1. Einleitung

Anorexia nervosa (AN) ist eine schwere psychische Störung, die typischerweise in der Adoleszenz beginnt und gravierende physiologische, psychologische und soziale Folgen sowohl für die betroffene junge Person als auch für ihre Eltern hat [1]. Die Behandlung der AN wird unter anderem durch die physiologischen Folgen des Hungerzustands für das Gehirn, die geringe Krankheitseinsicht und die der AN innewohnende Ambivalenz erschwert.

Um den sich selbst aufrechterhaltenden Kreislauf der AN zu durchbrechen, entwickelten Dare und Eisler eine ambulante Therapie, die die Ressourcen der Eltern aktiv einbezieht [2]. Diese Maudsley-Familientherapie (FT-AN) wurde später von James Lock und Le Grange als familienbasierte Behandlung (FBT) manualisiert [3]. Heute ist die FBT/FT-AN (im Folgenden FBT) die empfohlene Behandlung der AN bei jungen Menschen und wird in vielen Ländern angeboten [4,5,6]. Sie wurzelt in systemischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen, und ihr therapeutischer Schwerpunkt ist die Stärkung (Empowerment) der Eltern. In der akuten Phase wird eine Freistellung von Schule und Aktivitäten empfohlen, und die Eltern werden angeleitet, die Verantwortung für das Essen der jungen Person zu übernehmen, gestörtes Verhalten zu verhindern und eine stabile Gewichtszunahme sicherzustellen. Die junge Person wird einmal pro Woche gewogen; darauf folgt eine Stunde Familientherapie, die zunächst auf die Symptombewältigung und später auf die Wiederherstellung ihrer Autonomie ausgerichtet ist [3].

Die FBT hat wesentlich zur Behandlung der AN beigetragen, sodass mehr junge Menschen gesund werden. Zudem fördert die FBT eine schnellere Genesung, was wichtig ist, um dauerhafte physiologische Schäden an einem jungen, sich entwickelnden Körper möglichst gering zu halten. Die Genesungsrate in der FBT liegt zwischen 50 und 70%, wenn Genesung allein als Halten von >85% des Körpergewichts definiert wird [7,8]. Umfasst Genesung jedoch sowohl die Wiederherstellung des Gewichts als auch eine Verringerung der Essstörungssymptome, liegt die Genesungsrate bei Behandlungsende (EOT) zwischen 28% und 50% [9].

In den letzten 10–15 Jahren hat die Forschung mehrere Prädiktoren für ein schlechteres Ergebnis der FBT identifiziert, etwa kognitive Inflexibilität, familiäre Kritik und eine langsame anfängliche Gewichtszunahme [10]. Die Bemühungen, die Genesungsraten zu erhöhen, haben Modifikationen, Anpassungen und Ergänzungen der FBT angeregt. Fortgesetzte Anstrengungen, die Behandlungsmethoden anzupassen und zu verbessern, erscheinen entscheidend, um unterschiedlichen individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden und die Ergebnisse zu verbessern. In einem Review aus dem Jahr 2018 kam Lock jedoch zu dem Schluss, dass Modifikationen nicht zu höheren Remissionsraten geführt hatten [11]. Seitdem wurden neue Modifikationen der FBT entwickelt und erprobt, aber kein neueres Review hat untersucht, ob Modifikationen der FBT den Anteil der Genesenden erhöhen.

• Ziel dieses Scoping Reviews ist es, (a) einen aktualisierten Überblick über empirisch geprüfte Modifikationen der Einzelfamilien-FBT bei AN im Jugendalter zu geben und (b) abzuschätzen, ob die Modifikationen der FBT den Anteil der genesenden jungen Menschen erhöhen.

2. Methoden

Dieses Review ist nach dem PICO-Schema aufgebaut. Population: Kinder und Jugendliche, die gemeinsam mit ihrer Familie wegen AN behandelt werden. Intervention: jede Form der Modifikation (unter anderem Modifikationen von Sitzungsinhalten, Teilnehmenden der Sitzungen, Intensität, Dosis und Kombination mit anderen Behandlungsstrategien) der manualisierten FBT oder der Maudsley-FT-AN. Vergleich: Dieses Review schloss sowohl Studien ohne Kontrollgruppe als auch Studien ein, die die Modifikation mit nicht modifizierter FBT verglichen. Ergebnisse: Gewichtsveränderung, angegeben entweder als absolutes Gewicht oder als alters- und geschlechtsadjustierter BMI (zum Beispiel % des Median-BMI (%mBMI) oder BMI-Perzentile). Veränderungen der Essstörungssymptome wurden als Gesamtwerte in halbstrukturierten Interviews oder Fragebögen angegeben.

Einschlusskriterien:

Längsschnittliche quantitative Studien, veröffentlicht in begutachteten Fachzeitschriften, in englischer Sprache. Kinder und Jugendliche (junge Menschen) unter 20 Jahren, die bei ihren Eltern leben. Patientinnen und Patienten, die die ICD-10-Kriterien für Anorexia nervosa (AN) oder atypische Anorexia nervosa (AAN) oder die DSM-V-, DSM-IV- oder DSM-IIIR-Kriterien für Anorexia nervosa oder eine OSFED mit restriktivem Essverhalten und Angst vor Gewichtszunahme erfüllen. Die junge Person und die Familie nehmen an einer Modifikation oder Ergänzung der Einzelfamilien-FBT teil, und die Studie beschreibt klar, wie sich die Modifikation von der Standard-FBT unterscheidet. Die Studien berichten Ergebnisse zu Gewicht und/oder Essstörungssymptomen am Ende der Modifikation und/oder bei Behandlungsende (EOT) und/oder im Follow-up (FU).

Ausschlusskriterien

• Einzelfallstudien, Reviews, Bücher, Buchkapitel oder Dissertationen.
• Studien mit einer Population gemischter Diagnosen, in der Kinder und Jugendliche mit AN, AAN oder subklinischer AN nicht die Mehrheit der Behandelten ausmachen.
• Studien zur Multifamilientherapie.
• Studien, in denen die einzige Abweichung von der Standard-FBT das Behandlungssetting ist (z. B. FBT in privater Praxis, in der Primärversorgung usw.).
• Studien, deren Ergebnisdaten in einer anderen eingeschlossenen Studie berichtet werden.

Der Suchstring wurde von SHP und LC erörtert. Die Recherchen wurden im Juni 2023 in PubMed, Embase, PsycInfo, Web of Science und Scopus durchgeführt, und die Daten wurden in das Webtool COVIDENCE [12], Version 2, importiert. Die Literaturverzeichnisse relevanter Arbeiten und identifizierter Reviews wurden auf weitere relevante Arbeiten durchgesehen.

Alle Arbeiten wurden von SHP und LC anhand von Titel und Abstract beurteilt, und potenziell relevante Arbeiten wurden einem Volltext-Screening unterzogen. Meinungsverschiedenheiten bei der Studienauswahl wurden durch Diskussion bis zum Konsens gelöst. Ein Datenerfassungsbogen wurde von SHP und LC gemeinsam entwickelt. Alle Verfassenden trugen die Daten in einen Bogen ein und erörterten die Ergebnisse. Folgende Daten wurden extrahiert: Autorschaft, Jahr, Anzahl, Alter und Geschlecht der Teilnehmenden, Krankheitsdauer, Studiendesign, Art der FBT-Modifikation, zur Ergebnismessung verwendete Instrumente, Ergebnisse zu Veränderungen von Gewicht und Essstörungssymptomen, Definition von Remission und Remissionsanteil (siehe Zusatzmaterial). Die Studien wurden keiner kritischen Bewertung von Validität und Verzerrungsrisiko unterzogen, da das Ziel des Reviews ein Überblick und kein zusammengefasstes Ergebnis war. Das Protokoll wurde nach den Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols in der Erweiterung für Scoping Reviews erstellt [13].

3. Ergebnisse

Die erste Datenbankrecherche ergab 1935 Arbeiten. Sechs weitere Arbeiten wurden über andere Quellen identifiziert, sodass 1941 Arbeiten nach Covidence exportiert wurden. Zunächst wurden 1156 Duplikate entfernt. Anschließend wurden 679 Arbeiten anhand von Titel und Abstract ausgeschlossen, sodass 106 Arbeiten für das Volltext-Screening verblieben. Das Screening führte zum Einschluss von 43 Arbeiten (40 Originalstudien) in das Review. Das PRISMA-Flussdiagramm ist in Abbildung 1 dargestellt.

Die Studien werden hier nach Art der Modifikation in zwei Unterabschnitten dargestellt: (1) ein deskriptiver Überblick über alle eingeschlossenen Studien und (2) Studien, die die Wirkungen von Modifikationen mit der Standard-FBT vergleichen. Studien, die zwei Modifikationen, aber nicht die Standard-FBT vergleichen, werden in Teil A beschrieben. Einen Überblick über die Modifikationen gibt Tabelle 1.

Für jede dargestellte Studie geben wir, sofern möglich, Folgendes an: (i) den Unterschied zur Standard-FBT, (ii) die statistische Signifikanz der Veränderungen von Gewicht und AN-Symptomen und (iii) die Remissionsrate. Die in den Studien am häufigsten verwendete Definition von Remission ist ein Gewicht über 94% des idealen Körpergewichts (IBW) oder des geschätzten Körpergewichts (EBW) und ein Gesamtwert auf Skalen zu Essstörungskognitionen/-verhalten innerhalb einer Standardabweichung von den Bevölkerungsnormen. Werden andere Remissionsdefinitionen verwendet, geben wir sie an.

3.1. Arten von Modifikationen der FBT

3.1.1. FBT per Telekonferenz

Eine große Herausforderung für die Durchführung der FBT war der fehlende Zugang zur Behandlung aufgrund geografischer und/oder psychosozialer Faktoren, was die Forschung veranlasste, die Wirkung virtueller FBT (V-FBT) zu untersuchen. Vier Studien prüften Machbarkeit und Wirksamkeit der V-FBT. Anderson et al. fanden die V-FBT machbar, mit einer mittleren Effektstärke für das Gewicht und einer großen Effektstärke für Essstörungskognitionen/-verhalten sowohl bei EOT als auch im FU [25]. Pereira und Team [14] verglichen die Wirkung der V-FBT mit der einer historischen Kohorte junger Menschen mit AN in Standard-FBT (siehe Abschnitt 3.3. Lock et al. verglichen die V-FBT mit einer online angeleiteten Selbsthilfe [26] und fanden beide Bedingungen machbar. Darüber hinaus führten sowohl die V-FBT als auch die online angeleitete Selbsthilfe zu großen Effektstärken bei den Gewichtsveränderungen und zu mittleren bis großen Effektstärken bei den Veränderungen von Essstörungskognitionen/-verhalten bei EOT und auch im FU. Eine vollständige Remission erreichten bei EOT 30% in der V-FBT und 11% in der angeleiteten Selbsthilfe (GSH). Im Drei-Monats-FU lagen die Anteile bei 20% bzw. 22,2 %. Steinberg et al. [27] untersuchten die Wirkung einer erweiterten, virtuell durchgeführten FBT-Version (V-FBT+). Die V-FBT+ umfasste regelmäßigen Zugang zu Peer-Mentoring und Familien-Mentoring durch Personen mit eigener Erfahrung, Kompetenzgruppen und Einzeltherapie für Komorbiditäten, alles virtuell durchgeführt. Achtzig Prozent erreichten nach 16 Wochen V-FBT+ eine Gewichtsremission, mit signifikanten Veränderungen sowohl des Gewichts als auch der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen. Schließlich verglich Van Huysse eine FBT-informierte virtuelle intensive ambulante Behandlung (IOP-V-FBT) mit einem teilstationären Programm (PHP) und fand trotz des großen Unterschieds in der Sitzungszahl weder bei EOT noch im FU einen signifikanten Unterschied in der Gewichtsveränderung zwischen beiden Behandlungen [28]. Zusammenfassend zeigten alle vier Studien, dass Varianten der FBT wirksam virtuell durchgeführt werden können.

3.1.2. FBT-informierte intensivere Versorgungsstufen

Historisch wurden Familien selten einbezogen, wenn junge Menschen mit AN stationär behandelt werden mussten; dennoch berichteten dreizehn Studien Ergebnisse FBT-informierter intensiverer Versorgungsstufen. Es ist plausibel anzunehmen, dass die Behandelten in diesen Studien schwerer erkrankt waren als Personen in ambulanter Behandlung, und die Ergebnisse lassen sich nicht mit der Standard-FBT vergleichen. Obwohl sie eine potenziell schwerer erkrankte Gruppe beschreiben, zeigen diese Studien Wege auf, die therapeutische Strategie der FBT – Einbeziehung der Eltern und ihre Verantwortung für die Wiederernährung der jungen Person – über das gesamte Spektrum der AN hinweg zu integrieren.

Vier Studien berichteten Ergebnisse stationärer Behandlung. Wallin et al. [29] verglichen die Ergebnisse einer Familienbehandlungswohnung (FTA), in der die ganze Familie mit Unterstützung des Personals lebte und die Eltern für alle Mahlzeiten zuständig waren (mittlere Dauer 42 Tage), mit einer stationären Standardbehandlung ohne Beteiligung der Eltern (TAU) (mittlere Dauer 76 Tage). Junge Menschen in der TAU-Gruppe hatten bei Entlassung eine signifikant größere Gewichtszunahme, während junge Menschen in der FTA-Gruppe in den ersten 6 Monaten nach Entlassung signifikant seltener wieder aufgenommen wurden. Die Remissionsraten im FU waren ähnlich: 32% der Teilnehmenden beider Gruppen hatten weiterhin eine Essstörung. Halvorsen et al. [30] berichteten nach einer familienbezogenen stationären Aufnahme, bei der die Eltern für die Mahlzeiten zuständig waren, eine signifikante Gewichtszunahme bei EOT und eine Remissionsrate von 36% im Langzeit-FU. Spettigue et al. [31] berichteten über eine FBT-informierte stationäre Behandlung, bei der die Eltern so viele Mahlzeiten wie möglich im Krankenhaus begleiteten und die Standard-FBT bereits während der stationären Aufnahme begonnen wurde. Sie fanden eine signifikante Gewichtszunahme und eine Abnahme der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen bei jungen Menschen mit AN-R, nicht aber bei jungen Menschen mit AN-BP. Schließlich berichteten Matthews et al. [32] über eine während der stationären Aufnahme begonnene FBT mit vier FBT-Sitzungen in den ersten 10 Tagen des Aufenthalts. Im Vergleich zu einer historischen TAU-Gruppe war die Gewichtsveränderung bei Entlassung in beiden Gruppen ähnlich, im FU jedoch in der Interventionsgruppe größer, mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme bis zum FU. Insgesamt erscheint eine stationäre Behandlung unter Einbeziehung der Eltern im Hinblick auf das Gewicht im FU und die Wiederaufnahmeraten günstig.

Ergebnisse FBT-informierter tagesklinischer Behandlung (DHT)/teilstationärer Behandlung (PHP) wurden in neun Studien berichtet. Die Programme unterscheiden sich etwas in Dauer, Intensität und Inhalt, beinhalten aber alle eine Form der Familienbeteiligung und der Stärkung der Eltern. Ornstein et al. [33] berichteten eine signifikante Zunahme des Gewichts und eine signifikante Veränderung der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen. Girz et al. [34] berichteten signifikante Veränderungen der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen; da jedoch nicht alle Teilnehmenden zunehmen mussten, erreichte die Gewichtszunahme keine Signifikanz. Henderson et al. [35] berichteten einen signifikanten BMI-Anstieg, wobei 60% bzw. 64,8 % der jungen Menschen bei Entlassung bzw. im FU eine Gewichtsremission erreicht hatten. Simic und Team [36] berichteten signifikante Veränderungen sowohl des Gewichts als auch der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen, wobei 52,3 % der jungen Menschen bei Entlassung die Morgan-Russell-Kriterien für ein gutes Ergebnis erfüllten [37]. Fünf Studien mit unterschiedlichen Stichprobengrößen von Rienecke, Van Huysse und ihren Teams [28,38,39,40,41] berichteten Ergebnisse desselben tagesklinischen Programms, in dem die Eltern alle Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten für ihr Kind auswählten, auch für Mahlzeiten, bei denen sie nicht anwesend waren. Vier dieser Studien berichteten signifikante Gewichtsveränderungen [38,39,40,41]. Die fünfte verglich eine historische Kontrollgruppe in FBT-informierter PHP mit einer FBT-informierten virtuellen intensiven ambulanten Behandlung (IOP-V) (siehe Abschnitt 3.1.1) und fand, dass sich beide Gruppen ähnlich verbesserten [28]. Drei der Studien maßen Veränderungen des EDE-Werts, und zwei fanden eine signifikante Abnahme [38,39]. Nur eine [38] der fünf Studien berichtete die Remissionsrate: 26% der jungen Menschen im tagesklinischen Programm waren bei EOT remittiert. Die Remissionskriterien waren weniger streng, weil die Ergebnisse bei Entlassung aus der PHP erhoben wurden, bevor eine vollständige Remission zu erwarten war. Da keine der Studien zu FBT-informierten Tageskliniken oder PHP ihre Ergebnisse mit denen einer tagesklinischen oder teilstationären Standardbehandlung verglichen hat, lässt sich zusammenfassend nicht beurteilen, ob die Einbeziehung der Eltern in die tagesklinische oder teilstationäre Behandlung die Remissionsrate erhöht. Zudem sind die Wirkungen der elterlichen Einbeziehung am Ende der intensiveren Versorgungsstufe womöglich noch nicht messbar, könnten aber den Übergang in die anschließende ambulante Behandlung und deren Wirksamkeit fördern; sie sollten daher in künftigen Studien am Ende der gesamten Behandlung evaluiert werden.

3.1.3. Beratung von Eltern durch Eltern, die eine FBT abgeschlossen haben

Eine RCT von Rhodes et al. untersuchte die Wirkung eines zusätzlichen Treffens mit einem Elternteil, das kurz zuvor mit dem eigenen Kind eine FBT durchlaufen hatte [15] (siehe Abschnitt 3.3).

3.1.4. FBT-Dosis

Lock et al. verglichen die Wirkung einer kürzeren FBT-Version (10 Sitzungen) mit der der manualisierten Standard-FBT (20 Sitzungen) [16,17] (siehe Abschnitt 3.3).

3.1.5. Einwöchige intensive FBT

Um Familien in abgelegenen Regionen eine FBT-informierte Behandlung anzubieten, berichteten Rockwell et al. Ergebnisse eines fünftägigen intensiven FBT-basierten Behandlungsprogramms, während dessen die Familien in einem Apartmenthotel nahe der Klinik wohnten [42,43]. Gewichtsveränderungen wurden nach mittleren Follow-up-Zeiträumen von 9 [42] und 53 Monaten [43] berichtet. Im 53-Monats-FU waren 65% der jungen Menschen vollständig remittiert.

3.1.6. Getrennte Familientherapie/elternzentrierte Therapie

Vier Studien (fünf Arbeiten) [18,19,20,21,44] berichteten über Behandlungen entweder nur mit den Eltern oder mit Eltern und junger Person getrennt. Vier davon sind kontrollierte Studien (siehe Abschnitt 3.3).

Timko et al. entwickelten eine getrennte Familientherapie mit therapeutischen Komponenten sowohl aus der FBT als auch aus der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) [44]. Die Studie fand eine signifikante Gewichtszunahme und eine signifikante Abnahme essgestörter Kognitionen/Verhaltensweisen. Bei EOT erfüllte die Hälfte der jungen Menschen (48,0 %) die Kriterien einer vollständigen Remission.

3.1.7. FBT-basierte angeleitete Selbsthilfe für Eltern

Vier Studien untersuchten Machbarkeit und Wirksamkeit FBT-basierter angeleiteter Selbsthilfe für Eltern [26,45,46,47]. Die Selbsthilfemodule bestanden in allen vier Studien aus Videos von Fachleuten und zugewiesener Lektüre, unterschieden sich aber im Ausmaß der therapeutischen Begleitung und in der Dauer. Lock et al. [45] boten zusätzlich zum Selbsthilfematerial 12 kurze Sitzungen per Telefon oder online sowie ein Diskussionsforum für Eltern an. Dies wurde später in einer RCT wiederholt, die den Arm mit angeleiteter Selbsthilfe mit virtuell durchgeführter FBT verglich (siehe Abschnitt 3.1.1) [26]. Ein ähnliches Programm, jedoch mit psychologischen Fachkräften in Ausbildung, wurde von Wade et al. erprobt [46]. Schließlich erprobten Couturier et al. eine zweiwöchige Selbsthilfeintervention ohne therapeutische Begleitung [47].

Die vier Studien zur angeleiteten Selbsthilfe für Eltern hatten alle eine geringe Teststärke, doch drei berichteten eine große Effektstärke für die Gewichtszunahme [26,45,46], zwei eine große Effektstärke für Veränderungen essgestörter Kognitionen/Verhaltensweisen [26,45] und eine eine mittlere Effektstärke für diese Veränderungen [46]. Schließlich führte eine zweiwöchige Intervention nach der Behandlung zu einer signifikant anderen Steigung der Gewichtszunahme als vor der Behandlung [47]. Eine vollständige Remission wurde in zwei der Studien berichtet (11% [26] und 45,5 % [45]). Auch mögliche Hürden bei der Rekrutierung wurden deutlich, da die Studien 8.6–31% der in Frage kommenden Familien rekrutierten [46,47].

3.1.8. Kompetenztraining für Eltern als Ergänzung zur FBT

Zwei Studien ergänzten die Standard-FBT um Psychoedukation und Kompetenztraining für Eltern [22,48]. Ganci et al. zogen eine historische Kontrollgruppe heran (siehe Abschnitt 3.3) [22]. Eshkevari beschrieb die Wirkung zweier Formen von Gruppenkompetenztraining (entweder 6 wöchentliche Sitzungen oder ein zweitägiger Intensivworkshop) für Eltern junger Menschen mit AN, die entweder auf der Warteliste für FBT standen, sich in FBT befanden oder die FBT abgeschlossen hatten [48]. Da nicht alle jungen Menschen zunehmen mussten und junge Menschen, deren Eltern an Intensivworkshops teilnahmen, einen signifikant höheren Ausgangs-BMI hatten, fand die Studie keinen Haupteffekt der Zeit auf den BMI.

3.1.9. Ergänzung der FBT um Module anderer Therapieansätze

In sechs Studien wurde die FBT durch Module aus der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT), der kognitiven Remediationstherapie, der Kunsttherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) oder der Expositionstherapie ergänzt [49,50,51,52,53,54].

DBT wurde in drei Studien in unterschiedlichen Settings und Formaten ergänzt. Accurso et al. [49] beschrieben vier fertigkeitenorientierte Sitzungen innerhalb einer Standard-FBT von 15 Sitzungen. Wegen der kleinen Stichprobe (n = 11) wurde keine Teststärke berechnet, doch sie fanden eine große Effektstärke für die BMI-Veränderung und eine kleine Effektstärke für die Veränderung der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen. Bei EOT waren 18,2 % vollständig remittiert. Peterson et al. [50] ergänzten die FBT um eine sechsmonatige wöchentliche DBT-Fertigkeitengruppe parallel zur FBT und fanden kleine Effektstärken für Veränderungen von Gewicht und Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen. Schließlich boten Johnston et al. [51] ein DBT-Fertigkeitentraining in Gruppen mit Gleichaltrigen zusammen mit Maudsley-FT an und berichteten signifikante Veränderungen von Gewicht und Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen bei EOT. Im Ein-Jahres-FU waren 42% der jungen Menschen sowohl hinsichtlich des Gewichts als auch der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen remittiert.

Es ist bekannt, dass junge Menschen mit Zwangsmerkmalen (OC) und/oder Perfektionismus schlechter auf FBT ansprechen [16,55]. Um die Genesungsraten bei diesen Merkmalen zu verbessern, ergänzten zwei Studien Module anderer Therapieansätze, die auf kognitive Inflexibilität [52] oder Perfektionismus [53] abzielen. Lock et al. [52] untersuchten Machbarkeit und Wirksamkeit einer Ergänzung der Standard-FBT um Module entweder der Kunsttherapie oder der kognitiven Remediationstherapie für junge Menschen mit OC-Merkmalen. Diese Studie fand in beiden Gruppen eine signifikante Gewichtszunahme und eine signifikante Abnahme der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen. Hurst et al. [53] ergänzten die FBT um neun KVT-Module zur Verringerung des Perfektionismus und berichteten eine signifikante Gewichtszunahme und eine signifikante Abnahme der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen, wobei 57% der jungen Menschen bei EOT eine vollständige Remission erreichten. Ausgehend von der hohen Komorbidität zwischen AN und Angststörungen untersuchten schließlich Hildebrandt et al. die Wirkung einer expositionsbasierten Familientherapie (FBT-E) [54]. Die FBT-E ähnelt der FBT, mit ca. 20 Sitzungen in drei Phasen und mit den Eltern als Verantwortlichen für die Wiederernährung. Die FBT-E legt jedoch einen expliziteren Schwerpunkt auf Angst und Exposition. Die Studie schloss 10 junge Menschen ein, von denen 4 mit einem Gewicht von mehr als 85% des IBW in die Studie aufgenommen wurden. Bei EOT hatten 90% mindestens 90% des IBW erreicht, und 60% hatten EDE-Q-Gesamtwerte innerhalb von 1 SD der publizierten Normen. Da diese Studie eine weniger strenge Definition der Gewichtsremission verwendete, sind Vergleiche schwierig.

3.1.10. Behandlung bei Nichtansprechen auf FBT oder wenn FBT nicht anwendbar ist

Zwei Studien untersuchten die Ergebnisse einer zusätzlichen Behandlung, wenn junge Menschen nach der Standarddosis FBT nicht remittiert waren oder wenn FBT nicht anwendbar war [23]. In einer Post-hoc-Studie von Wallis et al. [56] wählten Familien junger Menschen, die bis Sitzung 20 nicht remittiert waren, entweder zusätzliche FBT (ADFBT) oder eine alternative Behandlung (ALT, Einzel-KVT oder supportive Psychotherapie). Im 12-Monats-Follow-up bestand ein signifikanter Unterschied in den Remissionsraten zwischen der ADFBT- und der ALT-Gruppe (28,2 % in der ADFBT-Gruppe gegenüber 14,3 % in der ALT-Gruppe). Allerdings hatten die jungen Menschen in der ALT-Gruppe in FBT-Sitzung 20 ein signifikant niedrigeres Gewicht als die in der ADFBT-Gruppe, was einen Vergleich erschwert. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Fortsetzung der FBT über Sitzung 20 hinaus bei nicht erreichter Remission die Remissionsraten signifikant verbessern kann.

Eine Studie von Craig et al. [57] untersuchte die Wirksamkeit der KVT bei jungen Menschen, bei denen die FBT nicht voll wirksam oder nicht anwendbar war. Die Studie verglich Veränderungen von Gewicht und Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen bei jungen Menschen in KVT, die entweder in der FBT keine vollständige Remission erreicht hatten oder nie in FBT gewesen waren, weil sie diese nicht akzeptiert oder sich nicht darauf eingelassen hatten. Bei EOT zeigten sich in der gesamten Gruppe mittlere bis große positive Ergebnisse hinsichtlich Gewichtszunahme und Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen, und die Ergebnisse waren ähnlich, unabhängig davon, ob die betreffende Person zuvor eine FBT durchlaufen hatte oder nicht. Die Studie legt nahe, KVT als Ansatz der zweiten Wahl in Betracht zu ziehen, wenn die FBT nicht zu einer vollständigen Remission geführt hat oder nicht angewendet werden kann.

3.1.11. Modelle gestufter Versorgung

Zwei Studien untersuchten die Wirkung eines Modells gestufter Versorgung (Stepped Care). Die erste verglich die Ergebnisse mit der Standard-FBT (siehe Abschnitt 3.3) [23]. In der zweiten berichteten Le Grange et al. [58] die Ergebnisse eines Stepped-Care-Modells, das die Wahl der bevorzugten Behandlung durch die Familien mit vordefinierten, gewichtsabhängigen Behandlungsanpassungen in Woche 5 und Woche 24 kombinierte. Die Ergebnisse wurden mit Daten einer früheren RCT verglichen (mit gepoolten Daten junger Menschen in FBT und in PFT) und zeigten nach 24 und 48 Behandlungswochen keinen signifikanten Unterschied im mBMI und im globalen EDE. Die Remissionsraten nach 48 Wochen unterschieden sich jedoch signifikant: 52,4 % der jungen Menschen im Stepped-Care-Modell erreichten eine vollständige Remission, gegenüber 30,2 % in der Kontrollgruppe.

3.1.12. FBT-informierte Behandlung zu Hause

Eine kontrollierte Studie [24] berichtete Ergebnisse einer Behandlung zu Hause als Ergänzung zur Standard-FBT (siehe Abschnitt 3.3).

3.2. Arten von Modifikationen der FBT: Zusammenfassung

Der deskriptive Überblick zeigt, dass eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Modifikationen der FBT entwickelt wurde. Am umfangreichsten erforscht ist die FBT-informierte intensivere Versorgungsstufe mit 13 Studien, gefolgt – in absteigender Reihenfolge – von Studien, die die FBT um Module anderer Therapieansätze ergänzen, FBT per Telekonferenz, getrennter Familientherapie/elternzentrierter Therapie, FBT-basierter angeleiteter Selbsthilfe für Eltern, FBT-Dosis, einwöchiger intensiver FBT, Behandlung bei Nichtansprechen auf FBT oder wenn FBT nicht anwendbar ist, Beratung von Eltern durch Eltern, die eine FBT abgeschlossen haben, Kompetenztraining für Eltern als Ergänzung zur FBT, Modellen gestufter Versorgung und FBT-informierter Behandlung zu Hause. Von den 43 eingeschlossenen Arbeiten wurde fast die Hälfte in den letzten fünf Jahren veröffentlicht, was auf ein wachsendes Interesse an Modifikationen im weiten Rahmen der FBT hindeutet. Alle Studien berichteten entweder eine signifikante Gewichtsveränderung oder, bei zu kleiner Stichprobe, mittlere bis große Effektstärken für die Gewichtsveränderung. Studien mit Ergebnissen zu Veränderungen der Essstörungskognitionen/-verhaltensweisen berichteten entweder eine signifikante Abnahme oder Effektstärken überwiegend im mittleren bis großen Bereich. Schließlich wurde die Rate vollständiger Remission in zwölf Studien berichtet und lag zwischen 11 und 65%. Insgesamt liegen die Befunde, abgesehen von einigen kleinen Studien mit niedrigeren oder höheren Raten, laut Reviews [9] im insgesamt zu erwartenden Bereich vollständiger Remission von 28–50% in der Standard-FBT, sollten aber wegen des Mangels an direkten Vergleichen mit Vorsicht interpretiert werden.

3.3. Studien, die eine modifizierte Form der FBT mit der Standard-FBT vergleichen

3.3.1. FBT per Telekonferenz

Pereira et al. verglichen Familien, die während der COVID-Epidemie virtuell behandelt wurden, mit einer historischen Kontrollgruppe von Familien, die in Präsenz behandelt worden waren [14]. Die virtuelle Behandlung folgte den Inhalten der Präsenz-FBT. Die junge Person wurde jedoch vor der Sitzung zu Hause oder in der hausärztlichen Praxis gewogen. Die Gewichtsrestitution unterschied sich zwischen den Gruppen weder nach 6 Monaten Behandlung noch im 6-Monats-FU. Die Studie deutete vorsichtig an, dass FBT per Telekonferenz wirksam durchgeführt werden kann.

3.3.2. Beratung von Eltern durch Eltern, die eine FBT abgeschlossen haben

Rhodes et al. randomisierten Familien entweder in die Standard-FBT oder in eine Standard-FBT mit einer zusätzlichen Beratung zwischen Woche 3 und 5 durch ein Elternpaar, das bereits eine FBT abgeschlossen hatte. Sie fanden bei Behandlungsende keinen Unterschied in der Gewichtsrestitution zwischen den Gruppen; die Beratung von Eltern durch Eltern führte jedoch zu einem unmittelbaren Anstieg der Gewichtszunahmerate [15].

3.3.3. FBT-Dosis

Lock et al. randomisierten junge Menschen mit AN entweder in 10 FBT-Sitzungen über 6 Monate oder in 20 FBT-Sitzungen über 12 Monate [16]. Die Studie zeigte nach 12 Monaten auf Gruppenebene keinen Unterschied in der mittleren Gewichtszunahme oder den psychischen Symptomen (EDE-Gesamtwert). Teilnehmende mit höheren Werten in einem Zwangsfragebogen und Teilnehmende aus nicht intakten Familien profitierten jedoch mehr vom Format mit 20 Sitzungen. Im FU nach unterschiedlich langer Zeit (zwischen 2,3 und 6 Jahren) bestand weiterhin kein Unterschied zwischen den Gruppen [17].

3.3.4. Elternzentrierte Behandlung

1992 randomisierten Le Grange et al. junge Menschen mit AN entweder in eine Familientherapie oder in eine Familienberatung [18]. Beide Behandlungsmodalitäten folgten den Prinzipien der FBT, doch in der Familienberatung werden die Eltern gemeinsam und die junge Person einzeln von derselben therapeutischen Fachkraft gesehen. Die Studie fand keinen Unterschied zwischen den Modalitäten hinsichtlich Gewichtsnormalisierung, psychischer Symptome oder allgemeiner psychosozialer Anpassung der jungen Person. In Fortführung der Studie von 1992 randomisierten Eisler et al. [19] junge Menschen mit AN entweder in eine Familientherapie oder in eine Familienberatung. Die Studie fand keinen Unterschied in den Gesamtergebnissen. Die Familienberatung war jedoch bei Familien mit einem hohen Maß an kritischen Äußerungen der Mütter überlegen. Zudem bewirkte die gemeinsame Bedingung mehr psychische Veränderungen (z. B. bei essgestörten Gedanken und Gefühlen, Stimmung und Zwanghaftigkeit). In einem Fünf-Jahres-Follow-up hatten 75% keine Essstörungssymptome, und es gab keine signifikanten Gruppenunterschiede in den Ergebnissen [20]. Le Grange et al. randomisierten junge Menschen mit AN entweder in eine Standard-FBT oder in eine elternzentrierte Behandlung (PFT). Wie in der Pilotstudie von 1992 folgte der Inhalt der PFT eng den Prinzipien der FBT, mit dem bemerkenswerten Unterschied, dass die therapeutische Fachkraft nur die Eltern traf [21] und die behandelte junge Person nur zu einer kurzen Wiegesitzung bei einer Pflegefachkraft kam. Diese Studie fand bei PFT eine signifikant höhere Remissionsrate (43% bzw. 22%). Im 6- und 12-Monats-FU war der Unterschied nicht mehr signifikant.

3.3.5. Modell gestufter Versorgung

Lock et al. verglichen eine historische Kontrollgruppe mit einer Gruppe, in der den Familien ein intensives Elterncoaching (IPC) angeboten wurde, wenn die junge Person nach 4 Wochen Standard-FBT nicht mindestens 2,3 kg zugenommen hatte [23]. Die Intervention baut auf dem Befund auf, dass junge Menschen, die im ersten Monat weniger zunehmen, eine um 40–50% geringere Chance auf Genesung bis zum EOT haben [38]. Das IPC umfasst eine Sitzung nur mit den Eltern und eine erneute Mahlzeitensitzung mit Schwerpunkt auf dem Coaching der Eltern. Nach diesen Schritten wird die Standard-FBT fortgesetzt. Bei EOT hatte die IPC-Gruppe im Vergleich zu den historischen Kontrollen eine signifikant größere mittlere Gewichtszunahme mit großer Effektstärke.

3.3.6. Kompetenztraining für Eltern als Ergänzung zur FBT

Ganci et al. boten Eltern innerhalb der ersten 4 Wochen der FBT einen Psychoedukations- und Kompetenzworkshop an, um die elterliche Selbstwirksamkeit und das frühe Ansprechen zu verbessern [22]. Der Workshop war eine interaktive dreistündige Sitzung mit zwei therapeutischen Fachkräften und 4–10 Elternteilen sowie dem Beitrag eines Elternteils, das bereits eine FBT abgeschlossen hatte. Die Daten wurden mit historischen Kontrollen gematcht. Die Studie fand, dass die Gewichtszunahme bis Woche 4 der FBT signifikant höher war, wenn die Eltern am Workshop teilgenommen hatten. Der Unterschied war jedoch in Woche 12 und bei EOT nicht signifikant, und es gab keinen Unterschied in der Behandlungsdauer oder der Abbruchrate. In der Workshop-Bedingung waren bei EOT mehr junge Menschen genesen.

3.3.7. Behandlung zu Hause

Pauli et al. boten jungen Menschen mit AN eine Behandlung zu Hause (HT) als Ergänzung zur Standard-FBT in einem Wartelisten-Kontrolldesign an [24]. Die HT war eine zwölfwöchige Intervention mit 1–4 Hausbesuchen pro Woche, die darauf abzielte, die Mahlzeiten wiederherzustellen und die Kommunikation zu unterstützen. Diese Intervention wurde mit jungen Menschen in Standard-FBT verglichen, die auf der Warteliste für HT standen. Die HT-Gruppe zeigte nach 3 Monaten eine signifikant größere Gewichtszunahme. Zudem benötigte niemand in der HT-Gruppe eine stationäre Aufnahme, während dies bei 13,6 % der Wartelisten-Kontrollgruppe der Fall war.

3.4. Studien, die eine modifizierte Form der FBT mit der Standard-FBT vergleichen: Zusammenfassung

Zusammenfassend ist die elternzentrierte Behandlung die bislang am häufigsten mit der Standard-FBT verglichene Modifikation, und diese Studien zeigen, dass elternzentrierte Interventionen eine valide Alternative zur FBT sind, da sie gleiche oder bessere Ergebnisse erzielen und das Format für manche Familien leichter umsetzbar sein kann. FBT per Telekonferenz scheint vorsichtig betrachtet ähnliche Ergebnisse wie die Standard-FBT zu erzielen und ist damit eine gute Alternative in Regionen mit geringem Zugang zur Behandlung. Kleine Ergänzungen der FBT, etwa eine Beratung von Eltern durch Eltern oder ein Workshop, verbesserten die Ergebnisse nicht, ebenso wenig unterschiedliche FBT-Dosen; eine Ergänzung für Familien mit Risiko für ein Nichtansprechen verbesserte jedoch die Remissionschancen der jungen Person, wenn auch nur in einer kleinen Pilotstudie untersucht, und die Ergänzung durch eine Behandlung zu Hause verringerte die Notwendigkeit stationärer Aufnahmen. Bemerkenswert ist, dass unterschiedliche Dosen auf Gruppenebene zwar ähnliche Ergebnisse erzielten, Untergruppen von Behandelten aber mit der einen besser zurechtkamen als mit der anderen. In derselben Richtung zeigen alle Studien zur elternzentrierten Behandlung, dass verschiedene Formate für verschiedene Untergruppen besser geeignet sein können, was dem Feld erlaubt, sich in Richtung einer stärker personalisierten Durchführung familienbasierter Behandlungen zu bewegen.

4. Diskussion

Ziel dieses Scoping Reviews war es, einen aktualisierten Überblick über empirisch geprüfte Modifikationen der FBT zu geben und abzuschätzen, ob diese Modifikationen den Anteil der jungen Menschen erhöhen, die sich von einer AN erholen.

Der deskriptive Überblick zeigt die Entwicklung und Erprobung zahlreicher und vielfältiger Modifikationen der FBT, die alle machbar und wirksam erscheinen. Für die Beantwortung der Forschungsfrage, ob die erprobten Modifikationen den Anteil der Genesenden verbessern, sind jedoch nur die 11 Studien relevant, die die Wirkungen einer Modifikation mit denen der Standard-FBT vergleichen. Unter den kontrollierten Studien ist die elternzentrierte Behandlung die am umfangreichsten untersuchte Modifikation; die Befunde zeigen, dass nur mit den Eltern zu arbeiten ebenso wirksam ist wie mit der ganzen Familie, oder sogar wirksamer. Zudem kann dieses Format leichter umsetzbar sein, insbesondere bei jüngeren Behandelten oder in Familien mit hohem Konfliktniveau oder ausgeprägter Expressed Emotion. Ebenso verbesserte eine Ergänzung für Familien mit Risiko für ein Nichtansprechen die Remissionschancen der jungen Person. Schließlich verringerte die Ergänzung der Standard-FBT durch eine Behandlung zu Hause die Notwendigkeit stationärer Aufnahmen.

All diese Modifikationen – mit und ohne Vergleich zur Standard-FBT – erweitern die Wissensbasis zur AN-Behandlung auch jenseits der Remissionsraten, da sie häufig auf Merkmale abzielen, die zuvor als Hindernisse für die Wirksamkeit der FBT identifiziert wurden. So wird etwa der Zugang zur FBT oft als größte Herausforderung genannt, was die Bedeutung von Studien unterstreicht, die zeigen, dass FBT erfolgreich per Videokonferenz durchgeführt werden kann. Ebenso können Eltern die FBT-Prinzipien im Rahmen einer einwöchigen Intensivbehandlung erlernen und anwenden, und FBT-basierte angeleitete Selbsthilfe kann die Zugänglichkeit FBT-informierter Behandlung verbessern und Kosten senken.

Die am häufigsten untersuchte Art von Modifikation sind FBT-informierte intensivere Versorgungsstufen, und es überrascht nicht, dass diese Formen nicht direkt mit der Standard-FBT verglichen werden, da sie sich an die Untergruppe von Behandelten richten, die von einem ambulanten Format nicht profitieren. Ziel FBT-informierter intensiverer Versorgungsstufen ist es, die Einbeziehung und Stärkung der Eltern auch in Fällen zu fördern, die eine intensivere Behandlung erfordern, in der Hoffnung, den anschließenden Übergang in die ambulante FBT weniger abrupt zu gestalten.

Ein weiteres Beispiel für die Ausrichtung auf Merkmale, die als Hindernisse für die Wirksamkeit der FBT gelten, ist die Integration von DBT-Elementen. Diese Ergänzung stattet Familien mit Werkzeugen aus, die manche in der FBT vermissen, und hilft Eltern und jungen Menschen, die intensiven Gefühle im Zusammenhang mit der Wiederernährung zu regulieren.

Bemerkenswert ist auch, dass ein früheres Nichtprofitieren von der FBT das Ergebnis einer nachfolgenden KVT offenbar nicht negativ beeinflusst, was darauf hindeutet, dass KVT eine praktikable Behandlung der zweiten Wahl ist, wenn FBT nicht umgesetzt werden kann oder unwirksam ist.

Die Befunde dieses Reviews deuten darauf hin, dass kleinere Ergänzungen der FBT, etwa eine Beratung von Eltern durch Eltern oder ein Workshop, bei EOT nicht zu höheren Remissionsraten führen. Diese Interventionen zur Unterstützung der Eltern trugen jedoch zu einer schnelleren Gewichtszunahme bei. Dieser Befund steht im Einklang mit der bisherigen Forschung zur elterlichen Selbstwirksamkeit, wonach eine frühe Zunahme der Selbstwirksamkeit als Moderator für frühes Ansprechen auf die Behandlung wirkt [59]. Auch wenn dies nicht im Fokus des vorliegenden Scoping Reviews stand, könnten diese Interventionen der psychischen Gesundheit der Eltern zugutekommen.

Interessanterweise identifizierte dieses Review, obwohl Komorbidität, Perfektionismus und kognitive Rigidität nachweislich Prädiktoren für schlechte Ergebnisse in der Behandlung von Essstörungen sind, keine FBT-Modifikation, die speziell auf junge Menschen mit Komorbidität abzielt, und nur zwei Modifikationen, die auf Perfektionismus bzw. kognitive Rigidität ausgerichtet sind. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Behandlung dieser Probleme künftig in den Rahmen der FBT zu integrieren.

Zusammenfassend lag unser Hauptaugenmerk auf der Frage, ob Modifikationen der FBT auf Gruppenebene zu besseren Ergebnissen führen. Angesichts des Mangels an Studien mit direkten Vergleichen hat sich nur für die elternzentrierte Behandlung gezeigt, dass sie gleiche oder bessere Ergebnisse als die Standard-FBT erzielt. Mehrere Studien weisen jedoch auf ein unterschiedliches Ansprechen verschiedener Untergruppen von Behandelten auf FBT-Modifikationen hin: Die elternzentrierte Behandlung scheint für Familien mit kritischen Äußerungen vorteilhafter zu sein, und eine höhere FBT-Dosis scheint in nicht intakten Familien und bei jungen Menschen mit Zwangsmerkmalen vorteilhafter zu sein. Diese Ergebnisse können zur Entwicklung einer stärker personalisierten Durchführung familienbasierter Behandlungen beitragen.

In der künftigen Forschung muss die Wirksamkeit der Modifikationen für jeden Modifikationstyp gesondert untersucht werden, um zu prüfen, ob er (a) den Anteil der Genesenden unter jungen Menschen auf Gruppenebene im direkten Vergleich mit der Standard-FBT erhöht und/oder (b) die Verbreitung der FBT-Prinzipien in andere Kontexte oder zu anderen Patientengruppen erleichtert (z. B. Menschen in Regionen ohne Zugang zur FBT oder stationär Behandelte) und/oder (c) den spezifischen Bedürfnissen von Untergruppen mit Risiko für weniger günstige Ergebnisse gerecht wird, z. B. jungen Menschen mit Komorbidität.

5. Stärken und Grenzen

Die Anlage als Scoping Review, das alle Modifikationen der Einzelfamilien-FBT umfasst, ist zugleich eine Stärke und eine Grenze. Der umfassende Charakter des Reviews bietet einen breiten Überblick über die Fortschritte im Bereich der FBT-Modifikationen. Gleichzeitig erschwert der Einschluss unterschiedlichster Modifikationstypen, etwa FBT-informierter intensiverer Versorgungsstufen oder FBT per Telekonferenz, den Vergleich der Ergebnisse zwischen den Modifikationen.

6. Schlussfolgerungen

Frühere Reviews deuteten darauf hin, dass Modifikationen der FBT den Anteil genesender junger Menschen nicht erhöhten. Gestützt auf die neueste Forschung können wir mit diesem Review den Schluss ziehen, dass bestimmte Gruppen von Behandelten mit einigen FBT-Modifikationen tatsächlich eine höhere Remissionsrate erreichen. Zudem ermöglichen die Modifikationen den Einsatz der FBT in alternativen Kontexten und bei schwerer erkrankten oder komplexeren Fällen.