La violenza da partner intimo (IPV) è un grave problema globale che colpisce ogni anno milioni di persone. A livello mondiale, circa il 27% delle donne e delle ragazze di età superiore ai 15 anni ha subito IPV fisica o sessuale. I tassi sono più elevati in alcuni paesi che in altri.¹ Negli Stati Uniti, il 28% delle donne subisce IPV fisica e il 26% IPV sessuale nel corso della vita.² Nell’anno conclusosi a marzo 2022, il 5,0% delle persone di età superiore ai 16 anni in Inghilterra e Galles ha subito abusi domestici; il 6,9% erano donne e il 3,0% uomini.³

L’impatto di subire e assistere all’IPV ha una vasta portata su tutti i membri della famiglia, sulla famiglia allargata e sull’ecologia, e può essere trasmesso per generazioni.⁴ L’ecologia comprende le persone che svolgono un ruolo significativo nella vita della famiglia, come amicizie, vicinato, colleghe e colleghi di lavoro, compagne e compagni di classe o altre figure specifiche di ciascuna famiglia. Chi subisce direttamente l’IPV soffre spesso di effetti duraturi e dannosi sul proprio benessere emotivo, fisico ed economico.⁵ Le persone che subiscono IPV presentano una peggiore qualità della salute e tassi più elevati di depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), ideazione e tentativi suicidari e uso problematico di sostanze.⁶ Sono a rischio di gravi problemi di salute come malattie cardiache, disturbi autoimmuni e tumori.⁶

Per bambine e bambini, assistere all’IPV può significare vedere o sentire la violenza tra due figure di accudimento, oppure venirne a conoscenza in altro modo, per esempio vedendo le ferite di una figura di accudimento o sentendosi raccontare che c’è stata IPV.⁷ Nel mondo, i 275 milioni di bambine e bambini che ogni anno assistono all’IPV⁸ sono a rischio di difficoltà di salute fisica e mentale per tutta la vita. Subire IPV in aggiunta al maltrattamento fisico viene chiamato «doppio colpo» (double whammy) ed è associato a un rischio maggiore di entrare nel sistema della giustizia penale e di manifestare comportamenti aggressivi e violenti.⁹

Data l’elevata prevalenza e l’impatto grave, duraturo e intergenerazionale dell’IPV, è fondamentale rendere disponibili trattamenti globali ed efficaci per bambine, bambini, persone adulte e famiglie. Tuttavia, lo sviluppo, la ricerca e la diffusione della prevenzione rivolta alle famiglie e dei trattamenti globali non hanno tenuto il passo con la comprensione della prevalenza e dell’impatto.¹⁰

La commissione di un nuovo modello per l’IPV

Nel tentativo di far fronte al numero crescente di casi di IPV e di abuso o trascuratezza sui minori, i servizi di tutela dell’infanzia del Connecticut (USA), denominati Department of Children and Families (DCF), hanno incaricato le autrici di sviluppare un nuovo modello per trattare le famiglie da loro seguite. Al momento dell’incarico, i servizi disponibili per l’IPV in Connecticut obbligavano una famiglia a rivolgersi a più servizi. I servizi per gli uomini principali aggressori erano soprattutto di gruppo e di tipo educativo. Per le donne erano disponibili case rifugio, e il sostegno psicologico faceva parte del programma di accoglienza. Esistevano servizi individuali per bambine, bambini e persone adulte, ma per le cure specialistiche (per es. trauma, uso di sostanze, conflitti di coppia e familiari) ogni membro della famiglia doveva rivolgersi a più servizi diversi per problemi diversi. Si trattava principalmente di servizi pubblici di salute mentale, cliniche private, studi privati, programmi ospedalieri psichiatrici o per le dipendenze o strutture residenziali. Raramente collaboravano, poiché appartenevano a programmi diversi, e i servizi funzionavano quindi a compartimenti stagni. Il DCF interveniva quando vi era una segnalazione di maltrattamento o di minaccia di danno a causa dell’IPV. Il suo ruolo era indagare, mediare l’accesso ai servizi per le famiglie e monitorare la sicurezza e i progressi. Il DCF non era un servizio di trattamento per se. Per quanto riguarda più specificamente il maltrattamento infantile, al momento dell’incarico un modello di trattamento basato sulla Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect (MST-CAN)¹¹ era applicato con successo in Connecticut da 14 anni all’interno di un programma specializzato per l’uso di sostanze chiamato MST-Building Stronger Families.¹² Il DCF era favorevole a estendere questo modello alle famiglie che vivevano l’IPV, ma la MST-CAN non era specializzata nell’IPV. In particolare, il DCF cercava un modello che fosse globale (per servire tutti i membri della famiglia), potesse trattare i casi di IPV più gravi e rispondesse ai bisogni delle famiglie in cui si verificava IPV ma i genitori desideravano mantenere la loro relazione. Più precisamente, il DCF cercava un approccio che ponesse fine alla violenza nella coppia, prevenisse il collocamento dei minori fuori dalla famiglia, migliorasse la salute mentale dei membri della famiglia e mantenesse unite coppie e famiglie, se ciò era sicuro e se la coppia desiderava restare insieme. Inoltre, era stata individuata una lacuna particolarmente critica: mancavano servizi in grado di ridurre il rischio di violenza dopo la separazione per i partner che sceglievano di porre fine alla relazione, dato che la violenza spesso prosegue durante e dopo la rottura.¹³ Era stata inoltre individuata la necessità, per le coppie con figli in comune, di esercitare la cogenitorialità e di gestire gli accordi di affidamento e di visita dopo la separazione.

Lo scopo di questo articolo è descrivere lo sviluppo di un nuovo modello di trattamento centrato sulla famiglia, che affronti le problematiche concomitanti di IPV e di abuso fisico e/o trascuratezza sui minori nelle famiglie coinvolte nel sistema di tutela dell’infanzia. La MST-CAN è stata considerata un punto di partenza per il maltrattamento, ma sarebbero stati necessari interventi aggiuntivi per trattare l’IPV. Lo sviluppo del modello si è svolto in una serie di fasi: (a) esercizi di ascolto con le parti interessate chiave, (b) revisione della letteratura scientifica sui trattamenti per l’IPV e sui fattori di rischio che indicano potenziali bisogni di trattamento e (c) combinazione delle informazioni raccolte nelle due fasi precedenti per delineare un modello molto diverso dai tradizionali modelli ambulatoriali, da utilizzare nella pratica clinica con le famiglie che vivono IPV e maltrattamento. Va precisato che le ideatrici del modello non hanno affrontato questo lavoro con l’aspettativa di sapere già che cosa avrebbe comportato il modello completo.

Fase 1: le prospettive delle parti interessate, esercizi di ascolto con gruppi e singole persone

La direzione del DCF ha stabilito che ascoltare il territorio per comprenderne i punti di vista fosse un primo passo. Per progettare un modello che colmasse le lacune esistenti nei servizi, fosse coerente con la letteratura sui fattori di rischio e risultasse fattibile e accettabile a livello locale, era fondamentale raccogliere i punti di vista delle parti interessate del Connecticut che lavorano con l’IPV o ne sono colpiti. Ciò è avvenuto attraverso esercizi di ascolto individuali e di gruppo. È apparso subito evidente che i termini «perpetratore», «autore di reato» o «vittima» erano problematici per le parti interessate. Questi termini derivano da un quadro individualistico e penale, piuttosto che da un quadro più compassionevole, contestuale, sistemico e di salute comportamentale. Di conseguenza, nel resto di questo articolo e nel nostro lavoro, usiamo il termine «persona autrice principale dell’aggressione» per indicare chi commette IPV, concentrandoci così esclusivamente sul comportamento in sé (l’aggressione nella coppia) anziché evocare connotazioni penali stigmatizzanti. Nei casi di violenza di coppia reciproca o bidirezionale, il termine si modifica facilmente in «persone autrici dell’aggressione». Allo stesso modo, la persona o le persone contro cui è stata agita l’IPV sono più di una «vittima», termine che può risultare depotenziante e sminuire la capacità del partner di prendere parte alle soluzioni della violenza familiare. «Persone destinatarie dell’aggressione» — il termine che useremo d’ora in poi — lascia spazio all’idea che chi la subisce sia una persona forte e capace, anche se ha subito danni dagli atti pericolosi e inappropriati di violenza e di aggressione psicologica rivolti contro di sé. Siamo in debito con la comunità delle parti interessate del Connecticut che ha offerto questo linguaggio alternativo allo sviluppo del modello.

Procedure

Le domande delle interviste sono state messe a punto dalla direzione statale del DCF. L’obiettivo era raccogliere informazioni sulle esperienze reali relative agli atti di IPV in sé, sull’esperienza con gli interventi disponibili in Connecticut e sulle lacune percepite nei servizi. Tutte le persone partecipanti sono state invitate dalla sede centrale del DCF o da una sede territoriale (regionale) del DCF a partecipare a sessioni di ascolto di gruppo o individuali. Gli esercizi di ascolto di gruppo si sono svolti in due sedi territoriali del DCF e presso il Connecticut Center for Nonviolence di Hartford, nell’autunno 2015. Gli esercizi di ascolto individuali si sono svolti in tre diverse sedi del DCF. Una volta completati tutti gli esercizi di ascolto, i commenti sono stati esaminati per individuare temi ricorrenti.

Partecipanti agli esercizi di ascolto

Le parti interessate del territorio (N = 47) provenienti da varie regioni del Connecticut hanno partecipato a cinque esercizi di ascolto di gruppo e individuali, sotto la supervisione di una persona responsabile del DCF a livello statale e con l’osservazione delle autrici. La maggior parte delle persone partecipanti erano professioniste e professionisti che si occupavano di casi di IPV (per es. personale specializzato nell’IPV, responsabili e direzioni di programmi, persone impegnate nella tutela dei padri, delle vittime e nel sostegno in tribunale, una rappresentanza dell’ufficio dell’Attorney General). Il 60% erano donne. Due madri (destinatarie dell’aggressione) hanno partecipato individualmente e due padri (principali autori dell’aggressione) hanno partecipato a una sessione di ascolto di gruppo. Queste quattro persone avevano avuto in passato fascicoli aperti presso il DCF e sono state invitate dalla sede regionale con cui avevano lavorato. Né le sessioni di ascolto di gruppo né quelle individuali hanno incluso persone autrici principali o destinatarie dell’aggressione con fascicoli aperti presso il DCF al momento.

Risultati degli esercizi di ascolto

La tabella 1 mostra i temi e le affermazioni condivise relative a ciascun tema. Le persone partecipanti hanno espresso le loro idee sulle caratteristiche e sul quadro clinico dei membri della famiglia che vivono IPV, sui fattori di rischio, sulle componenti di trattamento che sarebbero efficaci, sulle lacune degli interventi attuali nella loro zona, sugli esiti da considerare come successo del trattamento dell’IPV e sui consigli per chi lavora in terapia con famiglie che vivono IPV. Nel complesso, i commenti delle parti interessate delineavano un modello di trattamento globale che si prendesse cura di tutti i membri della famiglia.

Fase 2: la letteratura scientifica sull’IPV che ha orientato lo sviluppo del modello

Come già indicato, la fase 2 ha comportato una revisione della letteratura scientifica per capire che cosa occorresse in un modello di trattamento per rispondere adeguatamente ai bisogni della famiglia in relazione all’IPV. La MST-CAN era il modello di partenza per affrontare il maltrattamento. La letteratura esaminata riguardava i trattamenti efficaci esistenti e i fattori di rischio dell’IPV che indicano potenziali bisogni di trattamento.

Trattamenti esistenti ed efficaci per l’IPV

I servizi esistenti per l’IPV tendono a essere frammentati e orientati alla vittima, anziché integrati e orientati alla famiglia. L’IPV è comunemente vista come un problema imposto a una vittima donna da un aggressore uomo. Di solito, alle persone adulte che subiscono IPV vengono offerti un trattamento individuale di salute mentale e servizi di advocacy volti ad aiutarle a separarsi da chi esercita l’aggressione. Bambine e bambini testimoni di IPV possono essere o meno indirizzati anch’essi a un trattamento individuale di salute mentale. Se le persone autrici dell’aggressione vengono inviate o obbligate al trattamento, questo si svolge di solito in formato di gruppo con altre persone autrici di IPV, e la sua utilità per la persona e la famiglia è, nel migliore dei casi, incerta. Sebbene esistano ormai alcuni modelli specifici per il trattamento delle persone autrici principali, vi sono poche prove che tali modelli siano efficaci nel prevenire futuri episodi di IPV.¹⁴ Per quanto riguarda la relazione di coppia, questo approccio individuale va contro la letteratura scientifica sull’IPV: (a) una larga parte (45–95%) dell’IPV non corrisponde al tradizionale profilo «vittima–aggressore», ma implica un’aggressione reciproca;¹⁵ e (b) le coppie che vivono IPV hanno tassi di separazione paragonabili, e non superiori, a quelli delle coppie in relazioni non violente.¹⁶ Le coppie che restano insieme hanno bisogno di un trattamento che le aiuti a prevenire l’escalation e il conflitto.

Un trattamento efficace dell’IPV per la coppia: la terapia di coppia centrata sulla violenza domestica

Nonostante la necessità di intervenire sulla coppia, i modelli di trattamento dell’IPV non si sono concentrati sulla relazione di coppia. Un’eccezione è il lavoro di Stith e del suo gruppo¹⁵ su un modello di lavoro con le coppie denominato Domestic Violence Focused Couples Therapy (DVFCT, terapia di coppia centrata sulla violenza domestica).

Descrizione della DVFCT

Il modello DVFCT si compone di una valutazione e di due fasi principali. La fase di valutazione prevede l’uso di strumenti di valutazione formali, colloqui individuali e una valutazione del rischio letale per stabilire se la coppia è adatta al trattamento e se uno dei partner correrebbe un pericolo parlando della propria situazione in terapia. Le coppie sono escluse dal modello se uno dei partner teme violenze per qualcosa che potrebbe essere detto nella terapia congiunta, se vi è una discrepanza significativa tra i partner sui dettagli dell’IPV avvenuta, se uno dei partner ha un grave problema di uso di sostanze non trattato, se non vi è disponibilità a rimuovere le armi dalla casa e se i partner desiderano porre fine alla relazione.

La fase 1 del trattamento comprende cinque sedute in cui i partner incontrano individualmente il o la terapeuta. Nelle sedute separate lavorano sul racconto della propria storia, prestano attenzione ai primi segnali di cambiamento e stabiliscono che cosa loro stessi e gli altri vedrebbero se la loro relazione cambiasse radicalmente (la domanda del miracolo). Imparano quali qualità cercherebbero in una relazione sana e come queste potrebbero manifestarsi nella loro relazione. Le componenti psicoeducative comprendono la definizione dei tipi di abuso, l’apprendimento del ciclo della violenza e dei segnali di escalation, la rabbia e il modo in cui si esprime, la pratica della meditazione e la pianificazione della sicurezza. Un altro tema importante è la gestione dell’escalation. Per la persona destinataria dell’aggressione si predispongono piani di sicurezza per le situazioni di crisi, nel caso in cui debba andarsene. A ciascun partner viene insegnata una procedura di time-out in cui individua i segnali di escalation dell’altro, come situazioni campanello d’allarme, parole e frasi campanello d’allarme, e come usare queste informazioni per separarsi fisicamente e verbalmente quando l’escalation sta iniziando. A ogni seduta si effettua una verifica della sicurezza e, se il rischio o la paura aumentano, si attivano i piani di sicurezza.

Nella fase 2, i partner passano a sedute congiunte in cui imparano a mettere in pratica il time-out negoziato e a riprendere le conversazioni senza conflitto. Ci si esercita molto sulle strategie di comunicazione e sulla risoluzione di problemi a partire da situazioni reali della loro vita. Le persone assistite concludono la DVFCT con competenze specifiche per prevenire futuri atti di IPV.

Risultati della ricerca sulla DVFCT

La ricerca finanziata dal National Institute of Mental Health (negli Stati Uniti) sulla DVFCT ha studiato il modello applicato sia nel formato a coppia singola sia in gruppi multicoppia, sempre in contesti ambulatoriali. I primi lavori sulla DVFCT hanno mostrato tassi di recidiva dell’IPV del 25% per i gruppi multicoppia, del 43% per il trattamento a coppia singola e del 67% per le coppie di confronto senza trattamento. Uno studio più recente¹⁵ su 83 coppie ha rilevato che i formati a coppia singola e di gruppo multicoppia portavano a riduzioni significative dell’abuso fisico e psicologico, ma solo le persone partecipanti ai gruppi multicoppia hanno registrato riduzioni della violenza, del conflitto coniugale, della rabbia e dell’ansia. Entrambi i formati hanno mostrato aumenti della soddisfazione relazionale. Poiché la DVFCT è una terapia di coppia, finora non ha incluso trattamenti individuali rivolti alle persone adulte o ai minori (per es. per il trauma).

Fattori di rischio dell’IPV, dell’abuso fisico e della trascuratezza sui minori, e implicazioni per il trattamento

Per sviluppare un modello di trattamento globale centrato sulla famiglia, come indicato dalla comunità delle parti interessate del Connecticut, chi opera in ambito clinico deve comprendere più del solo trattamento delle interazioni problematiche nella relazione di coppia. Saranno necessari interventi per affrontare l’abuso fisico e la trascuratezza sui minori, nonché la salute mentale individuale di genitori e figli. Vanno considerati i fattori di rischio che creano le condizioni in cui si verificano l’IPV e il maltrattamento (ossia i fattori determinanti). Comprendere i fattori di rischio presenti in una determinata famiglia può orientare il trattamento.

Fattori di rischio specifici dell’abuso fisico e della trascuratezza sui minori

Numerosi studi sull’abuso fisico e sulla trascuratezza sui minori hanno stabilito un’eziologia che attraversa più sistemi. Tra questi figurano il singolo bambino o la singola bambina (per es. comportamento aggressivo) e il genitore o la figura di accudimento (per es. scarsa conoscenza della genitorialità, difficoltà di salute mentale, uso di sostanze), la famiglia (per es. genitore solo, conflitto di coppia) e la rete sociale (per es. isolamento, scarsa partecipazione ai sostegni comunitari).¹¹ Analogamente, una recente e molto approfondita revisione sistematica ha individuato fattori di rischio in più sistemi che creano un contesto favorevole all’IPV.¹⁷ La tabella 2 riassume i fattori di rischio dell’IPV e dell’abuso fisico/trascuratezza.

Fattori di rischio dell’IPV specifici delle difficoltà di salute mentale

L’uso di droghe e di alcol è un fattore di rischio costante tra le persone adulte. I tassi variano dal 40 al 92% a seconda degli studi.¹⁸ È interessante notare che il consumo di alcol si è rivelato un predittore più forte dell’agire IPV per le donne autrici dell’aggressione, mentre l’abuso di droghe è un predittore più forte per gli uomini che agiscono IPV.¹⁷ Inoltre, l’insoddisfazione coniugale è un fattore nell’aggressione femminile, ma non in quella maschile.¹⁵

È stato dimostrato che le difficoltà di salute mentale, tra cui depressione/suicidalità, sintomi di disturbo borderline di personalità, tratti antisociali e impulsività, aumentano tutte il rischio di commettere IPV.¹⁷ Anche i sintomi traumatici sono un probabile fattore di rischio dell’IPV, date le forti associazioni tra l’aver vissuto il trauma della violenza familiare e il commetterla in seguito.¹⁹ Va precisato che, sebbene la maggior parte delle persone esposte all’IPV nell’infanzia non diventi violenta, la violenza nella famiglia d’origine aumenta il rischio di commettere violenza.²⁰ Questo rischio aumenta ulteriormente quando i minori subiscono anche altri maltrattamenti. In un recente studio su uomini, l’aver subito maltrattamenti nell’infanzia non risultava associato a una successiva IPV, mentre l’aver assistito a violenza tra i genitori era associato a un aumento di quasi tre volte della probabilità di agire IPV.¹⁹ Le persone che avevano sia assistito a IPV sia subito maltrattamenti avevano una probabilità più che quadrupla di commettere IPV in età adulta rispetto alle persone senza alcuna esposizione alla violenza nell’infanzia. Inoltre, anche il tipo di IPV a cui si era assistito aveva valore predittivo. Il rischio di commettere IPV in età adulta aumentava di cinque volte quando l’IPV osservata era bidirezionale, mentre l’aver assistito a violenza esercitata solo dal padre era associato a un aumento di quasi tre volte, e l’aver assistito a IPV esercitata solo dalla madre non prediceva la commissione di IPV in età adulta.²⁰ Anche i fattori situazionali e contestuali contribuiscono alla commissione di IPV. Isolamento sociale, basso livello di istruzione, instabilità economica, altri fattori di stress della vita e norme culturali aumentano tutti il rischio.¹⁷

Implicazioni terapeutiche di un’eziologia multideterminata

Come indica la letteratura sull’eziologia, il rischio di maltrattamento infantile associato all’IPV è legato a molteplici fattori in molteplici sistemi. Quando IPV e maltrattamento infantile coesistono, è necessario un modello di trattamento orientato alla famiglia, globale e integrato, che affronti tutti i sistemi in cui si colloca il rischio. Al momento non è noto alcun modello supportato dalla ricerca che risponda a questo bisogno globale.¹⁰ Per colmare questa lacuna e soddisfare la richiesta del DCF di sviluppare un nuovo modello, le autrici hanno combinato quanto appreso dalle sessioni di ascolto e dalla letteratura scientifica con le conoscenze maturate in 20 anni di ricerca rigorosa e di diffusione della MST-CAN. Questo modello di trattamento complesso (MST-CAN) viene applicato con successo negli Stati Uniti, in Australia, Norvegia, Paesi Bassi, Svizzera e Inghilterra. In Inghilterra è applicato con successo da 10 anni. Le autrici hanno stabilito che le conoscenze acquisite nel presente progetto sostenevano l’uso della MST-CAN per il maltrattamento, ma che il modello non affronta l’IPV. La letteratura indicava che la DVFCT è un trattamento basato sull’evidenza per il lavoro con le coppie. Le autrici hanno incontrato la dott.ssa Stith e hanno ottenuto il suo permesso di utilizzare la DVFCT insieme alla MST-CAN. Il modello integrato è stato denominato Multisystemic Therapy for Intimate Partner Violence (MST-IPV, terapia multisistemica per la violenza da partner intimo). Il lavoro di Stith e del suo gruppo¹⁵ è stato una risorsa utilizzata insieme ai materiali della MST-CAN per sviluppare le risorse formative per l’équipe. Il DCF ha accettato di finanziare l’attivazione dell’équipe clinica e un piccolo studio pilota quasi-sperimentale attualmente in corso. Il lavoro di sviluppo del modello, durato un anno, è stato finanziato dalla Annie E. Casey Foundation. Questo modello è la prima applicazione della DVFCT con un modello di erogazione a domicilio che include componenti più ampie di intervento individuale e familiare. È anche la prima applicazione di un modello basato sulla MST-CAN per famiglie che vivono IPV grave. Di seguito descriviamo il modello MST-IPV.

Descrizione della MST-IPV

In questa sezione descriviamo l’integrazione dei due trattamenti (MST-CAN e DVFCT) e segnaliamo le aggiunte o le modifiche apportate a ciascun modello per rispondere ai bisogni delle famiglie che vivono maltrattamento e IPV. Si veda la fig. 1 per una sintesi del modello. Il modello MST-CAN¹¹ si basa sulla terapia multisistemica (MST) standard, sviluppata da Henggeler e dal suo gruppo per giovani con comportamenti delinquenziali.²¹ Il nucleo della MST, utilizzato in tutti gli adattamenti a popolazioni diverse dai giovani con comportamenti delinquenziali, comprende un fondamento teorico ecologico, un fondamento clinico rappresentato da nove principi e un fondamento di attuazione del trattamento che include un processo analitico che struttura la pratica clinica.

Fondamento teorico della MST

La MST affonda le sue radici nella teoria dei sistemi²² e nei modelli socio-ecologici del comportamento.²³ In quest’ottica, si considera che ogni bambina o bambino sia immerso in molteplici sistemi (genitori, famiglia, famiglia allargata, scuola, pari, comunità) che esercitano influenze dirette e indirette sul suo comportamento. Le influenze di tutti i sistemi sono considerate reciproche e bidirezionali. In altre parole, i minori esercitano una certa influenza su ciascun sistema e ne sono a loro volta influenzati. I sistemi più vicini e con cui hanno più contatti (cioè genitori, fratelli e sorelle) esercitano un’influenza più forte. Il fatto che molteplici sistemi influenzino il minore e la famiglia implica che il trattamento di un solo sistema (per es. la genitorialità) non basti a produrre il cambiamento. Occorre affrontare i fattori di rischio in tutti i sistemi che circondano il minore.

Fondamento clinico della MST

Nove principi

Il fondamento clinico della MST segue nove principi che costituiscono un filo conduttore lungo tutto il trattamento. Questi principi racchiudono le caratteristiche essenziali del trattamento,²⁴ e rispettarli è essenziale per la fedeltà al trattamento, che è stata associata agli esiti clinici. I principi sono riportati nella tabella 3.²⁴

I nove principi sono alla base delle domande di un’intervista telefonica mensile con un genitore per valutare la fedeltà al modello nel tempo. Va precisato che, per l’attuazione del modello MST-IPV, le domande di base sull’aderenza al modello MST sono state integrate con domande relative all’attuazione delle procedure specifiche per l’IPV.

Fondamento dell’attuazione del trattamento

Il processo analitico

Il processo analitico della MST funge da tabella di marcia per stabilire il focus e la sequenza degli interventi. Alla base del processo vi sono gli sforzi costanti dell’équipe clinica per coinvolgere le famiglie e riconoscerne la cultura e i punti di forza. Il processo inizia con la definizione di comportamenti di invio ben delimitati e misurabili (per es. un genitore che picchia il partner lasciandogli dei lividi). In secondo luogo, si intervistano tutti i membri della famiglia e le persone rilevanti della sua ecologia per raccogliere gli esiti desiderati (cioè gli obiettivi del trattamento). Gli esiti desiderati diventano gli obiettivi generali della famiglia che, una volta raggiunti, segnano la conclusione del trattamento MST-IPV. Uno dei passaggi più importanti consiste nel determinare la «corrispondenza» (fit), ossia i fattori determinanti dei comportamenti di invio. Poiché la MST è un modello ecologico, si valutano i fattori determinanti di molteplici sistemi (per es. genitore, famiglia, scuola, pari) e gli interventi si concentrano su quelli principali. Per esempio, un comportamento di invio come lasciare i figli soli in casa e la violenza nella coppia può avere come fattore determinante principale l’uso di sostanze. In questo caso si dà priorità al trattamento dell’uso di sostanze, ma l’équipe valuta anche i fattori che lo determinano. Può scoprire che l’uso di sostanze è un tentativo di far fronte a sintomi traumatici. In tal caso, l’équipe dovrà offrire anche un trattamento per i sintomi di PTSD. Gli obiettivi e gli interventi relativi ai fattori determinanti principali vengono definiti e messi in atto ogni settimana. Si conduce una valutazione continua per capire se gli interventi sono efficaci e, in caso contrario, comprenderne il motivo e rivederli. Il processo analitico viene seguito per tutta la durata del trattamento.

Componenti del trattamento integrato

MST-CAN

La MST-CAN è un approccio intensivo centrato sulla famiglia che si è dimostrato efficace per le famiglie seguite dai servizi di tutela dell’infanzia che vivono abuso fisico e/o trascuratezza.¹¹ Le famiglie inviate alla MST-CAN sono quelle che si trovano in situazioni gravi e complesse. È importante sottolineare che il modello cerca di valorizzare i punti di forza di tutti i membri della famiglia e segue il principio secondo cui, anche se la famiglia sta attraversando problemi gravi e affronta seri rischi per la sicurezza, i partner, così come la famiglia nel suo insieme, hanno la capacità di cambiare. Il modello è stato classificato come supportato dalla ricerca dalla California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare,²⁵ ed è inoltre raccomandato nelle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence sugli interventi terapeutici dopo abuso e trascuratezza e nel Guidebook della Early Intervention Foundation nel Regno Unito.²⁶ La MST-CAN è attualmente diffusa in sei paesi, tra cui l’Inghilterra. La ricerca principale è stata condotta negli Stati Uniti. In uno studio randomizzato controllato (RCT) finanziato dal National Institute for Mental Health che confrontava la MST-CAN con un trattamento ambulatoriale potenziato, l’efficacia è stata dimostrata nell’arco di 16 mesi in quattro ambiti. Questi esiti comprendono (a) il collocamento fuori famiglia (un numero significativamente minore di minori collocati e, tra quelli collocati, un numero significativamente minore di cambi di collocamento), (b) la prevenzione di abuso e trascuratezza (maggiori riduzioni delle aggressioni lievi, delle aggressioni gravi, dell’aggressione psicologica e della genitorialità trascurante, maggiore probabilità di ricorrere a una disciplina non violenta), (c) le difficoltà di salute mentale (maggiori riduzioni del disagio psichiatrico globale nelle persone adulte; maggiori riduzioni, riferite dai genitori, dei sintomi internalizzanti, dei problemi comportamentali totali e dei sintomi di PTSD nei minori; maggiori riduzioni dei sintomi di PTSD e dissociativi autoriferiti da adolescenti) e (d) il sostegno sociale (maggiori aumenti del sostegno sociale totale, valutativo e di appartenenza). Uno studio svizzero su famiglie che avevano ricevuto la MST-CAN ha inoltre rilevato una diminuzione significativa del disagio psichiatrico nelle persone adulte 6 mesi dopo il trattamento.²⁷ Oltre agli esiti clinici, la MST-CAN si è dimostrata costo-efficace. Negli Stati Uniti sono stati risparmiati 3,31 dollari per ogni dollaro speso.²⁸ In Inghilterra, uno studio ha mostrato un risparmio di 1,59 sterline per ogni sterlina spesa.²⁹

La MST-CAN all’interno del modello MST-IPV

Questo modello integrato è la prima applicazione di un modello basato sulla MST-CAN per famiglie che vivono IPV da moderata a grave. È anche la prima applicazione della DVFCT con un modello di erogazione a domicilio che include componenti più ampie di intervento individuale e familiare. Descriveremo innanzitutto più nel dettaglio la popolazione a cui si rivolge la MST-IPV. Illustreremo poi che cosa è stato aggiunto o modificato in ciascuno dei trattamenti per creare il modello integrato. Indicheremo inoltre gli interventi aggiuntivi basati sui riscontri emersi dalle sessioni di ascolto con il territorio.

La popolazione a cui si rivolge la MST-IPV

La popolazione a cui si rivolge la MST-IPV è composta da famiglie che sono state prese in carico dal DCF a causa di abuso fisico e/o trascuratezza su un minore unitamente a IPV. Per il resto, le famiglie sono eterogenee. L’IPV può aver portato o meno all’arresto di uno o di entrambi i partner, e possono essere in vigore o meno ordini di protezione o divieti di contatto tra i partner e/o nei confronti dei figli. La coppia può avere l’intenzione di restare insieme o di separarsi; in ogni caso, nella maggior parte delle situazioni, entrambi i partner manterranno l’affidamento dei figli ed eserciteranno la cogenitorialità. I minori hanno un’età compresa tra 0 e 17 anni e molte famiglie hanno più figli. La persona autrice principale e la persona destinataria dell’aggressione possono essere uomini o donne. Per servire famiglie con IPV recente (e non solo passata), la segnalazione al DCF deve essere avvenuta negli ultimi 180 giorni; sono ammesse più segnalazioni precedenti. I minori possono trovarsi in collocamento esterno al momento dell’invio, purché il DCF preveda che possano tornare in famiglia quando sarà sicuro (cioè non sia in corso una procedura di decadenza dalla responsabilità genitoriale).

Le famiglie per cui la MST-IPV non è indicata sono quelle con figli collocati fuori famiglia senza alcun progetto di ricongiungimento. Non sono incluse le famiglie con segnalazioni di maltrattamento o di IPV non confermate, per garantire che il modello si rivolga ai casi più gravi e complessi. Sebbene alcune famiglie possano aver vissuto abusi sessuali in passato e necessitare di un trattamento attuale per il PTSD, la MST-IPV non accetta casi di abuso sessuale attualmente in corso (non si tratta cioè di un trattamento per persone autrici di reati sessuali).

Équipe clinica

In linea con la MST-CAN, il programma MST-IPV dispone di un’équipe clinica composta da una persona supervisore a tempo pieno senza carico di casi, tre figure terapeutiche a tempo pieno e una persona specialista delle risorse familiari a tempo pieno. Per raggiungere un elevato livello di intensità clinica e affrontare tutti i fattori determinanti dell’IPV e le sue conseguenze, il carico di ogni terapeuta è limitato a un massimo di quattro famiglie. La persona specialista delle risorse familiari aiuta tutte le famiglie nella gestione dei bisogni pratici, come il bilancio familiare, l’alloggio, il lavoro, il tempo libero senza droghe e le necessità scolastiche. Inoltre, l’équipe può contare su uno psichiatra o un’infermiera di pratica avanzata abilitata alla prescrizione, per seguire i membri della famiglia che assumono farmaci per difficoltà emotive o comportamentali o che attraversano crisi psichiatriche. Questa figura psichiatrica o infermieristica è a disposizione dell’équipe per una quota di tempo dal 10 al 20%.

Uno stretto rapporto di lavoro con il DCF

Una caratteristica importante del modello è lo stretto rapporto di lavoro con il DCF per contribuire a ridurre il rischio di recidiva dell’IPV. Questo rapporto di lavoro comprende un contatto stretto; un ruolo di filtro affidato a una persona dipendente del DCF; una consultazione congiunta settimanale; e riunioni formali con il DCF, la famiglia e l’équipe clinica. La persona specialista dell’IPV che lavora per il DCF funge da filtro per inviare le famiglie e assicurarsi che il servizio sia pienamente utilizzato. Questa persona collabora inoltre strettamente con la persona supervisore della MST-IPV per esaminare i casi e stabilire quale tipo di situazione familiare sia abbastanza sicura per un intervento a domicilio. In Connecticut, gli operatori e le operatrici del DCF fanno parte di un’unità che si occupa esclusivamente di casi di IPV. Il personale operativo, la persona supervisore e la persona specialista dell’IPV del DCF si riuniscono ogni settimana con l’équipe per esaminare i bisogni e i progressi delle famiglie, risolvere insieme i problemi e celebrare i successi delle famiglie. Questa consultazione congiunta è specifica del programma MST-IPV.

Nel primo mese di trattamento e poi ogni 3 mesi, il DCF, l’équipe clinica della MST-IPV e la famiglia si riuniscono per esaminare i progressi verso gli obiettivi e stabilire se occorra modificare gli obiettivi o il trattamento. Questa riunione è chiamata verifica dell’investimento. La logica è che il DCF crede nella famiglia e sta facendo un investimento significativo su di essa inviandola alla MST-IPV, e ci si riunisce per verificare l’investimento e il suo andamento. Nella quotidianità, non si sottolineerà mai abbastanza l’importanza del rapporto di lavoro tra l’équipe e il DCF. L’idea è che l’équipe MST-IPV, il DCF e la famiglia collaborino al cambiamento.

Caratteristiche del servizio

Un carico ridotto di quattro famiglie per terapeuta consente di offrire il servizio a tutti i membri della famiglia, con una media di cinque persone per famiglia. Poiché le famiglie sono inviate alla MST-IPV a causa del comportamento delle persone adulte, per ridurre il rischio si pone un’enfasi particolare sul cambiamento di tale comportamento. Il trattamento è erogato almeno tre volte alla settimana a domicilio, sul territorio e in luoghi sicuri e comodi per i membri della famiglia, in orari a loro convenienti. Inoltre, l’équipe garantisce una reperibilità a rotazione delle e dei terapeuti 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per aiutare a gestire le crisi o i rischi per la sicurezza. Se, per motivi di sicurezza, un minore viene collocato fuori casa, il servizio viene offerto anche alla famiglia affidataria, parentale o meno, per facilitarne il rapido rientro. Molte famiglie sono coinvolte in procedimenti giudiziari, per i quali l’équipe offre sostegno.

Garanzia della qualità

Lo scopo delle componenti di garanzia della qualità è sostenere l’équipe clinica nel rispetto dei principi fondamentali della MST e delle procedure della MST-IPV. È dimostrato che l’aderenza ai principi della MST è correlata a esiti clinici positivi.³⁰ Le attività di garanzia della qualità iniziano con formazioni su MST, MST-CAN, trattamento dell’uso di sostanze nelle persone adulte, interventi per la prima infanzia (0–5 anni), DVFCT e trattamento del trauma nei minori e nelle persone adulte. Inoltre, ogni trimestre si tengono sessioni di aggiornamento con l’équipe per affrontare le aree di bisogno individuate dall’équipe MST-IPV. Ogni settimana si svolgono una supervisione di gruppo con la persona supervisore della MST-IPV e una consultazione d’équipe con una persona esperta di MST-IPV. È importante sottolineare, come già detto, che la persona specialista dell’IPV, gli operatori e le operatrici e la persona supervisore del DCF partecipano ogni settimana a 45 minuti della consultazione d’équipe, per contribuire a una risoluzione rapida ed efficiente dei problemi e migliorare gli esiti clinici per le famiglie. Infine, come già indicato, i genitori o le figure di accudimento vengono intervistati ogni mese da un’intervistatrice o un intervistatore indipendente per valutare formalmente l’aderenza al modello.

Indicazioni preliminari all’invio

Mentre si valuta l’invio della famiglia, il DCF e la persona supervisore dell’équipe MST-IPV effettuano uno screening del caso e seguono un protocollo di indicazioni per stabilire se le informazioni note sulla famiglia indichino che la situazione è abbastanza sicura per avviare il trattamento e per permettere a chi fa terapia di incontrare la coppia a domicilio. Se le indicazioni suggeriscono di procedere con l’invio, la persona supervisore della MST-IPV e l’operatore o l’operatrice del DCF fanno visita alla famiglia per spiegare il trattamento e ottenerne l’adesione. Questo incontro può svolgersi con i partner separatamente o insieme, a seconda della situazione e di eventuali ordini di protezione.

Priorità alla sicurezza

Una volta che la famiglia ha accettato di aderire, una serie di strategie di sicurezza e di valutazione aiuta l’équipe a comprendere le aree su cui concentrare il trattamento. Prima di contattare la famiglia, l’équipe cerca di capire che cosa si sa dell’evento che ha portato alla segnalazione al DCF e dei comportamenti di invio che rappresentano le preoccupazioni del DCF. L’équipe deve sapere se esistono divieti di contatto od ordini di protezione, tra chi sono in vigore e quali rischi specifici corrono i membri della famiglia, per pianificare la struttura dei servizi.

La MST-IPV pone un’attenzione intensa alla sicurezza della famiglia e dei minori per tutte le persone coinvolte. Nella seduta iniziale si redige un piano di sicurezza familiare (derivato dalla MST-CAN) con la famiglia e l’operatore o l’operatrice del DCF. Durante il primo mese, una lista di controllo della sicurezza familiare viene compilata ogni settimana percorrendo la casa insieme al genitore. Qualsiasi problema di sicurezza rilevato viene affrontato immediatamente (per es. farmaci da prescrizione lasciati su un tavolo). I piani di sicurezza vengono modificati man mano che si ottengono nuove informazioni.

Valutazione clinica

Una volta che la famiglia ha aderito al programma, si intervista ogni membro dell’ecologia (per es. genitore/figura di accudimento, figli, nonni, DCF) per comprenderne la visione dei punti di forza e dei bisogni della famiglia e gli esiti desiderati. Gli esiti desiderati individuati dall’intera ecologia diventano gli obiettivi generali che guidano il percorso di trattamento (per es. nessuna nuova segnalazione di maltrattamento infantile). Si effettua quindi una valutazione più approfondita, che comprende (a) un genogramma, (b) una valutazione formale dell’uso di sostanze e della presenza di traumi e sintomi traumatici, se indicato, e (c) la valutazione della «corrispondenza» (fit). La valutazione della corrispondenza esamina i fattori che contribuiscono a ciascuno dei comportamenti di invio, dando priorità ai predittori più forti. Per esempio, l’uso di sostanze può essere un fattore determinante principale dell’IPV ed essere oggetto di un intervento immediato. Oltre a queste valutazioni, l’équipe considera se la famiglia dispone di sostegni sociali, e si effettuano valutazioni regolari della sicurezza. È importante sottolineare che, come previsto dalla DVFCT, ciascun partner svolge individualmente un colloquio clinico sull’IPV che comprende una valutazione del rischio letale per contribuire alla sicurezza della famiglia. La valutazione è una strategia continua per comprendere regolarmente quali interventi funzionano o quando il lavoro clinico deve spostarsi su un altro fattore determinante del comportamento bersaglio. I risultati della valutazione vengono integrati nel piano di sicurezza per l’IPV, che viene rivisto e perfezionato più volte nel corso del trattamento.

Trattamento clinico

I trattamenti utilizzati con le famiglie sono quelli che affrontano i loro fattori di rischio o determinanti, rispondono ai loro bisogni e sono supportati dalla ricerca. Gli interventi sono calibrati sui bisogni della famiglia, per cui non tutte le famiglie ricevono gli stessi interventi. Un’eccezione è che tutte le famiglie completano la DVFCT e un processo e una cerimonia di riparazione.

All’interno della MST-IPV, la DVFCT può essere applicata indipendentemente dal fatto che la coppia viva ancora nella stessa casa o intenda restare insieme, poiché la cogenitorialità e le visite ai figli richiederanno l’uso di strategie per prevenire l’escalation della violenza, a prescindere da dove viva ciascuno. Inoltre, la DVFCT e la MST-CAN non si limitano alla violenza fisica. Il modello affronta anche l’aggressione verbale e psicologica, come la coercizione, gli insulti, le umiliazioni e i post negativi sui social media. La violenza e l’aggressività sono considerate una scelta di comportamenti che possono essere cambiati. Per produrre il cambiamento, la persona assistita e chi conduce la terapia devono comprendere la «corrispondenza» del comportamento (cioè che cosa lo determina), i pensieri che avviano la sequenza dei comportamenti abusanti, i sentimenti che li fanno progredire e il punto del ciclo in cui è possibile prevenire l’escalation. Le persone autrici principali dell’aggressione possono non riconoscere i comportamenti coercitivi e avranno bisogno di psicoeducazione per riconoscere e monitorare il proprio comportamento.

Modifiche ai singoli modelli per facilitare il lavoro con la famiglia

Il modello integrato segue l’approccio in due fasi della DVFCT, con alcune modifiche. In primo luogo, il nome della strategia del time-out negoziato è stato cambiato in uscita negoziata e riflessione. Tutte le persone assistite hanno una famiglia, e «time-out» è un termine che sono abituate a sentire a proposito dell’educazione dei bambini piccoli. Il nuovo nome rispecchia meglio il comportamento adulto (della figura di accudimento) e l’aspettativa che si negozi il distacco dal conflitto, si rifletta sulla de-escalation e la si metta in pratica, per poi ritrovarsi in modo pacifico. Inoltre, l’uscita negoziata e riflessione viene introdotta nel trattamento prima che nella DVFCT, per contribuire a ridurre il rischio nel contesto domestico. Una seconda modifica è che il piano di crisi per l’IPV, che descrive nel dettaglio ciò che la persona destinataria dell’aggressione può fare per andarsene se è in corso un’escalation e ha paura (per es. chi chiamare perché venga a prenderla, dove lasciare chiavi e documenti che potrebbero servire, come far uscire i figli di casa), viene elaborato molto presto nel trattamento. Una terza modifica riguarda la psicoeducazione. Le sessioni di ascolto con il territorio hanno indicato che sarebbe stato importante per i genitori, e in particolare per la persona autrice principale dell’aggressione, comprendere come l’IPV colpisce i figli. In risposta a questi riscontri, le autrici hanno collaborato con due figure artistiche per realizzare due opuscoli sull’impatto dell’IPV sull’infanzia e sulla giovinezza. Uno è destinato alle persone adulte e l’altro a bambine, bambini e giovani. Gli opuscoli combinano informazioni tratte dalla ricerca sull’impatto dell’IPV con attività positive che possono essere svolte in seduta, come posizioni yoga, parole positive, simboli dell’Africa occidentale dai vari significati e strumenti musicali di tutto il mondo.^31,32

Come nella pratica della MST-CAN, ogni famiglia completa il processo e la cerimonia di riparazione. Lo scopo è che la persona autrice principale dell’aggressione si assuma la responsabilità del proprio comportamento e chieda scusa ai figli e al partner; il processo si basa sulla letteratura sulla chiarificazione dell’abuso.¹¹ Nella MST-IPV, una lettera di riparazione viene scritta alla persona destinataria dell’aggressione e una seconda ai figli. Oltre all’assunzione di responsabilità e al pieno riconoscimento dei comportamenti di IPV, la parte del processo di riparazione che spetta alla persona o alle persone autrici (e che arriva dopo che altri obiettivi del trattamento, come l’eliminazione del ricorso alla violenza, sono stati raggiunti) consiste nel modificare, attraverso la scrittura di una lettera, le cognizioni disfunzionali ancora presenti in relazione alla propria aggressione. La persona autrice principale riceve una traccia di ciò che la lettera deve affrontare. Una volta scritta, possono seguire diverse stesure per eliminare espressioni che potrebbero far sentire i membri della famiglia accusati o responsabili dell’IPV o di qualsiasi altro comportamento incluso nelle scuse. Chi ha difficoltà di scrittura può dettare la lettera a voce e farla trascrivere al computer portatile da chi conduce la terapia; la lettera viene poi rivista a partire dalla copia stampata. Nella cerimonia di riparazione, la persona autrice principale legge la lettera alla famiglia e presenta le proprie scuse. I membri della famiglia commentano o fanno domande. Nell’esperienza delle autrici, la cerimonia di riparazione è molto apprezzata dalla famiglia e prepara il terreno per interazioni più positive.

Oltre alle strategie di sicurezza, alla DVFCT e al processo/cerimonia di riparazione, gli altri trattamenti dipendono dai fattori determinanti del maltrattamento o dell’IPV e dai comportamenti per cui sono necessari interventi. I trattamenti supportati dalla ricerca offerti più spesso, a seconda dei bisogni della famiglia, comprendono la terapia cognitivo-comportamentale per la gestione della rabbia,³³ il trattamento del trauma nelle persone adulte³⁴ e nei minori,³⁵ il trattamento basato sul rinforzo per l’uso di sostanze nelle persone adulte,³⁶ la terapia familiare comportamentale centrata sulla risoluzione dei problemi e sulla comunicazione,³⁷ gli interventi comportamentali di parent training e gli interventi in ambito scolastico (per es. per il rifiuto scolastico o la gestione del comportamento).²¹ Attraverso la persona specialista delle risorse familiari, alle famiglie viene offerto un case management relativo a bilancio familiare, bisogni sanitari, alloggio, ricerca di lavoro, tempo libero senza droghe e questioni legate al sistema giudiziario. Alla base di tutto il trattamento vi sono il rispetto per la cultura della famiglia, l’impegno per mantenere le famiglie coinvolte, il grande valore attribuito al rapporto con il DCF e un forte coinvolgimento dei membri dell’ecologia (per es. la famiglia allargata).

Replicabilità

Il modello MST-IPV è piuttosto complesso e comprende molteplici trattamenti per molteplici persone con bisogni gravi, oltre a un attento monitoraggio della sicurezza. Ci si può chiedere se questo modello sarà replicabile in altre sedi. Considerato il lavoro svolto sulla MST da oltre 30 anni e sulla MST-CAN da 20 anni, con situazioni complesse e persone con gravi bisogni clinici e di sicurezza, la probabilità di replicarlo con fedeltà è molto elevata. Tra i principali punti di forza del progetto pilota e del modello MST-IPV che ne favoriranno la replicabilità vi sono gli insegnamenti tratti da 5 anni di applicazione riuscita della MST-IPV, con un tasso di completamento del trattamento del 100%. Inoltre, le caratteristiche di attuazione della MST che favoriscono esiti positivi e che sono utilizzate nella MST-IPV sono il processo analitico, i nove principi, il processo di garanzia della qualità e l’uso di trattamenti basati sull’evidenza. La MST-CAN è stata applicata con successo in sei paesi con culture molto diverse, comprese famiglie con status di rifugiate provenienti da paesi del Medio Oriente e dell’Africa. In Inghilterra è applicata con successo da 10 anni. Il fattore principale da considerare sarà il rapporto con il DCF e il modo in cui strutturare i sistemi per sostenere il livello necessario di interazione e collaborazione.

In conclusione, la MST-IPV è stata sviluppata su richiesta del DCF del Connecticut, negli Stati Uniti. Il DCF ha supervisionato gli esercizi di ascolto di gruppo e individuali che hanno raccolto il punto di vista delle parti interessate del territorio a contatto con l’IPV su ciò che serve nel trattamento. Le autrici hanno considerato queste informazioni insieme a una revisione della letteratura scientifica che indicava l’efficacia della DVFCT e al proprio lavoro con la MST-CAN, un trattamento centrato sulla famiglia per l’abuso fisico e la trascuratezza. Il risultato è un modello familiare ed ecologico basato sull’integrazione di MST-CAN e DVFCT. Questo modello si rivolge ai partner, ai figli, alla famiglia e all’ecologia. L’obiettivo generale è eliminare l’IPV mantenendo unite le famiglie, se ciò è sicuro e se i partner desiderano restare insieme. Il trattamento si concentra fortemente sulla sicurezza e su interventi clinici volti a eliminare l’IPV e il maltrattamento infantile, migliorare la salute mentale di persone adulte e minori, ridurre l’uso di sostanze, se presente, e consolidare i sostegni sociali naturali. Questo modello è il primo a offrire la DVFCT a domicilio ed è l’unico approccio domiciliare noto per affrontare l’IPV. Il modello MST-IPV è applicato con successo in Connecticut da 5 anni ed è attualmente oggetto di valutazione in uno studio di ricerca quasi-sperimentale e in uno studio qualitativo. Sebbene l’applicazione sia avvenuta negli Stati Uniti, dato che la MST-CAN (gran parte del modello) è stata applicata con successo in numerosi paesi e culture negli ultimi 20 anni, il modello dovrebbe essere adattabile ad altri paesi. Le autrici si augurano inoltre che questo articolo possa orientare la pratica clinica di chiunque tratti famiglie in cui si è verificata IPV.