Das Kinder- und Jugendhilfesystem (CWS) ist ein Bereich der öffentlichen Verwaltung, der die Gesundheit und Sicherheit von Kindern gewährleisten soll. Eines seiner Hauptziele ist die Verbesserung des Familienfunktionierens. Leider gibt es bis heute nur wenige klar definierte und empirisch bewährte Behandlungsmodelle, die von den Diensten des CWS zur Erreichung dieses Ziels übernommen wurden. Eine Möglichkeit, diesem Bedarf zu begegnen, besteht in der Implementierung evidenzbasierter Praktiken (EBP), die einen programmatischen und empirisch gestützten klinischen Ansatz zur Verbesserung des Familienfunktionierens bieten. EBP sind Behandlungen, die die beste verfügbare Forschung mit klinischer Expertise verbinden und dabei den Kontext, die Merkmale der behandelten Personen, die Kultur sowie die Präferenzen bei der Leistungserbringung berücksichtigen (Beidas & Kendall, 2014). Im Laufe der Zeit hat die Forschung wiederholt das Fehlen empirisch gestützter, strukturierter und klar definierter Behandlungsmodelle im CWS festgestellt (Barth et al., 2005, Berry, 1988), was die Qualität und Wirksamkeit der Versorgung beeinträchtigt (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006; Weisz et al., 2013). Leider bleibt die Einbindung von EBP in das CWS zur Verbesserung des Familienfunktionierens begrenzt.

Obwohl Strategien zur Implementierung von EBP im CWS und deren Nutzen beschrieben wurden (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011; Aarons & Palinkas, 2007; Chaffin & Friedrich, 2004; Dawson & Berry, 2002; Kessler, Gira, & Poetner, 2005), hat bislang nur wenig Forschung untersucht, ob sich EBP im CWS tatsächlich implementieren lassen. Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Akzeptanz und Machbarkeit einer bestimmten EBP in aufsuchenden Diensten des flämischen CWS in Belgien zu untersuchen. Ausgewählt wurde die bindungsbasierte Familientherapie (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014).

Aufsuchende Dienste des flämischen Kinder- und Jugendhilfesystems in Belgien

Das flämische CWS¹ ist ein großes System, das hoch belastete Kinder und ihre Familien unterstützt. Im Jahr 2013 betreuten 202 Dienste des CWS 27.572 Kinder und Jugendliche zwischen 0 und 21 Jahren, was 1,48 % der gesamten flämischen jungen Bevölkerung entspricht (n = 1.857.222). Die Mehrheit der zugewiesenen jungen Menschen sind Jugendliche zwischen 10 und 19 Jahren (66,87 %), die aufgrund einer problematischen häuslichen Situation in das System gelangten (Jongerenwelzijn, 2014). Hoch belastete Kinder erhalten vorzugsweise zunächst Hilfe in ihrem Zuhause. Von ihrer Familie getrennt werden sie nur, wenn sich unsichere Verhältnisse (z. B. Misshandlung, Vernachlässigung) nicht bessern. Folglich haben die aufsuchenden Dienste des CWS eine wichtige Rolle bei der Behandlung hoch belasteter Kinder und ihrer Familien durch wöchentliche Hausbesuche übernommen. Es lohnt sich daher, wirksame aufsuchende Interventionen zu untersuchen, die darauf abzielen, Sicherheit und Vertrauen in den innerfamiliären Beziehungen wiederherzustellen.

Die Fachkräfte aufsuchender Dienste arbeiten in der Regel mit den schwierigsten Familien, die mit vielfältigen, komplexen, chronischen, sozioökonomischen und/oder psychosozialen Problemen zu kämpfen haben. Zuweisungen erfolgen entweder freiwillig über das Zuweisungssystem des CWS oder verpflichtend durch das Jugendgericht (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007). Der zentrale therapeutische Auftrag der aufsuchenden Dienste besteht darin, die Resilienz hoch belasteter Kinder und ihrer Familien zu stärken, indem problematische familiäre Beziehungen und Dynamiken verbessert werden. Um diese Ziele zu erreichen, folgen sie häufig einem familiensystemischen Ansatz, der Kommunikation und Erziehungskompetenzen fördert und Sicherheit in den innerfamiliären Beziehungen wiederherstellt.

Im vergangenen Jahrzehnt standen die flämischen aufsuchenden Dienste aufgrund des Multiproblemprofils der zugewiesenen Familien vor mehreren Herausforderungen. Erstens gelten Multiproblemfamilien wegen ständiger zwischenmenschlicher Konflikte und Krisen als schwer zu behandeln. Dadurch entsteht ein Klima, in dem sich die Fachkräfte gezwungen fühlen, auf jede neue akute Krise zu reagieren, ohne an den zugrunde liegenden (oft relationalen) Kernproblemen arbeiten zu können. In ihrem Bemühen, diese greifbaren Probleme und Bedürfnisse rasch und angemessen zu versorgen, haben die Fachkräfte kaum Gelegenheit, ein einheitliches und klar formuliertes klinisches Behandlungsmodell zu entwickeln oder zu übernehmen, das sie bei komplexen alltäglichen klinischen Entscheidungen leitet. Daher haben die aufsuchenden Dienste einen eklektischen Behandlungsansatz entwickelt, der therapeutische Techniken aus unterschiedlichen theoretischen Richtungen kombiniert (Stroobants, Vanderfaeillie, & Andries, 2014). Obwohl dieser Ansatz der „Standardversorgung“ (TAU, nach dem englischen treatment as usual; d. h. übliche klinische Versorgung, die aus einem breiten Spektrum von Interventionen besteht, die in der Regel nicht von einer bestimmten theoretischen Ausrichtung geleitet und nicht unbedingt empirisch belegt sind) die Kreativität, das Engagement und den Einsatz dieser Dienste zeigt, besteht große Sorge hinsichtlich ihrer begrenzten Wirksamkeit (Weiss, Catron, & Harris, 2000; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999; Weisz et al., 2013; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Für flämische aufsuchende Dienste mit kurzen Behandlungsverläufen hat das Team um Stroobants (2014) diese Sorge kürzlich in einer Wirksamkeitsstudie bestätigt, die nur geringe Effekte der Standardversorgung auf die Behandlungsergebnisse zeigte (Stroobants et al., 2014). Es erscheint daher plausibel, dass die aufsuchenden Dienste des flämischen CWS von einem systematischeren Behandlungsansatz profitieren könnten, der einen gemeinsamen Rahmen bietet, um die Zielgerichtetheit der Fachkräfte zu erhöhen und schneller und wirksamer zu den Kernthemen vorzudringen.

Die hohe Prävalenz depressiver Jugendlicher ist eine zweite Herausforderung, die die tägliche klinische Arbeit der aufsuchenden Dienste erschwert (Stroobants et al., 2014). Depression ist ein ernstes psychisches Gesundheitsproblem und kann zum Suizid führen (z. B. Costello, Pine, Hammen, et al., 2002; WHO, 2014). Neuere Forschung in flämischen aufsuchenden Diensten zeigt, dass in den zugewiesenen Familien – je nach Messinstrument und informierender Person – 22 bis 42,5 % der jugendlichen CWS-Population klinisch erhöhte depressive Symptome aufweisen. Leider blieben diese Probleme nach der aufsuchenden Begleitung weitgehend unverändert (Stroobants et al., 2014). Angesichts dieser geringen Effektstärken und des Bedarfs an einem stärker gemeinsamen, auf familiäre Beziehungen ausgerichteten Behandlungsansatz beschlossen die politisch Verantwortlichen in Flandern, die bindungsbasierte Familientherapie (ABFT) als evidenzbasierte Behandlung für depressive Jugendliche und ihre Familien zu implementieren (Diamond et al., 2014).

Bindungsbasierte Familientherapie

Die bindungsbasierte Familientherapie (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014) ist eines der wenigen standardisierten familientherapeutischen Modelle, deren Wirksamkeit bei der Verringerung von Depression und Suizidgedanken im Jugendalter empirisch belegt ist. Die ABFT ist ein kurzzeitiges (16 Wochen), aufgaben- und prinzipiengeleitetes familienpsychotherapeutisches Modell. Es beruht auf der Annahme, dass depressive und suizidale Jugendliche aufgrund früherer zwischenmenschlicher Enttäuschungen und Vertrauensbrüche aufgehört haben, in belastenden Situationen (emotionale) Unterstützung bei ihren primären Bezugspersonen zu suchen (Allen & Land, 1999; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Cassidy, 2008). Daher zielt die ABFT darauf ab, Vertrauen und Kooperation zwischen der jugendlichen Person und der oder den primären Bezugspersonen wiederherzustellen, sodass die primäre Bezugsperson wieder zu einer Quelle der Unterstützung wird, die hilft, emotionale Belastung zu regulieren und Autonomie zu fördern.

Um diese Ziele zu erreichen, umfasst die ABFT fünf Behandlungsaufgaben (Diamond et al., 2014). Zunächst legt die Aufgabe des relationalen Reframings (Aufgabe 1) das Fundament der Behandlung, indem sie den Fokus der Familie vom „Reparieren“ der Symptome der jugendlichen Person auf die Verbesserung der familiären Beziehungen verlagert. Die Aufgabe des Allianzaufbaus mit der jugendlichen Person (Aufgabe 2) findet mit ihr allein statt, um ihre Erzählung und ihre Gefühle in Bezug auf Beziehungsenttäuschungen und unerfüllte Bindungsbedürfnisse anzuerkennen und zu erweitern und sie darauf vorzubereiten, darüber mit ihrem Elternteil zu sprechen. Die Aufgabe des Allianzaufbaus mit den Eltern (Aufgabe 3) findet mit den Eltern allein statt, um sich in ihre persönlichen Belastungen und ihre Bindungsgeschichte in der Herkunftsfamilie einzufühlen, die ihren Erziehungsstil beeinflusst haben könnten, und so ihre Motivation zu stärken, emotionsbegleitende Erziehungskompetenzen (Emotion Coaching) zu erlernen, um auf neue Weise mit der jugendlichen Person zu kommunizieren. Diese ersten drei Aufgaben bilden die Grundlage für die Bindungsaufgabe (Aufgabe 4), in der in der Sitzung erfahrungsorientierte, emotional intensive, bindungsfördernde Interaktionen gezielt herbeigeführt werden. In diesen Gesprächen offenbart die jugendliche Person verletzliche Gefühle im Zusammenhang mit Beziehungsenttäuschungen, und die Eltern reagieren feinfühlig, unterstützend, validierend, liebevoll und schützend. Sobald schließlich die Grundlagen einer sicheren Eltern-Kind-Beziehung (wieder)hergestellt sind, konzentriert sich die Aufgabe der Autonomieförderung (Aufgabe 5) darauf, dass Jugendliche und Eltern Autonomie innerhalb dieses neu belebten Vertrauenskontexts einer sicheren Beziehung aushandeln (Diamond et al., 2014).

Die Wirksamkeit der ABFT wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen (Diamond, Russon, & Levy, 2016; Diamond et al., 2010; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Diese Studien belegen den Erfolg der ABFT bei der Verringerung von Depression und haben ihr die Einstufung als empirisch bewährtes Programm durch das Promising Practices Network (2011) eingebracht, ebenso hohe Bewertungen für die Ergebnisse zu depressiven Symptomen und Suizidgedanken sowie für die Verbreitungsreife (3.5–4.0 von 4.0) im National Registry of Evidenced-based Programs and Practices der SAMHSA (2013).

Bislang ist wenig darüber bekannt, ob Fachkräfte in gemeindenahen Settings die ABFT annehmen und ob die ABFT in „realen“ bzw. gemeindenahen Settings wirksam ist. Eine Studie in Norwegen verglich die ABFT mit einer TAU-Gruppe in gemeindenahen Kliniken. Die den Kliniken zugewiesenen Personen wurden über die Aufnahmestelle rekrutiert und nach dem Zufallsprinzip der ABFT oder der TAU zugeteilt. Die Behandlung erfolgte durch geschulte klinische Fachkräfte, die an den örtlichen Krankenhäusern tätig waren. Das Design dieser Studie behielt zudem Merkmale einer typischen Wirksamkeitsstudie unter kontrollierten Bedingungen bei, da es strenge Ein- und Ausschlusskriterien beibehielt und eine klinische Schulung sowie Supervision der an der Studie beteiligten ABFT-Therapierenden in den Krankenhäusern vorsah (Israel & Diamond, 2013). Trotz dieses Wechsels vom Forschungs- in den klinischen Kontext zeigten die Teilnehmenden in der ABFT-Bedingung im Vergleich zur TAU eine statistisch signifikante Symptomreduktion im Hamilton Depression Inventory (HAM-D; Hamilton, 1960) mit einer Effektstärke von 1.08 (Israel & Diamond, 2013). Auf Grundlage dieser Ergebnisse erschien die Annahme plausibel, dass sich die ABFT auch auf den Kontext der aufsuchenden Dienste des flämischen CWS übertragen lässt.

Die flämische Pilotstudie

Das vorliegende Projekt entstand auf Einladung der flämischen Regierung, die Forschende der Universität Gent bat, EBP in den aufsuchenden Diensten des CWS zu implementieren und zu evaluieren. Das Forschungsteam legte der Regierung eine Liste potenziell wertvoller Behandlungsprogramme vor, die auf der Übersicht des Teams um Weisz über evidenzbasierte Psychotherapien für Kinder und Jugendliche mit Verhaltens- und/oder emotionalen Problemen beruhte (Weisz & Gray, 2008; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). Aus dieser Liste wählte die flämische Regierung die ABFT zur Implementierung im CWS aus, weil sie als kompatibel mit dem Auftrag des CWS und seinem familiensystemischen Ansatz galt, der die Resilienz gefährdeter depressiver, suizidaler und/oder traumatisierter Kinder und ihrer Familien stärken soll.

Das flämische Pilotprojekt begann mit landesweiten Treffen mit Vertretungen der aufsuchenden Dienste des CWS. Bei diesen Treffen äußerten die Fachkräfte des CWS Skepsis und Bedenken, die sich mit den in früheren Studien zu Einstellungen gegenüber EBP identifizierten Bedenken deckten (z. B. Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Konkret sorgten sich die Fachkräfte darum, (1) ein einziges theoretisches Modell zur Steuerung komplexer alltäglicher Entscheidungsprozesse zu verwenden, (2) einen Kurzzeitbehandlungsansatz anzuwenden, (3) dass manualisierte Behandlungen ihre klinische Freiheit, Kreativität und ihren persönlichen Arbeitsstil einschränken, und (4) dass Manualen die nötige Flexibilität fehle, um auf individuelle Bedürfnisse und Krisen komplexer Multiproblemfamilien einzugehen. Insgesamt bezweifelten die Fachkräfte, dass die ABFT in ihre laufende Praxis passen würde. Sie äußerten Misstrauen gegenüber einer möglichen verborgenen Agenda der Regierung und befürchteten, mehr arbeiten zu müssen, ohne die nötige finanzielle Unterstützung für die gestiegene Arbeitsbelastung zu erhalten. In früheren Studien schränkten negative Einstellungen von Fachkräften gegenüber EBP deren Bereitschaft ein, EBP zu implementieren (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Um den Implementierungserfolg der ABFT in den flämischen aufsuchenden Diensten des CWS zu fördern, wollten wir daher im Rahmen eines umfassenderen Implementierungsplans untersuchen, ob sich die Akzeptanz von EBP bei den Fachkräften steigern lässt. Um Deckeneffekte zu berücksichtigen, und da gerade die Gruppe der kritischsten Fachkräfte den Implementierungserfolg negativ beeinflussen kann, untersuchten wir, ob die Teilnahme am Workshop nicht nur die Einstellungen insgesamt zugunsten von EBP veränderte, sondern insbesondere den Einstellungen derjenigen zugutekam, die anfangs am negativsten eingestellt waren (Forschungsziel 1).

Dieser Implementierungsplan umfasste drei Phasen. Für die erste Phase organisierten wir einen kostenlosen eintägigen Einführungsworkshop, der allen Fach- und Leitungskräften der aufsuchenden Dienste offenstand. Zwei Hauptstrategien sollten ihre Bedenken ausräumen. Erstens nahmen wir uns den Hinweis des Teams um Pagoto (2007) zu Herzen, dass falsche Vorstellungen und Missverständnisse über EBP es erfordern, die Fachkräfte über Inhalte und Ziele von EBP zu informieren. Dazu organizierten wir einen Vortrag des Entwicklungsteams der ABFT, in dem das ABFT-Modell vorgestellt wurde. Zweitens berücksichtigten wir den Hinweis von Kendall und Beidas (2007), dass sich die Kluft zwischen Wissenschaft und Praxis überbrücken lässt, wenn Fachkräfte ihre Bedenken gegenüber manualbasierten Behandlungen äußern können. Deshalb organisierten wir eine Diskussion zwischen dem Entwicklungsteam der ABFT und den Fach- und Leitungskräften des CWS. Diese Strategien sollten das Verständnis der Fachkräfte für die Manuale verbessern und ihnen eine aktive Stimme im Implementierungsprozess geben (Addis & Krasnow, 2000). Um die Wirkung dieser Strategien zu untersuchen, erfassten wir die Einstellungen der Fach- und Leitungskräfte gegenüber EBP im Allgemeinen und der ABFT im Besonderen vor und nach dem eintägigen Einführungsworkshop (Forschungsfrage 1).

In der zweiten Phase des Implementierungsplans organisierten wir zwei weitere Workshoptage, um Einrichtungen, die Interesse an der Implementierung der ABFT bekundet hatten, eine vertiefte Schulung anzubieten. Für die dritte Phase planten wir, aus den Teilnehmenden der zweiten Phase 10 Fachkräfte für weitere Schulung und Supervision auszuwählen, und zwar auf Grundlage (1) ihrer (familien)therapeutischen Ausbildung, (2) ihrer Sicherheit im Umgang mit tiefen und verletzlichen Gefühlen der Klientel und (3) der Bereitschaft ihres Dienstes, an der Studie teilzunehmen.

Leider beschlossen die politisch Verantwortlichen unerwartet, die finanzielle Unterstützung des Projekts neu zu regeln – als Reaktion auf die anfängliche Skepsis, die Bedenken und den Widerstand, die die Fach- und Leitungskräfte vor dem Workshop deutlich geäußert hatten. Dennoch entschieden sich zwei aufsuchende Dienste, die ABFT zu implementieren. Dies eröffnete die Möglichkeit, eine offene Studie durchzuführen und Ausgangs- und Ergebnisdaten aller an die ABFT-Dienste zugewiesenen Personen zu erheben (Forschungsziel 2). Wir wollten die Machbarkeit der Implementierung untersuchen, indem wir die anfängliche Wirksamkeit der ABFT in aufsuchenden Diensten des CWS prüften. Zielgruppe waren depressive Jugendliche, und die primären Ergebnismaße waren das Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 2003), der Youth Self-Report (YSR/11–18; Achenbach, 1991) und die Child Behavior Checklist (CBCL/6–18; Achenbach, 1991).

Methode

Forschungsfrage 1: Steigt die Akzeptanz von EBP, hier der ABFT, bei den Fachkräften des CWS nach der Teilnahme am Einführungsworkshop?

Teilnehmende. Die 73 Teilnehmenden des Workshops verfügten über null bis 37 Jahre Berufserfahrung (M = 12.60, SD = 9.92). Sie hatten einen Masterabschluss in Psychologie (32%), einen Bachelor in Heilpädagogik (10%), einen Bachelor in Sozialer Arbeit (28%), einen Bachelor in Psychologie (2%) oder einen Bachelor in Erziehungswissenschaft (2%). Über die Hälfte (64%) verfügte über eine weiterführende Ausbildung in anderen Verfahren: kognitive Verhaltenstherapie (15%), kontextuelle Therapie (13%), systemische Therapie (9%), psychodynamische Therapie (1%), Gestalttherapie (1%), strukturelle Familientherapie (1%). Die Dauer dieser Ausbildungen lag zwischen null und sechs Jahren (M = 1.5 Jahre, SD = 1.69 Jahre).

Ablauf. Während des eintägigen Einführungsworkshops präsentierten Guy S. Diamond und Suzanne A. Levy, die die ABFT entwickelt haben, gemeinsam mit Torrey A. Creed aus dem ABFT-Team den Fach- und Leitungskräften der aufsuchenden Dienste des CWS einen Vortrag, klinische Demonstrationen und Videoausschnitte aus der klinischen Arbeit. Dieser Workshop wird weltweit als Einführungsformat für die ABFT-Ausbildung eingesetzt. Zusätzlich wurden in der letzten Stunde des Workshops Diskussionen über das ABFT-Modell zwischen Forschenden und Fachkräften organisiert. Konkret wurden eine Gruppe von Leitungskräften und eine Gruppe von Fachkräften der aufsuchenden Dienste gebeten, mit dem ABFT-Team die Schwierigkeiten und Bedarfe zu erörtern, die sie in ihrer aktuellen Praxis erleben, und darzulegen, worin sie Stärken und Schwächen der ABFT sehen, um wirksam auf diese Bedarfe einzugehen. Außerdem wurden erwartete Implementierungshindernisse diskutiert und die Bedenken der Leitungs- und Fachkräfte zum Implementierungsprozess aufgegriffen. Unmittelbar vor (Prä-Messung) und nach (Post-Messung) dem Workshop wurden alle Teilnehmenden gebeten, einen anonymen Fragebogen zu ihren Einstellungen gegenüber EBP und ABFT auszufüllen, das Blatt zu falten und nach vorne weiterzureichen, wo die Fragebögen eingesammelt wurden.

Instrumente. Zur Erfassung der Einstellungen der Teilnehmenden vor und nach dem Workshop gegenüber EBP im Allgemeinen (Items 1 – 4) und der ABFT im Besonderen (Items 5 – 9) wurde ein Fragebogen mit neun Items entwickelt. Die Antwortmöglichkeiten reichten auf einer Likert-Skala von eins (völlige Ablehnung) bis fünf (völlige Zustimmung). Die Items sind in Tabelle 1 aufgeführt. Der Post-Messung wurden vier zusätzliche Akzeptanzitems hinzugefügt:

1. „Die ABFT würde gut zu einigen der Familien passen, die an die aufsuchenden Dienste verwiesen werden.“
2. „Nachdem ich gesehen habe, wie die ABFT in der klinischen Praxis aussieht, würde ich mich gerne weiter in diesem Modell ausbilden lassen.“ Die Antwortmöglichkeiten reichten auf einer Likert-Skala von eins (völlige Ablehnung) bis fünf (völlige Zustimmung).
3. „Für welchen Prozentsatz der Familien, mit denen Sie bereits gearbeitet haben, wäre die ABFT eine gute Behandlung gewesen?“ Die Teilnehmenden wurden gebeten, einen Prozentsatz anzugeben.
4. „Nachdem ich die Präsentation der ABFT gesehen habe, ist meine Meinung über den Einsatz der ABFT in meiner Arbeit positiver, unverändert oder negativer.“ Die Teilnehmenden wurden gebeten, die Antwort auszuwählen, die ihre Meinung am besten wiedergibt.

Forschungsfrage 2: Nehmen die depressiven Symptome Jugendlicher während der aufsuchenden Begleitung durch Dienste des CWS, die die ABFT implementiert haben, ab?

Teilnehmende. Im Verlauf von fünf Jahren verwiesen die Jugendschutzdienste (76,7 %) und das Jugendgericht (23,3 %) 43 Jugendliche mit depressiven Symptomen und/oder dysfunktionalen Familiensystemen an die beiden ABFT-Einrichtungen. Die Programme wurden in Gent (48,8 %) und Peer (51,2 %) eingerichtet. Von den 43 Jugendlichen waren 72,1 % weiblich und 27,9 % männlich, im Alter von 11 bis 17 Jahren (M = 15.02, SD = 1.57). Die Teilnehmenden stammten aus Zwei-Eltern-Familien (18,6 %), Ein-Eltern-Familien (46,5 %), Familien mit geteilter Elternschaft (7%), Patchworkfamilien (14%) und Adoptivfamilien (2,3 %). Zu Beginn gaben 60,5 % der Jugendlichen internalisierende Probleme oberhalb des subklinischen Bereichs an (23,3 % oberhalb des klinischen Bereichs).

Ablauf. Jugendliche und Eltern wurden der ABFT-Behandlung nicht zufällig zugeteilt, sondern von den klinischen Fachkräften eingeladen, an diesem Behandlungsprogramm teilzunehmen. Bei Zustimmung gaben sie ihr informiertes Einverständnis zur Teilnahme an der vorliegenden Studie, die von der Ethikkommission der Katholischen Universität Löwen (KU Leuven) genehmigt wurde. Die erwartete Dauer der ABFT betrug sechs Monate. Die tatsächliche Dauer (ohne Abbrüche) lag zwischen fünf und neun Monaten (M = 8.00, SD = 1.55). Zur Messung der Behandlungsergebnisse erhielten wir die Erlaubnis, auf Daten aus den Akten zuzugreifen, die die Fachkräfte zur Unterstützung ihrer täglichen klinischen Praxis erhoben hatten. Konkret konnten wir auf Screeningfragebögen zu depressiven Symptomen zugreifen, die Eltern und Jugendliche zu Beginn und nach der Behandlung ausgefüllt hatten.

Therapierende. Die ABFT wurde von acht Fachkräften gemeindenaher Dienste durchgeführt, sieben Frauen und einem Mann, im Alter von 31 bis 56 Jahren (M = 41.75, SD = 9.94). Sie hatten einen Masterabschluss in Psychologie (eine Fachkraft), einen Master in Kriminologie (eine Fachkraft), einen Bachelor in Sozialer Arbeit (zwei Fachkräfte) und einen Bachelor in Heilpädagogik (vier Fachkräfte). Sechs Fachkräfte verfügten über eine weiterführende therapeutische Ausbildung in anderen Verfahren: kontextuelle Therapie (vier Fachkräfte), systemische Therapie (eine Fachkraft) und Gestalttherapie (eine Fachkraft). Die Berufserfahrung der Fachkräfte lag zwischen fünf und 30 Jahren (M = 17.25, SD = 9.72). Wir haben keine Informationen darüber, welche therapierende Person welchen Fall begleitete.

ABFT-Schulung und Supervision. Die Fachkräfte absolvierten eine ABFT-Schulung, bestehend aus einem dreitägigen Einführungsworkshop, zweiwöchentlicher oder monatlicher Gruppensupervision mit dem Entwicklungsteam der ABFT während der Datenerhebungsphase und einem 3-tägigen Aufbauworkshop (sechs Monate später). Die Adhärenz an die ABFT haben wir nicht formal gemessen.

Instrumente. Internalisierende Probleme und depressive Symptome wurden zu Beginn und nach der Behandlung mit dem Children’s Depression Inventory (CDI), dem Youth Self-Report (YSR) und der Child Behavior Checklist (CBCL) erfasst.

Children’s Depression Inventory. Das CDI (Kovacs, 2003; niederländische Übersetzung von Timbremont & Braet, 2002) ist eine Selbstbeurteilungsskala mit 27 Items zur Erfassung des Schweregrads depressiver Symptome bei Kindern und Jugendlichen. Die Teilnehmenden wählten die Aussage, die am besten beschrieb, wie sie sich in den letzten zwei Wochen in Bezug auf ein Symptom gefühlt hatten (z. B. „Mir ist jeden Tag/an vielen Tagen/manchmal zum Weinen zumute.“). Jedes Item wird auf einer Dreipunkteskala bewertet, wobei höhere Werte einen höheren Schweregrad bei diesem Item anzeigen. Das CDI ist ein weit verbreitetes Instrument, sowohl für klinische als auch für Forschungszwecke, dessen Reliabilität und Validität umfassend dokumentiert sind (Kovacs, 2003; Saylor, Spirito, & Bennett, 1984). In der vorliegenden Studie lagen die Cronbachs α des CDI bei 0.85 bzw. 0.89 für die Messung vor und nach der Behandlung.

Youth Self-Report. Der YSR/11–18 (Achenbach, 1991) ist ein Fragebogen mit 112 Items, der ein breites Spektrum selbstberichteter emotionaler und Verhaltensprobleme Jugendlicher erfasst. Die Items werden auf einer dreistufigen Likert-Skala von null bis zwei bewertet. Das Instrument umfasst zwei Skalen zur sozialen Kompetenz und acht Syndromskalen, die sich zu zwei übergeordneten Skalen, internalisierend und externalisierend, zusammenfassen lassen. Die vorliegende Studie konzentrierte sich auf drei Skalen: a) die Subskala Rückzug/Depressivität (α_pre = 0.61; α_post = 0.69), die auf ein stärker distanziertes Verhalten verweist, b) die Subskala Angst/Depressivität (α_pre = 0.83; α_post = 0.85), die auf Ängstlichkeit und Gefühle von Traurigkeit hinweist, und c) die übergeordnete Skala internalisierender Störungen (α_pre = 0.85; α_post = 0.88).

Child Behavior Checklist. In der CBCL/6–18 (Achenbach, 1991) erfasst die antwortende Person (in der Regel ein Elternteil oder eine Bezugsperson) anhand einer Checkliste mit 118 Items ein breites Spektrum von Verhaltens- und/oder emotionalen Problemen des Kindes. Die Antworten werden auf einer dreistufigen Likert-Skala von null bis zwei erfasst. Die vorliegende Studie bezog die Angaben der Mütter² ein und konzentrierte sich, wie beim YSR, auf drei Skalen: a) die Skala Rückzug/Depressivität (α_pre = 0.65; α_post = 0.77), b) die Skala Angst/Depressivität (α_pre = 0.81; α_post = 0.88) und c) die übergeordnete Skala internalisierender Störungen (α_pre = 0.85; α_post = 0.89). CBCL und YSR sind weit verbreitete Instrumente, sowohl für klinische als auch für Forschungszwecke, deren Reliabilität und Validität umfassend dokumentiert sind (z. B. Achenbach & Rescorla, 2001).

Ergebnisse

Forschungsfrage 1: Steigt die Akzeptanz von EBP, hier der ABFT, bei den Fachkräften des CWS nach der Teilnahme am Einführungsworkshop?

Vorläufige Analysen. Bei den Items der Prä-Erhebung fehlten keine Daten. Bei den Post-Daten fehlten .05% der Werte der Fragebogenitems (51 Items). Fehlende Daten wurden mittels paarweisem Fallausschluss behandelt.

Ergebnisse. Zum Vergleich der neun Items der Prä- und Post-Messung in der Gesamtstichprobe wurden t-Tests für abhängige Stichproben durchgeführt. Es wurden Effektstärken nach Cohen (d) berechnet. Angesichts der Anzahl durchgeführter statistischer Tests war eine Bonferroni-Korrektur für multiples Testen erforderlich. Effekte gelten nur bei p < .006 als signifikant. Tabelle 1 zeigt für jedes Akzeptanzitem die Einstellungen der Leitungs- und Fachkräfte vor und nach der Teilnahme am Einführungsworkshop. Die Ergebnisse zeigten bei vier der Akzeptanzitems einen signifikanten Unterschied zwischen Prä- und Post-Messung zugunsten von EBP. Konkret nahm von der Prä- zur Post-Messung die Überzeugung zu, dass Interventionsmanuale wirksam eingesetzt werden können. Ebenso nahm von prä zu post die Überzeugung ab, dass Interventionsmanuale den persönlichen Stil der Fachkräfte bei der Begleitung von Familien einschränken und zu starr seien, um bei aufsuchend begleiteten Familien eingesetzt zu werden und flexibel mit Krisen umzugehen. Bei fünf Items wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden.

Darüber hinaus wollten wir prüfen, ob der Workshop den Einstellungen der Fachkräfte mit den anfangs negativsten Einstellungen zugutekam (Werte von drei oder weniger bei positiv formulierten Items und von drei oder mehr bei negativ formulierten Items). Daher wiederholten wir dieselben Analysen für die Fachkräfte mit den anfangs negativsten Einstellungen bei jedem Item. Die Ergebnisse zeigten für alle Akzeptanzitems einen signifikanten Unterschied zwischen Prä- und Post-Messung zugunsten von EBP (siehe Tabelle 2).

Darüber hinaus wurden die vier zusätzlichen Akzeptanzfragen deskriptiv ausgewertet. Die Werte bei diesen vier Items zeigten, dass Fach- und Leitungskräfte nach der Teilnahme am Einführungsworkshop im Durchschnitt:

1. die ABFT für gut geeignet für die an den aufsuchenden Dienst verwiesenen Familien hielten (M = 4.22, SD = 0.62, Minimum = 3, Maximum = 5).
2. die ABFT für fast die Hälfte der Familien, mit denen sie gearbeitet hatten, als gute Behandlung ansahen (M = 46%, SD = 22%, Minimum = 10%, Maximum = 95%).
3. sich eine weitere Ausbildung in ABFT wünschten (M = 4.24, SD = 0.72, Minimum = 2, Maximum = 5).
4. nach der Präsentation der ABFT eine positivere Meinung über die ABFT hatten (unverändert = 13%, negativer = 1% [eine teilnehmende Person]).

Forschungsfrage 2: Nehmen die depressiven Symptome Jugendlicher während der aufsuchenden Begleitung durch Dienste des CWS, die die ABFT implementiert haben, ab?

Vorläufige Analysen. 23 von 43 Jugendlichen füllten den YSR vor und nach der Behandlung aus, 21 von ihnen auch das CDI vor und nach der Behandlung. Bei 20 Jugendlichen fehlten Selbstberichtsdaten nach der Behandlung: Vier Jugendliche schieden aus der Studie aus, weil sie an eine intensivere Versorgungsstufe verwiesen wurden; in zwei Familien stand die primäre Bezugsperson nicht mehr für eine Teilnahme zur Verfügung; sechs Familien brachen wegen mangelnder Therapiemotivation der jugendlichen Person und/oder der primären Bezugsperson(en) ab; und acht Jugendliche konnten für die Post-Erhebung nicht erreicht werden. Zudem füllten bei den Fällen mit vollständigen Selbstberichtsdaten vor und nach der Behandlung nur 16 Elternteile die Fragebögen vor und nach der Behandlung aus. Beim Vergleich der Ausgangsdaten zu den Hauptvariablen der Studie zwischen denjenigen, die die Post-Erhebung abschlossen, und denjenigen, die dies nicht taten, fanden wir bei keinem der primären Ergebnismaße statistisch signifikante Unterschiede (0.20 ≤ ps ≤ 0.61).

Um zu prüfen, ob die fehlenden Daten der 23 Jugendlichen mit vollständigen Daten vor und nach der Behandlung bedeutsame Muster aufwiesen, führten wir den MCAR-Test nach Little durch (Chen & Little, 1988). Dieser ergab χ² = 9997.47 (df = 12092; p = 1.00), was darauf hinwies, dass die Daten zufällig fehlten. Da Daten nur auf der Ebene einzelner Items fehlten, wurde zur Berechnung der Skalenwerte die Mittelwertersetzung verwendet. Bei den Ausgangsdaten von YSR, CBCL und CDI wurden fehlende Werte durch den Skalenmittelwert ersetzt, wenn 5% oder weniger der Items fehlten.

Deskriptive Statistik. Berechnet wurden Korrelationen und Mittelwertunterschiede zwischen Mutter- und Jugendlichenbericht (CBCL bzw. YSR). Die t-Tests für unabhängige Stichproben zeigten weder zu Beginn noch nach der Behandlung signifikante Mittelwertunterschiede zwischen Mutter- und Jugendlichenbericht bei internalisierenden Problemen, Rückzug/Depressivität und Angst/Depressivität (0.11 ≤ p ≤ 0.68) . Mutter- und Kindbericht korrelierten zu Beginn bei internalisierenden Problemen, r(18) = 0.70, p = 0.001, bei Symptomen von Rückzug/Depressivität, r(18) = 0.59, p = 0.01, und bei Symptomen von Angst/Depressivität, r(18) = 0.71, p = 0.001.

Bericht der Jugendlichen. Zum Vergleich der Daten vor und nach der Behandlung von 23 Jugendlichen wurde ein t-Test für abhängige Stichproben durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten signifikante Abnahmen der depressiven Symptome, der internalisierenden Probleme sowie der Symptome von Rückzug/Depressivität und Angst/Depressivität vom Ausgangszeitpunkt bis zum Behandlungsende. Wie Tabelle 3 zeigt, ergaben die Effektstärken nach Cohen (1988) mittlere bis große Effekte.

Bericht der Mütter. Zum Vergleich der Daten vor und nach der Behandlung von 16 Müttern wurde ein t-Test für abhängige Stichproben durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten signifikante Abnahmen der internalisierenden Probleme sowie der Symptome von Rückzug/Depressivität und Angst/Depressivität vom Ausgangszeitpunkt bis zum Behandlungsende. Die Effektstärken nach Cohen (1988) deuteten auf mittlere Effekte hin (siehe Tabelle 4).

Schließlich prüften wir, ob sich die beiden teilnehmenden aufsuchenden Dienste hinsichtlich der von Jugendlichen und Müttern berichteten Symptomveränderungen zwischen Prä- und Post-Messung unterschieden. Wir bildeten eine Variable, die Abnahme bzw. Zunahme der Symptome für die Hauptvariablen der Studie anzeigt (mittlerer Symptomwert vor der Behandlung minus mittlerer Symptomwert nach der Behandlung). Positive Werte spiegeln eine Abnahme der Symptome wider, negative eine Zunahme. Einfaktorielle ANOVAs zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den aufsuchenden Diensten bei den Symptomveränderungen, weder nach Angaben der Jugendlichen (.39 ≤ Fs (1,21) ≤ 1.28, .27 ≤ ps ≤ .54) noch nach Angaben der Mütter (.98 ≤ Fs (1,14) ≤ 1.96, .18 ≤ ps ≤ .34).

Diskussion

Die vorliegende Pilotstudie untersuchte die Akzeptanz und Machbarkeit der Implementierung der ABFT in aufsuchenden Diensten des flämischen CWS, um die Möglichkeiten und Herausforderungen von EBP im CWS zu erkunden. Die Ergebnisse zeigten, dass (1) mehrere Vorstellungen der Fachkräfte des CWS über EBP nach der Teilnahme am ABFT-Workshop signifikant positiver waren und dass (2) Jugendliche und Mütter nach der aufsuchenden Behandlung durch Fachkräfte des CWS, die die ABFT implementiert hatten, signifikante Abnahmen der depressiven Symptome der Jugendlichen berichteten.

Forschungsfrage 1: Steigt die Akzeptanz von EBP, hier der ABFT, bei den Fachkräften des CWS nach der Teilnahme am Einführungsworkshop?

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Fach- und Leitungskräfte der aufsuchenden Dienste des CWS in der vorliegenden Stichprobe ähnliche Skepsis und Bedenken äußerten wie die in früheren Studien untersuchten Therapierenden im Hinblick auf die Implementierung von EBP in gemeindenahen Settings (z. B. Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Die vorliegenden Befunde zeigten, dass die Fachkräfte des CWS nach der Teilnahme an einer Schulung und an aktiven Diskussionen über EBP (hier die ABFT) eine höhere Motivation zeigten, diese Modelle kennenzulernen und EBP in ihrer täglichen klinischen Praxis einzusetzen. Dies steht im Einklang mit der Beobachtung des Teams um Greenhalgh (2004), dass der Implementierungserfolg davon abhängt, ob sich Dienste und Fachkräfte von Beginn des Implementierungsprozesses an als aktiv Beteiligte und nicht als passive Empfangende erleben.

Obwohl mehrere Wahrnehmungen der Fachkräfte des CWS in Bezug auf EBP nach der Teilnahme am ABFT-Workshop signifikant positiver waren, fanden sich bei fünf der Akzeptanzitems keine signifikanten Unterschiede zwischen Prä- und Post-Messung. Zusätzliche Analysen der Daten der Fachkräfte mit den anfangs negativsten Einstellungen bei jedem Item legten jedoch nahe, dass dies auf Deckeneffekte zurückzuführen sein könnte. Genauer gesagt berichtete die Untergruppe der Fachkräfte mit den anfangs negativsten Einstellungen nach dem Workshop bei allen Items signifikant positivere Einstellungen gegenüber EBP und ABFT. Zudem waren die Effektstärken in dieser Gruppe erheblich größer als in der Gesamtgruppe. Interessanterweise berichtete diese Gruppe nach dem Workshop und den Diskussionen auch ein signifikant geringeres Vertrauen in das eigene Wissen über Interventionstechniken zur wirksamen Begleitung von Familien. Möglicherweise hat der Workshop ihr Bewusstsein dafür geschärft, dass sie von weniger bekannten, zusätzlichen Interventionstechniken zur wirksamen Begleitung von Familien profitieren könnten. Dass unser Ansatz selbst die Einstellungen der kritischsten Personen verbesserte, ist für künftige Versuche zur Implementierung von EBP bedeutsam, da frühere Forschung gezeigt hat, dass der Implementierungserfolg von positiven Einstellungen gegenüber EBP abhängt (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Darüber hinaus schließt die Tatsache, dass in dieser Gruppe bei verschiedenen Variablen sowohl Zunahmen als auch Abnahmen festgestellt wurden, eine Deutung dieser Effekte als methodische Artefakte wie die Regression zur Mitte aus.

Wichtig ist, dass das Fehlen einer Vergleichsgruppe in unserem Design keine Schlussfolgerungen über einen kausalen Zusammenhang zwischen der Einstellungsänderung zugunsten von EBP von der Prä- zur Post-Messung und unseren Implementierungsbemühungen erlaubt. Zudem ließe sich einwenden, dass die positiven Einstellungsänderungen soziale Erwünschtheit widerspiegeln könnten. Angesichts des Misstrauens der Teilnehmenden gegenüber dem Behandlungsprogramm wegen einer möglichen verborgenen Agenda der Regierung und angesichts der Tatsache, dass die Einstellungsfragebögen anonym ausgefüllt wurden, erscheint dies jedoch weniger wahrscheinlich. Hätten soziale Erwünschtheit oder die Anwesenheit anderer Teilnehmender die Post-Messung beeinflusst, wäre vielmehr angesichts der allgemein negativen Atmosphäre des Widerstands eine Zunahme negativer Einstellungen zu erwarten gewesen. Da wir zudem keinen Follow-up-Fragebogen einsetzen konnten, wissen wir nicht, wie lange diese positiveren Einstellungen anhielten. Für künftige Forschung wäre es interessant und wichtig, längerfristige Follow-up-Messungen der Einstellungsänderung nach der Implementierung von EBP vorzusehen.

Auch wenn wir nicht sicher schließen können, dass die Einstellungsänderungen von der Prä- zur Post-Messung auf die Teilnahme am Workshop zurückgehen oder dauerhaft bestehen bleiben, legen die Ergebnisse dieser explorativen Studie nahe, dass Schulungen zu EBP-Programmen und eine Plattform für den Dialog zwischen den Entwicklungsteams solcher Programme und den klinischen Fachkräften Gelegenheiten schaffen, die Bedenken der Fachkräfte gegenüber der Anwendung von EBP auszuräumen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Entscheidung der Regierung, die finanzielle Unterstützung des Projekts als Reaktion auf die anfängliche Skepsis und die Bedenken vor dem Workshop neu zu regeln, verfrüht war.

Forschungsfrage 2: Nehmen die depressiven Symptome Jugendlicher während der aufsuchenden Begleitung durch Dienste des CWS, die die ABFT implementiert haben, ab?

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie liefern vielversprechende Hinweise darauf, dass die ABFT in aufsuchenden Diensten des CWS erfolgreich zur Verringerung depressiver Symptome bei Jugendlichen eingesetzt werden kann, wie sowohl die Jugendlichen als auch ihre Mütter angaben, mit mittleren bis großen Effektstärken. Ohne Kontrollgruppe lässt sich freilich kaum sagen, ob die Standardversorgung ebenso wirksam gewesen wäre. Dies soll in künftigen Studien weiterverfolgt werden. So vielversprechend sie sind, fielen die selbst- und mütterberichteten Abnahmen depressiver Symptome nach der ABFT-Behandlung in der vorliegenden Studie erheblich geringer aus als die, die das Team um Diamond (2002) in einer gut kontrollierten Wirksamkeitsstudie der ABFT bei depressiven Jugendlichen fand (d = 1.21). Mehrere Faktoren könnten zu diesem Ergebnis beigetragen haben. Erstens sind die komplexe Realität und die Forschungsbedingungen gemeindenaher Dienste nicht mit der kontrollierten Umgebung universitärer Interventionslabore vergleichbar, dem ursprünglichen Entwicklungs- und Erprobungskontext von Wirksamkeitsstudien. Eine Behandlung, deren Wirksamkeit in einem Forschungssetting nachgewiesen wurde – einer kontrollierten Laborumgebung, die eine Behandlung unter optimalen Bedingungen und mit optimaler Kontrolle von Störvariablen ermöglicht –, lässt sich nicht automatisch erfolgreich auf ein klinisches Setting „im echten Leben“ übertragen (Addis & Krasnow, 2000; Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen, & Schoenwald, 2001). Die Kluft zwischen EBP und alltäglicher klinischer Praxis ist ein häufig benanntes Problem, und es erscheint plausibel, dass die Implementierung der ABFT in aufsuchenden Diensten des CWS auf ähnliche Herausforderungen gestoßen ist und daher bescheidenere Effekte zeigt als frühere Wirksamkeitsstudien. Künftige Versuche, EBP zu implementieren, sollten daher auf gründlicheren und systemischeren Implementierungsstrategien und Implementierungsforschung aufbauen.

Zweitens wurden die Therapierenden der vorliegenden Studie aufgrund finanzieller Einschränkungen weniger engmaschig supervidiert und konnten nicht umfassend unterstützt und bis zur ABFT-Zertifizierung ausgebildet werden. Für künftige Studien wäre eine objektive Erfassung dessen hilfreich, inwieweit die Fachkräfte des CWS die ABFT-Behandlung wie vorgesehen umsetzen. Das Team um Novins (2013) zeigte in seiner Übersicht über Implementierungs- und Verbreitungsbemühungen von EBP, dass fortlaufende Überprüfung der Behandlungstreue, Supervision und Unterstützung die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die erwarteten Interventionseffekte erreicht werden. Dies bedeutet, dass es signifikante Therapierendeneffekte auf das Behandlungsergebnis gegeben haben könnte. Leider haben wir keine Informationen darüber, welche therapierende Person welchen Fall begleitete, und die Prüfung von Therapierendeneffekten erfordert Mehrebenenanalysen, die sich mit der kleinen Stichprobe der vorliegenden Studie nicht zuverlässig durchführen lassen.

Drittens litt die vorliegende Studie unter einem erheblichen Anteil fehlender Daten. Leider verfügten wir nur über begrenzte finanzielle Mittel und über kein Forschungspersonal, um ein rigoroses Datenerhebungsverfahren durchzuführen. Die geringe Stichprobengröße begrenzte die statistische Power der Studie, und die bei fehlenden Items angewandte Mittelwertersetzung könnte die Variabilität verringert und damit die statistische Power der durchgeführten Tests weiter reduziert haben.

Vor dem Hintergrund dieser Einschränkungen deuten die mittleren bis großen Effektstärken darauf hin, dass die ABFT ein wirksamer und vielversprechender Ansatz im Kontext aufsuchender Dienste des CWS sein könnte. Für belastbarere Schlussfolgerungen sind jedoch ein rigoroseres Forschungsdesign und eine größere Stichprobe erforderlich. Dass die Ergebnisse der vorliegenden Studie mit der randomisierten kontrollierten Studie in gemeindenahen Kliniken in Norwegen übereinstimmen (Israel & Diamond, 2013), stützt dennoch die Relevanz unserer Befunde.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Studie untersuchte Möglichkeiten der Implementierung von EBP im CWS und zeigte vorläufige, aber vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich Akzeptanz und Machbarkeit. Erstens legen die Ergebnisse nahe, dass die aktive Beteiligung von Fachkräften an Schulungen und Diskussionen über EBP eine interessante Strategie sein kann, um Bedenken und Widerstände gegenüber der Implementierung von EBP auszuräumen, insbesondere bei anfänglich kritisch eingestellten Personen. Zweitens lieferten unsere Ergebnisse einen ersten Hinweis darauf, dass EBP, hier die ABFT, in Diensten des CWS zur erfolgreichen Symptomreduktion bei der Klientel eingesetzt werden könnten. Dies war einer der ersten Versuche in Flandern, eine EBP in einem Setting des CWS zu implementieren. Im Verlauf des Implementierungsprozesses gewannen Forschende, Dienste und Regierung wertvolle Erkenntnisse über günstigere Strategien zur Verbesserung dieses Prozesses. Die vielversprechenden Befunde legen nahe, dass das CWS und seine Klientel künftig von der Implementierung weiterer EBP für ein breiteres Spektrum von Problemen profitieren könnten. Zudem ist es wichtig, bei der Implementierung einer EBP in einem gemeindenahen Setting einen „Bottom-up“-Ansatz zu verfolgen. Wir schließen, dass die Einführung von EBP im CWS ein vielversprechender und wichtiger Weg ist, der weiter erkundet werden sollte.