Zusammenfassung in einfacher Sprache

Die Multifamilientherapie (MFT) wird international zunehmend in spezialisierten Diensten für Essstörungen eingesetzt. Obwohl es Belege dafür gibt, dass sie hilfreich ist, ist wenig darüber bekannt, wie die Behandlung wirkt und was genau Veränderung fördert. Ziel dieser Studie war es zu verstehen, wie klinische Fachkräfte das Entstehen von Veränderung während der MFT für Jugendliche und ihre Familienangehörigen einschätzen. Teilnahmeberechtigt waren klinische Fachkräfte, die (a) über fünf oder mehr Jahre Erfahrung in der Leitung von MFT verfügten und (b) mindestens zwei MFT-Gruppen geleitet hatten. Zwei Einzelinterviews und vier halbstrukturierte Fokusgruppen wurden online durchgeführt. Die Aufzeichnungen wurden Wort für Wort abgeschrieben und mit reflexiver thematischer Analyse ausgewertet, einer gängigen Methode zur Analyse dieser Art von Daten. Teilgenommen haben zwölf klinische Fachkräfte (fünf aus der systemischen/Familienpsychotherapie, fünf aus der klinischen Psychologie und zwei Consultants der Kinder- und Jugendpsychiatrie) aus sechs verschiedenen spezialisierten Diensten im Vereinigten Königreich. Es wurden vier zusammenhängende Themen generiert, die beschreiben, wie Veränderung wahrgenommen wird: (1) Intensität und Unmittelbarkeit, (2) Flexibilität, (3) Neue Ideen und Lernkanäle und (4) Containment. Die vorliegenden Daten stimmen eng mit den Erfahrungen von Jugendlichen und Eltern mit MFT und intensiver tagesklinischer Behandlung überein sowie damit, wie sie das Entstehen von Veränderung wahrnehmen. Diese Faktoren müssen nun in künftiger Forschung überprüft werden.

Schlüsselwörter: Anorexia nervosa, Jugendliche, Multifamilientherapie, Familientherapie, familienbasierte Behandlung, Maudsley-Familientherapie, qualitativ

Hintergrund

Die Multifamilientherapie (MFT) ist eine gruppenbasierte Intervention, die international immer weitere Verbreitung findet [36]. Dabei kommen mehrere Familien, typischerweise vier bis neun, zur gemeinsamen Behandlung zusammen, unterstützt von zwei oder mehr Fachpersonen verschiedener Disziplinen. Die ersten Entwicklungen der MFT für Essstörungen gehen auf Dresden in Deutschland [1, 43] und London im Vereinigten Königreich [21] zurück. Auch wenn die Modelle international variieren, ist die MFT oft intensiver als die übliche ambulante Behandlung und andere kurze Intensivprogramme [27, 35, 41], aber weniger intensiv als tagesklinische Programme bzw. teilstationäre Behandlungen [10] und stationäre Behandlungen [30, 40]. Im ambulanten Kontext umfasst die MFT in der Regel mehrere Stunden klinischen Kontakts an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen [3].

Die MFT ist seit den 1990er-Jahren Teil der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter [3, 4, 53]. Für Anorexia nervosa (MFT-AN) [11, 44] und Bulimia nervosa (MFT-BN) [26, 47] im Jugendalter (10–18 Jahre) wurden unterschiedliche Varianten beschrieben. Die MFT wird zudem von einigen internationalen Leitlinien für die Behandlung der Anorexia nervosa im Jugendalter empfohlen [20, 34, 39].

Empirische Daten zu Ergebnissen und Erleben der MFT liegen zunehmend vor. Mehrere Fallserien aus Forschungs- und Versorgungskontexten [32, 38, 46, 48, 52] sowie eine ambulante randomisierte kontrollierte Studie (RCT) (N = 169; [24]) wurden veröffentlicht. Zwei weitere RCT-Protokolle wurden ebenfalls veröffentlicht [4, 8, 11, 18], was weitere Daten erwarten lässt, auch wenn diese noch nicht berichtet wurden. Als Ergänzung zur Familientherapie, der üblicherweise empfohlenen Erstlinienbehandlung für Jugendliche mit Essstörungen, ist die MFT mit besseren Ergebnissen verbunden [24]. In der zwölfmonatigen RCT, in der Einzelfamilientherapie allein mit (Experimentalarm) oder ohne (Kontrollarm) zusätzliche bis zu 10 Tage MFT verglichen wurde, hatten Teilnehmende, die MFT-AN erhielten, nach den Outcome-Kriterien von Morgan Russell [42] am Behandlungsende eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für ein besseres Gesamtergebnis. Bei der 6-Monats-Katamnese (18 Monate nach der Randomisierung) war dieser Unterschied nicht mehr signifikant; das Gewicht war jedoch bei denjenigen, die MFT-AN erhalten hatten, signifikant höher als bei Einzelfamilientherapie [24]. In einer Post-hoc-Moderatorenanalyse dieser Daten erzielten Familien, die mit geringeren positiven Fürsorgeerfahrungen in die Behandlung kamen, in der MFT bessere Ergebnisse als in der Einzelfamilientherapie [9].

Trotz dieser wachsenden empirischen Evidenz ist relativ wenig über die zugrunde liegenden Wirkmechanismen der Behandlung bekannt. Theoretisch wurzelt die MFT in der auf Essstörungen fokussierten Familientherapie [14, 23, 44], die davon ausgeht, dass Genesung im Kontext (1) einer sicheren, vertrauensvollen Beziehung zur therapeutischen Fachkraft und zum Team, (2) der aktiven Beteiligung der Eltern, die ihr Kind zu Beginn der Behandlung beim Essen und im Umgang mit Belastung unterstützen, und (3) der Unterstützung der jugendlichen Person bei einer entwicklungsgemäßen Individuation in den späteren Phasen der Behandlung geschieht. Dennoch hat das theoretische Modell der MFT bislang wenig empirische Aufmerksamkeit erhalten.

Es wird angenommen, dass die Ergänzung der Familientherapie durch MFT auf diesen Faktoren aufbaut, indem sie Isolation verringert, neue Lerngelegenheiten im Austausch unter Gleichbetroffenen bietet und die Behandlungsintensität früh im Prozess erhöht [22, 44]. Qualitative Daten aus der Perspektive von Jugendlichen und Eltern bzw. Bezugspersonen legen nahe, dass die MFT als einzigartig, herausfordernd und hilfreich erlebt wird, wobei der Gruppenkontext und die Intensität für die Förderung von Veränderung entscheidend sind [5, 7, 9, 12, 25]. Bislang haben zwei Veröffentlichungen, die offenbar dieselbe Stichprobe verwenden (n = 6 klinische Fachkräfte), die Perspektive klinischer Fachkräfte untersucht. Sie konzentrieren sich auf die Implementierung der MFT in Diensten und auf den mit der Behandlung verbundenen systemischen Wandel [50, 51]. So aufschlussreich sie sind, wurden die Daten der Fachkräfte und der Eltern bzw. Bezugspersonen gemeinsam berichtet, was es schwierig macht, die jeweils eigene Perspektive zu erfassen.

Diese Studie will diese wachsende Evidenzbasis ergänzen, indem sie untersucht, wie erfahrene MFT-Fachkräfte das Entstehen von Veränderung bei Jugendlichen und Familien während der MFT-AN wahrnehmen. Dies wird die Daten zu den wahrgenommenen Veränderungsprozessen in der MFT-AN aus der Perspektive von Jugendlichen und Eltern [5, 7, 9] ergänzen und die Planung künftiger Forschung unterstützen, da über die Wirkmechanismen der MFT nur sehr wenig bekannt ist.

Methode

Das Stanmore Research Ethics Committee London erteilte für dieses Projekt ein positives Ethikvotum (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Alle Teilnehmenden gaben ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme und zur Veröffentlichung der Ergebnisse, einschließlich der Verwendung anonymisierter Zitate.

Stichprobe

Teilnahmeberechtigt waren Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung, die (a) fünf oder mehr Jahre Erfahrung in der Leitung von MFT-Gruppen hatten und (b) mindestens zwei MFT-Gruppen geleitet hatten.

Rekrutierung

Mögliche Teilnehmende wurden über drei Quellen ermittelt:

1. Aktuelles Personal des Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), eines spezialisierten Dienstes für Essstörungen, der an der Entwicklung der Behandlung beteiligt war und regelmäßig Fortbildung und Supervision in MFT anbietet.
2. Klinische Fachkräfte, die an der jüngsten im Vereinigten Königreich durchgeführten MFT-Studie mitgearbeitet hatten [24].
3. Klinische Fachkräfte, die zuvor an einer vom MCCAED angebotenen MFT-Fortbildung teilgenommen hatten.

Fachkräfte aus jeder dieser drei Quellen wurden per E-Mail angesprochen. Interessierte erhielten die Informations- und Einwilligungsunterlagen sowie die Gelegenheit, die Studie mit einer Person aus dem Forschungsteam zu besprechen.

Datenerhebung

Alle Teilnehmenden gaben ihre informierte Einwilligung. Zwischen Juli 2022 und Februar 2023 wurden vier halbstrukturierte qualitative Fokusgruppeninterviews per Online-Videokonferenz (Microsoft Teams) durchgeführt. Die Aufzeichnungen wurden anschließend wörtlich transkribiert. Alle wurden von den Autorinnen MR (cisgeschlechtliche Frau, weiß, Australierin, Assistenzpsychologin, BPsychSci, PGDip, MSocSc) und JT (cisgeschlechtliche Frau, weiß, Britin, Assistenzpsychologin, BA(hons.)) geführt. Jedes Interview dauerte etwa 90 min; anwesend waren nur die beiden Interviewerinnen und die Teilnehmenden (Pilot 1, 1 teilnehmende Person; Pilot 2, 1 teilnehmende Person; Gruppe 1, 3 Teilnehmende; Gruppe 2, 3 Teilnehmende; Gruppe 3, 2 Teilnehmende; Gruppe 4, 2 Teilnehmende). MR und JT verfügten über theoretische Kenntnisse der MFT und hatten an einer theoretischen und erfahrungsorientierten MFT-Fortbildung teilgenommen. MR hatte zudem eine Woche klinische Erfahrung als Helferin (helper) in der MFT am MCCAED. JT hatte keine klinische Erfahrung mit der Behandlung. Die Fokusgruppen wurden aufgezeichnet und anschließend wörtlich transkribiert. Die Transkripte wurden den Teilnehmenden nicht zur Durchsicht vorgelegt.

Um Einheitlichkeit zu gewährleisten, erhielten beide Interviewerinnen einen Interviewleitfaden, und vor der Datenerhebung wurden zwei Pilotinterviews mit Einzelpersonen (also nicht mit Gruppen) geführt. Aufgrund der Erfahrungen aus den Pilotinterviews wurden keine Änderungen am Interviewleitfaden vorgenommen. JT hatte bereits Erfahrung in der Durchführung qualitativer Interviews, MR nicht. Die Pilotinterviews dienten dazu, die Gesprächsführung zu üben und anschließend mit dem Forschungsteam darüber zu reflektieren, wie sich Einheitlichkeit sichern und zugleich auf die Antworten der Teilnehmenden eingehen lässt.

Analyseplan

Die erhobenen Daten wurden von JB (cisgeschlechtlicher Mann, weiß, Australier, klinischer Psychologe, DClinPsy/PhD) und JT mittels reflexiver thematischer Analyse ausgewertet [16]. Für die Analyse wurde ein kritisch-realistischer Rahmen gewählt. Erfahrungen wurden als subjektiv und untrennbar vom kulturellen und sozialen Kontext beeinflusst betrachtet. JB ging mit umfassender Kenntnis der MFT und langjähriger Erfahrung in der klinischen Anwendung, der Publikation und der Lehre zum MFT-Modell an die Daten heran. JT hingegen ging ohne klinische Erfahrung, aber mit einigen theoretischen Kenntnissen der Behandlung an die Daten heran. Diese Unterschiede im Erfahrungsstand der Analysierenden wurden als Stärke der Analyse betrachtet und brachten neue Einsichten und Tiefe in die Ergebnisse.

JB und JT folgten den sechs Phasen der reflexiven thematischen Analyse [15, 16]. Zunächst machten sie sich mit den Daten vertraut (Schritt 1), indem sie alle Transkripte lasen und wiederholt lasen. Danach kodierten beide unabhängig voneinander (Schritt 2) und generierten dann erste Themen (Schritt 3) auf der Grundlage breiterer möglicher Bedeutungsmuster. Die beiden Analysierenden trafen sich zu zwei separaten einstündigen Sitzungen und tauschten sich per E-Mail darüber aus. In einem iterativen Prozess wurden überarbeitete vorläufige Themen erarbeitet (Schritt 4), gefolgt von einem abschließenden Konsens über die Themen (Schritt 5) und der Abfassung des Manuskripts (Schritt 6).

Der Zugang zu den Daten war deduktiv und flexibel [28] und stützte sich auf vorhandene MFT-Theorie und -Literatur. So wurde beispielsweise erwartet, dass die Teilnehmenden über das besondere gruppenbasierte Format der MFT und dessen Einfluss auf Veränderung sprechen würden. Diese Erwartungen schränkten das Vorgehen beim Kodieren jedoch nicht ein. Das Konzept der Datensättigung wurde in der Analyse nicht verwendet, da anerkannt wurde, dass unterschiedliche Forschende unterschiedliche Bedeutungen generieren und der Prozess unausweichlich subjektiv ist [17]. Eine Fallzahlberechnung wurde nicht durchgeführt, da es an Leitlinien und Konsens darüber fehlt, wie eine angemessene Stichprobengröße für die thematische Analyse zu bestimmen ist [31]. Die verfügbaren Empfehlungen deuten darauf hin, dass Entscheidungen über die Stichprobengröße von den Zielen der Studie, der Spezifität der Stichprobe, dem Einsatz von Theorie, der Qualität des Dialogs und der Art der Analyse abhängen [37]. Angesichts der spezifischen Forschungsfrage, der beruflichen Zusammensetzung der Teilnehmenden, ihres Arbeitsorts und des Theoriebezugs wurde eine Zahl von zwölf für diese Studie als angemessen erachtet. Zur Unterstützung der Analyse wurde keine Software eingesetzt.

Member Checking

Ein synthetisiertes Member Checking (kommunikative Validierung) wurde gemäß den vorgeschlagenen Empfehlungen durchgeführt [13]. Nachdem die Analysierenden Themen aus den Daten generiert hatten, erhielten alle Teilnehmenden eine Zusammenfassung und die Möglichkeit, per E-Mail mitzuteilen, ob die Ergebnisse ihre Erfahrungen widerspiegelten und ob sie etwas ändern oder ergänzen würden. 10/12 (83,3 %) Teilnehmende antworteten. Alle bestätigten, dass die Themen gut zu ihrer Erfahrung und ihrem Verständnis von Veränderung in der MFT passten, und schlugen keine Änderungen an den Themen oder der erstellten Abbildung vor.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 62 potenziell geeignete klinische Fachkräfte angesprochen (10 vom MCCAED, davon 2 aus der Studie von Eisler et al. [24], und 52 aus der Liste der Teilnehmenden an der MFT-AN-Fortbildung). Von den 62 kontaktierten Fachkräften willigten 12 (19%) ein und nahmen teil. Von den übrigen 50 lehnten 16/50 (32%) aktiv ab, 3/50 (6%) lehnten passiv ab (sie hatten eine erste Einwilligung gegeben oder weitere Informationen angefordert, waren danach aber nicht erreichbar oder für ein Interview nicht verfügbar), und 31/50 (62%) konnten bei maximal drei Kontaktversuchen nicht erreicht werden. Gründe für die Nichtteilnahme waren unter anderem, die Mindestkriterien nicht zu erfüllen, keine Zeit für die Teilnahme zu haben, kein Interesse an der Studie zu haben und sich im Modell nicht sicher oder erfahren genug zu fühlen.

Die Teilnehmenden, die ein Interview abschlossen, kamen aus sechs verschiedenen spezialisierten Diensten für Kinder und Jugendliche im Vereinigten Königreich. Fünf (41,7 %) kamen aus der systemischen und Familientherapie, fünf (41,67 %) aus der klinischen Psychologie, und zwei (16,7 %) waren Consultants der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Niemand verfügte über eine Doppelqualifikation (z. B. registriert sowohl in systemischer Therapie als auch in klinischer Psychologie). Die Mehrheit identifizierte sich als weiblich (10/12, 83,3 %) und als weiß (9/12, 75,0 %). Alle identifizierten sich als cisgeschlechtlich. Niemand identifizierte sich als neurodivergent oder als Person mit Behinderung. Weitere Einzelheiten siehe Tabelle 1.

Qualitative Befunde

Es wurden vier Hauptthemen und fünf Unterthemen generiert, die als miteinander verbunden verstanden werden. Wie sie zusammenwirken, um Veränderung hervorzubringen, zeigt Abb. 1. Die ersten drei Themen beschrieben wahrgenommene Prozesse (1. Intensität, 2. Flexibilität und 3. Neue Ideen und Lernkanäle), die zusammen den folgenden Prozess förderten (4. Containment). Diese vier Faktoren zusammen wurden dann als förderlich für Veränderungen im Verhalten und im psychischen Erleben angesehen.

Thema 1: Intensität und Unmittelbarkeit

Alle Fachkräfte teilten den Eindruck, dass das intensivere Zusammenbringen von Familien ein wichtiges Element der MFT-AN ist, das zur Veränderung beiträgt. Die Kombination von Menschen mit unterschiedlichen, aber verwandten Erfahrungen, der Einsatz von Aktivitäten und die Dauer der gemeinsam verbrachten Zeit (vier bis fünf volle aufeinanderfolgende Tage) wurden als sehr „kraftvoll“ beschrieben. Zusammen halfen diese Elemente, die aufrechterhaltenden Faktoren der Erkrankung rasch aufzubrechen und auf neue Weise miteinander (innerhalb der Familien, mit anderen Gruppenmitgliedern und mit dem Behandlungsteam) und mit der Behandlung in Beziehung zu treten.

Was den Wirkmechanismus angeht, nehme ich an, dass das Verdünnen [der] Zeit und das [Erhöhen der] Intensität wahrscheinlich etwas damit zu tun hat, was die MFT ausmacht. Was die Veränderung angeht, kann diese Veränderung schneller geschehen, wenn man in so einer Art Brutkasten oder, ja, Treibhaus ist

Die Fachkräfte berichteten, wie der Behandlungskontext und die Intensität der MFT-AN unmittelbar dazu beitrugen, die Familien zu halten, und einen sicheren Raum schufen, in dem Gefühle ausgedrückt und verarbeitet werden konnten, wie es in der üblicheren einstündigen ambulanten Familientherapiesitzung nur schwer möglich war.

Die anderen Elemente der MFT, [die] wirklich entscheidend sind, sind sozusagen die langen Tage und die Intensität … Ich glaube, das hilft, einige Gewohnheiten und einige dieser Muster aufzubrechen, die da sind, was man in einer einstündigen Behandlungssitzung einfach nicht schafft.

Die Intensität … wenn man zusammen ist, all diese Mahlzeiten jeden Tag, vier oder fünf Tage lang, dann kommen die Dinge hoch. Es fühlt sich irgendwie an, als würde es eskalieren. Solange man, na ja, als therapeutische Fachkraft das auffangen, das halten kann. Es ist, na ja, ich finde es hilfreich, weil es Dinge irgendwie ans Licht bringt, die man in wöchentlichen Sitzungen vielleicht leichter umgehen könnte … Ich glaube, wir bekommen dadurch wirklich zu sehen … was da eigentlich wirklich passiert.

Wie alles Intensive hat auch dies seinen Preis. Viele Fachkräfte schilderten, wie erschöpfend das sowohl für die Familien als auch für das Behandlungsteam sein konnte. Sie beschrieben einen Prozess, den Familien und Fachkräfte im Lauf der vier- oder fünftägigen Intensivwoche durchlaufen. So schwierig das sei, hielten viele es für geradezu notwendig, um Veränderung zu fördern. Gewissermaßen beschrieben die Teilnehmenden die MFT als mehr als die Summe ihrer Teile:

Ziemlich oft gibt es am dritten Tag [der MFT-Intensivwoche] eine kleine Krise … am dritten Tag sind die Leute wirklich erschöpft und haben das Gefühl, zu sehr gedrängt zu werden oder dass alles zu schwierig ist … Und dann scheint die Veränderung am vierten oder fünften Tag zu geschehen, die … verschiedenen Aktivitäten, die sie machen, bauen irgendwie aufeinander auf.

Es gab auch den Eindruck, dass Menschen, denen es schwerfiel, sich auf den Prozess einzulassen, die MFT-Intensivwoche erschöpft und möglicherweise entmutigt beenden konnten.

Ich glaube, für manche, vor allem wenn die Dinge wirklich verzwickt sind oder es schwer ist, an einem Strang zu ziehen, oder wenn ihre Beziehungen vielleicht etwas angespannt sind, ist es manchmal schwerer, diese Hoffnung zu spüren, und man kann die Woche müde und erschöpft verlassen.

Thema 2: Flexibilität

Die Fachkräfte sprachen über die Bedeutung und die Vorteile der Flexibilität, die die MFT bietet, aber auch über einige mögliche Fallstricke. Es bestand der Eindruck, dass die MFT-AN Zeit und Raum bot, sich gleichzeitig und flexibel auf Symptome (z. B. praktische Unterstützung bei Mahlzeiten, Tipps zum wirksamen Umgang mit Belastung und Selbstfürsorge) und auf umfassendere Themen (z. B. Beziehungen, Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen und im sozialen Bereich, Emotionsregulation) zu konzentrieren. Eine Fachperson sagte: „Im Multifamilienkontext passieren viele Dinge gleichzeitig, und es ist wahrscheinlich weniger sequenziell [als die Einzelfamilientherapie].“ Ebenso bestand der Eindruck, dass Jugendliche und Eltern aufgrund der größeren verfügbaren Zeit und der Möglichkeit, sich während der MFT in kleinere Gruppen aufzuteilen, unterschiedliche Inhalte erhalten und in unterschiedlichem Tempo vorangehen können. Eine andere Fachperson sagte, die MFT-AN ermögliche „unterschiedliche Behandlungsziele für Eltern und für Jugendliche, und sie können in unterschiedlichem Tempo vorgehen.“

Eine Fokusgruppe betonte, wie sehr sie die prinzipiengeleitete Ausrichtung der MFT-AN und das ihr zugrunde liegende umfassendere theoretische Modell der auf Essstörungen fokussierten Familientherapie schätzte. Diese Gruppe sprach darüber, wie ihr das half, gemeinsam mit den Familien klarer darüber nachzudenken, was funktionierte und was vielleicht weniger gut funktionierte, und dann das Gefühl zu haben, die Erlaubnis zu besitzen, Dinge auf der Grundlage ihrer Fallkonzeption anzupassen.

Innerhalb des Modells gibt es Flexibilität und Spielraum, um, na ja, ständig zu überlegen: Stecken die Dinge fest, warum stecken [sie] fest, ist das hilfreich, ist [es] nicht hilfreich – und es durchzuarbeiten und da durchzukommen.

Ich finde, es ist ein so flexibles Modell … Die Prinzipien bleiben die Prinzipien. Aber wie man innerhalb des Modells auf diese Prinzipien hinarbeitet … wenn einem etwas nicht gefiele und man es grundsätzlich für nicht richtig hielte, würde man es nicht verwenden.

Die Fachkräfte beschrieben, wie sie Inhalte anpassen und verändern konnten, um den Bedürfnissen jeder Gruppe bestmöglich gerecht zu werden. Sie sprachen über das Paradox, dass „die Welt stillsteht“, um sich auf eine Sache zu konzentrieren, und man sich zugleich Zeit nehmen kann, um von Gruppenmitgliedern angesprochene Themen langsam und tiefgehend zu verarbeiten. Damit verbunden ermöglichte dies auch, dass Einzelne und Familien während der MFT-AN jeweils unterschiedliche Behandlungsziele verfolgen und unterschiedliche Bedürfnisse gleichzeitig erfüllt bekommen konnten.

Für manche erzeugte diese Flexibilität auch Unsicherheit. Nicht immer einen klaren Fahrplan zu haben, konnte sich zuweilen wenig haltgebend anfühlen. Die längeren Behandlungstage und die größere Zahl von Menschen konnten eine wenig hilfreiche Unsicherheit darüber erzeugen, wie am besten vorzugehen und auf welches Thema sich zu konzentrieren sei. Mehrere Fachkräfte beschrieben auch, wie schwierig es sein konnte zu wissen, wie man den Bedürfnissen aller in der Gruppe am besten gerecht wird, wenn mehrere Themen als wichtig eingebracht wurden. Eine Fachperson sagte: „Die Dinge sind dynamisch, sie sind im Fluss, weil von den verschiedenen Familien so viele neue Informationen hineinkommen.“ Dennoch wurden die Flexibilität und der Spielraum, das Programm zu ändern, um den Bedürfnissen der Gruppe besser zu entsprechen, auch als Stärke gesehen:

Die andere Seite ist, zu sehr am Manual zu kleben, und ich habe erlebt, wie Therapierende [in der Einzelfamilientherapie] starr und irgendwie leblos werden, [was] sich in der Familie spiegelt … dann verstärkt die therapeutische Fachkraft eine Starrheit, die in der Familie ohnehin schon besteht, wegen des Hungerns und der Starrheit, die mit dem Hungern einhergeht.

Thema 3: Neue Ideen und Lernkanäle – Veränderung durch Beobachten, Tun und Zusammensein

Die Fachkräfte sprachen auch darüber, wie die MFT-AN Veränderung erleichterte, indem sie neue und kreative Methoden einsetzte, um Lernen, Einsicht und Verständnis zu fördern. Neben dem Gespräch biete die MFT-AN die Möglichkeit, durch Beobachten und Gespiegeltwerden in anderen zu lernen und sich zu verändern, neue Verhaltensweisen „in vivo“ auszuprobieren und eine stärker verbundene, beziehungsorientierte, verkörperte Erfahrung zu machen.

Ich glaube, dass [die] Kreativität der verschiedenen Techniken wirklich wichtig ist. … man hat so viele Menschen im Familiensystem, und alle lernen unterschiedlich. Wenn wir also mehrere Modalitäten nutzen, helfen wir tatsächlich allen beim Lernen … Menschen funktionieren unterschiedlich und … haben unterschiedliche Lernstile.

Das schafft Veränderung, diese vielen Ebene[n] von Menschen, die etwas tun, sehen, hören, sprechen, beobachten, was sich in der ganzen Gruppe abspielt.

Veränderung durch Beobachten

Andere in der MFT-AN zu beobachten, wurde als hilfreich beschrieben, damit Jugendliche und Eltern neue Ideen entwickeln und sich selbst, ihre Familie und die Erkrankung auf neue Weise verstehen. Wie eine Fachperson sagte: „Allein zu beobachten, was bei anderen Familien los ist, wird ein starker Faktor sein.“ Indem sie bei anderen krankheitsbezogenes und genesungsorientiertes Verhalten beobachteten, konnten die Teilnehmenden über ihre aktuellen Schwierigkeiten nachdenken. Die Fachkräfte stellten fest, dass „alte Informationen“ (Informationen, die bereits in den Einzelfamiliensitzungen angesprochen worden waren) in der MFT-AN eine viel größere Wirkung haben konnten, wenn sie von einem Elternteil oder einer jugendlichen Person aus einer anderen Familie kamen, als wenn dieselben Informationen von einer Fachkraft kamen.

Aber manchmal erkennt man es [neue Lösungen] in der Multifamilientherapie eher bei anderen … es ist Lernen vom anderen. Es ist leichter, es bei anderen zu sehen als bei uns selbst, nicht wahr?

Die Fachkräfte sprachen darüber, wie die Teilnehmenden andere in der Gruppe beobachten und dabei entweder etwas wiedererkennen konnten, das sie selbst taten, oder etwas sahen, das sie nicht wiederholen wollten.

Das kann ein wirklich bedeutsamer Moment sein. Wenn sie [die Eltern] ihr Kind mit den Augen anderer sehen und sehen, dass ihr Kind Dinge anders machen kann, wenn es in einer anderen Umgebung mit anderen Menschen ist.

Veränderung durch Tun

Ebenso wurde in allen Interviews und Fokusgruppen erörtert, wie die MFT-AN die einzigartige Gelegenheit bieten konnte, durch Tun zu lernen. So konnte etwa eine Idee oder eine neue Herangehensweise an eine schwierige Situation am Vormittag eines MFT-AN-Tages besprochen werden, und die Familien konnten sie bei der nächsten Mahlzeit oder Pause ausprobieren. Dies wurde besonders mit Blick auf die Mahlzeiten und die Begleitung der Familien bei mehreren Mahlzeiten pro MFT-Tag hervorgehoben. Eine Fachperson bemerkte, in der MFT „macht man viel mehr rund ums Essen. In vivo, hier [in der MFT] hat man mehrere Gelegenheiten [Familienmahlzeiten], um Veränderung zu unterstützen.“ Die Unmittelbarkeit dieser Erfahrung wurde als zentraler Faktor für Veränderung gesehen. Durch mehr und unmittelbare Unterstützung beim Ausprobieren neuer Verhaltensweisen, so der Eindruck, konnten die Familien Motivation aufbauen und sich eher in der Lage fühlen, Mahlzeiten und Belastung zu Hause weiter zu bewältigen.

[Da ist] etwas am Glauben, wissen Sie, glauben, weil man dort sieht, wie andere Familien etwas anpacken können. … es ist nicht nur, dass die Familie Zeugin ist … Ich glaube, es ermöglicht den Menschen tatsächlich, mehr zu riskieren, weil sie sich unterstützt fühlen und deshalb mehr Risiken eingehen können.

Veränderung durch Mentalisieren

Damit verbunden wurde beschrieben, dass das Beobachten anderer, das Erleben anderer in einer ähnlichen Lage und das Ausprobieren neuer Verhaltensweisen den Teilnehmenden half, stärker zu mentalisieren (d. h. über den eigenen mentalen Zustand und die mentalen Zustände anderer Menschen nachdenken zu können [29]). Indem sie sich ihrer eigenen und fremder mentaler Zustände stärker bewusst wurden, half die MFT den Teilnehmenden, so die Annahme, neue Perspektiven in Betracht zu ziehen und erste kleine Veränderungen vorzunehmen.

Es fühlt sich so an, als wären alle Aktivitäten entscheidend, die helfen können, eine andere Perspektive einzunehmen … Diese verschiedenen Gelegenheiten im Lauf der Woche, um sozusagen immer wieder zu versuchen, die Dinge aus einer anderen Perspektive zu sehen, und ich glaube, die kumulative Wirkung, das mehrmals über eine Woche zu tun … und andere zu sehen, wissen Sie, man ist vielleicht nicht selbst im Rollenspiel in der Mitte des Kreises, wenn es gemacht wird, aber, wissen Sie, die anderen Familien erleben diesen Rollentausch auch mit, und das bringt sie zum Nachdenken.

Veränderung durch Verbundenheit

Neben neuem Lernen durch Beobachten und Tun sprachen die Fachkräfte in dieser Studie auch darüber, wie wichtig der verkörperte, verbundene Charakter der MFT-AN für die Veränderung sei. Der aktivitätsbasierte Charakter der MFT-AN wurde so beschrieben, dass er Jugendlichen und Familien half, das Nötige nicht nur zu „hören“, sondern zu „wissen“ (oder zu verkörpern). Eine teilnehmende Person beschrieb: „Da ist irgendwie diese Idee von, na ja, Hoffnung, und mit anderen Menschen zusammen zu sein, da ist, da ist etwas Starkes daran, ich glaube, das kann Menschen mobilisieren.“

Dieser Prozess wurde teilweise durch nonverbale und stärker handlungsorientierte Aktivitäten umgesetzt, vor allem aber als etwas beschrieben, das sich über die neuen und sich wandelnden Beziehungen zu anderen Gruppenmitgliedern festigte. Die Fachkräfte meinten, dass sich die Familien durch diesen Beziehungsfokus stärker gehalten fühlten und dadurch eher in der Lage waren zu mentalisieren, bestehende Verhaltensmuster zu hinterfragen und andere Muster zu entwickeln.

Sie fühlen sich von ihnen [voneinander] verstanden, und deshalb hören sie deutlicher, was andere sagen, stellen aber auch Dinge infrage, die sonst ignoriert würden.

Thema 4: Containment

Die drei vorgenannten Themen wurden von den Teilnehmenden so beschrieben, dass sie zusammen zum Containment und zur Einbindung der Einzelnen, der Familien und der Gruppe als Ganzer beitrugen. Die Fachkräfte beschrieben, wie daraus ein Gefühl von a) Vertrauen und Engagement und b) neuer Hoffnung und Zuversicht folgte.

[Der] Multifamilientherapie-Kontext fügt eine weitere Art hinzu, das Geschehen zu halten, eine Art … das Containment der Angst ist nicht nur etwas, das von der therapeutischen Fachkraft und dem multidisziplinären Team eingebracht wird, sondern auch etwas, das die Gruppe als Ganze hervorbringt.

Vertrauen und Engagement

In allen Interviews war deutlich spürbar, dass die MFT Jugendlichen und Familien half, dem multidisziplinären Team mehr zu vertrauen, ebenso wie einander und sich selbst. Dies geschah nicht sofort und konnte mehrere Tage dauern; sobald es aber eintrat, galt es als sehr starker und wesentlicher Faktor für die Förderung von Veränderung.

Ich habe das Gefühl, dass es einen Moment gibt, in dem die Gruppe Vertrauen entwickelt, und das ist in den ersten Tagen, es ist nicht am ersten Tag und nicht am zweiten Tag. Oft ist es am dritten Tag … da gibt es so eine Art, es fühlt sich an, als könnte man es im Raum spüren, wenn ein Punkt erreicht ist, an dem die Familien einander und dem Therapieteam vertrauen und es irgendwohin führt.

Die Teilnehmenden erörterten, wie die MFT als „sichere Basis“ fungieren konnte. Dies galt nach ihrer Auffassung für alle Mitglieder der Gruppe, die Fachkräfte eingeschlossen. Von dieser Basis aus konnte experimentiert und konnten neue Veränderungen in Richtung Genesung vollzogen werden.

Die MFT hat die Aufgabe, eine sichere Basis zu bieten, nicht nur für die Familie, sondern auch für die therapeutische Fachkraft. Wer therapeutisch arbeitet, muss das Gefühl haben, irgendwo ein Team zu haben, das unterstützt, Dinge durchspricht, den Rücken freihält und anfeuert.

Die Fachkräfte berichteten, dass Familien ihnen sagten, das Gespräch mit der graduierten Familie bringe sie zu dem Gedanken: Gemeinsam können wir dem Prozess vielleicht mehr vertrauen, weil nicht nur das Team sagt, dass es funktioniert. Es ist jemand, der das tatsächlich durchgemacht und als hilfreich und herausfordernd erlebt hat.

Neue Hoffnung und Zuversicht

Ein zentraler Prozess war zudem die Fähigkeit der MFT, Hoffnung zu wecken. Die Fachkräfte beschrieben, wie die oben dargestellten Prozesse zusammenwirkten, um Zuversicht und neue Hoffnung auf die Möglichkeit der Genesung und auf eine Zukunft ohne die Erkrankung zu schaffen. Dies beginne, so die Annahme, schon zu Beginn der MFT am Einführungsnachmittag, insbesondere wenn die Familien, die mit der MFT beginnen, die graduierte Familie kennenlernen.

Es [die MFT] weckt einfach dieses Gefühl von Möglichkeit, nicht wahr? Als sie diese graduierte Familie sahen, haben [die Familien] es sich einfach als möglich vorgestellt – zu genesen –, einfach eine Familie zu sehen, das Miteinander, wie sie miteinander sprechen konnten, diese Art von Wohlergehen. …

Dies setzte sich nach diesen Beschreibungen dann während der gesamten MFT-Woche und darüber hinaus in der weiteren Behandlung fort. So wie sich Vertrauen und Engagement entwickelten, wuchsen parallel dazu auch Zuversicht und neue Hoffnung:

Ich glaube, es gibt so eine Reise, bei der die Leute in die 4- oder 5-tägige [MFT-]Intensivwoche kommen und sich von ihrer besten Seite zeigen. Zur Wochenmitte sind sie ziemlich belastet. Wir sehen eine Art Energieloch und das Gefühl, dass die Aufgabe wirklich riesig ist. Und dann, gegen Ende der Woche, glaube ich, kann die Hoffnung wieder zunehmen und die Stimmung kann, kann steigen. Und ich glaube, ich weiß nicht, ob es an bestimmten Aktivitäten liegt, es geht eher darum, diesen Prozess über die Wochen hinweg durchzuarbeiten. Ich glaube, am Ende der 4 Tage gehen die Leute oft richtig beschwingt, mit dem Gefühl, ein paar neue Ideen und Fähigkeiten zu haben und an etwas arbeiten zu können, und vielleicht hatten sie einen kleinen Erfolg oder haben ein paar Dinge ausprobiert, auch wenn es in dieser Woche natürlich wahrscheinlich auch wirklich schwere Momente gab.

Dies wurde als ziemlich spezifisch für die MFT und in der Einzelfamilientherapie schwer erreichbar angesehen. Die Fachkräfte führten dies auf eine Kombination aller besprochenen Elemente zurück und kamen immer wieder auf die Idee zurück, dass das Ganze mehr ist als die Summe seiner Teile.

Hoffnung lässt sich in der MFT leichter wecken und zurückgewinnen als in der Einzelfamilientherapie. Ich glaube, das ist vielleicht der Unterschied im Wirkmechanismus, weil man normalerweise die ersten, was weiß ich, vier oder fünf Tage der MFT abschließt … [und] am Ende der MFT ist normalerweise Hoffnung da, und sie ist greifbar.

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Sicht klinischer Fachkräfte darauf zu untersuchen, wie Veränderung bei Jugendlichen und Familienangehörigen während der MFT entsteht. Es wurden vier Themen generiert, die sich den wahrgenommenen Veränderungsfaktoren zuordnen ließen. Alle hingen miteinander zusammen und beeinflussten sich gegenseitig. Die ersten drei (1. Intensität, 2. Flexibilität und 3. neue Lernkanäle) wurden so beschrieben, dass sie zusammenwirken und das vierte (4. Containment) hervorbringen. Von dieser Plattform des Containments aus, so die Annahme, vollzieht sich psychische und verhaltensbezogene Veränderung. Diese Prozesse scheinen zudem die wahrgenommenen Veränderungsprozesse in der Einzelfamilientherapie bei Anorexia nervosa zu ergänzen und möglicherweise zu aktivieren (vgl. [6]).

Die vorliegenden Befunde stimmen eng mit der Theorie der MFT überein, die das einzigartige „Treibhaus“-Umfeld, den verkörperten Charakter der Behandlung und die zusätzliche Unterstützung durch Gleichbetroffene als Faktoren hervorhebt, die alle zur Veränderung beitragen [2, 7, 43–45]. Sie passen auch zu neueren Befunden, wonach Familien, deren Eltern zu Behandlungsbeginn weniger positive Fürsorgeerfahrungen angeben, in der MFT bessere Ergebnisse erzielen als in der Einzelfamilientherapie allein. Diese Daten legen nahe, dass der gruppenbasierte Kontext der MFT helfen kann, Eltern zu unterstützen, die eine größere Fürsorgebelastung mitbringen.

Sie entsprechen auch weitgehend, wenn auch nicht genau, neueren qualitativen Daten zu den wahrgenommenen Veränderungsprozessen aus der Sicht von Jugendlichen und Eltern bzw. Bezugspersonen, die eine MFT-AN erhalten haben [5, 7, 9], sowie kombinierten Daten von Fachkräften und Eltern [50, 51]. Alle drei Gruppen (Jugendliche, Eltern und Fachkräfte) beschreiben die Bedeutung der Intensität, der Verbindung mit anderen und des neuen Lernens, das die MFT ermöglicht. Leichte Unterschiede zeigten sich jedoch in der Gewichtung der „Vergleiche“, von denen die Jugendlichen und Eltern sprachen. Ähnlich wie das Unterthema der Fachkräfte „Veränderung durch Beobachten“ sprachen Jugendliche und Eltern ausdrücklich davon, andere in der Gruppe nicht nur wahrzunehmen und zu berücksichtigen, sondern sich aktiv mit ihnen zu vergleichen, und zwar sowohl im positiven als auch im negativen Sinne [5, 7, 9]. Gewiss sprachen Familien und Jugendliche über die Bedeutung, sich unterstützt zu fühlen. Die Bedeutung des Containments scheint zudem eng mit den Konzepten des epistemischen Vertrauens (wie sehr man anderen vertraut und bereit ist, von ihnen bereitgestellte Informationen in Betracht zu ziehen [29]) und des relationalen Containments in Familien [49] verbunden zu sein, die beide als wichtige Voraussetzungen für Veränderung in der Einzelfamilientherapie bei Anorexia nervosa angenommen werden.

Außerdem sprachen die Fachkräfte deutlich mehr über die Konzepte Flexibilität, Containment und Sicherheit als die Jugendlichen oder Eltern. Flexibilität spielte für Jugendliche und Eltern kaum eine Rolle, und Containment wurde nicht erwähnt. Das könnte zum Teil daran liegen, dass psychologische Theorie und Fachsprache die Art beeinflussen, wie Fachkräfte die Erfahrung beschreiben, und nicht daran, dass das Konzept unerheblich wäre. Alternativ fällt es Jugendlichen und Eltern bzw. Bezugspersonen ohne Vergleichsmöglichkeit vielleicht schwerer zu erkennen, dass die Behandlung, die sie erhalten haben, mehr oder weniger flexibel ist als andere Behandlungen.

Die vorliegenden Befunde entsprechen auch relativ genau neueren qualitativen Daten zu den Erfahrungen von Jugendlichen und Eltern mit intensiver tagesklinischer Behandlung [19, 33]. Obwohl es sich um deutlich unterschiedliche Behandlungen mit unterschiedlicher Dauer handelt, ist die Ähnlichkeit darin, wie Patientinnen und Patienten wahrnehmen, dass beide intensiven Behandlungen Veränderung ermöglichen, bemerkenswert. Am ähnlichsten waren die Bedeutung der Verbindung mit anderen, die Ähnliches erlebt haben, die Bedeutung, sowohl praktische als auch emotionale Unterstützung zu erhalten, der Nutzen, neue Verhaltensweisen mit Unterstützung auszuprobieren und sie dann breiter einzuüben, sowie die starke Wirkung, sich von einem Team ansprechbarer und kompetenter Fachkräfte unterstützt zu fühlen.

Angesichts dieser Ähnlichkeiten erhält der Befund mehr Gewicht, dass eine intensive Unterstützung, die die Unterstützung durch Gleichbetroffene mit einem zugleich praktischen und emotionalen Fokus verbindet, etwas Wesentliches bietet. Nun bedarf es empirischer Untersuchungen dieser Themen, um ihre Wirkung zu quantifizieren und zu bestimmen, welche die wichtigsten Behandlungselemente sein könnten, ob sie für alle gleichermaßen gelten und ob sie parallel, kombiniert oder nacheinander auftreten. Ein weiteres Feld künftiger Forschung wird darin bestehen, die wahrgenommenen Veränderungsprozesse in weniger intensiven Behandlungen (z. B. Einzel- oder Einzelfamilientherapien) zu verstehen, die diese zusätzlichen Elemente der Intensität und der Unterstützung durch Gleichbetroffene nicht aufweisen.

Stärken und Grenzen

Eine Stärke dieser Studie ist die Bandbreite der Dienste, in denen die Fachkräfte tätig waren. Auch wenn die Stichprobe relativ klein war, verteilten sich die Teilnehmenden auf sechs spezialisierte Dienste für Kinder und Jugendliche, was zu einer Vielfalt der Perspektiven beiträgt. Dennoch waren die Teilnehmenden überwiegend weiß und ausschließlich Psychologinnen und Psychologen, Familientherapeutinnen und -therapeuten oder Psychiaterinnen und Psychiater. Es wäre sinnvoll, weitere Daten von Fachkräften mit anderer Ausbildung und anderem beruflichem Hintergrund (z. B. aus der Pflege) zu erheben. Zudem wäre es hilfreich, Daten von Fachkräften mit größerer persönlicher Diversität zu erheben, da die Teilnehmenden und die Verfassenden, die die Fokusgruppen leiteten, überwiegend weiße Frauen waren. Eine weitere Stärke besteht darin, dass die vorliegende Studie die Befunde einer ähnlichen Studie mit Jugendlichen und Eltern erweitert [5, 7, 9]. Mehrere Perspektiven darauf, wie Veränderung entstehen könnte, bereichern die Literatur und verfeinern unser Verständnis der Behandlungsprozesse in der MFT. Eine Abbildung, die diese Perspektiven zusammenführt, findet sich in einem neueren Übersichtsartikel zur MFT [3]. Eine wesentliche Einschränkung besteht darin, dass diese Daten nicht mit quantitativen Daten oder Behandlungsergebnissen verknüpft sind. Dies erfordert weitere Untersuchungen. Da die in der vorliegenden Studie generierten Faktoren denen anderer intensiver Behandlungen ähneln, wird es zudem wichtig sein, besser zu verstehen, ob einige davon ausschließlich der MFT eigen sind oder ob mehrere Formen intensiver Behandlung zu ähnlichen Ergebnissen führen. Schließlich nahmen viele der angesprochenen Personen nicht teil oder waren nicht erreichbar, was eine mögliche Verzerrung der Stichprobe mit sich bringt.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Studie ergänzt die bestehende Literatur zur MFT bei Essstörungen im Jugendalter. Sie bestätigt und erweitert frühere Daten von Jugendlichen und Eltern, die eine MFT erhalten haben, indem sie nahelegt, dass Intensität, Flexibilität, zusätzliche Lernformen und Containment allesamt Schlüsselfaktoren sind, die Veränderung in der Behandlung fördern.