1 Einleitung

Sexuelle Gewalt in Kriegszeiten, auch konfliktbezogene sexuelle Gewalt genannt, hat erhebliche Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit der Überlebenden sowie intergenerationale Auswirkungen auf ihre Kinder (Stark et al. 2022). Es besteht ein großer und ungedeckter Bedarf, Überlebenden angemessene Interventionen zukommen zu lassen: Eine Studie mit Frauen in Bosnien, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt hatten, ergab, dass von den 104 Teilnehmerinnen nur eine einzige Frau eine spezialisierte Behandlung ihres Traumas erhalten hatte (Anderson et al. 2019). Frühere Forschung hat gezeigt, dass bei Überlebenden des Krieges im Nordkosovo das Ausmaß der lebenslangen Exposition gegenüber massiver Gewalt, die finanzielle Belastung der Familie und der Anteil der Familienmitglieder, die über Schmerzen und Verletzungen infolge lebenslang erlebter Gewalt berichteten, miteinander korrelierten (Wang et al. 2010). Ein RCT zu individueller KVT für Überlebende des Kosovokriegs zeigte begrenzte Effekte (Wang et al. 2017). Diese Befunde könnten auf die Bedeutung neuer Ansätze der Rehabilitation in einem Nachkriegskontext hinweisen, einschließlich Wegen, kollektiven emotionalen Schmerz und Traumata in der Familie anzugehen, etwa durch familienbasierte Interventionen oder Familientherapie, um die intergenerationalen Folgen einer PTBS zu verringern. Zudem wurde bereits gezeigt, dass familienbasierte Interventionen mütterliche PTBS verringern und Erziehungskompetenzen, Stress und das Verhalten der Kinder verbessern (Rosenblum et al. 2017; Sullivan et al. 2023).

PTBS-Symptome von Müttern können erhebliche körperliche Auswirkungen auf ihre Kinder haben, etwa ein dysreguliertes Stressreaktionssystem (Fransquet et al. 2022; Hjort et al. 2021), sowie psychische Auswirkungen wie Verhaltensauffälligkeiten. Eine Studie mit asylsuchenden Familien in Finnland ergab, dass emotionale Symptome, Verhaltensprobleme und Probleme mit Gleichaltrigen bei Kindern mit elterlichen Traumata zusammenhingen (Parviainen et al. 2023). Längsschnittdaten haben gezeigt, dass mütterliche Traumata das internalisierende Verhalten von Kindern indirekt über eine negative Beziehungsqualität beeinflussen (Fitzgerald, London-Johnson, and Gallus 2020). Zudem wurde gezeigt, dass ein responsives Erziehungsverhalten der Mütter den Zusammenhang zwischen PTBS-Symptomen der Mütter und Stress sowie störendem Verhalten der Kinder moderiert (Greene et al. 2020). Ebenso scheinen Familienfunktionieren und harsches Erziehungsverhalten internalisierende und externalisierende Schwierigkeiten bei Jugendlichen, deren Mütter Misshandlung erlebt haben, indirekt zu beeinflussen (Bravo et al. 2023). Ein systemischer Ansatz oder Familientherapie könnte diese intergenerationalen Folgen mütterlicher Traumata abmildern.

Für Menschen, die einen bewaffneten Konflikt erlebt haben, kann die Familie eine bedeutende Quelle der Resilienz sein, und ihre Mitglieder können einander helfen, Traumata zu bewältigen (de Jong 2020). Familientherapeutische Interventionen sind im Vergleich zu aktiven Kontrollbedingungen wirksamer oder ebenso wirksam, wenn es darum geht, eine Reihe positiver Ergebnisse bei Kindern und Jugendlichen zu fördern, auch wenn Studien häufig mit methodischen Bedenken verbunden sind (Littell et al. 2023; Sheidow, McCart, and Drazdowski 2022). Die Stärkung der Beziehungen innerhalb von Familien durch Familientherapie könnte dazu beitragen, vor den Folgen intergenerationaler kriegsbedingter Traumata zu schützen, wobei einige begrenzte Belege darauf hindeuten, dass familienbasierte Interventionen bei geflüchteten Familien potenziell wirksam sind, um die psychische Gesundheit von Kindern und Bezugspersonen sowie familienbezogene Ergebnisse zu verbessern (Bunn et al. 2022). Allerdings gibt es nur wenig Forschung zur Wirksamkeit von Familientherapie in Postkonfliktkontexten (de Jong 2020). Eine qualitative Studie mit Gesundheitsfachkräften in Bosnien, die ihre therapeutische Arbeit mit Frauen untersuchte, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt hatten, unterstrich, wie wichtig es ist, Familientherapie in ihre Praxis einzubeziehen (Skjelsbaek 2006), doch die Wirksamkeit von Familientherapie für Mütter mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt wurde bislang nicht empirisch evaluiert.

Ziel der vorliegenden Studie ist eine Pilotstudie, die die vorläufige Wirksamkeit von Familientherapie für kosovarische Mütter, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt und später eine PTBS entwickelt haben, und ihre Kinder evaluiert. Sexuelle Gewalt war ein prägendes Merkmal des Kosovokriegs, der von 1998 bis 1999 stattfand (Zeidler 2022). Während individualisierte KVT bereits zur Unterstützung der Rehabilitation kosovarischer Folter- und Kriegsopfer eingesetzt worden war (Wang et al. 2017), wurden Familientherapie und systemische Praxis hier zum ersten Mal in albanischer Sprache und im Kosovo für Kriegsopfer eingesetzt. Die Mütter wurden randomisiert entweder einer Interventionsgruppe, die 10 Sitzungen Familientherapie mit ihren Kindern erhielt, oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt. Die vorliegende Studie stellt die Effekte der Familientherapie auf psychologische Ergebnisse des Familienfunktionierens und der Verhaltensauffälligkeiten der Kinder dar, als Teil eines größeren Forschungsprogramms, das untersucht, ob Familientherapie die mit dem Trauma der Mütter verbundenen epigenetischen Veränderungen bei Kindern umkehren kann. Wir stellten die Hypothese auf, dass Mütter und Kinder der Interventionsgruppe nach Abschluss der Familientherapie im Vergleich zur Wartelisten-Kontrollgruppe signifikant verbesserte Werte bei den Schwierigkeiten der Kinder und beim Familienfunktionieren aufweisen würden.

2 Methode

In dieser Studie wurde ein randomisiertes Design mit Wartelisten-Kontrollgruppe verwendet, um die Effekte von Familientherapie für Mütter, die alle eine Lebenszeit-PTBS infolge konfliktbezogener sexueller Gewalt in den Jahren 1998–1999 aufweisen, und ihre Kinder (Hjort et al. 2021) auf das Niveau des Familienfunktionierens und auf schwieriges Verhalten des Kindes zu vergleichen. Die ethische Genehmigung wurde von der Kommission für ethische Fragen der Ärztekammer des Kosovo (Kosovo Doctors Chamber) erteilt, und die Studie wurde im Einklang mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Teilnehmenden gaben vor der Teilnahme ihre informierte Einwilligung. Abbildung 1 zeigt ein CONSORT-Flussdiagramm der Teilnehmenden durch die Phasen der Rekrutierung, des Follow-ups und der Analyse.

2.1 Familientherapie

Drei Therapeutinnenpaare (in denen jeweils eine die Familientherapie durchführte, während die andere die Reaktionen des Kindes beobachtete oder Notizen machte) im Kosovo Rehabilitation Center for Torture Victims (KRCT) wurden von einer zertifizierten Lehrkraft der UK Association of Family Therapy and Systemic Practice in Familientherapie ausgebildet. Die Ausbildung umfasste Module zu den drei wichtigsten Schulen systemischer Theorie und Praxis; zur Anwendung der Systemtheorie auf Beobachtungen und Familientherapie; zu Bindungstheorie, den Auswirkungen von Traumata und häuslicher Gewalt; zu narrativer Theorie, Kommunikation, Veränderung und dem Prozess der Familientherapie; zum lösungsfokussierten Ansatz, zu Ethik sowie professioneller Rolle und Kultur, zu Reflexion und Anpassung und zu Supervision. Die Therapeutinnen waren alle Frauen im Alter von 35–60 Jahren (M = 42) mit beruflichem Hintergrund in Psychologie, Medizin und Psychotherapie. Die Therapeutinnen erhielten wöchentliche Supervision durch die zertifizierte Lehrkraft.

Die Behandlungstreue wurde sichergestellt, indem in der wöchentlichen Supervision ausführliche Fallbeschreibungen vorgestellt wurden, zu denen die supervidierende Person Rückmeldungen zu Stärken und Verbesserungsmöglichkeiten gab. Wenn die supervidierende Person zur Durchführung der Ausbildung im Kosovo war, fand die Supervision in Präsenz statt und umfasste Rollenspiele zum Einüben bestimmter Techniken und Szenarien, was die korrekte Anwendung der Interventionsstrategien festigte. Die Therapeutinnen wurden ermutigt, sich in der Supervision selbst zu reflektieren, um persönliche Voreingenommenheiten oder Abweichungen vom familientherapeutischen Protokoll zu erkennen und anzugehen. Zudem sichteten eine psychologische und eine psychotherapeutische Fachperson eines externen Traumazentrums in Nordeuropa Videoaufzeichnungen von sieben Familientherapiesitzungen und berichteten, dass die Familientherapeutinnen den Familien mit Feingefühl begegneten, einen sicheren Raum schufen, um schwierige Themen anzusprechen, und familientherapeutische Techniken wie vorgesehen einsetzten, etwa indem sie die Familiendynamik systematisch kartierten und systemische Hypothesen zur Steuerung der Intervention bildeten. Insgesamt wurden 23 Sitzungen aufgezeichnet, um sie zu sichten und die Behandlungstreue sicherzustellen.

Typische Ziele der Familientherapie sind, Kommunikations- und Familienprobleme anzugehen, das Funktionieren des häuslichen Umfelds durch die Erkundung der Familiendynamik zu verbessern, die Stärken und Ressourcen der Familie hervorzuheben und Problemlöseverhalten zu fördern (Varghese, Kirpekar, and Loganathan 2020). Die Therapeutinnen bemühten sich, feinfühlig einen sicheren Raum zu schaffen, in dem die Familie schwierige Themen ansprechen konnte. Es wurden familientherapeutische Techniken eingesetzt, etwa die systematische Kartierung der Familiendynamik und die Bildung systemischer Hypothesen zur Steuerung der Intervention. Zu den zentralen Themen der Familientherapie gehörten Familienstruktur und -rollen, Kommunikationsmuster, Regeln und Grenzen, Familiengeschichte und -kontext, Überzeugungen und Werte, Bindungsstile, Rollen und Verantwortlichkeiten, emotionaler Ausdruck und Emotionsregulation, Machtdynamiken, Familienrituale, intergenerationale Muster, die Stärkung der Eltern-Kind-Bindung, Externalisierungstechniken und die Trennung von Problemen und Person. Die während der Intervention besprochenen Themen wurden sorgfältig so gewählt, dass sie auf die spezifischen Bedürfnisse und Anliegen von Mutter und Kind eingingen. Für nicht anwesende Familienmitglieder kamen zudem Externalisierung und die Technik des leeren Stuhls zum Einsatz. Die Intervention zielte darauf ab, sich auf Themen zu konzentrieren, die für Mutter und Kind von Bedeutung waren, und so sicherzustellen, dass sie sich gehört und wertgeschätzt fühlten, um ihr Engagement zu stärken.

Die Mehrheit der Familien (94%) erhielt 10 Sitzungen Familientherapie, während drei Familien neun Sitzungen erhielten und eine Familie an drei Sitzungen teilnahm, bevor sie aus der Studie ausschied. Jede Sitzung dauerte 60 Min. und fand wöchentlich oder sehr gelegentlich zweiwöchentlich statt.

2.2 Randomisierung

Die 66 Kinder, darunter zwei Zwillingspaare, wurden mittels Blockrandomisierung mit einem computergestützten Zufallszahlengenerator mit zwei Blöcken der Größe 33, der von einer nicht an der Studie beteiligten forschenden Person erstellt wurde, randomisiert der Interventionsgruppe oder der Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt. Jedes Kind erhielt eine eindeutige Nummer, während Zwillinge dieselbe Nummer hatten. Die Kinder jeder Gruppe wurden mittels Blockrandomisierung, die von einer weiteren nicht an der Studie beteiligten forschenden Person durchgeführt wurde, randomisiert drei familientherapeutischen Paaren zugeteilt.

2.3 Teilnehmende

Mütter, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt überlebt hatten und im KRCT betreut wurden, wurden zur Teilnahme eingeladen. Einschlusskriterien waren: albanische Frauen, die im Kosovo geboren waren und während des Krieges 1998–1999 im Kosovo gelebt hatten; Mütter, die nach dem Krieg mindestens ein Kind geboren hatten, das nicht aus einem sexuellen Übergriff hervorgegangen war; mindestens eine berichtete Erfahrung sexueller Gewalt und Erfüllung der Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) für PTBS. Ausgeschlossen wurden Teilnehmerinnen, die nicht albanisch waren, kognitive Beeinträchtigungen aufwiesen, an Schizophrenie oder einem schweren Alkohol- oder Substanzmissbrauch litten, eine Blut- oder Spritzenphobie hatten, sich kürzlich einer Chemotherapie oder Radiochemotherapie wegen einer Krebserkrankung unterzogen hatten oder eine solche Therapie innerhalb von 6 Monaten nach Studienbeginn erhalten würden. Eine A-priori-Poweranalyse zur Bestimmung des Stichprobenumfangs wurde nicht durchgeführt. Alle Frauen, die an der ursprünglichen Epigenetikstudie teilgenommen hatten (siehe Hjort et al. 2021 und Fransquet et al. 2022 für weitere Einzelheiten zur Rekrutierungsstrategie), wurden zur Teilnahme eingeladen, mit dem Ziel, so viele Teilnehmende wie möglich zu gewinnen.

Von den 117 Frauen, die an der ursprünglichen intergenerationalen Epigenetikstudie teilnahmen, willigten 64 Mütter und ihre Kinder, darunter zwei Zwillingspaare, in die Teilnahme ein. Alle Mütter wurden von klinischen Fachkräften des KRCT untersucht und erhielten mithilfe einer albanischen Version der Clinician-Administered PTSD Scale (Turner et al. 2003; Weathers, Keane, and Davidson 2001) eine PTBS-Diagnose nach DSM-IV. Die Teilnehmerinnen wurden randomisiert entweder einer Interventionsgruppe (n = 30 Mütter) oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe (n = 32 Mütter) zugeteilt. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die demografischen Angaben und Merkmale der Teilnehmenden bei den Baseline-Erhebungen.

2.4 Ablauf

Die Daten wurden erhoben, indem klinische Fachkräfte des KRCT die Fragebögen laut vorlasen und die Teilnehmerinnen ihre Antworten notierten. Es wurden Daten von den Müttern und vom jüngsten Kind der Familie erhoben. Ein Screening im Februar 2021 diente dazu, Einblick in das Niveau des Familienfunktionierens und der Verhaltensauffälligkeiten zu gewinnen. Anschließend wurden die Teilnehmerinnen randomisiert einer Interventions- oder Wartelistengruppe zugeteilt. Die Teilnehmerinnen wussten, welcher Gruppe sie zugeteilt waren. Eine Mutter bat darum, dass ihre Familie in die Interventionsbedingung wechseln dürfe, was ermöglicht wurde.

Bevor die Familientherapie für die Interventionsgruppe begann, füllten alle Teilnehmerinnen im Februar sowie von August bis Oktober 2021 die Baseline-Fragebögen aus. Die demografischen Angaben wurden beim Screening erhoben, zusätzliche Fragen wurden bei der Baseline-Erhebung gestellt. Die Interventionsgruppe nahm von September 2021 bis Januar 2022 an der Familientherapie teil; die Post-Interventionsdaten wurden im Februar 2022 erhoben. Die Wartelistengruppe nahm von März bis Juni 2022 an der Familientherapie teil. Das Follow-up fand im August 2022 statt, 7 Monate nach dem Post-Interventions-Zeitpunkt.

Während der Studie wurden den Teilnehmerinnen keine regelmäßigen Einzeltherapiesitzungen angeboten, es sei denn, eine Mutter bat darum. Einigen Müttern wurde während der Wartezeit oder zusätzlich zur Familientherapie einmal im Monat Gruppentherapie angeboten. Die Teilnehmerinnen konnten sich während der Studie für höchstens 2–3 Einzel- oder Gruppentherapiesitzungen entscheiden.

2.5 Messinstrumente

2.5.1 Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation-15 (SCORE-15; Stratton et al. 2010)

Der SCORE-15 wurde als Maß für das Familienfunktionieren verwendet. Er erfasst mit 15 Items die von den Teilnehmenden wahrgenommene Anpassung der Familie im Hinblick auf Kommunikation, Stärken und Schwierigkeiten der Familie. Familienmitglieder ab 12 Jahren werden gebeten, auf einer 5-stufigen Likert-Skala anzugeben, inwieweit das Item ihre Familie widerspiegelt, von beschreibt meine Familie—sehr gut bis beschreibt meine Familie—überhaupt nicht. Niedrige Werte weisen auf weniger wahrgenommene Schwierigkeiten innerhalb der Familie hin, höhere Werte auf ein schlechteres Familienfunktionieren, etwa ein stärkeres Gefühl, dass es der Familie schwerfällt, einander zu vertrauen oder zu unterstützen. Der SCORE-15 wurde für die vorliegende Studie von einer zertifizierten klinischen Fachkraft für Familientherapie und systemische Praxis ins Albanische übersetzt. Cronbachs Alpha für die SCORE-15-Daten der Mütter betrug 0.87, 0.85, 0.89 und 0.83 bei Screening, Baseline, Post-Intervention und Follow-up. Der Schätzwert des Intraklassen-Korrelationskoeffizienten (ICC) für die SCORE-15-Antworten der Mütter auf Grundlage der Screening- und Baseline-Daten betrug 0.85 (CI 95% = 0.79, 0.89), basierend auf einem Zwei-Wege-Modell mit gemischten Effekten und absoluter Übereinstimmung. Die Daten der Kinder zeigten ähnliche Cronbachs-Alpha-Werte von 0.79, 0.73, 0.81 und 0.83 bei Screening, Baseline, Post-Intervention und Follow-up. Der ICC-Schätzwert für die SCORE-15-Antworten der Kinder auf Grundlage der Screening- und Baseline-Daten betrug 0.62 (CI 95% = 0.21, 0.82), basierend auf einem Zwei-Wege-Modell mit gemischten Effekten und absoluter Übereinstimmung.

2.5.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman 1997)

Der SDQ ist ein Maß für die psychische Anpassung von Kindern und erfasst internalisierende und externalisierende Schwierigkeiten. Der SDQ misst mit 25 Items emotionale Symptome, Verhaltensprobleme, Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit, Probleme mit Gleichaltrigen und prosoziales Verhalten der Kinder. Eltern schätzen auf einer 3-stufigen Likert-Skala mit den Stufen nicht zutreffend, teilweise zutreffend und eindeutig zutreffend ein, inwieweit jedes Item auf ihr Kind zutrifft. Aus allen Items außer denjenigen zum prosozialen Verhalten wird ein Gesamtproblemwert berechnet. Höhere Werte zeigten mehr Schwierigkeiten an. Die Mütter antworteten in Bezug auf das Verhalten des jüngsten Kindes der Familie. Der SDQ lag bereits in albanischer Übersetzung vor (Smajlaj et al. 2020). Cronbachs Alpha der SDQ-Gesamtproblemwerte betrug bei Screening, Baseline, Post-Intervention und Follow-up 0.80, 0.76, 0.78 und 0.83. Der ICC-Schätzwert für den Gesamtproblemwert der Mütter auf Grundlage der Screening- und Baseline-Antworten betrug 0.72 (CI = 0.54, 0.83), basierend auf einem Zwei-Wege-Modell mit gemischten Effekten und absoluter Übereinstimmung.

Die albanischen Fassungen von SCORE-15 und SDQ zeigten in der vorliegenden Studie eine akzeptable interne Konsistenz (Taber 2018) und eine gute Test-Retest-Reliabilität (Koo and Li 2016).

2.6 Datenanalyse

Zur Bereinigung und Analyse der Daten wurde SPSS Version 29 (IBM Corp 2021) verwendet. Die vorläufigen Analysen umfassten die Prüfung der Normalverteilung der Werte anhand von Schiefe und Kurtosis, die innerhalb der akzeptablen Bereiche lagen (Mishra et al. 2019).

Da der SCORE-15 für Personen ab 12 Jahren empfohlen wird (und der Kinder-SCORE-15 für Kinder von 8–12 Jahren; Jewell et al. 2013), prüften wir mit einem t-Test für unabhängige Stichproben, ob sich die Werte der Teilnehmenden unter 12 Jahren, die den SCORE-15 ausgefüllt hatten, signifikant von denen der über 12-Jährigen unterschieden. Da ein signifikanter Unterschied bestand (t(50) = −2.67, p = 0.010), wurden Kinder unter 12 Jahren von der Analyse der von Kindern eingeschätzten SCORE-15-Daten ausgeschlossen. Der signifikante Unterschied könnte darauf zurückzuführen sein, dass Kinder unter 12 Jahren angaben, einige Wörter des herkömmlichen SCORE-15 nicht zu kennen (Jewell et al. 2013). In die abschließende Analyse wurden neunundzwanzig Kinder einbezogen (Altersspanne = 12–15, M = 13.55, SD = 1.30), von denen 13 randomisiert der Interventionsgruppe zugeteilt worden waren.

Was fehlende Daten betrifft, fehlten SCORE-15-Daten zum Baseline-Erhebungszeitpunkt nur für eine Mutter (1,6 %), und zu keinem anderen Zeitpunkt sowie bei den SDQ-Daten fehlten Daten. SCORE-15-Daten fehlten für drei Kinder (10,3 %) zum Post-Interventions-Zeitpunkt, während zur Baseline und zum Follow-up keine Daten fehlten. Littles Test auf ‚missing completely at random‘ (MCAR) ergab, dass die fehlenden Daten der Kinder MCAR waren (χ²(3) = 0.09, p = 0.957).

Um zu prüfen, ob Familientherapie das Familienfunktionieren und die Verhaltensauffälligkeiten wirksam verbesserte, wurden generalisierte lineare gemischte Modelle (GLMMs) verwendet, da sie individuelle Zufallseffekte bei den Messwiederholungen berücksichtigen können (Bono, Alarcón, and Blanca 2021). Es wurden drei separate Modelle erstellt (je eines für das von den Müttern eingeschätzte Familienfunktionieren, die von den Müttern eingeschätzten Verhaltensauffälligkeiten und das von den Kindern eingeschätzte Familienfunktionieren). Jedes Modell enthielt die festen Effekte Zeit und Interventionsbedingung (Intervention oder Warteliste) sowie die Kovariate der Teilnahme der Mutter an Gruppen- und Einzeltherapie während der Studie. Versuchspersonen und zufällige Achsenabschnitte wurden als Zufallseffekte aufgenommen. Die Gruppenbedingung wurde so kodiert, dass „0“ für die Wartelistengruppe und „1“ für die Interventionsgruppe stand.

Wie von Bono, Alarcón, and Blanca (2021) empfohlen, wurde das korrigierte Akaike-Informationskriterium (ACC) zur Bestimmung der Anpassungsgüte der Modelle verwendet, da der Stichprobenumfang jedes Modells unter 100 Personen lag. Es wurde ein Nullmodell erstellt, das nur die Effekte der Zeit auf die abhängige Variable enthielt, und dann mit dem angepassten Modell einschließlich der Gruppenbedingung verglichen (Monsalves et al. 2020). Eine gute Anpassung lag vor, wenn das ACC des angepassten Modells niedriger war als das des Nullmodells. Für alle Modelle verwendeten wir eine autoregressive Kovarianzmatrix. Die Interaktionen zwischen Zeit und Bedingung dienten zur Prüfung unserer Hypothesen, wobei uns besonders interessierte, ob die Interventionsgruppe nach der Intervention ein verbessertes Familienfunktionieren und geringere Verhaltensauffälligkeiten aufwies. Die Effektstärken wurden gemäß den Empfehlungen von Feingold berechnet (Feingold 2009). Zur Erstellung der Datenvisualisierungen wurde das Paket ggplot2 in RStudio Version 2023.12.0+369 verwendet (RStudio Team 2023; Wickham 2016).

3 Ergebnisse

3.1 Modelle mit gemischten Effekten

Die Teilnahme der Mütter an Gruppen- oder Einzeltherapie während der Studie wurde in alle Modelle als Kovariate aufgenommen; signifikante Effekte wurden nicht beobachtet. Für das von den Müttern eingeschätzte Familienfunktionieren wies das angepasste Modell im Vergleich zum Nullmodell eine bessere Anpassungsgüte auf (AIC = 344.76). Es zeigte sich eine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Gruppenbedingung (F(2, 1) = 3.13, p = 0.046, d = 0.51). Abbildung 2 zeigt, dass sich die Interventionsgruppe im von den Müttern eingeschätzten Familienfunktionieren verbesserte, mit insgesamt niedrigeren Werten nach der Familientherapie, was auf eine verringerte familiäre Dysfunktion hinweist.

Für die von den Müttern eingeschätzten Verhaltensauffälligkeiten wies das angepasste Modell im Vergleich zum Nullmodell eine bessere Anpassungsgüte auf (AIC = 123.01). Es zeigte sich eine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Gruppenbedingung (F(2, 179) = 3.62, p = 0.029, d = 1.05). Wie Abbildung 2 zeigt, wies die Wartelisten-Kontrollgruppe signifikant weniger Verhaltensauffälligkeiten auf als die Interventionsgruppe, nachdem diese die Intervention abgeschlossen hatte; sobald auch die Wartelisten-Kontrollgruppe die Familientherapie abgeschlossen hatte, bestand jedoch kein Unterschied mehr.

Für das von den Kindern eingeschätzte Familienfunktionieren wies das angepasste Modell ebenfalls eine bessere Anpassungsgüte auf als das Nullmodell (AIC = 106.90). Es zeigte sich keine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Gruppenbedingung (F(2, 76) = 2.28, p = 0.109). Es gab keine signifikanten Haupteffekte der Zeit (F(2, 76) = 2.35, p = 0.102) oder der Gruppenbedingung (F(1, 76) = 1.51, p = 0.102).

Abbildung 2 veranschaulicht die abhängigen Variablen im Zeitverlauf und zwischen den Bedingungen.

4 Diskussion

Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Wirksamkeit von Familientherapie für Mütter, die zuvor konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt und eine Lebenszeit-PTBS entwickelt hatten, und ihre Kinder zu untersuchen. Sowohl für das von den Müttern eingeschätzte Familienfunktionieren als auch für die Verhaltensauffälligkeiten zeigten sich signifikante Interaktionen. Im Einklang mit unserer Hypothese berichteten die Mütter der Interventionsgruppe über ein mäßig verbessertes Familienfunktionieren, wie die signifikante Interaktion nach der Intervention nahelegt. Die Mütter der Wartelisten-Kontrollgruppe berichteten vor Beginn der Familientherapie über weniger Verhaltensauffälligkeiten als die Mütter der Interventionsgruppe, was unserer Hypothese widersprach. Nachdem die Mütter der Warteliste die Familientherapie abgeschlossen hatten, bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mehr. Schließlich gab es bei den Einschätzungen des Familienfunktionierens durch die Kinder keine Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten oder zwischen den Gruppen.

Die vorliegende Studie fand eine signifikante Interaktion zwischen Interventionsbedingung und Zeit beim von den Müttern eingeschätzten Familienfunktionieren, mit mittlerer Effektstärke. Diese Befunde entsprechen der Studie mit Wartelisten-Kontrollgruppe zur funktionalen Familientherapie von Hartnett, Carr, and Sexton (2016), die eine ähnliche mäßige Verbesserung des Familienfunktionierens fand. Ebenso führten Godart et al. (2022) eine randomisierte kontrollierte Studie zu langfristiger Familientherapie für Jugendliche mit Anorexia nervosa durch und fanden mäßige Effekte auf familiäre Kohäsion und Anpassungsfähigkeit. Im Vergleich dazu wurde kein signifikanter Effekt der Familientherapie auf das von den Kindern eingeschätzte Familienfunktionieren beobachtet. Das Fehlen von Effekten könnte die kleine Stichprobe von Jugendlichen über 12 Jahren widerspiegeln, die in die Analyse einbezogen werden konnten und die vermutlich eine zu geringe Teststärke hatte. Alternativ könnte es einen Unterschied in der Wahrnehmung des Familienfunktionierens zwischen Müttern und Kindern widerspiegeln, da die Kinder das Familienfunktionieren zur Baseline etwas besser einschätzten. Diskrepanzen zwischen Müttern und Kindern im wahrgenommenen Familienfunktionieren wurden bereits in anderen Stichproben beobachtet (Hou, Kim, and Benner 2018; Leung, Shek, and Li 2016; Wen et al. 2023). Da Mütter, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt haben, befürchten können, dass ihr Trauma negative Folgen für ihre Kinder hat (Rubini et al. 2023), könnten die Mütter in der vorliegenden Studie sensibler gewesen sein und ein stärker beeinträchtigtes Familienfunktionieren wahrgenommen haben als ihre Kinder.

Die Mütter der Wartelisten-Kontrollgruppe berichteten nach der Intervention über weniger Verhaltensauffälligkeiten als die Mütter der Interventionsgruppe, obwohl sie die Familientherapie noch nicht abgeschlossen hatten. Dies könnte das Wartelisten-Kontrolldesign der Studie widerspiegeln, da einige Metaanalysen von RCTs signifikante, aber geringe Verbesserungen in Wartelisten-Kontrollgruppen während der Wartezeit gezeigt haben, etwa in Studien zu Interventionen bei sozialer Angststörung (Steinert et al. 2017) und Panikstörung (Penkova et al. 2018). Høstmælingen et al. (2023) beobachteten, dass Personen mit chronischer Depression in der Wartezeit vor Beginn einer Psychotherapie einen Rückgang der Symptome erleben können, was nach ihrer Vermutung mit Behandlungserwartungen zusammenhängen könnte. Zudem ergab eine qualitative Evaluation der Erfahrungen von Teilnehmenden, die bei einer Intervention zur Reduzierung des Alkoholkonsums einer Wartelistenbedingung zugeteilt worden waren, dass einige Teilnehmende motiviert waren, während der Wartezeit Unterstützung zu suchen. Andere Teilnehmende der Wartelistenbedingung beschrieben, dass sie ihr Verhalten auch ohne externe Intervention veränderten (Gunnarsson, McCambridge, and Bendtsen 2023). Möglicherweise setzten die Mütter, während sie auf die Familientherapie warteten, übergangsweise Strategien ein, um ihr Kind bei seinen Verhaltensschwierigkeiten zu unterstützen. Dies könnte die in der vorliegenden Studie gefundene Interaktion zwischen den Gruppen erklären.

Wie bei Vardanian et al. (2020), die feststellten, dass funktionale Familientherapie mit verringerten Verhaltensauffälligkeiten einherging, berichteten die Mütter der Interventionsgruppe über Verbesserungen im Verhalten ihres Kindes im Zeitverlauf. Familienbasierte Interventionen für Kinder, die Konflikten ausgesetzt waren, haben ebenfalls Verbesserungen bei den von Eltern eingeschätzten Verhaltensauffälligkeiten gezeigt (Haar et al. 2020; O'Callaghan et al. 2014). Frühere Forschung hat zudem gezeigt, dass posttraumatisches Wachstum bei bosnischen Frauen, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt hatten, mit stärker ausgeprägten Bewältigungsstrategien der positiven Umdeutung und Planung zusammenhing (Anderson et al. 2019). Da das Familiensystem eine wertvolle Ressource zur Förderung posttraumatischen Wachstums sein kann (Berger and Weiss 2009), könnte Familientherapie dazu beitragen, die adaptiven Bewältigungsstrategien der Mütter zu stärken. Damit könnte sie ein hilfreicher Weg sein, die negativen intergenerationalen Auswirkungen der Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt der Mütter auf die Verhaltensauffälligkeiten der Kinder zu verringern. Einige Teilnehmende, überwiegend jugendliche Kinder, berichteten von einem Gefühl der Scham infolge ihrer Teilnahme an der Intervention, das innerhalb der Intervention bearbeitet und verringert wurde. Die Scham der Mütter zeigte sich auch in ihrer fehlenden Bereitschaft, ihre Ehepartner zur Teilnahme einzuladen, da dies die Offenlegung ihrer Übergriffsgeschichte erfordert hätte. Dies ist angesichts der erheblichen Langzeitfolgen konfliktbezogener sexueller Gewalt für Überlebende verständlich (Stark et al. 2022). Da die Befunde dieser Pilotstudie auf den potenziellen Nutzen von Familientherapie zur Verbesserung des Familienfunktionierens und der Verhaltensauffälligkeiten bei Müttern mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt und ihren Kindern hindeuten, könnte künftige Forschung die spezifischen therapeutischen Mechanismen untersuchen, die mit Verbesserungen einhergehen, etwa die Verringerung der Scham, die sowohl Mütter als auch Kinder erleben.

Die Befunde der Studie sind vor dem Hintergrund ihrer Grenzen zu betrachten. Wir haben nicht erfasst, wie viele Familienmitglieder an der Familientherapie teilnahmen, etwa wie viele Geschwister mit Mutter und Kind kamen. Ebenso wurden Väter nicht ausdrücklich zur Teilnahme an der Familientherapie eingeladen, es sei denn, die Mutter lud sie ein, da einige der Frauen ihren Partnern ihre Erfahrung konfliktbezogener sexueller Gewalt nicht offenbaren wollten. Es wurde ein möglicher Welleneffekt erwartet, bei dem sich die positiven Einflüsse der Familientherapie auf die Mutter-Kind-Dyade auf die gesamte Familieneinheit ausweiten könnten. So legten etwa die Befunde von Peltz et al. (2015) nahe, dass Psychotherapie für Mütter mit Depression und ihre Kinder nicht nur depressive Symptome verringerte, sondern auch mit einer höheren Zufriedenheit sowohl der Mütter als auch der Väter mit der Paarbeziehung einherging, was darauf hindeutet, dass die Effekte der Psychotherapie weiteren Beziehungen in der Familie zugutekommen. Da dem Forschungsteam bewusst war, dass nicht alle Familienmitglieder an der Intervention teilnehmen würden, bestand ein Kernziel der Intervention darin, bei den teilnehmenden Müttern und Kindern Fähigkeiten und positive Veränderungen zu fördern, die das Verhalten und das Wohlbefinden anderer Familienmitglieder beeinflussen könnten. So konzentrierten sich die Therapeutinnen etwa darauf, die Kommunikationsfähigkeiten und die Emotionsregulation der Mutter zu verbessern, um zu Hause ein unterstützendes und verständnisvolles Umfeld zu schaffen. Die Therapeutinnen erhielten von den Müttern regelmäßig die Rückmeldung, dass nicht teilnehmende Väter und Kinder neugierig auf die therapeutische Arbeit seien. Künftige Forschung sollte die Ergebnisse der Familientherapie bei Geschwistern oder Elternteilen messen, die nicht direkt teilgenommen haben, um das Ausmaß etwaiger Auswirkungen oder Welleneffekte zu evaluieren, etwa Veränderungen der familiären Kohäsion, der Kommunikation und des psychischen Wohlbefindens. Qualitative Forschung mit nicht teilnehmenden Familienmitgliedern könnte ebenfalls weitere Einblicke darin geben, wie sie die Effekte der Familientherapie wahrnehmen oder erleben.

Zudem bat eine Mutter, die randomisiert der Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt worden war, darum, in die Experimentalgruppe zu wechseln. Angesichts der Vulnerabilität der an der Forschung teilnehmenden Frauen und um Vertrauen in die Forschung aufzubauen und die therapeutische Beziehung zu erhalten, wurde dieser Bitte entsprochen. Dadurch wurde jedoch der Randomisierungsprozess verfälscht (Vorland et al. 2021). Die Befunde sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden, und weitere RCTs sind nötig, um die Wirksamkeit von Familientherapie für diese Kohorte zu verstehen.

Zusätzliche Messungen, insbesondere zu Stimmung, psychischem Wohlbefinden und therapeutischen Mechanismen, hätten neben SCORE-15 und SDQ weitere Einblicke in die Wirksamkeit von Familientherapie für diese Kohorte liefern können. So wurde etwa gezeigt, dass Familientherapie Suizidgedanken und depressive Symptome verringert (Waraan et al. 2023), und die Einbeziehung von Stimmungsmaßen hätte die Generalisierbarkeit der Befunde ermöglichen können. Ebenso könnte künftige Forschung die Wirksamkeit von Familientherapie bei der Verringerung von PTBS-Symptomen bei Müttern mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt untersuchen, da in der vorliegenden Studie kein klinisches Follow-up-Interview durchgeführt wurde, um die PTBS der Mütter nach Abschluss der Familientherapie zu erfassen. Darüber hinaus würden weitere Variablen zum familiären Wohlbefinden neben dem Familienfunktionieren wertvolle Einblicke in die Wirksamkeit von Familientherapie in dieser Kohorte geben. So hängt etwa der Zusammenhang zwischen familiärer Kohäsion und internalisierenden Problemen bei Jugendlichen mit der Schamneigung zusammen (van Eickels, Tsarpalis-Fragkoulidis, and Zemp 2022), was angesichts der Scham, die einige der an der vorliegenden Studie teilnehmenden Jugendlichen erlebten, besonders relevant ist. Es wurde keine A-priori-Poweranalyse durchgeführt, um die für eine ausreichende Teststärke nötige Zahl an Teilnehmenden zu bestimmen, da das vorrangige Ziel darin bestand, so viele Frauen wie möglich aus der ursprünglichen Studie zu gewinnen. Daher bestand das Risiko, dass nicht genügend Teilnehmende vorhanden waren, um Unterschiede zwischen den Gruppen und im Zeitverlauf zu erkennen, wie die kleine Stichprobe der Kinder zeigt, die den SCORE-15 ausfüllten. Der Stichprobenumfang der teilnehmenden Mütter entspricht dem anderer randomisierter kontrollierter Studien zur Evaluation von Familientherapie (Godart et al. 2022; Waraan et al. 2023).

Zudem ist der SCORE-15 für die Bearbeitung durch Personen ab 12 Jahren konzipiert, während der in der Studie verwendete SDQ von einem Elternteil oder einer Lehrkraft ausgefüllt werden sollte. Ein t-Test zeigte signifikante Unterschiede in den SCORE-15-Werten zwischen Kindern im Alter von 11 Jahren oder jünger und von 12 Jahren oder älter, weshalb Kinder unter 12 Jahren von der Analyse ausgeschlossen wurden. Die Einbeziehung des SDQ-Selbstberichts für 11- bis 16-Jährige (Goodman, Meltzer, and Bailey 1998) oder des Kinder-SCORE für 8- bis 11-Jährige (Jewell et al. 2013) hätte jedoch die Teststärke der Kinderdaten erhöht, da mehr Kinder in die abschließende Analyse eingegangen wären, und ein besseres Verständnis ihrer Erfahrungen mit der Familientherapie ermöglicht. Dies ist besonders wichtig, da der Grad der Übereinstimmung zwischen Eltern- und Kindeinschätzungen der SDQ-Verhaltensauffälligkeitswerte offenbar von der Art der Verhaltensauffälligkeiten, der Kind-Eltern-Bindung und elterlichem Ärger beeinflusst wird (Hen et al. 2024). Daher hätten selbstberichtete Verhaltensauffälligkeiten und sozio-emotionale Reaktionen der Kinder wertvolle Einblicke in die Wirksamkeit der Familientherapie für diese Kohorte geboten, insbesondere im Hinblick auf den möglichen Wartelisteneffekt bei den Müttern, die randomisiert der Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt worden waren. Zudem ist der SCORE-15 in albanischer Sprache noch nicht validiert, weshalb die Befunde mit Vorsicht interpretiert werden sollten. Die albanische Übersetzung des SCORE-15 zeigte in dieser Studie eine hohe interne Reliabilität und eine gute Test-Retest-Reliabilität. Künftige Forschung sollte jedoch versuchen, diese Übersetzung zu validieren.

Es wurde ein Wartelisten-Kontrolldesign gewählt, da es als unethisch galt, den Müttern durch einen Kontrollarm ohne Intervention die Möglichkeit einer Intervention vorzuenthalten. Dies ist besonders wichtig bei Teilnehmenden mit einem Risiko psychischer Belastung, da die Zuteilung zu einem Kontrollarm mit Enttäuschung, Hoffnungslosigkeit, Wut und Depression einhergehen kann (Naidoo et al. 2020). Wartelisten-Kontrolldesigns wurden jedoch kritisiert, da sie mit überhöhten Effektstärken verbunden sind (Cunningham, Kypri, and McCambridge 2013; Laws et al. 2022). Da die Warteliste offenbar gewisse Effekte auf die von den Müttern eingeschätzten Verhaltensauffälligkeiten hatte, könnte eine aktive Kontrollgruppe in künftiger Forschung ein geeigneter Vergleich sein. Zudem beobachteten wir einen anfänglichen Effekt der Familientherapie auf das von den Müttern eingeschätzte Familienfunktionieren und mögliche Verbesserungen bei den Verhaltensauffälligkeiten der Kinder. Weitere Forschung ist jedoch nötig, um die anhaltenden Effekte der Familientherapie zu evaluieren. Eine Studie zeigte einen signifikanten Anstieg der PTBS-Symptome zwischen Post-Intervention und 6-Monats-Follow-up (van Toorenburg et al. 2020), während eine andere eine anhaltende Verringerung des PTBS-Schweregrads 2 Jahre nach Abschluss einer traumafokussierten KVT zeigte (Bryant et al. 2021). Zu verstehen, ob die therapeutischen Effekte über die Zeit erhalten bleiben, wird weitere Einblicke in die Wirksamkeit von Familientherapie bei der Verringerung intergenerationaler Traumata geben.

Künftige Forschung könnte auch die qualitativen Erfahrungen von Kindern und Müttern mit der Familientherapie untersuchen, wie dies bei der Multifamilientherapie für Anorexia nervosa (Baudinet et al. 2023) und bei traumainformiertem Yoga für Frauen nach sexuellen Übergriffen (Nicotera et al. 2022) geschehen ist. Qualitative Forschung könnte Einblicke in die Akzeptanz und Durchführbarkeit von Familientherapie für Frauen mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt geben. Auch Multifamilientherapie könnte dazu beitragen, die intergenerationalen Folgen von Traumata aufzuheben (Mooren et al. 2023). Da Gruppentherapie positive Ergebnisse bei Überlebenden genozidaler Vergewaltigungen gezeigt hat (Varshney et al. 2023), könnte Multifamilientherapie das Potenzial haben, Mütter mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt zu unterstützen.

4.1 Fazit

In dieser Pilotstudie wurde ein randomisiertes Design mit Wartelisten-Kontrollgruppe verwendet, um die vorläufige Wirksamkeit von Familientherapie für Mütter, die konfliktbezogene sexuelle Gewalt erlebt haben, und ihre Kinder zu untersuchen. Die Mütter der Interventionsgruppe wiesen nach Abschluss der Familientherapie ein signifikant verbessertes Familienfunktionieren auf, während es beim von den Kindern berichteten Familienfunktionieren keinen signifikanten Unterschied gab. Auch wenn das Wartelistendesign einen Effekt gehabt haben mag, schien insgesamt ein Einfluss der Zeit vorzuliegen, was nahelegt, dass Familientherapie auch zu einer Verringerung von Verhaltensauffälligkeiten der Kinder beitragen könnte. Insgesamt könnte Familientherapie ein vielversprechender Weg sein, die Folgen intergenerationaler Traumata bei Müttern mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt zu verringern. Künftige Forschung sollte die Langzeiteffekte von Familientherapie für Mütter mit Erfahrungen konfliktbezogener sexueller Gewalt evaluieren und könnte die Effekte der Familientherapie auf andere psychologische Ergebnisse untersuchen, eine aktive Kontrollgruppe als Vergleich einbeziehen und die qualitativen Erfahrungen mit der Familientherapie erkunden.