1. Introduzione

In Australia, circa il 49% delle bambine e dei bambini tra i 4 e gli 11 anni con un disturbo mentale si è rivolto ai servizi per disturbi emotivi. Il ricorso ai servizi è risultato più elevato in caso di disturbo depressivo maggiore (DDM) (73%), seguito dai disturbi d’ansia (54%) [1]. Una recente meta-analisi suggerisce che, a livello mondiale, i sintomi depressivi e ansiosi clinicamente significativi nell’infanzia e nell’adolescenza hanno continuato ad aumentare, arrivando a più che raddoppiare rispetto ai tassi di prevalenza riportati prima della pandemia di COVID-19 [2]. Ciò conferma la necessità di interventi efficaci rivolti ai disturbi d’ansia e depressivi dell’infanzia.

Le evidenze sugli interventi per i disturbi depressivi e d’ansia nell’infanzia sono relativamente più scarse rispetto a quelle relative alle popolazioni adolescenti e adulte [3,4]. Poche opzioni di trattamento per l’infanzia con depressione e ansia si concentrano sulla rete familiare più ampia, nonostante sia ben documentata l’influenza delle interazioni tra variabilità genetica e fattori ambientali legati alla cura e alla famiglia nella trasmissione della depressione e dell’ansia [5,6,7]. Diversi fattori familiari, tra cui la sicurezza dell’attaccamento, il conflitto in famiglia, la salute mentale dei genitori e il funzionamento familiare, risultano avere una relazione bidirezionale con il rischio che bambine e bambini sviluppino disturbi depressivi e d’ansia [8,9,10,11,12,13]. Diversi studi di intervento hanno mostrato che gli interventi che coinvolgono i membri della famiglia superano quelli rivolti al solo bambino, con un aumento del 70% del coinvolgimento infantile nel trattamento [14,15,16].

Gli interventi basati sull’attaccamento mirano a promuovere la sicurezza e l’organizzazione dell’attaccamento del bambino alle sue figure di accudimento, migliorandone così la regolazione emotiva e riducendo potenzialmente la vulnerabilità alla depressione e all’ansia infantili [17,18]. La funzione riflessiva genitoriale (FRG) è un concetto chiave di questi modelli di intervento e si riferisce alla capacità della figura genitoriale di riflettere sugli stati mentali sottostanti alle azioni e alle emozioni del figlio o della figlia, influenzando così la natura delle interazioni e, idealmente, contribuendo alla capacità del bambino di autoregolare le emozioni [19]. Inoltre, la FRG è ritenuta importante per promuovere un attaccamento sicuro e per favorire lo sviluppo della capacità infantile di comprendere i propri stati mentali e quelli altrui [20].

BEST-Foundations (BEST-F) è stato sviluppato circa dieci anni fa a partire dal programma originale Behaviour Exchange Systems Therapy (BEST), utilizzato in Australia dagli anni Novanta. Questo intervento manualizzato è stato concepito per agire su fattori familiari modificabili al fine di trattare sintomi clinici o subclinici di disturbi internalizzanti, compresi i disturbi depressivi e d’ansia, in bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni [21]. Come i programmi che lo hanno preceduto, rivolti all’adolescenza [22,23,24], questo programma combina la teoria dei sistemi familiari e la teoria dell’attaccamento per contribuire al trattamento precoce dei sintomi dei disturbi depressivi e d’ansia, costruendo legami familiari coesi e solidi, migliorando la comunicazione in famiglia e accrescendo la comprensione, da parte dei genitori, dello stato mentale del bambino.

La prima fase del trattamento BEST si concentra sul rafforzamento della relazione tra figura genitoriale e bambino promuovendo la FRG [19] attraverso diversi strumenti, tra cui l’intervista riflessiva genitoriale (IRG) [25] e il video-feedback [26], con la guida di terapeute e terapeuti formati specificamente in questo modello. Incoraggia inoltre la figura di accudimento principale e il bambino a trascorrere più tempo da soli insieme attraverso un’attività di «Tempo speciale», ossia periodi prescritti di gioco relativamente poco strutturato in cui l’attenzione principale va all’interazione reciproca e al piacere del gioco. La seconda fase del trattamento si allarga a tutti i membri della famiglia e mira a rafforzare la connessione familiare promuovendo la coesione e riducendo il conflitto. In questa fase vengono introdotti diversi temi metaforici per incoraggiare la cura di sé dei genitori, la modellizzazione di strategie di coping adattive, la comunicazione aperta e l’elaborazione degli eventi di vita significativi vissuti come famiglia, così da favorire la costruzione di una «base familiare sicura» mediante una tecnica chiamata «Buche sulla strada» [27]. La terza fase del trattamento è orientata al futuro e mira a creare un senso di scopo e di direzione nella vita familiare attraverso i rituali familiari [28]. Ciascuna di queste componenti del programma BEST, come pure la logica del programma, è stata presentata in dettaglio in pubblicazioni precedenti [22,29,30,31,32,33,34,35].

Il primo studio pilota di BEST-F è stato condotto alla Deakin University, nello Stato di Victoria, dove i risultati preliminari hanno mostrato miglioramenti positivi dei sintomi internalizzanti dei bambini tra pre e post, mantenuti al follow-up [21]. Il primo studio BEST Foundations, condotto da Benstead [21] in un contesto universitario, ha esaminato gli esiti di otto famiglie e ha riportato effetti ampi sui sintomi internalizzanti tra pre e post (d = 0.83), mantenuti al follow-up (d = 0.92). Questa prima valutazione ha riportato anche miglioramenti dei problemi esternalizzanti e dei problemi totali. Il presente studio è una valutazione più ampia, in un contesto clinico diverso e con altri terapeuti. Tuttavia, persegue obiettivi analoghi: indagare l’efficacia di BEST-F nel ridurre i sintomi internalizzanti dei disturbi depressivi e d’ansia in bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni. Una differenza rilevante è che il presente studio ha reclutato il campione tra bambine e bambini che si rivolgevano ai servizi di salute mentale di un ambulatorio territoriale.

Nel presente studio si prevedeva che bambine e bambini partecipanti a BEST-F avrebbero mostrato riduzioni significative dei sintomi internalizzanti, misurati con la Child Behavioural Checklist (CBCL), confrontando i punteggi pre e post intervento, e che tali riduzioni si sarebbero mantenute al follow-up. Abbiamo previsto che le dimensioni dell’effetto sarebbero state coerenti con quelle dello studio pilota iniziale [21]. Inoltre, come esiti secondari sono stati valutati i cambiamenti dei sintomi esternalizzanti e degli altri problemi infantili, misurati con la CBCL, dei sintomi di salute mentale dei genitori e dei comportamenti di accudimento. Analogamente, abbiamo previsto riduzioni significative dei sintomi esternalizzanti e degli altri problemi infantili, dei sintomi di salute mentale dei genitori e dei comportamenti di accudimento confrontando i punteggi pre e post intervento, e che tali riduzioni si sarebbero mantenute al follow-up. Sono stati inoltre utilizzati metodi qualitativi per comprendere l’esperienza vissuta del trattamento e del processo di cambiamento terapeutico da parte delle persone partecipanti [36].

2. Materiali e metodi

2.1. Partecipanti

Sono stati reclutati quaranta bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni, insieme alle loro famiglie, che si erano rivolti spontaneamente alla Murdoch Psychology Clinic di Perth, in Australia Occidentale, ed erano in lista d’attesa per un servizio di salute mentale. I motivi degli abbandoni sono illustrati nella Figura 1. I criteri di inclusione prevedevano un’età compresa tra i 3 e gli 11 anni e la presenza di sintomi depressivi e ansiosi di livello subclinico o clinico, rilevati con uno screening telefonico mediante la Children Mood and Anxiety Scale (CMS), composta dalla Preschool Feelings Checklist (PFC) [37] e dalla Revised Preschool Anxiety Scale (PAS) [38]. I criteri di esclusione comprendevano disturbi del neurosviluppo, una compromissione cognitiva significativa o altre diagnosi psichiatriche gravi che richiedessero un ricovero, nonché, per i genitori, una malattia mentale grave che richiedesse un ricovero o compromettesse la capacità di partecipare al programma.

Il campione finale era composto da 17 bambine e bambini, 9 femmine e 8 maschi (età: M = 8.88 anni; SD = 1.69), e dalle loro figure di accudimento principali, le madri (n = 17; età: M = 40.18 anni; SD = 7.26). Tutte le persone partecipanti hanno preso parte alle otto sedute settimanali e hanno completato l’intero programma BEST-F. La Tabella 1 presenta le caratteristiche sociodemografiche delle persone partecipanti.

2.2. Disegno

È stato adottato un disegno a metodi misti in cui i dati qualitativi e quantitativi hanno avuto lo stesso peso [39]. Nella valutazione di BEST-F, i dati quantitativi e qualitativi sono stati raccolti e analizzati in modo indipendente, ma i risultati complessivi sono stati integrati per una validazione incrociata dei risultati e delle conclusioni generali [40]. Nello specifico, l’efficacia di BEST-F è stata esaminata con un disegno a baseline multipla, con dati quantitativi raccolti in quattro tempi: (i) ingresso nello studio (baseline); (ii) inizio del trattamento, quattro settimane dopo la baseline (pre); (iii) conclusione del trattamento (post); e (iv) follow-up a 8 settimane. Questo disegno ha permesso alle persone partecipanti di fungere da controllo di sé stesse, confrontando un periodo «senza trattamento» tra baseline e inizio con i cambiamenti avvenuti dall’inizio al post-trattamento e al follow-up.

2.3. Strumenti

Child Behavioural Checklist for Ages 6–18 (CBCL): La CBCL [41] è un questionario di 113 item compilato dai genitori che valuta le difficoltà emotive e comportamentali del bambino o della bambina. Gli item sono valutati su una scala Likert a 3 punti che genera otto scale sindromiche e tre scale composite: problemi internalizzanti, problemi esternalizzanti e una scala aggregata dei problemi totali (Achenbach e Rescorla, 2001 [41]). I punteggi T standard della CBCL superiori a 65 rientrano nel range borderline (65 ≤ T ≤ 69) o nel range clinico (T ≥ 70) [41]. La CBCL ha mostrato un’eccellente coerenza interna: α = 0.89 per la scala internalizzante, α = 0.93 per la scala esternalizzante e α = 0.96 per la scala dei problemi totali [42].

State-Trait Anxiety Inventory (STAI): Lo STAI [43] è stato somministrato ai genitori. È un questionario self-report che misura la presenza e la gravità dell’ansia e del disagio della figura di accudimento. Le due sottoscale di 20 item esaminano la tendenza generale a provare ansia (ansia di tratto, T-Anxiety) e lo stato attuale di ansia percepita (ansia di stato, S-Anxiety), valutate su una scala di frequenza a 4 punti. Punteggi più alti indicano un’ansia maggiore, con un cut-off di 39–40, che suggerisce una rilevanza clinica dei sintomi [44]. Lo STAI ha mostrato un’elevata coerenza interna, α = 0.86 a 0.95, e un’attendibilità test-retest di r = 0.65 a 0.75 su un intervallo di 2 mesi [45]. Lo strumento ha mostrato anche validità discriminante, di costrutto e di contenuto [45,46,47].

Edinburgh Depression Scale (EDS): La Edinburgh Postnatal Depression Scale [48] è stata somministrata ai genitori. È uno strumento self-report di 10 item che esamina i sintomi di disagio emotivo in gravidanza e nel periodo postnatale. Nelle popolazioni non postnatali la scala è denominata Edinburg Depression Scale (EDS), come in questo studio. La EDS è stata utilizzata per valutare l’attuale livello di disagio emotivo delle figure di accudimento su una scala Likert a 4 punti [48]. La EDS ha mostrato coefficienti di coerenza interna elevati, da 0.73 a 0.92, nonché una sensibilità e una specificità rispettivamente di 0.87 e 0.91 [48]. Inoltre, la EDS è stata validata come misura generica della depressione in donne non nel periodo postnatale con figli più grandi [49] e nei padri [50].

Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ): Il CHQ [51] è stato somministrato ai genitori. È un questionario di 26 item volto a misurare l’accudimento disorganizzato nelle madri di bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni. Lo strumento comprende tre sottoscale: (1) impotenza nell’accudimento; (2) paura nella relazione tra figura di accudimento e bambino; e (3) accudimento esercitato dal bambino. Tutte le risposte sono state registrate su una scala Likert a 5 punti, in cui un punteggio più alto riflette modalità di accudimento più disorganizzate. Il CHQ ha mostrato una buona struttura fattoriale e una coerenza interna compresa tra α = 0.64 e 0.85, nonché validità convergente e discriminante [51,52].

Domande dell’indagine qualitativa: Una serie di 14 domande, inclusa nel manuale di BEST-F come strumento di valutazione specifico, è stata utilizzata nella seduta di follow-up come traccia per conversazioni registrate con i genitori e con bambine e bambini partecipanti [21].

2.4. Procedura

Dopo aver ottenuto l’approvazione del Comitato etico per la ricerca sugli esseri umani della Murdoch University, è stata verificata l’idoneità di tutte le persone potenzialmente partecipanti presenti nella lista d’attesa della Murdoch Psychology Clinic, con uno screening mediante la CMS. È stato quindi raccolto il consenso informato scritto durante il colloquio iniziale di accoglienza. Ogni famiglia ha partecipato a otto sedute settimanali di 2 ore (la prima era il colloquio iniziale di accoglienza) e a una seduta di follow-up 8 settimane dopo l’intervento (intervista semistrutturata registrata). L’intervento richiedeva che la figura di accudimento principale e il bambino o la bambina partecipassero a tutte le sedute, mentre il resto della famiglia, compresi il secondo genitore e i fratelli e le sorelle, partecipava dalla quarta seduta in poi. L’équipe terapeutica era composta interamente da psicologhe e psicologi con iscrizione provvisoria all’albo, in formazione post-laurea in psicologia clinica. Tutta l’équipe doveva seguire il programma di formazione BEST-F della durata di due giorni, osservare o co-condurre almeno un intervento BEST e partecipare a supervisioni di gruppo quindicinali con chi ha sviluppato il programma o con una supervisione esperta, durante le quali venivano esaminate le videoregistrazioni delle sedute. Tutte le videoregistrazioni, le informazioni anonimizzate sulle famiglie e i dati della ricerca sono stati conservati in un armadio chiuso a chiave.

2.5. Analisi dei dati

I dati quantitativi sono stati analizzati con IBM SPSS Statistics (versione 27). Per verificare le ipotesi sugli esiti di salute mentale di bambini e genitori, nonché sui comportamenti di accudimento, sono state utilizzate ANOVA a misure ripetute entro i soggetti per individuare differenze significative tra i tempi di misura con p < 0.05. Nei casi in cui i risultati dell’ANOVA a misure ripetute erano significativi, sono stati esaminati confronti a coppie post hoc per determinare le differenze significative tra i tempi. Inoltre, sono state calcolate le dimensioni dell’effetto mediante la d di Cohen [53].

I dati qualitativi sono stati analizzati secondo un approccio fenomenologico alle esperienze soggettive dell’intervento vissute dalle persone partecipanti. Nello specifico, è stata utilizzata un’analisi tematica qualitativa basata sulla fenomenologia descrittiva per comprendere l’esperienza del programma [54]. L’intervista audioregistrata è stata trascritta parola per parola, quindi codificata e organizzata in temi significativi e coerenti, pertinenti all’esperienza dell’intervento.

È stata condotta un’analisi della potenza statistica per stimare la dimensione del campione sulla base delle statistiche di questo studio. Il programma «G*Power» [55] è stato utilizzato per calcolare la dimensione campionaria necessaria a rilevare un certo livello di effetto. La dimensione dell’effetto è stata basata sullo studio precedente di Benstead e fissata a una d di Cohen = 0.85 per i sintomi internalizzanti pre e post. Con α = 0.05 e una potenza dell’80%, l’analisi ha indicato una dimensione campionaria prevista di circa n = 6 per un confronto entro i soggetti. Il campione del presente studio, n = 17, aveva quindi una potenza adeguata.

3. Risultati

3.1. Esito primario: sintomi internalizzanti dei bambini

Per esaminare i cambiamenti dei sintomi internalizzanti dei bambini sono state condotte ANOVA a misure ripetute sulle scale composite e sulle sottoscale della CBCL compilata dai genitori nei quattro tempi, oltre al calcolo delle dimensioni dell’effetto; i risultati sono presentati nella Tabella 2.

I punteggi T internalizzanti della CBCL sono diminuiti tra pre e post intervento, e si è osservata un’ulteriore riduzione tra il post-intervento e il follow-up. I risultati dell’ANOVA a misure ripetute hanno indicato una riduzione significativa del punteggio totale della CBCL dalla baseline (M = 67.24l; SD = 8.20), che rientrava nel range clinico borderline, al range di normalità al follow-up (M = 54.29; SD = 7.95); ossia F(3,14) = 15.21, p < 0.001, η_p² = 0.77. In particolare, i risultati hanno evidenziato una riduzione significativa dei punteggi internalizzanti della CBCL dalla baseline (M = 68.29; SD = 10.46), che rientrava nel range clinico borderline, al range di normalità al follow-up (M = 54.94; SD = 7.33); ossia F(3,14) = 15.78, p < 0.001, η_p² = 0.77. I successivi confronti a coppie hanno evidenziato riduzioni significative dei sintomi internalizzanti dalla baseline al post-intervento (MD = 4.59, p = 0.002), dalla baseline al follow-up (MD = 13.35, p < 0.001) e dal pre-intervento al follow-up (MD = 12.94, p = < 0.001). Non si è osservato alcun miglioramento significativo dei punteggi internalizzanti della CBCL tra baseline e pre-intervento (MD = 0.41, p = 1.00), il che indica la stabilità di questi punteggi durante il periodo di controllo senza intervento. Inoltre, il calcolo della dimensione dell’effetto dell’intervento ha evidenziato effetti ampi tra pre e post intervento (d = 0.85) e tra pre-intervento e follow-up (d = 1.85).

3.2. Esiti secondari

Altri sintomi di salute mentale dei bambini: Si è riscontrata una riduzione significativa dei punteggi esternalizzanti della CBCL riferiti dai genitori dalla baseline (M = 62.76; SD = 9.57) al follow-up (M = 52.59; SD = 9.37); ossia F(3,14) = 9.71, p < 0.001, η_p² = 0.68. I confronti a coppie hanno indicato riduzioni significative dei sintomi esternalizzanti dalla baseline al post-intervento (MD = 7.59, p = 0.001), dalla baseline al follow-up (MD = 10.18, p < 0.001) e dal pre-intervento al follow-up (MD = 9.35, p = 0.001). Non vi è stato alcun cambiamento significativo dei punteggi esternalizzanti della CBCL tra baseline e pre-intervento (MD = 0.82, p = 0.99), il che indica la stabilità di questi punteggi durante il periodo di controllo. Inoltre, il calcolo della dimensione dell’effetto ha mostrato un effetto moderato tra pre e post intervento (d = 0.65) e un effetto ampio tra pre-intervento e follow-up (d = 0.96). Le ANOVA sulle sottoscale esternalizzanti della CBCL hanno evidenziato una diminuzione significativa dei punteggi di comportamento aggressivo, ossia F(3,14) = 12.97, p < 0.001, η_p² = 0.74, ma non di violazione delle regole, ossia F(3,14) = 3.07, p = 0.06, η_p² = 0.40. Inoltre, le analisi delle altre sottoscale della CBCL hanno rilevato diminuzioni significative tra baseline e follow-up per le sottoscale dei problemi sociali, dei problemi di pensiero e degli «altri problemi», ma non per i problemi di attenzione, ossia F(3,14) = 1.99, p = 0.16, η_p² = 0.30.

Esiti di salute mentale dei genitori: La Tabella 3 riporta medie e deviazioni standard di EDS e STAI, i risultati delle ANOVA a misure ripetute volte a esaminare i cambiamenti dei sintomi depressivi e ansiosi dei genitori e il calcolo della dimensione dell’effetto nei quattro tempi. Le ANOVA hanno rilevato una riduzione significativa dei punteggi EDS dei genitori dalla baseline (M = 13.53; SD = 5.27), che rientrava nel range clinico, al follow-up (M = 8.24; SD = 3.70), che rientrava nel range di normalità (F(3,14) = 12.37, p < 0.001, η_p² = 0.73). I confronti a coppie hanno evidenziato riduzioni significative dei sintomi depressivi dei genitori dalla baseline al post-intervento (MD = 5.18, p < 0.001), dalla baseline al follow-up (MD = 5.29, p = 0.003), tra pre e post intervento (MD = 4.82, p < 0.001) e dal pre-intervento al follow-up (MD = 4.94, p = 0.004), nonché cambiamenti non significativi dei punteggi EDS tra baseline e pre-intervento (MD = 0.35, p = 1.00), il che indica la stabilità di questi punteggi durante il periodo di controllo. Inoltre, si sono osservati effetti ampi tra pre e post intervento (d = 1.13) e tra pre-intervento e follow-up (d = 1.12). Quanto ai punteggi STAI-S dei genitori, le ANOVA hanno indicato una riduzione significativa dalla baseline (M = 43.41; SD = 7.75), che rientrava nel range clinico, al follow-up (M = 38.18; SD = 5.77), che rientrava nel range di normalità; ossia F(3,14) = 3.78, p = 0.04, η_p² = 0.45. I confronti a coppie hanno rilevato riduzioni significative dei sintomi di ansia di stato dal pre-intervento al follow-up (MD = 6.06, p = 0.02) e cambiamenti non significativi dei punteggi STAI-S tra baseline e pre-intervento (MD = 0.83, p = 1.00), il che indica la stabilità di questi punteggi durante il periodo di controllo. Inoltre, il calcolo della dimensione dell’effetto ha rilevato un effetto medio tra pre e post intervento (d = 0.75) e un effetto ampio tra pre-intervento e follow-up (d = 1.06). Analogamente, i punteggi STAI-T dei genitori sono diminuiti significativamente dalla baseline (M = 42.12; SD = 5.77) al follow-up (M = 38.53; SD = 4.68); ossia F(3,14) = 8.30, p < 0.001, η_p² = 0.64. I confronti a coppie hanno evidenziato una riduzione significativa dei sintomi di ansia di tratto dal pre-intervento al follow-up (MD = 3.82, p = 0.003) e cambiamenti non significativi dei punteggi STAI-T tra baseline e pre-intervento (MD = 0.24, p = 1.00), il che indica la stabilità di questi punteggi durante il periodo di controllo. Si è osservato un effetto piccolo tra pre e post intervento (d = 0.15) e un effetto da moderato ad ampio tra pre-intervento e follow-up (d = 0.70).

Comportamenti di accudimento dei genitori: La Tabella 4 riporta medie e deviazioni standard del punteggio totale e delle sottoscale del CHQ, i risultati delle ANOVA a misure ripetute volte a esaminare i cambiamenti dei comportamenti di accudimento e il calcolo della dimensione dell’effetto nei quattro tempi. Le ANOVA hanno indicato una diminuzione dei punteggi totali del CHQ dalla baseline (M = 45.41; SD = 8.16) al follow-up (M = 38.00; SD = 8.31); ossia F(3,14) = 3.46, p = 0.04, η_p² = 0.43. I confronti a coppie hanno rilevato una riduzione significativa dei punteggi totali del CHQ dal pre-intervento al follow-up (MD = 6.71, p = 0.30) e cambiamenti non significativi di questi punteggi tra baseline e pre-intervento (MD = 0.71, p = 1.00), il che indica la stabilità dei punteggi del CHQ durante il periodo di controllo. Inoltre, il calcolo della dimensione dell’effetto ha rilevato un effetto minimo tra pre e post intervento (d = 0.05), ma un effetto ampio tra pre-intervento e follow-up (d = 0.80). Tuttavia, le analisi delle sottoscale del CHQ hanno mostrato che la diminuzione significativa dei punteggi dalla baseline (M = 11.29; SD = 3.33) al follow-up (M = 8.71; SD = 1.96) riguardava solo la sottoscala della paura nella relazione tra figura di accudimento e bambino; ossia F(3,14) = 3.19, p = 0.04, η_p² = 0.41. I confronti a coppie hanno rilevato una riduzione significativa dei punteggi di questa sottoscala dalla baseline al follow-up (MD = 2.59, p = 0.04), senza riduzioni significative tra baseline e pre-intervento (MD = 1.41, p = 0.42), il che indica la stabilità dei punteggi della sottoscala durante il periodo di controllo senza intervento.

3.3. Esiti qualitativi

È stata condotta un’analisi tematica dell’intervista svolta al follow-up. Sono emersi quattro temi centrali, relativi alla percezione del cambiamento e all’esperienza di BEST-F delle persone partecipanti: il Tempo speciale, il video-feedback, l’intervista riflessiva genitoriale (IRG) e un clima terapeutico di sostegno.

Tempo speciale: Tutte le persone partecipanti hanno considerato il «Tempo speciale» la tecnica più utile e hanno dichiarato che continueranno a metterla in pratica a casa. I genitori partecipanti hanno osservato che il Tempo speciale aveva migliorato il legame e la comunicazione con il figlio o la figlia, perché permetteva di trascorrere tempo di qualità insieme, di costruire una base di collaborazione e di lasciare al bambino o alla bambina uno spazio per esprimere i propri sentimenti. Bambine e bambini partecipanti hanno riferito che questa struttura permetteva loro di passare del tempo indisturbato con il genitore.

Figura genitoriale partecipante: «Durante il Tempo speciale ho un ruolo diverso, perché è lui [il bambino] a condurre il gioco, e il nostro modo di relazionarci è cambiato in meglio».

Partecipante in età infantile: «Non vedo l’ora che arrivi ogni giorno…giocare con la mamma, solo noi due.

Video-feedback: La maggior parte dei genitori partecipanti ha descritto il video-feedback come un’esperienza che mette di fronte a sé stessi, ma efficace per diventare più consapevoli dei segnali del figlio o della figlia. Hanno descritto altri benefici, tra cui una maggiore consapevolezza delle proprie risposte e di quelle dei figli e una maggiore fiducia nel proporre un modello di comunicazione positiva.

Figura genitoriale partecipante: «Ora sono più consapevole di come gli rispondo, e questo ha cambiato incredibilmente il modo in cui lui reagisce a me».

Intervista riflessiva genitoriale (IRG): I genitori partecipanti hanno considerato l’IRG la tecnica più impegnativa ma utile, poiché, secondo quanto riferito, questa esperienza ha permesso loro di diventare più consapevoli dei propri comportamenti e delle proprie reazioni, e di comprenderli, come conseguenza delle proprie esperienze interiori.

Figura genitoriale partecipante: «È stato difficile quando abbiamo parlato della mia infanzia. Adesso capisco perché era importante, e mi ha aiutata a dare un senso al mio rapporto con lui [il bambino]».

Clima terapeutico di sostegno: Le persone partecipanti hanno sottolineato l’importanza della capacità della persona che conduce la terapia di costruire e mantenere un buon rapporto sia con il genitore sia con il bambino o la bambina. Tale rapporto contribuiva a costruire e mantenere un ambiente terapeutico di sostegno. La maggior parte dei genitori partecipanti ha indicato come fattore cruciale della propria sensazione di sicurezza e di fiducia la capacità della persona che conduce la terapia di esprimere empatia, attenzione e comprensione della loro situazione. Inoltre, bambine e bambini partecipanti hanno descritto il loro rapporto con la persona che conduce la terapia come «sicuro» e collaborativo, il che li ha aiutati ad acquisire fiducia nel comunicare con i genitori. Le persone partecipanti hanno anche sottolineato l’importanza di facilitare le conversazioni difficili tra i membri della famiglia. Tutte hanno indicato che l’équipe terapeutica sapeva «contenere» le conversazioni difficili identificando e rimandando con precisione i sentimenti e i contenuti della conversazione, e stabilendo confini adeguati.

Figura genitoriale partecipante: «Mi sono sentita ascoltata e vista da te [terapeuta] quando abbiamo parlato di quello che ho vissuto in passato. Mi sono sentita al sicuro e questo ha cambiato tutto per me, e anche la mia famiglia ha notato la differenza».

Partecipante in età infantile: «Sento che qui è sicuro parlarne…adesso riesco a dire alla mamma quando sono giù se succede qualcosa a scuola o con il papà».

4. Discussione

L’obiettivo principale di questo studio era esaminare l’efficacia di un nuovo intervento familiare basato sull’attaccamento, BEST-F, attraverso una valutazione a metodi misti. Come previsto, i risultati hanno rivelato che bambine e bambini partecipanti a BEST-F hanno mostrato una riduzione significativa dei sintomi internalizzanti al post-intervento, e che tali sintomi hanno continuato a diminuire al follow-up. Lo studio ha inoltre valutato i cambiamenti dei sintomi esternalizzanti e degli altri problemi infantili, gli esiti di salute mentale dei genitori (depressione e ansia) e il miglioramento dei comportamenti di accudimento. In linea con le ipotesi, i risultati hanno rivelato anche riduzioni significative dei sintomi esternalizzanti e dei problemi totali al post-intervento, con un’ulteriore diminuzione al follow-up. Come previsto, lo stesso si è osservato nei genitori che hanno partecipato a BEST-F, con riduzioni significative dei sintomi di ansia e depressione, nonché dei comportamenti di accudimento disorganizzato al post-intervento, e ulteriori riduzioni al follow-up.

I risultati di questo studio hanno evidenziato una riduzione significativa dei sintomi dei disturbi internalizzanti, tra cui depressione e ansia, al post-intervento, e il loro ulteriore calo al follow-up a 8 settimane. Ancora più importante, i cambiamenti clinici significativi hanno portato bambine e bambini da un range clinico borderline durante il periodo di controllo a un range di normalità al post-intervento. L’intervento ha prodotto riduzioni significative dei sintomi internalizzanti ed esternalizzanti, nonché dei problemi totali durante il periodo di intervento, con effetti ampi sulle principali scale composite della CBCL (d = 0.81 a 1.85). Questi risultati sono migliori di quelli dello studio pilota iniziale, che aveva riscontrato miglioramenti significativi dei sintomi internalizzanti ed esternalizzanti e dei problemi totali, con effetti da piccoli a medi sulle principali scale composite della CBCL (d = 0.30 a 0.60) [21]. In generale, i risultati del presente studio mostrano andamenti simili a quelli dello studio precedente, più piccolo, condotto da Benstead. Nel loro insieme, questi due studi mostrano che gli effetti terapeutici di BEST-F possono mantenersi in contesti clinici diversi e che l’intervento può essere condotto da terapeute e terapeuti diversi, ben formati e qualificati.

Ancora più importante, le ulteriori riduzioni osservate al follow-up a 8 settimane indicano che l’effetto del trattamento è aumentato dopo la sua conclusione, il che suggerisce che le famiglie sono riuscite a continuare a mettere in atto importanti cambiamenti sistemici anche dopo la fine del trattamento [23]. È probabile che i cambiamenti terapeutici siano proseguiti oltre il periodo di terapia attiva perché le famiglie hanno continuato a modificare i propri schemi di comunicazione e di regolazione emotiva [56,57]. Questi risultati erano attesi, dato il forte accento posto da BEST-F sulla promozione di un ambiente familiare migliore, attraverso il miglioramento della comunicazione, la riduzione del conflitto e il miglioramento del funzionamento familiare grazie ai modelli dell’attaccamento e sistemico. Questi risultati sostengono la strategia terapeutica secondo cui agire su questi specifici fattori familiari nel corso di un trattamento centrato sulla famiglia può migliorare i sintomi di salute mentale dei bambini.

BEST-F riconosce che la salute mentale dei genitori è strettamente intrecciata con altri fattori familiari e ha una relazione bidirezionale con la depressione e l’ansia infantili: da qui l’importanza di un approccio rivolto all’intera famiglia. Gli esiti dei genitori, compresi i sintomi depressivi (d = 1.12) e dei disturbi d’ansia (d = 0.70 a 1.06), si sono ridotti significativamente da un range clinico a un range di normalità al post-intervento, con un’ulteriore riduzione dei sintomi al follow-up. Risultati simili sono stati riscontrati in precedenti studi BEST, il che suggerisce che il modello di intervento favorisce il miglioramento dei sintomi di salute mentale dei genitori, tra cui stress, depressione e ansia [23,30,58]. Questi risultati differiscono da quelli dello studio pilota iniziale di BEST-F, che non aveva rilevato miglioramenti significativi della salute mentale dei genitori [21], forse a causa di una maggiore gravità clinica in quel campione, inviato dai servizi clinici. Secondo la teoria dei sistemi familiari, i cambiamenti in qualsiasi parte del sistema familiare, che riguardino il genitore, il bambino, un fratello o una sorella o gli schemi di comunicazione, si ripercuotono sulle altre parti del sistema [59]. Pertanto, intervenendo sulle relazioni all’interno della famiglia anziché sul singolo bambino o sulla singola figura genitoriale, ci si possono attendere cambiamenti positivi nel funzionamento e nell’ambiente familiare [56].

Inoltre, i risultati di questo studio si sono rivelati promettenti anche per la riduzione dei comportamenti di accudimento disorganizzato al post-intervento, con un’ulteriore riduzione al follow-up e un effetto ampio (d = 0.80). Anche in questo caso, i risultati migliorano quelli dello studio pilota iniziale, che non aveva riscontrato miglioramenti significativi dei comportamenti di accudimento [21]. A un esame più attento, i genitori partecipanti hanno riferito di sentirsi, dopo l’intervento, meno spaventati dal figlio o dalla figlia, o meno spaventanti nei suoi confronti. George e Solomon [60] hanno ipotizzato che le figure di accudimento impotenti provino spesso paura e un senso di ridotta competenza nella propria capacità di dare sicurezza ai figli.

Nel complesso, i riscontri qualitativi delle persone partecipanti sono stati in larga misura positivi, e i risultati dell’analisi qualitativa hanno sostenuto la fattibilità di BEST-F come modello di trattamento promettente e accettabile per le famiglie con bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni che presentano sintomi internalizzanti di disturbi depressivi e d’ansia. I resoconti qualitativi suggeriscono che le persone partecipanti hanno tratto benefici considerevoli sia sul piano diadico sia su quello sistemico. Questi risultati hanno inoltre messo in luce i principali elementi di BEST-F ritenuti utili in questo processo di cambiamento, tra cui il «Tempo speciale», il video-feedback, l’IRG e un clima terapeutico di sostegno. Una sintesi dei risultati quantitativi e qualitativi suggerisce che bambine e bambini nel range subclinico e clinico dei disturbi, secondo la CBCL, e le loro famiglie hanno risposto bene a questo trattamento.

I nostri risultati sulle componenti specifiche di un trattamento efficace possono essere di particolare interesse per chi lavora in ambito clinico. I genitori partecipanti hanno raccontato che il video-feedback li ha aiutati a diventare più consapevoli dei segnali del figlio o della figlia e a rispondere con maggiore sensibilità. Il video-feedback si è affermato come uno strumento potente negli interventi basati sull’attaccamento e si è dimostrato costantemente efficace nel promuovere cambiamenti positivi nella relazione diadica in tempi brevi [61,62,63]. Durante la seduta di video-feedback di BEST-F, la persona che conduceva la terapia selezionava con cura e poi riproponeva alcuni passaggi di un video di «gioco» per evidenziare specifici comportamenti del genitore e le conseguenti reazioni del bambino, come spunto per una discussione riflessiva [28]. Attraverso il video-feedback, i genitori si osservavano «dall’esterno» e acquisivano una prospettiva diversa sulla propria relazione diadica guardando parti specifiche del video [64]. Inoltre, il video-feedback ha contribuito a promuovere la FRG in presenza di una persona formata, che accompagnava attivamente il genitore nello sviluppo di questa capacità in relazione a interazioni specifiche con il figlio o la figlia [65,66]. Precedenti meta-analisi hanno sostenuto l’uso di queste tecniche per aumentare la sensibilità genitoriale (d = 0.33 a 0.37), migliorare i comportamenti genitoriali positivi (d = 0.47), promuovere l’attaccamento sicuro (d = 0.20) e ridurre le difficoltà internalizzanti (d = 0.33) [67,68].

Un’altra tecnica utilizzata in BEST-F per migliorare la funzione riflessiva genitoriale è stata l’intervista riflessiva genitoriale (IRG), un’intervista accuratamente strutturata, concepita per orientare il genitore partecipante verso i temi dell’attaccamento e la propria storia di attaccamento, condotta nella prima seduta. Pur esprimendo difficoltà nel completare l’IRG a causa del riemergere di emozioni legate alla propria esperienza di essere stati cresciuti, i genitori hanno riferito miglioramenti percepiti della propria funzione riflessiva (FR), descritti come una maggiore consapevolezza e comprensione dei propri comportamenti e reazioni e di quelli del figlio o della figlia. Ciò è coerente con i risultati di un recente RCT in singolo cieco che ha valutato specificamente l’IRG e ha rilevato che le persone a cui era stata somministrata l’IRG mostravano un aumento significativo della FR generale con un effetto ampio (d = 0.77), mentre il gruppo di controllo, a cui era stata somministrata la Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents—Parents Version (MINI-KID-P), un’intervista diagnostica, mostrava un calo della FR generale [25]. Questo risultato positivo sostiene l’uso delle tecniche terapeutiche proposte da Slade [69] per sviluppare la FR, così come sono integrate nell’IRG, tra cui favorire la «curiosità» attraverso la terapia e concentrarsi sulle intenzioni e sugli stati mentali interni sottostanti al comportamento, piuttosto che correggere il comportamento genitoriale in quanto tale. Di conseguenza, i genitori possono sintonizzarsi meglio con i bisogni di attaccamento del figlio o della figlia e sono più in grado di sostenerne lo sviluppo della capacità di FR e della regolazione emotiva [70,71].

Nella fase attuale della valutazione di BEST-F, questo studio offre numerosi vantaggi, tra cui un ulteriore affinamento della formazione e della base di evidenze di questo approccio. [72]. Inoltre, il ricorso ad analisi a metodi misti contribuisce alla solidità dello studio. La combinazione di esiti quantitativi e qualitativi rafforza la solidità e l’applicabilità di questi risultati [73]. Inoltre, l’inclusione di riscontri diretti da parte di chi ha completato BEST-F permette di valutarne l’efficacia nella pratica reale e offre una preziosa testimonianza dell’esperienza vissuta [74]. Infine, l’uso di strumenti di esito ben validati e affidabili rappresenta un punto di forza dello studio [75].

Tuttavia, questo studio risentiva dei limiti propri degli studi su piccola scala e non controllati. Inoltre, l’assenza di randomizzazione a un gruppo di controllo attivo costituisce un limite, poiché la mancata randomizzazione non tiene conto delle differenze sistematiche tra i gruppi, il che potrebbe incidere sull’interpretazione dei risultati [76]. Inoltre, lo studio ha previsto una sola seduta di follow-up, 8 settimane dopo l’intervento, il che limita la possibilità di valutare esiti a più lungo termine, che potrebbero emergere grazie alla prosecuzione dei cambiamenti sistemici [77]. In questo studio, anche l’uso esclusivo di misure compilate dai genitori limita la comprensione dei risultati. Il ricorso a più informatori, compreso un questionario compilato dal corpo docente, potrebbe offrire una visione più utile degli esiti di salute mentale dei bambini in diversi contesti [78]. Peraltro, la CBCL non è in generale uno strumento diagnostico, poiché intende soltanto valutare i comportamenti problematici nell’infanzia [79]. Si potrebbe considerare l’aggiunta di un’intervista diagnostica clinica strutturata oltre alla CBCL. Pertanto, gli studi futuri dovrebbero prendere in considerazione la randomizzazione dei gruppi, un gruppo di controllo attivo, più misurazioni di follow-up, più informatori e un’intervista diagnostica clinica strutturata, così da consentire una comprensione più completa degli effetti del trattamento.

Questo studio si proponeva di valutare la fattibilità di BEST-F, un nuovo intervento familiare basato sull’attaccamento. I risultati hanno mostrato che BEST-F è promettente nel ridurre i sintomi di psicopatologia infantile e i sintomi di salute mentale dei genitori e nel migliorare i comportamenti di accudimento. Inoltre, questi miglioramenti si sono mantenuti e accentuati nel tempo, come osservato al follow-up a 8 settimane. Insieme all’analisi qualitativa delle esperienze delle persone partecipanti, questi risultati indicano che BEST-F può diventare un modello di intervento efficace, fattibile e accettabile per le famiglie con bambine e bambini tra i 3 e gli 11 anni che presentano sintomi di disturbi depressivi e d’ansia. I risultati di questo studio arricchiscono la letteratura ancora limitata sugli interventi familiari basati sull’attaccamento concepiti per trattare i disturbi depressivi e d’ansia nell’infanzia.