Antecedentes

Existe una brecha conceptual entre el concepto de trastorno de estrés postraumático (TEPT), que define a un individuo traumatizado que experimenta malestar, sufrimiento y deterioro, y el malestar, el sufrimiento y el deterioro significativos de las familias como consecuencia del TEPT de uno de sus miembros. Una revisión sobre madres y padres traumatizados y los patrones relacionales con sus criaturas mostró asociaciones negativas sistemáticas entre el aumento de los síntomas parentales de TEPT, el funcionamiento parental, una menor calidad de la relación entre figura parental y criatura y el funcionamiento infantil [1, 2]. Un estudio longitudinal prospectivo en una población de riesgo estableció una relación entre el TEPT materno y el apego infantil inseguro, en particular desorganizado [3]. Además, un metaanálisis de la asociación entre el TEPT de las figuras parentales y el malestar psicológico infantil reveló que tanto los síntomas de TEPT paternos como los maternos se asociaban significativamente con el malestar infantil [4]. Asimismo, en poblaciones traumatizadas, variables contextuales como el estrés laboral, la situación económica, las dificultades de pareja y la falta de apoyo social se han asociado con la parentalidad y el bienestar infantil [5–7].

Una revisión de los patrones relacionales entre personas cuidadoras con TEPT y sus criaturas mostró que la traumatización puede generar limitaciones en la crianza, y que estas limitaciones pueden alterar el desarrollo infantil. Para comprender estos patrones relacionales complejos es necesario considerar muchos factores (p. ej., los síntomas parentales de TEPT, la comorbilidad en la psicopatología parental y el trauma infantil de la figura parental). Mecanismos como la mentalización (la capacidad de percibir y comprender los estados mentales propios y los de la criatura, que ayudan a explicar y predecir sentimientos, pensamientos y conductas), el apego y los factores fisiológicos ofrecen una perspectiva valiosa; sin embargo, para comprender el impacto de la traumatización parental en la infancia es esencial adoptar una perspectiva transaccional que incluya los factores propios de la criatura [1]. Estos hallazgos respaldan la importancia de tener en cuenta las relaciones familiares y el contexto familiar en las intervenciones dirigidas a personas traumatizadas. A pesar de los indicios de un amplio impacto del TEPT en la familia, en particular en la infancia, escasean las intervenciones con respaldo empírico que aborden el funcionamiento familiar y el TEPT [1, 8, 9].

En los Países Bajos se considera una buena práctica clínica ofrecer terapia multifamiliar (TMF) a las familias de excombatientes y a las familias refugiadas, ya que la experiencia del trauma y la violencia provoca cambios en múltiples dimensiones del funcionamiento individual y familiar, y los enfoques sistémicos, como la TMF, son sensibles al contexto social y cultural en el que se configuran los significados del funcionamiento individual y familiar [10–12]. La TMF puede definirse como una intervención psicosocial deliberada con dos o más familias y al menos dos generaciones de cada familia. Las sesiones se centran en problemas o preocupaciones compartidos por todas las familias presentes [13]. La TMF pretende suscitar cambios de conducta en los miembros de la familia mediante la reestructuración de los patrones de interacción familiares. Las interacciones y los procesos en los distintos subsistemas facilitan el cambio en las personas y las familias, ya que generan perspectivas diferentes y oportunidades para experimentar nuevas conductas [14]. La TMF para familias de excombatientes y familias refugiadas tiene como objetivo abordar los patrones familiares disfuncionales que se han desarrollado para afrontar, como familia, las consecuencias de la traumatización. Las familias de excombatientes y las familias refugiadas participan en grupos de TMF separados, pero comparten su pertenencia pasada a un determinado grupo, su aislamiento presente, la percepción del trauma y las consecuencias de la traumatización a través de la lente de un sistema familiar o de grupo [15–17].

Los centros neerlandeses especializados en trauma que atienden a excombatientes y a personas refugiadas ofrecen TMF. Sin embargo, las pruebas de la eficacia de la TMF proceden de estudios con familias que afrontan depresión grave, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de sustancias, maltrato y negligencia, y trastornos de la conducta alimentaria [14]. A diferencia de estos estudios, la TMF para familias de excombatientes y familias refugiadas no se dirige a reducir la sintomatología del TEPT, sino a reducir las consecuencias de la traumatización mejorando el funcionamiento, por lo que se caracteriza por una variabilidad en los mecanismos de cambio y en los resultados del tratamiento. Así pues, la eficacia y la efectividad de la TMF para tratar las consecuencias del TEPT en las familias aún no se han estudiado de forma sistemática.

Las intervenciones complejas se definen convencionalmente como intervenciones con varios componentes que interactúan entre sí [18]. La TMF se ajusta a esta definición, ya que ha sido diseñada para adaptarse a las necesidades de familias de grupos diversos y con resultados variables. Estos diferentes componentes y la variabilidad de los resultados aumentan la complejidad de evaluar la intervención de TMF y de establecer cadenas causales que vinculen la intervención con el resultado o los resultados principales.

El Medical Research Council propone que el desarrollo y la evaluación de estas intervenciones requieren comprender su impacto práctico y si funcionan en la práctica cotidiana, así como una buena comprensión teórica de cómo la intervención provoca el cambio, cuáles son sus ingredientes activos y cómo ejercen su efecto [18]. Solo respondiendo a estas preguntas es posible comprender y evaluar la intervención y diseñar intervenciones más eficaces.

El método Delphi puede ser especialmente útil para recopilar de forma sistemática el conocimiento experto y la comprensión de una intervención y, en este caso, para priorizar los mecanismos de cambio y los resultados del tratamiento [19, 20]. Con el fin de iniciar el desarrollo de una base empírica más completa, el objetivo de este estudio es generar un marco común sobre el efecto práctico y los ingredientes activos de la TMF en familias confrontadas con el TEPT. Este marco surgiría del trabajo con familias de distintos orígenes que afrontan las consecuencias crónicas de la traumatización y podría servir de punto de partida para estudios sistemáticos de la eficacia y la efectividad de la TMF en familias confrontadas con el TEPT.

Método

El método Delphi [19] es muy adecuado para estudiar un grupo relativamente pequeño de especialistas cuyos conocimientos y opiniones sirven de guía para las buenas prácticas. También ayuda a favorecer el acuerdo entre estas personas expertas. La metodología Delphi fue desarrollada por la RAND Corporation en la década de 1950 y se define por cuatro características básicas:

1. Consulta individual repetida a las personas expertas
2. Anonimato
3. Retroalimentación controlada
4. Priorización de la información

La pregunta de investigación se formula en un cuestionario de preguntas abiertas que se envía después a una muestra de especialistas debidamente cualificados. Las personas expertas responden de forma anónima y sus respuestas se sintetizan en una lista que se les devuelve para que la consideren. Las cuestiones, los conceptos y las sugerencias planteados se devuelven al grupo. Las personas expertas podían ajustar su respuesta hasta alcanzar el consenso u otro punto predeterminado del proceso [19].

Se invitó a participar a todas las personas terapeutas que utilizaban en ese momento la TMF con familias refugiadas y familias de excombatientes en institutos neerlandeses especializados en trauma (muestreo por criterio, N = 15). Estos centros ofrecen atención especializada y altamente especializada en trauma. Hay unidades especializadas que atienden a personas refugiadas y excombatientes, así como a sus familias. Se atiende a personas refugiadas de todo el mundo, por ejemplo de Afganistán, China, Eritrea, Irak, Irán, Somalia y Siria. La mayoría de estas personas ha vivido múltiples experiencias traumáticas, como el encarcelamiento, las heridas, las situaciones de combate, la violación, el asesinato de un familiar o de una amistad y la tortura. También se atiende a excombatientes que vivieron acontecimientos traumáticos durante misiones, por ejemplo en Afganistán, Camboya, la antigua Yugoslavia, Irak y el Líbano. La mayoría de excombatientes ha vivido igualmente múltiples experiencias traumáticas, como el encarcelamiento, las heridas, las situaciones de combate y la muerte de una amistad o de alguien de su unidad.

En la primera ronda se realizó una encuesta entre estas personas expertas para conocer los resultados terapéuticos, los mecanismos de cambio y las técnicas esenciales. Se les pidió que aportaran conocimientos tanto sobre su propia perspectiva de la TMF como sobre la perspectiva de las familias que participan en ella. Se les pidió que elaboraran una lista exhaustiva en respuesta a las preguntas siguientes:

1. Indique cuáles cree usted que son los resultados terapéuticos positivos fundamentales de la TMF.
2. Indique cuáles cree usted que son los mecanismos de cambio que producen estos resultados terapéuticos positivos de la TMF.
3. Indique cuáles cree usted que son las técnicas esenciales para obtener resultados positivos en la TMF.
4. Indique cuáles creen las familias que son los resultados terapéuticos positivos fundamentales de la TMF.
5. Indique cuáles cree usted que son los mecanismos que impiden resultados positivos en la TMF.
6. Indique cuáles cree usted que son los resultados negativos (potenciales) de la participación en la TMF para los miembros de la familia.
7. Indique cuáles creen las familias que son los resultados negativos (potenciales) de participar en la TMF.
8. Indique por qué la TMF puede utilizarse como intervención para afrontar los problemas asociados a una figura parental traumatizada.

Dos personas codificadoras clasificaron las respuestas en temas hasta alcanzar un consenso. Se eliminaron los duplicados y las redundancias. El resultado de este análisis fue una lista anónima de respuestas a cada pregunta. En la segunda ronda, esta lista se devolvió a las personas expertas que habían respondido en la primera ronda para establecer prioridades. Se les pidió que puntuaran cada respuesta en una escala de Likert de cinco puntos según dos criterios: pertinencia y frecuencia (1 = nada pertinente o nada frecuente, 5 = muy pertinente o muy frecuente). Por ejemplo, cada especialista valoró la pertinencia de la mayor comprensión entre los miembros de la familia y la frecuencia de esa mayor comprensión como resultado positivo de la TMF. Además, se les dio la oportunidad de comentar la lista generada. En la tercera ronda, se pidió a todas las personas participantes de la segunda ronda que respondieran a los comentarios anónimos de cada especialista. El consenso se definió como un acuerdo de al menos el 75% entre especialistas sobre la «pertinencia». El peso de un ítem se definió como la puntuación media de «frecuencia» multiplicada por el porcentaje de «pertinencia». En este artículo se presenta el peso de los ítems.

Resultados

Once especialistas participaron en la primera ronda, diez en la segunda y nueve en la tercera (tasa de respuesta = 73,33 %, tasa de abandono = 18,18 %). Las personas participantes eran profesionales de la psiquiatría, la psicología clínica, la terapia familiar o la enfermería psiquiátrica, en su mayoría mujeres (80%), con una edad media de 51,7 años (S.D. = 9.14) y una media de 5,10 años de experiencia profesional en TMF (S.D. = 1.60).

La Tabla 1 muestra los resultados relativos a los resultados terapéuticos positivos fundamentales de la TMF según las personas terapeutas y según las familias, tal como los valoró el panel. Las personas expertas otorgan el mayor peso a una mayor comprensión entre los miembros de la familia, especialmente visible en la desescalada de los conflictos familiares. La mejora de la parentalidad ocupó el segundo lugar. Como ejemplos se mencionaron una menor parentificación (un proceso de inversión de roles), una mayor sensibilidad a las necesidades de las criaturas y una mayor autoestima en el rol parental. Aunque el panel no clasificó el contacto con otras familias como un resultado positivo, según estas personas expertas las familias sí lo hacen. También eran importantes para las familias, según el panel, la superación del aislamiento y el reconocimiento mutuo, definido como tener menos la sensación de ser la única familia con el problema.

Los mecanismos que favorecen o impiden los cambios positivos se presentan en la Tabla 2. Trabajar con otras familias es el mecanismo de cambio clave de la TMF, en el que el panel menciona distintos componentes: observar a otras figuras parentales y/o a otras criaturas y pensar en ellas, poder reflexionar sobre otras personas y utilizar a otras familias como espejo de los propios problemas (subpuntuación 4.44), y recibir consejos y comentarios de sus pares (subpuntuación 4.56), utilizando así el proceso de cada cual para crecer (subpuntuación 3.56). Varios de los mecanismos que impedían el cambio positivo se describieron como contrastes: demasiada conversación o demasiada poca acción, una dinámica de grupo demasiado fuerte o insuficiente, y una actitud terapéutica demasiado pasiva o demasiado activa o directiva. Por último, la adicción se mencionó como un factor que impide el cambio, pero también constituye una contraindicación para participar en la TMF.

Todos los posibles resultados negativos, según el panel o según las familias (valorados por el panel), obtuvieron puntuaciones bajas en frecuencia pero altas en pertinencia (Tabla 3). La ausencia de efecto del tratamiento, ya sea individual o familiar, se valoró como poco frecuente, pero todos estos resultados se consideraron muy pertinentes (posiciones uno y tres). Cuando la dinámica de grupo se vuelve demasiado fuerte, puede desarrollarse un pensamiento colectivo que conduce a la desmoralización y a la sensación de que el cambio no es posible (posiciones dos y cinco).

El panel alcanzó un consenso sobre cinco razones para aplicar la TMF con familias confrontadas con el trauma. Estas razones se consideraron las más presentes en la práctica clínica y las más pertinentes para ella:

1. Las personas con problemas similares tienden a comprender con más facilidad (4.7)
2. Generar esperanza y múltiples perspectivas (4.44)
3. Compartir y conectar con otras personas (4.3)
4. Mentalización (3.8)
5. Las familias se convierten en expertas en su propio proceso (3.7)

Discusión

El objetivo de este estudio era generar un marco común sobre el efecto práctico y los ingredientes activos de la TMF en familias confrontadas con el TEPT. Los resultados muestran que la TMF con familias de excombatientes o familias refugiadas se orienta claramente al tratamiento de las consecuencias del TEPT a nivel sistémico. La TMF apoya a familias que han perdido de vista a sus propios miembros y a su entorno, y que han quedado atrapadas en un patrón que ha conducido a la pérdida de esperanza y de perspectiva. A nivel sistémico, estas consecuencias pueden vincularse conceptualmente con las consecuencias de la traumatización compleja: pérdida de confianza en las personas, pérdida de sentido, pérdida de control, pérdida de la capacidad de mentalizar y pérdida de una perspectiva de futuro. El trauma sufrido por una persona puede repercutir en todo el sistema familiar.

La TMF es un tratamiento prometedor para las familias de excombatientes y las familias refugiadas que afrontan las consecuencias del trauma. Una explicación de la eficacia observada de la TMF con estos grupos destinatarios es su rasgo distintivo: la terapia con varias familias. Tanto las personas excombatientes como las refugiadas pueden ser especialmente sensibles a la importancia de formar parte de un grupo o a la pérdida de esa pertenencia. A diferencia del panel, que valora el contacto con otras familias como un vehículo de cambio, las familias de excombatientes y las familias refugiadas lo valoran como el resultado positivo más significativo de la TMF. Aunque la pertenencia a un grupo y el pensamiento grupal pueden volverse demasiado fuertes y contraproducentes, es precisamente este rasgo de pertenencia el que puede abrir una ventana de oportunidad para que poblaciones de difícil acceso, como excombatientes y personas refugiadas, se abran a intervenciones a nivel sistémico.

La TMF se concibió como una intervención sistémica genérica para problemas familiares complejos. Lo específico del uso de la TMF con familias confrontadas con el trauma es que no debe ser un tratamiento aislado, sino que debe combinarse con una terapia individual centrada en el trauma. Estos resultados concuerdan con un estudio sobre la eficacia de los tratamientos recomendados para excombatientes con TEPT, según el cual la terapia de grupo por sí sola no era eficaz, mientras que la combinación de terapia individual centrada en el trauma y terapia de grupo presentaba el mayor tamaño del efecto combinado [21]. La combinación de la TMF con una terapia individual dirigida a los síntomas del TEPT es necesaria para tratar esos síntomas y para mantener los cambios a largo plazo a nivel sistémico.

Pese a ser prometedora, la TMF para familias confrontadas con el trauma necesita también ser perfeccionada. Debido a su diseño genérico, faltan protocolos de TMF, y queda en manos de cada terapeuta diseñar una aplicación de la TMF para el grupo destinatario concreto en el contexto específico de una institución. Teniendo en cuenta los mecanismos que impiden el cambio positivo, la eficacia de la TMF para familias confrontadas con el trauma puede mejorarse sustancialmente con pautas claras para la intervención. Los ingredientes activos, como trabajar con otras familias, el reconocimiento y la identificación, la mentalización y desentrañar las secuencias de conducta, deberían ser componentes centrales del tratamiento en esas pautas. La investigación sobre la eficacia y la efectividad de la TMF también puede beneficiarse de pautas claras.

Uno de los puntos fuertes de este estudio reside en la evaluación de una intervención compleja mediante el método Delphi. Hasta ahora no se dispone de estudios sistemáticos sobre la TMF para familias confrontadas con el TEPT. La posibilidad de generalizar los resultados es, sin embargo, una limitación. Este estudio se realizó únicamente con especialistas de los Países Bajos que trabajan en institutos neerlandeses especializados en trauma y utilizan la TMF con excombatientes y personas refugiadas. Además, no preguntamos directamente la opinión de las familias, sino que recogimos esta información a través del panel. Estudios futuros podrían examinar cualitativamente la perspectiva de las familias y centrarse cuantitativamente en el efecto de la TMF sobre el funcionamiento familiar y, de forma más específica, sobre la comunicación, los conflictos, la parentalidad, el vínculo y la regulación emocional, ya que estos conceptos son resultados principales según el panel.

Conclusiones

El objetivo de este estudio era generar un marco común sobre el efecto práctico y los ingredientes activos de la TMF en familias confrontadas con el TEPT. Los resultados muestran que la TMF con familias de excombatientes o familias refugiadas se orienta claramente al tratamiento de las consecuencias del TEPT a nivel sistémico y es un tratamiento prometedor para las familias que afrontan las consecuencias del trauma. El panel considera como resultados más importantes la mayor comprensión entre los miembros de la familia, especialmente visible en la desescalada de los conflictos familiares, y la mejora de la parentalidad. Una explicación de la eficacia observada de la TMF con estos grupos destinatarios es su rasgo distintivo: la terapia con varias familias. Los hallazgos respaldan la importancia de tener en cuenta las relaciones familiares y el contexto familiar en las intervenciones dirigidas a personas traumatizadas y podrían servir de punto de partida para estudios sistemáticos sobre la eficacia y la efectividad de la TMF en familias confrontadas con el TEPT.

Abreviaturas

• TMF: terapia multifamiliar
• TEPT: trastorno de estrés postraumático