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BMC Psychiatry · Terapia multifamiliar

Um ensaio pragmático randomizado multicêntrico de terapia multifamiliar e de terapia familiar na anorexia nervosa da adolescência

Reunir várias famílias em torno da anorexia dos filhos funciona melhor do que a terapia familiar clássica? A equipe de Ivan Eisler, no Maudsley e em outros cinco serviços de Londres, distribuiu aleatoriamente 169 jovens entre as duas abordagens. No fim do tratamento, mais de três em cada quatro jovens alcançam um resultado bom ou intermediário na terapia multifamiliar, contra pouco menos de seis em cada dez na terapia familiar simples. Seis meses depois, a diferença diminuiu.

Autores Ivan Eisler (Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, e serviço de transtornos alimentares da infância e da adolescência, South London and Maudsley NHS Foundation Trust); Mima Simic e Gladys Ellis (serviço de transtornos alimentares da infância e da adolescência, South London and Maudsley NHS Foundation Trust); John Hodsoll e Sabine Landau (Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London); Eia Asen (University College London e Marlborough Family Service, Central and North West London NHS Foundation Trust); Mark Berelowitz (serviço de transtornos alimentares da infância e da adolescência, Royal Free Hospital, Londres); Frances Connan (Vincent Square Eating Disorders Service, Central and North West London NHS Foundation Trust); Pippa Hugo (St George’s, Universidade de Londres); Ulrike Schmidt e Janet Treasure (King’s College London e serviço de transtornos alimentares de adultos, South London and Maudsley NHS Foundation Trust); Irene Yi (serviço de saúde mental da infância e da adolescência, Surrey and Borders Partnership NHS Foundation Trust, Frimley)Primeira publicação BMC Psychiatry, 24 de novembro de 2016Tradução Complexe Systémique, tradução não oficial

Tradução não oficial em português. Este artigo é a tradução de Um ensaio pragmático randomizado multicêntrico de terapia multifamiliar e de terapia familiar na anorexia nervosa da adolescência, de Ivan Eisler, Mima Simic, John Hodsoll, Eia Asen, Mark Berelowitz, Frances Connan, Gladys Ellis, Pippa Hugo, Ulrike Schmidt, Janet Treasure, Irene Yi e Sabine Landau, publicado na BMC Psychiatry (BioMed Central) (2016), doi: 10.1186/s12888-016-1129-6, sob licença CC BY 4.0. Tradução realizada pelo Complexe Systémique em setembro de 2026: o texto original foi traduzido para português e reformatado, o que constitui uma modificação da obra nos termos da licença. As quatro tabelas são apresentadas em forma de listas, com todos os valores; as siglas inglesas dos tratamentos (FT-AN, MFT-AN) e dos instrumentos foram mantidas, e IMC e %IMCm substituem BMI e %mBMI; as declarações do fim do artigo foram reunidas nas notas. Esta tradução não foi feita nem pelos autores nem pelo editor, que não respondem pelo seu conteúdo nem por eventuais erros. A versão original prevalece.

Reunir grupos de famílias maximiza o uso dos recursos familiares e do apoio mútuo, o que leva a melhores resultados.

Ivan Eisler, Mima Simic, John Hodsoll et al.

Resumo

Contexto. Nos últimos anos, houve avanços consideráveis no desenvolvimento de tratamentos eficazes para a anorexia nervosa na infância e na adolescência, e há um consenso geral na área de que a terapia familiar focada nos transtornos alimentares (muitas vezes chamada de terapia familiar de Maudsley ou Family Based Treatment) oferece hoje os resultados mais promissores. Ainda assim, um número significativo de jovens não responde bem, e são necessários novos desenvolvimentos terapêuticos para melhorar os resultados. A terapia multifamiliar é um tratamento promissor que tem despertado interesse considerável; apresentamos os resultados do primeiro ensaio clínico randomizado de terapia multifamiliar para a anorexia nervosa na adolescência.

Métodos. O estudo foi um ensaio pragmático multicêntrico, controlado, randomizado, de superioridade, que comparou duas intervenções familiares ambulatoriais focadas nos transtornos alimentares: a terapia multifamiliar (MFT-AN) e a terapia familiar simples, com uma única família (FT-AN). No total, 169 jovens com diagnóstico de anorexia nervosa ou de transtorno alimentar não especificado (tipo restritivo) segundo o DSM-IV passaram por distribuição aleatória entre os dois tratamentos, em blocos de tamanho aleatório gerados por computador, para equilibrar o número de participantes nos braços do ensaio. Pessoas avaliadoras independentes, sem conhecimento da alocação, realizaram as avaliações na linha de base, aos 3 meses, aos 12 meses (fim do tratamento) e aos 18 meses.

Resultados. Os dois grupos de tratamento apresentaram melhoras clinicamente significativas: pouco menos de 60% no grupo FT-AN e mais de 75% no grupo MFT-AN alcançaram um resultado bom ou intermediário (nas escalas de Morgan-Russell) no fim do tratamento, um benefício estatisticamente significativo a favor da intervenção multifamiliar (RC = 2,55; IC 95% 1,17-5,52; p = 0,019). No seguimento (18 meses após a linha de base), houve relativamente pouca mudança em relação ao fim do tratamento, embora a diferença entre os tratamentos no desfecho primário já não fosse estatisticamente significativa. Ganhos de peso clinicamente significativos foram acompanhados de melhoras no humor e na psicopatologia alimentar. Cerca de metade das pacientes em FT-AN e quase 60% das pacientes em MFT-AN tinham voltado a menstruar.

Conclusões. Este estudo confirma achados de pesquisas anteriores que demonstram a eficácia da terapia familiar focada nos transtornos alimentares e destaca os benefícios adicionais de reunir grupos de famílias, o que aproveita ao máximo os recursos das famílias e o apoio mútuo e leva a melhores resultados.

Registro do ensaio. Current Controlled Trials ISRCTN11275465; registrado em 29 de janeiro de 2007 (registro retrospectivo).

Contexto

Nos últimos 10 a 15 anos, houve avanços consideráveis na avaliação dos tratamentos da anorexia nervosa (AN) na infância e na adolescência. Apesar disso, as lacunas em nosso conhecimento ainda são consideráveis. O único tratamento com respaldo significativo de ensaios clínicos randomizados (ECR) é a terapia familiar (FT) [1-5]. Quatro estudos compararam a FT com terapia individual ou com o tratamento habitual, seja como continuidade de uma internação [6, 7], seja como tratamento ambulatorial independente [8, 9], e mostraram benefícios a favor da FT. Três estudos compararam diferentes formas de terapia familiar [10, 11] ou diferentes durações da mesma terapia [12]. Quatro desses estudos [13-16] realizaram seguimentos de 3 a 5 anos, que mostram baixas taxas de recaída (menos de 10%) e a continuidade das melhoras após o tratamento. Com uma exceção, todos esses estudos utilizaram uma terapia familiar focada na anorexia nervosa (FT-AN).1

Godart et al. [6] avaliaram uma FT sem foco nos transtornos alimentares, que ainda assim mostrou benefício em relação ao tratamento habitual. Agras et al. [11] compararam a FT-AN com uma FT sistêmica genérica: os resultados dos dois tratamentos foram em geral semelhantes, com algumas vantagens para a FT-AN, como ganho de peso mais rápido no início do tratamento, menos dias de internação quando ela era necessária e custos menores. Embora muitos dos primeiros estudos tivessem amostras relativamente pequenas, os dois mais recentes [8, 11] tinham poder adequado e confirmam os achados anteriores. Dois tratamentos individuais têm algum respaldo. Os estudos de Robin et al. [9] e de Lock et al. [8] utilizaram a mesma terapia individual (chamada de terapia individual orientada para o ego no primeiro e de terapia focada no adolescente no segundo), que, embora um pouco menos eficaz que a terapia familiar, levou a um bom resultado para uma parcela significativa das pessoas atendidas. Há também alguma evidência a favor da TCC, embora exista apenas um ECR muito pequeno comparando TCC e FT, sem diferença de resultados [17], e um estudo de seguimento aberto [18], que mostrou resposta positiva ao tratamento entre quem completou as 40 semanas de tratamento (pouco menos de dois terços da amostra) e melhoras contínuas ao longo das 60 semanas de seguimento. Além de uma taxa de permanência no tratamento um pouco menor que a da maioria dos estudos de FT-AN relatados acima, esse tratamento de TCC também era mais intensivo, exigindo cerca do dobro das sessões que a FT-AN costuma exigir.

Embora os resultados da FT-AN sejam animadores, nem todo mundo responde: 10% a 20% das pessoas jovens precisam de tratamento adicional mais intensivo (estabilização clínica no hospital, internação psiquiátrica ou hospital-dia/hospitalização parcial), e 10% a 15% continuam precisando de tratamento na idade adulta [19]. Por isso, nos últimos anos, cresceu o interesse por modificações ou ampliações da FT-AN de que algumas famílias poderiam precisar para obter mais benefícios. Entre elas estão acrescentar um trabalho sobre as dificuldades ligadas às questões emocionais e aos padrões de apego na família [20, 21], reforçar ainda mais o manejo parental da alimentação de jovens [22-24] e também reunir grupos de famílias em um contexto de terapia multifamiliar [25-27].

A terapia multifamiliar para a anorexia nervosa (MFT-AN) se apoia nos mesmos princípios da FT-AN, mas é oferecida em formato mais intensivo, para ajudar as famílias a superar a sensação de isolamento e de estigmatização e a aproveitar ao máximo os próprios recursos. Em geral, de 5 a 7 famílias participam da MFT: elas compartilham experiências, aprendem pelo exemplo, aprendem umas com as outras e se apoiam mutuamente. Na MFT-AN, os princípios da FT-AN [19, 28-30] são integrados a conceitos mais gerais da MFT [25-27, 31], bem como a uma ampla gama de conceituações e técnicas de intervenção cognitivas, psicodinâmicas e de terapia de grupo. Vários estudos descritivos e estudos de seguimento abertos relataram altos níveis de satisfação com o tratamento e abandonos mínimos [26, 32], melhoras nos sintomas e no funcionamento interpessoal [32-35] e redução das taxas de reinternação [36]. Neste artigo, descrevemos o primeiro ECR de MFT-AN, que compara sua eficácia relativa com a da FT-AN. Nossa hipótese principal era que a MFT-AN seria mais eficaz que a FT-AN para restabelecer em jovens um estado nutricional saudável. Uma hipótese secundária era que as famílias que participassem da MFT-AN expressariam maior satisfação com o tratamento do que as alocadas na FT-AN.

Método

Participantes e contexto do estudo

O estudo foi um ensaio pragmático multicêntrico, controlado, randomizado, de superioridade, que comparou a MFT-AN com a FT-AN. O ensaio foi realizado em seis serviços especializados em transtornos alimentares do National Health Service (NHS) do Reino Unido, responsáveis pelo tratamento de uma área de abrangência definida, em Londres ou nos arredores. As pessoas convidadas a participar do estudo eram os encaminhamentos consecutivos aos serviços que atendiam aos critérios de inclusão. Para ter elegibilidade, era preciso ter entre 13 e 20 anos2, preencher os critérios do DSM-IV para anorexia nervosa ou transtorno alimentar não especificado (tipo restritivo) e estar abaixo de 86% do IMC mediano (%IMCm) para a idade e o sexo ou ter perdido 15% do peso corporal nos últimos três meses. Foram excluídas as pessoas sob acolhimento institucional ou familiar, com deficiência intelectual, com psicose, com dependência de álcool ou de outras substâncias ou com uma condição clínica coexistente capaz de afetar o peso (como diabetes). Também foram excluídas as pessoas em risco clínico grave, isto é, com peso inferior a 67% do IMCm ou que preenchessem um ou mais critérios de instabilidade clínica, por exemplo: desidratação (queda postural de 20 mmHg), bradicardia (pulso abaixo de 40 batimentos por minuto), falha no teste de agachamento (incapacidade de se levantar sem usar os braços como alavanca), temperatura abaixo de 34,5 °C ou desequilíbrio eletrolítico.

A seleção das pessoas terapeutas que ofereciam o tratamento não foi específica para o estudo: participou todo o pessoal clínico que habitualmente oferecia terapia nos serviços participantes (inclusive quem estava em formação no serviço). O treinamento nos dois tratamentos foi oferecido por duas pessoas que assinam o estudo (IE, EA) no início do ensaio, e reuniões semestrais regulares de toda a equipe terapêutica do ensaio garantiram a coerência da abordagem entre os centros. Em cada serviço, havia supervisão regular para cada tratamento, a cargo de profissionais experientes. Os dois tratamentos são manualizados [37].

Para que as famílias não precisassem esperar demais antes de entrar em um grupo, os grupos de MFT faziam rodízio entre os centros participantes e reuniam famílias dos diferentes centros. Os grupos tinham de 5 a 7 famílias e podiam incluir também famílias que não participavam do ensaio. Em geral, um grupo tinha de 3 a 5 famílias do ensaio. O tratamento era sempre conduzido por duas pessoas terapeutas, e as duplas mudavam de um grupo para outro.

Registro do ensaio e aprovação ética

O ensaio foi registrado no Current Controlled Trials (número de registro ISRCTN11275465) e na UK Clinical Research Network (UKCRN ID 6041). A aprovação ética do estudo foi concedida pelo comitê do UK Integrated Research Approval System (04/MREC/022). Todas as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito, depois de receber os detalhes do estudo e a informação clara de que decidir não participar ou retirar-se do estudo a qualquer momento não teria nenhum efeito prejudicial sobre o tratamento oferecido pelos serviços participantes. Para menores de 16 anos, o consentimento foi obtido dos pais ou responsáveis legais.

Tratamentos

Terapia familiar ambulatorial

A terapia familiar para a anorexia nervosa na adolescência (FT-AN) [19, 29, 31] foi o foco de nossos ensaios terapêuticos anteriores [7, 10, 13, 38] (ver também Eisler et al. [30] para um relato da evolução do tratamento), e um manual foi elaborado para orientar as intervenções terapêuticas [37]. As sessões reúnem jovens e família ao longo de 12 meses. O número e a frequência das sessões são determinados pela necessidade clínica: inicialmente semanais, os encontros vão se espaçando gradualmente até um a cada 3 ou 4 semanas. São principalmente sessões familiares conjuntas, embora algumas sessões individuais sejam incluídas quando apropriado (sobretudo com jovens no fim da adolescência, nas fases mais avançadas do tratamento). A abordagem terapêutica tem as seguintes características centrais:

  1. Um foco sistêmico na compreensão da família no contexto de uma doença potencialmente fatal, em que a família é necessária como recurso para ajudar o filho ou a filha a se recuperar, enfatizando que a família não é a causa da doença.
  2. A ênfase em ajudar os pais a assumir a condução do manejo da alimentação do filho ou da filha nas fases iniciais do tratamento, sublinhando o caráter temporário desse papel e deixando claro que se trata de uma expressão de cuidado parental, e não de controle parental.
  3. Psicoeducação sobre os efeitos da desnutrição e sobre o papel de traços de personalidade predisponentes no desenvolvimento da anorexia nervosa e das comorbidades.
  4. O uso da externalização da doença por meio de diversas técnicas, entre elas as conversas externalizadoras da abordagem narrativa [39], que supõem que a anorexia é uma entidade separada, assim como conversas sobre os efeitos psicológicos e fisiológicos da desnutrição, usadas de modo intencional para enfatizar o papel da desnutrição na influência que ela exerce tanto sobre os comportamentos quanto sobre as cognições, moldando e reforçando assim o processo da doença.
  5. Nas fases posteriores do tratamento, um deslocamento do foco para as questões do ciclo de vida da adolescência e do desenvolvimento familiar. Nessa fase, trata-se de ajudar a família a desembaraçar as questões psicológicas individuais (por exemplo, autoestima, individuação, funcionamento psicossocial) e as questões relacionais da família, de um lado, e o comportamento alimentar e os padrões interacionais que se desenvolveram em torno dele, de outro.

Terapia multifamiliar

A terapia multifamiliar para a anorexia nervosa (MFT) [27, 31] compartilha os principais princípios conceituais da FT-AN, mas oferece uma forma de tratamento mais intensiva e permite que a família se apoie no suporte das outras famílias do grupo. O tratamento começa com um programa multifamiliar intensivo de quatro dias para 5 a 7 famílias, seguido de mais seis encontros de um dia, a intervalos de 4 a 8 semanas, ao longo de 9 meses. Encontros com cada família são agendados conforme a necessidade nos intervalos entre os encontros de grupo, e a duração total do tratamento é de 12 meses para cada família. Usa-se uma ampla gama de técnicas de intervenção (técnicas de grupo, familiares, psicoeducativas e criativas), combinando sessões multifamiliares com sessões separadas para pais e para jovens, além de atividades voltadas a famílias específicas. Há também um trabalho prático sobre o manejo das refeições, com refeições multifamiliares e conversas contínuas sobre o que funciona melhor em cada família quando os pais ajudam o filho ou a filha a superar o medo de comer e de ganhar peso.

Além dos princípios gerais da FT-AN descritos acima, a MFT-AN inclui os seguintes elementos [25, 27]:

  1. Criar um senso de solidariedade e reduzir o isolamento social e a estigmatização.
  2. Estimular novas perspectivas e oferecer um contexto em que as famílias aprendam umas com as outras.
  3. Fortalecer a autorreflexão por meio da observação dos outros, incentivando o apoio e o retorno mútuos e experimentando exercícios entre famílias.
  4. Descobrir competências e se apoiar nelas, intensificar interações e experiências e praticar novos comportamentos em um espaço seguro.
  5. Aumentar as expectativas e a esperança de recuperação.

Todas as famílias alocadas por randomização no grupo MFT-AN começavam o tratamento individualmente, até que 5 a 7 famílias fossem recrutadas para formar um novo grupo (assim, um novo grupo começava aproximadamente a cada seis semanas). As famílias eram atendidas entre os encontros de grupo, e a frequência e o número total dessas sessões eram determinados pela necessidade clínica, embora se esperasse que essas sessões fossem menos frequentes que no grupo FT-AN.

Avaliações

Pessoas avaliadoras independentes da pesquisa, sem conhecimento da alocação aos tratamentos, realizaram as avaliações antes da randomização (linha de base), aos 3 meses, aos 12 meses (fim do tratamento) e aos 18 meses (6 meses após o tratamento). Todos os esforços foram feitos para incluir o conjunto de jovens nas avaliações de seguimento, inclusive em caso de interrupção precoce do tratamento, para permitir uma análise por intenção de tratar.

O desfecho primário foi definido com a escala de resultado global de Morgan/Russell [40], modificada por Russell et al. [7] para levar em conta os sintomas bulímicos, que distingue três categorias de resultado. O bom resultado inclui as pessoas cujo peso está acima de 85% do IMCm, que menstruam e não têm sintomas bulímicos. As pessoas do grupo resultado intermediário atendem ao mesmo critério de peso, mas não menstruam ou têm sintomas bulímicos ocasionais (em média, menos de uma vez por semana no último mês). As pessoas com peso abaixo de 85% do IMCm ou que desenvolveram sintomas bulímicos uma vez por semana ou mais são classificadas como tendo mau resultado. O momento de interesse principal era o fim do tratamento (12 meses após a randomização).

Os desfechos secundários de interesse aos 12 e aos 18 meses após a randomização foram:

  • A escala de resultado global de Morgan/Russell aos 18 meses.
  • Os dados de peso, expressos como porcentagem do IMC mediano (isto é, do percentil 50) de jovens com mesma altura, idade e sexo, o que leva em conta que o IMC de crianças e adolescentes muda com a idade. As conversões em %IMCm foram feitas com um programa de computador baseado nas curvas de crescimento da Child Growth Foundation [41].
  • O Eating Disorder Examination [42], entrevista bem validada de medida da psicopatologia dos transtornos alimentares, foi aplicado na linha de base, aos 12 meses e aos 18 meses. Além de uma escala global, ele tem 4 subescalas (restrição, preocupação alimentar, preocupação com a forma corporal e preocupação com o peso).
  • As medidas de autorrelato preenchidas por jovens (aplicadas nos quatro momentos) incluíam: o Inventário de Depressão de Beck [43]; a Escala de Autoestima de Rosenberg [44].
  • Os pais preencheram o Experience of Caregiving Inventory [45] (na linha de base e aos 12 meses), medida desenvolvida para avaliar as demandas do cuidado de pessoas com transtornos mentais graves e adaptada aos transtornos alimentares [46].
  • Todas as pessoas participantes também preencheram o Client Satisfaction Questionnaire [47] no fim do tratamento.

Randomização

A alocação aleatória de jovens aos braços do ensaio, na proporção de 50:50, foi gerada por computador. A randomização foi feita em blocos de tamanho aleatório, de 6 a 12 jovens, para garantir números iguais nos braços do ensaio. Depois da avaliação inicial e do recrutamento para o ensaio, a coordenação do ensaio fazia imediatamente a alocação a um dos grupos de tratamento, usando uma base de randomização criada antes do início do estudo. Essa base retornava a alocação aleatória assim que o identificador da pessoa era inserido e não permitia nenhuma alteração posterior da alocação. Os membros da equipe de pesquisa que realizavam as avaliações não conheciam a alocação. A coordenação do ensaio informava a pessoa terapeuta designada para o caso, que então entrava em contato com a família para organizar o início do tratamento alocado.

Cálculo do tamanho da amostra

Para o tratamento ambulatorial em FT-AN, esperávamos, com base em Eisler et al. [10] e Robin et al. [48], que 63% alcançassem um peso acima de 85% do IMCm no fim do tratamento (12 meses). O ganho de peso na MFT-AN não tinha sido estudado com o mesmo detalhe, mas nossos dados preliminares [26] sugeriam que se poderia esperar que 83% ou mais alcançassem um peso saudável no mesmo período. Calculamos que seriam necessárias 77 pessoas por braço do ensaio para que um teste qui-quadrado bicaudal detectasse essa diferença com poder de 80% a um nível de significância de 5%. Prever 15% de perdas no seguimento exigia elevar esse número para 91 por braço (uma amostra total de n = 182).

Análise estatística

Todas as análises estatísticas formais se basearam no princípio da intenção de tratar, e cada pessoa participante foi analisada no braço de tratamento ao qual tinha sido alocada. O desfecho primário era uma variável binária que opunha um resultado bom ou intermediário a um mau resultado na escala global de Morgan Russell no fim do tratamento, 12 meses após a randomização, analisada por regressão logística. O modelo incluía como variáveis explicativas o braço do ensaio, a condição na linha de base na escala de Morgan Russell (variável binária), a existência ou não de tratamento anterior para transtorno alimentar e o tempo (em meses) desde o diagnóstico. Essas três últimas variáveis de linha de base foram incluídas para ganhar precisão, pois eram preditores conhecidos do resultado. Apresentamos as inferências sobre a razão de chances de um resultado bom ou intermediário, comparando a MFT-AN com a FT-AN aos 12 meses. As chances apresentadas são chances marginais populacionais, derivadas da RC (condicional) específica do sujeito por uma fórmula de conversão aproximada [49]. Apresentamos chances marginais porque elas representam a diferença entre grupos nos efeitos médios do tratamento na população de pessoas com TA (em oposição à diferença na mudança individual ao longo do tempo descrita pela RC condicional [49]).

O resultado bom ou intermediário, em oposição a um mau resultado, na escala de Morgan Russell aos 18 meses após a randomização também foi analisado por regressão logística. Os demais desfechos secundários contínuos foram analisados com modelos de regressão linear análogos. A normalidade dos termos de erro foi verificada por diagnóstico dos resíduos.

Para investigar os fatores de perda de seguimento nos desfechos primário e secundários, criou-se um indicador de dado ausente aos 12 meses para cada variável de desfecho. Em seguida, regressões logísticas foram usadas para verificar se havia associação entre as variáveis de linha de base ou a adesão ao tratamento e os dados ausentes. Concretamente, o modelo de regressão logística incluía o braço do ensaio como preditor e acrescentava, passo a passo, as variáveis de linha de base e o engajamento no tratamento para avaliar seu poder preditivo; as variáveis que mostravam associação no nível liberal de 15% foram consideradas preditores potenciais de dados ausentes. Para isso, o engajamento no tratamento foi medido por uma variável binária que indicava se a família tinha ou não frequentado os 12 meses completos de tratamento. Como o engajamento incompleto no tratamento se mostrou preditivo de dados ausentes, empregamos a imputação múltipla (IM, com 100 imputações), que nos permitiu gerar inferências válidas sob o pressuposto de dados ausentes ao acaso (MAR), permitindo que as variáveis identificadas empiricamente (inclusive o engajamento no tratamento após a randomização) predissessem os dados ausentes [50]. Concretamente, a etapa de imputação incluía todas as variáveis do respectivo modelo de análise, outras medidas da variável de desfecho em outros momentos de avaliação e os preditores de dados ausentes.

Por fim, as diferenças de satisfação entre pais e jovens foram investigadas por regressão dos escores de diferença no CSQ entre pais e jovens. Um modelo de regressão simples que testava se o intercepto (dos escores de diferença) era diferente de 0 foi usado em conjunto com a IM. O nível de significância estatística foi fixado em 5%. Todas as análises estatísticas foram feitas no Stata 14.1 e no R 3.2 (figuras produzidas com ggplot2 [51]).

Resultados

Características das pessoas participantes

A figura 1 mostra o diagrama CONSORT do estudo: 359 jovens passaram por triagem; 253 atendiam aos critérios de inclusão e 169 aceitaram participar do estudo. Duas pessoas jovens que tinham aceitado participar e passado pela randomização retiraram depois o consentimento, e seus dados não entraram na amostra de análise. No total, 167 jovens participaram do estudo (82 em FT-AN e 85 em MFT-AN). A tabela 1 mostra as características demográficas e clínicas das pessoas participantes. A idade média na entrada no estudo era de 15,7 anos (DP 1,7), 91% eram do sexo feminino, 70% vinham de famílias não separadas e pouco menos de 10% tinham origem étnica não branca. O %IMCm médio na entrada era de 78,0 (DP 6,1), e a duração mediana da doença, de 7 meses. Setenta e seis por cento preenchiam os critérios diagnósticos de anorexia nervosa; os demais casos foram classificados como TANE (tipo restritivo). A tabela 1 mostra também que a randomização produziu grupos razoavelmente equilibrados, sem que nenhuma das diferenças observadas entre os grupos de tratamento alcançasse significância estatística.

Diagrama CONSORT: 359 jovens avaliados quanto à elegibilidade; 106 excluídos (42 fora dos critérios de peso ou de perda de peso, 11 fora dos critérios de idade, 39 em risco clínico, 14 por outros critérios de exclusão) e 84 recusas; 169 randomizados. FT-AN: 83 alocados, 1 retirada do consentimento após a randomização, 9 abandonos do tratamento antes de 3 meses, 73 receberam o tratamento alocado; seguimento aos 3 meses 79 (4 perdas), aos 12 meses 73 (10 perdas), aos 18 meses 58 (25 perdas); 82 analisados para o desfecho primário por intenção de tratar. MFT-AN: 86 alocados, 1 retirada do consentimento, 9 abandonos antes de 3 meses, 76 receberam o tratamento alocado; seguimento aos 3 meses 82 (4 perdas), aos 12 meses 75 (11 perdas), aos 18 meses 64 (22 perdas); 85 analisados para o desfecho primário por intenção de tratar
Figura 1. Diagrama CONSORT (esquema original em inglês).

Tabela 1 — Fatores demográficos e clínicos na linha de base

Valores para FT-AN (N = 82) e depois para MFT-AN (N = 85).

  • Dados demográficos — idade, média (DP). FT-AN: 15,7 (1,6); MFT-AN: 15,7 (1,7).
  • Sexo feminino, n (%). FT-AN: 77 (93,9); MFT-AN: 75 (88,2).
  • Origem étnica, n (%). Branca: 76 (92,7) e 75 (88,2); outra: 3 (3,7) e 3 (3,5); dado ausente: 3 (3,7) e 7 (8,2).
  • Escolaridade, n (%). Antes do GCSE: 54 (65,9) e 60 (70,6); depois do GCSE: 26 (31,7) e 22 (25,9); dado ausente: 2 (2,4) e 3 (3,5).
  • Pais, n (%). Casados ou em união estável: 56 (68,3) e 61 (71,8); separados ou divorciados: 24 (29,3) e 24 (28,2); um dos pais falecido: 2 (2,4) e 0 (0).
  • Características clínicas — idade de início do TA (anos), média (DP). FT-AN: 14,3 (1,8); MFT-AN: 14,5 (1,7); dado ausente, n (%): 6 (7,3) e 12 (14,1).
  • Duração do TA (meses), mediana (IIQ). FT-AN: 7 (4 a 11,5); MFT-AN: 7 (3 a 11); amédia (DP): 11,4 (12,6) e 9,6 (10,5); dado ausente, n (%): 6 (7,3) e 12 (14,1).
  • Transtorno alimentar, n (%). Anorexia nervosa: 67 (81,7) e 60 (70,6); TANE (restritivo): 15 (18,3) e 25 (29,4).
  • Internação anterior, n (%). Sim: 16 (19,5) e 11 (12,9); não: 54 (66%) e 57 (67%); dado ausente: 12 (14,6) e 17 (20,0).
  • Depressão comórbida, n (%). Sim: 10 (12,2) e 2 (2,4); não: 57 (69,5) e 66 (77,7); dado ausente: 15 (18,3) e 17 (20,0).
  • TOC comórbido, n (%). Sim: 3 (3,7) e 0 (0,0); não: 64 (78,1) e 68 (80,0); dado ausente: 15 (18,3) e 17 (20,0).
  • Ansiedade comórbida, n (%). Sim: 1 (1,2) e 0 (0,0); não: 66 (80,5) e 68 (80,0); dado ausente: 15 (18,3) e 17 (20,0).
  • Desfechos na linha de base — %IMCm, média (DP). FT-AN: 78,4 (5,8); MFT-AN: 77,6 (6,3).
  • IMC, média (DP). FT-AN: 15,8 (1,2); MFT-AN: 15,7 (1,3).
  • EDE (restrição), média (DP). FT-AN: 2,9 (1,7); MFT-AN: 2,7 (1,8); dado ausente, n (%): 10 (12,2) e 10 (11,8).
  • EDE (preocupação alimentar), média (DP). FT-AN: 2,1 (1,5); MFT-AN: 1,9 (1,6); dado ausente, n (%): 10 (12,2) e 10 (11,8).
  • EDE (preocupação com a forma corporal), média (DP). FT-AN: 3,2 (1,9); MFT-AN: 2,9 (1,8); dado ausente, n (%): 10 (12,2) e 10 (11,8).
  • EDE (preocupação com o peso), média (DP). FT-AN: 2,8 (1,9); MFT-AN: 2,5 (1,8); dado ausente, n (%): 10 (12,2) e 10 (11,8).
  • BDI, média (DP). FT-AN: 25,2 (14,4); MFT-AN: 23,9 (14,3); dado ausente, n (%): 20 (24,4) e 16 (18,8).
  • RSE, média (DP). FT-AN: 26,3 (6,9); MFT-AN: 25,1 (6,6); dado ausente, n (%): 19 (23,2) e 17 (20).

Abreviaturas: %IMCm, porcentagem do índice de massa corporal mediano de jovens com mesma altura, idade e sexo; EDE, Eating Disorder Examination; BDI, Inventário de Depressão de Beck; RSE, Escala de Autoestima de Rosenberg; GCSE, exame britânico de fim do ensino obrigatório (por volta dos 16 anos). aComo a distribuição da duração da doença é assimétrica, a mediana é a medida de tendência central adequada; a maioria dos outros estudos usou a média (DP), e por isso também a apresentamos, para permitir a comparação com outros trabalhos.

Engajamento no tratamento

O engajamento no tratamento foi alto: apenas 9 famílias em cada grupo interromperam o tratamento precocemente (definido como frequência inferior a 3 meses), ou seja, menos de 11% do total. Tínhamos levantado a hipótese de que o acréscimo das sessões de MFT reduziria o número de sessões ambulatoriais necessárias; mas, embora o número mediano de sessões ambulatoriais frequentadas fosse menor no grupo MFT-AN que no grupo FT-AN (mediana 18,5; IIQ 11 a 24, contra 19; IIQ 12 a 27), a diferença não foi estatisticamente significativa (teste de Mann-Whitney da diferença entre grupos z = 0,99, p = 0,32). Além das sessões de terapia familiar simples, as famílias do grupo MFT-AN participaram de uma mediana de 7 dias de MFT (IIQ 1 a 10).

Perdas de seguimento

Houve pouca perda no desfecho primário de Morgan Russell e no %IMCm (19 e 20 valores ausentes no fim do tratamento e 6 meses após o tratamento, respectivamente), mas as perdas de seguimento foram consideráveis nas medidas de desfecho secundário (mediana de 88 valores, ou 53% de dados ausentes). Várias variáveis de linha de base predisseram os dados ausentes (história familiar de transtorno alimentar, comorbidade e ordem de nascimento na família). Em particular, não completar os 12 meses de tratamento se mostrou um preditor claro de dados ausentes na escala de Morgan Russell (RC 12,5; IC 95%: 1,49 a 104,9; z = −2,3; p = 0,02). Por isso, empregamos a imputação múltipla para gerar resultados válidos sob pressupostos menos restritivos, que permitiram que essas variáveis predissessem os dados ausentes (ver a seção Método).

Resultado clínico categorizado ao longo do tratamento e dos seis meses de seguimento

A figura 2 resume o resultado categorizado bruto nos dois grupos de tratamento aos 3 meses, aos 12 meses (fim do tratamento) e aos 18 meses (seguimento de seis meses). A tabela 2 mostra uma diferença estatisticamente significativa no desfecho primário (classificação na escala de resultado global de Morgan-Russell aos 12 meses) a favor da MFT-AN, com chance de um resultado bom ou intermediário no grupo MFT-AN 2,55 vezes maior que na FT-AN (p = 0,018; IC 95% 1,17 a 5,52; p = 0,018). No seguimento de 18 meses (desfecho secundário), a razão de chances tinha caído para 2,01, e esse efeito mais fraco não foi significativo (IC 95% 0,91 a 4,45; p = 0,086). A distribuição dos resultados foi semelhante entre os diferentes centros de tratamento.

Barras empilhadas da distribuição dos resultados de Morgan Russell (mau, intermediário, bom) por braço do ensaio. FT-AN: linha de base 90% mau, 10% intermediário; 3 meses 65% mau, 27% intermediário, 9% bom; 12 meses 42%, 33%, 25%; 18 meses 43%, 24%, 33%. MFT-AN: linha de base 92% mau, 8% intermediário; 3 meses 58%, 27%, 15%; 12 meses 24%, 33%, 43%; 18 meses 22%, 33%, 45%
Figura 2. Distribuição das categorias de Morgan Russell por braço do ensaio (esquema original em inglês).

Tabela 2 — Diferenças médias estimadas entre os braços de tratamento no fim do tratamento e no seguimento

Para cada medida: diferença média entre grupos (IC 95%), teste e coeficiente padronizado, no fim do tratamento (12 meses após a randomização) e depois no seguimento (18 meses após a randomização).

  • MR binária. 12 meses: 2,55a (1,17 a 5,52), t = 2,36, p = 0,018, coeficiente padronizado –; 18 meses: 2,01a (0,91 a 4,49), t = 1,72, p = 0,086, –.
  • %IMCm. 12 meses: 2,24 (−0,47 a 4,95), t = 1,62, p = 0,105, 0,37b; 18 meses: 4,11 (0,98 a 7,24), t = 2,57, p = 0,010, 0,68b.
  • IMC. 12 meses: 0,40 (−0,15 a 0,94), t = 1,43, p = 0,15, 0,37b; 18 meses: 0,74 (0,12 a 1,36), t = 2,35, p = 0,019, 0,60b.
  • EDE (restrição). 12 meses: 0,45 (−0,22 a 1,11), t = 1,33, p = 0,185, 0,26b; 18 meses: 0,45 (−0,26 a 1,15), t = 1,25, p = 0,213, 0,26b.
  • EDE (preocupação alimentar). 12 meses: 0,14 (−0,46 a 0,73), t = 0,44, p = 0,659, 0,087b; 18 meses: 0,18 (−0,42 a 0,78), t = 0,59, p = 0,559, 0,12b.
  • EDE (preocupação com a forma corporal). 12 meses: 0,54 (−0,18 a 1,26), t = 1,48, p = 0,139, 0,30b; 18 meses: 0,56 (−0,20 a 1,31), t = 1,44, p = 0,150, 0,30b.
  • EDE (preocupação com o peso). 12 meses: 0,44 (−0,27 a 1,14), t = 1,22, p = 0,223, 0,23b; 18 meses: 0,49 (−0,31 a 1,29), t = 1,21, p = 0,226, 0,26b.
  • BDI. 12 meses: 2,91 (−3,10 a 8,91), t = 0,95, p = 0,342, 0,20b; 18 meses: 2,14 (−4,16 a 8,44), t = 0,67, p = 0,504, 0,15b.
  • RSE. 12 meses: −1,09 (−3,91 a 1,73), t = −0,76, p = 0,447, −0,16b; 18 meses: 0,5 (−2,45 a 3,45), t = 0,33, p = 0,739, 0,08b.
  • ECI, aspectos negativos. 12 meses: −2,22 (−17,1 a 12,6), t = −0,30, p = 0,766, −0,07b; 18 meses: não medido.
  • ECI, aspectos positivos. 12 meses: 0,71 (−2,07 a 3,49), t = 0,51, p = 0,612, 0,08b; 18 meses: não medido.
  • CSQ, jovens. 12 meses: −1,14 (−3,73 a 1,45), t = −0,88, p = 0,382, −0,22c; 18 meses: não medido.
  • CSQ, pais. 12 meses: 0,64 (−1,51 a 2,79), t = 0,5962, p = 0,556, 0,13c; 18 meses: não medido.

Resultados obtidos por imputação múltipla (100 imputações). Abreviaturas: MR, escala de Morgan Russell; %IMCm, porcentagem do índice de massa corporal mediano de jovens com mesma altura, idade e sexo; EDE, Eating Disorder Examination; BDI, Inventário de Depressão de Beck; RSE, Escala de Autoestima de Rosenberg; ECI, Experience of Caregiving Inventory; CSQ, Client Satisfaction Questionnaire. aO efeito é expresso como razão de chances (RC) marginal; a RC condicional foi de 4,57 (IC 95% 1,28 a 16,44) aos 12 meses e de 3,16 (IC 95% 0,84 a 11,82) aos 18 meses. bCoeficientes padronizados obtidos dividindo a diferença estimada pelo desvio padrão da variável de desfecho na linha de base. cCoeficientes padronizados obtidos dividindo os escores de diferença pelo desvio padrão do grupo controle (FT-AN).

Mudanças no peso, na psicopatologia alimentar, na depressão e na autoestima

Nos dois grupos de tratamento, jovens ganharam peso de forma considerável ao longo do tratamento e do seguimento (figura 3). A tabela 2 mostra os resultados das comparações entre braços do ensaio aos 12 e aos 18 meses, e a tabela 3 traz as mudanças estimadas desde a linha de base em cada braço. Aos 12 meses, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois braços no %IMCm, na psicopatologia alimentar, na depressão ou na autoestima (tabela 2). Aos 18 meses, houve uma diferença significativa no %IMCm a favor da MFT-AN (diferença = 4,11; IC 95% 0,98 a 7,24; p = 0,01). Não houve diferenças significativas em nenhuma das outras medidas.

Curvas do %IMCm estimado de 0 a 18 meses para a MFT-AN (círculos) e a FT-AN (triângulos, indicada como SFT-AN no gráfico): cerca de 78 na linha de base nos dois grupos, cerca de 85 e 84 aos 3 meses, 91 e 89 aos 12 meses, 92 e 88 aos 18 meses, com barras de erro
Figura 3. Ganho de peso estimado ao longo do tratamento e do seguimento. Os símbolos representam as médias estimadas, e as barras de erro, os intervalos de confiança de 95% associados. As médias estimadas correspondem a jovens com o %IMCm médio da linha de base, o tempo médio de transtorno alimentar em meses, sem tratamento anterior, sem história familiar de transtorno alimentar e na primeira posição na ordem de nascimento da família (esquema original em inglês).

Tabela 3 — Mudança média estimadaa desde a linha de base no fim do tratamento (12 meses) e no seguimento (18 meses)

Para cada medida e cada grupo: observações, n (%); mudança média (IC 95%); teste; coeficiente padronizadob; média prevista (IC 95%), no fim do tratamento (12 meses após a randomização) e depois no seguimento (18 meses após a randomização).

  • %IMCm (linha de base = 77,95), FT-AN. 12 meses: 72 (88%); 10,84 (8,64 a 13,04); t = 9,66, p < 0,001; 1,79; 88,78 (86,59 a 90,98). 18 meses: 55 (67%); 9,63 (7,18 a 12,08); t = 7,71, p < 0,001; 1,59; 87,58 (85,13 a 90,03).
  • %IMCm, MFT-AN. 12 meses: 75 (88%); 13,08 (10,98 a 15,18); t = 12,22, p < 0,001; 2,16; 91,03 (88,94 a 91,13). 18 meses: 60 (71%); 13,74 (11,41 a 16,08); t = 11,53, p < 0,001; 2,27; 91,68 (89,33 a 94,03).
  • IMC (linha de base = 15,7), FT-AN. 12 meses: 72 (88%); 2,61 (2,16 a 3,06); t = 11,31, p < 0,001; 2,09; 18,31 (17,86 a 18,76). 18 meses: 55 (67%); 2,59 (2,10 a 3,08); t = 10,39, p < 0,001; 2,07; 18,29 (17,80 a 18,78).
  • IMC, MFT-AN. 12 meses: 75 (88%); 3,01 (2,59 a 3,42); t = 14,14, p < 0,001; 2,41; 18,71 (18,29 a 19,12). 18 meses: 60 (71%); 3,33 (2,87 a 3,79); t = 14,24, p < 0,001; 2,66; 19,03 (18,57 a 19,49).
  • EDE (restrição) (linha de base = 2,78), FT-AN. 12 meses: 38 (46%); −1,38 (−1,90 a −0,86); t = −5,23, p < 0,001; −0,80; 1,39 (0,88 a 1,92). 18 meses: 32 (39%); −1,59 (−2,12 a −1,04); t = −5,77, p < 0,001; −0,91; 1,20 (0,66 a 1,74).
  • EDE (restrição), MFT-AN. 12 meses: 44 (52%); −0,93 (−1,42 a −0,44); t = −3,76, p = 0,005; −0,52; 1,85 (1,36 a 2,34). 18 meses: 38 (45%); −1,14 (−1,64 a −0,63); t = −4,45, p < 0,001; −0,75; 1,64 (1,14 a 2,15).
  • EDE (preocupação alimentar) (linha de base = 2,01), FT-AN. 12 meses: 38 (46%); −0,83 (−1,30 a −0,35); t = −3,46, p < 0,001; −0,54; 1,18 (0,71 a 1,65). 18 meses: 32 (39%); −1,10 (−1,57 a −0,64); t = −4,25, p < 0,001; −0,72; 0,91 (0,44 a 1,37).
  • EDE (preocupação alimentar), MFT-AN. 12 meses: 44 (52%); −0,70 (−1,13 a −0,25); t = −3,10, p = 0,002; −0,45; 1,32 (0,88 a 1,76). 18 meses: 38 (45%); −0,92 (−1,35 a −0,50); t = −4,25, p < 0,001; −0,605; 1,09 (0,66 a 1,51).
  • EDE (preocupação com a forma corporal) (linha de base = 1,83), FT-AN. 12 meses: 37 (45%); −1,28 (−1,85 a −0,71); t = −4,44, p < 0,001; −0,70; 1,75 (1,18 a 2,32). 18 meses: 32 (39%); −1,25 (−1,84 a −0,66); t = −4,16, p < 0,001; −0,68; 1,78 (1,19 a 2,37).
  • EDE (preocupação com a forma corporal), MFT-AN. 12 meses: 44 (52%); −0,74 (−1,28 a −0,20); t = −2,70, p = 0,0072; −0,41; 2,29 (1,75 a 2,82). 18 meses: 38 (45%); −0,69 (−1,24 a −0,15); t = −2,491, p < 0,013; −0,38; 2,34 (1,79 a 2,88).
  • EDE (preocupação com o peso) (linha de base = 2,64), FT-AN. 12 meses: 38 (46%); −1,03 (−1,57 a −0,48); t = −3,67, p < 0,001; −0,54; 1,62 (1,07 a 2,16). 18 meses: 31 (38%); −0,88 (−1,50 a −0,26); t = −2,80, p = 0,006; −0,47; 1,76 (1,14 a 2,38).
  • EDE (preocupação com o peso), MFT-AN. 12 meses: 44 (52%); −0,59 (−1,12 a −0,06); t = −2,18, p = 0,029; −0,31; 2,05 (1,52 a 2,58). 18 meses: 37 (44%); −0,39 (−0,96 a 0,18); t = −1,34, p = 0,181; −0,21; 2,25 (1,68 a 2,82).
  • BDI (linha de base = 24,47), FT-AN. 12 meses: 35 (43%); −8,82 (−13,31 a −4,33); t = −3,86, p < 0,001; −0,62; 15,65 (11,2 a 20,14). 18 meses: 37 (45%); −7,40 (−12,04 a −2,75); t = −3,13, p = 0,002; −0,52; 17,07 (12,43 a 21,72).
  • BDI, MFT-AN. 12 meses: 41 (48%); −5,91 (−10,20 a −1,63); t = −2,71, p = 0,007; −0,41; 18,55 (14,27 a 22,84). 18 meses: 33 (39%); −5,26 (−9,89 a −0,62); t = −2,23, p = 0,026; −0,37; 19,22 (14,6 a 23,85).
  • RSE (linha de base = 25,68), FT-AN. 12 meses: 36 (44%); −0,51 (−2,74 a 1,72); t = −0,45, p = 0,653; −0,08; 25,19 (22,96 a 27,42). 18 meses: 37 (45%); −1,50 (−3,80 a 0,79); t = −1,29, p = 0,199; −0,51; 24,20 (21,90 a 26,49).
  • RSE, MFT-AN. 12 meses: 42 (49%); −1,60 (−3,65 a 0,44); t = −1,54, p = 0,124; −0,24; 24,10 (22,05 a 26,14). 18 meses: 35 (41%); −1,00 (−3,11 a 1,11); t = −0,93, p = 0,352; −0,15; 24,70 (22,58 a 26,18).
  • ECI (aspectos negativos) (linha de base = 85,56), FT-AN. 12 meses: 44 (54%); −13,59 (−24,58 a −2,59); t = −2,47, p = 0,016; −0,45; 71,97 (60,98 a 82,97). 18 meses: não medido.
  • ECI (aspectos negativos), MFT-AN. 12 meses: 44 (52%); −15,81 (−26,88 a −4,72); t = −2,86, p = 0,006; −0,52; 69,75 (58,68 a 80,83). 18 meses: não medido.
  • ECI (aspectos positivos) (linha de base = 28,27), FT-AN. 12 meses: 47 (57%); 0,42 (−1,61 a 2,45); t −0,41, p = 0,682; 0,05; 28,67 (26,66 a 30,72). 18 meses: não medido.
  • ECI (aspectos positivos), MFT-AN. 12 meses: 46 (54%); 1,13 (−0,99 a 3,25); t −1,07, p = 0,291; 0,13; 29,40 (27,28 a 31,52). 18 meses: não medido.

O número de observações é apresentado com a porcentagem das observações possíveis em cada braço de tratamento. Estimativas obtidas por imputação múltipla (100 imputações). Abreviaturas: %IMCm, porcentagem do índice de massa corporal mediano de jovens com mesma altura, idade e sexo; EDE, Eating Disorder Examination; BDI, Inventário de Depressão de Beck; RSE, Escala de Autoestima de Rosenberg; ECI, Experience of Caregiving Inventory. aPara obter os escores de mudança média previstos, as covariáveis contínuas foram fixadas na média da amostra na linha de base, e as categóricas, no valor mais frequente: para cada desfecho, a média desse desfecho na linha de base e as seguintes estimativas adicionais: tempo de transtorno alimentar em meses, média 9,34; tratamento anterior de transtorno alimentar: não; história familiar de transtorno alimentar: ordem de nascimento na família: primeira posição. bCoeficientes padronizados calculados dividindo a mudança média estimada pelo desvio padrão da variável de desfecho na linha de base.

Com o ganho de peso, 51,2% em FT-AN tinham voltado a menstruar aos 12 meses (sem contar os meninos e quem usava contraceptivo oral), e 51,4% aos 18 meses. No grupo MFT-AN, os números foram de 56,3% aos 12 meses e 59% aos 18 meses.

Um pequeno número de jovens tinha desenvolvido alguns sintomas bulímicos: na FT-AN, três aos 12 meses e dois aos 18 meses; na MFT-AN, cinco aos 12 meses (entre eles, uma pessoa que teria preenchido os critérios diagnósticos de bulimia nervosa) e três aos 18 meses.

Houve melhoras significativas ao longo do tempo na psicopatologia alimentar e na depressão nos dois grupos (tabela 3). A autoestima teve apenas melhoras pequenas e não significativas ao longo do tempo (tabela 3), mas é preciso notar que os escores médios nessa medida já estavam na faixa normal na linha de base (tabela 1).

Internações durante o estudo

Um pequeno número de jovens precisou de internação durante o tratamento: três no grupo MFT-AN (2 relacionadas ao TA; 1 por risco de suicídio) e duas no grupo FT-AN (ambas relacionadas ao TA). Após a alta hospitalar, essas pessoas jovens continuaram o tratamento ambulatorial até o fim previsto do tratamento, aos 12 meses. Durante os seis meses de seguimento após o fim previsto do tratamento ambulatorial, houve mais seis internações (2 no braço MFT-AN e 4 no braço FT-AN): essas seis pessoas jovens tinham progredido pouco na terapia ambulatorial, e o resultado dessas pessoas aos 12 meses tinha sido classificado como mau.

Satisfação com o tratamento

Os dados sobre a satisfação com o tratamento estão na tabela 4. É importante notar que apenas 60% dos pais e 50% das pessoas jovens preencheram o questionário de satisfação, e por isso os resultados precisam ser interpretados com muita cautela. Entre quem preencheu a medida, mais de 80% das pessoas jovens e dos pais avaliaram a satisfação com o tratamento como moderada a alta (tabela 4). No entanto, a previsão de que as famílias que participaram da MFT-AN ficariam mais satisfeitas do que as que receberam FT-AN não se confirmou, nem para jovens nem para pais. Os pais em geral deram notas mais altas, e quase 60% expressaram satisfação alta, o que só ocorreu com pouco mais de 30% das pessoas jovens. Na comparação, a satisfação dos pais foi significativamente maior que a das pessoas jovens (média = 2,3; IC 95% 1,16 a 3,46; p < 0,001). A diferença entre a satisfação dos pais e a das pessoas jovens foi maior no grupo MFT-AN (média = 3,19; IC 95% 1,61 a 4,76, p < 0,0001) do que na FT-AN (média = 1,39; IC 95% −0,26 a 3,04), embora essa diferença entre grupos não tenha alcançado significância estatística (p = 0,118).

Tabela 4 — Satisfação com o tratamento

Client Satisfaction Questionnaire: escore de satisfação, n (%) de jovens e de pais, por grupo e no total.

  • 8 a 20 (baixa). FT-AN: jovens 5 (6,0%), pais 7 (8,4%); MFT-AN: jovens 8 (9,3%), pais 5 (5,8%); total: jovens 14 (8,3%), pais 12 (7,1%).
  • 21 a 26 (moderada). FT-AN: jovens 19 (22,9%), pais 13 (15,7%); MFT-AN: jovens 21 (24,4%), pais 15 (17,4%); total: jovens 39 (23,1%), pais 28 (16,5%).
  • 27 a 32 (alta). FT-AN: jovens 13 (15,7%), pais 27 (32,5%); MFT-AN: jovens 13 (15,1%), pais 29 (33,7%); total: jovens 26 (15,4%), pais 56 (33,1%).
  • Dados ausentes. FT-AN: jovens 46 (55,4%), pais 36 (43,4%); MFT-AN: jovens 44 (51,2%), pais 37 (43,0); total: jovens 90 (53,3%), pais 73 (43,2%).

Discussão

Este é o primeiro ensaio randomizado de terapia multifamiliar para a anorexia nervosa na adolescência. O estudo confirma achados de estudos abertos menores que mostram a utilidade da abordagem multifamiliar [32-35] e se soma ao conjunto de evidências da eficácia da terapia familiar no tratamento dos transtornos alimentares na adolescência [3-5]. O principal achado do estudo é que, embora tenha havido melhoras clinicamente significativas nos dois tratamentos (pouco menos de 60% com resultado bom ou intermediário no fim do tratamento no grupo FT-AN e mais de 75% no grupo MFT-AN), houve uma diferença estatisticamente significativa entre os dois braços no desfecho primário no fim do tratamento, 12 meses após a linha de base. No seguimento (18 meses após a linha de base), houve relativamente pouca mudança em relação ao fim do tratamento, embora a diferença entre os dois tratamentos no desfecho primário tenha caído abaixo do nível de significância estatística de 0,05. Ganhos de peso significativos foram acompanhados de melhoras no humor e na psicopatologia alimentar, mas, entre os desfechos secundários, apenas o %IMCm aos 18 meses mostrou melhora significativamente maior com a MFT-AN do que com a FT-AN. Cerca de metade das pacientes em FT-AN e quase 60% das pacientes em MFT-AN tinham voltado a menstruar. Oito jovens tinham alguns sintomas bulímicos no fim do tratamento (entre eles, uma pessoa que teria recebido diagnóstico de bulimia nervosa) e, desses oito, cinco ainda apresentavam esses sintomas aos 18 meses. Isso não é incomum, pois o quadro da anorexia nervosa pode mudar, seja temporariamente, como parte do processo de recuperação, seja como transição de um diagnóstico de anorexia nervosa para um de bulimia nervosa. O número de jovens que desenvolveram sintomas de BN neste estudo (nos dois braços) é relativamente pequeno, mas apresentamos esses detalhes para dar um quadro mais completo do processo de recuperação.

Dois indicadores mostraram a boa aceitabilidade dos dois tratamentos: altas taxas de adesão ao tratamento (cerca de 90% em cada braço) e avaliações positivas no Client Satisfaction Inventory no fim do tratamento. Nossa previsão de que as famílias que frequentaram o tratamento multifamiliar ficariam mais satisfeitas do que as que receberam terapia familiar simples não se confirmou, mas encontrou-se uma diferença entre as avaliações de pais e de jovens nos dois tratamentos: os pais expressaram com mais frequência satisfação alta, e as pessoas jovens, mais frequentemente, satisfação moderada. Embora a interpretação dos achados sobre satisfação peça cautela, dado o baixo número de questionários devolvidos, eles são coerentes com outros estudos de terapia familiar para a AN [52]. O bom engajamento no tratamento ambulatorial também se reflete no fato de que apenas 3% das pessoas jovens precisaram de internação durante a fase de tratamento do estudo (e menos de 7% em toda a duração do estudo).

É preciso mencionar várias limitações do estudo. A amostra recrutada ficou próxima do tamanho exigido pelo cálculo de poder para a análise primária. No entanto, a coleta das variáveis de desfecho secundário foi consideravelmente menor do que gostaríamos, e por isso as comparações nesses desfechos secundários têm poder reduzido e devem ser consideradas com cautela. Nossas análises também não levam em conta o fato de a MFT-AN ter sido oferecida em grupos de famílias, pois não conseguimos coletar informações suficientemente confiáveis para incluir isso na análise. Contudo, como apenas parte da terapia era oferecida em grupo, em geral com 3 a 4 famílias do ensaio em cada grupo, e as duplas de terapeutas variavam entre os grupos, não esperamos que isso acrescente muita variabilidade aos dados. A outra limitação importante é que o financiamento do estudo só permitiu um seguimento de seis meses após o término do tratamento, e um seguimento mais longo seria necessário para determinar os resultados de longo prazo dos dois tratamentos.

O estudo também tem vários pontos fortes. Atualmente, é um dos maiores ECR sobre a AN na adolescência e, como houve relativamente poucas exclusões (a exclusão só atingiu os casos mais graves, que precisavam de internação urgente, isto é, abaixo de 67% do IMCm ou com outros sinais graves de instabilidade clínica), pode ser considerado amplamente representativo da população clínica estudada. O desenho pragmático do estudo significa que os tratamentos também podem ser considerados representativos do tipo de tratamento oferecido nos serviços comunitários especializados em TA no Reino Unido. Por exemplo, o recrutamento das pessoas terapeutas não foi específico para o estudo: participou todo o pessoal terapêutico dos serviços participantes, inclusive quem estava em formação. Embora a equipe terapêutica tenha recebido treinamento adicional e supervisão contínua para oferecer os tratamentos de modo coerente com os manuais, isso não difere do que se esperaria de bons serviços que afirmam oferecer tratamentos baseados em evidências.

Antes de tirar conclusões do estudo, quem lê precisará considerar várias questões. Primeiro, o desenho do estudo era tal que a quantidade de tratamento não era totalmente determinada pelo protocolo: as equipes clínicas e as famílias podiam decidir a frequência das sessões, o que resultou em um tempo de terapia um pouco maior no braço MFT-AN do ensaio, e alguém poderia argumentar que isso, por si só, explicaria as diferenças de resultado entre os braços do estudo. Para que fosse assim, seria preciso supor uma relação direta e linear entre o tempo de contato terapêutico e o resultado, um pressuposto problemático que não leva em conta que a mudança não acontece simplesmente no contexto das sessões de terapia, nem que uma frequência maior de sessões pode, em alguns casos, inibir a mudança ao favorecer a dependência da terapia. No caso da terapia familiar, que busca mobilizar a família como recurso para promover a mudança, há muito se argumenta que sessões menos frequentes, sobretudo nas fases posteriores do tratamento, costumam ser mais eficazes do que encontros muito frequentes, pois incentivam a família a recorrer aos próprios recursos, o que é coerente com o referencial conceitual da FT-AN [53]. Há também evidência empírica das pesquisas de Lock e equipe [12, 15], que compararam em um ECR 10 e 20 sessões de FT-AN e não encontraram diferenças no resultado global com o número maior de sessões, o que sugere que aumentar a “dose” de terapia talvez não seja, em si, o ingrediente-chave da mudança. Ainda assim, não se pode descartar a possibilidade de que pelo menos parte das diferenças de resultado entre os dois braços do presente estudo se deva ao maior contato terapêutico com as famílias.

Segundo, a proporção de jovens que responderam bem ao tratamento, em comparação com a de jovens com mau resultado, precisa ser vista à luz da nossa escolha de critérios de resultado. As definições do que constitui um resultado positivo na anorexia nervosa são tão variadas quanto os termos usados para descrevê-lo (bom resultado, recuperação, remissão, remissão parcial). Embora quase todas as classificações de resultado na anorexia nervosa usem um critério de peso como parte central da definição, esse critério tem variado muito, de 85% do peso esperado a 95% ou mesmo 100%. Em certa medida, a falta de acordo sobre o que constitui um bom resultado reflete simplesmente a variabilidade do peso em pessoas saudáveis e a variabilidade do intervalo, depois de alcançado o peso saudável, até a normalização de funções físicas como a menstruação e de aspectos psicológicos como as cognições do transtorno alimentar. Embora no contexto clínico possamos tolerar a incerteza sobre como uma pessoa atendida está em determinado momento, na pesquisa precisamos de definições claras, com a consequência de que algumas pessoas serão mal classificadas. O mérito da definição que escolhemos é que ela já diferenciou os resultados de tratamentos em vários estudos [6, 7] e, sobretudo, que ela prediz o resultado de longo prazo [14, 15]. Embora não permita uma comparação direta com estudos que usam um critério de peso mais alto para definir a remissão, ela é facilmente comparável às definições de remissão parcial usadas nesses estudos [8, 54].

Ainda assim, as comparações com os resultados de outros estudos não são simples. Mesmo quando se usam definições de resultado comparáveis, há uma variabilidade considerável nos resultados relatados entre os estudos [8, 11, 56]. Provavelmente há várias razões para isso, entre elas diferenças demográficas, nos métodos de recrutamento e, talvez sobretudo, na organização dos sistemas de saúde dos diferentes países. Assim, por exemplo, os ECR ambulatoriais do Reino Unido em geral incluíram amostras com média de 75% a 78% do IMCm na linha de base [10, 38, 55], enquanto nos estudos dos Estados Unidos e da Austrália os pesos na linha de base tendem a ser mais altos, entre 82% e 86% do IMCm em média [8, 11, 12, 48, 56]. Essa diferença decorre principalmente da forma como as internações são usadas no tratamento da anorexia nervosa nos diferentes países. Nos Estados Unidos, estudos ambulatoriais em geral não admitem jovens abaixo de 75% (embora a inclusão seja possível após uma breve internação para elevar o peso acima desse limiar), ao passo que os estudos ambulatoriais do Reino Unido em geral incluíram jovens com peso mais baixo (com internação apenas na presença de outros critérios de instabilidade clínica). Da mesma forma, nos estudos dos Estados Unidos e da Austrália, o número de internações durante os ensaios tende a ser maior que no Reino Unido, embora essas internações costumem ser muito breves. Nos estudos do Reino Unido, as internações são em geral menos frequentes, mas tendem a ser mais longas. Não sabemos que efeito essas diferenças podem ter sobre o processo de recuperação e sobre o peso alcançado no fim do tratamento, o que não só dificulta a comparação com outros estudos, mas também limita a generalização dos achados de um contexto de serviço de saúde para outro [57].

O resultado do tratamento provavelmente também é influenciado por outros fatores, como a duração da doença [58]. A duração da doença no presente estudo é comparável à da maioria dos ECR publicados sobre AN na adolescência e também é coerente com pesquisas feitas no nível dos serviços no Reino Unido [57, 59]. No entanto, um estudo recente na Alemanha constatou que a duração da doença antes do primeiro tratamento de jovens com AN, em vários contextos de tratamento diferentes, era quase duas a três vezes maior [60], o que reforça mais uma vez a necessidade de cautela ao generalizar achados entre diferentes contextos de saúde.

Conclusões

Os resultados dos dois tratamentos no presente estudo, mas sobretudo os do braço MFT-AN, se comparam bem com os de outros ECR na adolescência, especialmente considerando o baixo peso das pessoas participantes na linha de base. No entanto, tendo em mente as ressalvas acima e o fato de que este ainda é o único ECR de MFT-AN, nossas conclusões são cautelosas. Além disso, o estudo inevitavelmente levanta muitas questões novas. Neste estudo, o braço MFT-AN combinava sessões familiares simples e multifamiliares, refletindo o modo como a MFT-AN foi desenvolvida no Hospital Maudsley. Desde então, outros serviços aplicaram o modelo de MFT de formas diferentes, usando a MFT-AN como tratamento ambulatorial independente [32, 34, 36] ou como parte de um hospital-dia [33] ou de uma internação [61]. Nosso estudo incluiu apenas jovens com diagnóstico de AN ou de TANE restritivo (refletindo, também aqui, a prática clínica atual do serviço Maudsley), enquanto outras equipes usaram as intervenções multifamiliares com grupos de diagnósticos mistos de TA. Em um artigo recente [62], descrevemos uma MFT voltada especificamente para jovens com BN, menos intensiva que a MFT-AN e com componentes de TCC e de TCD. O presente estudo mostra que a combinação específica de uma MFT-AN intensiva com encontros contínuos de FT-AN simples e de MFT-AN melhora os resultados no fim do tratamento em comparação com a FT-AN, e destaca os benefícios de reunir grupos de famílias como recurso terapêutico potencialmente poderoso. Ainda são necessárias muitas pesquisas, porém, para identificar como esse recurso pode ser mais bem utilizado em diferentes contextos clínicos e com diferentes grupos clínicos de TA.

Abreviaturas

  • %IMCm: porcentagem do IMC mediano (%mBMI)
  • AN: anorexia nervosa
  • BDI: Inventário de Depressão de Beck
  • IMC: índice de massa corporal (BMI)
  • BN: bulimia nervosa
  • TCC: terapia cognitivo-comportamental
  • IC: intervalo de confiança
  • CSQ: Client Satisfaction Questionnaire
  • TCD: terapia comportamental dialética
  • DSM: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
  • ECI: Experience of Caregiving Inventory
  • TA: transtorno alimentar (ED)
  • TANE: transtorno alimentar não especificado (EDNOS)
  • EDE: Eating Disorder Examination
  • FBT: Family Based Treatment, tratamento baseado na família
  • FT: terapia familiar
  • MFT: terapia multifamiliar
  • MR: escala de Morgan Russell
  • TOC: transtorno obsessivo-compulsivo
  • RC: razão de chances (OR)
  • ECR: ensaio clínico randomizado
  • RSE: Escala de Autoestima de Rosenberg

Complexe Systémique: a reter

O que chama a atenção primeiro é que os dois braços dão certo: a terapia familiar focada na anorexia continua sendo uma base sólida, mesmo com jovens muito desnutridos na entrada. O formato multifamiliar, porém, acrescenta um ganho claro no fim do tratamento, que se atenua no seguimento. Para uma leitura sistêmica, o interesse está no mecanismo proposto: tirar as famílias do isolamento e da vergonha, deixar que aprendam umas com as outras, observar outros pais às voltas com o mesmo medo de comer e fazer do grupo um recurso, e não uma plateia. Duas ressalvas pedem cautela. O braço multifamiliar recebeu um pouco mais de tempo terapêutico, e a equipe discute abertamente esse efeito de “dose”; metade dos dados secundários está ausente. A diferença de satisfação entre pais e jovens, maior no formato multifamiliar, também merece a atenção de quem atende: o que alivia os pais nem sempre é vivido da mesma forma pela pessoa adolescente. Para ler junto com o artigo sobre a experiência de pacientes e famílias na terapia multifamiliar e com a revisão de escopo sobre a terapia multifamiliar dos transtornos alimentares.

Notas do original

1 Diversos nomes têm sido usados para a terapia familiar focada nos transtornos alimentares, entre eles terapia familiar de Maudsley, terapia segundo o modelo de Maudsley e, nos últimos anos, mais comumente Family Based Treatment ou FBT. Argumentamos [19] que esses termos são enganosos, porque sugerem um modelo de tratamento teoricamente distinto, e não um tratamento que compartilha um referencial teórico com outras terapias sistêmicas, mas com foco específico no tratamento de um transtorno alimentar (exatamente como a “TCC focada na ansiedade” e a “TCC focada no trauma” são ambas formas de TCC). O termo FBT também é ambíguo, pois às vezes é usado apenas para designar tratamentos que seguem um manual específico [63] e às vezes para todos os estudos que usam uma terapia familiar focada nos transtornos alimentares. Nosso uso do termo FT-AN enfatiza que se trata de um tratamento que se apoia na teoria dos sistemas familiares e usa uma ampla gama de técnicas de intervenção da terapia familiar, e cuja especificidade decorre do foco no tratamento de um transtorno alimentar [64].

2 Embora a maioria dos estudos com adolescentes tenha usado 18 anos como limite superior de idade, decidimos incluir uma faixa etária mais ampla, por duas razões principais. Primeiro, 18 anos é um limite arbitrário, que reflete algumas mudanças na condição jurídica de uma pessoa jovem, mas certamente não corresponde a uma fronteira social ou biológica de maturação entre a adolescência e a idade adulta. Segundo, reconhece-se cada vez mais que as transições entre serviços para adolescentes e serviços para adultos precisam ser mais flexíveis, e por isso quisemos garantir que nossos achados fossem aplicáveis além da fronteira estreitamente definida entre os serviços.

Agradecimentos. A equipe agradece a todas as pessoas terapeutas e a toda a equipe de pesquisa do estudo e, em especial, às pessoas atendidas e a suas famílias pela participação. I. Eisler, J. Hodsoll, S. Landau, U. Schmidt e J. Treasure receberam apoio salarial do NIHR Biomedical Research Centre for Mental Health, do South London and Maudsley NHS Foundation Trust e do Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience do King’s College London.

Financiamento. A equipe agradece à Health Foundation (antiga PPP Foundation) pelo subsídio que financiou o estudo.

Disponibilidade de dados e materiais. Os pedidos de dados devem ser enviados à pessoa responsável pela correspondência e serão analisados por um subgrupo da equipe do ensaio. Todo compartilhamento de dados exigiria um acordo de compartilhamento e estaria sujeito a aprovação ética.

Contribuições. IE, MS, SL, US e JT foram responsáveis pela concepção e pelo desenho geral do estudo e pela redação do pedido de financiamento. IE foi responsável pela gestão geral do ensaio e por sua implementação em todos os centros; GE, US, IY, PH, MB e FC foram responsáveis pelo recrutamento e pela gestão do estudo em cada local. EA e IE ofereceram o treinamento das pessoas terapeutas. SL e JH foram responsáveis pelo plano de análise estatística e pela análise dos dados. IE e JH redigiram o manuscrito, e todas as pessoas que assinam o artigo contribuíram para ele e aprovaram o manuscrito final.

Conflitos de interesse. A equipe de pesquisa declara não haver conflitos de interesse.

Consentimento para publicação. O artigo não contém nenhum dado que permita identificar uma pessoa.

Aprovação ética e consentimento para participar. A aprovação ética do estudo foi concedida pelo comitê do UK Integrated Research Approval System (04/MREC/022), e as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito. Para menores de 16 anos, o consentimento foi obtido dos pais ou responsáveis legais.

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Tradução não oficial em português de Um ensaio pragmático randomizado multicêntrico de terapia multifamiliar e de terapia familiar na anorexia nervosa da adolescência, de Ivan Eisler, Mima Simic, John Hodsoll, Eia Asen, Mark Berelowitz, Frances Connan, Gladys Ellis, Pippa Hugo, Ulrike Schmidt, Janet Treasure, Irene Yi e Sabine Landau, BMC Psychiatry, vol. 16, article 422 (2016), doi: 10.1186/s12888-016-1129-6, sob licença CC BY 4.0. Tradução e paginação: Complexe Systémique, setembro de 2026 — a obra foi modificada nos termos da licença (tabelas apresentadas em listas). Nem os autores nem o editor respondem por esta tradução; a versão original prevalece.

Tradução não oficial para o português de “A pragmatic randomised multi-centre trial of multifamily and single family therapy for adolescent anorexia nervosa”, publicado em BMC Psychiatry (2016) sob licença CC BY 4.0. A tradução foi realizada pelo Complexe Systémique, não provém dos autores nem da editora, que não respondem por seu conteúdo; a versão original prevalece.

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Como citar este artigo

Eisler, I., Simic, M., Hodsoll, J., Asen, E., Berelowitz, M., Connan, F., Ellis, G., Hugo, P., Schmidt, U., Treasure, J., Yi, I., et Landau, S. (2016). Um ensaio pragmático randomizado multicêntrico de terapia multifamiliar e de terapia familiar na anorexia nervosa da adolescência (Complexe Systémique, trad.). Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/pt_BR/artigos/um-ensaio-pragmatico-randomizado-multicentrico-de-terapia-multifamiliar-e-de-terapia (Obra original publicada em 2016 em BMC Psychiatry, 16, 422 (2016); republicada em 2016 por BMC Psychiatry, https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-016-1129-6)

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