Einleitung

Essstörungen sind ein großes gesundheitliches Problem. Sie sind in vielerlei Hinsicht beeinträchtigend und häufig – vor allem bei Frauen – und nehmen zahlenmäßig zu [1]. Anorexia nervosa (AN) hat die höchste Sterblichkeitsrate aller psychiatrischen Störungen [2] und eine schlechte Langzeitprognose hinsichtlich einer vollständigen Symptomremission [3]. Dennoch werden Artikel über Essstörungen seltener [4] und in weniger renommierten Fachzeitschriften veröffentlicht als solche über andere psychische Erkrankungen, was den Bedarf an weiterer Forschung zu diesen Störungen deutlich macht. Klinische Studien vor und nach der Behandlung, die auch die Eltern einbeziehen, sind selten.

Entstehung und aufrechterhaltende Faktoren einer Essstörung sind komplex. Bewältigungsfertigkeiten und kognitive Aspekte sind zwar wichtige Bestandteile der Therapie, reichen aber nicht aus [5, 6]. Essstörungen beginnen überwiegend in der Adoleszenz [1], wenn große körperliche und herausfordernde psychische Schritte in Richtung Erwachsenenalter zu bewältigen sind, was auf die Bedeutung entwicklungsbezogener Aspekte hinweist. Frühe Erfahrungen unterstützender Beziehungen – oder deren Fehlen – sowie belastende Lebensereignisse beeinflussen den Weg ins junge Erwachsenenalter [7].

Die von John Bowlby und Mary Ainsworth begründete Bindungstheorie [8, 9] besagt, dass ein Zusammenhang zwischen frühen Fürsorgeerfahrungen und der Persönlichkeit im späteren Leben besteht. Diese Erfahrungen bilden die Grundlage innerer Arbeitsmodelle, die das psychische Funktionieren beeinflussen und sich in verschiedene Stile einteilen lassen. Die Verteilung der fünffaktoriellen Struktur des ASQ bestimmt den interpersonellen Stil einer Person [10]. Das ASQ misst fünf Faktoren: Unbehagen bei Nähe (ASQ1) und Beziehungen als zweitrangig (ASQ2) erfassen die Skala „Unsicher/Vermeidend“; Zuversicht (ASQ3) die Skala „Sicher/Zuversichtlich“; Bedürfnis nach Anerkennung (ASQ4) und Beschäftigung mit Beziehungen (ASQ5) die Skala „Unsicher/Ängstlich/Ambivalent“; alle drei Stile sind organisiert. Ein vierter Stil, Unsicher/Furchtsam, ist durch Desorganisation gekennzeichnet und zeigt je nach Situation Merkmale der anderen Stile [11]. Er ist mit Erfahrungen von Angst und Verlust verbunden.

Ein sicheres Bindungsmuster hängt mit der Fähigkeit zusammen, Emotionen zu erkennen, zu beschreiben und zu regulieren [12, 13]; man spricht von Mentalisierung. Sie ist eine angeborene menschliche Fähigkeit, die jedoch erheblicher Anregung aus der Umwelt bedarf, um sich vollständig und ausgewogen zu entwickeln. Mentalisierung brauchen nicht nur die Eltern im Bindungskontext, sondern auch die Familie und das weitere soziale Umfeld [14].

Ist die emotionale Erregung im Verhältnis zur Mentalisierungsfähigkeit einer Person zu intensiv und/oder zu lang anhaltend, reichen Versuche, das Erleben und den Ausdruck von Emotionen zu beeinflussen, nicht aus. Die Fähigkeit, die Absichten hinter eigenen und fremden Handlungen zu verstehen, bricht zusammen und macht empfindsame Menschen anfällig dafür, durch Handeln statt durch Worte zu kommunizieren, einschließlich Somatisierung. Nach Haynos und Fruzzetti [15] lässt sich AN als Störung der Emotionsregulation beschreiben.

Inzwischen gibt es zahlreiche Belege dafür, dass Menschen mit Essstörungen überwiegend unsicher gebunden sind [16, 17] und Schwierigkeiten bei Emotionsregulation und Mentalisierung haben. Körperunzufriedenheit ist am beständigsten mit einem Anstieg von Bedürfnis nach Anerkennung (ASQ4) verbunden – einem Aspekt ängstlicher Bindung [18, 19] im Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10]. In einer Studie von Szalai et al. [20] hing eine dysfunktionale Bindung an die Eltern mit geringerer Körperzufriedenheit bei Jugendlichen zusammen. Illing et al. [21] fanden, dass eine höhere ängstliche Bindung vor der Behandlung signifikant mit stärkerer Symptomschwere und schlechterem Behandlungsergebnis bei allen Formen von Essstörungen zusammenhing. Amianto et al. [22] folgerten, dass Bindungsstärke vor der Entwicklung einer Essstörung schützen kann, nachdem sie festgestellt hatten, dass gesunde Geschwister von Frauen mit AN laut ASQ sicher gebunden waren. Gleichzeitig berichteten sie, wie ihre erkrankte Schwester, über geringere mütterliche Fürsorge und Überbehütung. Gale et al. [23] legten ein Review zur Vater-Kind-Beziehung bei Entstehung und Aufrechterhaltung von AN und Bulimia nervosa (BN) im Jugendalter vor: Väter spielen eine bedeutende Rolle bei der Förderung des Autonomiegefühls eines Kindes. Eine große prospektive Studie mit Jugendlichen ab der Präadoleszenz zeigte, dass eine bessere Bindung an die Mutter zu weniger ausgeprägtem gestörtem Essverhalten führte [24].

In einer früheren Studie von Gezelius et al. [25] hatten alle Jugendlichen mit Essstörung vor der Behandlung in einer intensiv-ambulanten Einrichtung ein negatives Selbstbild, gemessen mit der Structural Analysis of Social Behavior (SASB) [26, 27], das sich danach ins Positive wandelte. Sie zeigten zudem eine signifikante Zunahme des Gewichts, gemessen mit dem Body-Mass-Index (BMI) [28], und der Werte auf der Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29]. Das Selbstbild der Eltern war von Anfang an überwiegend positiv und veränderte sich nicht. Aus derselben klinischen Stichprobe wurden vor und nach der Behandlung mit dem ASQ gemessene Bindungsdaten sowohl der Jugendlichen mit Essstörung als auch ihrer Eltern erhoben.

Ziele

Hauptziel dieser klinischen Studie war es, mithilfe des ASQ die Bindungsstile Jugendlicher mit diagnostizierter Essstörung und ihrer Eltern vor und nach der Behandlung in einer intensiv-ambulanten Einrichtung mit familien- und beziehungsorientiertem Schwerpunkt zu untersuchen. Ein weiteres Ziel war es, die Bindungsstile der Behandelten mit den Ergebnismaßen BMI und CGAS in Beziehung zu setzen.

Methoden

Rahmen der Studie und Kontext der Behandlung

Dieses intensiv-ambulante Programm dauerte 16 ± 2 Monate. Zu Beginn konzentrierte sich die Behandlung darauf, eine Verbindung zu den Jugendlichen mit Essstörung und ihren Eltern herzustellen, in der Tagesklinik gute, regelmäßige Essgewohnheiten aufzubauen und die Angst zu bewältigen, um eine vollständige Ernährung zu erreichen. Alle Behandelten hatten gemeinsam mit ihren Eltern ein eigenes Miniteam: eine therapeutische Fachkraft (aus der Sozialen Arbeit oder der Psychologie) und zwei Mitarbeitende. Eine dieser Personen saß bei den Mahlzeiten unterstützend neben dem jungen Menschen, half aber auch dabei, Gefühle und Gedanken in Worte zu fassen. Anfangs verbrachten die Behandelten jeden Wochentag in der Einrichtung, danach in abnehmender Häufigkeit, bis sie nur noch ambulant betreut wurden. Die Eltern erhielten in wöchentlichen Treffen mit der ganzen Familie Anleitung, um zu Hause dieselbe Praxis anzuwenden. Gelegentlich kam es vor, dass ein junger Mensch wegen völliger Nahrungsverweigerung oder eines sehr schlechten somatischen Zustands Sondenernährung und einen Krankenhausaufenthalt benötigte. Das Team blieb dann in Kontakt, arbeitete mit dem Krankenhauspersonal zusammen und erleichterte eine schrittweise Rückkehr in die Tagesklinik. Der somatische Zustand der Behandelten bereitet oft große Sorgen. Damit sich das Personal, einschließlich der medizinischen Seite, sicher fühlte, wurde eine externe Absicherung eingerichtet. Eine pädiatrische Fachperson, stets dieselbe, nahm an der Aufnahmebesprechung und an wöchentlichen Besprechungen teil und führte zu Beginn und bei Bedarf medizinische Kontrollen durch. Auch eine Ernährungsfachkraft stand regelmäßig beratend zur Verfügung. Sobald gute Essroutinen etabliert waren, wurde mehr Gewicht auf beziehungsbezogene und emotionale Fragen gelegt, sowohl in der Familie als auch auf individueller Ebene und im Verhältnis zu anderen. Es fand regelmäßig Familientherapie statt, die auf psychodynamischen Prinzipien und der Bindungstheorie beruhte und kognitive Elemente einbezog. Manuale wurden nicht verwendet. Die Familiensitzungen wurden von einer therapeutischen Fachkraft und einer mitarbeitenden Person geleitet, die dem Alltag des jungen Menschen auf der Station nahestand; gemeinsam schufen sie eine Atmosphäre und einen Dialog reflexiven Funktionierens.

Jeden Monat fand für alle Mitarbeitenden, einschließlich therapeutischer Fachkräfte, Fachkräfte der Sozialen Arbeit, Pflegekräfte, Psychiatrie und Psychologie, eine ganztägige gemeinsame Supervision statt. An diesem Tag blieben alle Behandelten zu Hause. So entstand eine haltende Umgebung (holding environment) für das Personal. Bindungstheorie und psychodynamische Prinzipien bildeten die Grundlage und wurden dann, geleitet von den anfänglichen Selbstauskünften der Familie, auf die Fälle angewandt. Es etablierte sich ein kontinuierlicher Lernprozess.

Studiendesign

Die Studie hat ein beobachtendes Kohortendesign; verwendet wurden „naturalistische Daten in Forschungsqualität“ [30] aus einer klinischen Stichprobe von Jugendlichen mit Essstörung und ihren Eltern, ohne Kontrollgruppe. Die Behandelten erhielten die oben beschriebene Behandlung und wurden zwischen Mai 2004 und Mai 2010 in die Studie aufgenommen, in der Aufbauphase der Einrichtung zunächst nur wenige.

Teilnehmende

Alle jugendlichen Behandelten sowie ihre Mütter und Väter wurden gebeten, die Selbstauskunftsfragebögen zu Beginn und am Ende der Behandlung im Rahmen einer Datenbankstudie zur Qualitätssicherung auszufüllen. Später beschlossen wir, daraus eine Forschungsstudie zu machen. Alle Teilnehmenden wurden um ihre Einwilligung gebeten. Einige Behandelte und Eltern wollten nicht an der Forschungsstudie teilnehmen und wurden zusammen mit einigen Personen mit unvollständigen Antworten als Ausfälle erfasst. Die Verteilung der Diagnosen unter ihnen entsprach nahezu derjenigen in der Forschungsgruppe.

Die endgültige Forschungsstichprobe umfasste 33 Behandelte (3 Jungen und 30 Mädchen) zwischen 12 und 17 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 15,6 ± 0,7 Jahren (Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts [SEM]) bei Aufnahme. Alle waren in Schweden geboren und wirtschaftlich relativ gut gestellt. Die Verteilung der Diagnosen nach DSM-IV-TR [31] war: AN (n = 19; 58%), nicht näher bezeichnete Essstörung vom anorektischen Typ (EDNOS-AN) (n = 14; 42%). Alle 60 Elternteile der endgültigen Stichprobe waren leibliche Eltern, 34 Mütter und 26 Väter, davon 28 Mütter und 24 Väter mit teilnehmenden Jugendlichen. Die Mehrheit lebte zusammen. Acht Mütter und vier Väter lebten getrennt vom anderen Elternteil. Drei Behandelte hatten keinen an der Studie teilnehmenden Elternteil, acht hatten einen der beiden und 22 beide.

Instrumente

Der Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10] ist ein auf der Bindungstheorie [8, 9] beruhendes Selbstauskunftsinstrument zur Messung von Bindung bei Jugendlichen und Erwachsenen. Der Fragebogen umfasst 40 Items mit einer 6-stufigen Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu) bis 6 (stimme voll und ganz zu).

Der ASQ weist eine hohe Validität und Reliabilität sowie eine gute konkurrente Validität mit anderen Maßen der Erwachsenenbindung nach Hazan und Shaver [32] auf, was Levy und Kelly [33] bestätigten. Die schwedische Fassung [34] wurde übersetzt und an Stichproben von Studierenden (n = 90) sowie von Behandelten somatischer und psychiatrischer Kliniken (n = 66) erprobt. Die Skalen korrelierten untereinander ähnlich wie in der Originalfassung. Cronbachs Alpha lag für die fünf Skalen zwischen 0.71 und 0.84. Validitätsprüfungen von Tengström und Håkanson [35] replizierten die drei Bindungsmuster – sicher, unsicher/vermeidend und unsicher/ängstlich – wie in der Originalfassung des ASQ.

Der Body-Mass-Index (BMI) [28] ist definiert als Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern. Nach den Grenzwerten der Weltgesundheitsorganisation steigen die normalen BMI-Werte mit dem Alter des Kindes.

Die Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29, 36] ist ein Instrument, das auf der klinischen Einschätzung des globalen Funktionsniveaus von Behandelten im Alter von 4 bis 20 Jahren beruht. Die Skala ist kontinuierlich und reicht von 0 bis 100, wobei 100 für ein sehr gutes Funktionsniveau in jeder Hinsicht steht. Die Beurteilenden halten das am stärksten beeinträchtigte allgemeine Funktionsniveau in einem bestimmten Zeitraum fest. Die konkurrente Validität wurde von Bird et al. [36] nachgewiesen. Die beste Reliabilität und Genauigkeit wird bei Fachleuten erreicht, „mäßige“ bei ungeschulten Beurteilenden [37, 38].

Ein Instrument zur Erfassung der Essstörungspsychopathologie wäre in dieser Studie angemessen gewesen und wurde in der Einrichtung auch eingesetzt. Als wir uns jedoch dem internetbasierten Datenerfassungssystem der auf Essstörungen spezialisierten Behandlungseinrichtungen in Schweden anschlossen, mussten wir während des laufenden Projekts die Instrumente wechseln.

Ablauf

Am ersten Behandlungstag wurden die ASQ-Fragebögen sowohl den jugendlichen Behandelten als auch ihren Eltern vorgelegt. Die körperliche Untersuchung der Behandelten einschließlich des Gewichts erfolgte nach dem Ausfüllen der Fragebögen, und der BMI wurde berechnet. Beim vorletzten Termin vor Behandlungsende wurde ebenso verfahren. Die CGAS wurde innerhalb von 2 Wochen nach dem Kennenlernen der Behandelten und erneut am Ende der Behandlung erhoben. Eine Fachperson für Kinder- und Jugendpsychiatrie stellte die Diagnosen nach DSM-IV-TR [31].

Statistische Analyse

Alle statistischen und mathematischen Berechnungen wurden mit dem Programm JMP® Version 10.0.2 durchgeführt. Für jede Stichprobe von Familienmitgliedern berechneten wir Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts (SEM) von ASQ1–5. Alle Variablen folgten in jeder Gruppe von Familienmitgliedern vor und nach der Behandlung einer Normalverteilung. Zur Prüfung von Mittelwertunterschieden wurden Varianzanalyse und Student-t-Tests eingesetzt. Die Signifikanzniveaus der statistischen Analysen wurden auf p < 0.05, p < 0.01 und p < 0.001 festgelegt.

In unserer früher veröffentlichten Studie [25] zu denselben Behandelten mit Essstörung haben wir demografische Daten, BMI und CGAS vor und nach der Behandlung dargestellt. Die Mittelwerte ± SEM des BMI lagen vorher und nachher bei 17.5 ± 0.4, n = 33, und 19.5 ± 0.4 (p < 0.05), n = 31, die der CGAS bei 51.1 ± 2.2, n = 32, und 69.7 ± 2.3 (p < 0.05), n = 31.

Darüber hinaus untersuchten wir Zusammenhänge zwischen den Veränderungen im ASQ, ΔASQ, und den Veränderungen im BMI, ΔBMI, und in der CGAS, ΔCGAS, vor und nach der Behandlung. Für ΔASQ, ΔBMI und ΔCGAS wurden (parametrische) Kreuzkorrelationen berechnet. Wir analysierten die Korrelationsmatrix und prüften anschließend lineare Regressionsmodelle zwischen ΔBMI und ΔCGAS (y-Variablen) und den ΔASQ-Variablen (x-Variablen; jeweils eine x-Variable, da ASQ1–5 miteinander korrelierten). Anhand der Verteilung der Punkte im Diagramm zwischen ΔASQ4 und ΔBMI erstellten wir eine Vierfeldertafel, also eine Kreuztabelle. Mit den Achsen bildeten wir vier Quadranten mit dem Ursprung im Nullpunkt und bestimmten Zu- und Abnahmen beider Variablen. Anschließend konnten wir Unterschiede in der Zahl der Personen je Quadrant leicht mit einer Chi-Quadrat-Analyse prüfen.

Ergebnisse

Mittelwerte von ASQ1–5 der Familienmitglieder

Die Mittelwerte von ASQ1–5 der jugendlichen Behandelten sowie ihrer Mütter und Väter sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Mütter zeigten Merkmale der Skala Sicher/Zuversichtlich, die Väter der Skala Unsicher/Vermeidend mit erhöhtem ASQ2 – ermittelt durch dimensionale Auswertung des ASQ [34]. Die Jugendlichen erzielten hohe Werte bei ASQ4 der Skala Unsicher/Ängstlich.

Mittelwerte von ASQ1–5 der Jugendlichen mit Essstörung und der Eltern nach der Behandlung

Die Jugendlichen mit Essstörung zeigten einen signifikanten Rückgang (p < 0.01) von ASQ4. Sie bewegten sich in Richtung der Skala Zuversicht/Sicher (Tabelle 1, Abb. 1). Die ASQ-Werte der Eltern blieben nach der Behandlung nahezu unverändert.

Klinische Einschätzungen im Verhältnis zum ASQ vor und nach der Behandlung der Jugendlichen

Ein wichtiges Ziel dieser Studie war es herauszufinden, ob Zusammenhänge zwischen den Bindungswerten des ASQ und den Ergebnismaßen BMI und CGAS bestanden. Zwischen ASQ 1–5 einerseits und BMI und CGAS andererseits fanden sich keine Korrelationen oder linearen Zusammenhänge. Bei Messung der Veränderung von ASQ4 und BMI stießen wir jedoch auf einen umgekehrten linearen Zusammenhang zwischen diesen beiden Variablen. Daher wurde die Veränderung von ASQ4 (ΔASQ4) als unabhängige Variable x definiert, die entsprechende Veränderung des BMI (ΔBMI) als abhängige Variable y, R-Quadrat = 0.14, F = 4,6, p < 0,05, n = 30. Das bedeutet, dass ein einzelner ASQ4-Wert nichts über den BMI aussagt. Die Differenz zwischen zwei ASQ4-Messungen kann jedoch Aufschluss über die Differenz im BMI geben.

In der Kreuztabelle fanden sich 22 Personen im oberen linken Quadranten, in dem ASQ4 abnahm und der BMI zunahm. Im oberen rechten befanden sich fünf Personen (Zunahme von ASQ4 und Zunahme des BMI), im unteren rechten Quadranten nur drei (Zunahme von ASQ4 und Abnahme des BMI) und im unteren linken keine (Abnahme von ASQ4 und BMI). Wir führten die Chi-Quadrat-Berechnung für die besetzten Quadranten durch, auch wenn die Einbeziehung der drei Personen fragwürdig ist. Sie trugen jedoch nicht wesentlich zum Chi-Quadrat-Wert bei (Chi-Quadrat = 15.1, df = 1, p < 0.001, n = 30). Der größte Teil (73%) aller Personen senkte somit den ASQ4-Wert und steigerte den BMI. Zwischen ΔASQ1–5 und ΔCGAS bestanden keine Zusammenhänge.

Veränderung der Essstörungsdiagnose nach der Therapie

Am Ende des Projekts, als 32 Behandelte teilnahmen, hatten 24 (n = 24; 75%) keine Essstörungsdiagnose mehr. Es gab noch 3 AN (9,4 %) und 5 EDNOS-AN (15,6 %).

Diskussion

Hauptziel dieser klinischen Studie war es, mithilfe des ASQ die Bindungsprofile Jugendlicher mit diagnostizierter Essstörung und ihrer Eltern vor und nach einer familien- und beziehungsorientierten Behandlung in einer intensiv-ambulanten Einrichtung zu untersuchen. Nach der Behandlung zeigten die Jugendlichen mit Essstörung einen signifikanten Rückgang (p < 0.01) von ASQ4, wie Tabelle 1 und Abb. 2 zeigen. Sie bewegten sich in Richtung des Stils Sicher/Zuversichtlich. Unsere Hypothese lautet, dass dies eine Wirkung des Beziehungsschwerpunkts der Behandlung sein könnte, die auf neue positive Erfahrungen hinweist.

Die meisten Mütter zeigten ein „supersicheres“ Muster mit hohem ASQ3, ebenso einige Väter und Kinder. Addiert man fünf Items des ASQ, die sich auf die Selbstbewertung beziehen, und übersteigt die Summe den bereits hohen Mittelwert von ASQ3, so weist dies nach Håkanson und Tengström auf eine Selbstüberschätzung hin [34], einen narzisstischen Persönlichkeitszug [39]. Dies bedeutet weniger Interesse an anderen und geringere Offenheit ihnen gegenüber sowie die Tendenz, das Kind als Teil des eigenen Selbst zu betrachten, was die Beziehung zwischen Mutter und jugendlichem Kind beeinflussen könnte.

Die Väter in dieser Studie hatten einen erhöhten ASQ2-Wert (Beziehungen als zweitrangig, zugehörig zum vermeidenden Stil), was sowohl die Paarbeziehung als auch die Vater-Kind-Beziehung beeinträchtigen kann. In unserer früheren Studie mit derselben Population [25] erzielten die Väter laut SASB niedrige Werte beim Selbstschutz, was auf Schwierigkeiten hinweist, für sich selbst wie für andere zu sorgen und sich selbst wie andere zu schützen.

Sind beide Eltern distanziert, wie unsere Studie nahelegt, entsteht ein Familienklima, in dem das Kind allein gelassen wird, ohne verwandelnde Begegnungsmomente [40], in denen der Mensch ohne vorgefasste Vorstellungen so gesehen wird, wie er ist, und volle Anerkennung erfährt. Den Jugendlichen bleibt das Gefühl, bei anderen keine Wirkung zu erzielen. Es entsteht eine Kluft, die sie zu überbrücken versuchen, indem sie gegenüber den Eltern und anderen übermäßig aufmerksam sind, um Kontakt herzustellen. Gelingt dies nicht, verstärken sie ängstlich ihre Bemühungen und deuten zwanghaft, wenn auch nicht zutreffend, das Innenleben anderer – das sogenannte Hypermentalisieren [41]. Gestörtes Essverhalten verschafft in belastenden Zeiten durch das Handeln gegen sich selbst kurzfristige Erleichterung, führt aber in einen Teufelskreis bzw. dysfunktionalen Kreislauf, der die Entwicklung adaptiverer Strategien der Emotionsregulation behindert.

Der Vater spielt eine wichtige Rolle dabei, einem Kind in der Adoleszenz im Rahmen der normalen psychischen Entwicklung zu helfen, sich von der Mutter zu lösen und zu individuieren – umso mehr, wenn die Mutter festhalten möchte. Diese Aufgabe ist schwerer zu bewältigen, wenn der Vater im Leben des jugendlichen Kindes nicht ausreichend präsent ist.

Ein weiteres Ziel war es, die ASQ-Skalen der Behandelten mit den Ergebnismaßen BMI und CGAS vor und nach der Behandlung in Beziehung zu setzen. In dieser Studie hing der Anstieg des BMI direkt und umgekehrt mit der Abnahme von ASQ4 zusammen, was auf eine direkte Wirkung auf die restriktiven Symptome durch die Herausbildung eines neuen inneren Arbeitsmodells [8] hindeutet, einer anderen Art, sich auf sich selbst und andere zu beziehen. Unsichere Bindung, Persönlichkeitsstörungen und die meisten psychiatrischen Störungen lassen sich als Ausdruck kommunikativer Strategien verstehen, die eine angemessene Anpassung an sich verändernde Situationen sicherstellen sollen [15]. Essstörungen könnten Zustände zielgerichteten Verhaltens sein, die unerträgliche und nicht mentalisierte Selbstzustände regulieren und nach erfolgreicher Behandlung nicht mehr gebraucht werden. Der Anstieg der CGAS stand in keinem Zusammenhang mit der Abnahme von ASQ4 oder einem anderen Wert der ASQ-Skala.

Grundlage der Behandlung auf der Station war es, eine haltende Umgebung für die Behandelten, ihre Eltern und das Personal zu sein und in einem mentalisierenden Klima Selbstbewusstheit zu fördern [7]. Emotionen zu validieren, in Worte zu fassen und mit ihrer Ursache zu verbinden, war ein zentraler Bestandteil der Therapie – bei den Mahlzeiten in der Einrichtung, in anderen Alltagssituationen und in der Therapie. Die zu Beginn ausgefüllten Fragebögen waren wertvolle Orientierungshilfen. Das Personal band die Behandelten ein, indem es Mahlzeiten und Aktivitäten mit ihnen teilte, diente als fachkundiges Gegenüber wie als Rollenvorbild und stieß neue Formen des In-Beziehung-Tretens und Reflektierens an, um ihre Isolation zu durchbrechen. Die Familiensitzungen wurden vom Team der jeweiligen Familie geleitet. Auf Essstörungen fokussierte Familientherapie gilt als die am besten evidenzbasierte Behandlung der AN im Jugendalter [42].

Die Station wurde zu „einem sicheren und mentalisierenden Ort“ für die Behandelten und sogar für die Eltern, die als wichtige Beteiligte an der Genesung ihrer Kinder gesehen wurden. Mit wachsender Zuversicht übernahmen sie immer mehr Verantwortung im Umgang mit schwierigen Situationen bei den Mahlzeiten und in der Kommunikation mit ihren Jugendlichen. Die Behandelten machten neue Beziehungserfahrungen, ASQ4 sank, und sie bewegten sich in Richtung des Bindungsstils Sicher/Zuversichtlich. Ihre Mentalisierungsfähigkeit wuchs und eröffnete ihnen die Möglichkeit, sich auf neue Weise auf sich selbst und andere zu beziehen. Hungern als Strategie der Emotionsregulation verlor an Bedeutung, sodass der Teufelskreis durchbrochen werden konnte. Die Wiederherstellung der sozialen Funktionen der Behandelten und der Familie wurde möglich und mündete in salutogene Kreisläufe [15]. Die adoleszente Entwicklungskrise [43] erhielt durch neue Erfahrungen die Chance, für das künftige Leben gelöst zu werden.

Stärken und Grenzen

Eine Behandlung mit beziehungs- und familienorientiertem Schwerpunkt wirkt sich bei Jugendlichen mit Essstörung auf die Bindungsunsicherheit sowie auf das Ergebnis in Bezug auf den BMI aus. Die Veränderung von ASQ4 korreliert signifikant mit der Veränderung des BMI. Die Bindungsstile aller Familienmitglieder werfen Licht auf die mögliche Dynamik des Zusammenspiels in Familien mit Jugendlichen mit Essstörung.

Die wichtigste Einschränkung betrifft die eher kleine Stichprobe, weshalb die Behandelten auch nicht nach Geschlecht oder Diagnose in Gruppen stratifiziert wurden. Den Unterschied im Gewichtsgrenzwert zwischen Anorexie und atypischer Anorexie stellen Monteleone und Team [44] infrage, nachdem sie festgestellt hatten, dass sich Jugendliche mit der Diagnose atypische AN nicht von jenen mit voller AN-Diagnose unterscheiden. Sie können sogar eine stärkere Psychopathologie aufweisen. Die Behandelten unserer Studie erhielten unabhängig von der Diagnose dieselbe Behandlung. Die Ausfälle wurden untersucht; es zeigten sich geringe Unterschiede, sowohl in der Verteilung der Diagnosen als auch in den Bindungsmustern.

Ein Instrument zur Erfassung der Essstörungspsychopathologie wäre in dieser Studie angemessen gewesen, war aber aus den oben genannten Gründen nicht möglich. Dass die Mehrheit der Behandelten nach der Therapie keine Essstörungsdiagnose mehr hatte, bestätigt die Validität unseres Ergebnismaßes BMI.

Eine Kontrollgruppe gab es nicht, da es sich um eine Studie in einem realen Versorgungsumfeld handelte; die Daten wurden jedoch systematisch erhoben. Verwendet wurden ein beobachtendes Kohortendesign und „naturalistische Daten in Forschungsqualität“ [30].

Langzeitergebnisse liegen nicht vor; eine Follow-up-Studie wäre angezeigt. Weitere Studien sind nötig, um den Zusammenhang zwischen Bindung und Selbstbild eingehender zu untersuchen.

Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?

Bei Menschen mit Essstörungen wurde unsichere Bindung festgestellt, vor allem mit ängstlichem und furchtsamem Bindungsstil [7, 45]. Körperunzufriedenheit ist am beständigsten mit einem Anstieg von ASQ4 verbunden [18, 19] – einem Aspekt des Bindungsstils Unsicher/Ängstlich/Ambivalent. Eine stärkere Symptomschwere der Essstörung und ein schlechteres Behandlungsergebnis hängen mit höherer ängstlicher Bindung zusammen [21].

Was diese Studie hinzufügt

Die Erhebung des ASQ bei den Familienmitgliedern macht die Familiendynamik deutlich. ASQ4 ist eine wichtige Skala, die bei Jugendlichen mit Essstörung wiederholt erhoben werden sollte, um zu prüfen, ob die Behandlung Fortschritte macht oder nicht. Der Anstieg des BMI hing direkt und umgekehrt mit der Abnahme von ASQ4 zusammen, was auf eine direkte Wirkung auf die restriktiven Symptome durch neue Arten hindeutet, sich auf sich selbst und andere zu beziehen.