1 EINLEITUNG

Die meisten schwangeren Frauen haben den Wunsch, ihren Babys die bestmögliche Umgebung und Fürsorge zu bieten, doch vielen Eltern mit belastenden Kindheitserfahrungen (ACEs) fällt dies schwer. Das Phänomen ist als intergenerationale Weitergabe von ACEs bekannt. Es umfasst Schädigungen, die Kinder direkt und indirekt betreffen können – durch Missbrauch und Vernachlässigung, häusliche Gewalt, Substanzkonsum, psychische Erkrankung und Inhaftierung. Das Paradox der Wiederholung negativer generationenübergreifender Muster wird seit Jahrzehnten untersucht (Bowlby, 1973; Fraiberg et al., 1975; Main & Goldwyn, 1984; Sroufe et al., 2005). Eine Fülle von Forschungsarbeiten hat die anhaltenden negativen Folgen von ACEs für das Erwachsenenalter und die Elternschaft belegt (Belsky et al., 2009; Felitti et al., 1998; Sroufe et al., 2005; Thornberry et al., 2003). Insbesondere erhöhen multiple ACEs das Risiko für Krankheit, Substanzkonsum und Gewalt und stellen damit erhebliche Risiken für die intergenerationale Weitergabe von Belastungen dar (Hughes et al., 2017). Es hat sich als schwierig erwiesen, den intergenerationalen Kreislauf von Traumata, Misshandlung und Vernachlässigung zu durchbrechen, selbst für international anerkannte Behandlungsprogramme (Eckenrode et al., 2010; Howard & Brooks-Gunn, 2009; Kitzman et al., 2010).

Die Perinatalzeit markiert den Übergang von einer Generation zur nächsten; sie birgt das Risiko, alte Beziehungsmuster zu wiederholen, aber auch das Potenzial zur Veränderung. Daher ist sie eine vielversprechende Phase, um intergenerationale Belastungen anzugehen und in der Behandlung auf förderliche Faktoren zu fokussieren (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade et al., 2019). Perinatale Psychotherapie ist ein Begriff für ein Behandlungsfeld, das für Schwangerschaft und frühe Kindheit entwickelt wurde und seinen Rahmen aus bindungsbasierten Interventionen, traumainformierten Methoden, Eltern-Säuglings-Psychotherapie, Sozialer Arbeit und Einzelpsychotherapie mit Erwachsenen bezieht (Lieberman et al., 2011). Als in Behandlung gilt das gesamte Fürsorgesystem, einschließlich des Babys, der schwangeren Frau, der Partnerperson, des Paares und mitunter der erweiterten Familie. In der perinatalen Psychotherapie gibt es vielfältige Zugänge für Interventionen: praktische und medizinische Unterstützung, Krisenintervention, Unterstützung durch die Partnerperson und das soziale Umfeld sowie Eltern-Kind-Interaktionen. Häufig liegt der Fokus auch auf Psychoedukation über Lebensbelastungen und Stress, dem Erkennen intergenerationaler Weitergaben dysfunktionaler und wohlwollender Muster, inneren Arbeitsmodellen und den Entwicklungsbedürfnissen des Babys (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013).

Die vielfältigen Zugänge ermöglichen eine flexible und maßgeschneiderte Therapie, fordern aber auch die Fähigkeit der Therapierenden heraus, sich in der Komplexität zurechtzufinden, und verlangen ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit. Reflexionsfähigkeit hängt mit Mentalisierung zusammen und bezeichnet die Fähigkeit, mentale Zustände bei sich selbst und anderen zu erkennen, zu verstehen und zu konzeptualisieren (Fonagy et al., 2002). Die Reflexionsfähigkeit von Therapierenden kann allgemein als die reflexive Arbeit definiert werden, die in der Therapie stattfindet, wie in der vorliegenden Studie erörtert, oder spezifischer als Niveau der reflexiven Funktion (RF) mit der RF-Skala erfasst werden (Fonagy et al., 1998). Die reflexive Funktion von Therapierenden wurde erfasst, indem die RF-Skala auf ihre Beziehung zu den eigenen Bezugspersonen mithilfe des Adult Attachment Interview angewandt wurde (Cologon et al., 2017), sowie in Bezug auf bestimmte Behandelte, indem die RF-Skala auf The Therapist Interview at Midphase angewandt wurde (Reading et al., 2019). Forschung zum Einfluss der reflexiven Funktion von Therapierenden auf Therapieprozesse und -ergebnisse ist rar (Cologon et al., 2017; Reading et al., 2019), doch eine hohe RF in Bezug auf bestimmte Behandelte ging nachweislich mit einer größeren Explorationstiefe in den Sitzungen, dem Ansprechen und Reparieren von Allianzbrüchen und einem besseren Ergebnis bei der 6-Monats-Katamnese einher (Reading et al., 2019).

Obwohl einige Behandlungsinterventionen für Familien mit ACEs entwickelt und empirisch erprobt wurden, ist weitere Forschung nötig, um die Weiterentwicklung der Interventionen zu fundieren (Alink et al., 2019; Lavi et al., 2015; Leeners et al., 2006; Slade et al., 2020). Nach unserem besten Wissen haben nur wenige Studien die Erfahrungen von Therapierenden in der perinatalen Psychotherapie untersucht, und noch weniger haben sich auf die Erfahrungen von Eltern konzentriert, die aus Generationen von Trauma, Gewalt und Vernachlässigung stammen. Bemerkenswerte Ausnahmen sind Salomonssons qualitative Studie zu den Erfahrungen von Therapierenden in der psychoanalytischen Mutter-Säuglings-Behandlung (Winberg Salomonsson & Barimani, 2018) und Wards Artikel „Mothers’ thinking and babies’ survival“, der eine Reihe extremer Fälle schildert, darunter auch den Tod von Kindern (Ward, 2005). Ziel der vorliegenden Studie war es, die Erfahrungen und Reflexionen von Therapierenden in Bezug auf ihre perinatale psychotherapeutische Arbeit zu untersuchen, wenn sie die intergenerationale Weitergabe von Belastungen angehen – als Teil eines kontinuierlichen Bemühens, wirksame Interventionen für diese Zielgruppe zu entwickeln.

2 METHODE

2.1 Studiendesign

Um die Besonderheiten der therapeutischen Arbeit mit intergenerationalen Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit wie Gewalt, Missbrauch, Traumata und Vernachlässigung zu untersuchen, haben wir eine qualitative Studie mit Einzelinterviews und einer nachfolgenden Fokusgruppe mit Therapierenden aus dem Perinatalbereich durchgeführt. Die vorliegende qualitative Studie ist Teil einer umfassenderen norwegischen Mixed-Methods-Studie über Familien mit ACEs, die der übergeordneten Forschungsfrage nachgeht: „Wiederholen oder nicht wiederholen – wie lässt sich die intergenerationale Weitergabe von Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit unterbrechen?“

2.2 Studiensetting, Rekrutierung und Teilnehmende

Die Studie fand in einem Dienst für Kinder- und Jugendpsychiatrie (CAMHS) in der Region Südost-Norwegen statt, der Familien von der Schwangerschaft bis ins Erwachsenenalter betreut. Die als Auskunftspersonen teilnehmenden Therapierenden gehörten einem Perinatalteam an, das Familien von der Schwangerschaft bis zu den ersten 5 Lebensjahren abklärt und behandelt. Das Team hat eine perinatale psychotherapeutische Behandlung entwickelt, die aus wöchentlichen, ortsflexiblen Interventionen besteht und zwischen praktischer Unterstützung, Psychoedukation, Paartherapie sowie Einzel-, Dyaden- und Triadenpsychotherapie wechselt. Die Familien werden von Hausarztpraxen, lokalen Gesundheitszentren und Krankenhäusern sowie von Kinderschutzdiensten überwiesen. Es handelt sich um eine öffentliche, kostenfreie Klinik, die eine sozioökonomisch vielfältige Klientel betreut, darunter Menschen norwegischer Herkunft, Arbeitsmigrierende und Geflüchtete. In der vorliegenden Studie lag das Interesse bei den Interviews mit den Therapierenden auf der therapeutischen Arbeit mit schwangeren Frauen mit hohen ACEs, definiert als 4 oder mehr ACEs, gemessen mit der ACEs-Skala (Felitti et al., 1998).

Alle Therapierenden des Teams wurden zur Teilnahme an der Studie eingeladen; Ausschlusskriterien gab es keine. Alle sieben Fachpersonen konnten und wollten an den Einzelinterviews und der nachfolgenden Fokusgruppe teilnehmen. Erhobene demografische Daten umfassen das Alter (31–42), die Berufsjahre im Perinatalbereich (1.5–11 Jahre, M = 4.6 Jahre) und die formale Ausbildung (eine Person mit Ausbildung in pädagogischer Psychologie, eine in Medizin und fünf in Psychologie).

2.3 Datenerhebung und Material

Die teilnehmenden Therapierenden wurden einzeln und in einer nachfolgenden Fokusgruppe interviewt, um vertiefte Reflexionen und Diskussionen zu ermöglichen. Halbstrukturierte Einzelinterviews wurden gewählt, um explorative Dialoge über die Erfahrungen jeder teilnehmenden Person zu erleichtern. Für diese Studie wurde ein Themenleitfaden entwickelt, der um die folgenden fünf Themen strukturiert war: 1) Erfahrungen mit perinataler Psychotherapie mit Familien mit multiplen belastenden Kindheitserfahrungen, 2) das perinatale Behandlungsprogramm, 3) Faktoren aufseiten der Therapierenden, 4) Allianzarbeit und 5) Vorschläge zur Weiterentwicklung der perinatalen Behandlung für Familien mit hohen ACEs. Nachfragen dienten dazu, die Themen weiter zu vertiefen.

Die Einzelinterviews wurden von der Erst- und der Zweitautorin vom 14.05.2020 bis zum 12.06.2020 persönlich geführt, zu einem von den Teilnehmenden gewählten Zeitpunkt. Die meisten Interviews dauerten etwa 90 min (Spanne 69–106 min). Die Interviews wurden digital aufgezeichnet und von der Erstautorin wörtlich transkribiert. Nach Abschluss der ersten Analyse der Einzelinterviews wurden 10 Themen identifiziert, von denen fünf zur weiteren Vertiefung in der Fokusgruppe ausgewählt wurden. Drei der Themen wählte das Forschungsteam, zwei die Therapierenden in der Fokusgruppe. Die Auswahl der Themen sicherte eine Mischung aus Top-down- und Bottom-up-Perspektiven. Die aus den Einzelinterviews abgeleiteten Themen, die nicht in die Fokusgruppe eingingen, blieben Teil des gesamten Datensatzes und wurden in die weitere Analyse des Materials einbezogen (siehe Abbildung 1).

Die Fokusgruppe fand im Oktober 2020 in der Klinik statt und dauerte 2 h. Sie wurde von der Erstautorin geleitet, aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Alle Therapierenden nahmen teil, zwei davon wegen der Corona-Beschränkungen online.

2.4 Datenanalyse

Die Transkripte der aufgezeichneten Interviews und der Fokusgruppe bildeten die Daten dieser Studie und wurden mittels reflexiver thematischer Analyse ausgewertet (Braun & Clarke, 2019). Die Analyse folgte den sechs Schritten nach Braun & Clark: 1) Vertrautmachen, 2) Kodieren, 3) Generieren erster Themen, 4) Überprüfen und Entwickeln der Themen, 5) Verfeinern, Definieren und Benennen der Themen und 6) Verschriftlichen (Braun & Clarke, 2021). Jedes Transkript wurde von der Erst- und der Fünftautorin mehrfach gelesen, damit sie sich mit dem Inhalt vertraut machen und erste Notizen anfertigen konnten, bevor vollständig kodiert wurde (siehe Supplement 1). Datenauszüge wurden den jeweiligen Unterthemen zugeordnet und mit dem übrigen Forschungsteam geteilt. Die Kriterien der internen Homogenität und externen Heterogenität wurden angewandt, um Überschneidungen zwischen Themen zu vermeiden, und es wurden Zitate ausgewählt, um jedes Unterthema zu veranschaulichen.

Eine Diskussion im Forschungsteam darüber, ob der gesamte Datensatz beschrieben oder ausgewählte Themen detaillierter dargestellt werden sollten, endete mit der Entscheidung für Letzteres, da vertieftes Wissen über perinatale Psychotherapie mit dieser spezifischen Gruppe von Behandelten benötigt wird. Die Auswahl der Themen beruhte auf klinischer Relevanz, auf der Stützung durch den Datensatz und auf dem Potenzial, das Forschungsfeld zu bereichern. Die Erstautorin verfasste den ersten Manuskriptentwurf für ausführliches Feedback, und ein fortlaufender Prozess von Feedbackschleifen mit dem Forschungsteam führte dazu, dass sie die Themen überprüfte und verfeinerte und mehrere Entwürfe schrieb, während sie reflexiv mit dem Datenmaterial arbeitete, bis die endgültige Fassung fertiggestellt war.

2.5 Reflexivität

Reflexive thematische Analyse gilt als subjektiver Prozess, der vom Forschungsteam erhebliche analytische und interpretative Arbeit verlangt (Braun & Clarke, 2021). Transparenz über das eigene situierte Wissen ist daher entscheidend. Die Erstautorin ist eine weiße norwegische Fachärztin für seelische Gesundheit im Säuglingsalter mit umfassender klinischer Erfahrung im untersuchten Feld und Vorkenntnissen über die beteiligten Therapierenden. Das übrige Forschungsteam besteht aus Fachpersonen aus Klinik und Forschung innerhalb und außerhalb des Feldes der perinatalen Psychotherapie, einschließlich angrenzender Bereiche wie Erwachsenenpsychologie, seelische Gesundheit im Säuglingsalter und Soziologie.

3 ERGEBNISSE

Die in diesem Artikel dargestellten Ergebnisse beschreiben die Erfahrungen und Reflexionen von Therapierenden beim Umgang mit intergenerationalen Belastungen in der perinatalen Psychotherapie. Aus den Daten wurden ein übergreifendes Thema und zwei Hauptthemen mit zugehörigen Unterthemen abgeleitet. Das übergreifende Thema war, eine reflexive therapeutische Fähigkeit aufrechtzuerhalten; sie wurde als wichtigstes therapeutisches Werkzeug wahrgenommen, um sich in den Komplexitäten der perinatalen Psychotherapie zurechtzufinden und die Behandlung in allen Therapiephasen zuzuschneiden. Die beiden Hauptthemen waren (1) Allianzarbeit, wenn ein Fürsorgesystem in die Therapie kommt, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen, und (2) die komplexe Arbeit, generationenübergreifende Belastungen in der perinatalen Psychotherapie anzugehen. Abbildung 2 gibt einen vollständigen Überblick über Themen und Unterthemen. Zur Veranschaulichung der Themen werden Zitate verwendet; um die Anonymität zu wahren, stehen Teilnehmendennummern anstelle von Namen, und FG verweist auf die Fokusgruppe.

3.1 Eine reflexive therapeutische Fähigkeit aufrechterhalten

Dieses Thema beleuchtet die reflexive Arbeit der Therapierenden von dem Moment an, in dem sie eine neue Überweisung lesen, bis zum Ende der Therapie, sowie die Bedeutung, sie in allen Phasen aufrechtzuerhalten. Es behandelt verschiedene Formen der reflexiven Arbeit der Therapierenden, konkrete Beispiele für Reflexionen während der Therapie und die Vorstellung, dass die Reflexionsfähigkeit von Therapierenden beeinflussbar ist und von einer reflexiven und haltenden Umgebung abhängt.

Verschiedene Beispiele für Formen therapeutischer Reflexionsfähigkeit

Die Therapierenden berichteten von Beispielen für die reflexive Arbeit, die alle Phasen der perinatalen Psychotherapie durchzieht. Am häufigsten genannt wurde die vorbereitende Arbeit vor dem ersten Treffen mit den Familien. Ausnahmslos betonten sie, wie wichtig es sei, offen zu bleiben – trotz der langen Liste von Risikofaktoren und gescheiterten früheren Therapieversuchen, die in den Überweisungen oft beschrieben waren. Alle Therapierenden hoben den Perspektivwechsel hervor: die schwangere Frau nicht mehr als erwachsene Patientin mit umfangreicher Krankenakte zu sehen, sondern als Frau in einer neuen Lebensphase, die neue Möglichkeiten der Veränderung mit sich bringt.

„Es ist leicht, sich belastet zu fühlen oder negative Erwartungen zu haben, wenn schon so vieles versucht wurde, aber gleichzeitig kann ich anfangs ziemlich optimistisch sein und denken, dass das hier unbestelltes Feld ist. Dass es spannend und lohnend ist, einen neuen Menschen kennenzulernen, der zum ersten Mal schwanger ist. Als Mutter ist sie völlig unbestelltes Feld“ (4).

Das am zweithäufigsten genannte Beispiel war die reflexive Arbeit im Umgang mit Sorgen um eine ausreichend gute Elternschaft sowie um die Entwicklung und Sicherheit des Kindes bzw. der Kinder.

„Zwischen Hoffnung und Optimismus und der Frustration hin- und herzuschwanken, die Familie nicht wirklich zu erreichen. Wie besorgt soll ich sein, wenn sie mich nicht hereinlassen, wie besorgt sollte ich sein, wenn ich nicht in eine helfende Position komme, oder wie lange sollte ich mir Sorgen machen, bevor ich aufgrund der Sorgen handle? Es ist ein Dilemma zu wissen, was gut genug ist und was nicht“ (4).

Die reflexive Arbeit der Therapierenden nahm verschiedene Formen an. Am häufigsten genannt wurden ihre inneren Reflexionen während der Therapiesitzungen. Dabei handelte es sich um Reflexionen im Moment, in denen sie ihre eigenen Reaktionen und Emotionen ebenso wie das Innenleben der behandelten Person(en) und die Beziehung zwischen ihnen erkundeten und beobachteten. Zweitens nahmen die Reflexionen die Form offener Dialoge mit den Bezugspersonen an, in denen deren Erleben der Allianz und des Therapieprozesses erkundet und zugleich eine reflexive Haltung vorgelebt wurde.

„Ich finde es oft hilfreich, innezuhalten und zu versuchen, in Worte zu fassen, was gerade passiert: ‚Mir ist aufgefallen, dass du dich, wenn das zur Sprache kommt, ein wenig zurückzuziehen scheinst, oder vielleicht fällt es dir schwer, darüber zu sprechen?‘ Er war merklich gereizt und frustriert, als ich versuchte, ein wenig nachzuhaken, also übernahm ich die volle Verantwortung und sagte: ‚So machen wir das hier: Wir erkunden Dinge, die schwer sein können, und dann bin ich dankbar, wenn du mir sagst, wie es sich anfühlt, damit ich verstehen kann, was du meinst‘“ (7).

Reflexionsfähigkeit der Therapierenden: ein beeinflussbarer Geisteszustand

Die Reflexionsfähigkeit der Therapierenden wurde als beeinflussbarer Geisteszustand wahrgenommen, anfällig für Stress, hohe Arbeitsbelastung, starke Reaktionen und Emotionen. Die Therapierenden der Studie wurden von den Lebensgeschichten und Kämpfen der Familien, denen sie begegneten, berührt.

„Bei vielen von ihnen hat man nicht das Gefühl, gute therapeutische Arbeit zu leisten. Man wird unsicher, fühlt sich unzulänglich, besorgt, und fragt sich, wie kontrollierend und vorwärtsdrängend man sein sollte, statt sich zurückzulehnen und zu denken, dass die Person selbst Expertin oder Experte für das eigene Leben ist?“ (5).

So wie für die Bezugspersonen eine ausreichend sichere Umgebung zum Reflektieren geschaffen werden musste, brauchten die Therapierenden eine haltende Umgebung, um reflexiv zu bleiben. Sie verwiesen auf das Behandlungsteam als ihre haltende Umgebung und betonten seine Rolle dabei, ihnen beim Umgang mit Stress, starken Emotionen und Reaktionen zu helfen. Das Behandlungsteam wurde als sicherer Ort wahrgenommen, um schwierige Fälle zu besprechen, hinterfragt zu werden, wenn es schwerfiel, mehrere Perspektiven zu halten, und Unterstützung zu erhalten. Es bot dringend benötigte Hilfe für Therapierende, die sich in schwierigen Therapien sehr bemühten, eine reflexive Haltung zu bewahren.

„Im Team gibt es Raum für Diskussionen und eine Politik der offenen Tür, um Frust loszuwerden und Rückmeldung und Unterstützung zu bekommen. Das haben wir über die Jahre aufgebaut. Es ist wichtig, sich im Kollegium sicher zu fühlen und zu wissen, dass die anderen das Beste für einen wollen. Dann kann man mit den Behandelten und den Bezugspersonen im Gleichgewicht bleiben und trennen, was meins ist und was von ihnen kommt“ (3).

Die Therapierenden der Studie argumentierten, dass die Arbeit an generationenübergreifenden Belastungen eine reflexive Haltung erfordert, oft unter schwierigen Bedingungen. Fehlende Rahmung durch nationale Leitlinien und Verfahren sowie die oft unvereinbaren Bedürfnisse und Wünsche ganzer Fürsorgesysteme sind Beispiele für diese Herausforderungen. Die beiden Hauptthemen dieses Artikels werden auf unterschiedliche Weise die fortlaufende reflexive Arbeit weiter ausführen, die mit dem Angehen intergenerationaler Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit verbunden ist.

3.2 Allianzarbeit, wenn ein Fürsorgesystem in die Therapie kommt, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen

Dieses Thema erfasst die Erfahrungen der Therapierenden mit schwierigen Allianzen, wenn nicht ein Individuum, sondern ein Fürsorgesystem in Behandlung ist. Es beleuchtet die Herausforderungen, stellvertretend für das Kind therapeutische Allianzen mit den Eltern zu bilden, und die heikle therapeutische Arbeit, die nötig ist, um Beziehungsbrüche zu reparieren – im Wissen, dass die Folgen einer abgebrochenen Therapie dem (ungeborenen) Kind direkt schaden könnten. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Allianzarbeit mit Familien, die von Beziehungstraumata geprägt sind und sich widerwillig in einer von anderen veranlassten Therapie wiederfinden, sowie der Bedeutung, eine sicher genug Allianz zu schaffen.

3.2.1 Und in Behandlung ist …?

Wenn die Therapierenden davon sprachen, wer in der perinatalen Psychotherapie in Behandlung ist, bezogen sie sich auf das gesamte Fürsorgesystem, einschließlich des Babys, der schwangeren Frau, der Partnerperson, des Paares und der erweiterten Familie.

„Mit dem Elternteil muss ich eine Allianz bilden, um dem Kind zu helfen, aber in gewisser Weise ist weder die schwangere Frau an sich noch das Kind in Behandlung, genauer gesagt ist es das Fürsorgesystem“ (2).

Die Eltern wurden als Zugang zum Kind wahrgenommen. Da die Eltern keine Behandelten im klassischen Einzelsetting sind, sondern stellvertretend für ihre (un)geborenen Kinder in Behandlung, kann die Rolle der therapeutischen Fachkraft viele Formen annehmen. Die Therapierenden nahmen ihre Rolle unterschiedlich wahr, offenbar gefärbt durch ihre Erfahrungen vor dem Eintritt in den Perinatalbereich. Therapierende mit umfangreicher Erfahrung und formaler Ausbildung in Einzeltherapie schienen sich mit einer der Einzeltherapie ähnelnden Elterntherapie wohler zu fühlen als jene mit weniger Ausbildung und Erfahrung, die eher zu Elternberatung tendierten.

„Ich denke, wir müssen es wagen, therapeutisch für die Eltern da zu sein, um positive Veränderungsprozesse anzustoßen, besonders bei denen mit generationenübergreifenden Themen. Sie müssen sich so wahrgenommen fühlen, dass in ihnen Prozesse in Gang kommen. Dann können viele von ihnen mit ihrem eigenen Kind etwas Neues ausprobieren oder das Kind auf andere Weise aushalten“ (1).

„Es geht darum, die erwachsene Person zu unterstützen und zu zeigen, dass man den ganzen Menschen sieht und sich dafür interessiert, wie es der Mutter oder dem Vater geht, und ihre Not versteht. … man sollte nicht zur therapeutischen Fachkraft der Mutter oder des Vaters werden“ (3).

3.2.2 Die fast unmögliche therapeutische Aufgabe, „alle“ im Sinn zu behalten

Den Therapierenden zufolge stellt die Aufnahme eines ganzen Fürsorgesystems in die Therapie die therapeutische Arbeit vor neue Herausforderungen. Die Bedürfnisse aller auszubalancieren, insbesondere widersprüchliche Bedürfnisse von Eltern und Kind, und die nahezu unmögliche Aufgabe, das Innenleben aller im Sinn zu behalten, wurden zu einem ausführlich diskutierten Thema.

„Es ist so leicht zu sagen, dass man an beide denken muss (Elternteil und Kind), und unglaublich schwer, wenn man allein im Raum ist“ (FG).

„Das Dilemma entsteht, wenn man dem Elternteil zu weit folgt und die Alarmglocken für das Kind nicht läuten hört. Denn wenn man im Prozess mit der erwachsenen Person ist, kann man von deren kleinen Entwicklungsschritten so vereinnahmt werden, dass wir vielleicht vergessen sicherzustellen, dass es dem Baby gut geht. Andererseits nimmt man manchmal die Perspektive des Kindes ein und tut sich schwer zu verstehen, womit die erwachsene Person konfrontiert ist; es geht also darum, Wissen aus beiden Bereichen zusammenzubringen, die bei Neugeborenen und Säuglingen zusammenkommen, und die gute Balance zu finden“ (FG).

Wie gingen die Therapierenden also mit widersprüchlichen und oft unvereinbaren Bedürfnissen um? Alle Therapierenden ergriffen strukturelle Maßnahmen, um die Interessen beider Seiten zu wahren, etwa indem sie die Therapiesitzungen zwischen der erwachsenen Person und dem Kind aufteilten oder eine weitere therapeutische Fachkraft als Kotherapie hinzuzogen, die sich auf das Kind konzentrierte. Zwischen den Sitzungen nutzten sie aktiv das Behandlungsteam, um zu besprechen, wie das Bedürfnis der Eltern, genug Zeit zu haben, um Vertrauen zu fassen und sich zu entwickeln, mit der aktiven Beobachtung der Bedürfnisse des Babys auszubalancieren sei. In den Therapierenden rangen Dringlichkeit und Geduld miteinander.

„Hat das Kind Zeit zu warten, bis sich der Elternteil entwickelt? Geschieht die Entwicklung schnell genug, oder werden die Grundbedürfnisse ausreichend erfüllt, damit das Kind die nötige Entwicklungsunterstützung erhält, oder hat das Kind keine Zeit zu warten, oder was können wir zum Ausgleich tun, während wir auf die Entwicklung der Mutter oder des Vaters warten?“ (FG).

„Ein Schlüsselwort ist: Eile mit Weile. Egal, wie besorgt man ist und wie viele Interventionen man anbietet, es dauert so lange, wie es dauert. Stress bringt nichts, für das Kind wird es dadurch nicht besser. Ich denke, wir müssen ein gewisses Maß an Unsicherheit und Unbehagen aushalten und akzeptieren, dass wir nicht genau wissen, wie es ausgehen wird, und auf der Grundlage unseres Wissens das Beste daraus machen und versuchen, mit dem Umfeld der Familie zusammenzuarbeiten“ (5).

3.2.3 Eine therapeutische Allianz auf Armeslänge Abstand bilden

Zusätzlich erschwert wurde die Lage durch die Bildung einer Allianz mit Eltern, die mit den Nachwirkungen schmerzhafter Beziehungserfahrungen und Entwicklungstraumata rangen. Besonders herausfordernd war die Allianzarbeit mit Familien, die von anderen in die Therapie geschickt worden waren – sei es unter der Drohung, das Sorgerecht für ihr Kind bzw. ihre Kinder zu verlieren, oder vor die Wahl zwischen der Klinik und einer eingreifenderen Behandlung gestellt.

„Viele von ihnen sind Überlebende, oft zähe, die es trotz allem geschafft haben. Sie wollen allein zurechtkommen. Das respektiere ich, aber es macht es schwer, sie zu erreichen oder zu wissen, was man beitragen kann. Man wird auf Armeslänge Abstand gehalten. Sie bitten um Hilfe, schwanken aber zwischen der Angst vor Einsamkeit oder Verlassenwerden und einem harten Auftreten als Überlebende. Welche Seite spricht man an? Was spiegelt man?“ (5).

„Es war eine schwierige Allianz, weil die Mutter vom Kinderschutz hierhergeschickt worden war. Ich bin es gewohnt, mit den Menschen, mit denen ich arbeite, irgendeine Art von Allianz herzustellen, aber mit ihr und der Partnerperson fühlte es sich an, als gäbe es keine Entwicklung in der Allianz. Da war viel Ablehnung und Angst in ihr. Sie glaubte, keine Hilfe zu brauchen, dass es ihr gut gehe, und lehnte alle Ziele oder Wege ab, wie wir sie unterstützen könnten, und dazu kam eine sehr tief verwurzelte Skepsis gegenüber Helfenden oder gegenüber der Vorstellung, dass irgendjemand ihnen etwas Gutes wollen könnte“ (5).

Eine der Therapierenden führte die Herausforderungen weiter aus, die entstanden, wenn die Vorstellung einer generationenübergreifenden Weitergabe von Risiken von Therapierenden und Behandelten nicht geteilt wurde, und wie dies eine ohnehin angespannte Allianz beeinträchtigen konnte.

„Es gibt Menschen, die hierhergeschickt werden und selbst nur sehr wenig Sorge haben. Das sind herausfordernde Prozesse, weil es sehr schwer ist, eine Allianz darüber zu bilden, warum man hier ist. Was sollen wir eigentlich tun? Manche sagen vielleicht, dass sie ihre eigenen Probleme haben, die aber nichts mit dem Kind zu tun haben. Dann trage ich als therapeutische Fachkraft die Sorge, die die Eltern nicht tragen können, und muss sie ihnen in einer Form zurückgeben, die sie annehmen können. Das ist schwer, aber ich glaube daran, ihnen mit Empathie zu begegnen und mich zu fragen, warum sie ihre Sorge nicht zu ihrer eigenen machen können. Was ganz sicher nicht hilft, ist, sie zu konfrontieren und zu sagen: ‚Reiß dich zusammen!‘“ (2).

Andererseits brachten manche Behandelte die generationenübergreifenden Belastungen mit ihren eigenen gegenwärtigen Schwierigkeiten in Verbindung und wollten ausdrücklich den Kreislauf der Vergangenheit durchbrechen.

„Je besser ich sie kennenlernte, desto deutlicher wurde, dass ihre Unsicherheit mit ihrer Erziehung und einem zornigen Vater zusammenhing. Sie wollte das nicht an die nächste Generation weitergeben und war sich ihres Ziels sehr klar: ‚Ich will mich sicher fühlen, damit ich meinem Kind Sicherheit weitergeben kann‘“ (4).

Wie arbeiteten sie also daran, angesichts so vieler Hindernisse Allianzen zu bilden und zu entwickeln? Die Therapierenden waren besonders daran interessiert, die Vorstellung infrage zu stellen, eine Allianz sei etwas, das man ein für alle Mal herstellt, und zwar vor allem in den ersten Sitzungen.

„Ich denke an die Allianzforschung, die besagt, wenn es nach 5 oder 6 Therapiesitzungen keine Veränderung oder Entwicklung in der Allianz gibt, könne man die Therapie genauso gut beenden … dann hätten wir ziemlich viele beenden müssen! Was die Vorstellung betrifft, dass Vertrauen da sein muss, um voranzukommen: Viele der Menschen, mit denen wir arbeiten und die Entwicklungstraumata und schwierige Kindheitserfahrungen haben, verfügen nicht über dieses Grundvertrauen. Deshalb halte ich es für falsch zu sagen, dass wir nichts tun können, wenn kein Vertrauen da ist – vielleicht gibt es Grade von Vertrauen? Viele bekommen nie dieses Grundvertrauen, aber da ist etwas, ein Aufbauen Stein auf Stein“ (FG).

Sie argumentierten, dass es herausfordernd sei, einen sicher genug Raum für die Therapie zu schaffen; dies erfordere kleine Schritte beim Aufbau von Vertrauen, Empathie für die Schwierigkeiten der Behandelten und Respekt vor ihrem Bedürfnis nach psychischen Abwehrmechanismen. Allianzarbeit wurde als heikler therapeutischer Prozess gesehen: „viel unterstützen, ein wenig erkunden und ganz wenig herausfordern“.

„Einen sicher genug Raum zu schaffen war sehr schwierig. Sie war zum ersten Mal Mutter, mit einer vermeidenden Persönlichkeitsstörung und früheren Suizidversuchen. Sie war sehr verschlossen und hatte wahrscheinlich Angst, jemand könnte sagen, sie sei nicht gut genug. Sie empfand so viel Selbsthass und hatte schwierige Gefühle und Gedanken in Bezug auf das Baby im Bauch. Für kurze Momente konnte sie etwas davon teilen, aber wenn ich versuchte, dem nachzugehen, wurde sie still und passiv. Es war schwer, den sicheren Raum zu schaffen, in dem sie zugeben konnten, dass es schwierig war, oder auch nur sagen konnten, wie es ist. Das hat mich beschäftigt, weil ich mich so machtlos fühlte“ (1).

„Viele von ihnen haben lange gedacht, dass sie keine Kinder haben wollen, weil sie sich nicht zur Elternschaft geschaffen fühlen. Oft gibt es einen grundlegenden Selbsthass wegen dem, was sie erlitten haben. Man muss die Bewältigungsstrategien, die sie haben, wirklich respektieren: abweisen, fernbleiben, idealisieren, sich wieder für die eigene Mutter entscheiden. Sie brauchen viele dieser Abwehrmechanismen, um durch den Tag zu kommen. Es ist ein Balanceakt, und ich denke, man hält die Balance, indem man viel unterstützt, ein wenig erkundet und ganz wenig herausfordert. Es ist ein extrem schwieriger Balanceakt!“ (5).

3.2.4 Bruch und Reparatur – leichter gesagt als getan!

Ein großes Anliegen der Therapierenden war das unvermeidliche Aushandeln von Brüchen und Reparaturen in der therapeutischen Allianz, insbesondere die Diskrepanz zwischen dem, was sie die Lehrbuchversion nannten, und ihren klinischen Erfahrungen. Den Therapierenden zufolge betonte die Lehrbuchversion das therapeutische Wachstum, das auf ein erfolgreiches Aushandeln von Brüchen folgt. Ihre klinischen Erfahrungen hingegen sprachen von potenziell abgebrochenen Therapieprozessen und den daraus folgenden negativen Konsequenzen für das Kind, was bei den Therapierenden Stress und Angst auslöste.

„Ich erkenne, dass es eine große Kluft gibt zwischen dem, was ich für optimal halte und gern gesehen hätte, und dem, wie es ist. Es liegt viel Beziehungserfahrung und Sicherheit darin, einen Bruch zu erleben und ihn reparieren zu können. Es gibt uns als Therapierenden ein Gefühl von Kompetenz, aber auch den Behandelten eine wichtige Beziehungserfahrung, die sie nutzen können, wenn sie privat mit Brüchen und Reparaturen konfrontiert sind. Aber in der Klinik habe ich das Gefühl, dass ich sie öfter verliere, als dass ich mit ihnen repariere“ (4).

Die Therapierenden unternahmen große Anstrengungen, um Brüche mit den Eltern zu minimieren und zu verhindern, wegen der möglichen Belastung für die Familie und der Unsicherheit, die sie hinsichtlich des Wohlergehens und der Sicherheit der Eltern und des Babys mit sich bringen konnten. Die Therapierenden hatten unterschiedliche Wege, die Familien auf mögliche Missverständnisse und Brüche vorzubereiten.

„Ich thematisiere früh in der Behandlung, dass es (ein Bruch) wahrscheinlich passieren wird, und versuche, keine große Sache daraus zu machen. Eher so: Ich werde dich wahrscheinlich missverstehen, darin bin ich leider ganz normal, aber wenn ich es nicht verstehe, wäre ich froh, wenn du es mir sagst. Ich frage oft, wie es für sie ist, mich das wissen zu lassen, und wenn es schwer ist: Woran kann ich es merken, wenn ich dich ansehe? Ich versuche, einen Schritt voraus zu sein. Eher so: Es wird passieren – wie gehen wir damit um, wenn es so weit ist?“ (2).

Trotz der Angst, die dies auslöste, wollten die Therapierenden Brüche nicht völlig vermeiden. Ein erfolgreiches Aushandeln von Brüchen wurde als wichtige Möglichkeit gesehen, Beziehungsreparaturen vorzuleben, die sich auf die Eltern-Kind-Beziehung übertragen konnten. Sie wollten Wege vorleben, Verantwortung zu übernehmen und zu reparieren, um Alternativen zu Schuldzuweisung, Ablehnung, Streit oder anderen Formen von Beziehungstraumata aufzuzeigen, die viele Eltern aus Familien mit hohen ACEs erlebt hatten.

„Viele derer mit generationenübergreifenden Herausforderungen sind in unterschiedlichem Maß von ihren Beziehungserfahrungen geprägt. Bruch und Reparatur ist eine der wichtigsten therapeutischen Aufgaben. In der Einzeltherapie ist es das, aber auch hier, da wir auch mit ihnen eine therapeutische Allianz haben … Es ist ein sehr zentraler Aspekt des Elternseins, dass man Brüche mit den Kindern erleben wird. Es wird zu einem natürlichen Thema, wenn man über Elternschaft spricht“ (5).

3.3 Die komplexe therapeutische Arbeit, intergenerationale Belastungen in der perinatalen Psychotherapie anzugehen

Dieses Thema erfasst die Vorstellungen der Therapierenden von perinataler Psychotherapie mit Familien mit hohen ACEs und von der Anpassung der Behandlung, die nötig ist, um die nächste Generation zu erreichen. Es umfasst ihre Rahmung der Arbeit durch eine selbst entwickelte Fallkonzeption, ihre Überlegungen dazu, elterliche Kapazität freizusetzen und aufzubauen, sowie die Schwierigkeit zu wissen, ob dies die gewünschte Veränderung für beide Generationen bewirkt.

3.3.1 Fallkonzeption für das Fürsorgesystem: eine Möglichkeit, die Arbeit zu rahmen

Den Therapierenden zufolge ist es schwierig, perinatale Psychotherapie zu rahmen, weil nationale Verfahren und Leitlinien fehlen, es vielfältige Zugänge zur Therapie gibt und ein Ideal therapeutischer Flexibilität besteht. Die weniger erfahrenen Therapierenden wünschten sich eher mehr Rahmung, während die erfahreneren die Flexibilität und den Raum für individuelles klinisches Urteil schätzten. Das Team hatte, inspiriert von Winters und Team (Winters et al., 2007), zusätzlich zum DC:0-5-System eine Fallkonzeption für das Fürsorgesystem entwickelt, um die eigene Praxis zu rahmen.

„Die Fallkonzeption ist nützlich als Rahmen, um die gesammelten Informationen zu ordnen, aber auch, um mit der schwangeren Frau ein gemeinsames Verständnis darüber zu entwickeln, worin die Herausforderungen wirklich bestehen, welche Schwierigkeiten wir verringern können und was wir hinzufügen oder stärken können, das schützend und gut sein kann. Was ist realistisch anzugehen und was nicht, woran können wir hier arbeiten und was können andere Dienste wie Kinderschutz, Familienberatung sowie Arbeits- und Sozialverwaltung übernehmen?“ (4).

3.3.2 Die Grundlage für intergenerationale Veränderung legen: Risikofaktoren verringern und Schutzfaktoren stärken

Das Bedürfnis, die perinatale Arbeit zu rahmen, verweist auf die Komplexität, ein breites Spektrum möglicher Risiko- und Schutzfaktoren anzugehen. Alle Therapierenden sprachen von einem fortlaufenden Aushandeln der therapeutischen Rolle.

„Ich soll nicht der Kinderschutz sein, aber ich muss verstehen, dass das angegangen werden muss. Ich kann nicht die Arbeits- und Sozialverwaltung sein, aber ich muss dafür sorgen, dass die Person dort Kontakt aufnimmt. Ich muss vertiefter an den psychologischen Themen arbeiten, an den traumatischen Beziehungserfahrungen, die an die Oberfläche kommen, oder an Missbrauch oder psychischen Problemen, die es schwer machen, eine Verbindung zum Kind aufzubauen. Themen wie pränatale Bindung oder die gedankliche Beschäftigung mit dem Kind, die Repräsentationen des Kindes. Ich frage mich oft, ob ich etwas zu analytisch und zurückgelehnt bin, ob die Familie vielleicht mehr davon hätte, wenn ich praktischer zupacken und konkreter arbeiten würde. Es ist ein Systemproblem, dass Familien mit sehr komplexen Problemen eine zu fragmentierte Hilfe erhalten“ (2).

3.3.3 Elterliche Kapazität freisetzen und aufbauen

Den Therapierenden zufolge besteht der Zweck der Verringerung von Risikofaktoren und der Stärkung von Schutzfaktoren darin, elterliche Kapazität freizusetzen, damit sich die Eltern dem Kind zuwenden und seine Bedürfnisse verstehen und erfüllen können. Die Therapierenden sprachen von elterlicher Kapazität als etwas Beeinflussbarem – einer Kapazität, die durch Stress, Not und Traumata blockiert und durch neues Wissen, neue Fertigkeiten und Erfahrungen aufgebaut werden kann.

„Der Gedanke ist, dass ich so viel elterliche Kapazität wie möglich freisetzen möchte. Was also begrenzt die elterliche Kapazität von Menschen? Ich möchte sie an einen Ort führen, an dem sie die primäre Mütterlichkeit erleben, über die Winnicott¹ geschrieben hat, oder Sterns Themen der Mutterschaftskonstellation² haben. Dass man mit sich selbst als Elternteil und mit dem Kind beschäftigt ist – dort soll man bei der Geburt sein. Wenn man mit anderen Dingen beschäftigt ist, müssen wir versuchen, das zu lösen, damit man sich wieder auf sich selbst als Elternteil und auf das Kind konzentrieren kann“ (2).

Elterliche Kapazität wurde vor allem als emotionale und reflexive Kapazität verstanden. Emotionale Kapazität wurde beispielhaft an pränataler Bindung, an gegenüber dem Kind ausgedrückter Wärme und Liebe, an Feinfühligkeit, Verfügbarkeit, Responsivität und an der Fähigkeit festgemacht, die eigenen Emotionen und die des Kindes auszuhalten und zu regulieren. Eine gesteigerte reflexive Kapazität wurde als stärkeres Engagement gegenüber dem Kind und als Entdeckerfreude und Neugier ihm gegenüber verstanden, als weniger Schuldzuweisung an das Kind und weniger Idealisierung der eigenen Rolle sowie als stärkere Mentalisierung von sich selbst und dem Kind als getrennte Wesen.

3.3.4 Die Herausforderung, beide Generationen zu erreichen

Ob Therapie für die nächste Generation tatsächlich Wunder wirkt oder nur für die gegenwärtige, wurde unter den Therapierenden lebhaft diskutiert. Die Möglichkeit, dass eine gesteigerte elterliche Kapazität in andere Lebensbereiche als die Elternrolle und das Kind investiert wird, wurde als Teil der Komplexität anerkannt, das Kind über die therapeutische Arbeit mit den Eltern zu erreichen. Die Therapierenden äußerten tiefen Respekt vor der Arbeit, die Eltern leisten müssen, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen und das Gegenteil ihrer eigenen Eltern zu werden. Dies wurde als holpriger Weg mit Höhen und Tiefen wahrgenommen, der ein langfristiges Engagement erfordert.

„Veränderung zu bewirken ist einfach extrem schwierig! Es geht nicht nur darum, Gewohnheiten zu ändern, Muster, an die man gewöhnt ist, sondern es ist auch unglaublich schwierig, wenn man die Veränderung selbst nicht erlebt hat oder nicht einmal weiß, wie die Veränderung aussieht, von der man spricht!“ (1).

„Es ist besonders wichtig, bei Familien mit intergenerationalen Problemen langfristig zu denken, denn das wird sich mit einer Kurzzeittherapie nicht lösen lassen; es gibt so viele aufrechterhaltende Faktoren rund um die Familie. Selbst wenn man also wirklich gute innere Arbeit leistet, reicht das nicht unbedingt aus, um die Veränderung für das Kind zu bewirken“ (FG).

Die Therapierenden diskutierten offen über Indikatoren intergenerationaler Veränderung. Sie warnten davor, bei der Bewertung von Veränderung einfach Positives und Negatives gegeneinander aufzurechnen. Echte Veränderung wurde als Veränderung darin definiert, wie die Eltern das Kind wahrnahmen, ihm gegenüber empfanden und mit ihm interagierten.

„Ich achte auf Mentalisierung und elterliche reflexive Funktion, weil sie von großer Bedeutung dafür sein werden, wie sie sich dem Kind zuwenden können und wie es ihnen gelingt, sich an die Entwicklungsphasen des Kindes anzupassen“ (5).

„Am meisten liegt mir wohl die Wärme am Herzen, das, was intuitiv in uns liegt, wenn wir jemanden empfangen. Das kann sein, wenn man ein weinendes Neugeborenes hält, sich verzweifelt und frustriert fühlt, dieses Gefühl aber zugleich aushalten kann – und natürlich, was man in dieser Situation denkt, reflektiert und tut. Das hängt alles zusammen“ (7).

„Es geht darum, wie sie über das Kind sprechen oder über es nachdenken. Dass sie dem Kind nicht die Schuld geben, sondern es in einem größeren Zusammenhang sehen können“ (3).

„Es hat damit zu tun, nicht so idealisierend zu sein. Dass es ehrlich ist. Alle haben ihre Stärken und Schwierigkeiten; wenn es also nur Schwierigkeiten oder nur Stärken gibt, dann braucht es mehr Arbeit“ (6).

Sie diskutierten offen die Diskrepanz zwischen dem Bedarf an intensiverer ambulanter Behandlung und an Familieneinheiten mit Rund-um-die-Uhr-Betreuung einerseits und dem wachsenden Druck auf die therapeutischen Ressourcen, der zu weniger intensiven Behandlungen führt, andererseits.

„Es ist wirklich herausfordernd, weil es eine Gruppe von Behandelten ist, die viel braucht, und mit den Ressourcen, die wir heute haben, dem Gedanken der Kosteneffizienz und all den Überweisungen … ist unsere Kapazität unter Druck. Wir wollen aufsuchend arbeiten und flexibel sein, aber wenn wir zu viele bekommen, bleibt für alle weniger. Manche brauchen intensivere ambulante Arbeit, ähnlich der Behandlung, die über 6-Jährigen angeboten wird, oder eine Familieneinheit, in der man die erwachsene Person, das Paar und das Kind gleichzeitig abklären und behandeln könnte“ (FG).

4 DISKUSSION

Nach unserem besten Wissen ist die vorliegende Studie eine der wenigen qualitativen Studien, die die therapeutischen Herausforderungen beim Angehen intergenerationaler Belastungen in der perinatalen Psychotherapie aus Sicht der Therapierenden untersuchen. Die Therapierenden sprachen besonders drei Themen an: ein übergreifendes Thema – eine reflexive therapeutische Fähigkeit aufrechterhalten – und zwei Hauptthemen: (1) Allianzarbeit, wenn ein Fürsorgesystem in die Therapie kommt, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen, und (2) die komplexe therapeutische Arbeit, intergenerationale Belastungen in der perinatalen Psychotherapie anzugehen. Die drei Themen werden im Folgenden weiter diskutiert, mit ausdrücklichem Fokus auf zentrale Aspekte jedes Themas.

4.1 Eine reflexive therapeutische Fähigkeit aufrechterhalten: die Bedeutung einer haltenden Umgebung

Die Therapierenden der Studie argumentierten, dass es beim Angehen intergenerationaler Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit besonders herausfordernd sei, eine reflexive und empathische Haltung aufrechtzuerhalten. Als einige der schwierigsten Aspekte nannten sie die Komplexität der Arbeit, das Fehlen nationaler Leitlinien, die Dringlichkeit, das Kind rechtzeitig zu erreichen, und die schwerwiegenden Folgen fortgesetzter generationenübergreifender Belastungen. Die Therapierenden sprachen darüber, wie sehr sie von den Lebensgeschichten und Kämpfen der Familien berührt wurden, denen sie begegneten, und wie sie einzeln und als Team daran arbeiteten, über die Zeit empathisch und reflexiv zu bleiben.

Die Auswirkungen von Trauma, Deprivation, Belastung und Verlust auf Therapierende sind gut dokumentiert (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). Die Notwendigkeit, die eigenen Gefühle, Reaktionen und Erfahrungen zu erkunden und zu verarbeiten, wenn man so großen seelischen Schmerz und so große Hilflosigkeit miterlebt, wurde in mehreren Arbeiten als Schlüssel zur Aufrechterhaltung einer reflexiven und empathischen Haltung in der Therapie hervorgehoben (Dalley, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Halten und Gehaltenwerden scheinen eng miteinander verbunden zu sein, wenn sich Therapierende mit den Familien zusammentun, um in der Therapie gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen.

4.2 Allianzarbeit, wenn ein Fürsorgesystem in die Therapie kommt, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen: „Ich will mich sicher fühlen, damit ich meinem Kind Sicherheit weitergeben kann“

Worin besteht der Kern der Allianzarbeit beim Angehen intergenerationaler Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit? „Einen sicher genug Raum schaffen“ war die von den Therapierenden der Studie am häufigsten verwendete Formulierung. Allianzarbeit ist in der Psychotherapieforschung der letzten Jahrzehnte umfassend untersucht worden (Bordin, 1994; Flückiger et al., 2018; Horvath & Symonds, 1991; Sharpless et al., 2010; Wampold & Imel, 2015). Die Bedeutung, eine emotionale Bindung zur behandelten Person aufzubauen, sich auf gemeinsame Ziele und Arbeitsweisen in der Therapie zu verständigen (Bordin, 1979) und Brüche auszuhandeln (Eubanks et al., 2018), ist wiederholt betont worden. Was also kann diese Studie zum Wissensstand über Allianzarbeit beitragen? Die Therapierenden verweisen besonders auf die fortlaufende und heikle Arbeit, über die gesamte Therapie hinweg Vertrauen aufzubauen. Sie sprechen von der Zerbrechlichkeit der kleinen Vertrauensschritte und davon, wie leicht dieses Vertrauen gestört werden kann, was zu oft schwer reparierbaren Brüchen führt. Die Therapierenden zeichnen das Bild wachsamer Eltern, die der Therapie ambivalent gegenüberstehen und zwischen schwer erreichbaren, selbstgenügsamen Überlebenden und verängstigten Opfern generationenübergreifender Traumata schwanken. Sie sprechen das Kernkonzept an, sich mit einem anderen Menschen sicher genug zu fühlen, um neue Weisen des Reflektierens und In-Beziehung-Tretens zu erkunden, was zu korrigierenden emotionalen und relationalen Erfahrungen führt, die auf die Eltern-Kind-Beziehung übertragbar sind.

Was macht das Gefühl von Sicherheit so entscheidend? Den Therapierenden der Studie zufolge war fehlende körperliche und emotionale Sicherheit für viele der Eltern, die unter intergenerationalen Traumata leiden, die alltägliche Erfahrung ihres Aufwachsens. Es ist sinnvoll, sich zu schützen, wenn frühe Beziehungserfahrungen einen gelehrt haben, wie gefährlich es ist, sich auf Bezugspersonen zu verlassen und sich ihnen gegenüber verletzlich zu zeigen. In der Gegenwart eines anderen Menschen zur Ruhe zu kommen – sei es ein Baby, das in den Armen eines Elternteils Ruhe findet, oder ein Elternteil, das in der Gegenwart einer therapeutischen Fachkraft Ruhe findet –, ist für viele Eltern mit Beziehungstraumata keine gewöhnliche Erfahrung. Es ist schwer, einem Baby Sicherheit zu geben, wenn man sich selbst unsicher fühlt, und es ist ein kühner Sprung, einer therapeutischen Fachkraft zu vertrauen.

Korrigierende Erfahrungen entstehen nicht im Alleingang, was bedeutet, dass ein sicherer Raum nicht ausreicht. Entscheidend ist die Bereitschaft der Eltern, Risiken einzugehen und Vermeidung, Angst und Ambivalenz zu überwinden, um etwas Neues auszuprobieren und anzunehmen (Hill et al., 2012). Damit ein neues Selbst-Andere-Modell verinnerlicht werden kann, braucht es Wiederholungen über die Zeit (Dalley, 2009) und eine aktive therapeutische Identifikation der Wirkung und Bedeutung der korrigierenden Erfahrung, um deren Festigung zu fördern (Hill et al., 2012).

Die Herausforderung, eine tragfähige therapeutische Allianz zu bilden und aufrechtzuerhalten, steht im Einklang mit klinischen und Forschungsbefunden (Baradon & Joyce, 2016; Dalley, 2009; Foll & Guedeney, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Winberg Salomonsson & Barimani, 2018). Jahre des im Traumabereich angesammelten Wissens haben ein Verständnis für die akribische Arbeit vermittelt, in der therapeutischen Allianz ein Gefühl von Sicherheit zu schaffen, bevor man sich an die Arbeit der Emotionsregulation und die reflexive Arbeit wagt, die nötig sind, um vertraute dysfunktionale Muster des Miteinanders infrage zu stellen (Courtois, 2004; Porges, 2011; Van der Kolk, 2014).

Das Dilemma in Eltern-Kind-Therapien entsteht, wenn der Prozess des Vertrauens- und Sicherheitsaufbaus mit den Bedürfnissen des Babys kollidiert. „Eile mit Weile“ war der Ausdruck einer der Therapeutinnen der Studie, als sie über die Schwierigkeit sprach, den Eltern genug Zeit zu geben, um Vertrauen zu fassen, und zugleich die Sicherheit und die Bedürfnisse des Kindes im Blick zu behalten. Das Ausbalancieren konkurrierender Bedürfnisse und die Dringlichkeit, dass das Kind sicher ist und eine ausreichend gute Elternschaft erfährt, um sich angemessen zu entwickeln, sind allgegenwärtig. Wo die Grenze zwischen akzeptabler und inakzeptabler Elternschaft gezogen wird, hängt vor allem von kontextuellen Faktoren ab, die durch übergeordnete Gesetze gerahmt werden. Die Fragen, wie lange ein Baby warten kann und wie wir ausgleichen können, während wir mit (dem Kind in) den Eltern arbeiten, sind drängende Fragen für die Therapierenden, die in der breiteren Forschung und Klinik Widerhall finden (Baradon & Broughton, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2018; Slade et al., 2018).

4.3 Die komplexe therapeutische Arbeit, intergenerationale Belastungen in der perinatalen Psychotherapie anzugehen: zurück zur „Küchentisch-Psychotherapie“?

Ziel der perinatalen Psychotherapie mit Familien, die von intergenerationalen Belastungen geprägt sind, ist es, die Linie der Wiederholung zu unterbrechen. Die Frage ist: wie? Wie hilft man Eltern, die Mutter oder der Vater zu werden, die sie sich selbst gewünscht hätten, wenn sie nicht immer wissen, wie das aussieht oder sich anfühlt? Die Therapierenden der Studie erkannten vielfältige Zugänge zur perinatalen Psychotherapie an, mit dem Ziel, Risikofaktoren zu verringern und Schutzfaktoren zu stärken, um elterliche Kapazität freizusetzen. Sie sprachen über die Bedeutung multidisziplinärer Behandlungsteams, die die Therapie auf die Bedürfnisse jeder Familie zuschneiden. Die Arbeit, die sie beschreiben, ähnelt Selma Fraibergs Verbindung von Sozialer Arbeit und Psychotherapie aus den 1970er-Jahren, besser bekannt als „Küchentisch-Psychotherapie“ (Fraiberg et al., 1975), und steht im Einklang mit der perinatalen Psychotherapie, wie sie von einer Reihe von Forschenden auf diesem Gebiet beschrieben wird (Baradon, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Steele et al., 2019; Suess et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

Die therapeutische Arbeit, Generationen von Gewalt, Missbrauch und Vernachlässigung zu durchbrechen, ist herausfordernd und erfordert Geduld, Rahmung und Flexibilität hinsichtlich dessen, wann, wo, wie lange und auf welche Weise Therapie angeboten wird. Es besteht eine Diskrepanz zwischen der Idee flexibler, maßgeschneiderter, langfristiger Begleitung und dem wachsenden Druck, den die Therapierenden erleben – bedingt durch eine steigende Zahl von Überweisungen, systemische Vorstellungen von Kosteneffizienz und zeitlich begrenzte Therapien. Dies wird besonders deutlich, wenn mögliche Entwicklungswege für die perinatale therapeutische Arbeit mit den Familien diskutiert werden, die sie heute nur mit Mühe erreichen und unterstützen können. Die Therapierenden weisen in Richtung einer intensiveren Behandlung, die zwischen aufsuchenden Interventionen, Familieneinheiten mit Rund-um-die-Uhr-Betreuung und einer engeren Zusammenarbeit mit angrenzenden Diensten wie Kinderschutz, Erwachsenenpsychiatrie und Arbeitsverwaltung wechselt – ganz im Einklang mit anderen bekannten Behandlungsprogrammen für dieselbe Gruppe (Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018). Sie räumten ein, dass manche Familien viel Hilfe von einer Reihe von Diensten über einen langen Zeitraum benötigen, weil Beziehungsmuster, die sich über Generationen wiederholt haben, nicht immer leicht durch etwas Neues zu ersetzen sind.

Stärken und Grenzen

Die Stärke dieser Studie liegt darin, dass sie aus der Perspektive der Therapierenden reichhaltige Beschreibungen der therapeutischen Arbeit mit intergenerationalen Belastungen in Schwangerschaft und früher Kindheit liefert. Der qualitative, explorative Charakter der Studie erlaubte es den Therapierenden, über ihre Erfahrungen nachzudenken und sie ausführlich zu beschreiben, zunächst einzeln und später in einer Fokusgruppe. Es gibt jedoch Grenzen, auf die hinzuweisen ist. Die Therapierenden wurden in derselben Klinik rekrutiert, und obwohl es Vielfalt hinsichtlich der beruflichen Ausbildung, der Vorkenntnisse in angrenzenden Bereichen und der Berufsjahre gab, war die Vielfalt in Bezug auf Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit oder Kultur gering. Die Therapierenden sind vermutlich repräsentativ für perinatal tätige Therapierende im heutigen norwegischen Kontext, doch eine größere Vielfalt hätte die Daten wahrscheinlich bereichert und die Ergebnisse der Studie möglicherweise verändert.

Ein weiterer erwähnenswerter Aspekt ist die Vorerfahrung der Erstautorin im untersuchten Feld und ihre Bekanntschaft mit den Therapierenden. Dies förderte vermutlich ein Gefühl des Vertrauens und trug möglicherweise zu einer größeren Explorationstiefe in Bezug auf die Komplexität und die Herausforderungen der therapeutischen Arbeit bei. Andererseits könnte es den Interessenfokus eingeschränkt und eine Neigung zu „voreiligen Schlüssen“ begünstigt haben, die weitere mögliche Erkundungen verschloss. Um diesen möglichen Nachteilen zu begegnen, wirkte die Zweitautorin, die sowohl gegenüber den Therapierenden als auch gegenüber dem Wissensfeld klar eine Außenposition einnahm, an der Entwicklung des Interviewleitfadens und an der Durchführung der Interviews mit. Die Datenanalyse wurde zudem von allen Autorinnen ergänzt.

Die Ergebnisse dieser Studie sind als Beitrag zum fortlaufenden Wissensaufbau über die therapeutische Arbeit mit intergenerationalen Belastungen zu verstehen und sollten durch die Perspektive der Familien, die Therapie erhalten, sowie der Therapierenden, die in anderen Gliedern der Versorgungskette arbeiten, ergänzt werden.

Schlussfolgerungen und klinische Implikationen

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass intergenerationale Belastungen die gegenwärtige Generation, die nächste Generation und die Therapierenden betreffen, die an der Seite der Familien arbeiten. Sich sicher genug zu fühlen, wenn generationenübergreifende Muster angesprochen werden, ist für Bezugspersonen, Babys und Therapierende aus jeweils unterschiedlichen Gründen wesentlich. Die Therapierenden müssen sich sicher genug fühlen, um eine empathische und reflexive Haltung zu bewahren und in der Therapie eine haltende Umgebung zu bieten; die Bezugspersonen müssen sich sicher genug fühlen, um der therapeutischen Fachkraft zu vertrauen, neue Beziehungserfahrungen zu machen und den Babys eine haltende Umgebung zu bieten; und die Babys müssen sich sicher genug fühlen, um sich zu entwickeln und zu gedeihen. Auch wenn dies nicht überrascht, hat es Folgen für unser Verständnis davon, wie wichtig es ist, Therapierenden, die in der perinatalen Psychotherapie mit generationenübergreifenden Belastungen arbeiten, haltende und reflektierende Umgebungen zu bieten.

Die Therapierenden lenken unsere Aufmerksamkeit außerdem auf die ungedeckten Bedürfnisse von Bezugspersonen, die mehr als eine ambulante klinische Behandlung benötigen und derzeit vom Kinderschutz betreut werden. Dieser Artikel legt nahe, dass, da intergenerationale Belastungen das Leben von Familien auf vielen Ebenen beeinträchtigen, ein flexibler Einsatz eines breiten Spektrums von Diensten – einschließlich intensiver ambulanter Arbeit und Familieneinheiten – erforderlich ist, um gegen Generationen von Belastungen anzukämpfen.