1 Introduzione

La violenza sessuale in tempo di guerra, detta anche violenza sessuale legata al conflitto, ha importanti conseguenze sulla salute fisica e mentale delle persone sopravvissute, oltre a ripercussioni intergenerazionali sulla loro prole (Stark et al. 2022). Esiste un bisogno grande e insoddisfatto di garantire alle sopravvissute interventi adeguati: uno studio su donne bosniache che avevano subito violenza sessuale legata al conflitto ha rilevato che, delle 104 partecipanti, una sola donna aveva ricevuto cure specialistiche per il proprio trauma (Anderson et al. 2019). Ricerche precedenti hanno dimostrato che, tra le persone sopravvissute alla guerra nel Kosovo settentrionale, il livello di esposizione nel corso della vita a violenze di massa, il carico economico familiare e la proporzione di familiari che riferivano dolore e lesioni legati alle violenze subite nel corso della vita erano intercorrelati (Wang et al. 2010). Un RCT di CBT individuale per persone sopravvissute alla guerra in Kosovo ha avuto effetti limitati (Wang et al. 2017). Questi risultati potrebbero indicare l’importanza di nuovi approcci alla riabilitazione in un contesto postbellico, compresi modi per affrontare il dolore emotivo collettivo e il trauma nella famiglia, come il ricorso a interventi centrati sulla famiglia o alla terapia familiare per ridurre gli effetti intergenerazionali del PTSD. Inoltre, è già stato dimostrato che gli interventi centrati sulla famiglia riducono il PTSD materno e migliorano le competenze genitoriali, lo stress e i comportamenti infantili (Rosenblum et al. 2017; Sullivan et al. 2023).

I sintomi di PTSD delle madri possono avere importanti ripercussioni fisiche sulla prole, come una disregolazione del sistema di risposta allo stress (Fransquet et al. 2022; Hjort et al. 2021), ed effetti psicologici, come difficoltà comportamentali. Uno studio su famiglie richiedenti asilo in Finlandia ha rilevato che i sintomi emotivi, i problemi di condotta e i problemi con i pari in età infantile erano associati al trauma genitoriale (Parviainen et al. 2023). Dati longitudinali hanno dimostrato che il trauma materno incide indirettamente sui comportamenti internalizzanti infantili attraverso una qualità relazionale negativa (Fitzgerald, London-Johnson, and Gallus 2020). Inoltre, è stato dimostrato che una genitorialità materna responsiva modera la relazione tra i sintomi di PTSD delle madri e lo stress e i comportamenti dirompenti in età infantile (Greene et al. 2020). Analogamente, il funzionamento familiare e una genitorialità severa sembrano incidere indirettamente sulle difficoltà internalizzanti ed esternalizzanti di adolescenti le cui madri hanno subito maltrattamenti (Bravo et al. 2023). Un approccio sistemico o la terapia familiare potrebbero attenuare questi effetti intergenerazionali del trauma materno.

Per le persone che hanno vissuto un conflitto armato, la famiglia può essere un’importante fonte di resilienza, e i suoi membri possono aiutarsi a vicenda ad affrontare il trauma (de Jong 2020). Gli interventi di terapia familiare sono più efficaci delle condizioni di controllo attivo, o altrettanto efficaci, nel promuovere una serie di esiti positivi nell’infanzia e nella giovinezza, anche se gli studi sollevano spesso perplessità metodologiche (Littell et al. 2023; Sheidow, McCart, and Drazdowski 2022). Rafforzare le relazioni all’interno delle famiglie attraverso la terapia familiare potrebbe contribuire a proteggere dagli effetti del trauma intergenerazionale legato alla guerra, e alcune evidenze limitate suggeriscono che gli interventi centrati sulla famiglia siano potenzialmente efficaci nel migliorare la salute mentale di minori e caregiver, nonché gli esiti familiari, nelle famiglie rifugiate (Bunn et al. 2022). Tuttavia, la ricerca sull’efficacia della terapia familiare in contesti postbellici è scarsa (de Jong 2020). Uno studio qualitativo con personale sanitario in Bosnia, che esplorava il suo lavoro terapeutico con donne che avevano subito violenza sessuale legata al conflitto, ha sottolineato l’importanza di integrare la terapia familiare nella pratica (Skjelsbaek 2006), anche se l’efficacia della terapia familiare per madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto non è ancora stata valutata empiricamente.

Il presente studio mira a condurre uno studio pilota che valuti l’efficacia preliminare della terapia familiare per madri kosovare che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto e hanno successivamente sviluppato un PTSD, e per le loro figlie e i loro figli. La violenza sessuale è stata un tratto saliente del conflitto nella guerra del Kosovo, che si è svolta dal 1998 al 1999 (Zeidler 2022). Sebbene la CBT individualizzata fosse già stata impiegata per sostenere la riabilitazione di vittime kosovare della tortura e della guerra (Wang et al. 2017), è la prima volta che la terapia familiare e la pratica sistemica vengono utilizzate in lingua albanese e in Kosovo con vittime della guerra. Le madri sono state assegnate in modo randomizzato a un gruppo di intervento, per ricevere 10 sedute di terapia familiare con la figlia o il figlio, oppure a un gruppo di controllo in lista d’attesa. Il presente studio illustra gli effetti della terapia familiare su esiti psicologici di funzionamento familiare e di difficoltà comportamentali infantili, nell’ambito di un più ampio programma di ricerca che esplora se la terapia familiare possa invertire i cambiamenti epigenetici nell’infanzia associati al trauma materno. Abbiamo ipotizzato che le madri e la prole del gruppo di intervento avrebbero migliorato in modo significativo i loro punteggi relativi alle difficoltà infantili e al funzionamento familiare una volta completata la terapia familiare, rispetto al gruppo di controllo in lista d’attesa.

2 Metodo

Questo studio ha utilizzato un disegno di studio randomizzato controllato con lista d’attesa per confrontare gli effetti della terapia familiare per madri che presentano tutte un PTSD lifetime dovuto alla violenza sessuale legata al conflitto subita nel 1998–1999, e per le loro figlie e i loro figli (Hjort et al. 2021), sul livello di funzionamento familiare e sui comportamenti difficili manifestati dalla persona minorenne. L’approvazione etica è stata concessa dalla commissione per le questioni etiche dell’Ordine dei medici del Kosovo (Kosovo Doctors Chamber), e lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Tutte le persone partecipanti hanno fornito il consenso informato prima di partecipare. La figura 1 presenta un diagramma CONSORT del flusso delle persone partecipanti attraverso le fasi di reclutamento, follow-up e analisi.

2.1 Terapia familiare

Tre coppie di terapeute (in cui una delle due conduceva la terapia familiare mentre l’altra osservava le reazioni della persona minorenne o prendeva appunti) del Kosovo Rehabilitation Center for Torture Victims (KRCT) sono state formate alla terapia familiare da una persona formatrice certificata della UK Association of Family Therapy and Systemic Practice. La formazione comprendeva moduli sulle tre principali scuole della teoria e della pratica sistemiche; l’applicazione della teoria dei sistemi all’osservazione e alla terapia familiare; la teoria dell’attaccamento, l’impatto del trauma e la violenza domestica; la teoria narrativa, la comunicazione, il cambiamento e il processo della terapia familiare; l’approccio centrato sulla soluzione, l’etica, il ruolo professionale e la cultura, la riflessione e l’adattamento e la supervisione. Le terapeute erano tutte donne, di età compresa tra 35 e 60 anni (M = 42), con una formazione professionale in psicologia, medicina e psicoterapia. Le terapeute ricevevano una supervisione settimanale dalla persona formatrice certificata.

La fedeltà al trattamento è stata garantita presentando descrizioni dettagliate dei casi durante la supervisione settimanale, nella quale chi supervisionava forniva un riscontro sui punti di forza e sugli aspetti da migliorare. Quando chi supervisionava si trovava in Kosovo per tenere la formazione, la supervisione si svolgeva in presenza e prevedeva giochi di ruolo per esercitarsi su tecniche e scenari specifici, rafforzando la corretta applicazione delle strategie di intervento. Le terapeute erano incoraggiate a praticare l’autoriflessione durante la supervisione per individuare e affrontare eventuali pregiudizi personali o scostamenti dal protocollo di terapia familiare. Inoltre, due figure professionali esterne (una con formazione in psicologia e una in psicoterapia) di un centro per il trauma del Nord Europa hanno esaminato le videoregistrazioni di sette sedute di terapia familiare e hanno riferito che le terapeute familiari si relazionavano con le famiglie in modo sensibile, creavano uno spazio sicuro per affrontare questioni difficili e utilizzavano le tecniche di terapia familiare come previsto, ad esempio mappando sistematicamente la dinamica familiare e formulando ipotesi sistemiche per orientare l’intervento. In totale sono state registrate 23 sedute per esaminarle e garantire la fedeltà al trattamento.

Gli obiettivi tipici della terapia familiare sono affrontare i problemi di comunicazione e i problemi familiari, migliorare il funzionamento dell’ambiente domestico esplorando le dinamiche familiari, valorizzare i punti di forza e le risorse della famiglia e coltivare comportamenti di risoluzione dei problemi (Varghese, Kirpekar, and Loganathan 2020). Le terapeute miravano a creare con sensibilità uno spazio sicuro in cui la famiglia potesse affrontare questioni difficili. Sono state utilizzate tecniche di terapia familiare, come la mappatura sistematica della dinamica familiare e la formulazione di ipotesi sistemiche per orientare l’intervento. I temi chiave della terapia familiare comprendevano la struttura e i ruoli familiari, i modelli di comunicazione, le regole e i confini, la storia e il contesto familiari, le convinzioni e i valori, gli stili di attaccamento, i ruoli e le responsabilità, l’espressione e la regolazione delle emozioni, le dinamiche di potere, i rituali familiari, gli schemi intergenerazionali, il rafforzamento del legame tra genitore e figlio o figlia, le tecniche di esternalizzazione e la separazione dei problemi dalla persona. I temi affrontati durante l’intervento sono stati scelti con cura perché rispondessero ai bisogni e alle preoccupazioni specifiche della madre e della figlia o del figlio. Si è fatto ricorso anche all’esternalizzazione e alla tecnica della sedia vuota per i membri della famiglia non presenti. L’intervento mirava a concentrarsi su temi importanti per la madre e per la persona minorenne e, in tal modo, a far sì che si sentissero ascoltate e valorizzate, così da rafforzarne il coinvolgimento.

La maggior parte delle famiglie (94%) ha ricevuto 10 sedute di terapia familiare, mentre tre famiglie ne hanno ricevute nove e una famiglia ha partecipato a tre sedute prima di abbandonare lo studio. Ogni seduta durava 60 min e si svolgeva settimanalmente o, molto occasionalmente, ogni due settimane.

2.2 Randomizzazione

Le 66 persone minorenni, tra cui due coppie gemellari, sono state assegnate in modo randomizzato al gruppo di intervento o al gruppo di controllo in lista d’attesa mediante una procedura di randomizzazione a blocchi, con un generatore informatico di numeri casuali di due blocchi di dimensione 33, creato da una persona del gruppo di ricerca non coinvolta nello studio. A ogni minore è stato attribuito un numero univoco, mentre ciascuna coppia gemellare condivideva lo stesso numero. Le persone minorenni di ciascun gruppo sono state assegnate in modo randomizzato a tre coppie di terapeute familiari mediante una tecnica di randomizzazione a blocchi eseguita da un’altra persona del gruppo di ricerca non coinvolta nello studio.

2.3 Partecipanti

Sono state invitate a partecipare madri sopravvissute a violenza sessuale legata al conflitto seguite presso il KRCT. I criteri di inclusione erano: essere donne albanesi nate in Kosovo che avevano vissuto in Kosovo durante la guerra del 1998–1999; aver dato alla luce almeno una figlia o un figlio dopo la guerra, non legati a un’aggressione sessuale; riferire almeno un’esperienza di violenza sessuale e soddisfare i criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV) per il PTSD. Sono state escluse le partecipanti non albanesi, con compromissione cognitiva, con schizofrenia o grave abuso di alcol o di sostanze, con fobia del sangue o delle iniezioni, sottoposte di recente a chemioterapia o chemioradioterapia per un tumore o che avrebbero dovuto ricevere tale terapia entro 6 mesi dall’inizio dello studio. Non è stata condotta un’analisi della potenza a priori per determinare la dimensione del campione. Tutte le donne che avevano partecipato allo studio epigenetico originale (si vedano Hjort et al. 2021 e Fransquet et al. 2022 per ulteriori dettagli sulla strategia di reclutamento) sono state invitate a partecipare, con l’obiettivo di reclutare il maggior numero possibile di partecipanti.

Delle 117 donne che partecipavano allo studio epigenetico intergenerazionale originale, 64 madri con le loro figlie e i loro figli, comprese due coppie gemellari, hanno acconsentito a partecipare. Tutte le madri sono state valutate dal personale clinico del KRCT e hanno ricevuto una diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV, mediante una versione albanese della Clinician-Administered PTSD Scale (Turner et al. 2003; Weathers, Keane, and Davidson 2001). Le partecipanti sono state assegnate in modo randomizzato a un gruppo di intervento (n = 30 madri) o a un gruppo di controllo in lista d’attesa (n = 32 madri). La tabella 1 offre una panoramica dei dati demografici e delle caratteristiche delle partecipanti alle valutazioni al basale.

2.4 Procedura

I dati sono stati raccolti dal personale clinico del KRCT, che leggeva ad alta voce i questionari mentre le partecipanti annotavano le proprie risposte. I dati sono stati raccolti presso le madri e presso la figlia o il figlio minore della famiglia. Una valutazione di screening condotta nel febbraio 2021 è servita a raccogliere informazioni sui livelli di funzionamento familiare e sulle difficoltà comportamentali. Le partecipanti sono state poi assegnate in modo randomizzato a un gruppo di intervento o a un gruppo in lista d’attesa. Le partecipanti sapevano a quale gruppo erano state assegnate. Una madre ha chiesto che la sua famiglia fosse spostata nella condizione di intervento, e la richiesta è stata accolta.

Prima dell’inizio della terapia familiare per il gruppo di intervento, tutte le partecipanti hanno compilato i questionari al basale nel febbraio e tra agosto e ottobre 2021. I dati demografici sono stati raccolti durante la valutazione di screening, e ulteriori domande sono state poste durante la valutazione al basale. Il gruppo di intervento ha seguito la terapia familiare da settembre 2021 a gennaio 2022, con dati post-intervento raccolti nel febbraio 2022. Il gruppo in lista d’attesa ha seguito la terapia familiare da marzo a giugno 2022. Il follow-up è stato condotto nell’agosto 2022, 7 mesi dopo il punto temporale post-intervento.

Durante lo studio non sono state offerte alle partecipanti sedute regolari di terapia individuale, a meno che una madre non le richiedesse. Ad alcune madri è stata offerta una terapia di gruppo, una volta al mese, durante il periodo di attesa o in aggiunta alla terapia familiare. Le partecipanti potevano scegliere di seguire al massimo 2–3 sedute di terapia individuale o di gruppo durante lo studio.

2.5 Strumenti

2.5.1 Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation-15 (SCORE-15; Stratton et al. 2010)

Lo SCORE-15 è stato utilizzato come misura del funzionamento familiare. Utilizza 15 item per valutare l’adattamento familiare percepito dalle persone partecipanti in termini di comunicazione, punti di forza e difficoltà della famiglia. Ai membri della famiglia di 12 anni o più viene chiesto di indicare in che misura l’item rispecchia la propria famiglia su una scala Likert a 5 punti, che va da descrive la mia famiglia—molto bene a descrive la mia famiglia—per niente. Punteggi bassi indicano minori difficoltà percepite all’interno della famiglia, mentre punteggi più alti suggeriscono un funzionamento familiare più povero, come una maggiore sensazione che in famiglia sia difficile fidarsi o sostenersi a vicenda. Lo SCORE-15 è stato tradotto in albanese per il presente studio da una persona clinica certificata in terapia familiare e pratica sistemica. L’alfa di Cronbach dei dati SCORE-15 delle madri era pari a 0.87, 0.85, 0.89 e 0.83 alle valutazioni di screening, al basale, post-intervento e di follow-up. La stima del coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) per le risposte SCORE-15 delle madri, calcolata sui dati delle valutazioni di screening e al basale, era 0.85 (CI 95% = 0.79, 0.89), sulla base di un modello a effetti misti a due vie con accordo assoluto. I dati delle persone minorenni hanno mostrato valori di alfa di Cronbach simili, pari a 0.79, 0.73, 0.81 e 0.83 alle valutazioni di screening, al basale, post-intervento e di follow-up. La stima dell’ICC per le risposte SCORE-15 delle persone minorenni, calcolata sui dati delle valutazioni di screening e al basale, era 0.62 (CI 95% = 0.21, 0.82), sulla base di un modello a effetti misti a due vie con accordo assoluto.

2.5.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman 1997)

Lo SDQ è una misura dell’adattamento psicologico in età evolutiva che comprende le difficoltà internalizzanti ed esternalizzanti. Lo SDQ utilizza 25 item per misurare sintomi emotivi, problemi di condotta, iperattività/disattenzione, problemi nelle relazioni con i pari e comportamento prosociale. Le figure genitoriali valutano quanto ciascun item sia vero per la figlia o il figlio su una scala Likert a 3 punti: non vero, parzialmente vero e assolutamente vero. Si calcola un punteggio totale di difficoltà sulla base di tutti gli item tranne quelli relativi al comportamento prosociale. Punteggi più alti indicavano maggiori difficoltà. Le madri hanno risposto sulla base dei comportamenti della figlia o del figlio minore della famiglia. Lo SDQ era già stato tradotto in albanese (Smajlaj et al. 2020). L’alfa di Cronbach dei punteggi totali di difficoltà dello SDQ alle valutazioni di screening, al basale, post-intervento e di follow-up era pari a 0.80, 0.76, 0.78 e 0.83. La stima dell’ICC per il punteggio totale di difficoltà delle madri, calcolata sulle risposte di screening e al basale, era 0.72 (CI = 0.54, 0.83), sulla base di un modello a effetti misti a due vie con accordo assoluto.

Le versioni albanesi dello SCORE-15 e dello SDQ hanno mostrato una coerenza interna accettabile nel presente studio (Taber 2018) e una buona affidabilità test–retest (Koo and Li 2016).

2.6 Analisi dei dati

Per la pulizia e l’analisi dei dati è stato utilizzato SPSS versione 29 (IBM Corp 2021). Le analisi preliminari hanno comportato la verifica della normalità della distribuzione dei punteggi, indicata da asimmetria e curtosi, che rientravano negli intervalli accettabili (Mishra et al. 2019).

Poiché lo SCORE-15 è raccomandato per persone dai 12 anni in su (e lo SCORE-15 per l’infanzia per la fascia 8–12 anni; Jewell et al. 2013), abbiamo utilizzato un test t per campioni indipendenti per verificare se le persone partecipanti di età inferiore a 12 anni che avevano compilato lo SCORE-15 presentassero punteggi significativamente diversi da quelle di età superiore a 12 anni. Poiché la differenza era significativa (t(50) = −2.67, p = 0.010), le persone minorenni sotto i 12 anni sono state escluse dall’analisi dei dati SCORE-15 compilati dalle persone minorenni. La differenza significativa potrebbe dipendere dal fatto che chi aveva meno di 12 anni ha riferito di non conoscere alcune parole dello SCORE-15 tradizionale (Jewell et al. 2013). Nell’analisi finale sono state incluse ventinove persone minorenni (fascia d’età = 12–15, M = 13.55, SD = 1.30), 13 delle quali erano state assegnate in modo randomizzato al gruppo di intervento.

Per quanto riguarda i dati mancanti, i dati SCORE-15 mancavano per una sola madre (1,6%) al momento della raccolta al basale, e non mancavano dati in nessun altro punto temporale né per lo SDQ. I dati SCORE-15 mancavano per tre minori (10,3%) al punto temporale post-intervento, e non mancavano dati al basale né al follow-up. Il test MCAR (‘missing completely at random’) di Little ha indicato che i dati mancanti delle persone minorenni erano MCAR (χ²(3) = 0.09, p = 0.957).

Per verificare se la terapia familiare fosse efficace nel migliorare il funzionamento familiare e le difficoltà comportamentali, sono stati utilizzati modelli lineari misti generalizzati (GLMM), poiché consentono di tenere conto degli effetti casuali individuali nelle misure ripetute (Bono, Alarcón, and Blanca 2021). Sono stati costruiti tre modelli distinti (uno per il funzionamento familiare valutato dalle madri, uno per le difficoltà comportamentali valutate dalle madri e uno per il funzionamento familiare valutato dalle persone minorenni). Ogni modello includeva gli effetti fissi del tempo e della condizione (intervento o lista d’attesa) e la covariata della partecipazione della madre a terapie di gruppo e individuali durante lo studio. I soggetti e le intercette casuali sono stati inclusi come effetti casuali. La condizione di gruppo è stata codificata in modo che «0» rappresentasse il gruppo in lista d’attesa e «1» il gruppo di intervento.

Come raccomandato da Bono, Alarcón, and Blanca (2021), per determinare la bontà di adattamento dei modelli è stato utilizzato il criterio di informazione di Akaike corretto (ACC), poiché la numerosità campionaria di ciascun modello era inferiore a 100 persone. È stato generato un modello nullo con i soli effetti del tempo sulla variabile dipendente, poi confrontato con il modello adattato comprendente la condizione di gruppo (Monsalves et al. 2020). La bontà di adattamento era indicata se l’ACC del modello adattato era inferiore a quello del modello nullo. Per tutti i modelli abbiamo impiegato una matrice di covarianza autoregressiva. Le interazioni tra tempo e condizione sono state utilizzate per verificare le nostre ipotesi, e ci interessava in particolare se il gruppo di intervento avesse migliorato il funzionamento familiare e le difficoltà comportamentali nella fase post-intervento. Le dimensioni dell’effetto sono state calcolate secondo le raccomandazioni di Feingold (Feingold 2009). Per creare le visualizzazioni dei dati è stato utilizzato il pacchetto ggplot2 in RStudio versione 2023.12.0+369 (RStudio Team 2023; Wickham 2016).

3 Risultati

3.1 Modelli a effetti misti

La partecipazione delle madri a terapie di gruppo o individuali durante lo studio è stata inclusa come covariata in tutti i modelli, senza che si osservassero effetti significativi. Per il funzionamento familiare valutato dalle madri, il modello adattato ha mostrato una migliore bontà di adattamento rispetto al modello nullo (AIC = 344.76). È stata osservata un’interazione significativa tra tempo e condizione di gruppo (F(2, 1) = 3.13, p = 0.046, d = 0.51). La figura 2 mostra che il gruppo di intervento è migliorato nel funzionamento familiare valutato dalle madri, con punteggi complessivi più bassi dopo la terapia familiare, indice di una minore disfunzione familiare.

Per le difficoltà comportamentali valutate dalle madri, il modello adattato ha mostrato una migliore bontà di adattamento rispetto al modello nullo (AIC = 123.01). È stata osservata un’interazione significativa tra tempo e condizione di gruppo (F(2, 179) = 3.62, p = 0.029, d = 1.05). Come mostra la figura 2, il gruppo di controllo in lista d’attesa presentava difficoltà comportamentali significativamente minori rispetto al gruppo di intervento dopo che quest’ultimo aveva completato l’intervento, anche se la differenza è scomparsa una volta che anche il gruppo di controllo in lista d’attesa ha completato la terapia familiare.

Per il funzionamento familiare valutato dalle persone minorenni, anche in questo caso il modello adattato ha mostrato una migliore bontà di adattamento rispetto al modello nullo (AIC = 106.90). Non è stata osservata un’interazione significativa tra tempo e condizione di gruppo (F(2, 76) = 2.28, p = 0.109). Non sono emersi effetti principali significativi del tempo (F(2, 76) = 2.35, p = 0.102) né della condizione di gruppo (F(1, 76) = 1.51, p = 0.102).

La figura 2 offre una visualizzazione delle variabili dipendenti nel tempo e tra le condizioni.

4 Discussione

Questo studio pilota mira a esplorare l’efficacia della terapia familiare per madri che avevano subito violenza sessuale legata al conflitto e sviluppato un PTSD lifetime, e per le loro figlie e i loro figli. Sono emerse interazioni significative sia per il funzionamento familiare sia per le difficoltà comportamentali valutati dalle madri. In linea con la nostra ipotesi, le madri del gruppo di intervento hanno riferito un moderato miglioramento del funzionamento familiare, come suggerito dall’interazione significativa post-intervento. Le madri del gruppo di controllo in lista d’attesa hanno riferito difficoltà comportamentali minori rispetto alle madri del gruppo di intervento prima di iniziare la terapia familiare, il che contraddiceva la nostra ipotesi. La differenza tra i gruppi non era più significativa una volta che le madri in lista d’attesa avevano completato la terapia familiare. Infine, non sono emerse differenze tra i punti temporali né tra i gruppi nelle valutazioni del funzionamento familiare fornite dalle persone minorenni.

Il presente studio ha rilevato un’interazione significativa tra condizione di intervento e tempo nel funzionamento familiare valutato dalle madri, con una dimensione dell’effetto moderata. Questi risultati rispecchiano lo studio controllato con lista d’attesa sulla terapia familiare funzionale di Hartnett, Carr, and Sexton (2016), che ha rilevato un analogo miglioramento moderato del funzionamento familiare. Allo stesso modo, Godart et al. (2022) hanno condotto uno studio randomizzato controllato sulla terapia familiare a lungo termine per adolescenti con anoressia nervosa e hanno riscontrato effetti moderati sulla coesione e sull’adattabilità familiari. Al contrario, non è stato osservato alcun effetto significativo della terapia familiare sul funzionamento familiare valutato dalle persone minorenni. L’assenza di effetti potrebbe riflettere il piccolo campione di giovani con più di 12 anni che è stato possibile includere nell’analisi, probabilmente con una potenza statistica insufficiente. In alternativa, potrebbe riflettere una differenza tra la percezione del funzionamento familiare delle madri e quella della prole, dato che figlie e figli valutavano il funzionamento familiare un po’ meglio al basale. Discrepanze tra madri e prole nella percezione del funzionamento familiare sono già state osservate in altri campioni (Hou, Kim, and Benner 2018; Leung, Shek, and Li 2016; Wen et al. 2023). Poiché le madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto possono temere che il loro trauma abbia conseguenze negative sulla prole (Rubini et al. 2023), è possibile che le madri del presente studio fossero più sensibili e percepissero un funzionamento familiare più compromesso rispetto alla prole stessa.

Le madri del gruppo di controllo in lista d’attesa hanno riferito difficoltà comportamentali minori rispetto alle madri del gruppo di intervento nella fase post-intervento, pur non avendo ancora completato la terapia familiare. Ciò potrebbe riflettere il disegno controllato con lista d’attesa dello studio, poiché alcune meta-analisi di RCT hanno mostrato miglioramenti significativi ma modesti nei gruppi di controllo in lista d’attesa durante il periodo di attesa, ad esempio negli studi su interventi per il disturbo d’ansia sociale (Steinert et al. 2017) e per il disturbo di panico (Penkova et al. 2018). Høstmælingen et al. (2023) hanno osservato che le persone con depressione cronica possono sperimentare una riduzione dei sintomi durante il periodo di attesa che precede l’inizio di una psicoterapia, fenomeno che secondo loro potrebbe essere legato alle aspettative nei confronti del trattamento. Inoltre, una valutazione qualitativa delle esperienze di persone partecipanti assegnate a una condizione di lista d’attesa in un intervento per la riduzione del consumo di alcol ha rilevato che alcune di esse erano motivate a cercare sostegno durante il periodo di attesa. Altre persone partecipanti alla condizione di lista d’attesa hanno descritto cambiamenti nei propri comportamenti, anche in assenza di interventi esterni (Gunnarsson, McCambridge, and Bendtsen 2023). È possibile che, durante l’attesa della terapia familiare, le madri abbiano messo in atto strategie provvisorie per sostenere la figlia o il figlio nelle difficoltà comportamentali. Ciò potrebbe spiegare l’interazione tra i gruppi riscontrata nel presente studio.

Come nello studio di Vardanian et al. (2020), che ha rilevato un’associazione tra la terapia familiare funzionale e una riduzione delle difficoltà comportamentali, le madri del gruppo di intervento hanno riferito miglioramenti nel comportamento della figlia o del figlio nel corso del tempo. Anche gli interventi centrati sulla famiglia per l’infanzia esposta a conflitti hanno mostrato miglioramenti delle difficoltà comportamentali valutate dalle figure genitoriali (Haar et al. 2020; O'Callaghan et al. 2014). Ricerche precedenti hanno inoltre dimostrato che la crescita post-traumatica in donne bosniache che avevano subito violenza sessuale legata al conflitto era associata a un maggiore ricorso a strategie di coping basate sulla reinterpretazione positiva e sulla pianificazione (Anderson et al. 2019). Dato che il sistema familiare può essere una risorsa preziosa per favorire la crescita post-traumatica (Berger and Weiss 2009), la terapia familiare potrebbe contribuire ad accrescere le strategie di coping adattive delle madri. Di conseguenza, potrebbe rappresentare una via utile per ridurre gli effetti intergenerazionali negativi delle esperienze materne di violenza sessuale legata al conflitto sulle difficoltà comportamentali infantili. Alcune persone partecipanti, soprattutto adolescenti, hanno riferito un senso di vergogna legato alla partecipazione all’intervento, che è stato esplorato e attenuato all’interno dell’intervento stesso. La vergogna delle madri è emersa anche dalla loro riluttanza a invitare i propri coniugi a partecipare, poiché ciò avrebbe richiesto di rivelare la loro storia di aggressione. È comprensibile, considerati i gravi effetti a lungo termine della violenza sessuale legata al conflitto sulle sopravvissute (Stark et al. 2022). Poiché i risultati di questo studio pilota suggeriscono i potenziali benefici della terapia familiare nel migliorare il funzionamento familiare e le difficoltà comportamentali in madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto e nella loro prole, la ricerca futura potrebbe prendere in esame i meccanismi terapeutici specifici associati ai miglioramenti, come la riduzione della vergogna provata sia dalle madri sia da figlie e figli.

I risultati dello studio vanno considerati alla luce dei suoi limiti. Non abbiamo registrato quanti membri della famiglia abbiano partecipato alla terapia familiare, ad esempio il numero di fratelli e sorelle presenti insieme alla madre e alla persona minorenne. Analogamente, i padri non sono stati invitati esplicitamente a partecipare alla terapia familiare, a meno che non fosse la madre a invitarli, poiché alcune donne non volevano rivelare al partner la propria esperienza di violenza sessuale legata al conflitto. Si prevedeva un possibile effetto a catena, per cui le influenze positive della terapia familiare sulla diade madre–figlio o figlia potessero estendersi all’intero nucleo familiare. Ad esempio, i risultati di Peltz et al. (2015) suggerivano che, oltre a ridurre i sintomi depressivi, la psicoterapia rivolta a madri con depressione e alla loro prole era associata a una maggiore soddisfazione coniugale sia delle madri sia dei padri, a indicare che gli effetti della psicoterapia giovano anche ad altre relazioni familiari. Poiché il gruppo di ricerca sapeva che non tutti i membri della famiglia avrebbero partecipato all’intervento, un obiettivo centrale dell’intervento era promuovere nelle madri e nella prole partecipanti competenze e cambiamenti positivi in grado di influenzare il comportamento e il benessere degli altri membri della famiglia. Ad esempio, le terapeute si sono concentrate sul miglioramento delle capacità comunicative e della regolazione emotiva della madre per creare in casa un ambiente di sostegno e di comprensione. Le terapeute ricevevano regolarmente dalle madri riscontri secondo cui padri, figlie e figli che non partecipavano si mostravano curiosi del lavoro terapeutico. La ricerca futura dovrebbe mirare a misurare gli esiti della terapia familiare su fratelli e sorelle o sui genitori che non hanno partecipato direttamente, per valutare la portata di eventuali ripercussioni o effetti a catena, come cambiamenti nella coesione familiare, nella comunicazione e nel benessere psicologico. Anche una ricerca qualitativa con i membri della famiglia che non hanno partecipato potrebbe offrire ulteriori elementi su come percepiscono o vivono gli effetti della terapia familiare.

Inoltre, una madre assegnata in modo randomizzato al gruppo di controllo in lista d’attesa ha chiesto di essere spostata nel gruppo sperimentale. Data la vulnerabilità delle donne che hanno partecipato alla ricerca, e allo scopo di costruire fiducia nella ricerca e mantenere l’alleanza terapeutica, la richiesta è stata accolta. Ciò ha però compromesso il processo di randomizzazione (Vorland et al. 2021). Pertanto, i risultati vanno interpretati con cautela e sono necessari ulteriori RCT per comprendere l’efficacia della terapia familiare in questa coorte.

Ulteriori misure, in particolare relative all’umore, al benessere psicologico e ai meccanismi terapeutici, accanto allo SCORE-15 e allo SDQ, avrebbero potuto offrire ulteriori elementi sull’efficacia della terapia familiare in questa coorte. Ad esempio, è stato dimostrato che la terapia familiare riduce l’ideazione suicidaria e i sintomi depressivi (Waraan et al. 2023), e l’inclusione di misure dell’umore avrebbe potuto favorire la generalizzabilità dei risultati. Analogamente, la ricerca futura potrebbe esplorare l’efficacia della terapia familiare nel ridurre i sintomi di PTSD nelle madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto, poiché il presente studio non ha condotto un colloquio clinico di follow-up per valutare il PTSD delle madri dopo il completamento della terapia familiare. Inoltre, ulteriori variabili relative al benessere familiare, accanto al funzionamento familiare, offrirebbero preziose indicazioni sull’efficacia della terapia familiare in questa coorte. Ad esempio, la relazione tra coesione familiare e problemi internalizzanti in adolescenza è associata alla propensione alla vergogna (van Eickels, Tsarpalis-Fragkoulidis, and Zemp 2022), aspetto particolarmente rilevante data la vergogna provata da alcune delle persone adolescenti che hanno partecipato al presente studio. Non è stata condotta alcuna analisi della potenza a priori per stabilire il numero di partecipanti necessario a raggiungere una potenza statistica adeguata, poiché l’obiettivo principale era reclutare il maggior numero possibile di donne dallo studio originale. Di conseguenza, esisteva il rischio che le persone partecipanti non fossero sufficienti per rilevare differenze tra i gruppi e nel tempo, come dimostra il piccolo campione di minori che hanno compilato lo SCORE-15. La dimensione del campione di madri partecipanti è in linea con quella di altri studi randomizzati controllati che valutano la terapia familiare (Godart et al. 2022; Waraan et al. 2023).

Inoltre, lo SCORE-15 è pensato per essere compilato da persone di 12 anni o più, mentre lo SDQ che abbiamo utilizzato nello studio dovrebbe essere compilato da un genitore o dal personale docente. Un test t ha mostrato differenze significative nei punteggi SCORE-15 tra minori di 11 anni o meno e di 12 anni o più, e le persone minorenni sotto i 12 anni sono state quindi escluse dall’analisi. Tuttavia, l’inclusione dello SDQ autosomministrato per la fascia 11–16 anni (Goodman, Meltzer, and Bailey 1998) o dello SCORE per l’infanzia per la fascia 8–11 anni (Jewell et al. 2013) avrebbe aumentato la potenza dei dati relativi alle persone minorenni, poiché un numero maggiore di esse sarebbe stato incluso nell’analisi finale, e avrebbe permesso di comprendere meglio le loro esperienze della terapia familiare. Ciò è tanto più importante in quanto il grado di accordo tra le valutazioni di genitori e prole dei punteggi di difficoltà comportamentale dello SDQ sembra dipendere dalla natura delle difficoltà comportamentali, dall’attaccamento tra minore e genitore e dalla rabbia genitoriale (Hen et al. 2024). Pertanto, le difficoltà comportamentali e le reazioni socio-emotive autoriferite dalle persone minorenni avrebbero offerto preziose indicazioni sull’efficacia della terapia familiare in questa coorte, in particolare alla luce del possibile effetto della lista d’attesa emerso nelle madri assegnate in modo randomizzato al gruppo di controllo in lista d’attesa. Inoltre, lo SCORE-15 non è ancora stato validato in lingua albanese, e pertanto i risultati vanno interpretati con cautela. La traduzione albanese dello SCORE-15 utilizzata in questo studio ha mostrato una solida affidabilità interna e una buona affidabilità test–retest. La ricerca futura dovrebbe tuttavia cercare di validare questa traduzione.

È stato adottato un disegno controllato con lista d’attesa perché si riteneva non etico privare le madri della possibilità di intervento ricorrendo a un braccio di controllo senza intervento. Ciò è particolarmente importante per persone partecipanti a rischio di sofferenza psicologica, poiché l’assegnazione a un braccio di controllo può essere vissuta con delusione, disperazione, rabbia e depressione (Naidoo et al. 2020). Tuttavia, i disegni controllati con lista d’attesa sono stati criticati perché associati a dimensioni dell’effetto gonfiate (Cunningham, Kypri, and McCambridge 2013; Laws et al. 2022). Dato che la lista d’attesa sembra aver avuto qualche effetto sulle difficoltà comportamentali valutate dalle madri, un gruppo di controllo attivo potrebbe costituire un confronto appropriato nella ricerca futura. Inoltre, abbiamo osservato un effetto iniziale della terapia familiare sul funzionamento familiare valutato dalle madri e possibili miglioramenti delle difficoltà comportamentali infantili. Sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche per valutare gli effetti duraturi della terapia familiare. Uno studio ha mostrato un aumento significativo dei sintomi di PTSD tra la fase post-intervento e il follow-up a 6 mesi (van Toorenburg et al. 2020), mentre un altro ha dimostrato riduzioni durature della gravità del PTSD 2 anni dopo il completamento di una CBT centrata sul trauma (Bryant et al. 2021). Capire se gli effetti terapeutici si mantengano nel tempo aiuterà a comprendere meglio l’efficacia della terapia familiare nel ridurre il trauma intergenerazionale.

La ricerca futura potrebbe anche esplorare le esperienze qualitative della terapia familiare vissute da madri e prole, come è stato fatto per la terapia multifamiliare per l’anoressia nervosa (Baudinet et al. 2023) e per lo yoga informato sul trauma per donne che hanno subito aggressioni sessuali (Nicotera et al. 2022). La ricerca qualitativa potrebbe offrire elementi sull’accettabilità e sulla fattibilità della terapia familiare per donne che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto. Anche la terapia multifamiliare potrebbe contribuire a neutralizzare gli effetti intergenerazionali del trauma (Mooren et al. 2023). Poiché la terapia di gruppo ha mostrato esiti positivi per le sopravvissute a stupri genocidari (Varshney et al. 2023), la terapia multifamiliare potrebbe avere le potenzialità per sostenere le madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto.

4.1 Conclusione

Questo studio pilota ha adottato un disegno randomizzato controllato con lista d’attesa e ha mirato a esplorare l’efficacia preliminare della terapia familiare per madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto e per le loro figlie e i loro figli. Le madri del gruppo di intervento hanno migliorato in modo significativo il funzionamento familiare una volta completata la terapia familiare, anche se non è emersa una differenza significativa nel funzionamento familiare riferito dalle persone minorenni. Benché il disegno con lista d’attesa possa aver avuto un effetto, sembra esservi stata un’influenza complessiva del tempo, il che suggerisce che la terapia familiare potrebbe favorire anche una riduzione delle difficoltà comportamentali infantili. Nel complesso, la terapia familiare potrebbe essere una via promettente per ridurre gli effetti del trauma intergenerazionale nelle madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto. La ricerca futura dovrebbe valutare gli effetti a lungo termine della terapia familiare per madri che hanno subito violenza sessuale legata al conflitto e potrebbe indagare gli effetti della terapia familiare su altri esiti psicologici, includere un gruppo di controllo attivo come termine di confronto ed esplorare le esperienze qualitative della terapia familiare.