Eine kurze Geschichte, eine lange Vergangenheit

Die systemische und relationale Therapie hat eine kurze Geschichte, aber eine lange Vergangenheit. Viele Jahre lang sträubte sich die Psychotherapie gegen die Vorstellung, die Familienangehörigen der behandelten Personen zu empfangen, um die Intimität und Vertraulichkeit der therapeutischen Beziehung zu wahren. Die freudianische Schule schloss die reale Familie aus, um die unbewusste, introjizierte Familie freizulegen. Die rogerianische Schule hielt die Familie fern, um ihrer Klientel die bedingungslose Annahme bieten zu können, die sie für notwendig hielt, damit diese ihre eigenen inneren Impulse wiederentdecken konnte. Und die Krankenhauspsychiatrie riet von Familienbesuchen ab, die die ruhige, schützende Atmosphäre der Krankenhausstationen störten.

Trotz der guten Gründe, die Familienangehörigen aus der Psychotherapie von Einzelpersonen herauszuhalten, gab es auch eine Reihe offenkundiger Nachteile. Die Einzelpsychotherapie setzt eine gewisse Instabilität im Umfeld der behandelten Person voraus; andernfalls ergäbe es keinen Sinn, dieses Individuum aus seinem Umfeld herauszulösen, um es zu verändern. Und wenn Familien eine Krise oder eine konfliktreiche Situation durchleben, kommt es häufig vor, dass die Besserung der behandelten Person die Lage der Familie verschlechtert. So wurde offensichtlich, dass eine Veränderung bei einer beliebigen Person ihr gesamtes Familiensystem verändert. Und andererseits begann man zu sehen, dass die Veränderung der Familie die wirksamste Methode sein konnte, um die behandelte Person zu verändern.

Als man begann, die wechselseitige Wirkung zwischen den behandelten Personen und ihren Familien zu erkennen, entschieden sich mehrere Therapierende, die ganze Familie gemeinsam zu behandeln. Was aus heutiger Distanz merkwürdig erscheint, ist nicht, dass Familien eine so starke Wirkung auf die behandelten Personen haben, sondern dass es so lange dauerte, die Konsequenzen dieser Tatsache in die Praxis umzusetzen. Als die Klinik begann, mit Familientherapie zu experimentieren, griff sie auf Vorarbeiten aus verschiedenen Bereichen zurück.

Die Quellen der Familientherapie

Die Psychoanalyse

An erster Stelle die Psychoanalyse, die die Rolle der Familie für die Persönlichkeitsentwicklung des Individuums hervorgehoben hatte, die Familie aber vollständig von der Behandlung ausschloss. Freud entdeckte vieles, was der Familientherapie nützlich war; andererseits aber passten viele seiner Schlussfolgerungen nicht zur Familientherapie und schufen eine Reihe von Vorurteilen, die später überwunden werden mussten. Er beleuchtete den Einfluss der ersten Lebensjahre in der Familie auf die Strukturierung der Persönlichkeit, vernachlässigte aber die entscheidenden Phasen der Adoleszenz. Er enthüllte die Macht irrationaler und unbewusster Kräfte, unterschätzte aber die Kräfte der Vernunft. Er entdeckte die verzerrten Bilder der Familie in Projektionen, Übertragung und Fantasie, verlor aber die Wirklichkeit der tatsächlichen familiären Interaktion aus dem Blick.

Die meisten Pionierpersönlichkeiten der Familientherapie waren mit der freudschen Theorie vertraut oder kamen aus dem Feld der Psychoanalyse, und sie fanden deren Grundbegriffe für das Verständnis von Menschen äußerst wertvoll, wenn auch weniger für ihre Behandlung von Familien, wobei sie deren Tendenz neutralisierten, das Individuum von der Gruppe zu isolieren und die Innenwelt des Geistes vom äußeren Verhalten und von der Interaktion abzuspalten.

Auch andere Persönlichkeiten der Psychoanalyse richteten ihre Aufmerksamkeit auf bestimmte Aspekte der freudschen Theorie, darunter Fromm, Horney und Sullivan, deren interpersonale Theorie der Psychiatrie die auf die Persönlichkeit einwirkenden sozialen Kräfte stärker betonte. Ohne selbst Familien zu behandeln, inspirierten sie mit ihren Ideen diejenigen, die es taten.

Die Gruppentherapie

Andererseits führte die offensichtliche Parallele zwischen Kleingruppen und Familien dazu, dass ein Teil der Familientherapie Familien so behandelte, als wären sie lediglich eine weitere Form von Gruppe, und ein Teil der Gruppentherapie Gruppen so behandelte, als sei die Gruppe ein Modell familiären Funktionierens – mit dem Therapeuten als Vater, den Gruppenmitgliedern als Geschwistern und der Gruppe als Ganzer als Mutter. Seitens der Gruppentherapie experimentierte man mit Paaren in Gruppen; seitens der Familientherapie begann man, Therapiegruppen mit mehreren Familien zu leiten, so etwa John Bell, der bis heute großen Einfluss auf dem Gebiet der Mehrfamilientherapie hat. Mit der Zeit stellte die Familientherapie überwiegend fest, dass das Modell der Gruppentherapie für Familien nicht geeignet war, und wandte sich verschiedenen systemischen Modellen zu.

Die Bewegung der Kinderfürsorge

Die Bewegung der Kinderfürsorge brachte den Teamansatz in die Familientherapie ein. Anfangs wurden die Mitglieder der interdisziplinären Teams den verschiedenen Familienmitgliedern zugeteilt, doch nach und nach begannen die Teams, die Verflechtung der Verhaltensmuster der verschiedenen behandelten Personen wahrzunehmen und ihre Anstrengungen zu integrieren und zu bündeln. Die Kinderberatungsstellen gingen bald über den Bereich der Jugendgerichte und der Jugendkriminalität hinaus und widmeten sich einer breiteren kindlichen Population mit einer ganzen Reihe weiterer Störungen, wobei sie zugleich die Behandlungseinheit vom Kind auf seine Familie ausweiteten. Anfangs galt die Familientherapie als bestes Mittel, dem behandelten Kind zu helfen; später wurde sie als Weg betrachtet, den Bedürfnissen der ganzen Familie gerecht zu werden.

Die Schizophrenieforschung

Die Forschung zur Familiendynamik der Schizophrenie ist wahrscheinlich eines der bekanntesten Kapitel in der Geschichte der Familientherapie. Die Namen Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Murray Bowen, Theodore Lidz und Lyman Wynne sind allgemein bekannt, ebenso einige ihrer Begriffe: Metakommunikation, Doppelbindung (double bind), Differenzierung, Triangulation, eheliche Spaltung und eheliche Schieflage, Gummizaun und Pseudo-Gegenseitigkeit. Doch gegenüber der Schizophrenieforschung in Familien sind einige Vorbehalte anzumelden. Erstens lassen sich die in diesen Familien beobachteten Interaktionsmechanismen nicht auf normale Familien übertragen; zweitens ist die Rolle der Familie bei der Entstehung der Schizophrenie schwer mit den Belegen für genetische Determinanten in Einklang zu bringen. Beobachtungsstudien an Familien schizophren erkrankter Menschen sagen mehr über das Auftreten und die Aufrechterhaltung der Schizophrenie aus als über ihre Ätiologie. Dennoch haben die Forschungsteams zur Familiendynamik der Schizophrenie mehr als alle anderen dazu beigetragen, die Bewegung der Familientherapie in Gang zu bringen.

Eheberatung und Paartherapie

Als Behandlungsform ging der Familientherapie die Eheberatung und die psychoanalytische Behandlung von Paaren voraus. Die Eheberatung hat enorm zu einer Vielzahl familientherapeutischer Techniken beigetragen und bietet weiterhin Lösungen für familiäre Probleme. Andererseits erkennt die Psychoanalyse seit Langem an, dass Paare durch komplementäre unbewusste Motive verbunden sind, und um diese wechselseitigen Einflüsse zu verändern, begann ein Teil der psychoanalytisch Tätigen, beide Mitglieder des Paares zunächst parallel und dann gemeinsam zu behandeln. Jackson, Ackerman und Whitaker sprechen von ihren eigenen Versionen der Ehetherapie, doch das Feld der Paartherapie ist in diesem Punkt in dem der Familientherapie aufgegangen.

Die Pioniergeneration der fünfziger Jahre

Man fragt sich noch immer, wer als Erstes Familientherapie praktiziert hat. Sicher ist, dass die Familientherapie Anfang der fünfziger Jahre in den Vereinigten Staaten unabhängig voneinander an vier verschiedenen Orten entstand: John Bell begann, Familien schizophren erkrankter Menschen in der Menninger-Klinik zu behandeln; Nathan Ackerman begann seine psychoanalytische Familientherapie in New York; und Don Jackson und Jay Haley begründeten ihre kommunikationsorientierte Therapie in Palo Alto.

Diese Pioniergeneration hatte deutlich unterschiedliche Werdegänge und vielfältige klinische Ausrichtungen, und diese Vielfalt prägt das Feld der Familientherapie bis heute.

In jenen fünfziger Jahren war die Familientherapie ein radikal neues Experiment, das in relativer Isolation von einer kleinen Gruppe klinisch Tätiger praktiziert wurde, die wenig Kontakt untereinander hatten. In den sechziger Jahren trat die Familientherapie als wachsende Kraft im Feld der psychischen Gesundheit hervor; wer sie praktizierte, gewann durch die geteilten Ideen an Stärke, musste sich aber mit der etablierten Psychiatrie auseinandersetzen, die darin einen Verstoß gegen heilige Normen sah und sich gegen die Idee der Behandlung in der Familie sträubte.

Der relationale Ansatz und die Drogenabhängigkeit

Diese Neuerungen entstehen und festigen sich, als gegen Anfang der sechziger Jahre die Behandlung problembelasteter Jugendlicher auch mit dem Missbrauch von Betäubungsmitteln und allgemein mit antisozialem Verhalten in Verbindung gebracht wird. Salvador Minuchin startet ein außergewöhnliches Projekt im puerto-ricanischen Ghetto von Philadelphia und stellt sich verzweifelten, dramatischen Situationen durch eine systemische Einbeziehung der Familien. Es ist die Erfahrung der Families of the Slums.

Von da an beginnt sich eine neue Sicht auf das Symptom Drogenabhängigkeit durchzusetzen, die auch mit der enormen Ausbreitung dieser Art von Problemen und mit den neuen Situationen zusammenhängt, die sich in den Behandlungseinrichtungen ergeben.

L. Cancrini und Mitarbeitende beschreiben 1973 die Ergebnisse einer umfangreichen Untersuchung, deren Grundhypothese ein bedeutsamer Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und der Familiendynamik drogenabhängiger Menschen war.

In den Vereinigten Staaten erhält unterdessen die familienbezogene Behandlung drogenkonsumierender Menschen enormen Auftrieb, angeregt durch bemerkenswerte klinische Ergebnisse. Beschrieben werden diese Ergebnisse von Erik und Pauline Kaufman und vor allem von Duncan Stanton, der ein recht umfangreiches klinisches und Forschungsprogramm für die Philadelphia Child Guidance Clinic leitet.

In Europa entwickelt sich parallel zur Entstehung der therapeutischen Gemeinschaften die familienbezogene Behandlung drogenabhängiger Menschen als recht konkretes Mittel, um die Probleme anzugehen, die sich in diesem Feld stellen. Cancrini beschreibt wiederholt die Wirksamkeit der Ergebnisse sowie ihre theoretische und klinische Grundlage.

Der relationale Ansatz aus theoretischer Sicht: einige Grundbegriffe der allgemeinen Systemtheorie

Wie sieht die relationale Sicht auf das Symptom Drogenabhängigkeit aus? Und mehr noch: Wie sieht die relationale Sicht auf das psychiatrische Symptom im Allgemeinen aus?

Die relationale Sichtweise stützt sich weitgehend auf die allgemeine Systemtheorie (AST), angewandt auf menschliche Systeme und vor allem auf die Familie. Nach der AST besteht jedes System oder jede Gruppe aus einer Reihe interagierender Elemente mit einer solchen Organisation, dass auf eine Veränderung im Zustand eines der Elemente Veränderungen bei den anderen folgen.

Menschliche Systeme (ebenso wie nichtmenschliche) unterliegen allgemeinen Regeln wie Homöostase, Nichtsummativität und Äquifinalität.

Die Homöostase

Die Homöostase (oder Rückkopplung) ist die Eigenschaft, aufgrund derer das System stets danach strebt, den Status quo zu erhalten, also sich nicht zu verändern. Ohne uns auf einen gewundenen, schon oft beschrittenen theoretischen Weg zu begeben, sagen wir, dass unter „Nichtveränderung“ die Tätigkeit des Systems verstanden wird, sein Handeln und seine allgemeinen Ziele gegen die Gesamtheit der inneren und äußeren Bedingungen zu verteidigen, die sie bedrohen könnten.

Das einfachste Beispiel ist ein elektrischer Warmwasserspeicher: Programmiert, um Wasser mit einer bestimmten Temperatur bereitzustellen und zu halten, verarbeitet das Gerät Informationen über den Wärmezustand des enthaltenen Wassers, über die Menge des abgegebenen warmen Wassers und über das zugeführte kalte Wasser. Diese vom Thermostat erfassten Informationen schalten den Heizwiderstand ein, der so lange eingeschaltet bleibt, bis die Temperatur den eingestellten Wert erreicht. So gelingt es dem Warmwasserspeicher durch kleine Veränderungen, durch den Einsatz elektrischer Energie und dank seiner Steuervorrichtung, seinen Zustand nahezu unverändert zu halten.

Die Nichtsummativität

Systeme sind zudem „nicht summativ“, das heißt, es ist nicht möglich, durch bloße algebraische Addition der Eigenschaften die Gesamtheit der Funktionen zu bestimmen. Um diesen Begriff kurz zu erläutern, können wir daran erinnern, wie auch in anderen Wissenschaften die Wechselwirkung zwischen zwei oder mehr Elementen Ergebnisse hervorbringt, deren Komplexität sich niemals allein durch die Gesamtheit der Eigenschaften der einzelnen Komponenten des Systems erklären lässt.

Die Äquifinalität

Das Prinzip der Äquifinalität verlagert die Aufmerksamkeit der beobachtenden Person von den Ausgangsbedingungen eines bestimmten Systems auf die Art des Weges, den das System zurücklegt, und auf die Parameter des Systems selbst. Das bedeutet, dass die Fragen nach dem „Wer“ und dem „Warum“ einer bestimmten Handlung durch die Suche nach dem „Wie“ ersetzt werden, also danach, wie der Veränderungsprozess stattgefunden oder sich entwickelt hat.

Die Zirkularität der Ereignisfolgen

Ein weiterer Eckpfeiler der relationalen und systemischen Sichtweise ist die „Zirkularität der Ereignisfolgen“. Indem man vermeidet zu fragen, wer was verursacht hat, beschränkt sich die Dynamik eines aus relationaler Sicht betrachteten und beschriebenen Prozesses darauf, die bloß zeitliche Beziehung festzustellen, die ein Verhalten mit einem anderen verbindet. So vermeidet man den Begriff der Schuld und letztlich den Ursache-Wirkungs-Zusammenhang. Eine treffende Beschreibung der Folgen dieser Vorgehensweise findet sich im bekanntesten Buch von P. Watzlawick, Menschliche Kommunikation:

Wir entdecken so, dass die an der Beziehung Beteiligten systematisch das verwenden, was man die „Interpunktion von Ereignisfolgen“ nennt, also eine Lesart der Beziehung, die eine bestimmte Handlung zur Folge einer Handlung des Gegenübers macht, als sei dies vollkommen legitim und natürlich.

Die Funktion des Symptoms

Innerhalb dieser Organisation würde die Frage lauten: Welchen Wert und welche Bedeutung hat das Symptom? Mit anderen Worten: Welche Funktion hat das Symptom in der Beziehung? Das Symptom wird als Kommunikation betrachtet, die vollkommen in das Gefüge der Regeln des Systems selbst eingebunden ist. Man kann es als notwendigen Teil der Organisation dieses Systems ansehen, da sein Fehlen die Mitglieder „zwingen“ würde, ein anderes Gleichgewicht zu suchen. Ein Beispiel: Die stabilisierende Funktion des Symptoms Depression lässt sich beobachten, wenn man an die großen Veränderungen denkt, die sein unvorhergesehenes Verschwinden in einem System bewirken könnte, in dem ein Mitglied depressiv war: Die Rolle der Person, die bis dahin die Pflege übernommen hatte, ergäbe keinen Sinn mehr; wer bis dahin den „optimistischen Part“ gespielt hatte, müsste Gewohnheiten, Verhaltensweisen usw. ändern. Wer klinische Erfahrung mit psychiatrisch behandelten Menschen hat, weiß genau, welche Veränderungen ein unvorhergesehenes Verschwinden des symptomatischen Verhaltens mit sich bringt. Dass das Symptom eine eigene Funktion hat, bedeutet nicht, dass es das Verhalten ist, das Ursache und Grundlage der gesamten Organisation des Systems bildet. Es ist jedenfalls ein wichtiger Teil davon. Wir können diesen Gedanken mit einem Beispiel von C. H. Waddington besser erläutern: Keines der Teile eines Flugzeugs kann für sich allein fliegen. Ein Propeller, die Tragflächen, der Rumpf, selbst der Motor können sich nicht in der Luft halten. Doch zusammen und auf bestimmte Weise organisiert gelingt es ihnen, vom Boden abzuheben. Das Symptom ist also als integraler Bestandteil der Organisation des Systems zu betrachten.

Der Lebenszyklus der Familie und das Symptom Drogenabhängigkeit

Mit anderen Worten: Wie lässt sich die Funktion eines Symptoms wie der Drogenabhängigkeit erklären? Dazu greifen wir auf den theoretischen Beitrag von Jay Haley zurück, der über den sogenannten Lebenszyklus der Familie gearbeitet hat. Die Idee geht von der Beobachtung aus, dass das Auftreten eines symptomatischen Verhaltens in der Regel mit bestimmten Lebensphasen der Menschen zusammenfällt. Es sind die Phasen, in denen die Anpassung an sich verändernde Lebensbedingungen die größte Anstrengung verlangt. Haley bestimmt als Momente erhöhten Risikos:

Wie man sieht, setzt jeder dieser Momente eine starke Veränderung der Funktionsregeln des Familiensystems voraus und verlangt die Aufgabe von Gewohnheiten, Mustern und Rollen, sowohl seitens der Eltern – als Eltern und als Paar – als auch seitens der Kinder.

Ein Familiensystem kann einen solchen „Stress“ womöglich nicht ertragen, und das Symptom, das bei einem seiner Mitglieder auftritt, erlaubt es, sich der Veränderung nicht zu stellen.

Insbesondere scheint das Symptom Drogenabhängigkeit deutlich auf die Schwierigkeiten zu verweisen, die mit der Suche nach Autonomie und Unabhängigkeit beim Eintritt ins Erwachsenenalter verbunden sind – des jungen erwachsenen Kindes gegenüber den Eltern und der Eltern gegenüber dem jungen erwachsenen Kind. Die Abhängigkeit vom Gebrauch und Missbrauch von Betäubungsmitteln blockiert eindeutig einen Differenzierungsprozess. Diese ganze entscheidende Phase, in der ein Erwachsenenleben aufgebaut werden soll, wird in einem Lebensstil verbracht, der diesen Aufbau verhindert; und unterdessen gelingt es auch der Familie nicht, die notwendigen Veränderungen anzugehen, so sehr ist sie vom Umgang mit diesem schweren Problem in Anspruch genommen. Das ist es, was man die Funktion des Symptoms genannt hat: Die Drogenabhängigkeit erlaubt es dem Familienkern in Wirklichkeit, sein Funktionieren nicht übermäßig zu verändern. Die Mutter wird weiterhin die Aufopferndste und am stärksten Betroffene sein und sich so fühlen; der Vater wird sich immer randständiger und fremder fühlen; das drogenabhängige Kind wird eine tatsächliche Abhängigkeit weiterhin als „Herausforderung“ an die Familie erleben; eine etwaige Schwester oder ein etwaiger Bruder kann weiterhin „das gute Beispiel“ bleiben, und auch ihr Auszug wird schwierig sein, da sie die Eltern in ihrem Leid „im Stich lassen“ müssten.

Unter Bezug auf Haleys Arbeit fasst Cancrini den Wert des Symptoms und die daraus folgende Organisation so zusammen:

Aus dieser Sicht übernimmt die Drogenabhängigkeit eine blockierende und hemmende Rolle in der Entwicklung der Familie und ihrer Mitglieder hin zu einer Entfaltung, die auf die Herausbildung einer autonomen Individualität ausgerichtet ist, welche stets aus komplementären Prozessen von Differenzierung und Verbindung hervorgehen muss.

Die dysfunktionale Familie ist, mit anderen Worten, nicht in der Lage, ihre Funktionen der Stütze und Förderung des Wachstums zu erfüllen.

Konsequenzen für die Intervention

Ein Versuch, die Situationen von Drogenabhängigkeit zu klassifizieren, wird an anderer Stelle unternommen. Es ist jedoch recht klar, dass der relationale Ansatz dem Aspekt der Dysfunktionalität des Familienkerns Vorrang vor der Spezifik des Symptoms Drogenabhängigkeit einräumt. In diesem Sinne lassen sich die Analogien zwischen den Funktionsregeln einer Familie mit einem drogenabhängigen Mitglied und denen anderer Familien erklären, in denen Anorexie das bezeichnete Symptom ist, oder von Familien mit Mitgliedern, die von psychosomatischen oder psychotischen Störungen betroffen sind. Anders gesagt: Die Wahl des Symptoms, durch das sich die Familie ausdrückt, hat gegenüber den Regeln, den Redundanzen und der gesamten Organisation des Familiensystems nur nachrangigen Wert. Daraus ergibt sich eine Konsequenz von enormer Tragweite: Der klinische Ansatz wird mit der Drogenabhängigkeit im engeren Sinne nur sehr wenig zu tun haben.

Nach Bateson lässt sich die Art, wie sich ein System organisiert, nicht als „vorherbestimmt“ definieren; die Möglichkeit, genau vorherzusagen, dass dieses System eine bestimmte Zukunft haben wird, ist gering. All dies wird als stochastischer Prozess bezeichnet, das heißt: „ein teilweise zufälliges Eintreten von Ereignissen, da einige von ihnen eine höhere Eintrittswahrscheinlichkeit haben. Verbindet eine Abfolge von Ereignissen eine Zufallskomponente mit einem selektiven Prozess derart, dass nur bestimmte Ergebnisse des Zufalls Bestand haben können, so lässt sich eine solche Abfolge als stochastisch bezeichnen.“

Das Ziel der Intervention wird sich aus dieser Perspektive auf die Bildung des therapeutischen Systems richten, unter Absehung von der Gewohnheit des Drogenmissbrauchs, oder auf den Versuch, Veränderungen in der Struktur der Familie selbst einzuführen, im Hinblick auf Hierarchie, Allianzen, Koalitionen sowie individuelle und kollektive Verhaltensweisen.

Eine weitere Konsequenz dieser Vorgehensweise betrifft die Unmöglichkeit, eine einheitliche Intervention festzulegen, die in Situationen funktionieren könnte, die als „einzigartig“ gelten und daher originelle und vielfältige Lösungen erfordern. Die Intervention richtet sich einmal mehr nicht nach dem Drogenkonsum, sondern nach den Merkmalen der Systeme. Unter diesem Gesichtspunkt werden wir eine Reihe von Elementen zum Aufbau des therapeutischen Systems analysieren, die, obwohl sie kein ausschließliches Merkmal der Behandlung von Drogenabhängigkeit sind, Gegenstand einer besonderen Reflexion sein werden.