Hintergrund

Die bipolare Störung (BS) ist eine chronische, remittierend und rezidivierend verlaufende affektive Störung, gekennzeichnet durch Stimmungsschwankungen zwischen „Tiefs“ (Depression) und „Hochs“ (Manie/Hypomanie) mit Phasen relativer Stabilität dazwischen. Sie wird am häufigsten im jungen Erwachsenenalter (20–30 Jahre) diagnostiziert, doch neuere Forschung hat gezeigt, dass die Symptome auch früher einsetzen können. Die früh beginnende BS (EOBD) tritt häufig gemeinsam mit anderen psychischen und Entwicklungsstörungen auf, was Diagnose und Behandlung erschwert [1–3].

Die EOBD, in dieser Studie definiert als Beginn vor dem 18. Lebensjahr, geht mit hohen Raten an Beeinträchtigungen der emotionalen, kognitiven und sozialen Entwicklung einher [4]. Die Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zur bipolaren Störung halten fest, dass der Einbezug der Familien für die Behandlung junger Menschen mit EOBD wichtig ist, und empfehlen psychologische Interventionen über 6 Monate in Kombination mit Psychopharmakotherapie [5].

Es gibt nur wenige evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlungsoptionen für die EOBD. Eine Reihe psychologischer Behandlungen für Erwachsene mit BS wurde für betroffene Jugendliche adaptiert. Dazu gehören die Interpersonelle und Soziale Rhythmustherapie [6], die Dialektisch-Behaviorale Therapie [7] und die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) [8, 9]. Diese Behandlungen haben sich in Forschungsarbeiten aus den USA als wirksam erwiesen und gezeigt, dass sie das Wiederauftreten von Episoden hinauszögern, die Symptome stabilisieren und die Medikamentenadhärenz verbessern. Andere Forschungsteams haben die Therapie so angepasst, dass die Familie gemeinsam mit dem jungen Menschen einbezogen wird. Diese Forschung hat gezeigt, dass familienfokussierte KVT bei Kindern zwischen 7 und 13 Jahren mit BS wirksam ist [10]. Darüber hinaus legen neuere Arbeiten nahe, dass die Verringerung elterlichen Stresses und die Verbesserung des Familienfunktionierens der wirksamste Bestandteil der Behandlung sein könnten [11]. Das Team um Fristad [12] hat gezeigt, dass ein psychoedukatives Mehrfamiliengruppenverfahren Symptome sowie soziales und familiäres Funktionieren wirksam verbessert. Miklowitz et al. haben ihre manualisierte Familienbehandlung für Erwachsene für Jugendliche adaptiert (FFT-A) [13]. Die Ergebnisse einer zweijährigen randomisierten kontrollierten Studie zeigten, dass sich Jugendliche, die die 9-monatige Intervention mit 21 Sitzungen erhielten, günstiger und schneller von ihrer depressiven Indexepisode erholten als Erkrankte in der erweiterten Regelversorgung (Mittelwert 10.2 Wochen, 95 % CI 1.04–3.29, p = 0.04) [13]. Eine weitere Studie zeigte, dass die FFT-A bei Jugendlichen aus Familien mit hoher emotionaler Belastung stärker wirkte: Jugendliche mit BS aus Familien mit hoher Expressed Emotion zeigten stärkere Rückgänge sowohl depressiver als auch manischer Symptome [14]. Eine neuere Studie zeigte, dass die FFT-A zusammen mit Pharmakotherapie nicht wirksamer war als Pharmakotherapie mit einer Kurzpsychotherapie, wenn es darum ging, die Genesung zu beschleunigen oder ein Rezidiv der BS bei Jugendlichen hinauszuzögern. Die FFT-A war jedoch im zweiten Jahr wirksamer als die Kurzpsychotherapie bei der Verringerung des Schweregrads manischer Symptome [F(8,742) = 1.98, p = 0.046] [15].

Die BS betrifft nicht nur die erkrankte Person, sondern auch ihre Familie. Familienbasierte Interventionen können daher Vorteile in der langfristigen Behandlung dieser Störung bieten. Eine Studie berichtete über ein hohes Stressniveau bei Eltern junger Menschen mit BS [16]. Reinares und Team [17] zeigten, dass eine psychoedukative Familienintervention das Belastungserleben und die subjektive Belastung verringerte, ebenso die Überzeugung der pflegenden Angehörigen über den Zusammenhang zwischen objektiver Belastung und erkrankter Person. Andere Studien an Familien von Kindern mit BS stellten signifikant mehr kleinere Konflikte mit Familienmitgliedern fest als in Familien der unipolaren Gruppe oder der Kontrollgruppe [18]. Belardinelli et al. [19] fanden, dass das familiäre Umfeld bipolarer Kinder im Vergleich zu dem gesunder Kinder ein höheres Maß an Dysfunktion aufwies, gemessen mit den Family Environment Scales. Eltern von Kindern mit BS berichteten über geringere familiäre Kohäsion (p < 0.001), Expressivität (p = 0.005), aktiv-freizeitbezogene Orientierung (p < 0.001) und intellektuell-kulturelle Orientierung (p = 0.04) sowie über mehr Konflikte (p < 0.001) als Eltern ohne bipolare Kinder. Darüber hinaus berichtete eine Studie über ein höheres Konfliktniveau (z=4.729, p < 0.0001) auf den Family Environment Scales in Familien, in denen ein Elternteil eine BS hatte, als in Familien, in denen keiner der Eltern betroffen war [20]. Dass das Familienfunktionieren für die Prognose der EOBD wichtig ist, belegt eine Studie, in der eine geringere familiäre Problemlösefähigkeit, gemessen mit dem Family Assessment Device (FAD), eine längere Persistenz depressiver Symptome bei Jugendlichen vorhersagte [21]. Die bisherigen psychotherapeutischen Studien zur EOBD wurden in den USA durchgeführt. Angesichts der Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen der USA und Großbritanniens ist es wichtig, die Wirksamkeit (einschließlich der Kosteneffektivität) psychotherapeutischer Interventionen bei EOBD in Großbritannien zu evaluieren. Diese Studie soll das psychische Wohlbefinden und die Auswirkungen auf das Familienfunktionieren untersuchen, zusammen mit den qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs).

Ziel

Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit einer künftigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zur familienfokussierten Behandlung (FFT-A UK) in der Behandlung der EOBD zu untersuchen. Die FFT-A wurde in den USA zunächst aus der FFT adaptiert, um junge Menschen mit BS und ihre Familien zu behandeln. Die Version FFT-A UK ist eine weitere Adaptation des Originals. Zu diesen Anpassungen gehören einige textliche Änderungen, um die Version stärker auf die britische Kultur abzustimmen (z. B. „Coach“ ersetzt durch „Therapist“), sowie die Verdichtung auf 16 Sitzungen über 6 Monate (gegenüber der damals bestehenden FFT-A-Version mit 21 Sitzungen über 9 Monate).

Die Studie untersucht die Akzeptanz der FFT-A UK und geht Fragen der Eignung, der Randomisierung, der Rekrutierungs- und Verbleibsraten sowie der Variabilität der vorgesehenen Ergebnismaße nach, um das Design einer multizentrischen RCT mit Langzeit-Follow-up zu unterstützen.

Die spezifischen Ziele dieser Machbarkeitsstudie sind:

1. Ist es machbar, die FFT-A UK jungen Menschen (unter 18 Jahren) und ihren Familien anzubieten?
2. Wie hoch sind voraussichtlich die Einwilligungs-, Eignungs- und Verbleibsraten, und wie akzeptabel ist die Randomisierung in einen Arm mit verzögerter Behandlung?
3. Wie sehen die Nutzenden des Dienstes und ihre Familien die Teilnahme an einer RCT und das Ausfüllen der Erhebungen und Ergebnismaße der Studie?
4. Wie groß ist die Variabilität der Ergebnismaße?

Die Ergebnisse dieser Machbarkeitsstudie fließen in die Entwicklung einer definitiven multizentrischen RCT ein, die die klinische Wirksamkeit und Kosteneffektivität der FFT-A UK als Ergänzung der Pharmakotherapie in der Behandlung der EOBD evaluieren soll. Unsere Hypothese für die definitive RCT lautet, dass die Ergänzung durch eine familienfokussierte psychoedukative Behandlung in der Behandlung der EOBD wirksamer und kosteneffektiver ist als die Regelbehandlung (treatment as usual, TAU), definiert als Kontrolltermine alle 3–6 Monate bei der zuständigen psychiatrischen Fachperson.

Methoden/Design

Design

Die Machbarkeitsstudie zu einer modifizierten Version der FFT-A untersucht Design und Abläufe einer nachfolgenden definitiven Studie zur FFT-A UK für den Einsatz in gemeindenahen Versorgungssettings in Großbritannien. Es handelt sich um eine Machbarkeitsstudie mit gemischten Methoden und zwei Komponenten:

1. Eine monozentrische, offene randomisierte kontrollierte Studie zur FFT-A UK in der Behandlung der EOBD im Vergleich zur Regelbehandlung. Primäre Ergebnismaße sind die Raten von Rekrutierung, Randomisierung und Datenvollständigkeit. Außerdem untersuchen wir die Variabilität der validierten Fragebögen, um die besten Instrumente für eine künftige definitive Studie zu bestimmen.
2. Qualitative Interviews mit einer gezielt ausgewählten Teilstichprobe von Familien, die für die Machbarkeitsstudie in Frage kommen, um die Bereitschaft zur Teilnahme und zur Randomisierung sowie die Gesamterfahrung mit der Studie zu erkunden. Es wird versucht, qualitative Erhebungen auch mit Familien durchzuführen, die einer Randomisierung nicht zugestimmt haben.

Teilnehmende

In diese Studie werden dreiunddreißig Jugendliche (um eine Ausfallquote von 10 % zu berücksichtigen) mit einer klinischen Diagnose einer EOBD und ihre Familien aufgenommen.

Einschlusskriterien

1. Bestätigung der Diagnose einer BS und gegenwärtige Remission anhand des WASH U KSADS (Washington University at St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) [22]
2. Fließende Englischkenntnisse
3. Typische Entwicklung mit Fähigkeiten im durchschnittlichen Bereich und Fähigkeit, sich auf eine Psychotherapie einzulassen (d. h. aktueller oder früherer Besuch einer Regelschule)
4. Alter zwischen 11 und 18 Jahren

Ausschlusskriterien

1. Kriterien für die Diagnose einer BS laut WASH U KSADS nicht erfüllt
2. Aktuell akute Episode einer bipolaren Störung (z. B. manische/hypomanische/depressive/gemischte Episode)
3. Mangelnde Englischkenntnisse, die die Teilnahme an einer Psychotherapie verhindern könnten
4. Geringes intellektuelles Funktionsniveau, das jungen Menschen die Teilnahme an der FFT-A UK erschweren könnte

Rekrutierung

Die Zuweisungen erfolgten über:

1. Den National Tertiary Adolescent Bipolar Service, Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust.
2. Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Consultants) in den Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) im Nordosten Englands. Mit Erlaubnis der behandelnden kinder- und jugendpsychiatrischen Fachperson durchsucht eine Fachkraft für klinische Studien (Clinical Studies Officer, CSO) des Clinical Research Network (CRN) elektronisch die Patientenakten und informiert die behandelnde Fachperson über möglicherweise teilnehmende Familien.
3. Bekanntmachung der Studie im Nordosten Englands mit Bipolar UK über deren Rundbrief „Pendulum“. Mögliche Teilnehmende werden gebeten, sich an ihre zuständige kinder- und jugendpsychiatrische Fachperson zu wenden, um das Forschungsprojekt zu besprechen.

Einwilligungskomponente¹

Die zuweisende psychiatrische Fachperson übergibt dem jungen Menschen und seiner Familie das Studieninformationspaket (Study Information Pack, SIP). Das SIP enthält Informationsblätter für den jungen Menschen und für Eltern oder Bezugspersonen sowie ein Formular zur Interessenbekundung (Expression of Interest, EOI). Die behandelnde Fachperson fragt die Familie, ob sie deren Kontaktdaten an das Forschungsteam weitergeben darf, damit die Familie weitere Fragen zur Studie stellen kann, bevor sie über ihre schriftliche informierte Einwilligung entscheidet. Alternativ kann das Forschungsteam anhand der Kontaktangaben (E-Mail, Telefon und/oder Post) auf dem EOI-Formular den jungen Menschen und seine Familie direkt kontaktieren. Mögliche Teilnehmende erhalten mindestens 48 h Zeit, die Informationsblätter zu lesen, bevor der Einwilligungstermin stattfindet. Das Forschungsteam bittet dann eine CSO-Fachkraft des CRN North East and North Cumbria, einen für beide Seiten passenden Termin und Ort zu vereinbaren, um sich mit dem jungen Menschen und seiner Familie zu treffen und das Projekt ausführlich zu besprechen. Wer teilnehmen möchte, wird gebeten, die schriftliche informierte Einwilligung zu erteilen, indem ein Einwilligungsformular der Studie paraphiert, unterschrieben und datiert wird; dies bezeugt die CSO-Fachkraft, der diese Aufgabe nachweislich übertragen wurde. Die schriftliche informierte Einwilligung wird stets vor allen studienspezifischen Verfahren eingeholt, einschließlich der Eignungsprüfung und der Erhebung der Ausgangsdaten. Informierte Einwilligung und Zustimmung (assent) werden je nach Situation eingeholt. Die unterschriebenen Originalformulare zu Einwilligung und Zustimmung werden im Prüfstellenordner aufbewahrt; eine Kopie wird in der Krankenakte abgelegt, eine weitere erhalten die teilnehmende Person und ihre Familie. Familien, die eine Teilnahme ablehnen, werden gefragt, ob sie ihre Gründe nennen möchten, wobei das Recht, die Teilnahme ohne Angabe von Gründen abzulehnen, respektiert wird. Nach Einwilligung und Zustimmung findet die Eignungsprüfung in einem gesonderten Termin statt.

Einwilligungskomponente 2—qualitative Interviews

Nach Abschluss der FFT-A UK werden die Jugendlichen und ihre Familien eingeladen, am qualitativen Teil der Studie teilzunehmen. Sie werden gebeten, sich zum Behandlungsprogramm, zum Ausfüllen der Fragebögen, zur Randomisierung usw. zu äußern. Die Informationsblätter werden den Familien am Ende der letzten Behandlungssitzung ausgehändigt. Nach mindestens 48 h bittet das Forschungsteam eine CSO-Fachkraft des CRN North East and North Cumbria, einen für beide Seiten passenden Termin und Ort zu vereinbaren, um sich mit dem jungen Menschen und seiner Familie zu treffen und diesen Teil des Projekts ausführlich zu besprechen. Wer teilnehmen möchte, wird gebeten, die schriftliche informierte Einwilligung zu erteilen, indem ein Einwilligungsformular der Studie paraphiert, unterschrieben und datiert wird; dies bezeugt die CSO-Fachkraft, der diese Aufgabe nachweislich übertragen wurde. Wer einwilligt, wird von einem Mitglied des Forschungsteams kontaktiert, um Datum, Uhrzeit und Ort des Interviews abzustimmen.

Eignung

Die Eignung wird mit dem WASH U KSADS [22] geprüft. Dabei handelt es sich um ein reliables und valides Interviewverfahren, das in der Forschung zur Bestätigung der Diagnose eingesetzt und mit dem jungen Menschen und einem Elternteil oder einer Bezugsperson durchgeführt wird. Diese Eignungsprüfung dauert etwa 2–3 h. Junge Menschen können teilnehmen, wenn sie die Eignungskriterien erfüllen und entweder euthym sind oder unterschwellige Symptome einer affektiven Episode aufweisen, sofern sie einwilligungsfähig sind.

Ergebnismaße

Die meisten Forschungsstudien zu Interventionen bei EOBD haben ihre primären Endpunkte auf klinische Parameter ausgerichtet, etwa Symptomverbesserung, Häufigkeit affektiver Episoden und/oder deren Dauer, geringeren Bedarf an stationärer Aufnahme oder längere Zeit in Remission. Nur wenige Studien haben versucht, die Intervention im Hinblick auf eine Verbesserung des Familienfunktionierens und/oder der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) zu evaluieren. Diese Herangehensweise ist stärker auf die Betroffenen ausgerichtet und stellt deren Wahrnehmung ihres körperlichen, psychischen und sozialen Funktionierens in den Mittelpunkt. Eine australische Studie zeigte, dass Kindern mit psychischen Störungen eine schlechtere HRQL zugeschrieben wurde als Kindern mit körperlichen Erkrankungen und dass ihre Probleme den Alltag der Kinder, der Eltern und der Familie erheblich beeinträchtigten [23].

Validierte quantitative Fragebögen

The McMaster Family Assessment Device (FAD) [24]

Das FAD ist ein Fragebogen mit 60 Items und 4-stufiger Likert-Skala, der Familien nach dem McMaster-Modell des Familienfunktionierens erfasst. Das Ausfüllen dauert etwa 15 min. Er besteht aus 6 Skalen, die Problemlösung, Kommunikation, Rollen, affektive Ansprechbarkeit, affektive Beteiligung und Verhaltenskontrolle messen. Hinzu kommt ein Maß des allgemeinen Funktionierens mit 12 Items, das als globales Maß für familiäre Gesundheit/Pathologie verwendet werden kann [25]. Es weist gute psychometrische Eigenschaften mit guter Reliabilität und Validität auf [26–28].

Die Korrelationen zwischen dem FAD und dem Marlowe-Crowne-Test zur sozialen Erwünschtheit sind gering, was darauf hindeutet, dass die Antworten im FAD relativ frei vom Einfluss sozialer Erwünschtheit sind [26]. Ausgefüllt wird es von einem oder beiden Elternteilen.

Conflict Behaviour Questionnaire (CBQ), auch „Interaction Behaviour Questionnaire“ genannt [29]

Der CBQ ist ein Selbstauskunftsinstrument zu Problemen im zwischenmenschlichen Verhalten innerhalb von Dyaden (z. B. die Mutter über den jugendlichen Menschen oder der jugendliche Mensch über den Vater). Die Befragten beantworten Fragen zu ihrer Beziehung zu einem bestimmten Familienmitglied mit „stimmt“ oder „stimmt nicht“. Die Kurzform umfasst 44 Items und korreliert zu 0.96 mit der Langversion. Er ist weit verbreitet [30, 31] und weist eine angemessene interne Konsistenz und diskriminante Validität auf [29]. Ausgefüllt wird er sowohl von den jungen Menschen als auch von einem Elternteil.

EuroQuol EQ-5D und EQ-5D-Y

Der EQ-5D ist ein standardisiertes Instrument zur Messung gesundheitlicher Ergebnisse. Der EQ-5D-Y ist eine Version für junge Menschen. Er ist entwicklungsgerecht und nimmt nur wenige Minuten in Anspruch. Ausgefüllt wird er vom jungen Menschen und einem Elternteil. Das deskriptive System des EQ-5D umfasst 5 Dimensionen: Beweglichkeit/Mobilität, Selbstversorgung, alltägliche Tätigkeiten, Schmerzen/körperliche Beschwerden und Angst/Niedergeschlagenheit. Jede Dimension hat 3 Stufen: keine Probleme, einige Probleme, extreme Probleme. Der EQ-5D-Y hat dasselbe Grundsystem mit einigen Änderungen im Wortlaut. Der EQ-5D wird anhand britischer Bevölkerungstarife ausgewertet (ein Auswertungssystem für den EQ-5D-Y befindet sich in Entwicklung), die zur Berechnung qualitätsadjustierter Lebensjahre (QALYs) verwendet werden können. QALYs werden in gesundheitsökonomischen Evaluationen häufig eingesetzt.

Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS) [32]

Diese Skala wurde von den Universitäten Warwick und Edinburgh zur Erfassung des psychischen Wohlbefindens entwickelt. Die WEMWBS ist eine Skala mit 14 Items und 5 Antwortkategorien, die zu einem Gesamtwert zwischen 14 und 70 aufsummiert werden. Alle Items sind positiv formuliert und decken sowohl Gefühls- als auch Funktionsaspekte des psychischen Wohlbefindens ab. Ihre psychometrischen Eigenschaften sind robust, und sie ist leicht auszufüllen [33]. Ausgefüllt wird sie vom jungen Menschen.

Die selbst auszufüllenden Fragebögen zu Studienbeginn erhalten der junge Mensch (insgesamt 3, Bearbeitungszeit 30 min) und seine Familie (3 für die Hauptbezugsperson, Bearbeitungszeit ca. 30 min); für deren Abholung wird ein Termin mit einem Mitglied des Forschungsteams vereinbart. Wer Schwierigkeiten beim Ausfüllen hat, erhält Unterstützung durch die CSO-Fachkraft. Sobald die Fragebögen ausgefüllt und zurückgegeben sind, erfolgt die Randomisierung. Die Randomisierung findet nach dem Ausfüllen der Ausgangsfragebögen statt, da die Art der Gruppenzuteilung die Antworten nicht verzerren soll. Die Teilnehmenden erhalten nach jeder ausgefüllten Fragebogenserie einen Gutschein („love to shop“) über 10 £ (insgesamt 30 £). Die Teilnehmenden und ihre Familien füllen diese Fragebogenserien zu 3 verschiedenen Zeitpunkten aus: vor der Randomisierung, nach der Behandlung (nach 6 Monaten) und erneut 12 Monate nach der Randomisierung.

Randomisierung

Die Teilnehmenden werden im Verhältnis 1:1 mittels zufällig permutierter Blöcke dem „Arm mit sofortiger Behandlung“ oder dem „Arm mit verzögerter Behandlung“ zugeteilt. Die Randomisierungsliste wird von einer statistisch ausgebildeten Person erstellt, die anderweitig nicht an der Studie beteiligt ist. Die Randomisierung führt ein geschultes Mitglied des Forschungsteams oder die CSO-Fachkraft über ein sicheres, passwortgeschütztes webbasiertes System durch, das von der Newcastle Clinical Trials Unit verwaltet wird (https://apps.ncl.ac.uk/random). Die Randomisierung erzeugt für jede teilnehmende Person eine eindeutige zweistellige „Studien-ID-Nummer“.

Interventionen

Kontrollbedingung: verzögerte Behandlung mit Regelbehandlung

Die Familien und der junge Mensch mit bipolarer Störung erhalten die übliche Versorgung durch die zuweisende kinder- und jugendpsychiatrische Fachperson und das CAMHS-Team (in der Regel ein Kontrolltermin alle 3–6 Monate). Familien und jungen Menschen wird die Intervention nach 1 Jahr angeboten, wenn die gesamte Datenerhebung der Studie abgeschlossen ist.

Interventionsbedingung: sofortige Behandlung

Alle Familienmitglieder, die im Haushalt leben oder an der Versorgung des jungen Menschen beteiligt sind, werden zur Behandlung eingeladen und erhalten über 25 Wochen 16 einstündige Sitzungen bei einer therapierenden Person (1 therapierende Person, 1 Familieneinheit). Die Behandlung wird ausgesetzt, wenn der junge Mensch erkrankt, sofern die zuweisende Fachperson dies dem Forschungsteam oder der therapierenden Person mitteilt.

Die Behandlungsstruktur umfasst:

1. Sieben wöchentliche Psychoedukationssitzungen. In diesen Sitzungen erhalten die Familie und der junge Mensch Informationen über Ätiologie, Behandlung und Selbstmanagement der BS. Besprochen werden ein Rückfallpräventionsplan und das Erkennen früher Prodromalzeichen, um die Auswirkungen und einen möglichen Bedarf an stationärer Aufnahme zu verringern.
2. Vier zweiwöchentliche Sitzungen zur Verbesserung der Kommunikation vermitteln jungen Menschen und ihren Eltern Kommunikationsfertigkeiten: positives Feedback geben und aktiv zuhören, positive Bitten um Verhaltensänderung an andere richten und negatives Feedback geben.
3. Vier zweiwöchentliche Trainingssitzungen zur Problemlösung fördern einen offenen Dialog zwischen den Familienmitgliedern über schwierige Themen und helfen allen Beteiligten, Strategien zur Lösung dieser Probleme zu entwickeln.
4. Eine abschließende Überblickssitzung schließt die Intervention ab.

Die Teilnehmenden füllen validierte Fragebögen zu Studienbeginn, unmittelbar nach der Intervention und erneut bei der Nachbeobachtung nach 6 Monaten aus (Monate T0, T6 und T12).

Die Behandlung kann länger als 6 Monate dauern, wenn der junge Mensch erkrankt. Die Therapie wird fortgesetzt, sobald er sich von der Episode erholt hat. Verzögern sich die Fragebögen T6 und T12 um mehr als 6 Monate gegenüber den vorgesehenen Terminen, gelten sie als fehlende Daten. Der junge Mensch und seine Familie gelten als „Studienabbruch“, wenn er dem Forschungsteam mitteilt, nicht weiter teilnehmen zu wollen.

Das Forschungsteam kontaktiert die Familien während der gesamten Studie monatlich per SMS oder E-Mail, um sie auf dem Laufenden zu halten und gute Verbleibsraten zu sichern. Nach Abschluss der Studie erhalten die jungen Menschen eine Urkunde als Dank für ihre Teilnahme.

Schulung

Alle Therapierenden haben an einem eintägigen Workshop (9–17 Uhr) mit Professor David Miklowitz, dem Autor der Family Focused Treatment—Adolescent (FFT-A), teilgenommen. Jede Therapiesitzung wird auf Video aufgezeichnet, und 25 % davon werden von David Miklowitz zur Sicherung der Behandlungstreue mit der Therapist Competence and Adherence Scale [34] gesichtet. Die Therapierenden erhalten zweiwöchentlich Supervision durch AS mit schriftlichem Feedback sowie alle 2 Monate Supervision per Skype durch David Miklowitz.

Mitwirkung der Teilnehmenden

Wo möglich, werden Termine nach den Wünschen der Teilnehmenden an einem NHS-Standort ihrer Wahl vereinbart. Die Therapierenden vereinbaren die klinischen Termine und dokumentieren, welche Familienmitglieder an jeder Sitzung teilnehmen. Erkrankt eine teilnehmende Person während der Studie, wird ihre Intervention „ausgesetzt“, und sie nimmt die Therapie wieder auf, sobald es ihr nach Einschätzung der behandelnden Fachperson gut genug geht, um an der FFT-A UK teilzunehmen. Primäre Endpunkte dieser Machbarkeitsstudie sind die Raten von Eignung, Rekrutierung, Durchführung der Intervention und Verbleib der Teilnehmenden bei der Nachbeobachtung. Sie werden von der Studienkoordination in Prüfbögen (case report forms) dokumentiert.

Ökonomische Evaluation

Es wird eine Durchsicht der bestehenden gesundheitsökonomischen Datenbanken durchgeführt, um mögliche alternative Maße für den Nutzwert des Gesundheitszustands bei jungen Menschen mit EOBD und ihren Familien zu ermitteln. Die Suche erfolgt in den beiden wichtigsten Datenbanken für gesundheitsökonomische Evaluationen: der NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) und dem Cost-Effectiveness Analysis Registry. Die NHS EED enthält strukturierte Abstracts qualitätsgeprüfter vollständiger ökonomischer Evaluationen von Gesundheitstechnologien; einziges Aufnahmekriterium ist, dass es sich um eine vollständige ökonomische Evaluation handelt. Die ökonomischen Evaluationen werden durch Handsuche in Fachzeitschriften, Berichte zur Technologiebewertung im Gesundheitswesen und elektronische Recherchen in CINAHL, Embase, MEDLINE und PsycINFO ausgewählt. Die Abstracts werden nach der möglichen Relevanz der Studie für den britischen National Health Service (UK NHS) erstellt; das ist wichtig, da alle Ergebnisse zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität dieser Studie idealerweise bereits im Kontext des britischen NHS (oder einer eng vergleichbaren Alternative) eingesetzt worden sein sollten.

Darüber hinaus nutzt diese Durchsicht das Cost-Effectiveness Analysis Registry. Dieses Register konzentriert sich auf eine bestimmte Art ökonomischer Evaluation: die Kosten-Nutzwert-Analyse. Diese Analyseform erfordert Maße der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und kann daher für unsere Durchsicht relevant sein.

Als Ergebnis der Durchsicht hoffen wir Folgendes zu ermitteln:

1. Welche Instrumente wurden in ähnlichen Settings zur Erhebung gesundheitsbezogener Nutzwertdaten verwendet?
2. Wo wurden diese Instrumente eingesetzt, und sind sie möglicherweise für eine multizentrische definitive Studie geeignet?
3. Zentrale Literaturhinweise anderer Forschungsteams auf diesem Gebiet, sofern sie auf den Kontext des britischen NHS übertragbar sind.

Überlegungen zur Stichprobengröße

Für diese Machbarkeitsstudie wurde keine formale Fallzahlberechnung durchgeführt, da die primären Ergebnismaße die Rekrutierung und Randomisierung in die Studie sowie die Akzeptanz der Studie in dieser Population betreffen. Eine Stichprobe von n = 30 Erkrankten liefert jedoch ausreichende Daten [35], um die Variabilität der Ergebnismaße zu Studienbeginn zu schätzen und die Machbarkeit der Studie zu beurteilen. Daten aus einer neueren vergleichbaren, vom RfPB geförderten Studie, dem Projekt „Beating Anxiety Together“ aus dem Nordosten Englands [36], zeigen, dass zwei Drittel der angesprochenen Familien in die Teilnahme an der Forschung einwilligten und die Ausfallquote in der Therapiephase unter 10 % lag. Um 30 Teilnehmende zu gewinnen, die die Studie abschließen und Follow-up-Daten liefern, kann es daher nötig sein, 50 Erkrankte anzusprechen.

Quantitative Daten und Analyse

Eine Datenbank mit integrierten Prüfungen wird so gestaltet, dass sie eine genaue Dateneingabe erleichtert; ein Teil der Dateneingabe wird kontrolliert. Da es sich um eine Machbarkeitsstudie handelt, sind die Analysen der erhobenen Daten überwiegend deskriptiv; wo sinnvoll, werden 95-%-Konfidenzintervalle angegeben.

Zu Studienbeginn wird die Verteilung aller numerischen Variablen grafisch untersucht und mit geeigneten Lage- und Streuungsmaßen zusammengefasst. Ebenso werden kategoriale Ausgangsvariablen tabellarisch dargestellt und Prozentanteile berichtet. Formale statistische Vergleiche zwischen den Behandlungsarmen werden nicht vorgenommen; etwaige Vergleiche sind deskriptiv und explorativ. Für die geschätzten Standardabweichungen zentraler Studienparameter werden Konfidenzgrenzen berechnet und in Sensitivitätsanalysen für die Fallzahlberechnung eines künftigen Antrags auf eine multizentrische RCT verwendet.

Qualitative Daten und Analyse

Halbstrukturierte Interviews mit jungen Menschen und Familienmitgliedern in der Studie dienen dazu, ihre individuellen Sichtweisen ausführlich zu erheben, während eine Fokusgruppe den Teilnehmenden ermöglicht, sich zu den Ergebnissen der Einzelinterviews zu äußern und sozial konstruierte Perspektiven einzubringen, die den individuellen gegenübergestellt werden können. Der Einsatz beider Methoden ermöglicht die Teilnahme sowohl derjenigen, die sich in Gruppendiskussionen gehemmt fühlen könnten, als auch derjenigen, die nicht an Interviews teilnehmen können oder wollen.

Wir wählen gezielt Familien aus (n = 15), darunter drei Familien aus der Kontrollbedingung, und streben ein repräsentatives Verhältnis von Jungen und Mädchen sowie Vielfalt hinsichtlich Alter, Diagnose und Zeit seit der Diagnose, Familienmitgliedern und Familiengröße an. Es wird versucht, je Familie 2 Familienmitglieder zu interviewen, persönlich an der Universität, zu Hause oder telefonisch, durch eine qualitativ forschende Person, sodass eine Stichprobe von 30 Teilnehmenden entsteht. Die Interviews beginnen 6 Monate nach der letzten Sitzung der Intervention; jedes Interview dauert voraussichtlich etwa 45 min. Da es für die Machbarkeit auch wichtig ist zu wissen, warum Familien möglicherweise nicht an der Intervention oder der Forschung teilnehmen möchten, laden wir außerdem je ein Mitglied aus 5 Familien, die eine Teilnahme ablehnen, ein, freiwillig in ein kurzes Telefoninterview einzuwilligen, um etwaige Bedenken zu äußern. Die Interviewleitfäden werden zunächst von den Mitgliedern der Project Advisory Group (PAG), einschließlich der Vertretungen von Eltern und jungen Menschen, entwickelt, um die Bereiche des Forschungsinteresses abzudecken (Einstellungen gegenüber der Intervention und den Forschungsabläufen sowie Erfahrungen mit beiden). Der Leitfaden bleibt flexibel, sodass sowohl erwartete als auch neu auftauchende Themen in spätere Interviews einbezogen werden können [37].

Sowohl die Interviewten als auch nicht interviewte Familienmitglieder werden zu einer Fokusgruppe eingeladen, die Rückmeldungen zu den ersten Ergebnissen geben und die Perspektiven der Familien auf die Analyseergebnisse einholen soll. Die Diskussion der Fokusgruppe wird um eine Präsentation der ersten Ergebnisse herum strukturiert, sodass sich Interviewte und Nicht-Interviewte in vergleichbaren Lebenslagen dazu äußern können, inwieweit diese die Erfahrungen und Einstellungen von Familien mit BS im Allgemeinen widerspiegeln; dies stärkt das Vertrauen in die breitere Übertragbarkeit der Ergebnisse [38]. Interviews und Fokusgruppe werden mit schriftlicher Einwilligung der Teilnehmenden aufgezeichnet, transkribiert, anonymisiert und einer Framework-Analyse [39] unterzogen. Dies ist ein geeigneter Ansatz für qualitative Gesundheitsforschung mit Zielen, die an eine quantitative Untersuchung gekoppelt sind [40]. Zur Unterstützung von Indexierung und Tabellierung verwenden wir NVivo. Die Daten werden von zwei Forschenden wiederholt gelesen und unabhängig voneinander kodiert, um die Reliabilität der Studie zu erhöhen. Bei Abweichungen zwischen den Kodierenden werden diese diskutiert, bis ein Konsens erreicht ist. Die Analyse wird in regelmäßigen Treffen des Forschungsteams besprochen, um Bereiche für eine genauere Betrachtung zu ermitteln (einschließlich der Analyse abweichender Fälle) und die Glaubwürdigkeit des thematischen Rahmens und der Interpretation zu stärken [38]. Abbildung 1 zeigt ein Flussdiagramm der Machbarkeitsstudie.

Ethik- und Forschungsgovernance-Genehmigung

Die Studie hat ein positives Ethikvotum des Sunderland NHS Research Ethics Committee (13/NE/0117) erhalten.

Zeitplan des Projekts

Die Studiendauer beträgt 36 Monate. Die Rekrutierung begann am 15. Januar 2015 und dauert an.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Machbarkeitsstudie werden zeigen, ob und wie eine definitive Studie die Wirksamkeit und Kosteneffektivität einer familienfokussierten Behandlung bei EOBD belegen kann. Zu den Ergebnissen gehört das Protokoll einer solchen Studie mit einer Fallzahlberechnung, das die Evidenzbasis für psychologische Interventionen in der Behandlung der EOBD sinnvoll erweitern kann. Nach unserem Kenntnisstand gibt es in Großbritannien keine Studien, die evidenzbasierte Entscheidungen über psychologische Behandlungen der EOBD stützen. Die FFT-A wurde in den USA von David Miklowitz als psychologische Behandlung über 9 Monate mit 21 Sitzungen entwickelt. Diese Studie hat die Sitzungen auf 16 über einen Zeitraum von 6 Monaten verdichtet, um ihre Anwendbarkeit und Akzeptanz im NHS zu sichern. Möglicherweise sind weitere Anpassungen oder Änderungen der Intervention erforderlich. Die Ergebnisse dieser Studie werden zeigen, ob dies der Fall ist.

Trotz der Empfehlungen des NICE, Familien in die Behandlung der EOBD einzubeziehen, gibt es keine britischen Studien, die die Durchführung wirksamer evidenzbasierter Interventionen für junge Menschen mit EOBD und ihre Familien begründen. Von dieser Intervention, der FFT-A UK, wird erwartet, dass sie das Familienfunktionieren verbessert und der HRQL zugutekommt. Ferner wird erwartet, dass sie die Auswirkungen und den Schweregrad weiterer Episoden verringert, indem sie jungen Menschen und ihren Familien Fertigkeiten zum Selbstmanagement ihrer chronischen Erkrankung vermittelt. Das Empowerment der Betroffenen durch Selbstmanagement in einer kooperativen Partnerschaft ist wichtig für ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden [41, 42]. Dieses Projekt dürfte das Bewusstsein der Fachkräfte für die Störung schärfen, was eine bessere Erkennung sowie eine frühere Diagnose und Intervention fördert (auch wenn dies in dieser Studie nicht direkt erfasst wird). Dies wiederum dürfte die Prognose der EOBD verbessern, indem Rückfälle hinausgezögert und in ihrem Schweregrad verringert und die Kosten langfristig gesenkt werden.

Wir planen, eine vollständige multizentrische RCT durchzuführen, um die klinische Wirksamkeit und Kosteneffektivität dieser Intervention zu bestimmen. Erweist sie sich als wirksam und kosteneffektiv, hoffen wir, dass die FFT-A UK im Einklang mit den NICE-Leitlinien fester Bestandteil des Diagnostik- und Behandlungspfads für junge Menschen mit bipolarer Störung wird.

Studienstatus

Die Studie rekrutiert derzeit Teilnehmende.