1. Einleitung

Anorexia nervosa (AN) ist eine Essstörung, die gekennzeichnet ist durch: (a) eine im Verhältnis zum Bedarf eingeschränkte Energiezufuhr, (b) ausgeprägte Angst vor Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, (c) eine Störung in der Wahrnehmung des eigenen Körpergewichts oder der eigenen Figur. Nach ihren Hauptmerkmalen lässt sie sich in einen restriktiven Typ und einen Binge-Eating-/Purging-Typ unterteilen [1]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit berichtete eine Lebenszeitprävalenz zwischen 0,1 % und 3,6 % bei Frauen und zwischen 0,0 % und 0,3 % bei Männern [2].

AN hat unter den Essstörungen die schwersten Folgen und ist die einzige psychiatrische Erkrankung, die wie andere schwere körperliche Erkrankungen schon für sich genommen durch die Verschlechterung des Allgemeinzustands zum Tod führen kann [3,4,5,6]. Sie ist eine Störung mit sehr variablem klinischem Verlauf, hohen Raten schlechten Ansprechens auf die Behandlung und Mortalitätsraten, die zu den höchsten aller psychiatrischen Störungen gehören [7,8,9]. Aktuelle klinische Leitlinien nennen familienbasierte Interventionen als Erstlinienbehandlung für Jugendliche, mit guten Ergebnissen [8,10,11]. Anders in der erwachsenen Population: Hier waren die Ergebnisse nur mäßig wirksam, und die Familie wird von der Behandlung nicht immer einbezogen [12,13,14]. Unter den Behandlungsoptionen finden sich vielfältige theoretische Positionen und spezifische psychotherapeutische Konzepte je nach Diagnose, Alter und Stadium der Störung [8,10,15,16,17,18,19,20,21].

Trotz der Wirksamkeit dieser Behandlungsprogramme spricht ein erheblicher Anteil der Betroffenen entweder nicht auf die Behandlungen an oder spricht an und erleidet später einen Rückfall. So zeigen Statistiken, dass sich etwa 30% der Menschen mit AN nach der Standardbehandlung bessern, aber weiterhin Symptome haben, die ihr Funktionsniveau beeinträchtigen, und dass etwa 20% chronisch krank bleiben [7]. Es wurden hohe Rückfallraten berichtet, die Langzeitprognose ist oft ungünstig [22], und speziell bei Erwachsenen wurden über Nachbeobachtungszeiträume von 12 bis 20 Jahren Mortalitätsraten zwischen 9% und 20% beobachtet [23,24]. Zudem zeichnen sich Menschen mit AN häufig durch hohe Raten von Behandlungsverweigerung, Behandlungsvermeidung und Behandlungsabbruch aus [25,26], was ihre Prognose drastisch verschlechtert und die Wahrscheinlichkeit erhöht, schwere medizinische Folgen zu erleiden [27,28] und eine schwere, langanhaltende Störung zu entwickeln [29]. Darüber hinaus weisen Menschen mit chronischer AN eine langfristige Beeinträchtigung des allgemeinen Funktionsniveaus auf, die der bei anderen schweren und chronischen psychischen Störungen wie der Schizophrenie entspricht [7,30].

Unsere Erfahrung mit dieser Population in der Klinik für Essstörungen (CED) des Nationalen Instituts für Psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz in Mexiko-Stadt hat uns gezeigt, dass etwa 20–30% der Betroffenen nicht auf die Behandlung ansprechen oder schlecht ansprechen und anschließend einen Rückfall erleiden, selbst nachdem sie die Standardbehandlung leitliniengerecht ausreichend lange und in ausreichender Dosis erhalten haben [31,32,33]. Für diese Personen sieht unser Behandlungsalgorithmus ein Monitoring in Verbindung mit einer elternzentrierten Psychotherapiegruppe vor. Das Monitoring umfasst zwei Elemente: (1) allgemeine Unterstützung der Betroffenen, bestehend aus Pharmakotherapie, psychiatrischen Terminen alle 6 bis 12 Wochen und Teilnahme an der Gruppe für Personen mit Chronifizierungsrisiko; (2) Arbeit mit der Familie über eine Psychotherapiegruppe für Eltern (PGP). Leider begegnet uns bei diesen jungen Menschen häufig eine Abneigung gegen die Behandlung (Psychotherapiegruppe und Medikamente). Die meisten ihrer Eltern sind dagegen bereit, die PGP fortzusetzen, unabhängig davon, ob ihre Tochter oder ihr Sohn die Behandlung fortsetzen will. Wir konnten empirisch beobachten, wie sich Töchter und Söhne von Eltern, die weiterhin an der PGP teilnahmen, in ihrem globalen Funktionsniveau und ihrer Symptomatik schrittweise verbesserten, selbst wenn sie die Behandlung abgebrochen hatten [34]. Das brachte uns auf den Gedanken, dass bei diesem Phänomen bestimmte Veränderungen der reflexiven Funktion [35] der Eltern eine Rolle spielen könnten.

Ausgehend von diesen Beobachtungen stellten wir die Hypothese auf, dass es bestimmte familiäre Dynamiken gibt, die in manchen Fällen die Aufrechterhaltung von Faktoren der Essstörung begünstigen, sodass die Arbeit mit den Eltern – das Beobachten, Erkennen und Verändern der Verhaltensweisen, die an ihrer Art beteiligt sind, als Familie miteinander umzugehen – klinische und funktionelle Veränderungen bei den Betroffenen fördern wird. Unsere Hypothese und das Konzept der PGP stützen sich auf die theoretischen Grundlagen und klinischen Beobachtungen von Salvador Minuchin, Mara Selvini-Palazzoli und Hilde Bruch zum familiären Funktionieren bei AN. Minuchin beschrieb, dass Essstörungen im Kontext familiärer Dynamiken auftreten, die stets denselben Regeln folgen, sodass ein aufrechterhaltender Kreislauf entsteht und das psychosomatische Symptom sich über die Zeit selbst perpetuiert [36]. Bruch zeigte Konflikte auf, die mit den elterlichen Haltungen gegenüber der Störung des Kindes und mit der Bindungsqualität der primären Bezugspersonen zusammenhängen [37,38]. Selvini-Palazzoli wies darauf hin, dass jedes Familienmitglied eine individuelle Strategie verfolgt, um seine eigenen Ziele zu erreichen und am laufenden Spiel innerhalb der Familie teilzunehmen [39,40]. In jüngerer Zeit wurde der Beitrag dieser familiären Aspekte auch vom Maudsley-Modell auf der Grundlage eines interpersonellen kognitiven Modells anerkannt und bei Betroffenen und einigen ihrer Angehörigen bearbeitet [41,42].

Wir sind der Ansicht, dass das, was hinter unseren empirischen Beobachtungen steht, großes Potenzial als therapeutische Alternative hat, um – über Eltern, die bereit sind, eine Intervention in Anspruch zu nehmen – jene Fälle anzugehen, bei denen wegen ihres schlechten Ansprechens auf die Standardbehandlung und der Weigerung, diese fortzusetzen, die Gefahr einer Chronifizierung besteht.

Ziel dieses Artikels ist es, vorläufige Belege aus den empirischen Daten vorzustellen, die wir gesammelt und analysiert haben, um zu verstehen, was der klinischen Besserung von Betroffenen zugrunde liegt, die eine Fortsetzung der Behandlung ablehnten, deren Eltern sie jedoch an ihrer Stelle erhielten – anhand einer Fallserie von 14 jungen Menschen und ihren Eltern. Zudem wollten wir die Hauptmerkmale dieser Intervention beschreiben, die eine integrative Perspektive einnimmt [43], an der CED entwickelt wurde und bisher nicht dargestellt worden ist.

2. Material und Methoden

2.1. Population, Einschlusskriterien und Methodik

Wir führten eine Mixed-Methods-Studie durch. Der quantitative Teil umfasst eine Fallserie, für die wir die Krankenakten von 14 Personen im Monitoring eingehend ausgewertet haben. Im qualitativen Teil begleiteten wir den psychotherapeutischen Prozess ihrer Eltern in der PGP. Für die Fallserie werteten wir als Einschlusskriterium nur die Fälle von Betroffenen eingehend aus, die weiterhin nicht bereit waren, Pharmakotherapie und Psychotherapie anzunehmen, und deren Eltern parallel dazu aktiv an der PGP teilnahmen. Um die Entwicklung jeder Person anhand der Krankenakten nachzuvollziehen, dokumentierten wir das klinische Bild hinsichtlich Symptomatik und allgemeinem Funktionsniveau zu drei Zeitpunkten: (1) bei Aufnahme in die CED, (2) bei Überweisung ins Monitoring – in Tabelle 1 geben wir an, nach wie vielen Monaten im Behandlungsalgorithmus (Abbildung 1) die Betroffenen ins Monitoring überwiesen wurden – und (3) am Ende der Nachbeobachtung, bis zu 18 Monate nach Beginn des Monitorings. Neben der Symptomatik betrachteten wir den Body-Mass-Index (BMI) und das globale Funktionsniveau (erhoben mit der Global Assessment of Functioning Scale, GAF) als zwei Kardinalzeichen für Veränderungen des klinischen Zustands. Mit einem t-Test für gepaarte Stichproben verglichen wir die BMI- und GAF-Werte bei Überweisung ins Monitoring (also zu dem Zeitpunkt, an dem die Eltern mit der Teilnahme an der PGP begannen) und am Ende der Nachbeobachtung. Da diese Fälle als schwer behandelbar und mit hohem Chronifizierungsrisiko eingestuft wurden, wurde ihre Entwicklung in den wöchentlichen Sitzungen der Klinik vom multidisziplinären Team der CED – bestehend aus 4 psychiatrischen Fachkräften, einer psychotherapeutischen und einer ernährungswissenschaftlichen Fachkraft, allesamt auf Essstörungen spezialisiert – kollegial beurteilt und besprochen.

Für den qualitativen Teil der Studie nutzten wir nicht teilnehmende Beobachtung, um die Erzählungen der Eltern im Verlauf des therapeutischen Prozesses zu verfolgen und zu verstehen und um die Intervention zu charakterisieren. Aus den Beobachtungsbögen entnahmen wir außerdem die In-vivo-Codes mit Erzählungen, die positive Veränderungen in der Entwicklung der Eltern widerspiegeln. Um diese Entwicklung nachzuverfolgen, glichen wir die Erzählungen aus den Beobachtungsbögen mit den Notizen des therapeutischen Teams ab. Die nicht teilnehmende Beobachtung ermöglichte es uns auch, Struktur, Dosis, therapeutischen Stil und theoretische Grundlagen der Intervention zu erfassen und zu bestimmen.

Die hier vorgestellte Intervention und die Verfahren werden seit 20 Jahren an der CED des Nationalen Instituts für Psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz angewendet. In Tabelle 1 zeigen wir den an der CED angewandten Behandlungsalgorithmus, der die Standardbehandlung (ST) umfasst. Alle Betroffenen durchlaufen diesen Algorithmus, und die Zeit von der Aufnahme in die Klinik bis zur Überweisung ins Monitoring variiert je nach individuellem Ansprechen, Anzahl der Rückfälle und Behandlungsadhärenz. Alle hier eingeschlossenen Personen wurden während eines Rückfalls oder in einer Phase des Stillstands ins Monitoring überwiesen, stets jedoch nachdem sie den Algorithmus durchlaufen hatten.

Die Feststellung eines klinischen und kognitiven Stillstands ist eine kollegiale Einschätzung des multidisziplinären Fachteams der CED, die auf den zuvor durchgeführten klinischen Beurteilungen der Symptomatik und des globalen Funktionsniveaus jeder Person beruht.

Unter Standardbehandlung verstehen wir eine umfassende Versorgung mit psychiatrischer, ernährungsbezogener, psychoedukativer und psychotherapeutischer Betreuung gemäß den Leitlinien der APA und des NICE [31,32,33].

2.2. Merkmale der Intervention

Dosis der Intervention

Es handelt sich um eine offene Gruppe, die nach einem Mehrebenenschema arbeitet: Neue und erfahrene Eltern nehmen gemeinsam teil und tauschen ihre Erfahrungen mit der Essstörung ihrer Tochter oder ihres Sohnes aus. Die Gruppensitzungen finden einmal wöchentlich für 2 h statt.

Gruppenstruktur

Die Gruppe ist nach den elf spezifischen therapeutischen Faktoren strukturiert, die Vinogradov und Yalom [44] als in der Gruppenpsychotherapie wirksame therapeutische Mechanismen beschrieben haben: (1) Hoffnung wecken, (2) Universalität des Leidens, (3) Weitergabe von Informationen, (4) Altruismus, (5) Entwicklung sozialer Kompetenzen, (6) nachahmendes Verhalten, (7) Katharsis, (8) korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe, (9) existenzielle Faktoren, (10) Gruppenkohäsion, (11) interpersonelles Lernen.

Therapeutischer Stil

Es handelt sich um eine Intervention mit integrativer psychotherapeutischer Perspektive. Sie nutzt als Rahmen eine strukturell-systemische Grundlage und kombiniert Techniken der psychodynamischen, der kognitiv-analytischen [45] und der supportiven Psychotherapie [46,47]. Geleitet wird die Gruppe von einer psychotherapeutischen Fachkraft mit psychoanalytischer Ausbildung und Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie sowie von zwei Ko-Therapierenden mit psychiatrischer Ausbildung und Spezialisierung auf Essstörungen.

Aufbau der Sitzungen

Zu Beginn der Gruppensitzungen lässt die therapeutische Leitung frei über Sorgen oder aktuelle Ereignisse im Zusammenhang mit der Störung des Kindes sprechen; aus den Informationen der Anwesenden erkennt und bestimmt sie ein Thema für die Sitzung. Ausgehend von diesem Thema benennt sie die elterlichen Funktionen, die auf dem Spiel stehen. Dann erteilt sie den Teilnehmenden das Wort und lädt sie ein, auf der Grundlage ihrer eigenen Erfahrung Rückmeldung zu geben; zuerst sprechen die erfahrenen Eltern, danach die neuen (diese Regel hat sich in der Gruppendynamik von selbst ergeben). Während der Rückmeldungen werden die in diesem Prozess gewonnenen Erfahrungen und Lernerfahrungen von Eltern zu Eltern weitergegeben. Die therapeutische Leitung hält einen Dialog unter Gleichen, bietet Klärung und empathische Validierung, regt Einsicht an, leistet Psychoedukation, deutet und verarbeitet die Informationen. Sie nutzt stets den Rückfall als Kontext, um zu beobachten, was die Beteiligten tun, wie und warum sie so funktionieren, und zwar auf vier Ebenen: individuell, familiär, in der Paarbeziehung und in der Dyade Vater-Tochter/Mutter-Tochter. Wenn die Rückmeldungen einen Sättigungsgrad erreicht haben, operationalisiert sie anschließend das in der Gruppe besprochene Material nach dem biopsychosozialen Modell und hebt die erkannten Funktionsweisen hervor, die mit aufrechterhaltenden Faktoren der Störung verbunden sind. Schließlich erarbeitet sie einen Abschluss der Sitzung, der die Teilnehmenden zur Reflexion über die individuellen Verhaltensweisen anregt, die die Aufrechterhaltung der Störung begünstigen.

In den Sitzungen aufgekommene Themen

Bis zur Sättigung der Informationen beobachteten wir, dass die Eltern folgende Themen als Sorgen in die Sitzung einbrachten: Schwierigkeiten, Grenzen zu setzen, Schwierigkeiten, die Tochter oder den Sohn emotional aufzufangen, Schwierigkeiten im Umgang mit den eigenen Gefühlen und denen des Kindes, Schwierigkeiten, Autorität auszuüben, Erziehungsstile, Kinder als Puffer der Paarbeziehung, die Verantwortung an die Tochter oder den Sohn zurückgeben, Misstrauen gegenüber dem Kind, Sorgen um das Essverhalten der Tochter oder des Sohnes, Angst, die Tochter oder den Sohn zu verlieren.

3. Ergebnisse

3.1. Demografische Daten

Wir untersuchten 14 Personen mit der Diagnose AN. Davon waren 12 weiblich (86%) und zwei männlich (14%); ihr Alter bei Aufnahme in die CED lag zwischen 17 und 30 Jahren (Mittelwert = 20,2 Jahre), und wir fanden diagnostische Unterschiede: 10 Personen hatten den Binge-Eating-/Purging-Typ (BP) und vier den restriktiven Typ (R).

3.2. Krankenakten

Die eingehende Auswertung der Krankenakten ergab, dass die Zeit bis zur Überweisung ins Monitoring nach Erhalt der Standardbehandlung zwischen 4 und 16 Monaten lag (Mittelwert = 7,7 Monate). Die Zeit vom Beginn des Monitorings bis zum Ende der Nachbeobachtung lag zwischen 6 und 18 Monaten (Mittelwert = 13,8 Monate).

Jede Person zeigte ein eigenes Symptombild, doch hinsichtlich des globalen Funktionsniveaus (GF) verschlechterten sich die Betroffenen zwischen der Aufnahme in die CED und der Überweisung ins Monitoring oder blieben unverändert. Sechs von 14 Personen wiesen dieselben GAF-Werte auf, während bei acht von 14 die GAF-Werte unter den Ausgangswerten lagen. Bei der Nachuntersuchung zeigten alle eine Verbesserung des GF und erreichten Werte über 80 Punkte (Abbildung 2). Beim Vergleich der GAF-Werte fanden wir statistisch signifikante Unterschiede: Die Werte zum Zeitpunkt der Überweisung ins Monitoring (M = 42.8; SD = 8.2) lagen unter denen am Ende der Nachbeobachtung (M = 85.7; SD = 5.1) t₍₁₃₎ 17.5, p = 0.0009.

Wir beobachteten außerdem, dass der BMI zwischen Aufnahme und Überweisung bei allen Personen anstieg, bei sieben von ihnen vom Untergewicht bis ins gesunde Gewicht; bei den anderen sieben stiegen die BMI-Werte ebenfalls, blieben jedoch im Untergewichtsbereich (Abbildung 3). Beim Vergleich der BMI-Werte fanden wir statistisch signifikante Unterschiede: Die Werte zum Zeitpunkt der Überweisung ins Monitoring (M = 18.5; SD = 1.5) lagen unter denen am Ende der Nachbeobachtung (M = 22.0; SD = 2.8) t₍₁₃₎ 6.04, p = 0.002.

Trotz der Gewichtszunahme gerieten jedoch im selben Zeitraum alle in einen Stillstand auf kognitiver Ebene und zeigten keine Einsicht in die Essstörung. Am Ende der Nachbeobachtung hatten sich Essmuster, GF und Krankheitseinsicht bei allen verbessert (Tabelle 1).

3.3. Demografische Daten

Wir begleiteten die Eltern von 14 Betroffenen: 13 Frauen und 7 Männer. Insgesamt waren es 20 Personen, da nur in sechs Fällen das Paar gemeinsam an der PGP teilnahm. Von ihnen waren 13 weiterhin verheiratet und lebten als Paar zusammen, eine Person war geschieden. Alle diese Eltern nahmen mindestens ein Jahr lang an der PGP teil und absolvierten mindestens 40 Sitzungen.

3.4. Begleitung der Eltern

Wir beobachteten, identifizierten und analysierten – bis zur Sättigung der Informationen – die Erzählungen der Eltern rund um die Essstörung ihrer Tochter oder ihres Sohnes im Hinblick darauf, wie sie sich auf ihre Verhaltensweisen, ihre Überzeugungen und ihre inneren Repräsentationen der Familie und jedes einzelnen Familienmitglieds auswirkte.

Zur Entwicklung der Eltern stellen wir hier vier Beispiele mit In-vivo-Codes aus der nicht teilnehmenden Beobachtung und den Notizen des therapeutischen Teams vor. Sie veranschaulichen Interaktionen, die in den Sitzungen häufig vorkamen und in denen wir die drei verschiedenen Zeitpunkte des Prozesses erkennen konnten.

Eine neue Mutter spricht über ihre Sorge, weil ihre Tochter immer noch nicht isst.

„Ich weiß nicht, was ich tun soll. Ich mache ihr Obst fürs Frühstück, wenn sie aus dem Haus geht, und wenn ich nach Hause komme, sehe ich die Brotdose in der Küche, mit dem Obst unberührt.“

Die therapeutische Leitung fragt sie:

„Und warum, glauben Sie, bringt sie das Obst wieder mit nach Hause?“

Die Mutter antwortet:

„Weil sie immer noch Angst hat, zuzunehmen.“

Die therapeutische Leitung fragt die Mutter:

„Wenn Ihre Tochter nicht wollte, dass Sie merken, dass sie das Obst, das Sie ihr zubereiten, nicht isst – glauben Sie, sie würde es wieder mitbringen? Wäre es für sie nicht einfacher, es irgendwo wegzuwerfen und so einer Schimpferei zu entgehen?“

Diese neue Mutter schweigt, also bittet die therapeutische Leitung die erfahrenen Eltern um Rückmeldung. Eine erfahrene Mutter sagt:

„Bei mir war das genauso, bis ich verstanden habe, dass meine Tochter meine Aufmerksamkeit wollte, und angefangen habe, mit ihr zu reden. Was deine Tochter will, ist nicht, dünn zu bleiben, sondern dass du ihr Aufmerksamkeit schenkst.“

Eine neue Mutter schildert eine Situation, in der sie mit ihrer erwachsenen Tochter (24 Jahre) gestritten hat, weil diese nicht essen will, und bittet um Rat, wie sie ihre Tochter zum Essen bringen kann, ohne zu streiten.

Die therapeutische Leitung fragt die Mutter:

„Warum, glauben Sie, will Ihre Tochter nicht essen?“

Die Mutter antwortet:

„Ich glaube, sie ist wütend auf mich; wenn das Essen nicht warm ist und der Tisch nicht gedeckt ist, will sie nicht essen.“

Die therapeutische Leitung bittet die erfahrenen Eltern um Rückmeldung. Eine andere Mutter sagt:

„Ich glaube, du hast recht; deine Tochter ist wütend, aber nicht, weil das Essen nicht fertig war. Ich habe dasselbe erlebt, ich habe alles für sie gemacht, sogar ihre Hausaufgaben, aber weißt du was, das ist, als würde man ihnen sagen: Du taugst nichts, du kannst das nicht. Sie sind wütend, aber sie sagen es nicht, sie agieren es aus.“

Dann stellt die therapeutische Leitung klar:

„Vielleicht isst Ihre Tochter also nicht, weil sie weiß, dass Sie das beunruhigt, meinen Sie nicht?“

Eine Mutter erzählt, dass sie weiß, dass ihre Tochter Cannabis konsumiert, und dass sie nicht weiß, wie sie sie dazu bringen kann, mit dem Rauchen aufzuhören. Dazu sagt sie:

„Ich glaube, ich war zu nachgiebig mit meiner Tochter.“

Die therapeutische Leitung fragt sie:

„Waren Sie wirklich nachgiebig? Sie haben uns doch gerade erzählt, dass Sie ihr Handy kontrollieren und in ihrer Handtasche und ihren Schubladen herumschnüffeln. Das klingt eher nach Kontrolle, meinen Sie nicht?“

Die Mutter sagt:

„Ja, das stimmt, und ich weiß nicht, wie ich es machen soll, ich glaube, ich habe immer in Extremen gelebt, ich weiß nicht, wo die Mitte ist“ … „Ich merke, worauf sich meine Tochter einlässt, aber ich drücke ein Auge zu, obwohl danach Traurigkeit und Wut in der Luft liegen und ich das Gefühl ausagiere, statt es auszusprechen.“

Ein Vater spricht über seine Sorge wegen der schlechten Kommunikation mit seiner Tochter. Er betont, dass er versucht, sich für sie zu interessieren, und das Gespräch sucht, aber bemerkt hat, dass sie ihm oft ausweicht oder ihn mitten im Gespräch allein reden lässt. Er bittet um Rat, wie er die Kommunikation verbessern kann.

„Früher habe ich ihr keine Beachtung geschenkt, und jetzt, wo ich versuche, mit ihr zu reden, weicht sie mir aus. Ich verstehe, dass man Kommunikation nicht in einer Sekunde aufbauen kann, aber ich weiß nicht, was ich tun soll, denn so sehr ich mich auch bemühe, sie hat kein Interesse.“

Die therapeutische Leitung sagt:

„Hat jemand etwas Ähnliches erlebt und möchte die eigene Erfahrung teilen?“

Ein erfahrener Vater sagt:

„Meine Frau und ich haben genau darüber gesprochen, weil unsere Tochter dasselbe gemacht hat. Wir dachten, wir wären locker und zugänglich, aber wir haben zu viel Wert darauf gelegt, dass sie die Beste in der Schule ist und immer so aussieht, wie wir es wollten. Wir haben ihr scheinbar harmlose Bemerkungen gemacht wie: Du solltest fröhlichere Kleidung tragen, oder warum magst du diese Art von Musik, oder du stichst heraus, weil du die Beste in deiner Klasse bist. Und das heißt nicht, die eigene Tochter anzunehmen und zu respektieren. Jetzt verstehen wir, dass sie das als sehr starken Druck empfunden hat.“

Die therapeutische Leitung sagt:

„Was er gerade gesagt hat, hat mit unseren Erwartungen als Eltern zu tun. Wir müssen beobachten: Welche Vorstellung habe ich von meiner Tochter? Wie sollte sie meiner Meinung nach sein? So können wir den Unterschied zwischen der Tochter, die ich mir wünsche, und der Tochter, die ich habe, erkennen und uns dann auf die tatsächlichen Bedürfnisse der Tochter beziehen.“

Wir haben die drei Zeitpunkte des Prozesses wie folgt operationalisiert:

Die Phase der Aufrechterhaltenden. Die Eltern konzentrieren sich ausschließlich auf das Essverhalten und die Einhaltung der Behandlung.

„Ich weiß nicht, was ich tun soll. Ich mache ihr Obst fürs Frühstück, wenn sie aus dem Haus geht, und wenn ich nach Hause komme, sehe ich die Brotdose in der Küche, mit dem Obst unberührt.“

„Ich glaube, sie ist wütend auf mich; wenn das Essen nicht warm ist und der Tisch nicht gedeckt ist, will sie nicht essen.“

Die Phase des Auftauchens der reflexiven Funktion (Epiphanie). Die Eltern hörten auf, sich um Menge und Art des Essens zu sorgen, und begannen, die Gründe zu betrachten, warum ihre Tochter oder ihr Sohn diese Art von Beziehung zum Essen hat. An diesem Punkt beobachteten wir, dass die reflexive Funktion im Hinblick auf die Essstörung aufzutauchen beginnt: Wir konnten sehen, wie die Eltern, auch wenn sie nicht wussten, wie sie die Situationen lösen sollten, über ihre Überzeugungen, Gefühle und Verhaltensweisen rund um die Essstörung zu sprechen begannen und so beobachten konnten, wie sie sich in Bezug auf sie fühlten und handelten.

„Ja, das stimmt, und ich weiß nicht, wie ich es machen soll, ich glaube, ich habe immer in Extremen gelebt, ich weiß nicht, wo die Mitte ist“ … „Ich merke, worauf sich meine Tochter einlässt, aber ich drücke ein Auge zu, obwohl danach Traurigkeit und Wut in der Luft liegen und ich das Gefühl ausagiere, statt es auszusprechen.“

Die Phase der Festigung der reflexiven Funktion. Wir beobachteten, wie die reflexive Funktion es den Eltern ermöglicht zu erkennen, wie ihre Verhaltensweisen und Gefühle die Aufrechterhaltung der Essstörung begünstigen, und sie verstehen, was sie tun müssen, um nicht mehr auf diese Weise zu funktionieren.

„Bei mir war das genauso, bis ich verstanden habe, dass meine Tochter meine Aufmerksamkeit wollte, und angefangen habe, mit ihr zu reden. Was deine Tochter will, ist nicht, dünn zu bleiben, sondern dass du ihr Aufmerksamkeit schenkst.“

„… Wir haben ihr scheinbar harmlose Bemerkungen gemacht wie: Du solltest fröhlichere Kleidung tragen … Und das heißt nicht, die eigene Tochter anzunehmen und zu respektieren. Jetzt verstehen wir, dass sie das als sehr starken Druck erlebt hat.“

4. Diskussion

Angesichts der schwerwiegenden Folgen der Anorexia nervosa halten wir es für sehr wichtig, die hier vorgestellten vorläufigen Belege zu prüfen und die Intervention vorzuschlagen, die die Chronifizierung in dieser Population möglicherweise verringern kann.

Wir konnten feststellen, dass alle Betroffenen zwischen der Aufnahme in die CED und dem Zeitpunkt ihrer Überweisung ins Monitoring zwar an Gewicht zunahmen und ihre Essmuster verbesserten, aber alle in einem Stillstand auf kognitiver Ebene verharrten, der aus unserer Sicht auch die Verschlechterung der Symptomatik und des GF bewirkte. Bemerkenswert finden wir zudem, dass in der Nachbeobachtungsphase alle eine Remission der Symptomatik und eine Verbesserung des GF zeigten, obwohl nicht sie selbst, sondern ihre Eltern in der Intervention blieben. Wir denken, dass dieser Effekt mit dem Prozess zusammenhängt, den die Eltern während der Intervention in der PGP durchlaufen haben.

Wir möchten hervorheben, dass der Rahmen der PGP – wie bei anderen Gruppen [29] – die Verbesserung des GF als primäres Ergebnis festlegt, während Gewichtszunahme und Aufrechterhaltung eines regelmäßigen Essmusters sekundäre Ziele sind. Da leider keine der betroffenen Personen die Ziele einer gesunden Nahrungsaufnahme und eines gesunden Körpergewichts erreicht hatte, strebten wir für sie über ihre Eltern das Erreichen und Bewahren persönlicher Merkmale an, die eher dem Recovery-Modell entsprechen [29,48]. Bei der Beobachtung der Gruppe konnten wir erkennen, dass die Hauptsorge neuer Eltern der Art und Menge gilt, in der ihre Tochter oder ihr Sohn isst, und dass mit wachsender Erfahrung ihre Sorgen um das Essen abnehmen und die Hauptsorge sich darauf verlagert, wie die Tochter oder der Sohn sich zu ihnen als Eltern und als Familie in Beziehung setzt. Wir beobachteten, dass der Übergang von einer Phase zur nächsten durch das Verständnis dafür erfolgt, wie das Essverhalten als Kommunikationskanal zwischen den Eltern und ihrem Kind fungiert – ein Kanal, in dem sich die Schwierigkeiten zeigen, elterliche Fähigkeiten auszuüben, um das Verständnis und die Kommunikation von Gefühlen zu deuten und zu erleichtern.

Wir stellten fest, dass der Übergang der Eltern von einer Phase zur nächsten über zwei Hauptelemente erfolgte: stellvertretendes Lernen [49] und das Auftauchen bzw. die Stärkung der reflexiven Funktion [35]. Einerseits beobachteten wir einen Spiegelungseffekt unter den Teilnehmenden: Die Interaktion zwischen erfahrenen und neuen Eltern förderte eine stellvertretende Erfahrung, sodass Lernen, Verstehen und Bewusstwerdung beschleunigt und die Weitergabe therapeutischer und psychoedukativer Informationen erleichtert werden, wie es bereits in gewissem Maß beschrieben wurde [50]. In den Sitzungen konnten wir systematisch beobachten, dass Eltern, wenn die therapeutische Leitung Gedanken und Verhaltensweisen klärte, die sie im Zusammenhang mit der Störung ihres Kindes normalisiert hatten, deren Kommentaren meist mit Zögern oder Skepsis begegneten und ihre Art zu denken und zu handeln rationalisierten und rechtfertigten. Wenn jedoch andere Eltern, meist die erfahrenen, die gerade geschilderte Situation kommentierten, zeigten sich neue Eltern häufig empfänglicher, zunehmend daran interessiert, ihr Wissen zu vertiefen, und sogar dankbar für die Rückmeldung. Andererseits konnten wir sehen, dass die therapeutische Leitung parallel zum stellvertretenden Lernen eine reflexive Funktion stützt, indem sie das Verständnis des Kommunikationsstils der Familie und der Funktion fördert, die das Essverhalten für sie als Kommunikationskanal hat. Wir stellten fest, dass die therapeutische Leitung eine Intervention mit integrativer psychotherapeutischer Perspektive durchführt, und zwar im Sinne einer assimilativen Integration; in unserem Fall bedeutet dies, vorrangig innerhalb eines psychodynamischen Modells zu arbeiten, bei Bedarf jedoch Aspekte der anderen (oben genannten) Ansätze einzubeziehen [43,51,52].

Die therapeutische Leitung arbeitet in einem expressiven, kognitiven und supportiven Stil, um die Sitzungen zu führen. Mit einem psychodynamischen Stil [53] fördert sie die reflexive Funktion der Teilnehmenden, damit diese die Verhaltensweisen, Gefühle und Gedanken verstehen können, die das der Störung zugrunde liegende familiäre Funktionieren aufrechterhalten. Die reflexive Funktion wird zudem durch kognitiv-analytische Interventionen [45] gestärkt, die das Erkennen des kognitiven Schemas (Gedanken, Überzeugungen, Gefühle) und des individuellen und familiären Funktionsstils erleichtern, der die Aufrechterhaltung der Störung ermöglicht. Der Einsatz supportiver Psychotherapietechniken [46,47] hilft der therapeutischen Leitung, sich auf Selbstwert und adaptive Fähigkeiten zu konzentrieren sowie Trost, Ermutigung, Halt und Grenzsetzung zu geben. Sie fördert außerdem Wachstum, Autonomie und Selbstständigkeit. Wie oben dargelegt, betrachten wir das stellvertretende Lernen als therapeutisches Element, das die reflexive Funktion verstärkt, die sich selbstverständlich auf die Anleitung, den Halt und die Beiträge der therapeutischen Leitung stützt.

Wir sind der Ansicht, dass die Entwicklung bzw. Stärkung der reflexiven Funktion der Eltern das Element ist, das den Veränderungen von GF, Symptomatik und Krankheitseinsicht der Betroffenen zugrunde liegt. Mentalisierung als Fähigkeit, der eigenen Erfahrung und der anderer Bedeutung zu verleihen, ermöglicht die Ausbildung eines mentalen Zustands, in dem kognitive Prozesse und Affektregulation stattfinden [54,55]. Im Verlauf der Sitzungen konnten wir miterleben, wie die Eltern die Fähigkeit entwickelten, die Gründe für das Verhalten ihrer Tochter oder ihres Sohnes zu erkennen und zu verstehen, was es ihnen ermöglichte, ihre Art der Beziehung zu ihr oder ihm zu verändern. Ebenso konnten wir sehen, dass die Stärkung der reflexiven Funktion der Eltern das Schlüsselelement war, damit sie ihre eigenen Überzeugungen, Gefühle und Verhaltensweisen angesichts der Erfahrung, eine Tochter oder einen Sohn mit einer Essstörung zu haben, erkennen und verstehen konnten [35]. In diesem Sinne vertieften die Eltern bei der Bearbeitung der in der Sitzung aufkommenden Themen das Wissen um und die Einsicht in ihre eigene Beteiligung an den familiären Dynamiken, die zur Aufrechterhaltung der Störung beitrugen. Als mögliche Folge der durch diese Intervention bewirkten Veränderungen der familiären Dynamik konnten wir interessanterweise beobachten, dass 9 von 14 Betroffenen sich freiwillig entschieden, die medikamentöse Behandlung wieder aufzunehmen, während ihre Eltern am Ende der Nachbeobachtungsphase noch in der PGP arbeiteten.

So wie wir die familiären Dynamiken aufgezeigt haben, die der Aufrechterhaltung der Essstörung zugrunde liegen, erkennen wir an, dass es verschiedene Bewältigungsstrategien [56,57,58] und Kommunikationsstile [59,60] gibt, die beeinflussen, wie Familienmitglieder miteinander interagieren und in Beziehung treten; wir sind jedoch nicht näher darauf eingegangen, da die Untersuchung dieser Faktoren über das Ziel dieses Artikels hinausgeht.

Dennoch: So wie bestimmte Formen des familiären Funktionierens einen aufrechterhaltenden Faktor der Störung darstellen, ist es in anderer Hinsicht auch die Familie, die eine zentrale Rolle für das Wohlbefinden eines Menschen spielt [61]. Wir erkennen an, dass AN aus einem Zusammenspiel biopsychosozialer Faktoren resultiert und dass die genannten aufrechterhaltenden Faktoren sicherlich nicht in allen Familien von Menschen mit AN vorhanden sind. Uns ist bewusst, dass diese Intervention nicht für jeden Fall von AN mit vorherigem schlechtem Ansprechen auf die Standardbehandlung geeignet ist; wir halten es jedoch für lohnend, die in den familiären Dynamiken vorhandenen Elemente als mögliche aufrechterhaltende Faktoren zu untersuchen, auf die wir einwirken und so einer Chronifizierung vorbeugen können. Darüber hinaus sind wir der Ansicht, dass diese Intervention eine wertvolle therapeutische Ressource für jene Fälle sein könnte, in denen die Betroffenen die Fortsetzung der Behandlung ablehnen, ihre Eltern jedoch bereit sind, eine Intervention fortzusetzen, die ihnen helfen kann, die Störung ihrer Tochter oder ihres Sohnes zu verstehen und damit umzugehen.

Wir sind uns bewusst, dass die hier vorgestellten Ergebnisse recht vorläufig sind und nicht auf die Population mit AN und vorherigem schlechtem Ansprechen auf die Behandlung verallgemeinert werden können. Die bei den Betroffenen beobachtete Verbesserung des GF lässt uns jedoch annehmen, dass das therapeutische Potenzial dieser Intervention diskutiert und weiter untersucht werden sollte. Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass die Entwicklung des GF unserer Ansicht nach ein Leitelement ist, das uns helfen kann, das Risiko einer Chronifizierung zu erkennen.

5. Schlussfolgerungen

Wir können schlussfolgern, dass diese elternzentrierte psychotherapeutische Intervention Veränderungen in der reflexiven Funktion von Eltern von Menschen mit AN hervorrufen kann. Die Veränderungen der reflexiven Funktion könnten mit den beobachteten günstigen Veränderungen der familiären Dynamik zusammenhängen. Die Veränderungen der familiären Dynamik hängen wahrscheinlich mit der Verbesserung des globalen Funktionsniveaus, der Symptomatik und der Krankheitseinsicht der untersuchten Personen zusammen, die zuvor schlecht auf die Standardbehandlung angesprochen hatten.

6. Limitationen

Wir erkennen an, dass die hier vorgestellten Ergebnisse vorläufig sind. Wir wissen, dass eine retrospektive Fallserienstudie mit einer kleinen Population eine Einschränkung darstellt, um eine so komplexe Störung wie AN vollständig zu verstehen. Weitere Studien, die einerseits eine quantitative Methodik mit prospektivem und kontrolliertem Design und andererseits eine qualitative Methodik umfassen, die die individuellen Veränderungsprozesse vertieft untersucht, könnten die hier vorgestellten Ergebnisse untermauern.