1 EINLEITUNG

Die klinischen Merkmale der Anorexia nervosa (AN) – etwa das mediane Erkrankungsalter von 15 Jahren (Micali et al., 2013), die durchschnittliche Krankheitsdauer von 10 Jahren und die durch das Hungern bedingte Hemmung der körperlichen und psychischen Entwicklung – unterstreichen, wie wichtig es ist, zu bedenken, wie der Übergang von der Versorgung in der Herkunftsfamilie zur Wahlfamilie entgleisen kann; dies erfordert Aufmerksamkeit über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg. So kann eine Person mit einer präpubertären, behandlungsresistenten Erkrankung, die in der Kinder- und Jugendversorgung betreut wird, in ein Angebot katapultiert werden, das Autonomie auf Erwachsenenniveau und eine Loslösung von der Familie erwartet, nur weil der achtzehnte Geburtstag oder eine andere willkürliche Schwelle überschritten wurde (Winston et al., 2012). Diese Diskrepanz zwischen chronologischem Alter und Entwicklungsalter muss bei der Fallkonzeption und der Behandlungsplanung berücksichtigt werden. Eltern sind in der Regel eng eingebunden, wenn die Erkrankung in der Kindheit und frühen Adoleszenz beginnt. Später kann auch ein weiteres soziales Netz – Geschwister, Partnerschaft, Freundeskreis oder Arbeitsumfeld – nötig sein, um Entwicklungslücken zu überbrücken. Leider nimmt die soziale Unterstützung (z. B. praktische und emotionale Hilfe und Fürsorge durch andere) mit der Zeit oft ab, sodass die Betroffenen in der Krankheit isoliert zurückbleiben (McKnight & Boughton, 2009). Viele Betroffene bleiben ihr Leben lang finanziell und sozial von ihren Eltern oder vom Staat abhängig (Hjern et al., 2006). Neben Alter, Dauer und Zeitpunkt der Erkrankung wirken sich weitere Aspekte wie Schweregrad und Komorbidität (insbesondere Merkmale einer Autismus-Spektrum-Störung, ASS) auf soziale Beziehungen aus. Das sozial-emotionale Funktionsniveau und seine Auswirkungen auf Beziehungen gelten sowohl als Risiko- als auch als aufrechterhaltender Faktor der AN (Cardi, Turton, et al., 2017; Treasure et al., 2020). Daher ist es wichtig, das soziale und familiäre Funktionsniveau über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg gezielt zu adressieren. Dieser Beitrag will erörtern, warum die Einbeziehung der Familie in die Behandlung der AN wichtig ist, und stellt Beispiele dafür vor, wie die Familie in Behandlungen der AN einbezogen werden kann, welche möglichen Vorteile sich in Bezug auf Ressourcennutzung und Symptomverlauf ergeben und welche Forschung als Nächstes nötig sein könnte, um dieses Feld voranzubringen.

1.1 Die Auswirkungen der Anorexia nervosa auf Familien und das soziale Netz

Die vielfältigen Erscheinungsformen der AN (Beginn im Kindes- oder Erwachsenenalter, akut oder chronisch, schwere oder leichte Mangelernährung, mit oder ohne Komorbidität) führen dazu, dass der Begriff „pflegende Angehörige“ problematisch sein kann. Er wird in diesem Beitrag in seinem weiten politischen Sinn verwendet, um an die möglicherweise verfügbaren politischen Maßnahmen und Ressourcen anzuknüpfen. Er kann den Freundeskreis ebenso wie Familienmitglieder einschließen oder bei Menschen, die isoliert leben, sogar auf einen mitfühlenden Teil des eigenen Selbst zurückgreifen. Die Symptome von Essstörungen sind sichtbar und störend, sodass die Auswirkungen auf nahestehende Personen tiefgreifend sind. Systematische Übersichtsarbeiten zum Funktionsniveau pflegender Angehöriger berichten von hohen Belastungen, die mit Angst und Depression einhergehen können (Anastasiadou, Medina‐Pradas, Sepulveda, & Treasure, 2014). Diese Stressoren können zwischenmenschliche Beziehungen beeinträchtigen und zu hoher Expressed Emotion (Überbehütung, Kritik und Feindseligkeit sowie weniger Wärme), zu einer Anpassung an die Krankheit aufgrund der Angst der unterstützenden Personen und zu einer Fragmentierung der Unterstützung führen (Treasure & Nazar, 2016).

Nahestehende Personen können sich unbeabsichtigt an die Krankheit anpassen und in Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten hineingezogen werden, etwa in das Einholen von Rückversicherung und den Abgleich mit anderen, wodurch die Krankheit sich noch fester einnisten kann. Diese Anpassung kann sich rund um Essen und Nahrungsaufnahme, Bewegung oder soziales Verhalten zeigen (Treasure & Nazar, 2016; Treasure et al., 2020). Darüber hinaus können Angehörige dazu verleitet werden, krankheitsbedingte Gewohnheiten zu ermöglichen, etwa indem sie Geld für Essattacken bereitstellen oder negative Folgen in Bad und Küche beseitigen. Vorläufige Erhebungen zum Bedarf pflegender Angehöriger zeigen, dass diese Informationen über die Erkrankung und Leitlinien zur Unterstützung benötigen (Haigh & Treasure, 2003; Mitrofan et al., 2019; Whitney et al., 2005).

1.2 Welche Behandlungsmodelle wurden entwickelt, um diesen Herausforderungen zu begegnen?

Im folgenden Abschnitt skizzieren wir die Modelle, die der Einbeziehung der Familie in jenen Interventionen zugrunde liegen, die in Behandlungsmanualen ausdrücklich beschreiben, wie Theorie oder Strategie umgesetzt wird (uns ist bewusst, dass weitere Methoden zur Arbeit an sozialen Beziehungen entwickelt wurden, deren Manuale jedoch noch nicht öffentlich zugänglich sind). Interventionen für Jugendliche konzentrieren sich in der Regel auf die Ergebnisse der einzelnen Erkrankten, während Behandlungen für chronischere oder erwachsene Erscheinungsformen die weitergehenden sozialen Auswirkungen berücksichtigen können. Alle außer der familienbasierten Therapie (FBT) beruhen auf einem Modell, nach dem Familien ihre Wirksamkeit bei der Unterstützung der Genesung maximieren können, indem sie die zwischenmenschlichen Beziehungen optimieren.

Systemische Familientherapie

Das Modell der systemischen Familientherapie geht davon aus, dass das Problem nicht in der Person selbst liegt, sondern in den zwischenmenschlichen Beziehungen, den sozialen Interaktionen und den Erzählungen über das Problem. Regelmäßiges Essen oder die Wiederherstellung des Gewichts stehen nicht eigens im Vordergrund; bringen Familien diese Probleme jedoch in die Sitzungen ein, arbeitet die therapeutische Fachkraft mit ihnen daran, Stärken und Ressourcen innerhalb der Familie zu erkennen, die ihr helfen, neue Lösungen für diese Schwierigkeiten zu finden. Es liegen Manuale vor (Pote, Stratton, Cottrell, Boston, & Shapiro, 2001, Pote, Stratton, Cottrell, Shapiro, & Boston, 2003).

2.1 Familienbasierte Therapie, auch bekannt als Maudsley-Modell der Familientherapie

Die FBT ist eine Form der systemischen Familientherapie, die am Maudsley Hospital entwickelt und in einer wegweisenden randomisierten kontrollierten Studie als einer der Therapiearme nach der Entlassung aus stationärer Behandlung eingesetzt wurde (Eisler et al., 1987; Russell Szmukler, Dare, & Eisler, 1987). Später wurde sie als primäre Behandlung der ersten Episode einer AN im Jugendalter angepasst und weiterentwickelt. In ihrer manualisierten Form nimmt die FBT eine atheoretische Haltung ein, um Familien gegenüber eine nicht beschuldigende Einstellung zu vermitteln (Lock & Le Grange, 2015). Einige spätere Weiterentwicklungen wurden jedoch so verändert, dass sie die Vorstellung einschließen, Familien könnten sich um die Krankheit herum organisieren (Eisler, 2005), und mit den Familien wird anhand einer Fallkonzeption gearbeitet. Die FBT ist problemorientiert, und ihre Behandlungsziele sind klar die Wiederherstellung regelmäßigen Essens, die Gewichtsrehabilitation und die Verringerung von Krankheitsverhalten wie Erbrechen oder Abführen. In ihrer ursprünglichen Form besteht diese Behandlung aus drei Phasen. In Phase eins werden die Eltern mobilisiert, die Führung bei der Gewichtsrehabilitation zu übernehmen. Phase zwei konzentriert sich darauf, die Kontrolle über das Essen altersgemäß schrittweise an die erkrankte Person zurückzugeben. Phase drei widmet sich anderen Themen der typischen Entwicklung im Jugendalter. Es wurden weitere Versionen dieser Behandlung entwickelt, in denen Eltern und Kind überwiegend getrennt gesehen werden (Le Grange Eisler, Dare, & Russell, 1992), in denen ein intensives Elterncoaching angeboten wird, um ein in Sitzung 4 festgestelltes Nichtansprechen auf die Behandlung zu verbessern (L'Insalata et al., 2020), oder in denen Gruppen von Familien gemeinsam gesehen werden (Multifamilientherapie; Eisler, 2005). Zudem wurden Versionen für junge Erwachsene entwickelt (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton, & Olmsted, 2015).

Diesen familienbasierten Ansätzen lässt sich der Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) gegenüberstellen, die zur Behandlung der AN im Jugendalter eingesetzt wurde (Dalle Grave et al., 2019) und die Ursache des Problems in der Person selbst sieht (z. B. in der Überbewertung von Essen, Figur und Gewicht und deren Kontrolle). Die KVT konzentriert sich darauf, die Person zu ermutigen, ihr Essstörungsverhalten zu verstehen und zu bewältigen (Dalle Grave et al., 2019). Anders als in der FBT, in der die Familie aktiv einbezogen ist, betrachtet die KVT die Rolle der Familie als nützlich, aber nicht entscheidend und schlägt vor, dass Eltern in die Behandlung einbezogen werden können und beispielsweise hilfreich sein könnten, wenn es darum geht, die Person bei der Umsetzung neuer Verhaltensweisen zu unterstützen (Fairburn et al., 1999). Für Jugendliche wird innerhalb der Behandlung ein dreiteiliges „KVT-orientiertes Familienmodul“ angeboten, in dem Familien eine Kombination aus psychoedukativen Sitzungen erhalten. Diese umfassen das Verständnis der KVT-Fallkonzeption der Essstörung, die Unterstützung der Person beim Essen während gemeinsamer Familienmahlzeiten und die Schaffung eines optimalen familiären Umfelds, das ihre Veränderungsbemühungen trägt (Fairburn, 2008).

Das neue Maudsley-Modell der kollaborativen Versorgung

New Maudsley Collaborative Care (NMCC) wurde für Angehörige von Erwachsenen und von Menschen mit behandlungsresistenter AN entwickelt. Das zugrunde liegende kognitiv-interpersonelle Modell beschreibt intra- und interpersonelle aufrechterhaltende Faktoren (Schmidt & Treasure, 2006; Treasure & Schmidt, 2013; Treasure & Nazar, 2016; Treasure et al., 2020). Diese werden in der Behandlung gezielt adressiert, um Isolation zu überwinden und gesunde Verbindungen zu fördern (Treasure et al., 2015). Eine verkürzte Form der Intervention ist im Maudsley Model of outpatient treatment (MANTRA) enthalten (einer der Behandlungen der AN, die NICE 2017 für die ambulante Versorgung Erwachsener empfiehlt) sowie in TRIANGLE (Cardi, Ambwani, et al., 2017) und dessen Vorläufern, um die stationäre Versorgung (Hibbs et al., 2015; Magill et al., 2016) oder die ambulante Versorgung Jugendlicher (Hodsoll et al., 2017) zu ergänzen.

Im NMCC beschränkt sich die Definition von Angehörigen nicht auf die Eltern, sondern wird auf jede geeignete Unterstützungsquelle ausgeweitet, etwa Freundschaften, Geschwister, die Partnerschaft oder die eigenen Kinder. Das NMCC nutzt ein flexibles Format, um Angehörige mit Fähigkeiten auszustatten, die es ihnen erlauben, nicht nur für die erkrankte Person zu sorgen, sondern auch ihre eigene Reaktion auf die Störung zu steuern. Dazu gehören der Aufbau von Resilienz, Kommunikations- und Emotionsregulationsfähigkeiten sowie die Arbeit an Anpassungs- und ermöglichendem Verhalten und an der Tendenz zur Fragmentierung innerhalb des Unterstützungsnetzes (Treasure & Nazar, 2016). In der ersten Behandlungsphase wird aktuelles Wissen über die Risiko- und aufrechterhaltenden Faktoren der Erkrankung vermittelt, insbesondere über jene, die sich auf das soziale Funktionsniveau und die Regulation des Essverhaltens auswirken. Phase 2 befasst sich mit der Frage, wie die Angehörigen selbst – möglicherweise auf wenig hilfreiche Weise – durch ihre eigene Angst, durch Rückversicherung und durch Anpassung an die Krankheit mit dieser verstrickt sein könnten. Die Angehörigen lernen anspruchsvolle Strategien der Kommunikation und der Verhaltensänderung kennen, damit sie eine sichere, altersgemäße und zuhörende familiäre Basis optimieren können. Indem sie Veränderungen in ihrem eigenen Verhalten vorleben, zeigen sie nicht nur Engagement, sondern schaffen auch einen Kontext für stellvertretendes Lernen von Selbstmanagementfähigkeiten. In Phase 3, der Begleitung der individuellen Genesung, lernen sie mitfühlende Kommunikationsfähigkeiten, die auf die komplexen Emotionen der Essstörung abgestimmt sind, sowie Fähigkeiten der motivierenden Gesprächsführung, um Veränderungsäußerungen und Planung anzuregen. Diese unterstützenden Fähigkeiten erleichtern Verbindung und Veränderung und können über verschiedene Medien vermittelt werden, darunter ein Manual für Angehörige und Therapierende (Langley et al., 2018; Treasure et al., 2009) und Videos (Cardi et al., 2015), sowie in vielfältigen Formaten, etwa Workshops, angeleitete Online- oder Telefonunterstützung und Gruppen- sowie Einzel- oder Gruppenbegleitung durch geschulte Angehörige mit eigener Erfahrung.

3.1 Möglicher Nutzen familieneinbeziehender Interventionen

3.1.1 Ergebnisse zur Ressourcennutzung—systemische Familientherapie und familienbasierte Therapie

Die zuvor beschriebenen Herausforderungen, die sich aus den komplexen Auswirkungen der AN auf die Person und das soziale Netz ergeben, bedeuten, dass eine Diskussion der Kosteneffektivität idealerweise nicht nur die Person, sondern auch die Familie berücksichtigen sollte. In dieser Diskussion der bisherigen Evidenz verwenden wir die Bettenbelegung (z. B. die Zahl der Krankenhaustage) als einen Näherungsindikator für die Kosten, da die Bettenkosten die Kosten stationärer Behandlung bei Weitem dominieren. Allerdings ist es oft schwierig, die Belegungstage zu bestimmen, weil Studien dies uneinheitlich als „Abbruch“ der Behandlung statt als eine Form der „Rettungsbehandlung“ einordnen (Albano et al., 2019; Gregertsen et al., 2019). Zusätzlich beziehen wir, wo verfügbar, die für die Betreuung aufgewendete Zeit als Näherungsmaß für die Kosten der Angehörigen ein.

Wie die NICE-Leitlinien beispielhaft zeigen, richtet sich die Entscheidungsfindung bei der Planung von Versorgungsangeboten zum Teil nach der Kosteneffektivität. Sie ist jedoch nicht der einzige Treiber evidenzbasierter Praxis. Auch die Präferenzen von Erkrankten und Angehörigen sowie klinisches Wissen sind von Bedeutung. Für Essstörungen liegen zu diesen Evidenzsträngen jedoch nur wenige Daten vor. Im folgenden Abschnitt wollen wir das vorhandene Wissen bündeln, indem wir, wo möglich, die Evidenz höchster Stufe aus systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zur Kosteneffektivität, zu klinischen Moderatoren und zu Rückmeldungen von Erkrankten und Angehörigen heranziehen.

Die Literatur zur Evidenz der familienbasierten Therapie für das Frühstadium der AN im Jugendalter reicht am weitesten zurück und ist am umfangreichsten. Dennoch kam ein kürzlich aktualisierter Cochrane-Review (Fisher et al., 2020) zu dem Schluss, dass die Gesamtstärke der Evidenz gering bis moderat ist. Die meisten Studien konzentrierten sich als primären Endpunkt auf den Body-Mass-Index (BMI) der Erkrankten am Behandlungsende, mit weniger Informationen über den Rest der Familie.

Trotz des umfangreichen Literaturbestands haben nur wenige Studien eine Bandbreite zentraler Endpunkte wie die Dauer des Krankenhausaufenthalts herangezogen (siehe Tabelle 1). Studien, die sich auf die während der Behandlung genutzten Ressourcen beziehen, sind häufig qualitativ und stützen sich auf Rückmeldungen von Familien und Fachkräften zu den Behandlungskosten (Grange & Gelman, 1998; Krautter & Lock, 2004).

Wie Tabelle 1 zeigt, war die FBT im stationären Jugendbereich mit etwa halb so vielen Krankenhaustagen und etwa halb so vielen Wiederaufnahmen insgesamt verbunden wie die systemische Familientherapie. Zu beachten ist, dass in dieser Studie (Lock et al., 2016) etwa 1 von 10 Teilnehmenden männlich war; es bedarf daher weiterer Forschung, um zu klären, ob diese Befunde für alle Geschlechter gelten. Wie Tabelle 1 ebenfalls zeigt, war der Parents-in-Charge-Ansatz (PIC) – eine Komponente der FBT, bei der das klinische Team Eltern bzw. Angehörige befähigt, die Verantwortung für die Mahlzeiten zu übernehmen – im ambulanten Jugendbereich mit rund 50% weniger notwendigen Krankenhausaufnahmen, einer kürzeren Verweildauer im Fall einer Aufnahme und einem geringeren Einsatz nasogastraler Sondenernährung verbunden als eine unspezifische Therapie mit von Fachleuten geleiteten psychoedukativen Familiensitzungen. Dies deutet darauf hin, dass weniger Ressourcen benötigt werden, wenn Familien in die Behandlung einbezogen sind; auch wenn die Aussagekraft durch die geringe Zahl von Studien mit kleinen Stichproben begrenzt ist, könnten diese Daten darauf hinweisen, dass es zumindest bei jüngeren jugendlichen Erkrankten hilfreich sein kann, Eltern dabei zu unterstützen, die Kontrolle über die Mahlzeiten zu übernehmen.

Es gibt einige Hinweise darauf, dass Unterschiede in den Ausgangsvariablen oder in Form oder Inhalt der Familienbehandlung das Ergebnis moderieren können. Das erste Beispiel war der Befund, dass die FBT bei Erwachsenen mit langwieriger Erkrankung oder bei Menschen mit Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter der Einzeltherapie nicht überlegen war (Eisler et al., 1987; Russell et al., 1987). Ein weiteres Beispiel ist, dass unterschiedliche familiäre Konstellationen, etwa ein hohes Maß an mütterlicher Kritik, besser auf getrennte als auf gemeinsame Familientherapie ansprechen (Eisler et al., 2007), was darauf hindeutet, dass die FBT möglicherweise nicht für alle Familiendynamiken geeignet ist. Agras et al. (2014) fanden, dass systemische Familientherapie bei Personen mit ausgeprägterer Zwangspsychopathologie zu einer signifikant größeren Gewichtszunahme führte; Personen mit niedrigeren Werten nahmen hingegen mit FBT stärker zu – ein Hinweis darauf, dass die FBT zwar eine wirksame Form der Unterstützung ist, aber keine „Einheitsgröße für alle“.

3.2 Rückmeldungen von Erkrankten und Angehörigen zur familienbasierten Therapie

Einige Eltern berichteten von positiven Erfahrungen mit der FBT als einer Struktur, die es ihnen ermöglichte, ihre Stärken und ihr Wissen direkt in die Versorgung ihres Kindes einzubringen (Parent & Parent, 2008). Auch die Betroffenen selbst berichten, dass die Einbeziehung ihrer Eltern ihrer Genesung zugutekam (Chen et al., 2010). Die FBT wurde mitunter als Goldstandard und voll wirksame Intervention dargestellt; daraus folgt implizit, dass jedes Scheitern denjenigen zuzuschreiben ist, die das Modell umsetzen, also den Eltern (Conti et al., 2017; Wufong et al., 2019). Infolgedessen erlebten manche Eltern Schuldgefühle, Angst und ein Gefühl elterlichen Versagens, wenn es ihnen in der FBT nicht gelang, das Gewicht wiederherzustellen (Conti et al., 2017; Wufong et al., 2019). Die auf die Wiederernährung beschränkte Ausrichtung im frühen Stadium, bei der Elemente einer umfassenderen Fallkonzeption wie Komorbiditäten und Umwelteinflüsse in die dritte Phase verschoben wurden, war für manche Familien problematisch, insbesondere wenn schwierige prämorbide Temperaments- und Entwicklungsmerkmale vorlagen (Williams et al., 2020). Andere Familien äußerten Bedenken, dass ihnen nicht vermittelt worden sei, wie sie mit der Not ihres Kindes umgehen sollten, und schilderten das Trauma, das dies für die Familie bedeutete (Conti et al., 2017).

Zudem erfordert diese Intervention erhebliche Ressourcen seitens der Familie, da sie sich über lange Zeiträume, unter Umständen über Jahre, auf eine intensive Behandlung einlassen muss (Wufong et al., 2019). Obwohl dieser Aspekt der Intervention nicht angemessen untersucht wurde, berichten viele Eltern, dass sie ihre Erwerbstätigkeit aufgeben mussten, um ihr Kind zu versorgen (Parent & Parent, 2008), oder dass sie fürchten, ihre Arbeit zu verlieren (Williams et al., 2020). Nicht alle Familien sind finanziell in der Lage, sich auf ein solches Maß an Betreuung einzulassen.

3.3 Ergebnisse zur Ressourcennutzung—das neue Maudsley-Modell der kollaborativen Versorgung

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse zu Selbstmanagementansätzen für Angehörige von Menschen mit AN schloss zwei Studien ein, die das NMCC einsetzten (Albano et al., 2019). Die Abbrüche (einschließlich Rettungsbehandlung) gingen zurück, die klinischen Ergebnisse waren jedoch vergleichbar. Bettenbelegung und Zeitaufwand der Angehörigen aus neueren Studien zum NMCC sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Intervention führte sowohl in der Erwachsenen- als auch in der Jugendlichengruppe zu einer moderaten Verringerung der Betreuungszeit, und zugleich ging die Bettenbelegung zurück. Zudem verbesserte sich in der Interventionsgruppe das Wohlbefinden sowohl der Angehörigen als auch der Erkrankten leicht bis moderat (Hodsoll et al., 2017; Hibbs et al., 2015; Magill et al., 2016). Ein ähnliches Muster aus geringerer Bettenbelegung und besserem Wohlbefinden zeigte sich bei einer hybriden Intervention aus NMCC und recovery MANTRA für Erkrankte (Adamson et al., 2019). Zusammengenommen deuten diese Befunde darauf hin, dass das NMCC (ein angeleitetes Versorgungsmanagement mit moderaten Kosten) eine Intervention bieten kann, die die Versorgungskosten senkt.

3.4 Rückmeldungen von Erkrankten und Angehörigen zum neuen Maudsley-Modell der kollaborativen Versorgung

In einer Umsetzung des NMCC wurden Angehörige gebeten, ihre Erfahrungen mit der Intervention zu bewerten; sie gaben an, sie sei leicht verständlich, die Moderierenden seien kompetent, die Intervention sei von hoher Qualität und sie würden sie mit hoher Wahrscheinlichkeit weiterempfehlen, mit Mittelwerten von 4.18/5 bis 4.91/5 (Pépin & King, 2013). Rückmeldungen von Erkrankten, deren Angehörige an der Intervention teilgenommen hatten, zeigen eine positive Haltung gegenüber der Einbeziehung der Angehörigen: Diese hätten neue Fähigkeiten und Informationen erworben, die Beziehung habe sich verbessert, die Angehörigen hätten ihren Umgang mit der Krankheit verändert und begegneten den Erkrankten mit mehr Mitgefühl. Die Erkrankten berichteten zudem, dass ihre Angehörigen weniger Angst sowie mehr Zuversicht und Hoffnung zeigten. Neben diesen positiven Rückmeldungen äußerten die Erkrankten auch Bedenken: Sie hätten sich an die neuen Verhaltensweisen ihrer Angehörigen gewöhnen müssen, sie sorgten sich um eine mögliche Verwischung der Grenzen zwischen ihren Angehörigen und dem klinischen Team, und sie gaben an, dass ihre Angehörigen fortlaufende Unterstützung und Kompetenztraining bräuchten, um ihre Genesung weiterhin unterstützen zu können (Goddard, Macdonald, & Treasure, 2011).

3.5 Umsetzung, Reichweite und Verbreitung der familienbasierten Therapie und des neuen Maudsley-Modells der kollaborativen Versorgung

Die FBT wurde in der Kinder- und Jugendversorgung breit umgesetzt. Auch Interventionen, die auf einer kollaborativen Partnerschaft mit Eltern und Angehörigen beruhen (NMCC), wurden verbreitet (mit einer Vielzahl zugänglicher Schulungsmaterialien) und häufig über gemeinnützige und ehrenamtliche Organisationen umgesetzt (BEAT, 2020; Rhind et al., 2014). Die Einbeziehung von Familien gilt als gute Praxis in der integrierten Versorgung Erwachsener mit AN. Es besteht jedoch eine Wissenslücke darüber, was bei wem wie und warum wirkt, und es ist zu überlegen, wie Familien mit Merkmalen, die eine weniger günstige Prognose erwarten lassen, geholfen werden kann. Offen bleibt, ob eine wirksamere Einbeziehung von Familien in einem frühen Stadium (Brown et al., 2018) eine wirksame Form der Sekundärprävention sein kann und ob eine stärkere Einbeziehung eines weiteren sozialen Unterstützungsnetzes in späteren Stadien von größerem Wert ist. Darüber hinaus stammt die Evidenzbasis überwiegend aus Studien in den Vereinigten Staaten, Kanada, Australien, dem Vereinigten Königreich und westeuropäischen Ländern; künftige Arbeiten sollten untersuchen, ob derselbe familienbasierte Ansatz in anderen Ländern und Kontexten gleichermaßen nützlich ist und welche Anpassungen hilfreich sein könnten, um Familien mit Essstörungen aus vielfältigeren Hintergründen zu unterstützen.

4 SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die übergreifende Schlussfolgerung lautet, dass die Einbeziehung der Familie und/oder breiterer Formen sozialer Unterstützung in die Behandlung der AN eine wirksame Strategie sein kann, um professionelle Hilfe zu verstärken. Ein weiterer Vorteil, der in der Literatur allerdings kaum gemessen wird, ist ein geringerer Ressourcenverbrauch in Form geringerer Bettenbelegung und eines geringeren Bedarfs an nasogastraler Sondenernährung, wodurch Familien vermeiden können, über lange Zeiträume von ihren stationär behandelten Angehörigen getrennt zu sein. Allerdings ist klinisches Urteilsvermögen erforderlich, um die Intervention optimal zu gestalten. So bezieht sich der Großteil der Evidenz zur FBT auf Erkrankte im Frühstadium ohne oder mit nur minimalen Komorbiditäten. Menschen mit prämorbider Komorbidität wie ASS oder einer Zwangsstörung benötigen möglicherweise einen anderen Ansatz. Zudem müssen die Kosten für die Familie bzw. die soziale Unterstützung berücksichtigt werden, auch wenn diese unentgeltlich geleistet wird; insbesondere bei Menschen mit Merkmalen, die auf eine ungünstige Prognose hinweisen, ist ein gemischtes Versorgungsmodell erforderlich, in dem die Familienmitglieder auf einer entwicklungsangemessenen Ebene einbezogen werden (mit dem Vorbehalt, dass die Entwicklung aufgrund körperlicher wie sozialer Faktoren erheblich verzögert sein kann), als wesentlicher Bestandteil integrierter Versorgung.