Hintergrund

Die familienbasierte Behandlung [1, FBT] ist eine der am besten erforschten Behandlungsformen der Anorexie im Jugendalter [2, 3]. Der Ansatz umfasst drei Phasen, und die Eltern spielen in allen eine wesentliche Rolle. In der ersten Phase wird den Eltern die Verantwortung für das Essen ihres jugendlichen Kindes und für alle Entscheidungen rund um die Ernährung übertragen, bis es selbstständig gut essen und an Gewicht zunehmen kann [1]. Man geht davon aus, dass sich die Jugendlichen der elterngeleiteten Gewichtswiederherstellung heftig widersetzen werden und dass Eltern der Umsetzung mit Beklommenheit begegnen könnten. Deshalb ist es ein wichtiges Element der Behandlung, die Eltern zu motivieren, zuversichtlich und der Behandlung verpflichtet zu bleiben [1, 4]. Die FBT vertritt mehrere theoretische Positionen, die den Eltern helfen sollen, dieses Ziel im Blick zu behalten. So soll etwa ihre nicht-ätiologische Haltung die Eltern von Schuldgefühlen entlasten, die Selbstzweifel wecken und die elterliche Selbstwirksamkeit untergraben könnten [1]. Ebenso wird angenommen, dass die Anorexie die normale Entwicklung im Jugendalter zum Stillstand gebracht hat, um den Eltern zu helfen, die Notwendigkeit zu akzeptieren, vorübergehend die Kontrolle zu übernehmen. Andere familiäre Probleme oder Entwicklungsthemen des Jugendalters werden zurückgestellt, bis das Gewicht wiederhergestellt ist, und nur insoweit aufgegriffen, als sie mit der Aufgabe zusammenhängen, ein stabiles und dauerhaftes Halten des Gewichts sicherzustellen. In den Phasen II und III besteht die zentrale therapeutische Aktivität darin, dass die Eltern die Kontrolle über Essen und Gewicht schrittweise an das jugendliche Kind zurückgeben, indem sie ihre Steuerung und Beaufsichtigung der Mahlzeiten und des essgestörten Verhaltens allmählich zurückfahren.

Unter Bedingungen hoher interner Validität erzielen bis zu 40% der mit FBT behandelten Jugendlichen günstige Ergebnisse beim prozentualen Idealkörpergewicht und auf Skalen zur Essstörungssymptomatik [5]. Zudem zeigt die vorliegende Evidenz, dass die FBT auch außerhalb akademischer und klinischer Settings tragfähig ist [6–9]. Manche Jugendliche berichten, dass die Gewichtswiederherstellung anfangs unerwünscht, im Rückblick aber annehmbar war, da sie unter anderem Druck wegnahm und das Gefühl vermittelte, umsorgt zu werden [10]. Manche Eltern erlebten die Behandlung anfangs als Container oder Landkarte [10, 11], die den Familien, bei denen sie wirkt, Elemente positiver Veränderung bringt [10, 12]. Dennoch bleiben die Ergebnisse für Jugendliche und ihre Familien sehr unterschiedlich [11, 13]; viele schließen die Behandlung nicht ab, und für einen beträchtlichen Teil der Familien bleibt ihre Wirksamkeit ungewiss [5].

Empfehlungen zur Verbesserung der Ergebnisse für Familien konzentrierten sich darauf, die Manualtreue der Fachkräfte zu erhöhen [14], etwa durch bessere Schulung und höhere klinische Selbstwirksamkeit bei den Interventionen [15, 16], sowie auf Behandlungsergänzungen, die die Selbstwirksamkeit der Eltern im Umgang mit den Kernelementen der FBT stärken [17–19]. Andere Studien haben versucht, familiäre Muster oder elterliche Merkmale zu identifizieren, die das Ansprechen auf die FBT und die Veränderungsprozesse vorhersagen könnten, etwa elterliche Intoleranz gegenüber Ungewissheit [20], elterliche Bindung und Mentalisierung [21], das Funktionieren der Familie und die Beziehungsqualität [22].

Der Erfolg der FBT beruht fast vollständig auf dem Handeln der Eltern, doch dieses Handeln und die Art, wie Eltern sich auf die FBT einlassen, werden meist nur indirekt erfasst: über die Wahrnehmung elterlichen Verhaltens durch Fachkräfte [23–25], über Befragungstechniken [26, 27] oder über retrospektive Berichte der Eltern [11, 13, 28]. An anderer Stelle wurde zielgerichtetes Handeln als bedeutsamer Bezugsrahmen für Therapie begründet [29], unter anderem mit dem implizit prospektiven Charakter von Therapie und ihrer Zielorientierung. Zielgerichtetes Handeln ist in der FBT ein expliziter Bezugsrahmen; ihre drei Phasen werden als klar abgegrenzte Abfolge von Zielen beschrieben, die therapeutische Fachkraft und Familie auf das künftige Ziel der Genesung zubewegen sollen [1]. Angesichts der Zielorientierung der FBT und der Tatsache, dass ihr Erfolg fast vollständig vom Handeln der Eltern abhängt, ist es überraschend, dass bislang keine Forschung die Ziele und Handlungen der Eltern während ihrer Beteiligung an der Behandlung in den Blick genommen hat.

Verschiedene Handlungstheorien [30–33] betonen, dass menschliche Handlungsfähigkeit und die soziale Einbettung von Verhalten Erklärungsmodelle erfordern, die den Kontext berücksichtigen und einbeziehen können, was Menschen über ihre Gründe und Absichten sagen. Die kontextuelle Handlungstheorie [34, 35] ist ein konzeptueller und methodischer Ansatz zum Verstehen und Erklären menschlichen Verhaltens. Um zu verstehen, richtet sie den Blick auf das Ziel der Handlung einer Person sowie auf vorausgehende Bedingungen und funktionale Erklärungen. Das heißt, sie betrachtet menschliches Verhalten (Handeln) und fragt, wie es von der handelnden Person in dem einzigartigen Kontext verstanden wird, in dem es sich vollzieht. Die kontextuelle Handlungstheorie geht davon aus, dass Handlungen, die sich um bedeutsame und über die Zeit fortbestehende Ziele bündeln, Projekte (kurzfristig) und Karrieren (langfristig) hervorbringen. In der FBT können beispielsweise die Unterstützung eines Elternteils bei den Mahlzeiten, die Teilnahme an der Behandlung und die Abstimmung neuer Arbeitsabläufe als Handlungen der Gewichtswiederherstellung gelten. Ein Projekt der Gewichtswiederherstellung entsteht, wenn der Elternteil über Wochen und Monate Handlungen vollzieht, die dem Ziel der Gewichtszunahme und Genesung dienen [36]. Dieses Projekt kann seinerseits dem übergeordneten Ziel dienen, ein gesundes jugendliches Kind großzuziehen, was auf eine elterliche Karriere verweist.

Ziel dieser Studie ist es, die Beteiligung der Eltern an der Gewichtswiederherstellung aus der Perspektive der zielgerichteten Handlungen zu untersuchen, die sie selbst und gemeinsam mit anderen entwerfen und ausführen. Sie richtet den Blick auf das Phänomen der elterngeleiteten Gewichtswiederherstellung als Projekt und geht der folgenden Forschungsfrage nach: „Wie beteiligen sich Eltern an der Gewichtswiederherstellung ihres jugendlichen Kindes, während es sich von der Anorexia nervosa erholt?“.

Methode

Zur Erhebung und Auswertung der Daten wurde die qualitative Handlungsprojektmethode [37, 38] eingesetzt. Die kontextuelle Handlungstheorie [34] lieferte den konzeptuellen und methodischen Rahmen, die Forschungsstrategie folgte Stakes [39] Ansatz der Mehrfallstudie. In diesem Ansatz ist die Handlung die Analyseeinheit; sie wird als zusammengesetzt aus Zielen, inneren kognitiven und emotionalen Prozessen und beobachtbarem Verhalten verstanden. Über den Inhalt der Handlungen oder die Art der Ziele oder Projekte, die die Eltern entwerfen würden, wurden keine A-priori-Annahmen getroffen.

Teilnehmende

Für diese Studie wurden in Vancouver (Kanada) fünf Elternteile (drei Mütter und ein Vater-Mutter-Paar) von 4 Jugendlichen im Alter von 13 bis 16 Jahren (M_Alter = 14.5; SD = 1.73) rekrutiert. Der ursprüngliche Datensatz umfasste sechs Elternteile, doch ein Fall wurde ausgeschlossen. Dieser Elternteil unterstützte zwar aktiv die Gewichtszunahme seines jugendlichen Kindes, doch das Behandlungsteam war in vielerlei Hinsicht von der FBT abgewichen und hatte den Elternteil unter anderem gebeten, die Terminplanung dem jugendlichen Kind zu überlassen. Tabelle 1 fasst die demografischen Angaben der verbleibenden Fälle zusammen. In drei Fällen meldeten sich die Teilnehmenden auf Aushänge in örtlichen Zentren für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, in einem Fall auf eine Online-Anzeige. Im ersten telefonischen Screening wurden Fragen zu den Einschlusskriterien gestellt, darunter, Elternteil eines jugendlichen Kindes (im Alter von 11 bis 19 Jahren) zu sein, das sich aktiv in gemeindenaher Anorexiebehandlung mit FBT befand. Die Jugendlichen konnten sich in einem frühen, mittleren oder späten Stadium der Gewichtswiederherstellung befinden, und im Einklang mit dem Mehrfallansatz war die Studie offen für modellhafte wie atypische Fälle, in der Erkenntnis, dass das Aufsuchen und Darstellen unterschiedlicher Perspektiven, einschließlich Widersprüchen oder konkurrierender Werte, das Verständnis dafür vertiefen würde, wie Eltern sich an der Gewichtswiederherstellung beteiligen [39].

Zwei Mütter (Fälle 2 und 4) waren alleinerziehend und teilten sich das Sorgerecht für ihr jugendliches Kind; eine Mutter (Fall 1) war verheiratet, doch ihr Partner lehnte die Teilnahme an der Studie ab; das Elternpaar (Fall 3) war verheiratet. Die Teilnehmenden waren in Kanada (n = 3) und in westeuropäischen Ländern (n = 2) geboren. Vier Elternteile bezeichneten sich als kaukasisch, einer als indigen. Bei der ersten und der letzten Datenerhebungssitzung erhielt jeder Elternteil eine Aufwandsentschädigung für die Teilnahme.

Vorgehen und Auswertung

Datenerhebung und Auswertung erfolgten in vier klar abgegrenzten Phasen (Abb. 1. Abfolge der Erhebungs- und Auswertungsschritte der Handlungsprojektmethode für einen Fall). Die Handlungsprojektmethode nutzt mehrere Verfahren, um Informationen über individuelle und gemeinsame Handlungen zu gewinnen, und die Datenquellen entsprechen drei Perspektiven auf Handeln. Konkret lieferten die auf Video aufgezeichneten Gespräche Daten über die Handlungen und das Verhalten der Eltern bei der Gewichtswiederherstellung, die Videowiedergabe der Gespräche (d. h. die Selbstkonfrontation) gab Zugang zu ihren Gedanken und Gefühlen, und die systematische Analyse sowohl der aufgezeichneten Gespräche als auch der Selbstkonfrontation erschloss die kontextuelle und soziale Bedeutung. Alle Datenerhebungssitzungen fanden an geschützten, für die Teilnehmenden gut erreichbaren Orten statt: in gemeindepsychiatrischen Beratungsstellen (n = 3), in einem universitären Forschungsraum (n = 1) und in einem Freizeitzentrum (n = 1). Aus Gründen der Konsistenz war die erstgenannte verfassende Person (Socholotiuk), die damals promovierte und fünf Jahre klinische Erfahrung im Bereich Essstörungen im Jugendalter hatte, an Datenerhebung und Auswertung aller vier Fälle beteiligt. Zwei Personen mit außerordentlicher Professur und psychologischer Berufsqualifikation sowie zwei Promovierende der Beratungspsychologie unterstützten die Datenerhebung; zum Auswertungsteam gehörten die beiden Verfassenden sowie zwei Masterstudierende der Beratungspsychologie. Alle Mitglieder des Forschungsteams waren mit den philosophischen Grundlagen der Methode vertraut, und alle Daten aus den Erhebungssitzungen wurden aufgezeichnet und wörtlich transkribiert.

Erste Datenerhebungssitzung

Die erste Datenerhebungssitzung begann mit einem Aufwärmgespräch zwischen dem Elternteil (bzw. beiden Eltern in Fall 3) und zwei Forschenden. Das Aufwärmgespräch erfüllte mehrere Zwecke: eine vertrauensvolle Beziehung herzustellen, die Erfahrungen jedes Elternteils mit der Gewichtswiederherstellung kennenzulernen und ihnen zu helfen, Themen zu identifizieren, die für die Gewichtswiederherstellung und ihr Engagement darin bedeutsam waren. Am Ende des Aufwärmgesprächs wurden die Eltern eingeladen, eines der Themen auszuwählen, um es im gemeinsamen Gespräch ausführlicher zu besprechen.

Die durchschnittliche Dauer des Aufwärmgesprächs sowie der nachfolgenden Datenerhebungssitzungen ist in Tabelle 2 dargestellt.

Für das gemeinsame Gespräch in Fall 3 verließen die Forschenden den Raum, sodass die Eltern das Gespräch selbst steuern konnten. In den Fällen mit nur einem teilnehmenden Elternteil diente eine forschende Person als Gesprächspartner bzw. Gesprächspartnerin. Die Verfahren der Handlungsprojektmethode sind darauf angelegt, eine reichhaltige Beschreibung dyadischen Handelns zu liefern, lassen aber Anpassungen zu, sofern die Forschungsfrage aus der Perspektive zielgerichteten Handelns formuliert wird und die Handlung die Analyseeinheit ist [38]. In den Fällen, in denen eine forschende Person das Gegenüber bildete, bestimmte der Elternteil den Fokus des Gesprächs, und die forschende Person reagierte so, dass es dem Elternteil half, über die Handlungen der Gewichtswiederherstellung zu sprechen, in die er eingebunden war, und darüber, wie er diese Handlungen im Alltag umsetzte. Das gemeinsame Gespräch wurde auf Video aufgezeichnet, um verbales und nonverbales Verhalten der Eltern zu erfassen.

Der letzte Schritt der ersten Datenerhebungssitzung war das Verfahren der Selbstkonfrontation. Jeder Elternteil sah sich mit einer forschenden Person die Videoaufzeichnung des soeben beendeten gemeinsamen Gesprächs an und reflektierte darüber. In Fall 3 absolvierten Mutter und Vater die Selbstkonfrontation getrennt, jeweils mit einer anderen forschenden Person; in den Fällen mit nur einem teilnehmenden Elternteil führte die nicht am gemeinsamen Gespräch beteiligte forschende Person die Videowiedergabe durch. Die Aufzeichnung wurde in regelmäßigen, aber sinnvollen Abständen angehalten, damit die Eltern ihre Kognitionen und Emotionen während des gemeinsamen Gesprächs beschreiben konnten; als allgemeine Richtlinie galt ein Halt im Minutentakt, und die Eltern waren eingeladen, das Video auch zu anderen Zeitpunkten anzuhalten, wenn sie noch etwas mitteilen wollten.

Erste Auswertung

Die Datenauswertung folgte den bei Young et al. [37] beschriebenen Schritten. Alle in der ersten Sitzung erhobenen Daten (d. h. Aufwärmgespräch, gemeinsames Gespräch, Selbstkonfrontation) gehörten zum ursprünglichen Datensatz, und sämtliche Kodierungen und Analysen wurden im Konsens zwischen zwei Forschenden erarbeitet.

Zweck der ersten Auswertung war es, die Handlungen der Eltern während ihres gemeinsamen Gesprächs zu beschreiben und daraus ihr laufendes Projekt der Gewichtswiederherstellung zu erschließen, wie es sich im Handeln zeigte. Diese Auswertung verband in einem iterativen Vorgehen eine „Bottom-up“- und eine „Top-down“-Perspektive auf die Daten, gestützt auf die kontextuelle Handlungstheorie. Gemeinsam lasen die Forschenden Minute für Minute die Transkripte und sahen sich das entsprechende gemeinsame Gespräch erneut an, um jede Minute auf drei Ebenen zu analysieren. Die erste Analyseebene war eine Bottom-up-Perspektive, bei der das gemeinsame Gespräch nach spezifischen verbalen Verhaltensweisen kodiert wurde (z. B. „stellt einen Plan vor“, „äußert eine Bitte“, „drückt Enttäuschung aus“). Wir verwendeten eine Liste von Codes, die schrittweise entwickelt und in früheren Studien zum verbalen Verhalten von Teilnehmenden mit dieser Methode eingesetzt worden war [38, 40, 41]; Jensen et al. [42] erörtern die Kodierung in dieser Methode ausführlich. Die Selbstkonfrontationsdaten zur jeweiligen Minute lieferten eine zweite Analyseebene zu den Gedanken und Gefühlen der Eltern. Diese Daten halfen den Forschenden, die Handlungsschritte (d. h. funktionalen Schritte) zu identifizieren, die die Eltern innerhalb der Handlungssequenz vollzogen (z. B. „den Wunsch normalisieren, kulturellen Schönheitsidealen zu entsprechen“; „darüber nachdenken, was [die Tochter] will“). Die Bottom-up-Analyse konzentrierte sich auf das „Warum“: Die Frage, warum die Eltern bestimmte Elemente einsetzten, half, die Funktion der Handlung offenzulegen, und die Frage, warum sie eine bestimmte Funktion erfüllten, half, ihre Ziele offenzulegen. Die letzte Analyseebene schließlich nahm eine Top-down-Perspektive ein, die einen Gesamteindruck der sozialen Bedeutung vermittelte, in deren Kontext die Handlungen der Eltern standen. Auf dieser Ebene wurden die individuellen und gemeinsamen Ziele der Eltern für die Handlungssequenz jeder Minute bestimmt (z. B. „ihre Position dazu überdenken, was sie für ihre Tochter will, in der Erkenntnis, dass sie auch die Wünsche ihrer Tochter berücksichtigen möchte“). Die Top-down-Perspektive konzentrierte sich auf das „Wie“: Die Frage, wie die Eltern ihre Ziele bei der Gewichtswiederherstellung erreichten, half, die Funktion ihrer Handlungen offenzulegen, und die Frage, wie sie diese Funktionen erfüllten, half, die Handlungselemente offenzulegen. Die Forschenden richteten ihre Aufmerksamkeit zirkulär sowohl auf das Wie als auch auf das Warum, bis sie ein klares Verständnis der Handlungen des Elternteils zur Gewichtswiederherstellung in jeder Minute gewonnen hatten. Diese zirkuläre Bewegung zwischen den Ebenen, in die das Handeln eingebettet war, bildete die Grundlage für den letzten Schritt der ersten Auswertung: die je eigenen Projekte der Gewichtswiederherstellung, die die Eltern verfolgten, zu erschließen und zu beschreiben.

Die beiden an der Auswertung beteiligten Forschenden fassten die Befunde in einer schriftlichen Erzählung zusammen. Für die Fälle 1, 2 und 4 wurde für jede Mutter eine Erzählung erstellt. Für Fall 3 wurden drei schriftliche Erzählungen erstellt: je eine für Mutter und Vater sowie eine dritte, die ihr gemeinsames Handeln wiedergab. In allen Fällen schlossen die Erzählungen mit einem vorläufig bestimmten Projekt der Gewichtswiederherstellung. Dieses Projekt war eine zusammenfassende Aussage, die die individuellen und gemeinsamen zielgerichteten Handlungen des Elternteils zur Gewichtswiederherstellung abbildete.

Abschließende Datenerhebungssitzung: Rückmeldung zur Erzählung und Validierung durch die Eltern

Etwa 2 Monate nach der ersten Datenerhebungssitzung wurden die schriftliche Erzählung und die vorläufigen Projekte der Gewichtswiederherstellung mit allen Teilnehmenden geteilt. Zweck dieses zweiten Interviews war es, von den Eltern eine Rückmeldung einzuholen, ob das ermittelte Projekt ihrem subjektiven Erleben der Gewichtswiederherstellung entsprach, und über ihre Fortschritte bei der Gewichtswiederherstellung seit dem ersten Treffen zu sprechen. Die erstgenannte verfassende Person ging die Erzählung mit jedem Elternteil einzeln durch; dieses Interview wurde als zusätzliche Datenquelle auf Tonband aufgezeichnet und transkribiert.

Abschließende Auswertung

Die abschließende Auswertung orientierte sich an Stakes [39] Mehrfallansatz, bei dem jeder einzelne Elternteil bzw. jedes Elternpaar einen Fall bildete und alle Fälle zusammen die Grundlage einer Mehrfallstudie darstellten. Der endgültige Datensatz umfasste alle Daten der ersten Auswertung sowie die schriftlichen Erzählungen, die Projekte der Gewichtswiederherstellung und alle von den Teilnehmenden gewünschten Änderungen an Erzählungen oder Projekten. Die Daten der abschließenden Datenerhebungssitzung wurden ähnlich ausgewertet wie das Aufwärminterview: Beide stellten bedeutsame soziale und kontextuelle Daten dar. Auch die fallinterne und die fallübergreifende Analyse stützten sich auf Konsensverfahren: Die beiden Verfassenden trafen sich, um jeden Fall gesondert zu besprechen und sich abzeichnende Themen zu identifizieren, die als Grundlage der fallübergreifenden Analyse dienten.

Fallinterne Analyse

Die fallinterne Analyse orientierte sich an den in der ersten Auswertung bestätigten Projekten und zielte darauf, die individuellen und gemeinsamen Handlungen der Eltern bei der Verfolgung dieser Projekte zu beschreiben. Für jeden Fall wurde eine abschließende Zusammenfassung erstellt, die die Komplexität des Projekts der Gewichtswiederherstellung in seiner jeweils eigenen Situation beschreiben sollte. Jede Einzelfallanalyse schloss mit mehreren Aussagen darüber, was sich am Handeln der Eltern im jeweiligen Fall als wichtig oder hervorstechend erwiesen hatte.

Fallübergreifende Analyse

Bis zu einem gewissen Grad erfolgte die fallübergreifende Analyse parallel zur Einzelfallanalyse; ihre volle Aufmerksamkeit erhielt sie jedoch erst nach Abschluss der fallinternen Analyse. Zunächst wurde verglichen, wie jeder Fall die Forschungsfrage beantwortete. Zweitens wurden wesentliche Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Handlungen und Prozessen der Gewichtswiederherstellung in den verschiedenen Fällen herausgearbeitet und mit Zitaten aus dem Datensatz belegt. Schließlich wurden zentrale Aussagen formuliert, die auf dem Verständnis der Forschenden von den wichtigen fallübergreifenden Befunden beruhten.

Vertrauenswürdigkeit und Gründlichkeit

Um die Vertrauenswürdigkeit dieser Studie zu sichern, wurden mehrere Verfahren angewandt [43, 44]. Der Datensatz war umfangreich und umfasste manifestes Verhalten, innere Prozesse sowie persönliche und soziale Bedeutungen, und die Daten wurden vom Forschungsteam wiederholt kodiert, geprüft und diskutiert. Die Teilnehmenden waren in der abschließenden Datenerhebungssitzung direkt an der Formulierung und Verfeinerung ihrer Projekte der Gewichtswiederherstellung beteiligt. Die Datenauswertung stützte sich auf Konsensverfahren, um die Aufmerksamkeit der Forschenden für Verzerrungen wie selektive Interpretation oder das Übergehen gegenläufiger Belege zu schärfen. Konsensverfahren waren auch in die Datenerhebung (z. B. Selbstkonfrontation und Validierung der Projekte durch die Eltern) sowie in Kodierung und Auswertung eingebettet. Die Selbstkonfrontation diente als wichtige Validitätsprüfung der im gemeinsamen Gespräch erhobenen Daten und ermöglichte den Zugang zu sehr spezifischen Daten (und eine Form der Triangulation), durch die die persönlichen Bedeutungskonstruktionen der Eltern zusätzlich zu den sozialen Bedeutungsrepräsentationen, die aus den analytischen Prozessen der Forschenden hervorgingen, in den Daten erfasst und abgebildet wurden.

Ergebnisse

Ziel dieser Studie war es, die Handlungen von Eltern zu beschreiben, während sie sich an der Gewichtswiederherstellung ihres jugendlichen Kindes beteiligten. Alle Eltern teilten den übergreifenden intentionalen Rahmen, ihrem Kind zu helfen, wieder an Gewicht zuzunehmen und das essgestörte Verhalten abzulegen, doch die Projekte der Gewichtswiederherstellung zeigten sich in jeder Familie auf eigene Weise. In der Auswertung wurden vier Projekte der Gewichtswiederherstellung identifiziert, die jeweils die Komplexität und die Herausforderungen der Familie widerspiegelten, in der sie umgesetzt wurden (siehe Tabelle 3).

In der Auswertung traten mehrere Merkmale der Projekte der Gewichtswiederherstellung hervor, die für die Art und Weise, wie Eltern die Gewichtswiederherstellung umsetzten, als wichtig angesehen wurden. Die fallübergreifende Analyse führte zur Gruppierung dieser Merkmale in Themen: Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden erwies sich als Hauptthema, Kapazität aufbauen sowie Partnerschaften koordinieren und aushandeln als Nebenthemen. Das Hauptthema steht für das, worauf die Projekte vorrangig ausgerichtet waren, während die Nebenthemen Handlungen erfassten, die zum Projekt wesentlich gehörten, aber weniger im Vordergrund standen und je nach den besonderen Umständen des Falls unterschiedlich bedeutsam waren. In der fallübergreifenden Analyse trat die soziokulturelle Wertschätzung des Schlankheitsideals als eigenständiger, für das Projekt in Fall 4 konstitutiver Prozess hervor. Wir stellen zunächst die gemeinsamen Themen dar und schließen mit dem, was sich als besonderer Befund innerhalb der Fallsammlung erwies.

Hauptthema: Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden

Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden war in allen vier Fällen das Hauptthema, und die Projekte zielten darauf, sich (a) kurzfristigen Zielen im Zusammenhang mit der Gewichtswiederherstellung und (b) längerfristigen Zielen im Zusammenhang mit dem psychischen Wohlbefinden des jugendlichen Kindes anzunähern und sie zu erreichen. In den Fällen 1 und 2 standen die Ziele der Gewichtswiederherstellung im Vordergrund, während in den Fällen 3 und 4, in denen die Jugendlichen näher an ihrem Mindestgewicht waren, Ziele des Wohlbefindens stärker hervortraten. Zu den Prozessen, durch die Eltern Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden machten, gehörten: einen ganzheitlichen Blick bewahren, vertrauen und Fortschritte beobachten.

Einen ganzheitlichen Blick bewahren

Einen ganzheitlichen Blick auf das jugendliche Kind und seine Entwicklung zu bewahren, war ein zentraler Prozess, durch den Eltern Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden machten. Alle Eltern akzeptierten die vorübergehende Unterbrechung von Entwicklungszielen als einen Schritt im Dienst der Gewichtswiederherstellung. Motiviert wurden sie dazu durch den Behandlungsrahmen, der Anorexie als medizinische Krise betrachtet, aber auch durch die Überzeugung, dass die Belastung die Resilienz stärken und der Gesamtentwicklung zugutekommen würde („Ich weiß auch, dass sie gestärkt daraus hervorgehen wird“, Fall 4). In allen Fällen zeigte sich jedoch ein wellenförmiges Auf und Ab in der Sorge und Aufmerksamkeit für Gewichts- und Wohlbefindensziele. Die Ziele der Eltern beim Bewahren eines ganzheitlichen Blicks waren zweifach: die störenden Auswirkungen der Behandlung auf die normative Entwicklung abzumildern, vor allem aber das Wachstum jener psychosozialen Faktoren zu fördern, die ihr Kind nach ihrer Überzeugung überhaupt erst anfällig für die Essstörung gemacht hatten. Die Eltern leisteten Erklärungsarbeit zur Ursache der Essstörung und achteten auf die Entwicklung ihres Kindes, weil sie dies als festen Bestandteil der Hilfe zur Genesung betrachteten. So glaubte etwa die Mutter in Fall 1, dass die Neigung ihrer Tochter, Konfrontationen zu vermeiden, zu ihrer Anfälligkeit für Anorexie beigetragen hatte, und suchte nach Gelegenheiten, ihrer Tochter beizubringen, um das zu bitten, was sie brauchte, selbst im Kontext der Gewichtswiederherstellung:

Sie kommt von der Schule nach Hause und sagt: „Mama, Papa hat beim Frühstück das und das gemacht“, oder, Sie wissen schon, „Ich hatte nur 5 Minuten zum Frühstücken, und wir hätten fast den Bus verpasst“. Und da geht die Diskussion los. Ich habe mit ihm geredet. Ich habe mit ihr darüber geredet…, Sie wissen schon, „Das musst du deinem Vater sagen… du musst mit deinem Vater reden und es ihm sagen“. …Aber ich weiß immer noch nicht, wie sehr und auf welche Weise ich sie unterstützen soll. Denn wenn ich ihr dabei helfe, bringe ich es ihr dann bei? Oder mache ich es einfach für sie, und dann muss sie es nicht selbst tun? Und das…, damit tue ich mich immer noch schwer, wissen Sie, als Mutter.

Die Eltern nahmen die Ziele der Gewichtswiederherstellung und der Entwicklung ihres Kindes als konkurrierend und spannungsreich wahr und achteten darauf, die Prioritäten auszubalancieren. Dieser Balanceakt sah in jedem Fall anders aus, und die Handlungen wurden davon geleitet, wie die Eltern die Fortschritte ihres Kindes in der Behandlung wahrnahmen und welche konkreten Entwicklungs- oder Wachstumsfelder sie zu fördern versuchten. In den meisten Fällen (1, 2 und 3) gingen die Eltern bei der Pflege dieser Wachstumsfelder vorsichtig vor und nutzten mehr Gelegenheiten dazu, wenn die Gewichtsentwicklung günstig verlief (siehe unten „Besondere Prozesse“ dazu, wie dies in Fall 4 gehandhabt wurde). So berichtete etwa die Mutter in Fall 2:

• Mutter: Also, ich dachte mir…, vielleicht, weil sie nicht zugenommen hat, könnten wir ihr sagen, na ja, „wir haben dich lieb, wir unterstützen dich bei deinem [Hobby]. Du kannst weiterhin zweimal pro Woche hingehen, aber wir wollen nicht, dass du dieses Jahr im Auswärtsteam bist.“
• Forschung: Was glauben Sie, wie sie reagieren wird?
• Mutter: Ich…, ja. Das hängt natürlich alles von ihrer Freundin ab. Wenn ihre beste Freundin ins Auswärtsteam kommt, wird sie sehr enttäuscht sein. Denn dann dürfte die ja mitfahren und all die tollen Sachen ohne sie machen, und sie wollen das doch zusammen machen, nicht? Ja. Meine arme Kleine. Aber man kann nicht alles auf einmal haben. Und ich schätze, das kann sie genauso gut jetzt schon lernen

Vertrauen

Die Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden waren geprägt von einem allmählichen Übergang vom Vertrauen der Eltern in die Behandlung hin zum Vertrauen in sich selbst und in ihr Kind. Während die Eltern die erste Behandlungsphase durchliefen, traten die Suche nach Wegen, sich aus der strukturierten Routine der Mahlzeitenbegleitung zurückzuziehen, und das Ziel, vertrauen zu wollen, in den Vordergrund. So berichtete etwa die Mutter in Fall 1:

Und jetzt frage ich mich so: „Okay, wo lasse ich los?“ Ich weiß es nicht. Wir haben also dieses neue Muster entwickelt, und das ist in Ordnung…, aber dann muss ich…, da ist immer noch ein Teil von mir, der sich wirklich große Sorgen macht. Ähm, aber gleichzeitig sagt man sich so: „Okay, ich muss, na ja, darauf vertrauen, dass es ihr besser geht und dass sie anfangen wird, manches selbst zu machen.“

Die Eltern näherten sich dem Vertrauen, indem sie sich für Optimismus entschieden, aber nicht für Naivität. Ihre Beweggründe waren vielfältig und vielschichtig: etwa der Wunsch, die Gewichtswiederherstellung hinter sich zu lassen und weiterzugehen (Fall 4), Erschöpfung und das Bedürfnis, die eigene Last zu verringern (Fall 1), das Wissen, dass sich das Kind nach mehr Normalität sehnte („Man will ja nicht sagen: ‚Okay, du darfst niemanden zu dir einladen!‘“, Fall 2), und die Hoffnung, dass entgegengebrachtes Vertrauen Respekt und neue Nähe fördern würde (Fall 3). In Fall 4 fiel das Vertrauen leichter als die Vorsicht („Es ist schwer, dem nicht zu vertrauen. Und es ist manchmal schwer, daran zu denken, dass es da um psychische Gesundheit geht“), doch in den anderen Familien, in denen Vertrauen ein heikles, aber notwendiges Unterfangen war, verhielt es sich weniger so. So berichtete etwa die Mutter in Fall 3:

Ja, die Sache mit dem Vertrauen ist…, ich glaube, in mancher Hinsicht ist es leichter und schwerer. Denn der Essensplan war…, da war so viel Struktur. Oder? Es war sehr…, in gewisser Weise ziemlich einfach zu sagen: „Okay, das ist richtig. Also halten wir uns an den Essensplan, und das muss…, du musst ihn zu 100% einhalten.“ [Aber jetzt] gibt es Situationen, in denen sie anruft… „Ist es okay, ich würde gern zum Abendessen hierbleiben?“ Und dann denkt man: „Äh, ist das okay?“

Fortschritte beobachten

Auf Fortschrittsmarker zu achten, war zentral für die Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden, da so sichtbar wurde, was nicht funktionierte und geändert werden musste. War der Fortschritt günstig, wirkte er zudem stark motivierend und nährte die Hoffnung, dass sich die Anstrengungen der Eltern auszahlten. In allen Fällen wurde Fortschritt durch die direkte Beobachtung greifbarer Marker festgestellt, etwa der Dauer der Mahlzeiten, der Leichtigkeit, mit der in neuen Umgebungen gegessen wurde, und des Körpergewichts. Fortschritt wurde aber auch aus weniger greifbaren Markern erschlossen, etwa aus dem inneren Empfinden der Eltern („Ich merke, dass ich nicht mehr so erschöpft bin wie noch vor ein paar Monaten“, Fall 1), aus dem Vergleich des Verhaltens mit dem, was in diesem Alter normal schien, und aus der wahrgenommenen Offenheit und Qualität der Verbindung zur Tochter (alle Fälle). In den Fällen 3 und 4 war Fortschritt angesichts des günstigen Ansprechens der Jugendlichen auf die Behandlung schwerer festzustellen, und die Eltern mussten selbst herausfinden, wie diese Marker aussehen könnten. In Fall 3 beschrieb der Vater beispielsweise Strategien wie die Einschätzung, wie viel Vertrauen er in die Fortschritte seiner Tochter hatte, und die Bestimmung der Faktoren, die zu diesem Vertrauen beitrugen:

Insgesamt…, ähm, ich will herausfinden…, wie wir ihre emotionale Stabilität messen können. Wie wir merken, wann sie in Schwierigkeiten steckt, und…, und ich habe so ungefähr gesagt, ja, ein paar Dinge werden wir bemerken, aber… insgesamt habe ich gerade ein sehr gutes Gefühl, weil [unsere Tochter] im Moment sehr offen ist. Das war sie früher nicht. Nie…, nie in ihrem Leben. Und sie war sehr, sehr verschlossen, als es ihr sehr schlecht ging. Und so hat sie sich in den letzten Wochen mehr geöffnet als je zuvor.

Bemerkenswert ist, dass sich die beiden Prozesse Vertrauen und Fortschritte beobachten konzeptuell überschnitten: Die Eltern beobachteten, wie viel Vertrauen sie empfanden, als Indikator für Fortschritte in Richtung des übergeordneten Ziels von Gesundheit und Wohlbefinden.

Nebenthemen

Kapazität aufbauen

Kapazität aufbauen bezeichnet Projekte, die darauf ausgerichtet waren, den Elternteil emotional, persönlich und praktisch mit Ressourcen für die Gewichtswiederherstellung auszustatten. Zu den Wegen, auf denen sich die Eltern Ressourcen verschafften, gehörten (a) sich über Anorexie, die FBT und die Begleitung von Mahlzeiten zu informieren (alle Fälle); (b) sich mit anderen zusammenzutun, um Unterstützung und Hilfe zu erhalten (alle Fälle; siehe unten „Partnerschaften aushandeln und koordinieren“); und (c) in der Widrigkeit Sinn zu finden, etwa Dankbarkeit dafür, sich der Herausforderung jetzt und nicht erst später zu stellen (Fälle 1 und 4), und die Überzeugung, dass das gemeinsame Durchstehen eine starke Bindung zwischen Eltern und Kind fördern würde (Fälle 1 und 3). Die wichtigsten Prozesse, durch die Eltern Kapazität aufbauten, waren: Emotionen regulieren, um einen hilfreichen Fokus zu bewahren, persönliche Arbeit sowie Zeit und Geld beschaffen.

Emotionen regulieren, um einen hilfreichen Fokus zu bewahren

In allen Fällen war das Regulieren von Emotionen, um einen hilfreichen Fokus zu bewahren, eine tragende Säule des Kapazitätsaufbaus. Die Projekte waren von vielen adaptiven Emotionen geprägt, die das Handeln der Eltern beflügelten, etwa Hoffnung, Entschlossenheit, Hingabe, Dankbarkeit und Liebe. Stärker im Vordergrund standen jedoch schwere Emotionen, deren Bewältigung oder Auflösung Anstrengung erforderte, etwa Sorge, Wut und Frustration, Schuld, Ungewissheit und Trauer. In Fall 3 war Ko-Regulation eine wichtige Strategie im Umgang mit Emotionen. Im folgenden gemeinsamen Gespräch hatte der Vater gerade seine Angst offenbart, die Tochter könnte weglaufen. In der Selbstkonfrontation der Mutter merkte diese an, dass seine Sicht wegen der unterschiedlichen Beziehung, die jeder von beiden zur Tochter hatte, pessimistischer sein könnte („Wissen Sie, deshalb versuche ich, ihn damit zu beruhigen, dass ich mir darüber keine Sorgen mache, und warum“). Einen Moment später kehren sich die Rollen um: Der Vater spürt Besorgnis in der Bemerkung seiner Frau und antwortet mit einer hilfreichen Perspektive:

• Mutter: Ja, ich bin nur…, ich muss sagen, ich bin ein bisschen nervös wegen ihres Schulbeginns.
• Vater: Mhm. [Pause]. Als…, denk an heute Morgen, daran erinnerst du dich sicher, da hat sie plötzlich am Frühstückstisch verkündet: „Jetzt sind es 5 Monate…, dass ich nicht daran gedacht habe, mich selbst…, mich selbst zu verletzen“.
• Mutter: Nein, „Ich habe mich nicht selbst verletzt“
• Vater: „Ich habe mich nicht selbst verletzt“.
• Mutter: Fünf Monate.
• Vater: Das war eine Riesensache. Für sie war es eine Riesensache, uns das zu erzählen. Ich wusste nicht, dass sie über diese Dinge Buch führt
• Mutter: Ich wusste es auch nicht…

Deutlicher zeigten sich in den Fällen 1, 2 und 4 Bemühungen, Emotionen über innere Prozesse und Strategien der Selbstregulation zu bewältigen. Etwa die eigenen Erwartungen zu steuern (z. B. sich vor Augen zu halten, dass man es mit einer psychischen Erkrankung zu tun hat, alle Fälle), Akzeptanz dessen zu üben, was sich nicht ändern ließ (z. B. Frieden mit der Essstörung zu schließen, Fall 4), und zu lernen, dass das Ausmaß der Sorge um die Tochter nicht immer ein verlässlicher Wegweiser für das Handeln war (Fälle 1 und 2). Die Mütter in den Fällen 1 und 2 wünschten sich, dass es im Behandlungsteam eine beratende Fachperson gegeben hätte, die eigens dafür zuständig gewesen wäre, sie persönlich zu unterstützen.

Persönliche Arbeit

In drei Fällen (1, 3 und 4) bauten Eltern Kapazität auf, indem sie neue Weisen entwickelten, sich zu sich selbst und zu ihrem Kind in Beziehung zu setzen. Für diese Eltern war die persönliche Arbeit von geschärfter Selbstwahrnehmung, aber auch von inneren Kämpfen geprägt. So schilderte etwa die Mutter in Fall 3, wie die Infragestellung und Neukonstruktion ihres Selbstbilds ihr half, bei der Gewichtswiederherstellung erfolgreich zu sein:

Wir hatten diese Rollenverteilung, leider. Wissen Sie, ich…, ich bin die Nette, die Verständnisvolle, und [mein Mann] stellt die Regeln auf. Und er ist, wissen Sie, der, der für Disziplin sorgt. Und ich habe mehrere Wochen gebraucht, oder eher Monate, würde ich sagen, um zu verstehen, dass ich mit…, dass ich, indem ich nett war, ihre Krankheit verlängert habe. Ähm, also musste ich gewissermaßen…, in gewisser Weise…, wirklich ändern, wer ich war. Und das war hart für mich. Aber es war absolut notwendig.

In Fall 1 war ein gesundes Gewicht für die Gesundheit und das Selbstbild der Mutter als Brustkrebsüberlebende von Bedeutung. Sie hatte ihre Tochter jedoch unterstützt, indem sie gemeinsam mit ihr dieselben kalorienreichen Mahlzeiten aß, und hatte dadurch mit der Zeit selbst an Gewicht zugenommen. Trotz des Unbehagens, das sie in ihrem eigenen Körper empfand, und der Befürchtung, ihr Körper könnte den Fortschritten entgegenwirken („Ich habe immer noch das Gefühl…, sie sieht mich an und denkt: ‚Ja, so will ich nicht aussehen…‘“), entschied sie sich, als Schritt im Dienst der Gewichtswiederherstellung ihrer Tochter Selbstsicherheit im eigenen Körper vorzuleben:

…Wissen Sie, wir waren gerade campen und sind zusammen duschen gegangen. Und ich fühle mich dabei nicht wohl. Aber gleichzeitig denke ich: Ich darf ihr nicht zeigen, dass ich mich nicht wohlfühle (den Tränen nahe). Denn es geht darum, sich in seiner Haut wohlzufühlen, egal welche Größe man hat. Und dann ist da noch dieser ganze furchtbare Teil (den Tränen nahe): zu versuchen, ihr beizubringen…, sich wohlzufühlen mit…, sich in der eigenen Haut wohlzufühlen, und mich gleichzeitig gerade selbst nicht wohl in meiner zu fühlen (weint).

Zeit und Geld beschaffen

In den Fällen 1 und 2 stellten unzureichende zeitliche und finanzielle Ressourcen die Gesamtkapazität der Mütter vor praktische Herausforderungen, und für sie waren Prozesse rund um die Beschaffung von Zeit und Geld grundlegend für ihre Projekte. So nahm etwa das Entwickeln von Strategien zum Umgang mit Arbeitsausfällen angesichts von Einkommensverlusten und aufgebrauchten Ersparnissen in diesen Fällen breiten Raum ein. Zu den funktionalen Schritten gehörten hier etwa, weitere Strecken zu fahren, um günstiger einzukaufen, weniger zu schlafen, um beruflichen Verpflichtungen nachzukommen, neue Aufträge trotz Geldbedarfs abzulehnen und ältere Geschwister widerstrebend zu bitten, Mahlzeiten zu beaufsichtigen, die wegen der Arbeit nicht begleitet werden konnten. In den Monaten vor dem Interview lebte die Mutter in Fall 2 von ihren Ersparnissen und einer krankheitsbedingten Freistellung, um ihre Tochter zu versorgen. Einen Tag vor dem Interview erfuhr sie, dass ihre Tochter knapp ein Kilo abgenommen hatte, ein Rückschlag, durch den die Aufgabe, Ressourcen für die Gewichtswiederherstellung zu beschaffen, unüberwindbar erschien:

Und jetzt, was ist, wenn das wieder passiert? Ich habe…, ich kann mir nicht mehr freinehmen, ich habe kein Geld, ich weiß nicht, wie ich ihr helfen soll! …Also, ich kann nicht mehr. Ich kann nicht mehr. Ich habe alles getan, was ich kann. Und alle meine Karten sind ausgespielt, weg.

Partnerschaften aushandeln und koordinieren

Partnerschaften aushandeln und koordinieren bezeichnet Projekte, die darauf ausgerichtet waren, in den gemeinsamen Anstrengungen geeint zu bleiben, um ihre Wirksamkeit zu sichern (z. B. Mahlzeitenbegleitung, elterliche Entscheidungen über Vertrauen, familiäre Botschaften zu Fitness und Gesundheit). Die Projekte waren von vielen Arten von Partnerschaften geprägt, etwa mit Fachkräften, älteren Geschwistern und Mitgliedern der erweiterten Familie, doch die zentrale Partnerschaft, die koordiniert und ausgehandelt wurde, war die mit dem anderen Elternteil. In den Daten war eine Vielfalt von Familienstrukturen und Beziehungsdynamiken vertreten, und der Prozess des Aushandelns und Koordinierens mit dem anderen Elternteil verlief in jedem Fall anders. In Fall 3 etwa wurde die Partnerschaft über funktionale Schritte gestaltet wie das Teilen von Sorgen und gemeinsames Nachdenken über Lösungen, die Aufteilung von Rollen und Verantwortlichkeiten sowie die fortlaufende Prüfung von Einigkeit und Stimmigkeit der Pläne und Handlungen. Während des gemeinsamen Gesprächs bemerkte der Vater, dass seine Frau sich über etwas Sorgen gemacht und ihn nicht einbezogen hatte, als sie versuchte, damit umzugehen. In seiner Selbstkonfrontation sagte er Folgendes:

• Vater: Ähm, also, wenn sie sich solche Sorgen um [unsere Tochter] macht, was [sie] zum Frühstück und Mittagessen haben würde, warum hat sie mir das nicht gesagt? Sie hatte ja schon so etwas wie einen Plan.
• Forschung: Sie wollten einbezogen werden.
• Vater: Ich wollte einbezogen werden. Das war…, für uns…, das war ganz klar. Denn manchmal waren wir nicht auf derselben Linie, und manchmal waren wir uns nicht einig. Wir mussten uns einig werden, und der beste Weg dahin ist, so eine Art Plan aufzustellen. Ob schriftlich oder nicht. Sagen wir: „Okay, das denke ich, das denkst du, sind wir uns einig?“

Auch die Mutter in Fall 1 prüfte ihr eigenes Handeln und das ihres Mannes auf Einigkeit und Stimmigkeit. Sein geringes Engagement schuf jedoch zusätzliche Probleme, die sie bewältigen und lösen musste, und sie glaubte, die Gewichtswiederherstellung allein zu stemmen wäre einfacher gewesen. Obwohl die Mutter die volle Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung übernommen hatte, blieb die Abstimmung mit ihrem Mann zentral, da sie ihre Last verringern musste. Zu den funktionalen Schritten gehörten in diesem Fall Prozesse wie, ihn darüber auf dem Laufenden zu halten, was für die Tochter bei den Mahlzeiten schwierig war, ihn zu bitten, Dinge zu sagen, die die Tochter unterstützten und ihr halfen, und mit seiner Wut und Gereiztheit umzugehen, wenn er gebeten wurde, sich zu ändern. Zu den hier hervortretenden emotionalen Prozessen gehörten das Gefühl, im Stich gelassen und verlassen zu sein, und der Wunsch, dass ihre Anstrengungen und Opfer gesehen und gewürdigt würden:

Und so viel von dieser Frustration mit…, mit ihm, dass er nicht…, ich sage immer, dass er nicht mitzieht, aber dass er nicht einmal, also, einfach herausfinden will: „Was kann ich tun, um zu helfen?“ Das habe ich ihn nie sagen hören. Ich habe ihn nie sagen hören: „Was soll ich tun, um zu helfen?“ oder „Wie kann ich helfen?“, „Was muss ich ändern, um [unserer Tochter] zu helfen?“ Es ist immer nur…, es ist immer nur so, dass er wütend auf mich wird, weil ich ihn zu etwas zwinge…

Die Projekte in den Fällen 2 und 4 wurden im Kontext von Scheidung und Trennung ausgehandelt und koordiniert; die übergeordneten Ziele waren dabei, (a) mit dem anderen Elternteil für das gemeinsame Kind an einem Strang zu ziehen und (b) beim Kind das Gefühl eines geeinten familiären Rückhalts zu bewahren. Die eigenen Kämpfe sorgfältig auszuwählen und Akzeptanz für abweichende Erziehungsvorstellungen und Strategien der Gewichtswiederherstellung zu üben, waren in beiden Fällen hervortretende funktionale Schritte. Auf der Ebene der Emotionen empfanden die Mütter Dankbarkeit für das Engagement des anderen Elternteils, sorgten sich aber auch, Konflikte zu schüren, die die Beziehung belasten und die Dinge erschweren würden. In Fall 2 etwa hoffte die Mutter, dass die Mahlzeiten in beiden Haushalten ähnlich ablaufen würden, zögerte aber, auf dieses Ziel hinzuarbeiten:

• Mutter: Ich sollte sie mehr [nach den Mahlzeiten] fragen, aber ich will nicht…, ich will auch nicht die Zicke sein, verstehen Sie?
• Forschung: Haben Sie das Gefühl, dass Sie eine Zicke wären, wenn Sie das täten? Oder dass man es im anderen Haushalt so auffassen würde?
• Mutter: Ja, die würden das auf jeden Fall so auffassen. Ja. Ich weiß nicht, wie ich das erklären soll. Und wahrscheinlich ist das nur meine Deutung des Ganzen, und wer weiß, ob ich recht habe. Aber es wird unangenehm, wenn man ihnen irgendetwas unangenehm macht [lacht]. Dann machen sie es einem doppelt oder dreifach unangenehm. Also lasse ich das im Grunde einfach.

Die Partnerschaft wurde ausgehandelt, indem die Harmonie zwischen den Haushalten gewahrt wurde, was in diesem Fall bedeutete, nicht zu wissen, wie gut die Bemühungen aufeinander abgestimmt waren:

Das macht mir einfach noch mehr Sorgen, weil, ich weiß nicht, ich wünschte einfach, er würde es ernster nehmen. Manchmal denke ich, er nimmt es einfach nicht so ernst wie…, weil, meinen festen Zeitplan, ich glaube nicht, dass sie den bei sich zu Hause einhalten.

Die Partnerschaft in Fall 4 wurde ausgehandelt, indem alte Familienroutinen wieder aufgenommen und die Emotionen sowie die alten und neuen Konflikte bewältigt wurden, die dadurch aufgewühlt wurden. So berichtete die Mutter etwa über die Wiederaufnahme gemeinsamer Familienabendessen kurz nach der Diagnose ihrer Tochter:

Am Anfang war es so: „Ach, du willst immer noch, dass ich für dich koche?“ Also, wortwörtlich. „Ach, am Wochenende willst du nicht vorbeikommen, aber unter der Woche ist es dir recht, wenn du müde von der Arbeit nach Hause kommst und ich dich verköstige?“ So nach dem Motto: „Hallo? Äh, das wird nichts.“ Und dann, wissen Sie, ist es so: „Eigentlich müssen wir das für [unsere Tochter] tun. Mist. Okay.“ Also Zähne zusammenbeißen, diese Gefühle begraben.

Besondere Prozesse

Ein besonderer Prozess innerhalb der Fallsammlung trat in Fall 4 hervor, wo das Projekt aus einem Überzeugungssystem erwuchs und sich innerhalb dessen vollzog, das einem schlanken Körper schützende Wirkung für die Jugendliche zuschrieb: „Je dünner man ist, desto schöner ist man, desto leichter hat man es in der Welt. Also ich…, ich glaube das wirklich…, wissen Sie, dazu gibt es Studien.“ In diesem Fall beruhte die Vorstellung der Mutter von Wohlbefinden stark auf sozialer Akzeptanz: „Man will, dass das eigene Kind…, dass es dazugehört, tolle Freundschaften hat, und das ist natürlich leichter, wenn man auch auf eine bestimmte Weise aussieht.“ Die Spannung zwischen Gewichts- und Wohlbefindenszielen löste die Mutter, indem sie die Gewichtswiederherstellung mit gesunden Lebensmitteln anging, in der Hoffnung, dass die Tochter ihr Idealgewicht nicht überschreiten würde. Diese zugrunde liegenden Überzeugungen und Handlungen prägten auch die Ziele und Handlungen des Elternteils in Bezug auf die Behandlung:

• Forschung: Aber es gibt Aspekte der Wiederernährung, die ein gewisses Unbehagen ausgelöst haben?
• Mutter: Oh, absolut. Ja. Viel Unbehagen. Für sie, und ich würde sagen, auch für mich. Was, wenn sie sich irren? Was, wenn sie sie zu viel zunehmen lassen, und dann…, und dann fühlt sie sich… zu schwer?
• Forschung: Und das könnte sie davon abhalten, auszugehen und Kontakte zu pflegen?
• Mutter: Ja. Ja. Sie haben es auf den Punkt gebracht…, ich finde, Sie haben es wirklich gut auf den Punkt gebracht. Es ist traurig, es macht Angst.

Die Auseinandersetzung der Mutter mit ihren eigenen Überzeugungen in Bezug auf kulturelle Ideale von Körperform, Selbstwert und sozialer Akzeptanz war ein fortlaufender Prozess, wie der folgende Ausschnitt aus ihrer Selbstkonfrontation zeigt:

Ähm, ja. Ich versuche einfach, die Teile zusammenzusetzen. Bin selbst irgendwie verwirrt. Wie bringe ich zum Ausdruck, was sie meiner Meinung nach gerade durchmacht? Während ich mir das noch einmal ansehe, denke ich: Das sind…, das sind meine Gedanken, und sind das meine Verwirrungen? Vielleicht eher mein Problem als ihres? Mein Problem für sie?

Diskussion

Diese Studie beschrieb, wie Eltern sich an der Gewichtswiederherstellung ihres jugendlichen Kindes im Rahmen einer FBT bei Anorexie beteiligten. Sie ist die erste Studie, die das Handeln von Eltern während der Umsetzung der Behandlung untersucht, und markiert einen wichtigen Perspektivwechsel: weg von einzelnen Eltern- oder Behandlungsvariablen, die mit Gewichtsergebnissen korrelieren oder sie vorhersagen [45, 46], hin zu den Prozessen, Merkmalen und Systemen, durch die Eltern die Gewichtswiederherstellung umsetzen. Die Projekte der Eltern zur Gewichtswiederherstellung waren eng mit anderen bedeutsamen und bereits bestehenden Projekten und Karrieren verflochten, etwa Elternschaft, Identität, Beruf und Ehe. Die Komplexität dieser Verflechtungen spiegelte sich in ihrem Handeln wider. Viele Handlungen unternahmen die Eltern allein, doch ihr Handeln bei der Gewichtswiederherstellung stand nicht für sich: Die Eltern handelten im Hinblick auf die Ziele der Gewichtswiederherstellung gemeinsam mit dem anderen Elternteil, ihrem Kind und den behandelnden Fachkräften. Dies ist eine erheblich erweiterte Sicht auf die Beteiligung von Eltern an der FBT, und die zielgerichtete Perspektive bereichert die Literatur, indem sie beschreibt, wie einige Eltern die Prinzipien der FBT in ihren Alltag übertrugen. In dieser Studie beteiligten sich Eltern an der Gewichtswiederherstellung, indem sie Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden machten, Kapazität aufbauten und Partnerschaften koordinierten und aushandelten.

Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden

Die wichtigsten Prozesse, durch die die Eltern in dieser Studie Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden machten, waren: einen ganzheitlichen Blick bewahren, Fortschritte beobachten und vertrauen. Die Eltern trieben die Veränderung im Hinblick auf die Behandlungsziele aktiv voran und taten dies im Dienst eines umfassenderen elterlichen Projekts, das dem allgemeinen Wohlbefinden ihres Kindes galt. Für die Eltern in dieser Studie wurden Gewichtswiederherstellung und Entwicklung im Jugendalter gleichzeitig und in wechselseitiger Beeinflussung vorangebracht, lange bevor das Kind ein stabiles Gewicht erreicht hatte, wie es in der FBT empfohlen wird. Einige Eltern bewältigten die Spannungen und balancierten die konkurrierenden Prioritäten aus, indem sie dem Behandlungsrahmen vertrauten, in der Widrigkeit Sinn fanden und sich auf ihre informellen Theorien über die Ursache der Essstörung stützten, um alltägliche Entscheidungen zu treffen. Erklärungsarbeit gilt in der FBT als Hindernis, weil sie elterliche Schuldgefühle hervorrufen und damit Selbstzweifel, Zögern und Wirkungslosigkeit verursachen kann [1]. Die informellen Theorien der Eltern schienen jedoch ein Gefühl von Kohärenz [47] zu vermitteln und zugleich einen Bauplan, um die umfassende Genesung ihrer Jugendlichen zu unterstützen. Die Prämissen, dass Erklärungsarbeit die Behandlung behindert und dass Anorexie die Entwicklung im Jugendalter zum Stillstand bringt, sind strategische Elemente der FBT, die elterliches Handeln motivieren sollen. Auch wenn diese Prämissen anfangs helfen mögen, den Boden für das Handeln zu bereiten, kann es für Fachkräfte hilfreich sein zu verstehen, dass dies recht weit von der gelebten Wirklichkeit der Eltern entfernt ist, die zielgerichtet Sinn stifteten und ihren Jugendlichen weiterhin als ganzen, komplexen und vielschichtigen Personen begegneten. Dieser letzte Befund deckt sich mit der Forschung zur Sicht von Jugendlichen auf die AN-Behandlung, nach der die Behandlung ihre individuellen Merkmale und sozialen Lebensumstände berücksichtigen muss [48, 49].

Fortschritte beobachten und vertrauen waren die wichtigsten funktionalen Schritte, die Eltern im Dienst der Fortschritte in Richtung Gesundheit und Wohlbefinden unternahmen. Beim Beobachten der Fortschritte achteten die Eltern auf das Körpergewicht ihres Kindes, bewerteten aber auch weniger greifbare Marker, um die Wirksamkeit ihrer Bemühungen einzuschätzen, etwa die Qualität ihrer Beziehung zu ihrem Kind. Sobald sich stetige und verlässliche Fortschritte zeigten, stellte sich den Eltern die Herausforderung des Vertrauens. Vertrauen war der Prozess, durch den sich die Eltern von den strukturierten Routinen der Behandlung lösten, und ihre Beweggründe zu vertrauen waren vielfältig und vielschichtig. So waren sie etwa von Hoffnung, Erschöpfung und Notwendigkeit ebenso motiviert wie von erfolgreicher Gewichtszunahme. In der FBT wird Fortschritt an der schrittweisen Rückgabe der elterlichen Kontrolle über Essen und Gewicht an das jugendliche Kind festgemacht [1]. Die Auffassung, dass sich Fortschritt durch eine Rückgabe der Kontrolle auszeichnet, spiegelt jedoch möglicherweise eher die Perspektive von Fachkräften wider, deren Veränderungstheorie darauf beruht, dass Eltern die Kontrolle über das Essen ihres Kindes übernehmen. Fachkräfte könnten feststellen, dass ein erweitertes Verständnis von Fortschritt, das vertrauensbezogene Prozesse einschließt, besser widerspiegelt, wie Eltern ihr eigenes Handeln erleben und erklären.

Kapazität aufbauen

Die Stärkung der elterlichen Selbstwirksamkeit im Umgang mit den Grundsätzen der FBT ist der wichtigste Ansatz, um elterliche Ressourcen zu mobilisieren [4, 19, 50]. In dieser Studie wurden die Handlungen und Prozesse veranschaulicht, mit denen Eltern Ressourcen für die Gewichtswiederherstellung schufen. Eltern bauten Kapazität durch Handlungen auf wie Recherchieren und Planen, Problemlösen, Zusammenarbeit mit anderen sowie die Regulierung ihrer Emotionen, Haltungen und Verhaltensweisen. Bei manchen Eltern stellte die Umsetzung der Gewichtswiederherstellung das Selbstbild infrage, erschütterte ihre Identität und veränderte sie mitunter. Hoskins und Lam [51] stellten bereits fest, dass die Erfahrung, Mutter eines Kindes mit Anorexie zu sein, einen langwierigen Prozess der Neudefinition der Identität in Gang setzte, und Bezance und Holliday [52] beschrieben ein geschwächtes Identitätsgefühl, da die Eltern von den Bedürfnissen ihrer Tochter so vereinnahmt waren, dass sie ihre eigenen vernachlässigten. Die vorliegende Studie überträgt diese Befunde auf die FBT und zeigt, dass einige Eltern gezielt Selbst-Systeme erzeugten, neu konstruierten und aufrechtzuerhalten suchten, um ihr Handeln zu steuern und mit Ressourcen auszustatten. Die selbstreflexiven und selbstregulierenden Prozesse, durch die Eltern Kapazität für die Gewichtswiederherstellung aufbauten, wurden in der Literatur bislang nicht behandelt.

Die Eltern in dieser Studie brachten Ressourcen hervor, und zugleich wurde ihr Handeln von den verfügbaren Ressourcen geprägt. Einige der größten Herausforderungen, denen sich Eltern gegenübersahen, rührten von fehlenden Ressourcen her, darunter ungedeckter finanzieller, sozialer, beraterischer oder psychoedukativer Bedarf. Schlecht ausgestattete Projekte schufen praktische und emotionale Schwierigkeiten, die elterliche Energie und Aufmerksamkeit von den Behandlungsschritten abzogen. Hillege et al. [53] und Keitel et al. [54] stellten fest, dass Ressourcenknappheit, insbesondere finanzieller und sozialer Art, erheblich zu den Belastungen der Versorgung eines Kindes mit Anorexie beitrug, und Fachkräfte, die Familien mit FBT behandeln, haben bereits beobachtet: „arme Eltern [schaffen] es nicht“ ([24] p549). Die Befunde dieser Studie deuten darauf hin, dass manche Schwierigkeiten von Eltern eine strukturelle Grundlage haben könnten, die sie beim Erreichen günstiger Behandlungsergebnisse benachteiligt. Soziostrukturelle und andere kontextuelle Variablen werden in weiten Teilen der Literatur zu psychologischen Behandlungen weiterhin ignoriert [55], auch in der zur FBT (z. B. [3]). Die Rolle solcher Faktoren anzuerkennen, verdient in der Essstörungsforschung allgemein und in der FBT-Forschung im Besonderen mehr Aufmerksamkeit. Familien, die in der gemeindenahen Versorgung an einer FBT teilnehmen, werden hinsichtlich Ethnizität, sozialer Schicht sowie Familienzusammensetzung und -struktur vielfältiger sein als Familien in klinischen Studien. Zielorientierte Bezugsrahmen können Fachkräften helfen, im Blick zu behalten, wie soziostrukturelle Elemente das Handeln von Eltern prägen, und Ansatzpunkte für Interessenvertretung oder andere Anpassungen aufzeigen, die Hindernisse auf dem Weg zum Erfolg verringern.

Partnerschaften koordinieren und aushandeln

Die FBT wurde unter der Prämisse entwickelt, dass zwei Elternteile aus einer intakten Familie zur Verfügung stehen, um die Behandlung zu tragen, und sie betont die Bedeutung elterlicher Einigkeit für den Behandlungserfolg [1, 17]. Zwei Studien, die die Ergebnisse von Ein- und Zwei-Eltern-Haushalten verglichen, wurden ausfindig gemacht; sie bestätigten, dass die FBT bei unterschiedlichen Familienstrukturen gleich wirksam sein kann [56], wobei manche nicht intakte Familien von einer längeren Behandlung profitieren können [57]. Die Befunde dieser Studie stützen jedoch die Beobachtung von Celio-Doyle et al. [58], dass die Familienstruktur allein ein schlechter Stellvertreter für die maßgeblichen Elemente des Familienkontexts sein kann, die die Behandlungsergebnisse beeinflussen, etwa wie Eltern Verantwortung aufteilen, welcher Art die familiären Ressourcen sind oder wie geeint die Eltern sind. Diese Befunde bestätigen, dass die Gewichtswiederherstellung in Beziehungssystemen stattfindet, die die Bemühungen der Eltern prägten, einschränkten und in manchen Fällen blockierten. Eltern, die mit einem distanzierten, unbeteiligten oder getrennt lebenden anderen Elternteil zurechtkommen mussten, ob sie nun zusammenlebten oder nicht, standen vor Herausforderungen, die ihre Bemühungen erschwerten und ihren Projekten schwierige emotionale Dimensionen hinzufügten. In solchen Fällen wurden mehrere Handlungen und Prozesse über den Behandlungsrahmen hinaus notwendig, etwa um die Beteiligung und Unterstützung des anderen Elternteils zu werben, zu versuchen, dessen Handlungen oder Einstellungen zu beeinflussen, und abweichende Ansichten oder Strategien des anderen Elternteils zu akzeptieren und zu tolerieren. Viele ergänzende Ansätze zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse der FBT nutzen zusätzliche therapeutische Komponenten wie emotionsfokussierte Familientherapie [19], Multifamilientherapie [59], kognitive Verhaltenstherapie [60] oder dialektisch-behaviorale Therapie [61, 62], doch wurden solche Ansätze bislang nicht auf die Unterstützung des Elternpaares ausgeweitet. Die Schlüsselrolle der Eltern legt nahe, die Förderung oder Wiederherstellung elterlicher Einigkeit als greifbaren und praktischen Weg zu sehen, die Behandlungsergebnisse günstig zu beeinflussen. Eine ergänzende Intervention für Eltern, die mit ihrer Einigkeit ringen, erscheint als praktikable Behandlungsanpassung, die die Kernelemente der FBT kaum beeinträchtigen dürfte.

Grenzen

Diese Studie hätte auf verschiedene Weise gestärkt werden können. Erstens war die Stichprobe wenig divers, da es sich überwiegend um Mütter handelte, die sich als kaukasisch bezeichneten. Es ist zu erwarten, dass sich das Handeln von Eltern mit unterschiedlichem ethnischem und kulturellem Hintergrund von dem der hier befragten Eltern unterscheidet und in wichtigen Punkten davon abweicht. Darüber hinaus ist die Unterrepräsentation von Vätern eine wichtige Einschränkung, die in der Forschung zu den Erfahrungen pflegender Angehöriger mit Anorexie nicht ungewöhnlich ist. Angesichts der prominenten Rolle, die aktuelle und frühere Partner im Handeln der Mütter dieser Studie spielten, wäre es aufschlussreich gewesen, ihre Stimmen in den Befunden abzubilden. Zweitens würden die Handlungen eines Elternteils zur Gewichtswiederherstellung im wirklichen Leben ständig und in vielen Kontexten stattfinden, doch Fragen der Privatsphäre und der Praktikabilität erschweren den Zugang dazu. Die Handlungsprojektmethode wurde mit Blick auf diese Herausforderung entwickelt; sie betrachtet Interaktionen und Dialoge innerhalb einer Dyade von Teilnehmenden und ermöglicht so Daten über gemeinsames Handeln. Bei den allein teilnehmenden Müttern übernahmen Forschende die Rolle des Gegenübers, um eine Dyade herzustellen. Angesichts des relationalen Charakters der Gewichtswiederherstellung ist anzunehmen, dass das Fehlen dieser Daten den Reichtum und die Vollständigkeit der Befunde gemindert hat.

Schlussfolgerung

Diese Studie wollte Wissen und Verständnis über die elterngeleitete Gewichtswiederherstellung erweitern, indem sie sie aus der Perspektive der Eltern untersuchte, und zwar in der Zeit, in der diese mit den entsprechenden Handlungen befasst waren. Sie betrachtete das Handeln der Eltern aus der Perspektive der kontextuellen Handlungstheorie, achtete auf das Handeln der Eltern in seinem Kontext und rückte die Stimme der Eltern in den Vordergrund. Die Befunde ergänzen und erweitern das gegenwärtige Verständnis davon, wie Eltern die Ziele der Gewichtswiederherstellung in der FBT erreichen, und zeigen, dass Eltern neben der Anwendung verhaltensbezogener Strategien zur Herbeiführung von Veränderung eine Vielzahl expliziter und impliziter zielgerichteter Handlungen und Strategien verfolgen, die in ein größeres System miteinander verflochtener Projekte und Karrieren ihres Lebens eingebettet sind und daraus hervorgehen. Da elterliches Engagement für günstige Behandlungsergebnisse in der FBT grundlegend ist, ist zu hoffen, dass die Befunde der Studie zu fortgesetzten Bemühungen anregen, Eltern, die diese Behandlung durchlaufen, zu helfen und sie zu unterstützen.

Abkürzungen

• FBT: familienbasierte Behandlung