1. Introducción

En los últimos años se ha observado un interés creciente y una introducción progresiva del marco del Diálogo Abierto (en adelante, DA) como enfoque terapéutico alternativo en España. Originado en la Laponia occidental en la década de 1980, el DA ha demostrado un éxito notable en la reducción de la incidencia de la psicosis, con un descenso destacable de 33 a 3 casos por cada 100 000 habitantes en el transcurso de una década (Seikkula and Arnkil, 2016). La eficacia de esta intervención se debe principalmente a los principios básicos que sustentan el marco del DA, que pueden resumirse así (Seikkula et al., 2006, 2011): en primer lugar, la ayuda inmediata, en un plazo de 24 horas tras la solicitud. Además, el trabajo en red desempeña un papel clave en el DA, pues incluye a familiares y a miembros de la comunidad que pueden contribuir al bienestar de la persona que busca apoyo. Asimismo, el DA ofrece una considerable flexibilidad en el tratamiento, lo que permite adaptarlo a las necesidades específicas de cada persona. Por otra parte, el carácter colaborativo del DA se concreta en profesionales que trabajan juntos en equipo, normalmente de dos o tres miembros. Se subraya la continuidad de la atención a largo plazo, con un seguimiento y un tratamiento que se prolongan durante un mínimo de dos a tres años. Además, el DA fomenta el cultivo de la tolerancia a la incertidumbre y desaconseja las decisiones precipitadas, como la hospitalización urgente o el recurso excesivo a la medicación. Por último, las reuniones de DA se rigen por los principios del diálogo, que garantizan la participación activa y la igualdad de voz de todas las personas implicadas.

Este enfoque del DA presenta notables similitudes con los grupos de apoyo mutuo, como señalan Chmielowska et al. (2022) y Lorenz-Artz et al. (2023). Su adopción va más allá de España, como demuestra su uso en varios países, según recogen Buus et al. (2021) y Mosse et al. (2023). Aunque la adopción del DA en España es relativamente reciente, se han logrado avances significativos. En 2016 se utilizó por primera vez como herramienta en el Centro de Salud Mental de Badalona (CSM Badalona 2), concretamente para acompañar procesos de recuperación, tras una experiencia piloto (Vallverdú et al., 2019). Posteriormente, en 2017, las autoridades sanitarias de la Comunidad de Madrid aprobaron e impulsaron el uso del DA como marco terapéutico y sistema organizativo en la Unidad de Atención Temprana a la Psicosis (UAT) del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Madrid. Sin embargo, la continuidad de la implementación del DA en ambos centros se enfrenta a dificultades. En Badalona, la jubilación del responsable, el Dr. Jordi Marfà, ha afectado a la continuidad del servicio, mientras que en Madrid los cambios en el equipo y la baja por enfermedad de su impulsora, Silvia Parrabera, han hecho que solo un número limitado de casos se atienda desde una perspectiva de DA.

Cabe destacar que también han surgido prácticas de DA fuera del sistema público. Algunas asociaciones, grupos y colectivos, como Laporvenir, han desarrollado sus enfoques a partir del marco del DA. Varias de las personas fundadoras de Laporvenir formaron parte anteriormente del equipo de la UAT del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, junto con otras instituciones (véase Parrabera, 2017). Aunque la asociación atraviesa dificultades económicas, mantiene sus actividades (puede encontrarse más información en su sitio web: https://laporvenir.org/).

La aparición de nuevas evidencias que subrayan la necesidad de replantear el desarrollo de los sistemas, programas y servicios de salud mental no es exclusiva de España. Se trata de una tendencia que puede observarse tanto en España como en otros países europeos (Martín López-Andrade, 2015; Correa-Urquiza, 2017; Desviat, 2020; Huertas, 2020; Fernández Liria, 2022). Estas llamadas a la revisión ponen de relieve la importancia de explorar enfoques alternativos, como el DA, para responder a los retos y demandas cambiantes en el ámbito de la salud mental.

Las consecuencias perjudiciales de los diagnósticos psiquiátricos (Hyman, 2010; Colina et al., 2021), la creciente vulneración de derechos en los servicios de salud mental (Muñoz Escandell, 2021) y las limitaciones de un modelo de atención vertical y unidireccional con escaso énfasis en el diálogo (Martínez-Hernáez, 2000) ponen de manifiesto la necesidad de un cambio transformador. Desviat (2020) señala que la reforma psiquiátrica de los años ochenta no fue una revolución, sino una transición cuidadosamente negociada en la que participaron autoridades psiquiátricas de la época de la dictadura que ocupaban puestos académicos y clínicos influyentes; esta reforma no modificó en lo fundamental las dinámicas existentes. Sin embargo, el contexto actual subraya la necesidad urgente de un cambio que reconozca la complejidad inherente a los problemas de salud mental y al malestar social asociado (Kleinman and Kleinman, 2000). Desviat (2020) aboga por una «clínica renovada» que incluya elementos esenciales como la continuidad de cuidados, el acompañamiento terapéutico, la intervención en crisis, la hospitalización domiciliaria y la creación de equipos transdisciplinares.

En este contexto de renovación, el DA surge como un enfoque transformador de la prestación de cuidados y apoyo, con un fuerte énfasis en el cultivo de relaciones basadas en la complicidad, la cercanía y la compasión. Propugna el diálogo y la deconstrucción de los enfoques jerárquicos del tratamiento, e implica activamente a otros actores, como familiares, vecindario o amistades, en los procesos de recuperación terapéutica. El DA parte de la premisa fundamental de que la atención en salud mental es una tarea colaborativa y multidimensional que prioriza la reconstrucción de los aspectos relacionales y de las trayectorias vitales de las personas, en lugar de centrarse únicamente en la patología (Fernández-Villardón et al., 2022).

La implementación del DA en España se caracteriza por diferencias territoriales. En algunos casos, profesionales han incorporado el DA a su práctica individual o lo han integrado con otros métodos existentes, como la terapia de grupo multifamiliar (Sala, 2020; Sempere and Fuenzalida, 2021; Oujo-Fernández et al., 2023; Sala, 2023) o las terapias contextuales, entre ellas la terapia de aceptación y compromiso. En este último caso, no obstante, la integración es más teórica que basada en una formación específica en DA (Díaz-Garrido et al., 2023). Además, la participación de personas expertas por experiencia es una práctica habitual dentro del equipo asistencial.

El impulso creciente del DA responde a la necesidad de un cambio de paradigma en el abordaje de la atención en salud mental, no solo en España, sino en el conjunto del mundo occidental (Hyman, 2010; Martín López-Andrade, 2015; Correa-Urquiza, 2017). El DA ha surgido como respuesta a las limitaciones y a los efectos cronificadores de los tratamientos biomédicos convencionales. Refleja también la insatisfacción expresada por las personas con experiencia vivida y por los propios profesionales, que se sienten constreñidos por dinámicas institucionales angustiantes que priorizan la reducción de daños mediante el uso de psicofármacos e impiden aplicar de manera coherente sus principios para responder a las necesidades de las personas (Tsou, 2007; Hyman, 2010; Beresford et al., 2016).

En España, las personas con experiencia vivida en los servicios de salud mental señalan la necesidad de un cambio social en todos los niveles del sistema sanitario que incluya prácticas de mayor apoyo, equidad y respeto por la diversidad biocultural (Hyman, 2010; Correa-Urquiza et al., 2020). Ello pone de relieve la necesidad de un cambio cultural hacia un enfoque más democrático y humano, que reconozca el sufrimiento psíquico como una realidad multifacética que exige una consideración atenta de su complejidad inherente. Además, los cambios en las condiciones de trabajo del personal sanitario son cruciales para permitir un enfoque más psicosocial y una coordinación eficaz que evite aislar a las personas de sus circunstancias singulares (Tizón, 2013, 2014; Seikkula and Arnkil, 2016; Seikkula and Arnkil, 2019).

Ante la evolución del panorama de la atención en salud mental en España, el DA gana relevancia como un enfoque que responde a las expectativas tanto de profesionales como de las personas que atraviesan un malestar psíquico. Su valor reside en su potencial para reorganizar el sistema de salud mental y transformar la práctica profesional gracias a su metodología abierta y flexible. Además, el DA es lo bastante versátil como para aplicarse en otras organizaciones comunitarias. El creciente interés por el DA quedó patente en el reciente 26.º Congreso Internacional de la Red de DA para el Tratamiento de la Psicosis, celebrado en España en 2022, que supuso un hito importante para este enfoque.

En cuanto a la formación, bastante reciente, se ofreció por primera vez en 2020 con el curso de Experto Universitario en DA: Fundamentos, desarrollado en la Universitat Ramon Llull de Barcelona (20 ECTS, 500 h) bajo la dirección de la Dra. Berta Vall Castelló. El curso tuvo una primera edición, pero no continuó, quizá por su coste económico, ya que era presencial y contaba con varias personas ponentes internacionales. En 2022 se puso en marcha en la Universidad de Almería un curso en línea de 150 h de duración, que cubrió todas sus plazas iniciales (45) y prepara ahora su reedición y la posibilidad de dar continuidad a esta primera promoción con un Nivel II (formación de formadores). Este curso está codirigido por el propio Jaakko Seikkula.

Así pues, ha habido algunos intentos de promover la formación y la práctica del DA en España, aunque con diversas dificultades. Lo que no se ha realizado hasta ahora es un estudio sobre la opinión de las personas que han tenido contacto con el DA, con el fin de comprender mejor su valoración de lo que supone esta formación y de los cambios que puede representar para la salud mental en España. Este estudio pretendía llenar ese vacío.

2. Materiales y métodos

2.1. Participantes

La población diana fue una muestra de conveniencia formada por profesionales, personas con experiencia propia en salud mental, familiares, allegados, profesorado universitario y estudiantado. El reclutamiento se realizó difundiendo el enlace a la encuesta, elaborada en Google Forms, en distintos grupos de mensajería instantánea y a través de las redes sociales. Los criterios de inclusión eran pertenecer a uno de los cinco grupos mencionados, con independencia de la edad o de la experiencia previa con el DA.

2.2. Instrumentos

Para la recogida de datos se diseñó una encuesta que recogía datos sociodemográficos (edad, género, nivel de estudios, ocupación actual) y, a continuación, distintas preguntas relativas a:

1. Grado de conocimiento del DA
2. Formación recibida en DA
3. Posible implementación del DA
4. Participación en el DA

La encuesta puede consultarse en el material complementario. Asimismo, al responder el cuestionario, las personas participantes podían elegir uno de los siguientes perfiles, que daba paso a una serie de preguntas sobre su experiencia con el DA:

• Personas con experiencia propia en salud mental
• Personas allegadas / Entorno
• Profesionales de la salud mental
• Gestión del sistema público de salud mental / asociaciones con experiencia en DA
• Profesorado universitario
• Estudiantado universitario

Para terminar, se incluyó una pregunta abierta dirigida a las personas participantes: «Por último, le agradecemos sus reflexiones, ideas, comentarios, observaciones y opiniones sobre el DA en España».

2.3. Procedimiento

La encuesta mencionada se diseñó y publicó mediante Google Forms. Al principio de la encuesta se incluyó un breve resumen sobre la naturaleza del estudio, en el que se explicaba que era anónima y totalmente voluntaria y que las personas participantes podían dejar de cumplimentar el cuestionario en cualquier momento. Además, se facilitó un punto de contacto con el equipo investigador. Cumplimentar el cuestionario llevaba entre 15–20 min. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de Almería (UALBIO2021/013).

Se recurrió a un muestreo de conveniencia para reunir a las personas participantes, enviando el formulario a las bases de datos del equipo investigador, que contenían a personas que habían tenido contacto con el DA, ya fuera por haber participado en un proceso clínico basado en el DA o por haber recibido formación. Para evitar respuestas duplicadas al cuestionario en línea, se aplicó la restricción de enviar una sola respuesta por correo electrónico registrado. El cuestionario se difundió igualmente en redes sociales y en grupos de WhatsApp a los que tenían acceso los miembros del equipo investigador. No se realizó ningún seguimiento de quienes no respondieron a la encuesta.

2.4. Análisis

Se calcularon estadísticos descriptivos de la población. A continuación, se analizaron las respuestas obtenidas a cada una de las preguntas propuestas sobre el conocimiento del DA, obteniendo estadísticos de frecuencia y de distribución para cada una de estas variables. Los distintos análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS, versión 25.

3. Resultados

3.1. Estadísticos descriptivos

En el presente estudio participaron 214 personas (147 mujeres y 67 hombres). Las edades de las personas participantes iban de los 18 años a más de 70 (el 55% de la población tiene entre 30 y 49 años). Los datos descriptivos de las personas participantes se ajustaron a los tramos de edad propuestos como posibles respuestas; de mayor a menor edad, encontramos 4 participantes de 70 años o más; 29 personas de 60 a 70 años; un total de 33 personas de 50 a 59 años; otras 61 personas de 40 a 49 años; 60 participantes de 30 a 39 años y, por último, 35 personas encuestadas de 18 a 29 años. En cuanto al nivel educativo, el 87,4 % había completado estudios universitarios.

La tabla 1 muestra la distribución de la muestra según los seis perfiles recogidos y según hayan recibido formación en DA (40,19 %) o no (59,81 %).

La tabla 2 muestra el tiempo dedicado a la formación en DA según el perfil de las personas participantes. En este caso, se observa que los perfiles de gestión de la sanidad pública y de profesorado universitario presentan las tasas más altas de formación en DA (80%) y, en tercer lugar, el perfil de profesionales sanitarios, con un 44,29 % que ha realizado algún tipo de formación en DA. Sin embargo, esta formación ha sido limitada en el tiempo, ya que solo 16 personas del total de la muestra recibieron más de 100 h de formación (es decir, el 12% del total de quienes recibieron algún tipo de formación).

La tabla 3 muestra la distribución por país de origen de la formación recibida por las personas participantes. Se observa que la mayor parte se impartió en España (casi el 90%); 4 personas se formaron en Argentina o Uruguay, 3 en Inglaterra y 1 en México.

La tabla 4 recoge estadísticos de frecuencia de las personas participantes que recibieron algún tipo de formación en DA: el año en que oyeron hablar del DA por primera vez, las lecturas que han realizado sobre el DA, la asistencia a charlas o congresos sobre el DA y, por último, si han participado en algún grupo o asociación que utilice el DA como recurso de apoyo. Como puede verse, prácticamente todas las personas empiezan a conocer el DA a partir de 2020, salvo el colectivo profesional de la salud mental, que indica 2018. El número de lecturas sobre DA también es mayor entre profesionales (7,73) e inferior en el resto de personas, al igual que la asistencia a charlas o la organización de sesiones sobre DA, que de nuevo es mucho mayor entre profesionales de la salud mental.

3.2. Análisis cualitativo de las reflexiones sobre el DA en España

Mediante un método de análisis sintáctico de las respuestas a la pregunta «Por último, le agradecemos sus reflexiones, ideas, comentarios, observaciones y opiniones sobre el DA en España», se identificaron cuatro grandes bloques o temas centrales: (1) beneficios del DA, (2) falta de formación, (3) necesidad de investigación y/o (4) necesidad de cambios en el sistema público de salud mental.

En cuanto a la primera categoría, las personas participantes destacan la importancia de poder contar con esta metodología en el tratamiento, y subrayan la necesidad de humanización, de normalización de las experiencias y de un seguimiento de los casos mucho más cercano y menos traumático, tanto para la persona usuaria como para las personas o familiares de su entorno. Como muestra textual extraída de las respuestas, pueden citarse las siguientes:

«Tipo de terapia muy interesante. La persona usuaria y la familia se sienten muy acompañadas. Los resultados son evidentes para todo el mundo» (Mujer, jubilada, 111).

«Creo que es una conceptualización del tratamiento nueva y muy interesante, especialmente en pacientes con psicosis, que puede reducir los ingresos psiquiátricos y vincular mejor a las personas atendidas» (Mujer, sanitaria, 127).

En cuanto a la segunda categoría, se hace referencia a la falta de formación en DA en España. Se comentan las posibilidades y el potencial del DA, pero también la necesidad de cursos o de formación especializada en los centros de trabajo de las personas participantes para facilitar su implementación en el sistema público de salud mental. En este sentido, se formularon las siguientes reflexiones:

«Es difícil encontrar dónde formarse» (Mujer, sanitaria, 28).

«Parece que empieza a conocerse y difundirse más, pero el conocimiento todavía es muy escaso, y hay muchas trabajadoras dentro del sistema de SM a las que les gustaría trabajar con una metodología diferente, más coherente con sus valores, y que no las ponga en situaciones incómodas que quitan agencia a las personas a las que atienden» (Mujer, trabajadora sanitaria, 45).

En tercer lugar, se señala la necesidad de más investigación sobre el DA para su difusión y para ampliar el conocimiento sobre el impacto que esta metodología de atención a las personas usuarias de salud mental podría tener en la evolución de las crisis y en la atención tanto a pacientes como a familias durante su proceso de recuperación.

«Hacen falta campañas de difusión y un buen marketing para darlo a conocer, así como estudios de investigación que lo acrediten y avalen de forma generalizada» (Mujer, sanitaria, 52).

«Es necesario publicar estudios para promover su aplicación en el ámbito público» (Mujer, sanitaria, 72).

La cuarta y última categoría contempla la necesidad de cambios en el sistema público de salud mental para incluir nuevos enfoques y formas de tratar y acompañar a las personas con trastornos mentales graves. Es imprescindible introducir cambios y promover nuevas prácticas sanitarias para lograr realmente mayores avances en los sistemas públicos de salud mental y evolucionar hacia nuevos horizontes con perspectivas más optimistas.

«No sé muy bien hasta qué punto está implantado, cuál es su situación actual, pero siento que es necesario un cambio en la forma de mirar la salud mental. Nuestra sociedad se rige por un esquema rígido basado en el conocimiento científico que genera estigmas, etiquetas… cerrando posibilidades, sin dejarnos ver qué persona tenemos delante. El DA y su difusión pueden ayudar a cambiar esta mirada» (Mujer, sanitaria, 35).

«El sistema público de salud todavía está lejos de poder incorporar modelos basados en prácticas colaborativas y dialógicas» (Mujer, sanitaria, 123).

4. Discusión

El objetivo de este estudio era evaluar la valoración y el conocimiento del DA en España, un país en el que las primeras prácticas dialógicas se han implantado recientemente, y en el que cobra importancia la celebración por primera vez en España del 26.º Congreso Internacional de la Red de DA para el Tratamiento de la Psicosis en 2022.

Los datos obtenidos indican que en la muestra consultada existe un fuerte interés por un cambio en salud mental, en el que el DA puede ser una alternativa prometedora, aunque todavía se conoce poco este marco. Así, un porcentaje significativo de las personas encuestadas (casi el 60%) indica no haber recibido ninguna formación en este enfoque, y la mayoría de quienes han tenido algún tipo de formación han recibido menos de 100 h. Esto probablemente se relaciona con las escasas posibilidades de formación en España, donde solo hubo un curso inicial en 2020 en la Universitat Ramon Llull de Barcelona, que no tuvo continuidad, y otro recientemente en la Universidad de Almería. No obstante, este último agotó sus plazas y actualmente se estudia su reedición, así como la ampliación de la formación a un Nivel II (formación de formadores), por lo que es probable que su impacto en la salud mental en España empiece a notarse pronto. Este aspecto, la formación, parece clave para que el DA pueda producir realmente una transformación de la salud mental en España.

El número de lecturas sobre este enfoque fue bajo. Las lecturas disponibles en español sobre el tema también son escasas: apenas existen artículos o capítulos de libro, concentrados en los últimos cinco años (Parrabera, 2018, 2019; Vallverdú et al., 2019, 2020; Abad and Toledano 2022; Oujo-Fernández et al., 2023; Parrabera-Garcia and Chico, 2023), con la excepción de un trabajo (Abad et al., 2015). Del mismo modo, la mayoría de las personas encuestadas indica que solo oyó hablar de este tema hace tres años (desde 2020). Únicamente el colectivo profesional sanitario oyó hablar del DA algo antes (desde 2018) y ha leído más o asistido a más charlas o congresos sobre el tema.

En la muestra consultada existe un gran interés por el reconocimiento institucional del DA como práctica y perspectiva legítimas para abordar la salud mental; también es esencial empezar a aplicarlo en otras organizaciones comunitarias para generar una transformación social y un cambio cultural (Seikkula and Arnkill, 2019). En este sentido, aunque existen seminarios y pequeñas propuestas formativas, hay una clara necesidad de ampliar y profundizar la creación de una formación sistematizada y organizada. Así, el 85% de las personas encuestadas expresó la necesidad de un cambio de paradigma en salud mental, que puede vincularse con el mandato de la «Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad» (2006) y con los sucesivos informes de las relatorías especiales de la ONU en defensa de estos derechos. Cabe considerar el DA como una de las posibles metodologías para materializar esta transición (World Health Organization, 2021).

Estos resultados se observan igualmente en la evaluación cualitativa, en la que las personas participantes destacan los beneficios del DA, la ausencia de formación, la necesidad de investigación y la importancia de cambiar el sistema público de salud. Es cierto, en efecto, que apenas se ha investigado en España, más allá de la descripción de algunas experiencias de centros pioneros (Minondo Romeroa et al., 2022), y no se han encontrado proyectos financiados en este ámbito ni participación activa en otros estudios internacionales, como HopenDialogue (https://www.hopendialogue.net/).

Es necesario desarrollar también más investigación local que mida y analice su eficacia, teniendo en cuenta las particularidades socioculturales del contexto y del territorio del país. Por ello, es preciso analizar la casuística local en la implementación del DA para producir evidencias que permitan evaluar el desarrollo y la implementación del modelo. En función de estos resultados, podría plantearse la posibilidad de avalar el marco del DA como opción de tratamiento dentro del sistema público de SM y como formación especializada en universidades y sociedades científicas.

Además, la situación crítica del modelo biomédico en el ámbito de la salud mental refuerza la urgencia de nuevos paradigmas, prácticas y metodologías que den cabida a las transformaciones necesarias para generar un modelo atento a la complejidad inherente al fenómeno del sufrimiento psíquico. Es en este contexto donde, para profesionales, personas usuarias y familiares, el DA aparece como una posibilidad que, aunque no abarca las múltiples dimensiones relacionadas con este ámbito, se entiende como una piedra angular en el camino hacia las transformaciones necesarias. Se trata de una posibilidad legitimada internacionalmente (World Health Organization, 2022) cuyo valor reside, a su vez, en la capacidad, desde su origen, de medir y analizar el impacto del modelo. En otras palabras, la capacidad de quienes pusieron en marcha el DA para producir evidencias sobre los resultados de su implementación es uno de los aspectos clave de su legitimidad internacional.

No obstante, este estudio presenta algunas limitaciones, como el reducido tamaño de la muestra, especialmente en algunos sectores. Como línea futura, se considera importante repetir el estudio en los próximos años para comprobar si mejora el conocimiento de este enfoque y si este marco se consolida en la práctica clínica.

5. Conclusión

El presente estudio analiza el conocimiento y la valoración del DA en España por parte de una muestra de participantes que, en su mayoría, han tenido contacto con este enfoque. La mayor parte de las personas participantes destaca la necesidad de un cambio que puede propiciar la adopción del marco del DA en nuestro país, pero el estudio identifica también una serie de carencias, como la necesidad de más investigación, las pocas lecturas consultadas por la mayoría de las personas participantes y también la necesidad de más formación, en particular de larga duración, que podría facilitar que las personas interesadas en el tema se impliquen en este cambio. Hay que tener en cuenta que la introducción en España es todavía muy reciente: por ejemplo, los dos acontecimientos formativos más importantes celebrados hasta ahora, ambos en 2022, son muy recientes, como el 26.º Congreso Internacional de la Red de Diálogo Abierto, y la primera promoción del título de Experto Universitario en Diálogo Abierto en Salud Mental de la Universidad de Almería acaba de terminar; por ello, será importante seguir evaluando su implementación y sus repercusiones en los próximos años, así como las nuevas experiencias formativas, clínicas y de investigación que se lleven a cabo.