Einleitung

Kinder und Jugendliche, die in ihrer Familie Misshandlung erfahren, haben ein erhöhtes Risiko, verschiedene psychische Probleme mit breiten Komorbiditäten zu entwickeln (Bürgin et al., 2023; Schmid et al., 2013). Zahlreiche Belege zeigen Zusammenhänge zwischen Kindesmisshandlung und externalisierenden sowie internalisierenden Problemen (Hunt et al., 2017; Jaffee, 2017). Die Langzeitfolgen von Kindesmisshandlung wurden mit verschiedenen psychischen Störungen in Verbindung gebracht, etwa depressiven Störungen und Angststörungen, posttraumatischer Belastungsstörung, Drogenkonsum und Suizidversuchen (Jaffee, 2017; Mehta et al., 2021; Norman et al., 2012). Neben der psychischen Gesundheit kann Kindesmisshandlung auch andere Bereiche erheblich beeinträchtigen, etwa die körperliche Gesundheit (Anda et al., 2006), delinquentes Verhalten im Erwachsenenalter (Baglivio et al., 2020) sowie Schwierigkeiten in der beruflichen Entwicklung, bei den Finanzen (Copeland et al., 2018), der sozialen Integration und in Beziehungen (Lo et al., 2019); Kindesmisshandlung kann somit den gesamten Lebenslauf beeinträchtigen (Danese & Baldwin, 2017; Schmid et al., 2022). Um diese Folgen abzumildern, braucht es komplexe Behandlungsprogramme.

Derzeit gibt es kaum Forschung dazu, wie Behandlungsprogramme mit der unterschiedlichen Symptomatik von Kindern und Jugendlichen in Hochrisikosituationen umgehen. Insbesondere müssen sich komplexe Behandlungen über verschiedene Altersgruppen, psychische Probleme und familiäre Krisen hinweg als wirksam erweisen. Solche Programme sollten verschiedene Psychopathologien sowohl bei Kindern als auch bei Jugendlichen sowie elterliche Faktoren adressieren, um die Eltern-Kind-Interaktionen zu verbessern und das Risiko eines (erneuten) Auftretens von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung zu verringern. Bei manualisierten Behandlungen ist es wichtig zu verstehen, welche Patientinnen und Patienten und welche Familien davon profitieren würden.

Die Multisystemische Therapie bei Kindesmisshandlung und -vernachlässigung (MST-CAN) (Swenson et al., 2010) ist ein Beispiel für ein solches Behandlungsprogramm und richtet sich an Familien, in denen es zu körperlicher Misshandlung und/oder Vernachlässigung gekommen ist (Bauch et al., 2022; Buderer et al., 2020; Hefti et al., 2020; Swenson et al., 2010). Als familiäre Intervention ist die MST-CAN eine Adaptation der Standard-Multisystemischen Therapie (MST; Hengeler et al., 2009); insbesondere richtet sich die MST-CAN auf das Verhalten der Bezugsperson, das die Aufnahme in das Programm auslöst. Das Programm zielt darauf ab, das (erneute) Auftreten von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung zu verringern und zu verhindern sowie Fremdunterbringungen von Kindern zu vermeiden. Darüber hinaus adressiert es psychische Schwierigkeiten sowohl der Kinder als auch der Eltern. Wie die Standard-MST beruht die MST-CAN auf dem sozialökologischen Modell von Bronfenbrenner (1979). Sie verbindet evidenzbasierte systemische und kognitiv-behaviorale Interventionen mit Fallmanagement im Lebensumfeld der Familie. Swenson et al. (2010) wiesen in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ihre Überlegenheit gegenüber einer erweiterten ambulanten Behandlung in verschiedenen Ergebnismaßen auf Kind- und Elternebene nach.

Obwohl Studien zu differenziellen Behandlungsergebnissen bei Kindern und Jugendlichen in Hochrisikosituationen zunehmend an Bedeutung gewinnen, werden sie nur selten durchgeführt (Nagin & Odgers, 2010). Bisher haben sich Metaanalysen auf die Gesamtwirksamkeit von Behandlungsprogrammen zur Verhinderung erneuter Kindesmisshandlung konzentriert (Euser et al., 2015; Gubbels et al., 2019; van der Put et al., 2018). Die Heterogenität der Familien und des psychischen Unterstützungsbedarfs der Kinder legt jedoch nahe, dass die Behandlungsergebnisse variieren können.

Ein stärker personenzentrierter Ansatz steht im Gegensatz zur Behandlungstreue der Therapierenden. Metaanalysen haben gezeigt, wie schwierig es ist, sich an die Behandlung zu halten, und zudem, dass Adhärenz nicht mit Symptomveränderungen als Behandlungsergebnis zusammenhängt (Collyer et al., 2020; Webb et al., 2010). Dennoch fanden drei Studien zur Standard-MST starke Zusammenhänge zwischen der Adhärenz zum MST-Prozess und den Behandlungsergebnissen (Huey et al., 2000; Schoenwald et al., 2008), die sich bis auf Strafregistereinträge Jahre nach der Behandlung erstreckten (Schoenwald et al., 2009).

Differenzielle Behandlungsergebnisse im Kontext der MST

Im Kontext der MST haben nach unserem besten Wissen nur vier Studien das differenzielle Ansprechen auf die Behandlung und Veränderungsverläufe mit unterschiedlichen Ansätzen untersucht. Halliday-Boykins et al. (2004) führten ein RCT mit 156 Jugendlichen durch, die eine suizidale Krise erlebt und anschließend Standard-MST erhalten hatten. Anhand der psychopathologischen Symptome der Jugendlichen identifizierten sie fünf unterschiedliche Entwicklungsverläufe: starke Verbesserung, ausbleibende Verbesserung auf hohem Niveau, grenzwertige Verbesserung, ausbleibende Verbesserung im Grenzbereich und subklinisch. Sie folgerten, dass Jugendliche mit schwerer Psychopathologie entgegen der allgemeinen Annahme Gefahr liefen, ihre Symptome auf hohem Niveau beizubehalten, und weniger von der Behandlung profitierten (Halliday-Boykins et al., 2004). Mertens et al. (2017) untersuchten anhand der Daten eines RCT zur Wirksamkeit der Standard-MST verschiedene Behandlungsergebnisse in Bezug auf externalisierende Verhaltensprobleme bei 147 Jugendlichen, die in den Niederlanden mit Standard-MST behandelt wurden. Sie identifizierten sechs Untergruppen mit jeweils unterschiedlichen Entwicklungsverläufen. Davon profitierten vier Untergruppen von der Behandlung, eine zeigte keine Veränderungen und eine verschlechterte sich. Auf Grundlage dieser Ergebnisse betonte das Forschungsteam die Notwendigkeit einer individualisierten Behandlung. Keles et al. (2021) fanden in einer naturalistischen Studie zu Behandlungsergebnissen heterogene Verläufe des Ansprechens auf die Behandlung bei 1674 Jugendlichen mit schwerem und anhaltendem antisozialem Verhalten, die in Norwegen mit Standard-MST behandelt wurden. Die naturalistische Studie zu Behandlungsergebnissen von Buderer et al. (2024) identifizierte fünf unterschiedliche Symptomgruppen bei Kindern und Jugendlichen aus 194 Familien, die in der Schweiz an die MST-CAN überwiesen und dort behandelt wurden: (a) Kinder mit ängstlich-vermeidenden Symptomen, (b) Kinder mit multiplen Symptomen, (c) Kinder mit überwiegend externalisierenden Symptomen, (d) Kinder ohne psychopathologische Befunde und (e) Kinder mit hauptsächlich internalisierenden Symptomen. Diese Studie lieferte erste Belege dafür, dass Kinder und Familien in Bezug auf die übergeordneten Ziele der MST-CAN gleichermaßen profitierten (das Kind lebte weiterhin zu Hause und ging zur Schule, es gab keine neuen Anzeigen gegen die Eltern und keine neuen Meldungen an den Kinderschutzdienst [Child Protection Services, CPS]). Das differenzielle Ansprechen der emotionalen und Verhaltensprobleme innerhalb der Untergruppen sowie Veränderungen der Untergruppen wurden jedoch nicht untersucht.

Differenzielle Behandlungsergebnisse und Verläufe emotionaler und Verhaltensprobleme bei Kindern und Jugendlichen in Interventionen

Einer Metaanalyse und einzelnen Studien zufolge, die das differenzielle Ansprechen auf die Behandlung und die Verläufe bei Kindern und Jugendlichen untersucht haben, profitierten Kinder und Jugendliche mit unterschiedlichen Symptomklassen unterschiedlich von der Behandlung und wiesen unterschiedliche Verläufe auf (Keles et al., 2021; Pasalich et al., 2022; Weisz et al., 2017). Laut der Metaanalyse profitierten Kinder und Jugendliche mit Angst am meisten von psychologischer Behandlung, jene mit Depression am wenigsten, jene mit externalisierenden Symptomen in mittlerem Maße, und jene mit multiplen Problemen profitierten nicht signifikant (Weisz et al., 2017). Diese Befunde waren jedoch nicht spezifisch für Kinder in Hochrisikosituationen.

Außerhalb des MST-Kontexts untersuchten Pasalich et al. (2022) das differenzielle Ansprechen auf die Behandlung bei Jugendlichen mit schweren Verhaltens- und psychischen Problemen. Insgesamt nahmen 487 Jugendliche und 682 Elternteile an einem bindungsbasierten und traumainformierten Elternprogramm teil. Jugendliche mit schwerem externalisierendem Verhalten profitierten am meisten, während jene mit komorbiden externalisierenden und internalisierenden Verhaltensproblemen nur ein teilweises oder mäßiges Ansprechen auf die Behandlung zeigten. Die meisten Jugendlichen mit mäßig oder gering ausgeprägten externalisierenden und internalisierenden Verhaltensproblemen zu Beginn verbesserten sich allmählich. Diese Studien legten nahe, dass verschiedene Gruppen von Jugendlichen auf unterschiedliche Weise von familienbasierten Behandlungen profitierten. Sie lieferten jedoch keine Informationen darüber, wie sich die Symptome veränderten. Nach unserem besten Wissen hat nur eine Studie Symptomveränderungen in Familien in einem Hochrisikokontext untersucht. Zhang und Slesnick (2018) identifizierten vier Klassen internalisierenden und externalisierenden Verhaltens (nur internalisierend, nur externalisierend, komorbid und normativ) bei Kindern von Eltern mit problematischem Substanzkonsum, die eine familiensystemische Therapie erhielten. Die Follow-up-Ergebnisse zeigten, dass Kinder der externalisierenden Klasse nach 18 Monaten mit größerer Wahrscheinlichkeit der normativen Klasse angehörten und Kinder der komorbiden Klasse mit größerer Wahrscheinlichkeit der internalisierenden Klasse. Diese Studie wies auf Veränderungen der Symptomklassen bei bestimmten Gruppen hin; verallgemeinerbare Aussagen ließen sich jedoch nicht treffen.

Zusammenfassend fanden drei Studien Variabilität in verschiedenen Ergebnismaßen der Standard-MST. Für die MST-CAN lieferte nur eine Studie erste Hinweise auf Untergruppen von Kindern mit unterschiedlichem psychischem Unterstützungsbedarf. Eine weitere Studie außerhalb des MST-Kontexts liefert zusätzliche Belege für heterogene Behandlungsergebnisse im Rahmen einer traumainformierten, familienbasierten Intervention für Kinder und Jugendliche. Nur eine Studie untersuchte die Veränderung externalisierender und internalisierender Symptome als Reaktion auf die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen einer Hochrisikopopulation. Die Ergebnisse lassen sich nicht ohne Weiteres übertragen, da Veränderungen je nach Setting, Modalität und Problemlage variieren können (Warren et al., 2010). Nach unserem besten Wissen hat bislang keine Studie das differenzielle Ansprechen auf die Behandlung in Bezug auf Kindesvernachlässigung untersucht, insbesondere bei Vernachlässigung in Familien mit vielfältigen, komplexen Bedürfnissen. Diese Studie ist die erste, die diese Frage sowohl für emotionale und Verhaltensprobleme als auch für Kindesvernachlässigung untersucht.

Die vorliegende Studie

Ziel dieser Studie war es, Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme sowie des Schweregrads der Vernachlässigung in Untergruppen von Kindern und Jugendlichen, die mit MST-CAN behandelt wurden, sowohl querschnittlich als auch längsschnittlich zu untersuchen, und zwar durch eine Kombination variablenzentrierter und personenzentrierter Ansätze. Für den personenzentrierten Ansatz folgten wir den theoretischen Annahmen von Bergman und Magnusson (1997) zu Clusteranalysen. Wir gingen von einer Heterogenität der emotionalen und Verhaltensprobleme bei den an die MST-CAN überwiesenen und dort behandelten Kindern und Jugendlichen aus. Wir übernahmen die Untergruppen einschließlich ihrer Bezeichnungen aus einer früheren, oben dargestellten Studie von Buderer et al. (2024). Darüber hinaus nahmen wir an, dass es innerhalb dieser Untergruppen unterschiedliche Behandlungsergebnisse und Veränderungen der Psychopathologie geben würde. Daher untersuchten wir die folgenden Forschungsfragen mit einem zweigleisigen Ansatz:

1. Gibt es, im Anschluss an frühere Forschung, differenzielle Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme (abhängige Variable) und des Schweregrads der Vernachlässigung (abhängige Variable) innerhalb der Untergruppen?
2. Verändern sich die Untergruppen (Symptomcluster) zwischen zwei Messzeitpunkten? Welche Untergruppen (Symptomcluster) lassen sich am Ende der Behandlung identifizieren? Zeigen sich zu jedem Messzeitpunkt ähnliche oder unterschiedliche Untergruppen (Symptomcluster)? (strukturelle Veränderung oder Stabilität)
3. Gehören Kinder und Jugendliche, die vor der Behandlung einer bestimmten Untergruppe (Symptomcluster) angehören, nach der Behandlung tendenziell einer ähnlichen oder einer anderen Untergruppe (Symptomcluster) an? (individuelle Veränderung oder Stabilität)
4. Wenn nach der Behandlung Untergruppen identifiziert werden: Unterscheiden sich diese Untergruppen in ihren Merkmalen?

Methoden

Teilnehmende und Vorgehen

Teilnehmende waren 208 Eltern-Kind-Dyaden aus Familien, die zwischen 2011 und 2023 vom CPS an die MST-CAN in der Schweiz überwiesen wurden. Grundlage der Überweisung war eine von einer Fachkraft der Sozialen Arbeit dokumentierte Meldung über körperliche Misshandlung und/oder Vernachlässigung in den vorangegangenen 180 Tagen. Einschlusskriterien für das Interventionsprogramm waren Fälle mit einem Zielkind im Alter zwischen 6 und 17 Jahren, das weder akut suizidal noch fremdgefährdend oder psychotisch war und keine Autismus-Spektrum-Störung der Stufe 2 oder 3 (DSM; American Psychiatric Association, 2013) diagnostiziert hatte; zudem musste das Kind entweder bei seiner Familie oder in einer Pflegefamilie leben, mit der Aussicht auf eine rasche Rückkehr in seine Familie. Ausgeschlossen wurden Fälle mit aktuellem sexuellem Missbrauch, schwerer häuslicher Gewalt und elterlicher Psychose.

Zielkinder und Eltern wurden zur Teilnahme eingeladen. Von den 313 angefragten Familien gaben 214 Elternteile vor der Studienteilnahme ihre informierte Einwilligung. Aufgrund von Interventionsabbrüchen wegen mangelnder Mitwirkung (n = 15, 7,0 %), Fremdunterbringungen (n = 5, 2,3 %), administrativen Rückzügen (n = 4, 1,9 %), fehlender Finanzierung (n = 3, 1,4 %) und Umzug der Familie (n = 2, 0,9 %) (Anhang A) schlossen wir 26 Eltern-Kind-Dyaden (12,1 %) aus. Weitere sechs Eltern-Kind-Dyaden mit fehlenden Werten in den CBCL-Scores wurden ausgeschlossen. Die endgültige Stichprobe umfasste somit 208 Eltern-Kind-Dyaden. Familien, die die Intervention abbrachen, unterschieden sich nicht signifikant von jenen, die das Interventionsprogramm abschlossen, hinsichtlich demografischer Merkmale (d. h. Alter, bei Geburt zugewiesenes Geschlecht und Migrationshintergrund), des Schweregrads der anfänglichen Vernachlässigung und der emotionalen und Verhaltensprobleme der Kinder. Diese Familien wurden von 24 Therapierenden behandelt. Die Zahl der behandelten Familien pro therapeutischer Fachkraft reichte von einer Familie (0,5 %) bis zu 32 Familien (15,4 %).

Die demografischen Variablen der Gesamtstichprobe sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Intervention

Die MST-CAN wurde jeweils von einer einzelnen therapeutischen Fachkraft durchgeführt, die in ein Team von drei bis vier Therapierenden eingebunden war; jede Fachkraft betreute drei bis vier Familien. Die Familien erhielten über sechs bis neun Monate zwei bis drei wöchentliche Behandlungssitzungen bei sich zu Hause. Wenn nötig, wurde eine Pharmakotherapie durch die Kinder- und Jugendpsychiatrie verordnet. Für Krisen außerhalb der regulären Arbeitszeiten stand ein Bereitschaftsdienst rund um die Uhr zur Verfügung. Zusätzlich fanden wöchentliche Konsultationen mit einer MST-CAN-Fachperson statt, um die Adhärenz zum Behandlungsmodell sicherzustellen. Das Team wurde von einer Fachperson für familiäre Ressourcen unterstützt und von einer Teamsupervision begleitet, wobei wöchentlich Einzel- und Gruppensupervisionen stattfanden. Alle Therapierenden absolvierten eine umfassende Ausbildung, darunter ein fünftägiges MST-Training (Henggeler et al., 2009), ein viertägiges MST-CAN-Training und ein viertägiges Traumatherapie-Training für Erwachsene und Kinder. Alle drei Monate führte die MST-CAN-Fachperson für alle Therapierenden Auffrischungsschulungen durch, um die fortlaufende Qualität des Interventionsprogramms zu gewährleisten. Die Behandlungstreue wurde mit der Adherence Scale-Revised for Child Abuse and Neglect (TAM – CAN – R; Swenson, 2010) sichergestellt. Weitere Informationen und Ergebnisse wurden in einer früheren Studie von Buderer et al. (2024) berichtet.

Für ein umfassenderes Verständnis des Programms und seiner neun zentralen Behandlungsprinzipien finden sich ausführliche Beschreibungen bei Swenson et al. (2010), Swenson und Schaeffer (2018) sowie im MST-CAN-Manual (Swenson et al., 2011).

Datenerhebung

Die Studie wurde von den lokalen Ethikkommissionen genehmigt (Ethikkommission Ostschweiz, Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz). Die Daten wurden von Juli 2011 bis Dezember 2018 im Thurgau und von November 2014 bis November 2023 in Basel erhoben. Vor der Studienteilnahme wurde sowohl die mündliche als auch die schriftliche informierte Einwilligung der minderjährigen Teilnehmenden und der Erziehungsberechtigten eingeholt. Mit Unterstützung einer wissenschaftlichen Hilfskraft füllten die teilnehmenden Eltern und Kinder zu Beginn und am Ende der Behandlung verschiedene Fragebögen aus. Der Schweregrad der Vernachlässigung wurde extern über ein Interview mit der fallführenden Fachkraft des überweisenden CPS zu Beginn und am Ende der MST-CAN erhoben. Die fallführende Fachkraft berichtete über die Fallmerkmale sowie Art und Schwere der Misshandlung.

Messinstrumente

Emotionale und Verhaltensprobleme im Kindesalter

Die emotionalen und Verhaltensprobleme der Kinder wurden mit der Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991; CBCL/4–18; Workgroup German Version of the Child Behavior Checklist, 1998) erfasst, die 113 Items umfasste. Die Eltern wurden gefragt, ob sie ein bestimmtes Verhalten bei ihrem Kind beobachtet hatten, und gaben ihre Antworten auf einer dreistufigen Likert-Skala von „nicht zutreffend“ (0) über „etwas oder manchmal zutreffend“ (1) bis „genau oder häufig zutreffend“ (2) an. Die Items wurden zu acht Subskalen (sozialer Rückzug, körperliche Beschwerden, Angst/Depressivität, soziale Probleme, Denkprobleme, Aufmerksamkeitsprobleme sowie dissoziales und aggressives Verhalten), zwei übergeordneten Skalen (internalisierend und externalisierend) und einem Gesamtwert zusammengefasst. Für klinische Zwecke wurden die Rohwerte in T-Werte umgerechnet. Für die drei Skalen internalisierende, externalisierende und Gesamtprobleme galten Werte zwischen 60 und 63 als Grenzbereich und Werte > 63 als klinischer Bereich. In dieser Stichprobe war die interne Konsistenz des Gesamtwerts mit Cronbachs α = 0.95 ausgezeichnet.

Kindesvernachlässigung

Zur Messung des Schweregrads der Vernachlässigung wurde der Ontario Child Neglect Index (CNI; Trocmé, 1996) verwendet. Der CNI umfasst sechs Items, die unterschiedliche Formen der Vernachlässigung abbilden (d. h. Beaufsichtigung, Ernährung, Kleidung und Hygiene, körperliche Gesundheit, psychische Gesundheit sowie Entwicklungs- und Bildungsförderung). Die Items wurden von geschulten Fachkräften der Kinder- und Jugendhilfe auf einer vier- bis fünfstufigen Skala bewertet (d. h. „angemessen“, „inkonsistent“, „unangemessen“ und „gravierend unangemessen“). Zur Berechnung eines Gesamtwerts, der den Schweregrad der Vernachlässigung abbildet, wurden die Skalenwerte summiert, und zum höchsten Wert der sechs Skalen wurde ein Alterswert zwischen 0 (13–16 Jahre) und 20 (0–2 Jahre) addiert. Das zugrunde liegende Modell ging davon aus, dass die sechs Vernachlässigungsitems unterschiedliche Formen der Vernachlässigung darstellen und nicht verschiedene Komponenten, die addiert werden könnten. Der Gesamtwert reichte von 0 bis 80 Punkten, wobei höhere Werte auf eine schwerere Vernachlässigung hinwiesen. In dieser Studie wurde eine unveröffentlichte deutsche Version des CNI (Pérez et al., 2017) verwendet, die von Trocmé auf Grundlage einer Rückübersetzung ins Englische genehmigt worden war.

Datenanalyse

Für die demografischen Merkmale wurden deskriptive Statistiken und Häufigkeitsverteilungen berechnet. In einer vorläufigen Analyse führten wir t-Tests für gepaarte Stichproben für die CBCL-Gesamtskala, die beiden übergeordneten Skalen (internalisierende und externalisierende Probleme) und den CNI durch, um Veränderungen der Mittelwerte zwischen T1 (vor der Behandlung) und T2 (nach der Behandlung) zu analysieren. Zur Beantwortung unserer ersten Forschungsfrage wiederholten wir diese Analysen für jede Untergruppe, einschließlich der acht CBCL-Subskalen. Zur Ermittlung der p-Werte wandten wir die Bonferroni-Korrektur an. Als Effektstärke wurde Cohens d verwendet; eine Effektstärke von 0.20 galt als klein, von 0.50 als mittel und von 0.80 als groß (Cohen, 2013).

Zur Beantwortung der zweiten und dritten Forschungsfrage folgten wir der LICUR-Methode (Linking of Clusters after removal of a Residue) (Bergman et al., 2003), einem musteranalytischen Verfahren, das zu jedem Messzeitpunkt Cluster bildet, um die individuelle Entwicklung zwischen den Clustern der verschiedenen Messzeitpunkte zu bestimmen (Daukantaitė et al., 2019; Schmid et al., 2021; Viborg et al., 2018). Die Methode umfasst drei Schritte. Erstens werden für jeden Messzeitpunkt multivariate Ausreißer mittels eines Residuumverfahrens identifiziert und von weiteren Analysen ausgeschlossen, um eine Verzerrung der späteren Clusteranalysen zu verhindern. Zweitens werden für jeden Messzeitpunkt das hierarchische Clusterverfahren nach Ward (Ward, 1963) und quadrierte euklidische Distanzen angewandt. Optimale Clusterlösungen werden anhand inhaltlicher Aspekte und der von Bergman et al. (2003) empfohlenen statistischen Kriterien gewählt. In unseren Clusteranalysen waren die acht CBCL-Subskalen die Operationsfaktoren.

Drittens werden die Verläufe der Untergruppen zwischen den Messzeitpunkten im Hinblick auf strukturelle und individuelle Stabilität bzw. Veränderung untersucht. Die Distanzen der Clusterzentroide zu T1 und T2 wurden durch Berechnung der quadrierten euklidischen Distanzen analysiert und verglichen. Kleine bzw. größere Distanzen verwiesen auf hohe Ähnlichkeit bzw. Unähnlichkeit, was auf strukturelle Stabilität bzw. strukturelle Veränderung hindeutete. Zur Analyse individueller Stabilität bzw. Veränderung wurden die beiden Clusterlösungen kreuztabelliert und die Zahl der erwarteten mit jener der tatsächlich beobachteten Übergänge verglichen. Die Signifikanz wurde mit dem exakten Test nach Fisher bei hypergeometrischer Verteilung geprüft. Um der Alphafehler-Kumulierung zu begegnen, wurde die Bonferroni-Korrektur angewandt. Beobachtete Pfade, die signifikant häufiger als erwartet waren, wurden als Entwicklungstypen bezeichnet. Beobachtete Pfade, die seltener als erwartet waren, wurden als Entwicklungsantitypen bezeichnet, was darauf hinwies, dass ein Übergang unwahrscheinlich war. Die Odds Ratio (OR) wurde berechnet, um zu bestimmen, in welchem Ausmaß die Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Pfades zunahm (bei Entwicklungstypen; OR > 1.0) oder abnahm (bei Antitypen; OR < 1.0). Hinsichtlich der optimalen Stichprobengröße für die Clusteranalyse stützten wir uns auf eine neuere Empfehlung von Dalmaijer et al., (2022), wonach eine ausreichende statistische Power für die Clusteranalyse angenommen wird, wenn die Untergruppen 20 bis 30 Fälle umfassen.

Schließlich verglichen wir die demografischen Variablen der T2-Cluster, um ihre spezifischen Merkmale im Vergleich zueinander zu bestimmen. Für stetige Variablen führten wir eine einfaktorielle Varianzanalyse mit Post-hoc-Vergleichen mittels Tukeys Honest Significant Differences durch. Für nominale Variablen (bei Geburt zugewiesenes Geschlecht, Migrationshintergrund und Alleinerziehendenstatus) führten wir einen Chi-Quadrat-Test durch.

Für die Datenanalyse wurde IBM SPSS Version 29 verwendet. Zur Analyse der individuellen Entwicklung der Untergruppen nutzten wir das Modul ExaCon des Statistikpakets ROPstat 2.0 (Vargha et al., 2015).

Ergebnisse

Vorläufige Analysen

Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme und der Kindesvernachlässigung (variablenzentriert)

Mit t-Tests für gepaarte Stichproben wurden die durchschnittlichen Veränderungen der Gruppe im Zeitverlauf bestimmt. Signifikante Veränderungen zeigten sich bei den emotionalen und Verhaltensproblemen und beim Schweregrad der Vernachlässigung (Tabellen 2 und 3).

Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme und des Schweregrads der Vernachlässigung in den Untergruppen

Um die Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme und der Vernachlässigung zwischen T1 (vor der Behandlung) und T2 (nach der Behandlung) innerhalb jeder Untergruppe zu bestimmen, wurden t-Tests für die einzelnen Untergruppen durchgeführt. Die Tabellen 2 und 3 zeigen die Ergebnisse für die CBCL-Gesamtwerte und die internalisierenden und externalisierenden Probleme der CBCL bzw. für den CNI.

Abbildung 1 veranschaulicht die mittleren Veränderungen aller CBCL-Subskalen pro Gruppe zwischen T1 und T2. Die Ergebnisse der deskriptiven Statistiken und der t-Tests für jede Subskala und Untergruppe sind in den Anhängen B bzw. C aufgeführt.

Gruppe 1: Kinder mit normativen Emotionen und normativem Verhalten

In dieser Gruppe (n = 30), die bei Aufnahme durch nichtklinische Werte gekennzeichnet war, sanken die CBCL-Gesamtwerte von T1 zu T2 signifikant mit mittlerer Effektstärke (t = 2.94, p = 0.036, d = 0.54) (Tabelle 2). Darüber hinaus zeigten sich auch bei den CNI-Werten zwischen T1 und T2 signifikante Veränderungen mit mittlerer Effektstärke (t = 4.60, p = 0.012, d = 0.72) (Tabelle 3).

Gruppe 2: Kinder mit externalisierenden Symptomen

Diese Gruppe (n = 39) wies bei Aufnahme erhöhte klinische Werte für externalisierende Probleme auf. Sie profitierte am meisten und zeigte signifikante Veränderungen im CBCL-Gesamtwert mit großer Effektstärke (t = 6.71, p = 0.012, d = 1.07) sowie in den Skalen für internalisierende Probleme mit mittlerer Effektstärke (t = 4.52, p = 0.012, d = 0.72) und für externalisierende Probleme mit mittlerer Effektstärke (t = 7.11, p = 0.012, d = 0.71) (Tabelle 2). Auch die CNI-Werte veränderten sich signifikant mit großer Effektstärke (t = 5.54, p = 0.012, d = 0.84) (Tabelle 3), was auf die positiven Effekte der MST-CAN hinwies. Darüber hinaus sanken die Werte der Kinder im Zeitverlauf signifikant in den CBCL-Subskalen „sozialer Rückzug“ (t = 3.25, p = 0.012, d = 0.52), „Angst/Depressivität“ (t = 4.25, p = 0.012, d = 0.68), „soziale Probleme“ (t = 2.99, p = 0.024, d = 0.48), „Aufmerksamkeitsprobleme“ (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88)), „dissoziales Verhalten“ (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88) und „aggressives Verhalten“ (t = 6.26, p = 0.012, d = 1.00) (Abb. 1, Anhänge B und C). Die Effektstärken reichten von mittel bis groß.

Gruppe 3: Kinder mit multiplen Symptomen

Diese Gruppe (n = 17) wies in allen Subskalen hohe Werte im klinischen Bereich auf und erfüllte die Kriterien des CBCL-Dysregulationsprofils, was auf eine schwere Psychopathologie hinwies (Deutz et al., 2020; Dölitzsch et al., 2016). Positive Veränderungen zeigten sich auf der Ebene der CBCL-Subskalen, nicht jedoch bei den CBCL-Gesamtwerten und beim CNI (Tabellen 2 und 3). Auf Subskalenebene sanken die Werte im Zeitverlauf signifikant mit mittleren bis großen Effektstärken für „sozialer Rückzug“ (t = 3.56, p = 0.012, d = 0.89), „körperliche Beschwerden“ (t = 3.37, p = 0.024, d = 0.84), „Angst/Depressivität“ (t = 3.47, p = 0.024, d = 0.87), „Denkprobleme“ (t = 3.34, p = 0.024, d = 0.83), „dissoziales Verhalten“ (t = 3.45, p = 0.024, d = 0.86) und „aggressives Verhalten“ (t = 3.17, p = 0.036, d = 0.79) (Abb. 1, Anhänge B und C).

Gruppe 4: Kinder mit ängstlich-vermeidenden Symptomen

Diese Gruppe (n = 32) war durch Werte im klinischen Bereich auf den Skalen „sozialer Rückzug“ und „Angst/Depressivität“ gekennzeichnet. Im Zeitverlauf zeigten sich signifikante Veränderungen mit mittleren Effektstärken beim CBCL-Gesamtwert (t = 3.36, p = 0.012, d = 0.60) und bei den internalisierenden Problemen (t = 4.03, p = 0.012, d = 0.71) (Tabelle 2). Darüber hinaus veränderte sich auch der CNI-Wert im Zeitverlauf signifikant mit großer Effektstärke (t = 4.86, p = 0.012, d = 0.85) (Tabelle 3). Auf Subskalenebene sanken die Werte im Zeitverlauf signifikant mit mittleren Effektstärken für „sozialer Rückzug“ (t = 3.05, p = 0.024, d = 0.54) und „Angst/Depressivität“ (t = 3.58, p = 0.012, d = 0.63) (Abb. 1, Anhänge B und C).

Gruppe 5: Kinder mit internalisierenden Symptomen

Die Kinder dieser Gruppe (n = 11) zeigten vor allem internalisierende Probleme mit hohen Werten im klinischen Bereich in den Subskalen, die den internalisierenden Problemen zugeordnet sind. Im Zeitverlauf wurden keine signifikanten Veränderungen in der CBCL, im Gesamtwert oder in den Subskalenwerten beobachtet (Tabelle 2, Abb. 1, Anhänge B und C). Auch beim CNI zeigten sich keine signifikanten Veränderungen (Tabelle 3).

Veränderungen der Untergruppen zwischen T1 und T2

Um die Veränderungen über die Untergruppen hinweg zu bestimmen, wurden Cluster zu T2 identifiziert (LICUR-Schritte 1 und 2). Anschließend wurden die Cluster mit den zu T1 identifizierten verglichen (strukturelle Veränderung) und ihre Entwicklungspfade zwischen den beiden Messzeitpunkten analysiert (individuelle Veränderung) (LICUR-Schritt 3). Schließlich wurden die zu T2 identifizierten Cluster untersucht, um ihre Merkmale im Vergleich zu T1 herauszuarbeiten.

Identifikation der Cluster zu T2

Wir führten eine Clusteranalyse zu T2 durch. Anhand der Mahalanobis-Distanz wurden keine multivariaten Ausreißer gefunden (p > 0.001). Die Fünf-Cluster-Lösung (siehe Abb. 2 und ausführliche Ergebnisse in Anhang D) wurde aufgrund ihrer inhaltlichen Aspekte gewählt und weil sie die Kriterien von Bergman et al. (2003) erfüllte.

Gruppe 1: Kinder mit normativen Emotionen und normativem Verhalten

Die erste und größte Gruppe (n = 62) umfasste Kinder mit niedrigen Werten im Normalbereich auf allen Subskalen. Die Werte zeigten, dass diese Kinder am Ende der MST-CAN-Behandlung keine psychopathologischen Symptome aufwiesen.

Gruppe 2: Kinder mit internalisierenden Problemen

Die Kinder der zweiten Gruppe (n = 14) erzielten Werte im klinischen Bereich auf den Subskalen „körperliche Beschwerden“, „Angst/Depressivität“, „soziale Probleme“ und „Denkprobleme“. Diese Befunde verwiesen auf eine Gruppe mit überwiegend internalisierenden Problemen.

Gruppe 3: Kinder mit Symptomen sozialen Rückzugs

Die dritte Gruppe war die kleinste (n = 8). Die Kinder erzielten hohe Werte auf der Subskala „sozialer Rückzug“ und Werte im Grenzbereich auf den Subskalen „Angst/Depressivität“ und „Denkprobleme“. Alle übrigen Werte lagen im Normalbereich. Diese Ergebnisse wiesen darauf hin, dass die Kinder sozial isoliert und zurückgezogen waren.

Gruppe 4: Kinder mit oppositionellen, aufsässigen Symptomen

Die vierte Gruppe (n = 25) umfasste Kinder mit Werten im klinischen Bereich auf den Subskalen „Aufmerksamkeitsprobleme“ und „aggressives Verhalten“. Zudem lagen die Werte auf den Subskalen „soziale Probleme“ und „dissoziales Verhalten“ im Grenzbereich. Alle übrigen Werte lagen im Normalbereich. Diese Befunde ergaben das klinische Bild oppositioneller und aufsässiger Kinder.

Gruppe 5: Kinder mit multiplen Symptomen

Die fünfte Gruppe (n = 19) erzielte auf allen Subskalen hohe Werte im klinischen Bereich. Die T-Werte der Subskalen „Angst/Depressivität“, „Aufmerksamkeitsprobleme“ und „aggressives Verhalten“ lagen über 67. Die Kinder erfüllten daher die Kriterien des Dysregulationsprofils, was darauf hinwies, dass sie am Ende der Behandlung trotz signifikanter Rückgänge bei „körperliche Beschwerden“, „Angst/Depressivität“, „Denkprobleme“, „dissoziales Verhalten“ und „aggressives Verhalten“ weiterhin eine schwere Psychopathologie aufwiesen. Ausführliche Ergebnisse zu den Untergruppenprofilen zu T2 (Mittelwerte und Standardabweichungen der Subskalen) finden sich in Anhang D.

Strukturelle Veränderung

Abbildung 2 veranschaulicht die beiden Clusterlösungen für T1 (vor der Behandlung) und T2 (nach der Behandlung). Wir identifizierten fünf ähnliche Muster. Die Cluster wurden horizontal nach Ähnlichkeit angeordnet. Zwischen den Clustern zeigte sich über die Messzeitpunkte hinweg eine hohe strukturelle Stabilität, gemessen an den Distanzen zwischen den entsprechenden Clustern (0.00 < SS < 0.07).

Individuelle Veränderung

Abbildung 2 veranschaulicht auch die individuellen Entwicklungspfade zwischen den Clustern und den beiden Messzeitpunkten. Wir identifizierten drei stabile Entwicklungstypen (Übergänge, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auftreten; durchgezogene Pfeile in Abb. 2) für die Cluster CL11 (Kinder mit normativen Emotionen und normativem Verhalten), CL12 (externalisierende Symptome) und CL13 (multiple Symptome) zu ihren jeweils entsprechenden Clustern zum zweiten Messzeitpunkt. Diese Befunde wiesen auf eine individuelle Stabilität der Profile in diesen Gruppen hin. Zusätzlich fand sich ein Entwicklungstyp, der nicht zwischen zwei entsprechenden Clustern verlief, was auf einen Profilwechsel hinwies, nämlich zwischen den Clustern CL15 (Kinder mit internalisierenden Symptomen) und CL23 (Kinder mit Symptomen sozialen Rückzugs). Entwicklungsantitypen (hohe Wahrscheinlichkeit, dass kein Übergang stattfindet; gestrichelte Pfeile in Abb. 2) fanden sich zwischen unähnlichen Clustern, nämlich zwischen CL11 (Kinder mit normativen Emotionen und normativem Verhalten) und CL25 (Kinder mit multiplen Symptomen), CL12 (Kinder mit externalisierenden Symptomen) und CL21 (Kinder mit normativen Emotionen und normativem Verhalten) sowie CL13 (Kinder mit multiplen Symptomen) und CL24 (Kinder mit oppositionellen, aufsässigen Symptomen). Diese Antitypen dienten als Bestätigung der oben genannten individuellen Profilstabilität zwischen T1 und T2 bei Kindern mit normativen Emotionen und normativem Verhalten, mit externalisierenden Problemen und mit multiplen Symptomen. Sie wiesen darauf hin, dass ein Profilwechsel unwahrscheinlich war.

Merkmale der Untergruppen (T2-Untergruppen)

Die Untersuchung der Merkmale der Untergruppen ergab keine signifikanten Unterschiede bei den demografischen Variablen. Ausführliche Ergebnisse der Gruppenvergleiche finden sich in den Anhängen E und F.

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme, des Schweregrads der Vernachlässigung und der Untergruppen bei Kindern und Jugendlichen zu untersuchen, die mit MST-CAN behandelt wurden. Dabei kam ein zweigleisiger Ansatz zum Einsatz, der variablenzentrierte und personenzentrierte Methoden kombinierte. Die Befunde liefern neue Belege dafür, dass Kinder und Jugendliche unterschiedlich auf die MST-CAN ansprechen und unterschiedliche Untergruppenveränderungen zeigen. Von den fünf Untergruppen profitierten vier in mindestens zwei Ergebnismaßen von der Behandlung und zeigten differenzielle Veränderungen der emotionalen und Verhaltensprobleme. Darüber hinaus zeigten drei Untergruppen auch einen Rückgang der Vernachlässigung, was unterstreicht, dass die meisten Familien von der Behandlung profitierten. Die zu Beginn der Behandlung identifizierten Untergruppen traten am Ende erneut auf, wenn auch mit schärfer konturierten Symptomen. Dies könnte auf Veränderungen in verschiedenen Symptomskalen infolge der Therapie zurückzuführen sein. Zudem zeigten drei Untergruppen eine hohe individuelle Stabilität, was auf die Stabilität der Symptomklassen über die Zeit hinweist, während eine Gruppe in eine andere Untergruppe überging. Die Befunde zu jeder dieser fünf Untergruppen werden im Folgenden diskutiert. Insgesamt sprechen die Ergebnisse für den Nutzen der MST-CAN für ein breites Spektrum von Kindern und Jugendlichen mit unterschiedlichen Psychopathologien. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Psychopathologien können wir annehmen, dass sie unterschiedliche klinische Bedürfnisse haben, die zu unterschiedlichem Ansprechen auf die Behandlung führen. Die Ergebnisse zum differenziellen Ansprechen auf familienbasierte Interventionen stimmten mit früherer Forschung überein, die auf ein differenzielles Ansprechen von Kindern und Jugendlichen aus Hochrisikofamilien hindeutet. Keles et al. (2021) fanden heterogene Verläufe bei Jugendlichen mit schwerem und anhaltendem antisozialem Verhalten, die in Norwegen mit Standard-MST behandelt wurden. Mertens et al. (2017) stellten unterschiedliche Behandlungsverläufe bei Jugendlichen mit externalisierendem Verhalten fest. Außerhalb des MST-Kontexts wurden divergierende Behandlungsverläufe bei Jugendlichen mit schweren Verhaltens- und psychischen Problemen beobachtet, die einem bindungsbasierten und traumainformierten Elternprogramm zugewiesen waren (Pasalich et al., 2022).

Am hilfreichsten war die MST-CAN für Kinder mit externalisierenden Symptomen. Veränderungen mit mittleren bis großen Effekten zeigten sich auf allen Skalen einschließlich der Vernachlässigung, mit Ausnahme von zwei Skalen, die emotionale und Verhaltensprobleme erfassten. Dieses Ergebnis entspricht jenen von Pasalich et al. (2022), die berichteten, dass Jugendliche mit schweren externalisierenden Problemen die schnellste und größte Verbesserung in der Behandlung zeigten. Die günstigen Ergebnisse bei Kindern mit externalisierenden Symptomen in der vorliegenden Studie könnten auf den Ursprung der Standard-MST zurückzuführen sein, die in erster Linie für die Behandlung von Jugendlichen mit externalisierenden Problemen entwickelt wurde. Bemerkenswerterweise kamen Zhang und Slesnick (2018) zu dem Schluss, dass familiensystemische Therapie im Vergleich zu einer nicht familienzentrierten Kontrollbehandlung besonders wirksam externalisierendes Problemverhalten verringert. Die Befunde könnten erste Hinweise darauf liefern, dass aufsuchende und/oder systemische Ansätze bei Kindern und Jugendlichen mit externalisierenden Symptomen besonders wirksam sind (Boege et al., 2015; Zhang & Slesnick, 2018). Generell legen MST-Programme einen relativ starken Fokus auf Erziehungsstrategien und das Verhalten der Erwachsenen. Bezugspersonen können daher mehr Regeln im Haushalt aufstellen und ihre Kinder stärker beaufsichtigen, während sie ihnen zugleich mehr Wärme und fürsorgliches Verhalten entgegenbringen. Der Übergang zu einem autoritativen Erziehungsstil könnte somit ein Mechanismus für die Veränderung der externalisierenden Symptome der Kinder sein. Ferner ist es möglich, dass die Ergebnisse mit dem Alter der Kinder und Jugendlichen in dieser Studie zusammenhängen (Altersspanne: 6–17 Jahre; Durchschnittsalter: 10.3 Jahre). Insbesondere könnten Erwachsene dazu neigen, sich bei 6- bis 17-Jährigen auf externalisierende Symptome zu konzentrieren oder internalisierende Symptome nicht zu erkennen. Dementsprechend könnten die erwachsenen Bezugspersonen, die die Einschätzungen vornahmen, und das Schulpersonal, das im Überweisungsverfahren eine wichtige Rolle spielte, externalisierende Symptome bei den Teilnehmenden leichter erkannt haben als internalisierende.

Darüber hinaus hatten Kinder mit externalisierenden Symptomen eine hohe Wahrscheinlichkeit, am Ende der Behandlung in der entsprechenden Untergruppe zu verbleiben, was darauf hindeutet, dass sie bei Behandlungsende wahrscheinlich oppositionelle, aufsässige Symptome zeigten. Zhang und Slesnick (2018) berichteten, dass Jugendliche 18 Monate nach der Behandlung von der externalisierenden in die normative Klasse wechselten. Auch wenn sich diese beiden unterschiedlichen Zeiträume nicht vergleichen lassen, wäre es interessant zu wissen, ob mit MST-CAN behandelte Kinder nach einem längeren Zeitraum keine klinisch bedeutsamen Symptome mehr zeigen.

Bei Kindern mit multiplen Symptomen war die MST-CAN für verschiedene emotionale und Verhaltenssubskalen hilfreich, wobei mittlere bis große Effekte bei den Veränderungen beobachtet wurden; dies galt jedoch nicht für die Vernachlässigung und die Gesamtskalen, was auf einige Symptomverbesserungen hinweist. Eine Parallele lässt sich zur Studie von Pasalich et al. (2022) ziehen, die in einer Gruppe von Kindern mit gleichzeitig auftretenden externalisierenden und internalisierenden Problemen ein mäßiges Ansprechen auf die Behandlung mit allmählichen Verbesserungen fand. Im Kontext der Metaanalyse von Weisz et al. (2017) scheinen unsere Ergebnisse den Nutzen der MST-CAN für Kinder mit schwerer Psychopathologie zu bestätigen. In der Metaanalyse wurden bei Kindern und Jugendlichen mit multiplen Symptomen nur kleine Effekte und keine signifikanten Unterschiede zu null beobachtet. Dies könnte auf die Art des komplexen Behandlungsprogramms der MST-CAN zurückzuführen sein, das speziell für die Behandlung von Familien mit vielfältigen Bedürfnissen konzipiert ist.

Weitere Analysen der Untergruppenveränderungen ergaben eine Stabilität über die Zeit. Dies deutet darauf hin, dass die Kinder dieser Gruppe auch nach der Behandlung noch Anzeichen einer schweren Psychopathologie zeigen. Dieser Befund steht im Einklang mit der Studie von Halliday-Boykins et al. (2004), in der Jugendliche mit schwerer Psychopathologie Gefahr liefen, ihre Symptome auf hohem Niveau beizubehalten und weniger von der Behandlung zu profitieren. Die Ergebnisse verweisen auf eine besonders vulnerable Untergruppe von Kindern. Die Kinder dieser Gruppe zeigten bereits zu Beginn der Behandlung eine hohe Komorbidität, was es erschweren könnte, Veränderungen herbeizuführen. In einer früheren Studie zur MST-CAN (Buderer et al., 2024) waren multiple Symptome bei Kindern mit stärkeren psychischen Problemen der Eltern verbunden. Möglicherweise setzen die Eltern dieser Gruppe aufgrund ihrer eigenen Belastungen Interventionen weniger wirksam und zügig um, weshalb auch keine deutlicheren Veränderungen in kurzer Zeit möglich waren. Auch wenn diese Ergebnisse, insbesondere im Licht entsprechender Studien, plausibel erscheinen, ist zu beachten, dass die kleine Stichprobengröße von N = 16 in dieser Gruppe die Interpretierbarkeit der Befunde einschränkt.

Kinder mit ängstlich-vermeidenden Symptomen profitierten hinsichtlich ihrer spezifischen Symptome mit mittleren Effekten und hinsichtlich der Vernachlässigung mit einem großen Effekt. Auf den übrigen Skalen wiesen sie Werte im Normalbereich auf, was vermutlich zu nicht signifikanten Veränderungen im Zeitverlauf führte. Es fehlt an Studien mit ähnlichen Stichproben- und Gruppenmerkmalen, aus denen sich Parallelen ziehen ließen. Weisz et al. (2017) fanden die stärksten Effekte psychologischer Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit Angst. Unsere Befunde stimmen mit dieser Perspektive jedoch nicht überein, was an der komplexeren Beschaffenheit einer Hochrisikostichprobe liegen könnte.

Bei Kindern mit normativen Emotionen und normativem Verhalten war die Behandlung dennoch hilfreich, um die emotionalen und Verhaltensprobleme insgesamt zu verbessern und die Vernachlässigung zu verringern. Wir führen die Existenz einer Gruppe ohne psychopathologische Befunde darauf zurück, dass Kinder trotz erlebter Misshandlung resilient bleiben oder Symptome erst später im Leben entwickeln können (Fonagy et al., 2014). Nach unserem besten Wissen hat keine frühere Forschung diese Veränderungswerte kontextualisiert. Halliday-Boykins et al. (2004) fanden nach einer psychiatrischen Krise eine subklinische Gruppe von Jugendlichen, konnten diese aufgrund der geringen Gruppengröße jedoch nicht weiter statistisch analysieren. Diese normative Gruppe zeigte eine individuelle Untergruppenstabilität, was naheliegend sein mag und nahelegt, dass diese Kinder im Kontext von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung weiterhin resilient bleiben.

Bei Kindern mit internalisierenden Symptomen fanden sich im Zeitverlauf keine signifikanten Veränderungen in den gemessenen Ergebnissen. Dies könnte auf eine Gruppe ohne Ansprechen auf die Behandlung hindeuten, könnte aber auch auf nichtklinische Ausgangswerte auf einigen Skalen zurückzuführen sein. In vergleichbaren Stichproben fanden wir keine Belege dafür, dass familienbasierte Therapie für Kinder mit internalisierenden Symptomen nicht hilfreich war. Dieses Ergebnis muss jedoch vor dem Hintergrund der geringen Untergruppengröße (N = 11) betrachtet werden, die die Repräsentativität der Ergebnisse verzerren kann. Die Interpretation muss daher mit Vorsicht erfolgen.

Unsere zweite Analyse ergab Veränderungen der Untergruppen. Kinder mit internalisierenden Symptomen gehörten nach der Behandlung mit erhöhter Wahrscheinlichkeit der Untergruppe der Kinder mit Symptomen sozialen Rückzugs an. Dieses Ergebnis könnte darauf hindeuten, dass sozialer Rückzug als spezifisches Symptom während der Behandlung nicht angemessen angegangen werden konnte oder dass diese Kinder und Jugendlichen spezifische Temperamentsmerkmale aufweisen, die es erschweren, sie zu erreichen. Es gibt jedoch nur wenige Studien, mit denen sich dieses Ergebnis vergleichen lässt.

Besonders bemerkenswert sind unsere Ergebnisse zum differenziellen Ansprechen auf die Behandlung im Hinblick auf die Verringerung der Vernachlässigung. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die dies untersucht. Diese Ergebnisse könnten einen ersten Hinweis darauf geben, dass Kinder je nach ihren psychopathologischen Symptomen auf unterschiedliche Weise von einem Behandlungsprogramm bei Misshandlung profitieren können. Weitere Studien sollten die Zusammenhänge zwischen verschiedenen Psychopathologien und den Behandlungseffekten bei Kindern untersuchen.

Diese Studie weist mehrere Limitationen auf. Erstens war die Studie nicht als RCT angelegt, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Letztlich können wir nicht schließen, dass die Veränderungen der kindlichen Psychopathologie und der Vernachlässigung auf das Interventionsprogramm zurückzuführen sind. Da die MST-CAN jedoch ein standardisiertes Behandlungsprogramm ist, das in einem natürlichen Setting unter realen Behandlungsbedingungen durchgeführt wurde, sind die klinische Repräsentativität und Aussagekraft der Ergebnisse erhöht (Weisz et al., 2005). Auch wenn die Schweiz einige rechtliche Besonderheiten aufweist, lassen sich diese Ergebnisse auf andere westliche Länder mit ähnlichen ethnischen und rassifizierten Gruppen übertragen. Um sicherzustellen, dass die MST-CAN auch für andere Gruppen hilfreich ist, müssen die Ergebnisse in Stichproben repliziert werden, die Kinder und Familien mit unterrepräsentierten Hintergründen einschließen.

Zweitens erfassten wir die Psychopathologie der Kinder über Elternberichte mittels Fragebögen. Die Perspektive der Kinder selbst, die von jener ihrer Eltern abweichen könnte, bezogen wir nicht in die Erhebung ein. Wir können daher nicht ausschließen, dass die veränderten Werte auf eine veränderte Wahrnehmung der Kinder durch die Eltern zurückgehen. Wenn Eltern sich während der Behandlung mit ihren traumatischen Erfahrungen auseinandersetzen, werden sie ihren Kindern gegenüber möglicherweise empathischer und nehmen sie als weniger schwierig oder oppositionell wahr (z. B. bei Kindern mit externalisierenden Symptomen).

Frühere Studien (Buderer et al., 2024; Hefti et al., 2020) berichteten, dass ein erheblicher Anteil der Eltern in den an die MST-CAN überwiesenen Familien unter psychischen Problemen litt, was ihre Angaben zur Psychopathologie der Kinder verzerren könnte (De Los Reyes & Kazdin, 2005). Zudem neigen Eltern in einem sensiblen Kontext wie dem Kinderschutz möglicherweise dazu, sich in einem günstigeren Licht darzustellen (van de Mortel, 2008). Dennoch verfolgten wir einen Multi-Informanten-Ansatz (De Los Reyes et al., 2015) und bezogen eine externe, mit den Familien befasste fallführende Fachkraft ein, um die Vernachlässigung sowie das Vorliegen und die Typologie der Misshandlung einzuschätzen. Dies war eine Stärke der Studie. Künftige Studien sollten jedoch zusätzliche Erhebungen und Methoden in Betracht ziehen. Ferner könnten die Daten dieser Studie dadurch verzerrt worden sein, dass die 24 Therapierenden sehr unterschiedliche Fälle behandelten. Die Variation zwischen den Therapierenden haben wir in der Studie nicht berücksichtigt, obwohl sie die Behandlungsergebnisse beeinflusst haben könnte.

Drittens hat die Clusteranalyse einige Limitationen. Eine wesentliche Einschränkung ist die falsch-positive Identifikation von Clustern und die Tendenz, in einem Datensatz zwei Cluster zu entdecken (Tokuda et al., 2022). Daher sind die Validierung und Replikation der identifizierten 5-Cluster-Lösungen in Datensätzen anderer Studien unerlässlich. Einige Untergruppen umfassten weniger als 20 Fälle, was die Power der Clusteranalyse einschränkt. Darüber hinaus muss die Clusterlösung mit Vorsicht interpretiert werden. Angesichts des explorativen Charakters dieser Studie und ihrer Stichprobengröße war das Ward-Verfahren jedoch die einzige geeignete Methode (Bacher et al., 2010). Durch die Anwendung des LICUR-Verfahrens als fortgeschrittenere Methode war eine differenziertere Validierung der Cluster möglich, was eine Stärke dieser Studie darstellt.

Klinische Implikationen

Die Befunde der Studie liefern wertvolle Erkenntnisse für die klinische Praxis und können klinisch Tätige dabei unterstützen, Interventionen auf die individuellen Bedürfnisse der Kinder zuzuschneiden. Die Ergebnisse zum differenziellen Ansprechen auf die Behandlung unterstreichen den Nutzen der MST-CAN für Kinder und Jugendliche mit externalisierenden Symptomen. Im Behandlungsmodell der MST-CAN steht in erster Linie das Verhalten der Erwachsenen im Mittelpunkt. Elternbezogene Interventionen umfassen Erziehungskompetenzen (z. B. Strategien positiver Erziehung, Aufstellen von Regeln und stärkere Beaufsichtigung der Kinder), die Übernahme von Verantwortung und die Entschuldigung bei der Familie für die Misshandlung der Kinder sowie das Erstellen und Aufrechterhalten von Sicherheitsplänen. Darüber hinaus können Eltern an einer Einzelbehandlung teilnehmen, um ihre eigenen Traumata aufzuarbeiten, problematischen Substanzkonsum zu verringern, Fertigkeiten im Umgang mit Wut zu erlernen und familienbasierte Problemlösung und Kommunikation umzusetzen. Diese Behandlungsstrategien und die Veränderungen im elterlichen Verhalten können, verbunden mit der Einbeziehung der natürlichen Ökologie in die soziale Unterstützung, für Kinder und Jugendliche besonders hilfreich sein, um externalisierende Symptome zu verringern. Darüber hinaus werfen diese Ergebnisse ein Licht auf eine besonders vulnerable Untergruppe von Kindern und Jugendlichen mit multiplen Symptomen. Sie sollten früh im Behandlungsverlauf identifiziert werden und benötigen möglicherweise auch nach der MST-CAN-Behandlung zusätzliche Versorgung und Intervention. Für diese Kinder und Familien ist es entscheidend, die Folgen der psychischen Erkrankung zu begrenzen und mit anderen Unterstützungssystemen zusammenzuarbeiten, um die nötige Hilfe zur Sicherung der gesellschaftlichen Teilhabe bereitzustellen. Kinder und Jugendliche mit internalisierenden Symptomen laufen möglicherweise Gefahr, nicht von der Behandlung zu profitieren und am Behandlungsende ausgeprägte Symptome sozialen Rückzugs zu zeigen. Um ihren Bedürfnissen wirksam zu begegnen, könnten MST-CAN-Behandlungen zur Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, zusätzliches Training sozialer Kompetenzen mit Übungen zum Kompetenzaufbau (de Mooij et al., 2020) oder eine auf die jungen Menschen ausgerichtete Behandlung hilfreich sein. Auch Kinder ohne psychopathologische Symptome profitieren von der MST-CAN, was die Bedeutung der Behandlung im Hinblick auf das übergeordnete Ziel unterstreicht, Kindesmisshandlung zu verhindern und zu verringern. Veränderungen bei den Eltern und in der Familie können eine präventive Funktion im Hinblick auf psychische Schwierigkeiten haben. In Hochrisikofamilien, in denen Kinder psychische Schwierigkeiten haben, kann es hilfreich sein, sich auf die Folgen und Auswirkungen der Kindesmisshandlung zu konzentrieren und Ressourcen zu fördern. Darüber hinaus kann dies der Prävention erneuter Misshandlung dienen. Bei der Darstellung der klinischen Implikationen dieser Studie ist zu beachten, dass eine Übertragung der Befunde auf andere Behandlungsprogramme voraussetzt, dass die Psychopathologieprofile innerhalb dieser spezifischen Programme repliziert werden.

Fazit

Unsere Ergebnisse unterstreichen den Nutzen der MST-CAN für Kinder und Jugendliche mit unterschiedlichen psychischen Problemen. Diese Befunde stützen zusätzlich die Evidenz, dass Kinder und Jugendliche in einem Hochrisikokontext unterschiedlich auf multisystemische Behandlung ansprechen. Künftige Studien sollten daher personenzentrierte Methoden in ihre Analysen einbeziehen. Insbesondere hinsichtlich des differenziellen Ansprechens in Bezug auf die Verringerung der Vernachlässigung kann diese Studie als vorläufige Vorlage dienen und weitere Forschung anregen. Kinder, die weniger profitieren, sollten früh im Behandlungsverlauf identifiziert und mit zusätzlichen Interventionen behandelt werden. Für Kinder mit internalisierenden Symptomen könnte ein Training sozialer Kompetenzen hilfreich sein, um der Entwicklung von Symptomen sozialen Rückzugs vorzubeugen. Kinder mit multiplen Symptomen könnten auch nach der Behandlung von zusätzlicher Unterstützung profitieren, um die Langzeitfolgen einer schweren Psychopathologie zu verringern, die die gesellschaftliche Teilhabe einschränkt. Unsere Ergebnisse tragen zu einem besseren Verständnis der klinischen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen aus Familien bei, die mit MST-CAN behandelt werden. Diese Ergebnisse könnten auch für andere manualisierte Behandlungsprogramme für Kinder und Jugendliche in Hochrisikokontexten von Interesse sein und rechtfertigen standardisierte Behandlungsprogramme.