-12 mesi. La prima fase si concentra sull’aiutare la famiglia a ripristinare il peso dell’adolescente e a interrompere il comportamento alimentare disturbato. La seconda fase prevede la restituzione all’adolescente del controllo sul comportamento alimentare. La terza e ultima fase affronta questioni evolutive come lo sviluppo fisico, le relazioni con i pari e quelle sentimentali, e la separazione e l’individuazione. L’FBT richiede che chi conduce la terapia pesi l’adolescente, riporti il peso su un grafico e lo comunichi all’adolescente e alla famiglia a ogni seduta. Questa figura accompagna come un coach le figure genitoriali, che hanno il compito di prendere le decisioni relative alla nutrizione e all’esercizio fisico senza consultare un servizio di dietetica [6].

Procedure dello studio e raccolta dei dati

La persona con funzioni amministrative, la figura terapeutica di riferimento, la figura medica e il personale terapeutico selezionato di ciascuna organizzazione partecipante hanno preso parte a un workshop formativo di due giorni sull’FBT tenuto da una figura esperta internazionale di FBT (JL), organizzato da alcuni membri del gruppo di ricerca (JC, MK, TW, SF, CW), che vi hanno anche assistito. Dopo il workshop, a tutto il personale terapeutico di riferimento e selezionato (n = 8) è stato chiesto di trattare almeno un caso di adolescente con AN o BN secondo il modello FBT e di partecipare a una consulenza clinica telefonica mensile (1 ora per chiamata). Ogni adolescente e la sua famiglia hanno dato il consenso all’inclusione nello studio. Le sedute di FBT con adolescenti consenzienti e le loro famiglie sono state registrate in audio, condivise con il gruppo di ricerca tramite un sistema online crittografato e verificate dalla persona consulente (JC) quanto alla fedeltà al modello FBT. Chi svolgeva la consulenza possiede la certificazione di terapeuta FBT e ha ricevuto un’ampia formazione da una figura esperta internazionale di FBT (JL). Le questioni di implementazione sono state raccolte durante distinte chiamate mensili con le équipe di implementazione e saranno presentate altrove. Le registrazioni della consulenza clinica sono state trascritte alla lettera per l’analisi qualitativa dei dati, distinguendo gli interventi del personale terapeutico da quelli della persona consulente. La registrazione audio e la trascrizione delle chiamate di consulenza clinica sono state guidate dai principi della descrizione qualitativa fondamentale [25] e, più precisamente, dalla volontà di fornire una descrizione metodologicamente rigorosa della consulenza clinica per l’FBT. A differenza di altre metodologie qualitative — come l’etnografia, la grounded theory, la fenomenologia o la descrizione interpretativa —, l’analisi nella descrizione qualitativa fondamentale resta vicina ai dati ed è particolarmente pertinente per ambiti di ricerca poco studiati, per restituire la realtà delle esperienze. In altre parole, non comporta un’interpretazione all’interno del quadro analitico, ma cerca di produrre un quadro completo di un’esperienza così da far avanzare il campo verso domande più interpretative [26].

Questo studio ha ricevuto l’approvazione etica dello Hamilton Health Sciences/McMaster Faculty of Health Sciences Research Ethics Board e dei comitati etici di tutte le sedi partecipanti.

Analisi dei dati

Per elaborare un codebook analitico che guidasse il primo e il secondo livello di codifica è stata utilizzata l’analisi del contenuto convenzionale [27]. L’analisi del contenuto convenzionale non presuppone alcuna spiegazione sottostante né alcun quadro esplicativo delle esperienze delle persone partecipanti; in questo modo consente che i temi generati dall’analisi qualitativa emergano induttivamente all’interno dei dati raccolti e trasversalmente a essi. L’analisi del contenuto è particolarmente adatta ai metodi della descrizione qualitativa fondamentale, dato che l’analisi dei dati è intrinsecamente legata a ciò che le persone partecipanti dicono effettivamente, fornisce la base delle raccomandazioni che derivano dalla ricerca e può offrire un quadro chiaro per far avanzare il campo riguardo alle pratiche di consulenza clinica nella ricerca sull’implementazione, in senso più ampio.

Ogni trascrizione è stata letta per intero ed è stata condotta una codifica riga per riga per individuare i concetti chiave emergenti dalle trascrizioni. È stato elaborato un codebook con le definizioni di ciascun codice e tema, poi affinato attraverso letture ripetute delle trascrizioni, in consultazione con il gruppo di ricerca, nonché attraverso il processo di stesura di memo teorici [28]. La stesura di memo è un processo analitico che favorisce lo sviluppo di idee sui codici e sui temi e sulla loro interazione reciproca [28]. Per garantire l’affidabilità dell’analisi dei dati, tutte le trascrizioni delle chiamate di consulenza clinica sono state codificate da TW, che ha una lunga esperienza nella codifica di dati qualitativi, e il 20% di esse è stato codificato in modo indipendente una seconda volta dalla persona responsabile della ricerca (JC). I disaccordi nell’elaborazione e nell’applicazione di determinati codici sono stati risolti mediante discussioni volte al consenso con una terza persona del gruppo (MK). In particolare, si riesaminava la definizione iniziale del codice o del tema e si discutevano i riferimenti a quel codice o tema in relazione alla definizione iniziale, fino a raggiungere un consenso sull’applicazione del codice. Man mano che dalle trascrizioni emergevano nuovi codici e temi, questi venivano aggiunti al codebook e documentati nel registro di audit della ricerca. L’accorpamento dei codici in categorie è stato documentato allo stesso modo. Poi, con la tecnica della comparazione costante [29], i codici sono stati applicati ai dati grezzi e ne sono state estratte citazioni che rispecchiavano le percezioni codificate espresse dal personale terapeutico partecipante. Successivamente, l’analisi del contenuto sommativa è stata usata per conteggiare i codici all’interno delle trascrizioni e delle organizzazioni e trasversalmente a esse [27]. La raccolta e l’analisi dei dati sono state dettate dalla natura di studio di caso del presente lavoro, e l’analisi è proseguita finché dai dati non sono più emersi nuovi temi tali da modificare l’interpretazione dei risultati. Tutta la codifica è stata effettuata con Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., versione 8, 2008).

Risultati

Dati descrittivi

Hanno partecipato a questo studio otto figure terapeutiche (sei donne e due uomini) di quattro sedi diverse. Quattro erano assistenti sociali, due avevano una formazione in psicologia e due in psichiatria. L’età andava da 28 a 60 anni e l’esperienza nei servizi per i disturbi alimentari era in media di 7,4 anni (intervallo da 1 mese a 14 anni). Le sedute di consulenza clinica fornite sono state 35, con una media di nove sedute per sede. Il periodo di consulenza clinica è durato 11 mesi (intervallo da 7 a 15 mesi). Il numero di sedute di consulenza clinica per terapeuta è stato di 7,6 (intervallo da 5 a 11). Tutte le sedute di consulenza clinica sono state registrate e analizzate. In altre parole, non vi sono state sedute saltate né dati mancanti.

I temi presentati di seguito sono i dieci più frequenti per fonte, in ordine di frequenza decrescente.

Temi della consulenza clinica

Sebbene fosse stato chiesto di includere adolescenti con AN o BN, secondo quanto riferito dal personale terapeutico tutti i casi coinvolti nello studio soddisfacevano i criteri dell’AN. Da questo lavoro sono emersi diversi temi esperienziali generali, il primo dei quali riguarda come sostenere e incoraggiare la supervisione genitoriale della rinutrizione: la discussione su questo tema in consulenza clinica è stata la più frequente tra quelle individuate in questo studio (tabella 1). Il tema riguardava come aiutare al meglio le figure genitoriali a essere più efficaci nella supervisione dei pasti, come aiutarle a capire quando loro stesse o l’adolescente prendevano davvero buone decisioni nutrizionali, e come potevano organizzarsi per un congedo dal lavoro in modo da occuparsi dell’adolescente durante la malattia. Sono state inoltre chieste indicazioni su come aiutare le figure genitoriali a decidere se e come delegare il controllo dei pasti a un’insegnante o ad altro personale scolastico una volta ripresa la scuola. Occorreva incoraggiare il personale terapeutico a ottenere più dettagli sulle attività e sulle decisioni relative ai pasti:

Consulente: Sta verificando in che cosa consistono i pasti e gli spuntini?

Terapeuta: Non nel dettaglio, no. Non nel dettaglio tipo «Mi dica che cosa c’è in ogni pasto». Cose così. Verifico che faccia un pasto, che ci sia un genitore presente e, insomma, che il cibo sia abbastanza perché, sa, prenda peso.

Consulente: Potrebbe essere utile entrare un po’ più nel dettaglio, perché visto che si sta un po’ bloccando (con l’aumento di peso), cercare di avere qualche dettaglio in più e aiutarli a capire che cosa aggiungere per aumentare.

Un altro tema ricorrente della consulenza clinica è stato aiutare a capire come sostenere le madri nel contesto dell’FBT. Sebbene anche i padri partecipassero allo studio e venissero agli appuntamenti, le questioni su come aiutare le madri sono state sollevate più spesso, forse perché le madri erano più frequentemente le principali caregiver. Questo tema comprendeva le preoccupazioni del personale terapeutico su come gestire le emozioni materne, tra cui la rabbia e il senso di colpa. Era importante la capacità delle madri di trovare un equilibrio tra fermezza ed empatia verso l’adolescente durante la malattia. È stata inoltre discussa la storia materna di disturbo alimentare come possibile ostacolo all’aiutare l’adolescente a mangiare abbastanza da aumentare di peso. L’ansia materna di fronte al confronto con il disturbo alimentare, insieme al disagio associato alla rialimentazione, è stata un tema ricorrente, come illustrato qui:

Terapeuta: …la mamma ha detto che non vuole turbare la figlia. Non vuole sfidare il disturbo alimentare, non vuole farla arrabbiare, né stressarla né turbarla, e di conseguenza mi ha colpito moltissimo che la figlia se ne stia lì seduta a dire «ma mamma, ho fame»

Occorreva incoraggiare il personale terapeutico ad aiutare le figure genitoriali a separare il disturbo dalla persona, in modo che non sentissero di turbare la figlia, ma di affrontare la malattia.

Sono state discusse anche le difficoltà nel capire come allineare al meglio le figure genitoriali. In particolare, si è chiesto il sostegno della consulenza clinica per aiutare madre e padre a mettersi d’accordo su come e che cosa volessero fare per aiutare l’adolescente ad aumentare di peso o a smettere di abbuffarsi o di ricorrere a condotte di eliminazione. Le indicazioni su come allineare al meglio prospettive, atteggiamenti e comportamenti genitoriali sono state un tema della consulenza clinica per l’FBT indipendentemente dallo stato civile della coppia genitoriale. In alcuni casi si è riferito che le figure genitoriali si criticavano a vicenda davanti all’adolescente, creando una spaccatura e rendendo più difficile riuscire a interrompere i comportamenti che mantenevano il disturbo alimentare. Nell’esempio seguente si discute di come la coppia genitoriale possa lavorare insieme quando nessuna delle due parti vuole davvero allinearsi con l’altra:

Terapeuta: Quindi ho trovato molto difficile far lavorare i genitori insieme come una squadra, perché la mamma continua a dire, sente, non le piace che sia il padre [il marito] a farlo. Che non ne è capace. Che non può farlo, che non lo vuole lì. Non lo vuole lì, lui non c’è mai stato, capisce?

In questa situazione, la persona consulente ha incoraggiato ad aiutare madre e padre a lavorare insieme e a condividere il carico per sconfiggere l’AN.

Anche l’impegno genitoriale nell’FBT è stato menzionato spesso. L’assenza della madre o del padre alle sedute veniva percepita come una mancanza di impegno nei confronti dell’FBT. È stata inoltre espressa preoccupazione per il fatto che le famiglie chiedessero spesso altre forme di terapia per l’adolescente, come il trattamento individuale o il ricovero, e questo nonostante fossero state informate delle evidenze a sostegno dell’efficacia dell’FBT. Si è chiesto l’aiuto della consulenza clinica anche quando le figure genitoriali non erano d’accordo con gli obiettivi di peso fissati per l’adolescente:

Terapeuta: Tipo dicono «è guarita ed è al suo peso sano, e quando il suo peso era più basso il dott. X le ha controllato i livelli di estrogeni ed erano trecento e qualcosa, ed è sempre stata minuscola e magrolina. Perché continuate a cercare di farla ingrassare? Vorremmo solo andarcene e continuare a farla mangiare».

Spesso è stato chiesto un orientamento per sostenere la transizione alla Fase 2 dell’FBT, che consiste nel concedere all’adolescente più autonomia riguardo all’alimentazione. Le discussioni in consulenza clinica vertevano su come aiutare le figure genitoriali a evitare che l’adolescente riprendesse prematuramente il controllo di questi comportamenti. Altri sottotemi legati alla transizione della famiglia alla fase 2 del modello FBT riguardavano il bisogno di aiuto per riconoscere i segnali che indicano una transizione appropriata alla Fase 2, tra cui: l’aumento di peso, l’assenza di resistenza a mangiare cibi che in passato suscitavano ansia e il ritorno delle mestruazioni (sebbene il ritorno del ciclo non sia un requisito per la fase 2 nel manuale di trattamento). Per esempio, in consulenza si è discusso il caso di un’adolescente alla quale era stato concesso troppo rapidamente il controllo sulla varietà degli alimenti:

Terapeuta: Quindi i suoi genitori hanno allentato troppo sul fronte della varietà appena il peso è stato recuperato.

In questo caso, la terapeuta aveva già riconosciuto che il passaggio del controllo era avvenuto troppo in fretta e lo aveva fatto notare alla coppia genitoriale.

Diversi temi sono stati meno frequenti, benché importanti, nella consulenza clinica per l’FBT, tra cui: le questioni relative al pesare l’adolescente e alla conoscenza che ha del proprio peso, il ruolo della fratria nelle sedute di FBT, come gestire al meglio le comorbilità, il ruolo del padre nell’FBT e come gestire al meglio il pasto familiare. Si sono spesso discussi i pro e i contro del pesare l’adolescente e del comunicare questa informazione all’adolescente e alla famiglia; il problema principale sollevato dalla persona consulente era che, se l’adolescente non conosce il proprio peso, non può gestirlo.

Anche il ruolo della fratria nell’FBT è emerso come tema nelle discussioni della consulenza clinica. È stato riferito che alcuni fratelli e sorelle non volevano essere coinvolti nel trattamento, soprattutto man mano che la terapia procedeva. A volte era proprio l’adolescente a non volere la partecipazione della fratria, per vergogna. In questo caso, la persona consulente ha incoraggiato a continuare a sostenere la presenza e il coinvolgimento della fratria come strategia di sostegno alla persona malata. Le comorbilità dell’adolescente sono state discusse insieme alla violenza fisica in casa. Si è parlato della violenza delle figure genitoriali verso l’adolescente, ma anche di comportamenti violenti dell’adolescente verso le figure genitoriali. In questi casi, la persona consulente ha esaminato quando fosse importante valutare una segnalazione ai servizi di tutela dei minori e quando potesse essere utile un invio a una consulenza psichiatrica per una terapia farmacologica e/o un ricovero in caso di agitazione estrema.

Anche il ruolo del padre dell’adolescente nell’FBT è stato al centro delle discussioni della consulenza clinica: in alcuni casi è stato riferito che i padri esprimevano paura della propria rabbia. In questi casi si è incoraggiato ad aiutare i padri a esternalizzare la rabbia, rivolgendola verso il disturbo alimentare anziché verso l’adolescente, il che avrebbe favorito la loro capacità di partecipare attivamente al processo di rialimentazione. Si è discusso spesso anche di come incoraggiare il padre a partecipare alle sedute, e si è incoraggiato a trovare soluzioni creative, come la partecipazione telefonica del padre alla seduta.

Il pasto familiare è una delle componenti centrali dell’FBT. Chi conduce la terapia osserva un pasto portato dalle figure genitoriali e deve guidarle perché aiutino l’adolescente a mangiare un boccone in più. Sono stati discussi la struttura e lo svolgimento del pasto familiare, ne sono stati riesaminati gli obiettivi e si è cercato di anticipare le difficoltà. Per esempio, in un caso in cui non si era mai condotto un pasto familiare, è stato chiesto un sostegno riguardo alla natura potenzialmente conflittuale del momento del pasto e a quando interrompere il pasto se l’esperienza diventava troppo conflittuale. In questa situazione, la persona consulente ha ricordato che l’aspetto più importante del pasto familiare non è tanto se l’adolescente mangi «un boccone in più», quanto il modo in cui la famiglia mette in pratica strategie che aiutano a ridurre i comportamenti legati al disturbo alimentare.

Discussione

Questo studio è il primo ad adottare un approccio qualitativo per comprendere i temi che emergono nella consulenza clinica a chi applica l’FBT nella pratica. Alcuni temi erano specifici del modello FBT, tra cui la gestione del pasto familiare, l’assunzione della supervisione dei pasti da parte delle figure genitoriali, l’unione della coppia genitoriale e il pesare l’adolescente con la comunicazione del peso. Questi temi si collegano a componenti dell’FBT che sono state associate a esiti migliori [30]. Ellison e il suo gruppo hanno rilevato che, quando le figure genitoriali assumevano il controllo, erano unite, esternalizzavano la malattia e non criticavano l’adolescente, si prevedeva un migliore aumento di peso [30]. Sebbene il nostro studio non abbia esaminato specificamente gli esiti clinici, è incoraggiante sapere che le questioni discusse nella consulenza clinica per l’FBT riguardavano aspetti salienti dell’FBT. I temi della consulenza clinica erano inoltre in linea con i risultati della nostra precedente ricerca qualitativa, in cui il personale terapeutico aveva individuato diversi ostacoli percepiti all’implementazione dell’FBT, tra cui il pesare l’adolescente, la gestione delle comorbilità e come coinvolgere al meglio la fratria nella terapia [4, 5].

Il personale terapeutico era desideroso di discutere i principi fondamentali dell’FBT — il controllo, da parte delle figure genitoriali, dei comportamenti legati al disturbo alimentare e della rinutrizione dell’adolescente, l’allineamento di prospettive, atteggiamenti e comportamenti genitoriali e l’esternalizzazione della malattia —, tutti trattati nel workshop formativo teorico prima dell’avvio dei casi clinici. La consulenza clinica ha offerto uno spazio continuativo di revisione e sostegno su queste questioni chiave. Questo risultato concorda con altre ricerche che indicano come il personale terapeutico in salute mentale desideri una consulenza clinica continuativa [8, 11]. Anche la quantità di consulenza clinica fornita può essere importante, come hanno dimostrato Beidas e il suo gruppo [31], secondo cui l’aderenza e la competenza del personale terapeutico erano correlate al numero di ore di consulenza clinica dopo un workshop formativo. Le persone partecipanti al loro studio hanno ricevuto una consulenza clinica settimanale per tre mesi mentre apprendevano la CBT per giovani con ansia. Ogni ora di consulenza clinica ha migliorato l’aderenza di .4 e la competenza di .3 su una scala Likert a 7 punti, il che suggerisce un buon ritorno dell’investimento [31]. Conta anche quanto bene chi svolge la consulenza adempie al proprio ruolo. Uno studio che ha esaminato l’aderenza della consulenza a un protocollo di consulenza clinica per la terapia multisistemica ha riscontrato un legame tra tale aderenza e la fedeltà del personale terapeutico, nonché con i problemi comportamentali e il funzionamento dei giovani dopo il trattamento [32]. In particolare, la competenza della consulenza percepita dal personale terapeutico era associata positivamente all’aderenza terapeutica e a esiti migliori nei giovani [32].

Nel nostro studio sull’FBT, il personale terapeutico ha ricevuto una consulenza clinica mensile per un periodo medio di undici mesi. Ciò contrasta con gli studi che esaminano gli esiti del trattamento, che in genere prevedono una supervisione settimanale. Il nostro studio ha incoraggiato il personale terapeutico a riunirsi «internamente» ogni settimana per discutere i casi in supervisione tra pari, mentre la consulenza clinica mensile sosteneva l’implementazione. È del tutto possibile che altri temi siano emersi nella supervisione interna e non siano stati rilevati. In ricerche precedenti, il personale terapeutico ha indicato come elementi efficaci della consulenza clinica il senso di connessione con colleghe e colleghi e con la persona consulente, interazioni autentiche sui casi clinici e la capacità della consulenza di rispondere ai propri bisogni [33]. Sebbene questi elementi non siano stati esplorati nel presente studio, sarebbe importante esplorarli in futuri studi sulla consulenza clinica e sull’implementazione dell’FBT.

È interessante notare che i nostri risultati indicano che i temi più frequenti riguardano tutti il contenuto dell’FBT piuttosto che il processo. Non si è parlato del proprio grado di agio o disagio né di questioni legate alla fiducia in sé. Forse perché tutte le persone partecipanti erano figure cliniche di lunga esperienza. Con un gruppo meno esperto sarebbero forse emerse questioni diverse, legate in particolare alla fiducia in sé, alla competenza o alla messa in discussione filosofica dei principi centrali dell’FBT. Poiché la consulenza clinica si svolgeva in gruppo, è anche possibile che vi fosse una certa riluttanza a parlare di fiducia o di competenza davanti al resto del gruppo. Il processo delle sedute ha ricevuto inoltre meno attenzione rispetto al loro contenuto. Anche in questo caso, tali questioni non sono state sollevate spesso. Forse perché l’FBT è un trattamento piuttosto comportamentale con un manuale ben descritto, l’attenzione si è concentrata sul contenuto. Se il trattamento fosse stato di impostazione più psicodinamica, i temi legati al processo sarebbero forse stati discussi più spesso. È inoltre del tutto possibile che parte di questo materiale legato al processo sia emerso durante la supervisione interna, che non è stata rilevata nei nostri dati.

Tra i limiti del nostro studio vi è anche la piccola dimensione del campione: otto figure terapeutiche di quattro sedi. Sebbene fossero rappresentati centri sanitari piccoli e grandi e il campione coprisse diversi livelli di esperienza, è probabile che diversi fattori contestuali abbiano influito sul cambiamento della pratica (si veda p. es. [24]), e questi non sono stati rilevati nel nostro studio. Inoltre, a ogni terapeuta era stato chiesto di prendere in carico due casi clinici per aumentare la varietà clinica delle famiglie in cura, ma non tutte le figure terapeutiche sono riuscite a reclutare due famiglie nel periodo dello studio a causa di ostacoli sistemici.

Sebbene i presenti risultati non esaminino la fedeltà al trattamento e il modo in cui essa possa essere legata al modello di consulenza clinica, esaminiamo questo aspetto del nostro modello di implementazione in un prossimo articolo. Occorre inoltre affrontare la sostenibilità dell’implementazione dell’FBT in questi contesti. Poiché l’implementazione dell’FBT è stata resa possibile dal sostegno di un finanziamento di ricerca, la sostenibilità futura dell’FBT manualizzato potrebbe essere compromessa. Ogni sede ha invitato la propria figura terapeutica di riferimento a offrire una supervisione locale regolare e continuativa al di fuori delle chiamate di consulenza clinica, e la futura raccolta di dati dirà se ciò sia effettivamente avvenuto. Vale la pena ricordare che la fattibilità e l’adesione del personale terapeutico sono dipese in larga misura dal fatto che i programmi partecipanti appartenevano a una comunità di pratica consolidata (sito web www.ocoped.ca). La nostra provincia è unica in quanto vi sono 22 programmi inseriti in una rete consolidata, coordinata e collaborativa di servizi specializzati nel trattamento dei disturbi alimentari [34]. Ciò mostra come reti di questo tipo offrano un contesto a partire dal quale esaminare le strategie di implementazione, in particolare per favorire l’adozione e la sostenibilità del cambiamento della pratica. È urgente studiare e comprendere le variabili importanti per un’adozione efficace delle pratiche basate sulle evidenze da parte dei servizi territoriali, data la gravità dei disturbi alimentari in età giovanile e i costi del trattamento, laddove un trattamento precoce ed efficace può salvare vite e/o cambiare la traiettoria di malattie croniche e invalidanti. Questo studio è uno dei pochi studi di ricerca sull’implementazione condotti nel campo del trattamento dei disturbi alimentari e si allinea agli attuali sforzi governativi per portare la scienza dell’implementazione nel campo della salute mentale e delle dipendenze.

Conclusioni

I temi della consulenza clinica erano in linea con molti dei principi centrali dell’FBT, tra cui come aiutare le figure genitoriali ad allineare il proprio approccio di sostegno durante il processo di rialimentazione e come aiutarle ad assumere il controllo dei comportamenti legati al disturbo alimentare. Questo studio mostra i temi che emergono più spesso nella consulenza clinica a chi applica l’FBT e offre un orientamento a chi potrebbe svolgere questa consulenza, che può ora anticipare le questioni che si presenteranno nella propria pratica. Fornisce inoltre informazioni preziose al personale terapeutico che applica l’FBT sui dilemmi ricorrenti di questo trattamento e su alcune possibili risposte da parte di chi offre consulenza in FBT.

Abbreviazioni

• AN: anoressia nervosa
• BN: bulimia nervosa
• FBT: trattamento basato sulla famiglia