1. Einleitung

Alkohol- und Drogenkonsum ist in Familien verbreitet [1] und stellt ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit dar [2]. Schätzungen zufolge sind weltweit über 100 Millionen Menschen vom Substanzkonsum eines Familienmitglieds betroffen [3] und erleben erheblichen, einem Trauma vergleichbaren Stress, der psychische, soziale und körperliche Probleme verursacht [3,4]. Während die Sorge um das konsumierende Familienmitglied ein prägendes Merkmal der Auswirkungen auf die Familie ist [3], können die Folgen schwer und langanhaltend sein [5], darunter vermehrte körperliche [6] und psychische Gesundheitsprobleme [6,7], die zu einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen führen [7]. Die vielschichtigen Auswirkungen des Substanzkonsums werden oft durch weitere damit verbundene Belastungen verstärkt, darunter zwischenmenschliche Konflikte, finanzielle Probleme, Pflege- und Betreuungslast sowie familiäre Disharmonie [8,9]. Darüber hinaus ist der Zusammenhang zwischen Substanzkonsum und Gewalt und Missbrauch in Paarbeziehungen gut belegt [10], sowohl auf Seiten der gewaltausübenden [11] als auch der gewaltbetroffenen Person [12], ebenso wie eine Korrelation zwischen starkem Substanzkonsum und der Schwere der Gewalt [13]. Kinder sind den Folgen des Substanzkonsums eines Familienmitglieds in hohem Maße ausgesetzt, insbesondere wenn es sich bei der konsumierenden Person um einen Elternteil handelt; die Evidenz zeigt einen Zusammenhang mit einem breiten Spektrum von Schäden [14], darunter Misshandlung und Vernachlässigung [15]. Kinder, deren Eltern eine Substanzgebrauchsstörung haben, erleiden mit größerer Wahrscheinlichkeit Verletzungen [16] und haben häufiger gesundheitliche Probleme [17] als Kinder, deren Eltern keine Substanzen konsumieren. Kinder im Vorschulalter sind von Verzögerungen der kognitiven und sprachlichen Entwicklung [18] und von geringerem Bildungserfolg [19] bedroht, was zu schlechten Lebenschancen führt [17], und sie weisen eine hohe Prävalenz von Substanzgebrauchsstörungen auf [14].

Ziele der Studie

Trotz klarer Belege für Schäden bei nahen Familienmitgliedern wurde Substanzkonsum vorwiegend aus einer individualistischen Perspektive betrachtet, wobei sich die Forschung zu Ursachen, Folgen und Interventionen auf die konsumierende Person konzentrierte [20]. Allerdings wird zunehmend anerkannt, wie wichtig es ist, Familienmitglieder in die Behandlung von Konsumierenden einzubeziehen [21,22], gestützt auf die Annahme, dass die Familie in gewisser Weise Teil des Problems sein oder einen Teil der Lösung bieten könnte, oder, in jüngerer Zeit, in der Erkenntnis, dass betroffene Familienmitglieder „um ihrer selbst willen“ von einer Behandlung profitieren können [22]. Unser Ziel war es, die international veröffentlichte Evidenz zu psychosozialen Interventionen für Familienmitglieder, die vom Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind, systematisch zu suchen und zu sichten, um die Art der eingesetzten Interventionen zu bestimmen und festzustellen, was über ihre Wirkung auf das psychische, soziale und körperliche Wohlbefinden dieser Menschen bekannt ist. Entsprechend dem Ansatz der systematischen Suche und Übersicht war der Umfang unserer Übersicht breit angelegt, um eine Synthese der besten Evidenz zu erreichen und Wissenslücken zu identifizieren [23].

2. Methoden

Die internationale Literatur wurde in den elektronischen Datenbanken Medline (OVID), PsycINFO (OVID), CINAHL (EBSCO), SCOPUS, International Bibliography of Social Science (ProQuest), ProQuest Criminal Justice (ProQuest), ProQuest Social Science Journals (ProQuest), ProQuest Sociology (ProQuest), Social Service Abstracts (ProQuest) und Sociological Abstracts (ProQuest) durchsucht. Eine Suchstrategie mit Schlüsselbegriffen, Thesaurus-Schlagwörtern, booleschen Operatoren und Abstandsoperatoren wurde für jede Datenbank angepasst und angewandt. Die Schlüsselbegriffe bezogen sich auf die Population (z. B. Familie, Bezugsperson, betroffene Bezugsperson), die Störung (z. B. Alkoholkonsum/-missbrauch/-abhängigkeit/-störung; Drogenkonsum/-missbrauch/-abhängigkeit/-störung), die Intervention (z. B. Familientherapie, systemische Therapie, gemeinsame Therapie, Paartherapie) und den Studientyp (z. B. Studie, randomisierte kontrollierte Studie, klinische Studie). Alle Einzelheiten der Suchstrategie sind im Zusatzmaterial verfügbar. Alle Datenbanken wurden vom Beginn ihrer Erfassung bis November 2020 durchsucht; es galten keine sprachlichen oder geografischen Einschränkungen. Zwei Forschende sichteten unabhängig voneinander alle Titel und Abstracts anhand vorab festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien, beschafften die Volltexte aller potenziell geeigneten Studien und bewerteten diese im Volltext. Unstimmigkeiten in jeder Phase wurden durch Diskussion oder, falls kein Konsens erzielt werden konnte, durch Hinzuziehen einer dritten forschenden Person geklärt.

Einschlusskriterien der Übersicht

Studien mit experimentellem Design (randomisierte kontrollierte Studien, kontrollierte Studien, randomisierte Studien und quasi-experimentelle Studien) wurden eingeschlossen, wenn sie die Wirksamkeit psychosozialer Interventionen auf das psychische, soziale oder körperliche Wohlbefinden von Familienmitgliedern maßen, die vom Substanzkonsum eines nahen erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind. Wir schlossen Studien ein, die diagnostische und validierte Instrumente zur Messung des Substanzkonsums des Familienmitglieds (Konsum illegaler Drogen und Alkohol) verwendeten, ebenso wie solche, die sich auf die Angabe der betroffenen Familienmitglieder stützten, dass der Substanzkonsum des Familienmitglieds Anlass zur Sorge gab. Psychisches Wohlbefinden umfasste verringerten Stress, Bewältigung (Coping), Angst oder allgemeinere psychische Probleme und psychische Gesundheitsprobleme. Soziales Wohlbefinden definierten wir als Messgrößen, die sich auf Familie und Beziehungen beziehen, darunter verringerte Konflikte und Gewalt, verbesserte familiäre Kommunikation sowie Messgrößen des Kindeswohls (z. B. Misshandlung/Vernachlässigung und Änderung des rechtlichen Status). Körperliches Wohlbefinden umfasste verringerte körperliche Gesundheitssymptome, Erkrankungen und gesundheitsschädigende Verhaltensweisen (z. B. Rauchen, Drogenkonsum, Ernährung und Bewegung). Als psychosoziale Interventionen definierten wir jede nicht-pharmakologische Intervention. Dazu gehören unter anderem systemische Familien- und Paartherapie (Ansätze, die die Familie oder die Partnerperson einbeziehen, um Probleme in ihren Beziehungen und Interaktionen anzugehen; sie helfen den Familienmitgliedern, einander besser zu verstehen, negatives Verhalten zu ändern und Konflikte zu lösen), unilaterale Familieninterventionen (Vermittlung von Strategien und Fertigkeiten, um das Verhalten des konsumierenden Familienmitglieds zu beeinflussen und eine Veränderung zu motivieren, mit dem vorrangigen Ziel, das Hilfesuchverhalten der konsumierenden Person zu steigern) sowie psychologische Interventionen, die anerkennen, dass der Substanzkonsum eines Familienmitglieds sich negativ auf die anderen Familienmitglieder auswirken kann. Die Intervention richtet sich ausschließlich an das betroffene Familienmitglied und zielt in der Regel darauf ab, seine Bewältigungsfähigkeit zu stärken, Stress zu lindern oder ein Trauma zu bearbeiten (z. B. Vergebungstherapie, das Stress-Belastungs-Bewältigungs-Unterstützungs-Modell oder der Fünf-Schritte-Ansatz). Wir schlossen verschiedene Vergleichsbedingungen ein. Dazu gehörten Kontrollbedingungen ohne Intervention, Wartelisten-Kontrollgruppen, alternative aktive Interventionen oder Interventionen, an denen nur die konsumierende Person beteiligt war.

Artikel wurden ausgeschlossen, wenn sie ausschließlich über Rauchen oder Koffeinkonsum berichteten, wenn die konsumierende Person jünger als 18 Jahre war, wenn das betroffene Familienmitglied nicht direkt an mindestens einer der psychosozialen Interventionen teilnahm oder wenn die Wirkung der Intervention auf das betroffene Familienmitglied im Artikel nicht berichtet wurde. Die methodische Qualität jeder eingeschlossenen Studie wurde anhand der Kriterien des Cochrane-Instruments zur Bewertung des Verzerrungsrisikos (Risk of Bias) beurteilt [24]. Dieses domänenbasierte Instrument umfasst sieben Domänen: Erzeugung der Zufallssequenz und verdeckte Zuteilung (Selektionsbias); Verblindung von Teilnehmenden und Behandelnden (Performance-Bias); Verblindung der Ergebnisbewertung (Detektionsbias); unvollständige Ergebnisdaten (Attrition-Bias); selektive Ergebnisberichterstattung (Berichtsbias); sowie andere Quellen von Verzerrung. Für jeden Eintrag wird das Verzerrungsrisiko als niedrig, hoch oder unklar beurteilt. Die Ergebnisse unserer Übersicht werden narrativ synthetisiert, nach Interventionstyp gruppiert und nach Ergebnisgröße geordnet. Dieser analytische Ansatz ermöglichte es uns, die Wirksamkeit eines breiten Spektrums von Interventionen zu betrachten, bei denen die Heterogenität der verwendeten Ergebnisinstrumente eine Metaanalyse ausschloss.

3. Ergebnisse

3.1. Beschreibung der Studien

Wir ermittelten 65 Artikel (die über 58 unterschiedliche Studien berichten), die unsere Einschlusskriterien erfüllten. Die Mehrheit der Studien (n = 34, 59%) wurde in den USA durchgeführt, fünf im Iran, vier in Australien, jeweils drei im Vereinigten Königreich und in Schweden, jeweils zwei in Deutschland und Spanien sowie jeweils eine in Brasilien, Korea, Vietnam, den Niederlanden und Mexiko. Die Stichprobengrößen der eingeschlossenen Studien reichten je nach Interventionsebene von 12 bis 325 Personen, Dyaden oder Familien (mittlere Stichprobe 103, insgesamt 5955). Da es nicht möglich ist, die Personen, die eine psychosoziale Intervention erhalten, zu verblinden, wurden alle Studien mit einem hohen Risiko für Selektionsbias bewertet. Da die meisten zudem Selbstauskunftsinstrumente verwendeten, wiesen diese Studien auch ein hohes Risiko für Performance-Bias auf. Außerdem verwendete eine Reihe von Studien keine zufällige Zuteilung. Die psychosozialen Interventionen richteten sich an verschiedene betroffene Familienmitglieder: die Partnerperson bzw. Ehepartnerperson der konsumierenden Person (n = 30), Eltern und/oder Kinder (n = 14), darunter Kinder im Alter von <18 Jahren (n= 3), erwachsene Kinder (n = 5) sowie die Familie (meist eine Kombination mehrerer Beziehungstypen, n = 14). Von diesen berichteten 25 Studien über Interventionen, bei denen ein einzelnes betroffenes Familienmitglied als einzige Person die Intervention erhielt; 2 Studien berichteten über eine Intervention, die vorrangig dem betroffenen Familienmitglied allein angeboten wurde, wobei auch die Möglichkeit bestand, an einer geringen Zahl von Sitzungen gemeinsam mit der konsumierenden Person teilzunehmen; 31 Studien berichteten Ergebnisse von Interventionen, bei denen das oder die betroffenen Familienmitglieder eine gemeinsame Intervention mit der konsumierenden Person erhielten, im Vergleich zu einer Kontrollbedingung. Die meisten Studien berichteten über überwiegend weibliche Stichproben. Zweiunddreißig der Studien berichteten über psychosoziale Interventionen, bei denen das konsumierende Familienmitglied ausschließlich Alkohol konsumierte, 11 Artikel bezogen sich auf Drogenkonsum und 14 Artikel schlossen sowohl Alkohol- als auch/oder Drogenkonsum ein. Am häufigsten berichteten die Studien über soziale Ergebnisse für das betroffene Familienmitglied (n = 34 Studien), gefolgt von psychischen Ergebnissen (n = 27 Studien). Gesundheitliche Ergebnisse wurden selten berichtet (n = 8 Studien). Abbildung 1 zeigt weitere Einzelheiten zum Fluss der für die Übersicht ermittelten Studien. Tabelle 1 gibt mit einer Evidenz- und Lückenkarte einen Überblick über Art (in der Tabelle durch die Form angegeben) und Umfang (in der Tabelle durch die Größe der Form angegeben) der Literatur. Eine Zusammenfassung der Ergebnisse findet sich in Tabelle 2.

3.2. Interventionen für Eltern und Kinder (15 Studien)

Fünfzehn Studien setzten an den Auswirkungen der elterlichen Substanzgebrauchsstörung auf die Familie an. Die Studien unterschieden sich darin, wer die Intervention erhielt und über welche Mechanismen eine Veränderung angestrebt wurde. Im Großen und Ganzen gab es zwei Arten von Interventionen für Eltern und Kinder, die vom elterlichen Substanzkonsum betroffen sind: solche, die beim Elternteil ansetzten, um dessen Erziehungskompetenz zu stärken, und solche, die beim Kind ansetzten, um die Auswirkungen des elterlichen Substanzkonsums auf das Kind zu bearbeiten. Wir identifizierten fünf Studien, die beim konsumierenden Elternteil ansetzten, um dessen Erziehungskompetenz und das Funktionieren der Familie zu stärken. In diesen Studien wurden die betroffene nicht konsumierende Partnerperson und/oder das Kind in der Regel einbezogen, um die Veränderung im Verhalten des konsumierenden Elternteils zu unterstützen, etwa indem sie eine Möglichkeit boten, die neu erworbenen Fertigkeiten einzuüben, oder positives Verhalten verstärkten.

Trotz dieses indirekten Fokus erwiesen sich die in diesen Studien untersuchten Interventionen überwiegend als wirksam zur Verbesserung des familiären Funktionierens und der Familienbeziehungen. Im Follow-up nach 6 Monaten berichteten Kinder, deren Familien zusätzlich zur Methadonbehandlung (Erhaltungs-/Entzugstherapie bei Opioidgebrauchsstörung) eine Intervention zur Erziehungskompetenz erhalten hatten, über signifikant mehr elterliche Beteiligung und gemeinsame Aktivitäten mit dem Elternteil als Kinder, deren Eltern die Standard-Methadonbehandlung erhalten hatten [25]. Eine weitere Studie, die behaviorale Paartherapie (BCT) mit einem Elternkompetenztraining für Eltern in Familien kombinierte, in denen der Vater eine Alkoholgebrauchsstörung hat, berichtete sowohl im Follow-up nach 6 als auch nach 12 Monaten über eine signifikante Verbesserung auf den Skalen zum elterlichen Erziehungsverhalten (Nachgiebigkeit und Überreaktion) im Vergleich zu Einzeltherapie und alleiniger BCT [26]. Dies deutete darauf hin, dass die Verbesserung des Erziehungsverhaltens durch das zusätzliche Elternkompetenztraining erreicht wurde. Zudem zeigte sich, dass Familientherapie die Familienbeziehungen, die elterliche Beteiligung, die familiäre Kommunikation, die familiären Bindungen und den familiären Zusammenhalt in Familien mit einer elterlichen Substanzgebrauchsstörung verbessert [27]. Eine weitere Studie, die systemische Therapie in Familien untersuchte, in denen ein Elternteil eine Alkoholgebrauchsstörung hat, stellte jedoch fest, dass diese Intervention die eheliche oder familiäre Zufriedenheit im Follow-up nach 6 Monaten nicht signifikant stärker verbesserte als die Vergleichsbedingung eines Problemlöseansatzes [28].

Eine Minderheit dieser Studien maß auch Ergebnisse bei den Kindern und zeigte gewisse Belege für eine Wirkung auf eine kleine Zahl sehr unterschiedlicher Ergebnisgrößen. Familientherapie verringerte das Kindesmisshandlungspotenzial in Familien, in denen ein Elternteil eine Substanzgebrauchsstörung hat, im Follow-up nach 6 und 10 Monaten, mit mittleren Effektstärken im Vergleich zur Standardbehandlung [29]. Behaviorale Paartherapie, die Eltern mit einer Alkohol- oder Drogengebrauchsstörung gemeinsam mit ihrer nicht konsumierenden Partnerperson angeboten wurde, führte nach 6 und 12 Monaten zu einer signifikant besseren psychosozialen Anpassung der Kinder als bei Kindern, deren Eltern eine individuelle Verhaltenstherapie (IBT) oder eine psychoedukative Paar-Kontrollbehandlung (PACT) erhalten hatten [30]. Zwei Studien, die den Substanzkonsum der Kinder als Ergebnisgröße untersuchten, zeigten uneinheitliche Ergebnisse. Eine Studie zu einer Intervention zur Erziehungskompetenz fand einen Rückgang von Alkohol- oder Cannabisgebrauchsstörungen bei den Söhnen, nicht aber bei den Töchtern substanzkonsumierender Eltern [31]. Eine weitere Studie zur Familientherapie ergab, dass Kinder im Alter von 8–16 Jahren, die gemeinsam mit ihrer substanzkonsumierenden Mutter an einer Familientherapie teilnahmen, kurzfristig weniger Alkohol und Tabak konsumierten. Im Follow-up wiesen diese Kinder jedoch einen höheren Alkohol- und Tabakkonsum auf als Kinder, deren Mutter eine Intervention zur Gesundheitsbildung erhalten hatte [27].

Acht Studien untersuchten die Wirksamkeit von Interventionen, die unmittelbar bei den Kindern substanzkonsumierender Eltern ansetzten, mit dem vorrangigen Ziel, die Auswirkungen des elterlichen Substanzkonsums auf sie zu bearbeiten. Von diesen Studien richteten sich drei an minderjährige und fünf an erwachsene Kinder. Die Studien zu Interventionen für minderjährige Kinder umfassten ein breites Spektrum unterschiedlicher Interventionen und zeigten uneinheitliche Wirkungsbelege von geringer Qualität. In einer Studie wurden Kinder im Alter von 8–12 Jahren, deren Elternteil eine Substanzgebrauchsstörung hatte, zufällig einer psychoedukativen Intervention oder nicht-edukativen Spiel- und Freizeitsitzungen zugeteilt. Die psychoedukative Intervention führte nicht zu besserem psychischem Wohlbefinden, besserer Bewältigung, höherer wahrgenommener Autonomie oder einer besseren Eltern-Kind-Beziehung als das nicht-edukative Spiel, wobei sich beide Gruppen verbesserten [32]. In einer Studie zu einem Gruppentraining emotionaler Intelligenz im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe bei jugendlichen Söhnen von Vätern mit Opiatgebrauchsstörung wurde 2 Monate nach der Behandlung ein Rückgang des Ärgers der Teilnehmenden berichtet [33]. Ein Selbstbehauptungstraining in der Gruppe für jugendliche Töchter (im Alter von 12–15 Jahren), deren Eltern beide eine Opiatgebrauchsstörung haben, ergab 6 Wochen nach der Behandlung signifikante Verbesserungen von Glück und Selbstbehauptung im Vergleich zur Wartelisten-Kontrollgruppe [34]. Drei Studien prüften die Wirksamkeit von Selbsthilfeinterventionen zur Verbesserung des Wohlbefindens erwachsener Kinder alkoholkonsumierender Eltern. Beim Vergleich der Al-Anon-Gruppenintervention mit Aufklärungskursen wurden im Follow-up nach 6 Monaten Verbesserungen bei der Depression beobachtet [35]. Ebenso führte eine Gruppe, die Zugang zu einer Selbsthilfeintervention hatte, zu stärkeren Verbesserungen depressiver Symptome als sowohl eine Gruppe mit psychotherapeutischer Intervention als auch eine Gruppe ohne Intervention [36]. Eine Studie zu einer computergestützten Selbsthilfeintervention ergab, dass die experimentelle Intervention Depression und Selbstakzeptanz stärker verbesserte als die Gruppe mit ausschließlicher Therapie [37]. Zwei weitere Studien untersuchten Interventionen für erwachsene Kinder alkoholkonsumierender Eltern – eine prüfte die Wirksamkeit der Vergebungstherapie im Vergleich zur Konfliktlösung [38], die andere verglich ein Bewältigungsprogramm mit einem Alkoholprogramm und einer Gruppe, die beide Interventionen kombinierte [39]; keine von beiden fand jedoch Gruppenunterschiede bei den gemessenen Ergebnisgrößen.

3.3. Behaviorale Paar- und Familientherapie (19 Studien)

Die behaviorale Paartherapie (BCT) bestand in der Regel aus einer Kombination von Einzelsitzungen zur Drogen- und Alkoholbehandlung für die konsumierende Person und gemeinsamen behavioralen Paarberatungssitzungen, insgesamt zwischen 10 und 32 Sitzungen. In den gemeinsamen Sitzungen wurden die Paare meist ermutigt zu besprechen, wie die nicht konsumierende Partnerperson die konsumierende Partnerperson positiv unterstützen kann, und lernten, wirksamer zu kommunizieren und positive Verhaltensaustausche zu verstärken. Neben der Wirkung der Intervention auf den Alkohol- oder Drogenkonsum der konsumierenden Person richteten diese Studien ihr Augenmerk vor allem auf die Wirkung der Intervention auf die Beziehung, einschließlich des Auftretens von Partnerschaftsgewalt, konflikthafter Kommunikation und der allgemeinen Beziehungszufriedenheit. Von den fünf Studien, die die Wirksamkeit der Intervention zur Verringerung von Partnerschaftsgewalt untersuchten, berichteten vier über Rückgänge. Zwei Studien, die BCT Paaren anboten, in denen der männliche Partner entweder Alkohol oder Drogen [40] oder nur Drogen [41] konsumierte, berichteten im Vergleich zur individuellen Verhaltenstherapie über einen stärkeren Rückgang der Gewalt von Männern gegen Frauen. In beiden Studien war das Auftreten von Gewalt in der BCT-Gruppe im Follow-up nach 12 Monaten etwa halb so hoch wie in der Vergleichsgruppe, während eine weitere Studie, die die Wirksamkeit der BCT untersuchte, wenn die Partnerin Alkohol oder Drogen konsumierte, im Follow-up nach 12 Monaten über signifikant weniger Gewalthandlungen von Männern gegen Frauen berichtete [42]. Der Anteil der Paare, die über konflikthafte Kommunikation berichteten, sank in der Paartherapie zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende, während der Konflikt bei Paaren, in denen der alkoholkonsumierende Mann eine Einzeltherapie erhielt, leicht zunahm [43]. In einer Studie zu BCT plus Elternkompetenztraining für alkoholkonsumierende Eltern berichteten Lam et al. (2009), dass sowohl die Teilnehmenden der BCT als auch die der BCT mit Elterntraining klinisch bedeutsame Rückgänge des Anteils der Tage mit jeglicher Gewalt erzielten, mit kleinen bis mittleren Effektstärken, die individuelle Verhaltenstherapie dagegen nicht [26]. Zwei weitere Studien berichteten, dass die Intervention zu keinen größeren Verbesserungen führte als die Vergleichsbedingung – eine verglich alkoholfokussierte Paartherapie mit nicht-direktiver unterstützender Beratung bei alkoholkonsumierenden Männern [44], die andere untersuchte BCT im Vergleich zu individueller Verhaltenstherapie bei Frauen, die Alkohol konsumieren [45].

Die Mehrheit (91%) der Studien, die die Wirksamkeit der BCT zur Steigerung der Beziehungszufriedenheit maßen, berichtete im Vergleich zur Einzeltherapie über signifikante Ergebnisse. Diese Ergebnisse zeigten sich bei Partnerpersonen von Menschen, die Drogen und/oder Alkohol konsumieren, im Follow-up nach 3 Monaten [46], 4 Monaten [47], 6 Monaten [46,48,49,50], 12 Monaten [26,30,42,51,52,53] und 18 Monaten [54]. Zudem berichteten die Partnerpersonen über signifikant weniger Gedanken an Trennung und Scheidung von der alkoholkonsumierenden Partnerperson [48] und über einen geringeren Anteil an Tagen der Trennung von der drogenkonsumierenden Partnerperson während des Follow-up-Zeitraums als die Kontrollgruppen [51]. Eine weitere Studie berichtete zwar über signifikante Verbesserungen zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende bei Partnerpersonen von Alkoholkonsumierenden, die BCT erhielten, im Vergleich zu nicht-direktiver unterstützender Beratung, doch diese Ergebnisse waren im Follow-up nach 12 Monaten verschwunden [44]. In zwei Studien, die BCT mit zusätzlichen Sitzungen zur Rückfallprävention mit Standard-BCT verglichen, berichteten die Verfassenden, dass die Rückfallprävention die Beziehungszufriedenheit bei Partnerpersonen von Alkoholkonsumierenden weiter steigerte [55,56]. Eine Studie zu BCT für alkoholkonsumierende Männer, verglichen mit einer individuellen Peer-Intervention als Kontrollbedingung, berichtete über keine Gruppenunterschiede in der Beziehungszufriedenheit im Follow-up nach 12, 18 und 24 Monaten [57]. In Studien zu BCT im Vergleich zu nicht gemeinsamer Therapie wurden keine Gruppeneffekte auf die Beziehungszufriedenheit bei Partnerpersonen von Menschen gefunden, die Alkohol [45,57,58,59] bzw. Alkohol und/oder Drogen konsumieren [60].

Drei Studien untersuchten die Wirksamkeit der BCT auf das psychische Wohlbefinden der nicht konsumierenden Partnerperson. Zwei Studien stellten fest, dass BCT für Partnerpersonen von Alkoholkonsumierenden das psychische Wohlbefinden der Partnerperson nicht signifikant stärker verbesserte als die Kontrollbedingung [44,61], während eine Studie ergab, dass Partnerpersonen, die gemeinsam mit ihrer alkoholkonsumierenden Partnerperson BCT erhalten hatten, im Follow-up nach 18 Monaten ein besseres psychisches Wohlbefinden aufwiesen [54].

3.4. Systemische Familieninterventionen (6 Studien)

Systemische Familientherapie behandelt die konsumierenden Personen und ihre Familie in der Regel als System und erkennt die Rolle der Familie bei der Entstehung und Behandlung des Substanzkonsums des erwachsenen Familienmitglieds an. Allgemein wird angenommen, dass positive Veränderungen im Familiensystem zu positiven Veränderungen im Substanzkonsum des Familienmitglieds führen. Die meisten Studien, die die Wirksamkeit systemischer Familientherapie zur Verbesserung des Wohlbefindens des betroffenen Familienmitglieds untersuchten, fanden signifikante Effekte. In der einzigen Studie zur Familientherapie, die die konsumierende Person nicht einbezog, berichteten Angehörige von Drogenkonsumierenden in der Familientherapiegruppe im Vergleich zu ausschließlicher Beratung über einen signifikanten Rückgang der Co-Abhängigkeit, sowohl bei Interventionsende als auch 90 Tage danach [62]. Eine Studie zur Wirksamkeit einer langfristigen Familienintervention (Interventionszeitraum von 9–18 Monaten) bei einer Population mit Doppeldiagnose Schizophrenie und Substanzgebrauchsstörung ergab, dass die teilnehmenden Angehörigen im Follow-up 3 Jahre nach der Randomisierung über eine signifikante Verbesserung ihrer psychischen Gesundheit berichteten [63]. Das familiäre Funktionieren war im Follow-up nach 3 und 6 Monaten in den Familien von Menschen, die Drogen injizieren und 4–6 Sitzungen einer familientherapeutischen Intervention erhielten, im Vergleich zur Standardversorgung signifikant verbessert. Während sich Bewältigung und depressive Symptome nach 3 Monaten verbessert hatten, blieb nur die Wirkung auf die depressiven Symptome im Follow-up nach 6 Monaten erhalten [64]. Ein familienzentriertes Empowerment-Modell verbesserte nach der Intervention soziale Unterstützung und Lebensqualität bei Angehörigen von Methamphetamin-Konsumierenden im Vergleich zu keiner Intervention [65]. In einer Studie zu systemischer Ehetherapie im Vergleich zu nicht gemeinsamer Therapie wurden keine Gruppeneffekte auf die Beziehungszufriedenheit bei Partnerpersonen von Alkoholkonsumierenden gefunden [66].

3.5. Unilaterale Familieninterventionen (7 Studien)

Unilaterale Familieninterventionen setzen beim betroffenen Familienmitglied an, um ihm Strategien zu vermitteln, mit denen es das konsumierende Familienmitglied unterstützen oder beeinflussen kann, den eigenen Substanzkonsum anzugehen. Die Interventionen umfassen in der Regel Aufklärung über den Veränderungsprozess und darüber, wie wirksam Druck auf die konsumierende Person ausgeübt werden kann, damit sie sich verändert, sowie Unterstützung bei der Bearbeitung von Verhaltensweisen des betroffenen Familienmitglieds, die den Substanzkonsum des Familienmitglieds begünstigen können. Die primäre Ergebnisgröße unilateraler Familieninterventionen ist daher in der Regel der Substanzkonsum und/oder das Hilfesuchverhalten der konsumierenden Person. Wir identifizierten eine Reihe von Studien zu unilateralen Familieninterventionen, die auch Ergebnisse beim betroffenen Familienmitglied untersuchten. Obwohl diese Studien durchweg das Hilfesuchverhalten und die Behandlungsbeteiligung des konsumierenden Familienmitglieds verbesserten, berichteten sie selten über ein verbessertes Wohlbefinden der betroffenen Bezugsperson. In Studien, die verschiedene Versionen des Ansatzes Pressures to Change für Familienmitglieder untersuchten, die vom Alkoholkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind, fanden sich keine signifikanten Gruppenunterschiede bei Depression [67,68], persönlichen Problemen [69], Lebenszufriedenheit, Belastung der Partnerperson [68] und ehelichen Zerwürfnissen [68,69]. Eine Studie ergab jedoch, dass Pressures to Change die Ehezufriedenheit signifikant stärker verbesserte als die Vergleichsgruppen Al-Anon und Wartelisten-Kontrolle [67].

Vier Studien maßen die Wirksamkeit von Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) und konnten bei den Ergebnisgrößen zum Wohlbefinden des betroffenen Familienmitglieds keine Überlegenheit gegenüber den Vergleichsinterventionen nachweisen. CRAFT für Angehörige von Alkoholkonsumierenden [70] und Drogenkonsumierenden [71] führte zu signifikanten Verbesserungen der psychischen Gesundheit des betroffenen Familienmitglieds [70,71], des familiären Zusammenhalts und der Probleme [70,71]; im Vergleich zu Al-Anon [70,71] und einer Johnson Institute Intervention (konfrontative Familienintervention) [70] zeigten sich jedoch keine Gruppenunterschiede. Eine Studie, die CRAFT mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe bei Angehörigen von Alkoholkonsumierenden verglich, ergab, dass die Intervention die Beziehungszufriedenheit verbesserte, die Wirkung auf die psychische Gesundheit der betroffenen Angehörigen jedoch uneinheitlich war [72]. Eine weitere Studie hingegen, die eine internetbasierte Version von CRAFT mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe bei Familien von Alkoholkonsumierenden verglich, fand im Follow-up keinen Gruppenunterschied in der psychischen Gesundheit der betroffenen Familienmitglieder [73].

3.6. Psychosoziale Interventionen für das einzelne betroffene Familienmitglied (11 Studien)

Psychosoziale Interventionen für die Angehörigen einer konsumierenden Person sind nicht-pharmakologische therapeutische Interventionen im Einzel- oder Gruppensetting, die darauf abzielen, die psychischen, sozialen und persönlichen Probleme des betroffenen Familienmitglieds anzugehen. Studien zur Wirksamkeit von Interventionen zu Bewältigungsfertigkeiten für Angehörige von Alkoholkonsumierenden fanden überwiegend nicht, dass die Intervention das Wohlbefinden des betroffenen Familienmitglieds wirksam verbesserte. In einer einzelnen Studie verringerte ein Training von Bewältigungsfertigkeiten im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe das Auftreten körperlicher Gewalt durch die Partnerperson im Follow-up nach 6 Monaten und das Ausmaß der Depression im Follow-up nach 12 Monaten [74]. Zwei weitere Studien stellten jedoch fest, dass ein Training von Bewältigungsfertigkeiten – eine mit Angehörigen von Menschen, die Alkohol und/oder Drogen konsumieren [75,76], und eine mit Partnerpersonen von Alkoholkonsumierenden [77,78] – zu Follow-up-Zeitpunkten zwischen 3 und 24 Monaten nicht zu größeren Verbesserungen bei Bewältigung [75,76,77,78], psychischem Wohlbefinden [77,78] oder körperlichen Symptomen [75,76] führte als eine manualisierte Selbsthilfeintervention [75,76], gruppenbasierte Bewältigung oder Standardinformation [77,78].

Sieben Studien untersuchten verhaltensbasierte Interventionen für Angehörige von Menschen, die Alkohol und Drogen konsumieren, um Interaktionsprobleme anzugehen, indem die Selbstbehauptung und die Kommunikationsfähigkeiten des betroffenen Familienmitglieds gestärkt wurden. Fünf dieser Studien berichteten bei einer oder mehreren der erhobenen Ergebnisgrößen über Verbesserungen des psychischen Wohlbefindens der betroffenen Bezugspersonen. Dies betraf Angst [79,80], Depression [81], Selbstwertgefühl [82], Bewältigung [82], co-abhängiges Verhalten [83] und ermöglichendes Verhalten der Partnerperson [80]; eine Studie berichtete über eine Verringerung der Pflege- und Betreuungsbelastung bei Angehörigen von Drogenkonsumierenden [84]. Dagegen wurde keine Verbesserung bei Angst bei Angehörigen von Alkoholkonsumierenden [81] oder bei psychischen Gesundheitsproblemen in Familien von Drogenkonsumierenden berichtet [85]. Zwei Studien stellten fest, dass verhaltensbasierte Interventionen die Beziehungsqualität nicht verbesserten [79,81] und familiäre Konflikte bei Familienmitgliedern, die vom Alkoholkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind, nicht verringerten [79].

Eine Studie, die die Wirksamkeit einer Vergebungstherapie in der Gruppe bei Ehefrauen alkoholkonsumierender Männer untersuchte, ergab, dass die Therapie im Follow-up nach 3 Monaten zu Verbesserungen von Resilienz und Selbstwertgefühl führte [86].

4. Diskussion

Wir identifizierten eine im Entstehen begriffene Literatur zu Interventionen, die das Wohlbefinden von Familienmitgliedern verbessern sollen, die vom Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind – ein Zeichen für eine Abkehr von einer weitgehend individualistischen Perspektive, die auf die konsumierende Person gerichtet ist, hin zu einer Perspektive, die die erweiterte Familie einbezieht oder in den Mittelpunkt stellt. Dies ist zu begrüßen und deutet auf ein wachsendes Bewusstsein für die Bedeutung der Familie im Kontext des Substanzkonsums hin. Es wurde eine große Vielfalt von Interventionen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und Ergebnissen identifiziert. Die Befunde unserer systematischen Suche und Übersicht legen nahe, dass Interventionen, die die Behandlung des Substanzkonsums der konsumierenden Person mit einer familienbezogenen Komponente verbinden, den betroffenen Familienmitgliedern sozialen Nutzen bringen können. Diese Interventionen führen verhaltensbezogene Strategien ein, um das familiäre Funktionieren zu verbessern und Konflikte zu verringern, und legen zugleich Wert darauf, den betroffenen erwachsenen Familienmitgliedern zu vermitteln, wie sie die konsumierende Person dabei unterstützen können, den Alkohol- oder Drogenkonsum zu reduzieren oder ganz darauf zu verzichten. Sie werden meist der konsumierenden Person und ihrer Bezugsperson gemeinsam angeboten, in Dyaden oder Familiengruppen. Frühere systematische Übersichten zur BCT [87,88,89] haben ergeben, dass die Intervention den Drogen- und Alkoholkonsum wirksam verringert. Diese Übersichten konzentrierten sich jedoch vorrangig auf die konsumierende Person und untersuchten familiäre Ergebnisse kaum. Die zusammenfassenden Schlussfolgerungen unserer systematischen Suche und Übersicht liefern vorläufige Belege dafür, dass integrierte verhaltensbasierte Interventionen für von Substanzkonsum betroffene Familien, die die Bemühungen um Reduktion oder Abstinenz in einen familiären Kontext stellen, auch zu positiven Ergebnissen führen können, insbesondere in Bezug auf Partnerschaftsgewalt, Beziehungsanpassung und familiäres Funktionieren. Es fehlte jedoch an Belegen dafür, dass diese Interventionen das psychische Wohlbefinden betroffener Familienmitglieder positiv beeinflussen können, da keine der Studien zu verhaltensbasierten Familieninterventionen Ergebnisse zur psychischen Gesundheit der Familienmitglieder erhob.

Unsere systematische Suche und Übersicht fand eine Reihe von Studien zu Interventionen, die direkt und ausschließlich der betroffenen Bezugsperson angeboten wurden. Diese Interventionen zielten häufig darauf ab, die Sorge zu beseitigen (indem eine Veränderung des Substanzkonsums bewirkt wird) oder dem betroffenen Familienmitglied mithilfe verhaltensbezogener Strategien oder eines Fertigkeitentrainings beizubringen, sich „besser zu sorgen“. Unilaterale Familieninterventionen wie CRAFT und Pressures to Change zielten darauf ab, Familienmitgliedern zu vermitteln, wie sie den Substanzkonsum und das Hilfesuchverhalten ihres Familienmitglieds beeinflussen können. Obwohl sich unilaterale Familieninterventionen durchweg als wirksam erwiesen, Familienmitglieder in die Lage zu versetzen, das konsumierende Familienmitglied zu einer Verringerung des Konsums oder zu stärkerer Behandlungsbeteiligung zu bewegen, gab es keine ausreichenden Belege dafür, dass dies den betroffenen Familienmitgliedern psychische oder soziale Entlastung brachte. Es ist offensichtlich, dass es nicht ausreicht, die Behandlungsbeteiligung der konsumierenden Person zu erhöhen, um den betroffenen Bezugspersonen zu helfen, auch wenn die Ursprünge der Belastungen mit dem Substanzkonsum verflochten sein mögen. Dies mag die akute Sorge lindern, trägt aber nichts dazu bei, die langanhaltenden Folgen des Traumas anzugehen. Ebenso reichten Interventionen, die die Fähigkeit der betroffenen Bezugspersonen verbessern sollten, mit den Folgen des Verhaltens des konsumierenden Familienmitglieds umzugehen (ohne die Belastungsquelle zu verändern), nicht aus, um für die erwachsenen oder minderjährigen Familienmitglieder, die vom Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind, signifikant bessere Ergebnisse zu erzielen. Unsere Übersicht identifizierte einige Beispiele verhaltensbasierter Interventionen, die nur dem betroffenen Familienmitglied angeboten wurden und die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden wirksam verbessern können. Diese Interventionen beruhten in der Regel auf Interventionen, die sich bereits in der Allgemeinbevölkerung bei Depression und Angst als wirksam erwiesen haben, etwa kognitive Verhaltenstherapie [90], oder auf Interventionen, die eigens zur Stressreduktion und zur Stärkung von Fertigkeiten konzipiert und um eine ausdrückliche Auseinandersetzung damit ergänzt wurden, wie der Substanzkonsum des Familienmitglieds die betroffene Person und ihr Verhalten beeinflusst.

Trotz der gut dokumentierten traumatischen Auswirkungen, die Substanzkonsum wahrscheinlich auf Bezugspersonen hat [3,4,9], fand unsere Suche nur eine kleine Minderheit von Studien, die Interventionen untersuchten, die dem Familienmitglied direkt und um seiner selbst willen angeboten wurden und gezielt darauf abzielten, die psychischen Ergebnisse von Familienmitgliedern zu verbessern. Die Mehrheit der Studien zu Interventionen, die ausschließlich oder gemeinsam betroffenen Familienmitgliedern angeboten werden, bleibt auf die Verringerung des Substanzkonsums ausgerichtet. Wenn Familien in die Behandlung einbezogen werden, dann meist als Mittel, um eine Veränderung bei der konsumierenden Person herbeizuführen. Diese Interventionen gehen nicht weit genug, um den Bedürfnissen der Familie und den vielschichtigen Auswirkungen des Substanzkonsums gerecht zu werden, einschließlich der langanhaltenden Folgen für das psychische und soziale Wohlbefinden der Familie. Der Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds hat erhebliche Auswirkungen auf die Familie. Es ist klar, dass die Bearbeitung des Substanzkonsums ein wichtiger erster Schritt zur Genesung der Familie ist. Gemeinsame behaviorale Familientherapie könnte vielversprechend sein, um das soziale Wohlbefinden und das Funktionieren der Familie zu verbessern. Wahrscheinlich brauchen betroffene Familienmitglieder jedoch auch Unterstützung, um sich von den Folgen zu erholen. Dies legt nahe, dass sowohl die konsumierende Person als auch die betroffene Bezugsperson von zusätzlichen therapeutischen Einzelsitzungen profitieren könnten, um ihren individuellen wie auch ihren zwischenmenschlichen Bedürfnissen gerecht zu werden. Ein solcher Ansatz böte dem konsumierenden Familienmitglied eine Drogen- und Alkoholbehandlung und dem betroffenen Familienmitglied eine Behandlung der psychischen Gesundheit, um die psychischen Folgen anzugehen, während zugleich gemeinsam verhaltensbezogene Strategien im Umgang mit dem Substanzkonsum und seinen vielschichtigen Auswirkungen entwickelt würden, die die Intervention angehen muss.

5. Limitationen

In dieser Übersicht haben wir alle psychosozialen Interventionen für jedes Familienmitglied untersucht, das vom problematischen Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen ist. Auch wenn dieser breite Fokus den Zielen dieser systematischen Suche und Übersicht angemessen ist, schränkt dieser Ansatz unsere Möglichkeit ein, belastbare Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit bestimmter Interventionen zur Verbesserung bestimmter Ergebnisse in definierten Populationen zu ziehen. Es ist wichtig anzuerkennen, dass die Art der Beziehung zwischen dem Familienmitglied und der Person mit problematischem Substanzkonsum wahrscheinlich zu unterschiedlichen Effekten führt – zu Auswirkungen, die mehr oder weniger veränderbar sein können. Unsere Übersicht bietet einen Evidenzüberblick einschließlich zusammenfassender Wirkungsbefunde, der Gelegenheit für künftige systematische Übersichten und Metaanalysen zu fokussierten Fragestellungen schafft und Evidenz liefert, mit der vielversprechende Interventionsentwicklungen in empirischen Studien weiter untersucht werden können.

Auch die Literatur weist eine Reihe von Limitationen auf. Obwohl die Studien in der Regel ein randomisiertes Design verwendeten, wird die Aussagekraft der Evidenz durch ein hohes Risiko für Zuteilungs- und Performance-Bias sowie kleine Stichproben stark eingeschränkt. Bei den Studien handelt es sich meist um Pilotstudien, die daher nicht über ausreichende Teststärke für verlässliche statistische Tests oder Kosten-Wirksamkeits-Analysen verfügen. Die in den Studien berichteten Ergebnisse unterliegen daher dem Risiko von Fehlern erster und zweiter Art, bei denen die Nullhypothese fälschlicherweise verworfen oder beibehalten wird. Zudem verglichen die Studien die experimentelle Intervention häufig mit aktiven Interventionen, von denen viele in erwachsenen konsumierenden Populationen eine Evidenzbasis haben. Der Einsatz aktiver und mitunter sehr intensiver Vergleichsinterventionen dürfte die Fähigkeit der Studie verringern, signifikante Effekte der Intervention zu erkennen. Die Mehrheit der Studien wurde in den USA durchgeführt, und die Studien, die Angaben zur ethnischen Zugehörigkeit der Teilnehmenden machten, beschrieben eine überwiegend weiße Stichprobe (76%). Zwar wurden gemeinsame Kernelemente der Erfahrung betroffener Familienmitglieder kulturübergreifend und innerhalb von Kulturen festgestellt, doch es gibt bedeutsame Unterschiede [91]. Dennoch wurden die übrigen Studien (n = 25) in elf verschiedenen Ländern durchgeführt, darunter einige Länder mit niedrigem bis mittlerem Einkommen, was für ein besseres Verständnis kulturübergreifender Unterschiede wichtig ist [21]. Strukturelle Unterordnung und Abhängigkeit, bei denen Familienmitglieder finanziell oder sozial auf das konsumierende Familienmitglied angewiesen sind, verstärken die Belastung durch dessen Substanzkonsum [91]. Die größere Zahl von Studien, die sich auf weibliche Familienmitglieder konzentrieren, spiegelt dies wider. Dennoch stellt der Mangel an Studien zu Interventionen für männliche betroffene Familienmitglieder eine Lücke in der Literatur dar. Obwohl sie in der Gruppe der nicht näher bezeichneten Familienmitglieder enthalten waren, untersuchte keine Studie gezielt die Wirksamkeit von Interventionen für Eltern erwachsener Konsumierender, und nur eine Studie untersuchte Interventionen für gleichgeschlechtliche Paare [52].

6. Schlussfolgerungen

Es gibt eine umfangreiche Literatur zu psychosozialen Interventionen, die nachweislich das psychische und soziale Wohlbefinden von Familienmitgliedern verbessern, die vom Substanzkonsum eines erwachsenen Familienmitglieds betroffen sind. Diese Interventionen gehen jedoch nicht weit genug, um den Bedürfnissen gerecht zu werden, die in von Substanzkonsum betroffenen Familien häufig bestehen. Es braucht Forschung, die Interventionen entwickelt und evaluiert, welche die komplexen, vielschichtigen Belastungen angehen, die viele von Substanzkonsum betroffene Familien erleben. Weitere Forschung ist nötig, um die Wirkung einer mehrkomponentigen psychosozialen Intervention zu bestimmen, die sowohl die konsumierende Person als auch das betroffene Familienmitglied unterstützen soll und den Bedürfnissen beider gleiche Aufmerksamkeit schenkt.