Einleitung

Mehrere Verlaufsstudien zu Patientinnen mit Anorexia nervosa (AN) haben ein positives Ansprechen auf Familientherapie gezeigt [1]–[4]. Studien zu Patientinnen mit AN haben die Wirkung familiärer Interventionen beschrieben, die die Ressourcen der Familie im Umgang mit anorektischem Verhalten unmittelbar mobilisieren [5], [6]. Die zentralen Merkmale dieser therapeutischen Veränderungen müssen jedoch erst noch identifiziert und beschrieben werden. Insbesondere sind die entscheidenden Variablen der Mechanismen, die zur Verbesserung des Ernährungszustands und des psychischen Zustands von Patientinnen mit AN führen, noch zu bestimmen [5], [7]. Da konflikthafte Kommunikation und nonverbales Verhalten in Familien von Menschen mit psychischen Störungen als grundlegende Bestandteile von Interaktionsprozessen gelten [8]–[10], stellen sie wichtige Variablen dar, um zentrale Merkmale therapeutischer Veränderungen in der Familientherapie sichtbar zu machen. Die Beobachtung der Entwicklung dieser beiden Komponenten von Interaktionsprozessen sollte es somit ermöglichen, therapeutische Veränderungen in familiären Interaktionen, die während der Familientherapie von Patientinnen mit AN auftreten, zu identifizieren und zu beschreiben.

Allgemein lässt sich konflikthafte Kommunikation als Interaktion zwischen Personen verstehen, die gegensätzliche Interessen, Sichtweisen oder Meinungen zum Ausdruck bringen [11]. Im Kontext der Familientherapie wird konflikthafte Kommunikation als Uneinigkeit, offener Widerspruch, verbale Aggression, Kritik und Streit über die Erkrankung der Patientin und die familiären Beziehungen definiert [12], [13]. Die Familiensystemtheorie geht davon aus, dass konflikthafte Kommunikation den Familienmitgliedern helfen kann, ihre Rollen und Beziehungen neu auszuhandeln, und damit beim Übergang von hierarchischen Beziehungen zu Beginn der Adoleszenz zu gleichberechtigten Beziehungen zu Beginn des Erwachsenenalters eine wichtige Rolle spielt [14], [15]. Die Untersuchung konflikthafter Kommunikation wurde mit derjenigen der Expressed Emotion in Familien von Patientinnen mit AN verbunden und dazu genutzt, Rückschlüsse auf die Mechanismen therapeutischer Veränderung in der Familientherapie zu ziehen [6], [16]. Zur Expressed Emotion gehören kritische Kommentare, emotionale Überinvolviertheit und Feindseligkeit. Diese Äußerungen dienen dazu, die emotionale Beteiligung von Angehörigen gegenüber einem symptomatischen Familienmitglied einzuschätzen, und werden mit standardisierten halbstrukturierten Interviews erhoben [17], [18]. Zwar wurde gezeigt, dass Eltern gegenüber Patientinnen mit AN nur wenig Kritik und Feindseligkeit äußern [6], doch eine Langzeitkatamnese hat ergeben, dass der Rückgang sowohl der emotionalen Überinvolviertheit als auch feindseliger elterlicher Haltungen gegenüber der Erkrankung wichtige Faktoren für Veränderungen in den familiären Interaktionen und für die Besserung der Essstörungssymptome während der Familientherapie sind [6], [19]. Die Wirkungen der Familientherapie auf familiäre Mechanismen wurden zudem anhand von Problemlöseaufgaben sowie selbstberichteten und fremdbeurteilten Einschätzungen familiärer Konflikte in ambulanter Behandlung beschrieben [20]. Nach einjähriger Familientherapie wurden in Familien von Patientinnen mit AN ein Rückgang speziell essensbezogener Konflikte [20] und ein Wechsel von verdeckter zu offener Konfrontation in den familiären Beziehungen allgemein [16] berichtet. Darüber hinaus sagte die Zunahme offener Konfrontation in der konflikthaften Kommunikation während der Familientherapie die Verbesserung des Ernährungszustands und des psychischen Zustands der Patientinnen mit AN vorher. Diese Befunde legen deutlich nahe, dass konflikthafte Kommunikation ein aussagekräftiges und bedeutsames klinisches Maß für therapeutische Veränderungen in familiären Interaktionen während der Familientherapie ist.

Konflikthafte Kommunikation löst bei den Beteiligten emotionale Reaktionen aus, die sich im affiliativen nonverbalen Verhalten widerspiegeln [21]–[23]; dieses entspricht einer Beteiligung, die durch ein hohes emotionales Engagement gegenüber einer anderen Person gekennzeichnet ist [24], [25]. Dieses affiliative nonverbale Verhalten wird gewöhnlich über den Blickkontakt gemessen [26], [27]. So wurde ein Zusammenhang beobachtet zwischen einer geringen Fähigkeit, Blickkontakt zu hemmen, und der mangelnden Fähigkeit, sich innerhalb einer engen Beziehung auf der Ebene von Wahrnehmungen, Meinungen und Emotionen vom Gegenüber abzugrenzen [28]. Neuere Studien zeigten, dass die Fähigkeit, den Blick zu hemmen – gekennzeichnet durch weniger Blickkontakt –, eine Abnahme der emotionalen Verstrickung in zwischenmenschlichen oder familiären Beziehungen [27]–[29] sowie ein adaptives soziales Funktionieren im Erwachsenenalter [30] vorhersagt.

Aus therapeutischer Sicht legen diese Studien nahe, dass Familientherapie die Fähigkeit von Familien zur Konfliktkommunikation verbessern kann, indem sie eine Abnahme der emotionalen Verstrickung in solchen Situationen fördert. Das über den Blickkontakt erfasste affiliative Verhalten könnte daher eine wichtige Variable sein, die während therapeutischer Interventionen beobachtet werden sollte, um die emotionale Beteiligung bei konflikthafter Kommunikation einzuschätzen. Die vorliegende Studie beschreibt die Entwicklung sowohl der konflikthaften Kommunikation als auch des affiliativen nonverbalen Verhaltens in Familien von Patientinnen mit AN während einer strategischen Kurzzeit-Familientherapie (BSFT) [31], [32]. Das während konflikthafter und nicht konflikthafter Kommunikation gezeigte affiliative nonverbale Verhalten wurde als Zeichen emotionaler Beteiligung betrachtet und während der Familientherapiesitzungen erfasst. Wir nahmen an, dass die konflikthafte Kommunikation in den familiären Beziehungen am Ende der BSFT zunimmt und dass das affiliative nonverbale Verhalten während konflikthafter Kommunikation abnimmt. Außerdem untersuchten wir, ob die Entwicklung der in den BSFT-Sitzungen geäußerten konflikthaften Kommunikation mit den klinischen Verbesserungen korrelierte, die anhand des Body-Mass-Index (BMI) und der Werte auf den Morgan-Russell-Skalen (MR) [33] erfasst wurden.

Methoden

Die Studie wurde von einer unabhängigen Ethikkommission (Universität Lille, Frankreich) genehmigt und entsprach den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki.

Ablauf

Auswahl und Einschluss der Familien erfolgten in der Abteilung für Suchtmedizin des Universitätsklinikums (CHRU) Lille (Frankreich). Alle Teilnehmenden erhielten ein Informationsblatt zur Studie und gaben ihre schriftliche Einwilligung nach Aufklärung. Die Patientinnen und ihre Eltern wurden bei der Aufnahme in die Abteilung für Suchtmedizin unserer stationären Einheit im Rahmen eines psychiatrischen Gesprächs über die Studie informiert. Alle Eltern wussten vor ihrer Teilnahme an der Studie von den Schwierigkeiten ihrer Tochter. Vor dem Einschluss in die Studie waren alle Patientinnen wegen eines lebensbedrohlichen körperlichen und/oder psychischen Zustands in unserer Einheit stationär behandelt worden. Nachdem die Patientinnen und ihre Eltern schriftlich eingewilligt hatten, trafen die therapeutischen Fachpersonen Eltern und Patientin, um die therapeutischen Ziele der strategischen Kurzzeit-Familientherapie (BSFT) festzulegen.

Die erste BSFT-Sitzung fand nach dem Klinikaufenthalt statt, als die Patientinnen ambulant in der Abteilung für Suchtmedizin behandelt wurden. In der ambulanten Behandlung erhielten alle Patientinnen dieselbe unterstützende medizinische Versorgung durch psychiatrische und ärztliche Fachkräfte.

Teilnehmende

Zehn Familien wurden in die Stichprobe aufgenommen und nahmen an der Studie teil. Sie bestanden aus dem Vater (Durchschnittsalter: 49.4 Jahre, SD: 5.48), der Mutter (Durchschnittsalter: 49.3 Jahre, SD: 6.31) und der Patientin mit AN (Durchschnittsalter: 20 Jahre, SD: 2.27). Die Patientinnen lebten mit beiden Eltern zu Hause. Der sozioökonomische Status der Familien wurde in drei Stufen eingeteilt: 50% aus den sozialen Klassen I und II, 40% aus den Klassen III bis V und 10% aus den Klassen VI bis VIII [34], [35].

Die ambulanten Patientinnen wurden nach den DSM-IV-Kriterien für Anorexia nervosa vom restriktiven Typ ausgewählt, also ohne Essanfälle und bulimisches Verhalten [36]. Die Diagnose wurde im Konsens zweier Fachpersonen (aus Psychiatrie und klinischer Psychologie) gestellt. Ausschlusskriterien waren neurologische Erkrankungen, intellektuelle Beeinträchtigungen sowie ein kürzlich zurückliegender Drogen- oder Alkoholmissbrauch. Achse II des DSM-IV (Persönlichkeitsstörungen) wurde nicht erhoben. Erfasst wurden der Body-Mass-Index (BMI) der Patientinnen (Mittelwert: 13.9, SD: 1.07) und die Dauer ihrer Essstörung (Mittelwert: 2.9 Jahre, SD: 1.52). Alle Patientinnen erhielten Antidepressiva (serotonerge Agonisten).

Behandlung

Wie in der Tradition der strukturellen Familientherapie [37], [38] besteht das Ziel der BSFT darin, bestimmte dysfunktionale Interaktionsmuster zu verändern, die Symptome aufrechterhalten [31], [32], [39]. Untersuchungen zu den Veränderungsprozessen im Verlauf einer strukturellen Familientherapie fehlen bemerkenswerterweise [7], [40]. In Familien von Patientinnen mit AN umfasst die Umstrukturierung typischerweise mehrere sich überschneidende Prozesse:

1. Verstrickung wird verändert, indem die interpersonelle Distanz zwischen überinvolvierten Personen vergrößert und eine klarere Grenze zwischen dem elterlichen Subsystem und dem Geschwistersubsystem geschaffen wird;
2. Umleitung (Detouring) wird verringert, indem dem Paarsubsystem geholfen wird, sich weniger auf die Probleme der anorektischen Patientin zu konzentrieren;
3. Transaktionale Rigidität wird verringert, indem eine größere Flexibilität der Kommunikationsformen gefördert wird;
4. Umstrukturierung bedeutet auch, die Fähigkeit der Familie zu stärken, Konflikte einzugehen und zu lösen;
5. Förderung positiver Elternschaft und elterlicher Kompetenzen.

Die Familientherapie wurde von einer therapeutischen Fachperson über einen Zeitraum von fünf bis sechs Monaten mit einer Frequenz von einer Sitzung pro Monat durchgeführt (Mittelwert: 5.9, SD: 1.1). Jede Sitzung dauerte eine Stunde und wurde auf Video aufgezeichnet. Die Behandlung wurde im gegenseitigen Einvernehmen von Familienmitgliedern und therapeutischer Fachperson beendet. Die beiden an der Studie beteiligten therapeutischen Fachpersonen (aus der Psychologie) verfügten über mehr als sechs Jahre Erfahrung in der Familientherapie mit Patientinnen mit AN.

Erhebung

Individuelle Erhebung

Halbstrukturierte Interviews lieferten Einzelheiten zur Vorgeschichte und zu den klinischen Erscheinungsformen der Erkrankung sowie zum psychosozialen Funktionsniveau der Patientin [33], [41]. Mit den Morgan-Russell-Skalen [33] (MR-Skalen) wurden Ernährungszustand (MRnut), Menstruationsfunktion (MRmens), psychischer Zustand (MRment), psychosexuelle Anpassung (MRpsex) und psychosoziale Anpassung (MRpsoc) der Patientinnen beurteilt. Der Mittelwert dieser fünf Werte diente als durchschnittlicher Outcome-Wert (MRave) mit einem Bereich von 0 bis 12, wobei 12 normales Funktionieren anzeigt. Gewicht und Gewichtsveränderungen gaben wir als Body-Mass-Index an (BMI in kg/m).

Am Ende der Familienbehandlung wurde das Gesamtergebnis jeder Patientin nach folgender Klassifikation eingeordnet [6], [33]:

Gutes Ergebnis: Patientinnen, bei denen die Menstruation wieder eingesetzt hatte, ohne Hinweise auf bulimische Symptomatik, und deren Gewicht innerhalb von 15% des durchschnittlichen Körpergewichts lag (20 kg/m²≤BMI≤23 kg/m²).

Mittleres Ergebnis: Patientinnen, die ein Normalgewicht erreicht hatten, jedoch ohne Wiedereinsetzen der Menstruation, oder die bulimische Symptome berichteten.

Schlechtes Ergebnis: Patientinnen mit einem BMI unter 18 kg/m.

Die individuellen Erhebungen wurden von einer Fachperson der klinischen Psychologie durchgeführt, die nicht an der BSFT beteiligt war. Sie fanden eine Woche vor der BSFT und am Ende der BSFT statt.

Erhebung der familiären Interaktionen

Die familiären Interaktionen wurden nachträglich anhand von Videoaufzeichnungen zweier Sitzungen ausgewertet: einer Anfangssitzung (Si ) zu Beginn der BSFT und einer Abschlusssitzung (Sf ) am Ende der BSFT. Die verbale Kommunikation zwischen den Familienmitgliedern wurde nach konflikthaftem bzw. nicht konflikthaftem Inhalt kodiert [20], [27], wie in Tabelle 1 beschrieben. Offene Äußerungen von Konfrontation wurden als konflikthafte Kommunikation kodiert, Zustimmung und positive Wertschätzung dagegen als nicht konflikthafte Kommunikation. Da es sehr schwierig ist, die Bedeutung eines Schweigens eindeutig zu bewerten, gingen wir davon aus, dass Schweigen einem Fehlen offener Konfrontation in der Kommunikation entspricht, und kodierten es ebenfalls als nicht konflikthafte Kommunikation [8].

Das affiliative Verhalten der Familienmitglieder wurde über das Maß des Blickkontakts erfasst [27]. Blickkontakt zu einem anderen Familienmitglied galt als innerfamiliäre Affiliation, Blickkontakt zur therapeutischen Fachperson als außerfamiliäre Affiliation. Fehlender Blickkontakt zu einem anderen Familienmitglied oder zur therapeutischen Fachperson sowie ein auf die eigenen Füße, die Wand oder den Boden gerichteter Blick wurden als nicht affiliatives Verhalten eingestuft.

Das Kodierverfahren wurde auf Interrater-Übereinstimmung geprüft. Die Interrater-Übereinstimmung wurde für die beiden möglichen Kodierkategorien des verbalen Interaktionsverhaltens und für die vier möglichen Kodierkategorien des nonverbalen Verhaltens bestimmt. Sieben Familientherapiesitzungen wurden getrennt von zwei Fachpersonen der klinischen Psychologie kodiert, die nicht an der BSFT beteiligt waren. Die Kappa-Koeffizienten der Interrater-Übereinstimmung für das verbale Interaktionsverhalten (Median: 0.64) und das nonverbale Verhalten (Median: 0.59) wurden als zufriedenstellend bewertet [42].

Für jede Familie und jede Sitzung entsprechen unsere Ausgangsmessungen der Dauer (in s) des Blickkontakts eines Familienmitglieds zu vier möglichen Zielen: den beiden anderen Familienmitgliedern (innerfamiliäre Affiliation), der therapeutischen Fachperson (außerfamiliäre Affiliation) und anderen Zielen (nicht affiliatives Verhalten). Diese Maße wurden sowohl für konflikthafte als auch für nicht konflikthafte Kommunikation erhoben. Wir bezeichnen mit und die Dauer des Blickkontakts von der teilnehmenden Person Patientin, Vater, Mutter zu Patientin, Vater, Mutter, Fachperson, Andere und in Konflikt- bzw. Nichtkonfliktsituationen. Zur Vereinfachung der Notation lassen wir das Zeichen im Index im Folgenden weg. Aus diesen Messungen leiteten wir mehrere Indizes ab, um die Entwicklung der konflikthaften Kommunikation und des affiliativen nonverbalen Verhaltens zwischen Si und Sf zu erfassen.

Aufgrund der Kodierstrategie wird die Dauer (in s) der Sitzung in konflikthafte und nicht konflikthafte Dauer aufgeteilt:
(1)
und . Die Dauer (in s) des Konflikts beträgt:
(2)
und . Die Dauer (in s) des Nichtkonflikts beträgt:
(3)
und .

Die Entwicklung der konflikthaften Kommunikation zwischen Si und Sf in den Familien von Patientinnen mit AN wurde über den Anteil der Sitzungsdauer mit konflikthafter Kommunikation beschrieben, bezeichnet als und wie folgt definiert:
(4)

Da sich der Anteil nicht konflikthafter Kommunikation () mit zu eins addiert, sind diese Indizes redundant, und hier wird nur verwendet.

Die Entwicklung des affiliativen Verhaltens wurde für jedes Familienmitglied sowie für konflikthafte und nicht konflikthafte Kommunikation getrennt erhoben. Für jedes Familienmitglied berechneten wir den Anteil der Dauer der jeweiligen Bedingung, der auf einen bestimmten Blickkontakt entfällt, als:
(5)
wobei entweder (konflikthaft) oder (nicht konflikthaft) ist und dieselbe Bedeutung hat wie in den Gleichungen (2) und (3). Somit gilt: . Für jede Familie ergaben sich damit vier Matrizen, nämlich für konflikthafte und nicht konflikthafte Situationen in Si und Sf, in folgender Form:
(6)
wobei entweder oder ist, entweder Si oder Sf ist und , , , und jeweils für Patientin, Vater, Mutter, therapeutische Fachperson und Anderes stehen.

Statistische Verfahren

Die klinische Entwicklung der Patientinnen mit AN im Verlauf der BSFT zwischen Si und Sf wurde anhand des BMI und der Werte auf den MR-Skalen (fünf spezifische und ein Mittelwert) erfasst. Die Daten dieser Indizes wurden als Median sowie Minimum-Maximum-Spannen zusammengefasst. Für jeden dieser Indizes wurde der exakte Wilcoxon-Mann-Whitney-Rangtest für gepaarte Daten verwendet, und bei signifikanter Veränderung wurde die Effektstärke berechnet. Da mehrere abhängige und unabhängige statistische Tests gleichzeitig durchgeführt wurden, kontrollierten wir mögliche falsch positive Ergebnisse mit der Bonferroni-Korrektur, dem einfachsten und konservativsten Ansatz. Für ein Ausgangsniveau betrachteten wir den Unterschied somit bei einer korrigierten Schwelle mit , also , als statistisch signifikant.

Die Entwicklung der konflikthaften familiären Interaktionen im Verlauf der BSFT wurde anhand des Anteils konflikthafter Kommunikation und eines exakten Wilcoxon-Mann-Whitney-Rangtests für gepaarte Daten geprüft. Der Zusammenhang zwischen den Veränderungen der klinischen Indizes (BMI und mittlerer Wert auf den MR-Skalen) und den Veränderungen der konflikthaften Interaktion wurde mit dem Korrelationstest nach Pearson geprüft. Für jeden Index wurden die Veränderungen als normierte Differenz zwischen dem Wert in Sitzung Si und in Sitzung Sf definiert, also .

Die Entwicklung des affiliativen Verhaltens zwischen Si und Sf wurde mit einer nichtparametrischen Clusteranalyse [43]–[45] geprüft, für Konfliktsituationen anhand der Matrizen und und für Nichtkonfliktsituationen anhand der Matrizen und . Die Quellen des Blickkontakts (dargestellt als Zeilen in den Matrizen ) dienten zur Definition der einzelnen Cluster, sodass wir für jede Kommunikationssituation drei Cluster prüften, also eines je Familienmitglied.

Die wichtigsten Schritte des nichtparametrischen Clustertests werden beispielhaft für Konfliktsituationen dargestellt. Für jede Familie wird die Matrix berechnet und als gepaarter Indikator für Veränderungen zwischen Si und Sf betrachtet. Die mittlere Matrix (wobei die Anzahl der eingeschlossenen Familien ist, ) dient als Statistik für die weiteren Schritte. Anschließend werden die Daten unter Beibehaltung ihres gepaarten Charakters neu gezogen, um die Verteilung der Elemente von unter der Nullhypothese zu erzeugen, also bei fehlendem Unterschied zwischen Si und Sf. Der empirische Wert der Elemente von gilt als signifikant, wenn er bei einer Schwelle von von der Permutationsverteilung abweicht.

Für jedes Cluster (also jedes Familienmitglied) wurde eine clusterbasierte Statistik als statistisches Gewicht berechnet, definiert als die Summe der Differenzen zwischen der Schwellenstatistik und der empirischen Statistik, sofern ein signifikanter Unterschied beobachtet wurde, und als null, wenn kein signifikanter Unterschied vorlag. Anschließend wird ein zweiter Permutationstest auf die clusterbasierten Statistiken (also die Gewichte) angewandt. Dieser Test erlaubt es, die Verteilungen der Clustergewichte unter der Nullhypothese zu bestimmen. Als signifikant gelten nur die Cluster, deren clusterbasierte Statistik über derjenigen der Permutationsverteilung liegt (mit Schwelle ). Für die Nichtkonfliktsituation wurde dasselbe Verfahren angewandt. Dieses Verfahren ermöglicht es, spezifische Veränderungen im Blickkontakt zu identifizieren und die familienweise Fehlerrate bei multiplen Vergleichen zu kontrollieren.

Ergebnisse

Entwicklung der Patientinnen zwischen Anfangs- und Abschlusssitzung

Vier Patientinnen zeigten ein teilweise gutes und sechs ein mittleres Ergebnis. Die Gesamtentwicklung wurde anhand der individuellen Messungen des klinischen Zustands der Patientinnen (BMI und MR-Skalen) beurteilt. Tabelle 2 zeigt die Veränderungen der individuellen Maße während der BSFT bei den Patientinnen mit AN.

Am Ende der BSFT war der Anstieg des durchschnittlichen Gewichts (BMI) statistisch signifikant. Wir beobachteten außerdem eine signifikante Verbesserung des ernährungsbezogenen (MRnut), psychosexuellen (MRpsex) und psychosozialen (MRpsoc) Funktionierens. Beim psychischen Zustand (MRment) und bei der Menstruationsfunktion (MRmens) zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Der durchschnittliche MR-Wert (MRave) verbesserte sich zwischen Sitzung Si und Sitzung Sf signifikant.

Veränderungen der konflikthaften familiären Interaktionen

Am Ende der BSFT zeigte sich ein signifikanter Anstieg der konflikthaften Kommunikation zwischen den Familienmitgliedern (Anfangssitzung: Median, Min. und Max.; Abschlusssitzung: Median, Min. und Max.; Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test für gepaarte Daten: , , ; siehe Abbildung 1).

Zwischen der normierten Veränderung des Anteils konflikthafter Kommunikation und der Verbesserung des BMI zeigte sich eine signifikante Korrelation (siehe Abbildung 2, , ). Zwischen der normierten Veränderung des Anteils konflikthafter Kommunikation und dem mittleren Wert auf den MR-Skalen zeigte sich keine signifikante Korrelation (, ).

Veränderungen des familiären Interaktionsmusters

Die Entwicklung des affiliativen nonverbalen Verhaltens zwischen Si und Sf wurde für jedes Familienmitglied getrennt für konflikthafte und nicht konflikthafte Kommunikation mit einem nichtparametrischen Clustertest geprüft.

Bei nicht konflikthafter Kommunikation überschritt keines der für die einzelnen Cluster berechneten statistischen Gewichte die per Bootstrap berechnete Schwelle (Cluster der Patientin , Cluster des Vaters , Cluster der Mutter und Schwelle ). In der Nichtkonfliktsituation konnten wir somit keinen Unterschied im affiliativen nonverbalen Verhalten nachweisen.

Bei konflikthafter Kommunikation überschritt das statistische Gewicht von Patientin und Vater (jeweils und ) die Permutationsschwelle (), dasjenige der Mutter dagegen nicht (). Nur Patientin und Vater veränderten somit ihr affiliatives nonverbales Verhalten zwischen Si und Sf signifikant (siehe Abbildung 3). Im Cluster des väterlichen Blickkontakts zeigte sich eine signifikante Abnahme des innerfamiliären affiliativen Verhaltens gegenüber Mutter und Patientin sowie eine Zunahme nicht affiliativen Verhaltens. Im Cluster des Blickkontakts der Patientin zeigte sich eine Abnahme des innerfamiliären affiliativen Verhaltens gegenüber der Mutter sowie eine Zunahme nicht affiliativen Verhaltens.

Diskussion

Konflikthafte Kommunikation

Die vorliegende Studie untersuchte die Entwicklung der klinischen Symptome von Patientinnen mit AN und der konflikthaften Kommunikation in ihren Familien während der BSFT. Die Veränderungen der klinischen Indizes zwischen der ersten und der letzten BSFT-Sitzung zeigen bei den Patientinnen mit AN eine Verbesserung der klinischen Symptome und des psychosozialen Funktionierens bei Essstörungen vom restriktiven Typ, gemessen mit dem BMI und den MR-Skalen. Neben diesen klinischen Verbesserungen wurde in den Familien der Patientinnen mit AN eine signifikante Zunahme konflikthafter Kommunikation beobachtet. Diese Zunahme korrelierte signifikant mit der Verbesserung des BMI.

Familien von Patientinnen mit AN wurden durch ein Defizit an emotionaler Ausdrucksfähigkeit, insbesondere im Hinblick auf Konflikte, sowie durch mangelnde Konfliktlösung charakterisiert [37], [46]–[48]. Unsere Beobachtung, dass eine Zunahme konflikthafter Kommunikation mit der Verbesserung des BMI korreliert, legt nahe, dass der Umgang mit Konflikten bei AN ein klinisch bedeutsamer Index des familiären Funktionierens ist. Dies stimmt mit früheren Ergebnissen der Literatur überein, und zusammen unterstreichen sie die Bedeutung einer gezielten Beobachtung des Konfliktmanagements in der BSFT. Unser Ergebnis zeigte allerdings, dass die Zunahme konflikthafter Kommunikation nicht signifikant mit den Veränderungen des mittleren Werts auf den MR-Skalen korreliert, was darauf hindeutet, dass eine Familientherapie mit 5 bis 7 Sitzungen in der ambulanten Behandlung ein zu kurzer Zeitraum ist. In der stationären Behandlung wurde gezeigt, dass die Zunahme konflikthafter Kommunikation die Verbesserung des Ernährungszustands von Patientinnen mit AN in einer mittleren Phase der Familientherapie (Sitzungen 5 bis 8) und die Verbesserung des psychischen Zustands am Ende der Familientherapie (Sitzungen 9 bis 14) vorhersagte [16].

Drei Studien bieten den direktesten Vergleich mit der vorliegenden. Erstens zeigten Robin et al. [20] bei Problemlöseaufgaben nach einjähriger Familientherapie einen Rückgang essensbezogener Konflikte; sodann vertraten Eisler et al. [5] die Auffassung, dass die Abnahme feindseliger elterlicher Haltungen gegenüber der Erkrankung der Patientin ein Faktor für die Besserung der Essstörungssymptome ist; schließlich berichteten Shugar et al. [16] nach einjähriger Familientherapie eine Zunahme offen ausgetragener Konfrontation. Diese Studien verwendeten Selbstberichtsskalen [16], [20] und Beobachtungsmethoden dyadischer Interaktionen [5]. Da Selbstberichtsskalen die Vorstellung der Familienmitglieder von der familiären Interaktion messen und nicht unbedingt mit einer Fremdbeobachtung übereinstimmen, stützten wir uns in unserer Studie auf Daten aus direkten Messungen familiärer Interaktionen. Zudem schätzt bei Beobachtungsmethoden der Interaktion die forschende Person die Gemütsverfassung und die Haltungen eines bestimmten Familienmitglieds in Abwesenheit der anderen ein, während die emotionale Beteiligung jedes Mitglieds durch die Interaktionen zwischen allen Familienmitgliedern bestimmt wird [49], [50]. In der vorliegenden Studie steht dagegen die Messung triadischer Interaktionen zwischen Patientin, Mutter und Vater im Mittelpunkt der analysierten Daten. Nach der Familiensystemtheorie sind Beobachtungsmaße der familiären Interaktion wichtige Indikatoren für die Bestimmung therapeutischer Interventionen in der Familientherapie [38], [50], und unsere Studie bekräftigt diese Aussage.

Affiliatives Verhalten

Das zweite zentrale Ziel der vorliegenden Studie wurde von klinischen Forschungsarbeiten angeregt, die gezeigt haben, dass affiliatives Verhalten ein Zeichen emotionalen Engagements zwischen Beteiligten ist [9], [27]. Wir nutzten daher das über den Blickkontakt gemessene affiliative Verhalten, um Veränderungen der emotionalen Beteiligung während konflikthafter Kommunikation in Familien von Patientinnen mit AN im Verlauf der BSFT sichtbar zu machen. Die Befunde dieser Studie zeigten, ausschließlich in Konfliktsituationen, nach einer BSFT eine Abnahme der von Vater und Patientin ausgedrückten innerfamiliären Affiliation. Diese Veränderungen gehen mit einer Zunahme nicht affiliativen Verhaltens bei diesen beiden Familienmitgliedern einher (siehe Abbildung 4). Beim affiliativen nonverbalen Verhalten der Mutter zeigt sich dagegen kein signifikanter Unterschied. Diese Ergebnisse zeigen, dass sich die Wirkung der BSFT zwischen den Mitgliedern einer Familie unterscheidet: Die Patientin mit AN und der Vater haben eine neue Form emotionalen Funktionierens mit geringerer emotionaler Verstrickung entwickelt, während die Mutter ihr affiliatives Verhalten und damit ihre emotionale Beteiligung nicht verändert. Das Fortbestehen der nonverbalen emotionalen Beteiligung der Mutter während konflikthafter Kommunikation könnte trotz der am BMI gemessenen Besserung der klinischen Symptome auf ein hohes Maß an Angst und emotionaler Belastung zurückgehen [51], [52]. Das nonverbale Distanzierungsverhalten von Patientinnen und Vätern könnte adaptive Formen der Bewältigung zwischenmenschlichen Stresses widerspiegeln. Zudem wurde gezeigt, dass offene Kommunikation und Konfliktlösung in der Vater-Tochter-Beziehung einen Schutzfaktor gegen AN darstellen [53].

Diese Ergebnisse lassen sich im Licht neuerer Studien verstehen, die zeigen, dass die Fähigkeit, den Blick zu hemmen, ein adaptives soziales Funktionieren im Erwachsenenalter vorhersagt [30]. Eine größere Fähigkeit, sich die mentalen Zustände anderer vorzustellen, und ein hohes Maß an Selbst-Andere-Differenzierung im Kontext einer engen Beziehung hängen ebenfalls mit der Blickregulation zusammen [28]. Diese Ergebnisse und die unseren zeigen, dass affiliatives nonverbales Verhalten eine wichtige Variable ist, die in der Familientherapie berücksichtigt werden muss.

Schlussfolgerung

Obwohl sich die meisten Studien zur Familientherapie auf verbales Verhalten konzentrieren [6], [16], [20], belegen die vorliegenden Ergebnisse, dass das mit verbalen Interaktionen verbundene affiliative nonverbale Verhalten ein wichtiges Element zum Verständnis des familiären Funktionierens ist. Die Untersuchung des Zusammenspiels von verbaler und nonverbaler Kommunikation in der Familientherapie kann daher einen wichtigen Schritt zum Verständnis der Mechanismen therapeutischer Veränderung darstellen. Unsere Stichprobe ist jedoch klein und schränkt die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse ein. Zudem umfasst sie junge Erwachsene, und unsere Befunde lassen sich möglicherweise nicht auf jüngere Jugendliche mit AN übertragen. Der Vergleich zwischen jüngeren Jugendlichen mit AN und jungen Erwachsenen mit AN könnte nämlich wichtig sein, um die familiären Interaktionen zu verstehen und therapeutische Interventionen in der Familientherapie nach Alter und Dauer der AN festzulegen [54].

Mehrere Perspektiven sind denkbar. Erstens ist eine weitere Studie nach Ende der Familienbehandlung erforderlich, um die Stabilität des neuen Kommunikationsmusters und des affiliativen Verhaltens in Konfliktsituationen sowie die Übertragung dieser neuen Fähigkeiten auf andere Interaktionen mit Gleichaltrigen zu überprüfen. Zudem sollte die Spezifität der Veränderungen des affiliativen nonverbalen Verhaltens im Hinblick auf andere stark emotionale Situationen untersucht werden. Schließlich ist das Verhalten der therapeutischen Fachperson ein weiteres mögliches Element der therapeutischen Veränderungen, das im vorliegenden Artikel nicht untersucht werden konnte. Dieselbe Quantifizierung verbalen und nonverbalen Verhaltens sollte auf die therapeutische Fachperson angewandt und in die Untersuchung des Gesamtmusters der Interaktionen einbezogen werden, um auf ihren Anteil an den therapeutischen Veränderungen zu schließen.