Einleitung

Drei Jahrzehnte nach Beginn der HIV-Epidemie ist klar, dass HIV/AIDS eine Krankheit ist, die ganze Familien betrifft, und dass junge Menschen weltweit besonders gefährdet sind. Obwohl der Bedarf an familienbasierten Programmen zur HIV-Prävention und -Behandlung weithin anerkannt ist [1], wurden bislang nur wenige solcher Programme erprobt, insbesondere in ressourcenarmen Kontexten [2]. Die meisten familienbasierten Programme haben sich international auf die Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung oder auf allgemeine Gesundheitsversorgung von Kindern, Bildungsbedarfe oder die psychische Gesundheit von Kindern konzentriert [3].

Das Collaborative HIV Prevention and Adolescent Mental Health Program (CHAMP) [4] ist ein Beispiel für ein familienorientiertes, auf den Entwicklungszeitpunkt abgestimmtes Programm für Kinder in der Präadoleszenz und frühen Adoleszenz (9–13 Jahre). Es bietet ein Modell für die Entwicklung von Programmen der primären und sekundären HIV-Prävention und wurde in zahlreichen Studien in den USA, in Subsahara-Afrika, in der Karibik und in Südamerika erprobt.

Ziel dieses Beitrags ist es, einen Überblick über die Entwicklung und Umsetzung familienbasierter Programme in armutsgeprägten Kontexten zu geben, mit besonderem Augenmerk auf CHAMP. Daraus sollen Lehren für familienbasierte HIV-Präventions- und Interventionsprogramme für junge Jugendliche gezogen werden, einschließlich derjenigen, die bereits mit HIV infiziert oder von HIV betroffen sind, sowie für die erwachsenen Bezugspersonen, die sie versorgen.

Die globale Bedrohung durch HIV

Die HIV-Infektion ist eine der größten Bedrohungen für die Gesundheit und das Wohlbefinden junger Menschen und erfordert eine anhaltende, intensive Ausrichtung auf diese Gruppe, da auf sie schätzungsweise 45% aller Neuinfektionen weltweit entfallen [5,6]. Auch wenn sich die HIV-Epidemie in gewissem Maße stabilisiert hat, bleibt die Zahl der HIV-Neuinfektionen und AIDS-Todesfälle inakzeptabel hoch, insbesondere in Subsahara-Afrika [7].

Die Folgen der AIDS-Epidemie für Familien können verheerend sein. In Subsahara-Afrika haben fast 12 Millionen Kinder unter 18 Jahren einen oder beide Elternteile durch HIV verloren [6]. In Südafrika haben etwa 2,8 Millionen Kinder mindestens einen Elternteil verloren, wobei dies in schätzungsweise 1,4 Millionen Fällen (49%) vermutlich auf AIDS zurückgeht [6,8]. Schätzungen zufolge haben 80% der Kinder, die einen Elternteil durch AIDS verlieren, wahrscheinlich einen überlebenden Elternteil, für den Unterstützung und Versorgung entscheidend werden [9]. Kinder, die durch AIDS zu Waisen geworden sind, könnten im Hinblick auf emotionale Probleme, riskantes Verhalten und Schulabbruch eine besonders gefährdete Gruppe sein [10,11].

Selbst in Kontexten, in denen der Zugang zu antiretroviraler Therapie (ART) und zu präventiven Interventionen breiter ist, etwa in den USA oder in Europa, beeinträchtigt die HIV-Epidemie weiterhin die Gesundheit und das Wohlbefinden von Kindern und Erwachsenen. Die von dieser nach wie vor lebensbedrohlichen und stigmatisierenden Krankheit Betroffenen leben überproportional häufig in städtischen Communities of Color, die von hoher Armut, Substanzmissbrauch sowie der Konfrontation mit Gewalt im Wohnumfeld und in der Familie geprägt sind [12,13].

In den USA etwa entfällt die Mehrheit der HIV/AIDS-Fälle auf benachteiligte Innenstadtviertel großer Städte; Afroamerikanerinnen und Afroamerikaner machen 51% aller neu gemeldeten HIV-Infektionen aus, weitere 18% entfallen auf Menschen lateinamerikanischer Herkunft [14]. Fast die Hälfte der mehr als 40.000 HIV-Neuinfektionen, die jedes Jahr in den USA auftreten, betrifft Menschen im Alter von 25 Jahren oder jünger.

Umgekehrt hat die breite Einführung von HIV-Beratung und -Testung sowie der ART während Schwangerschaft und Geburt in Ländern mit entsprechendem Zugang zu einem drastischen Rückgang der vertikalen Übertragungsrate geführt [15,16]. Der Zugang zur ART hat außerdem dazu geführt, dass viele HIV-infizierte Kinder, von denen man nicht erwartet hatte, dass sie ihre Kindheit überleben, nun ins Jugendalter kommen [17] und folgende Schwierigkeiten zeigen: (1) schwere psychische Probleme [18,19]; (2) sexuelles Hochrisikoverhalten und Substanzkonsum [20-22]; und (c) mangelnde Adhärenz zur ART [23-25]. Schon kurze Phasen mangelnder ART-Adhärenz können die Behandlung dauerhaft gefährden und zu zunehmender Medikamentenresistenz führen. Perinatal infizierte Jugendliche leben daher möglicherweise mit einem multiresistenten Virus und haben ungünstige gesundheitliche Verläufe.

Diese düstere Realität wird zu einem ernsten Problem der öffentlichen Gesundheit, wenn junge Menschen die Adoleszenz durchlaufen, eine Zeit verstärkten Ausprobierens von sexuellem Risikoverhalten und Drogenkonsum. Leider wurden bisher nur wenige familienbasierte Programme zur Prävention von Risikoverhalten für diese Gruppe entwickelt oder erprobt, weder in Ländern mit hohen noch in Ländern mit geringen Ressourcen [26].

HIV-Prävention und -Intervention weltweit

In den vergangenen drei Jahrzehnten gab es gezielte Bemühungen, das HIV-Infektionsrisiko nicht infizierter junger Menschen zu senken [27,28]. Zwar führten einige der frühen Präventionsmaßnahmen zu einem besseren Wissen junger Menschen über die Bedeutung von HIV und die Übertragungswege sowie zu kurzfristigen Veränderungen im sexuellen Risikoverhalten [28-31], doch ließen sich langfristige Verhaltensänderungen nur schwer aufrechterhalten [32]. Zudem war in einer neueren Übersicht über präventive Interventionen in Subsahara-Afrika kein Programm mit einem signifikanten Rückgang der tatsächlichen HIV-Infektionsraten verbunden [28,33].

Als die Epidemie in ihr zweites Jahrzehnt ging, wurden zunehmend komplexere Modelle für HIV-Präventions- und Interventionsprogramme gefordert, insbesondere solche, die sowohl riskante als auch schützende relationale und kontextuelle Einflüsse auf das Verhalten junger Menschen adressieren können, etwa mehrstufige Modelle der HIV-Prävention und -Versorgung für junge Menschen, die enge Partnerschaften mit Familien und Gemeinschaften einbeziehen [34]. Die Mobilisierung von Ressourcen der Familie, der sozialen Netzwerke und der Gemeinschaft rund um gefährdete junge Menschen in Städten galt als entscheidende Strategie der HIV-Prävention und Gesundheitsförderung [28,31,34,35].

Fallbeschreibung

Zwar wurden etliche familienbasierte HIV-Präventionsprogramme entwickelt und evaluiert, doch nur wenige wurden tatsächlich in ressourcenarmen Settings umgesetzt und erprobt, in denen die HIV-Last besteht und in denen der Schwerpunkt bislang auf schul- und gemeindebasierten Programmen für junge Menschen lag [36,3,2]. CHAMP [4,36-38] ist eine der wenigen HIV-Präventionsmaßnahmen, die sich zunächst an gefährdete junge Menschen und ihre Familien in den USA richtete und anschließend für zahlreiche internationale Kontexte angepasst wurde.

Das erste familienbasierte Programm wurde Mitte der 1990er-Jahre auf der Grundlage zentraler Einflussstränge entwickelt: (1) Modelle der Entwicklung im Jugendalter; (2) ökologisch ausgerichtete Modelle, die Faktoren auf mehreren Ebenen einbeziehen (z. B. Wissen, Fähigkeiten und Merkmale der psychischen Gesundheit junger Menschen und ihrer erwachsenen Bezugspersonen; Qualitäten der Interaktion mit zentralen schützenden Ressourcen wie den Eltern; soziale Unterstützungssysteme; gesundheitsorientierte Institutionen; sowie gesundheitsfördernde Einflüsse von Familien und Gemeinschaften); und (3) vorliegende empirische Befunde und eine intensive Zusammenarbeit mit jungen Menschen, Familien und Mitgliedern der Zielgemeinschaft.

Modelle der Entwicklung im Jugendalter

Zunächst übernahm CHAMP das Entwicklungsmodell mit zwei grundlegenden Annahmen: (1) Damit HIV-Prävention erfolgreich ist, müssen Programme bei jungen Menschen ansetzen, bevor sexuelles und drogenbezogenes Risikoverhalten beginnt, also konkret in der Präadoleszenz und frühen Adoleszenz; und (2) sexuelle Entscheidungen im Jugendalter werden innerhalb sozialer Beziehungen getroffen und spiegeln ein Zusammenspiel sozialer und psychologischer Faktoren wider, die bearbeitet werden müssen [39].

Genauer gesagt sagen Familien- und Peerbeziehungen sexuelles Hochrisikoverhalten und riskanten Drogenkonsum bei Jugendlichen signifikant vorher [40,41]. So sind familiäre Verfügbarkeit und Aufsicht entscheidende Schutzfaktoren zur Verringerung von Hochrisikoverhalten, während familiäre Konflikte und wenig Kommunikation mit vermehrtem sexuellen Verhalten und Drogenkonsum einhergehen [42-44]. Zudem hat die Forschung mit jungen Menschen gezeigt, dass Gleichaltrige einen starken Einfluss auf sexuelle Aktivität und Kondomgebrauch haben und dass Freundschaften mit Gleichaltrigen, die kein Problemverhalten zeigen, ebenfalls Schutzfaktoren für geringeres sexuelles Risikoverhalten sind [12].

Ökologische Theorien jugendlichen Risikoverhaltens

Als sich die Präventionsarbeit von den Modellen der ersten Generation löste, wurden mehrere komplexere ökologische Theorien herangezogen.

Die Triadic Theory of Influence (TTI, triadische Einflusstheorie) [45,46] ist entlang zweier Dimensionen aufgebaut: Ebenen der Verursachung und Einflussstränge. Sie ist damit zugleich: (1) eine Theorie des Problems, in der es um die Erklärung und Vorhersage von Veränderungen im Gesundheitsverhalten geht; und (2) eine Handlungstheorie, die darauf abzielt, die Entwicklung gesundheitsfördernder Interventionen anzuleiten. Vorgeschlagen werden drei relativ eigenständige Einflussstränge: intrapersonale Einflüsse, die zur Selbstwirksamkeit in Bezug auf bestimmte Verhaltensweisen beitragen; interpersonale soziale Einflüsse, also die sozialen Situationen und/oder Kontexte, die zu sozialen normativen Überzeugungen über bestimmte Verhaltensweisen beitragen; und kulturell-umweltbezogene Einflüsse, die aus vielfältigen soziokulturellen Faktoren der Makroumwelt bestehen und zu Einstellungen gegenüber bestimmten Verhaltensweisen beitragen.

Die Theorie geht davon aus, dass manche Variablen (etwa Absichten) eine direkte Wirkung auf das Verhalten haben und kausal proximal sind, während andere, wie die Motivation, Erwartungen zu entsprechen, über zahlreiche weitere Variablen wie soziale normative Überzeugungen vermittelt wirken und als eher distal einflussreich gelten.

Die TTI wurde in sieben gemeinwesenbezogene Handlungsprinzipien übersetzt, die einen konzeptionellen Rahmen für die Anpassung von CHAMP an nicht infizierte Jugendliche in Südafrika bilden [47-50]. Die sieben Prinzipien lauteten: (1) das Dorf wiederherstellen (soziale Netzwerke); (2) Zugang zur Gesundheitsversorgung schaffen (Vermittlungsdienst); (3) die Dynamik von Bindung, Zugehörigkeit und Verbundenheit verbessern (Erziehungsstile und Kommunikationsfähigkeiten); (4) das Selbstwertgefühl stärken (Selbstverständnis und Wissen entwickeln); (5) soziale Kompetenzen erweitern; (6) den schützenden Schild der Erwachsenen durch Aufsicht wiederherstellen (elterliche Aufsicht); und (7) Nachwirkungen von Traumata minimieren (unterstützende Netzwerke im Gemeinwesen fördern).

Die Social Action Theory (SAT, Theorie des sozialen Handelns) [51] ist ein alternatives Modell der Verhaltensänderung, das ebenfalls den Kontext betont, in dem Verhalten auftritt, sich aber darüber hinaus auf entwicklungsbedingte Prozesse der Selbstregulation und der sozialen Interaktion bezieht sowie auf die Mechanismen, über die diese Variablen zu adaptivem oder riskantem Gesundheitsverhalten führen. Sie wurde für nicht infizierte Bevölkerungsgruppen entwickelt, aber auch in Studien mit Gruppen eingesetzt, die mit HIV infiziert oder von HIV und vielfältigen Lebensbelastungen betroffen sind [52,53].

In jüngerer Zeit wurde ein angepasstes SAT-Modell herangezogen, um zu postulieren, dass die Ergebnisse von HIV-Prävention und -Versorgung bei perinatal infizierten jungen Menschen beeinflusst werden durch: (1) den Kontext (z. B. Familie und Lebenssituation, Lebensereignisse, Hilfesysteme); (2) Selbstregulationsprozesse, die adaptives Verhalten fördern (z. B. Fähigkeiten und Motivationsfaktoren des Kindes sowie Selbstwirksamkeit in Bezug auf Behandlung oder Prävention); und (3) Faktoren der sozialen Regulation (z. B. familiäre und gemeinschaftliche Unterstützungsressourcen, Aufsicht und Engagement der Bezugspersonen, soziales Stigma der Krankheit) [54]. Dieses Modell diente als Grundlage für die Entwicklung des Programms CHAMP+ sowohl in den USA als auch in Südafrika.

Vorliegende empirische Evidenz als Leitlinie für jugendorientierte HIV-Prävention

Neben theoretischen Modellen räumt das CHAMP-Modell der Programmentwicklung auch der Grundlagenforschung als Basis für Interventionen Vorrang ein. Konkret waren zwei Studien sehr einflussreich für die Entwicklung von CHAMP bzw. CHAMP+: CHAMP I, eine Längsschnittstudie mit 400 Kindern in der Präadoleszenz und frühen Adoleszenz aus benachteiligten Innenstadtvierteln, die in einer Gemeinschaft mit hoher Seroprävalenz lebten, und Child and Adolescent Self-Awareness and Health (CASAH), eine Längsschnittstudie mit 200 perinatal HIV-infizierten und 150 nicht infizierten, aber perinatal HIV-exponierten jungen Menschen.

Die Daten von CHAMP I zeigten, dass folgende Variablen mit Risikoverhalten bei nicht infizierten jungen Menschen zusammenhingen: (1) familiäre Prozesse (z. B. Kommunikation, Entscheidungsfindung, Konflikte, Aufsicht/Monitoring, Unterstützung); (2) Ressourcen elterlicher Unterstützungsnetzwerke außerhalb der Familie; (3) das HIV/AIDS-Wissen junger Menschen und ihrer Familien und ihre Sicherheit im Gespräch über heikle Themen; und (4) Kommunikationsfähigkeiten, soziale Problemlösefähigkeiten und Ablehnungskompetenzen junger Menschen. Die Befunde legen somit nahe, dass sich HIV-Präventionsprogramme für junge Jugendliche in benachteiligten Innenstadtvierteln auf diese Variablen konzentrieren müssen, um Gelegenheiten für den Beginn sexueller Erfahrungen und das HIV-Risiko zu verringern [55].

Für perinatal HIV-infizierte junge Menschen gibt es nur wenige HIV-Präventionsprogramme oder Studien zu Verhaltensdeterminanten. CASAH wurde entwickelt, um den Bedarf dieser Gruppe in Bezug auf psychische Gesundheit und Prävention von Risikoverhalten zu ermitteln. In CASAH fanden sich hohe Raten psychischer Störungen bei überwiegend afroamerikanischen und lateinamerikanischen jungen Menschen aus benachteiligten Innenstadtvierteln, wobei die Raten bei HIV-positiven (60%) höher lagen als bei HIV-negativen jungen Menschen (47%, p = 0.05). Von den HIV-positiven jungen Menschen hatten 10% sexuelle Erfahrungen gemacht, wobei ein Drittel von ihnen ungeschützten Geschlechtsverkehr angab; von denjenigen, die eine ART erhielten, berichteten 50% von kürzlich mangelnder Adhärenz. Familiäre Variablen (z. B. Kommunikation, Aufsicht und psychische Gesundheit der Bezugsperson) sagten die Verhaltensergebnisse vorher, was darauf hindeutet, dass familienbasierte Interventionen auf diese Gruppe junger Menschen ausgerichtet werden sollten, um die psychische Gesundheit zu verbessern und sexuelles Risikoverhalten zu verringern [19,21,22,56].

Zusammenarbeit mit dem Gemeinwesen

Ein zentraler Bestandteil von CHAMP ist die intensive Einbeziehung der Beteiligten in die Gestaltung der Intervention für jede Gemeinschaft. Im CHAMP-Modell der Programmentwicklung werden daher Daten aus früheren Studien in die Hände zentraler Beteiligter gelegt, um die Gestaltung von Interventionen zu leiten, die kulturell und kontextuell passend und flexibel genug sind, um die Hindernisse in den Zielgemeinschaften zu bewältigen. Dieses Vorgehen wurde für die Entwicklung der ersten CHAMP-Intervention und ihrer späteren Fassungen, einschließlich CHAMP+, genutzt [34,57,41].

Gemeinsame Gestaltung, Durchführung und Erprobung von HIV-Präventionsprogrammen gelten als Mittel, um die erheblichen Hindernisse zu überwinden, die den Zugang zu gefährdeten jungen Menschen und ihren Familien erschweren [58]. Insbesondere ist HIV nach wie vor stark stigmatisiert, und wenn Gesundheitsprogramme von „Außenstehenden“ geleitet werden, entstehen spezifische kulturelle Bedenken, die HIV-Präventionsbemühungen erheblich behindern können [59]. Infolgedessen hat sich die gemeindebasierte partizipative Forschung als zentrales Forschungsinstrument für die Entwicklung und Verstetigung wirksamkeitsbasierter Interventionen etabliert.

In jedem Kontext hat CHAMP daher konsequent Folgendes gesucht: (1) Vertretungen der Gemeinschaft, die beraten und ihre Zustimmung geben; (2) einflussreiche Vertretungen der Gemeinschaft, die das Forschungsprogramm unterstützen; (3) Mitglieder der Gemeinschaft als Beratende (z. B. als Personal an vorderster Front angestellt); und (4) Mitglieder der Gemeinschaft, die an Ausrichtung und Schwerpunkt der Forschung mitwirken [4].

Diskussion und Evaluation

Ergebnisse von CHAMP und CHAMP+ in den USA

Die familienbasierte Intervention CHAMP+ wird derzeit in mehrstufigen Gruppenformaten durchgeführt, die sowohl Mehrfamiliensitzungen als auch Gruppensitzungen für Eltern und Kinder umfassen. Die Sitzungen konzentrieren sich auf: (1) Kommunikation zwischen Eltern und Jugendlichen und Entscheidungsfindung, insbesondere zu heiklen Themen und Situationen möglicher sexueller Aktivität; (2) elterliche Aufsicht und Beteiligung; (3) familiäre Unterstützung; und (4) Problemlöse- und Verhandlungsfähigkeiten junger Menschen. Hinzu kommen klassischere Aktivitäten der HIV-Prävention, darunter Wissen über HIV.

Die bisher vorliegenden Ergebnisse sind in zahlreichen Artikeln zusammengefasst, darunter 17 kürzlich veröffentlichte [4]. Kurz gesagt war die Teilnahme an CHAMP im Vergleich zu Vergleichsfamilien durchgängig mit signifikanten Veränderungen in den Angaben der Eltern zu zentralen familiären Variablen in folgenden Bereichen verbunden: familiäre Entscheidungsfindung, wobei Entscheidungen bei CHAMP-Teilnehmenden eher innerhalb der Familie getroffen wurden; elterliche Aufsicht; familiäre Kommunikation; und Sicherheit in der familiären Kommunikation. Zudem berichteten Kinder in der Präadoleszenz im Posttest von einer signifikant geringeren Konfrontation mit Situationen möglicher sexueller Aktivität als die Vergleichsgruppe, und Eltern berichteten in der Programmbedingung von einem signifikanten Rückgang externalisierender Verhaltensprobleme der jungen Menschen im Vergleich zur Vergleichsgruppe.

Die Intervention CHAMP+ ist eine Anpassung des primärpräventiven Programms CHAMP an die Bedürfnisse HIV-positiver junger Menschen und ihrer erwachsenen Bezugspersonen. Das Interventionsprotokoll konzentriert sich auf: (1) die Auswirkungen von HIV auf die Familie; (2) Verlust und Stigma im Zusammenhang mit der HIV-Erkrankung; (3) HIV, Gesundheit und antiretrovirale Medikationsprotokolle; (4) familiäre Kommunikation über Pubertät, Sexualität und HIV; (5) elterliche Aufsicht und Kontrolle in Bezug auf Situationen möglicher sexueller Aktivität und sexuelles Risikoverhalten; (6) Unterstützung junger Menschen beim Umgang mit ihrer Gesundheit und ihren Medikamenten; und (7) soziale Unterstützung und Entscheidungsfindung im Hinblick auf die Offenlegung der Diagnose.

Bei CHAMP+ äußerte die Zielgemeinschaft deutlich den Bedarf, zunächst HIV-spezifische Fragen zu bearbeiten, bevor familiäre Prozesse wie familiäre Kommunikation, Aufsicht und Kontrolle besprochen werden können. Deshalb wurden HIV-spezifische Themen wie Bewältigung, Stigma, Verlust, Offenlegung, Medikamenteneinnahme, Gesundheit und Risikoverhalten für die Arbeit mit infizierten Gruppen entwickelt.

Der Anpassungsprozess führte zu: (1) einer erheblichen Beteiligung der Nutzenden an den Programminhalten; (2) einem ausgeprägten Gefühl der Mitverantwortung für das Programm aufseiten der Gesundheitseinrichtungen; und (3) hohen Teilnahmeraten an CHAMP+. Zu den Ergebnissen nach der Intervention für CHAMP+-Teilnehmende im Vergleich zu jungen Menschen und erwachsenen Bezugspersonen der Vergleichsgruppe gehörten: eine von den Kindern berichtete Zunahme der Aufsicht und Kontrolle peerbezogener Aktivitäten durch die Bezugspersonen; ein Rückgang ausgewählter depressiver Symptome bei den jungen Menschen; ein Rückgang der von den Bezugspersonen berichteten Schwierigkeiten mit den jungen Menschen; sowie Verbesserungen im HIV-Wissen und in der Kommunikation über HIV mit anderen. Manuskripte mit den Ergebnissen sind derzeit in Vorbereitung oder in Begutachtung, und die Befunde wurden auf zahlreichen nationalen und internationalen Konferenzen vorgestellt (z. B. [60]).

Ergebnisse von CHAMP und CHAMP+ in Südafrika

Südafrika übernahm ähnliche Strategien wie die ursprünglichen Programme CHAMP und CHAMP+ in den USA: starke Partnerschaften mit Gemeinschaften und Institutionen aufzubauen, damit die Präventionsbemühungen von diesen getragen werden, und die Intervention auf empirische Evidenz zu stützen, die die relevanten Erfahrungen junger Menschen und Familien im lokalen Umfeld widerspiegelt. Zentrale Themen aus fokussierten ethnografischen Studien mit nicht infizierten und infizierten jungen Menschen in Südafrika [62,65] dienten als Grundlage für die Anpassung des US-Programms an den südafrikanischen Kontext.

Insbesondere beklagten die Bezugspersonen nicht infizierter junger Menschen in Südafrika eine Entmachtung, die aus der Erosion traditioneller Normen und sozialer Praktiken einer schützenden Erziehung sowie aus geringem Wissen und mangelnden Informationen über HIV resultierte. Zudem zeigte sich, dass fehlendes Vertrauen in Netzwerke des Gemeinwesens und mangelndes Engagement dafür die schützende Erziehung in der Zielgemeinschaft einschränkten [62]. Bei infizierten jungen Menschen traten ähnliche psychosoziale Schwierigkeiten auf wie in den US-Stichproben, wobei der Verlust der leiblichen Eltern durch AIDS angesichts der späten Einführung der ART in Südafrika ein zentrales Thema war [65].

Wie andere CHAMP-Interventionen sind CHAMPSA und CHAMP+SA ausgearbeitete, manualisierte Familiengruppeninterventionen, die intrapersonale, familiäre/interpersonale und gemeinschaftliche Einflüsse in den Blick nehmen, um familiäre Prozesse auf jeder dieser Ebenen zu stärken [36]. Eine Neuerung der Programme im südafrikanischen Kontext ist der Einsatz offener, partizipativer Bildgeschichten im Comic-Format, angesichts geringer Lese- und Schreibkompetenzen und um partizipatives Erfahrungslernen in Kleingruppen zu erleichtern [64,66].

Die Ergebnisse der Intervention CHAMPSA zeigten, dass die Familien der Interventionsgruppe im Vergleich zu den Kontrollgruppen signifikant besseres Wissen über die AIDS-Übertragung hatten, weniger stigmatisierende Einstellungen gegenüber Menschen mit HIV aufwiesen, mehr und mit größerer Sicherheit mit ihren Kindern über heikle Themen sprachen und ihre Kinder stärker beaufsichtigten. Außerdem nutzten sie ihre sozialen Netzwerke wirksamer, um soziale Unterstützung zu erhalten [38]. Auch schützende Einflüsse des Gemeinwesens wurden gestärkt, indem stärkere informelle soziale Kontrolle gefördert und soziales Handeln angeregt wurde, um ein gesundheitsförderlicheres Umfeld für junge Menschen zu schaffen [63].

Vorläufige Befunde zur Wirkung von CHAMP+SA deuten darauf hin, dass die am Programm beteiligten Familien positive Erfahrungen damit machten, besser mit der HIV-Diagnose umgehen zu können. Sie berichteten auch, Probleme und mögliche Lösungen besser erkennen zu können [66]. Die Analyse der Follow-up-Daten ist derzeit im Gange (Tabelle 1).

In jedem Kontext wird CHAMP von drei bis vier Moderierenden umgesetzt, die die Gruppen gemeinsam leiten, sodass Erwachsene und junge Menschen während eines Teils der Sitzungen in getrennten Untergruppen arbeiten können. Die manualisierte Intervention erlaubt es in den meisten Settings, Laienmoderierende einzusetzen, etwa geschulte Eltern oder Laienberatende, mit oder ohne psychologische Fachkräfte. In Südafrika werden psychologische Fachkräfte angesichts des Mangels an Fachleuten für psychische Gesundheit vor allem in Schulung und Supervision eingesetzt, entsprechend dem für ressourcenarme Settings vorgeschlagenen Konzept des Task Shifting (Aufgabenverlagerung) [67].

Lehren

Die Entwicklung und Umsetzung von CHAMP und CHAMP+ hat eine Reihe wichtiger Lehren für das Feld der familienbasierten HIV-Prävention und der Behandlung psychischer Erkrankungen nahegelegt. Dazu gehören:

1. Interventionen sind wahrscheinlich erfolgreicher und nachhaltiger, wenn sie kollaborativ angelegt sind und einen Beirat aus der Gemeinschaft einbeziehen, der an Gestaltung und Durchführung der Intervention mitwirkt.

2. Universelle, wissenschaftlich fundierte Interventionsprinzipien lassen sich über Kontinente und unterschiedliche Kontexte hinweg anwenden; sie müssen jedoch durch lokales Wissen und empirische Evidenz ergänzt werden, um kulturelle Stimmigkeit zu gewährleisten.

3. Ein ökologischer Rahmen innerhalb eines entwicklungsbezogenen Kontexts ist wichtig, um komplexe familiäre Prozesse und kulturelle Kontexte zu verstehen, unabhängig davon, welche Theorien auf Mikroebene zur Begründung spezifischer Strategien der Verhaltensänderung innerhalb der ökologischen Ebenen herangezogen werden.

4. Familienbasierte Interventionen sollten in Gruppen stattfinden, um soziale Netzwerke zu stärken und eine gemeinsame Neuaushandlung sozialer Normen in Bezug auf schützende Erziehungspraktiken zu ermöglichen.

5. Diese sozialen Netzwerke zu nutzen ist wichtig, um soziale Unterstützung zu fördern, die schützende Erziehung insbesondere in armen Gemeinschaften stärken kann, ebenso wie schützende Unterstützungsnetzwerke unter Gleichaltrigen für junge Menschen.

6. Soziale Netzwerke, die durch kollaborative Prozesse in Gruppen und im Gemeinwesen entstehen, sind wichtig, um schützende Lebensumfelder aufzubauen, einschließlich des Wiederaufbaus sozialer Kontrolle zur Stärkung elterlicher oder erwachsener Aufsicht und Fürsorge.

7. Laienmoderierende können erfolgreich zur Durchführung der Intervention eingesetzt werden, mit Unterstützung und Supervision durch Fachleute für psychische Gesundheit, entsprechend der Tendenz zum Task Shifting, um den Zugang zu psychosozialen Diensten in ressourcenarmen Settings zu verbessern.

Schlussfolgerungen

Weltweit besteht ein erheblicher Bedarf an familienbasierten HIV-Präventions- und Interventionsprogrammen; dennoch wurden nur wenige familienbasierte Programme erprobt. CHAMP und CHAMP+ stellen ein Modell familienbasierter HIV-Prävention und Behandlung psychischer Erkrankungen dar, das in verschiedenen Kontexten (Chicago, New York, Südafrika, Trinidad und Argentinien) und mit unterschiedlichen Zielgruppen (junge Menschen mit Präventionsbedarf, HIV-positive junge Menschen, wohnungslose junge Menschen) eingesetzt wurde.

Darüber hinaus stützen sich die daraus hervorgegangenen Programme auf vorliegende empirische Befunde und auf Daten, die direkt bei den jungen Menschen und/oder Familien der Zielgruppe erhoben wurden, sowie auf die Zusammenarbeit mit zentralen Beteiligten. Das Modell beruht auf der Einsicht, dass Interventionen, um die HIV-Risikoergebnisse junger Menschen (Einstellungen, Überzeugungen, Wissen, Verhalten) zu beeinflussen, sowohl Risiko- als auch Schutzfaktoren auf der Ebene des Kindes, der Familie und des Kontexts adressieren müssen.

Mit diesem Modell der Interventionsentwicklung kann der Inhalt der Intervention angepasst werden, um den spezifischen Bedürfnissen junger Menschen und ihrer Familien in ihren jeweils besonderen Kontexten gerecht zu werden. Das kollaborative Entwicklungsmodell erhöht die Chance, dass Programme und Angebote durch gemeinsames Gestalten, Durchführen und Erproben mit Kooperationspartnern, darunter Mitglieder der Zielgemeinschaft, der Einrichtung oder des medizinischen Settings, hochgradig gefährdete junge Menschen und Familien erreichen, die sonst übersehen würden.

Zudem können die so entstandenen wirksamkeitsbasierten Programme kulturelle Werte und Prioritäten widerspiegeln, die zugleich universell und spezifisch sind, und gewährleisten, dass die Programme nach der Forschungsphase in die Settings integriert werden können, für die sie entwickelt wurden.