Introduzione

Le famiglie in cui un genitore riceve metadone nell’ambito di un programma di trattamento degli oppioidi (OTP) presentano numerosi fattori di rischio per l’uso di sostanze.^1,2 Queste famiglie affrontano spesso condizioni di vita difficili, come il coinvolgimento nel sistema penale, l’instabilità abitativa, la disoccupazione e una cattiva salute fisica e mentale.^3–5 Questi fattori espongono i genitori in trattamento con metadone a un rischio elevato di ricaduta e i loro figli a un rischio accresciuto di uso di sostanze in futuro.^6,7 Poiché le famiglie con un genitore in trattamento con metadone sono così esposte all’uso di sostanze e ad altri problemi psicosociali, sono necessari interventi familiari volti a prevenire questi problemi.⁸ Purtroppo, gli interventi di prevenzione pensati specificamente per pazienti in trattamento con metadone e per le loro famiglie sono rari.⁹

Uno di questi programmi, tuttavia, è Families Facing the Future (FFF).¹⁰ FFF è un intervento familiare consolidato, riconosciuto dal Department of Health and Human Services come pratica supportata dalla ricerca.¹¹ Il programma si rivolge a donne e uomini con figli piccoli in trattamento con metadone per un disturbo da uso di oppioidi (OUD, dall’inglese opioid use disorder). FFF affronta in modo globale le esperienze avverse legate all’avere un genitore con OUD. FFF è unico perché è stato concepito specificamente per le famiglie con un genitore che riceve metadone per un OUD e affronta, nell’ambito di un solo intervento, la prevenzione per i figli e il recupero per i genitori. Gli obiettivi generali dell’intervento sono prevenire le ricadute dei genitori, aiutarli ad affrontarle se si verificano e insegnare competenze genitoriali per ridurre la probabilità di uso di sostanze da parte dei figli. FFF combina sedute di gruppo di formazione genitoriale e servizi individuali di case management per ridurre i fattori di rischio familiari (ad es. la disfunzione familiare) e rafforzare i fattori protettivi (ad es. il legame familiare) legati all’uso di droghe. FFF è stato implementato come complemento al trattamento in diversi OTP,¹² ma non è stato adottato su larga scala, presumibilmente a causa di ostacoli all’implementazione.

FFF è un programma intensivo di 9 mesi. Anzitutto, all’inizio di FFF, le famiglie partecipano a un unico ritiro di gruppo di 5 h per fissare gli obiettivi e creare fiducia e intesa all’interno del gruppo.¹³ Poi il genitore o i genitori partecipano a sedute di gruppo ambulatoriali di 90 min due volte alla settimana per 16 settimane in un OTP (mesi 1–4). Le sedute di formazione genitoriale sono pensate per insegnare competenze di prevenzione delle ricadute e di coping, e a gestire meglio la propria famiglia.¹³ La dimensione ottimale dei gruppi è di 6–8 famiglie. I figli partecipano a 11 delle 32 sedute di gruppo, oltre al ritiro di 5 h. Le famiglie ricevono inoltre circa 2 h settimanali di case management a domicilio, per metterle in contatto con i servizi disponibili e individuare modi per consolidare l’uso delle nuove competenze genitoriali apprese nelle sedute di gruppo (mesi 1–9).¹⁰ Il programma è di norma condotto da facilitatrici e facilitatori che hanno seguito una formazione di 3 giorni e hanno esperienza nel campo delle dipendenze e del lavoro con le famiglie. La struttura generale di FFF e la sequenza dei servizi sono sintetizzate nella figura 1.

In studi precedenti, FFF si è dimostrato in grado di ridurre l’uso di droghe dei genitori, di aumentarne le competenze di prevenzione delle ricadute, l’autoefficacia e le competenze genitoriali, e di ridurre i conflitti domestici.^14,15 FFF si è inoltre dimostrato in grado di ridurre il rischio di futuro uso di droghe nell’infanzia (con una significatività di tendenza) e diversi altri comportamenti problematici.¹⁶ Nonostante l’efficacia di FFF, la sua adozione da parte dei servizi di trattamento con metadone è stata scarsa a causa di una serie di ostacoli all’implementazione. È possibile che l’intensità del programma, sia per la durata (9 mesi) sia per le modalità di erogazione (in presenza, a domicilio), renda difficile implementare FFF negli OTP in condizioni reali. Per esempio, le persone in trattamento con metadone devono spesso contare su trasporti pubblici o poco affidabili, il che può rendere difficili visite frequenti alla clinica.¹⁷ Le persone che ricevono metadone presentano inoltre tassi elevati di povertà, disoccupazione e problemi di salute mentale, che possono tradursi in una frequenza e in un coinvolgimento bassi o discontinui.^18–20

Nonostante resoconti aneddotici su una serie di ostacoli frequenti che impedirebbero un’adozione più ampia, nessuno studio precedente ha esaminato empiricamente gli ostacoli all’implementazione di FFF. Per questo, chi fa ricerca è costretto a fare congetture su quali ostacoli pesino di più nell’impedire l’adozione di FFF negli OTP. Un’implementazione più ampia di FFF potrebbe incidere su aspetti chiave della crescente crisi delle overdose da oppioidi, poiché il programma affronta la dipendenza intergenerazionale, uno dei principali fattori della dipendenza da oppioidi e delle overdose tra le persone giovani.^21–23 Pochi interventi affrontano la prevenzione delle droghe in un contesto di trattamento o valorizzano le potenzialità dei genitori in recupero come agenti di prevenzione per i propri figli. Formare madri e padri, durante il loro stesso trattamento, perché agiscano come agenti di prevenzione per i propri figli è una strada promettente per intervenire e spezzare il ciclo della dipendenza.¹⁰ Interventi come FFF, che aiutano pazienti a restare concentrati sul recupero, possono essere potenti complementi al trattamento e migliorare gli esiti del recupero.²⁴ Sebbene l’obiettivo principale di FFF sia prevenire l’uso di droghe illecite, è probabile che le famiglie traggano anche altri benefici psicosociali, come la riduzione della disfunzione familiare, degli stati emotivi negativi, dell’abbandono scolastico e della delinquenza.^12,14,16 Data l’importanza dell’uso di droghe dei genitori come fattore di rischio per i figli, è essenziale che un numero maggiore di genitori sia raggiunto, durante il trattamento, da interventi di prevenzione come FFF.^25,26

Il presente studio

Il presente studio risponde al bisogno di dati aggiuntivi sugli ostacoli specifici all’implementazione di FFF negli OTP e cerca di colmare questa lacuna presentando dati raccolti direttamente presso pazienti e personale degli OTP. Dare voce a entrambi i gruppi può aiutare a comprendere meglio gli ostacoli più importanti, sia dal punto di vista di chi potrebbe usufruire di FFF sia da quello di chi è incaricato di erogare l’intervento. Una migliore comprensione di questi ostacoli potrebbe favorire una maggiore diffusione di FFF negli OTP. Gli obiettivi di questo studio erano (1) valutare la fattibilità percepita dell’implementazione di FFF e (2) individuare e descrivere gli ostacoli percepiti alla sua implementazione (secondo pazienti e personale). Per valutare la fattibilità dell’implementazione è stato utilizzato un questionario online, mentre per esplorare gli ostacoli sono state condotte interviste qualitative individuali. La scelta di un approccio a metodi misti si giustifica con il fatto che gli ostacoli all’implementazione possono essere complessi e situazionali, e si prestano quindi a uno studio qualitativo.²⁷ Includere sia i dati del questionario sia quelli delle interviste consente così una comprensione più completa di quella che permetterebbe il solo questionario.²⁸

Metodi

I dati dello studio provengono da una più ampia valutazione del programma FFF, finanziata dalla Foundation for Opioid Response Efforts. La raccolta dei dati su 40 partecipanti (20 pazienti e 20 membri del personale) si è svolta da agosto a ottobre 2022 in due OTP della Florida. Per essere ammesse allo studio, le persone in trattamento (n = 20) dovevano avere almeno 18 anni, ricevere al momento metadone per un OUD e avere almeno il 50% dell’affidamento di un figlio o una figlia di età compresa tra 5 e 17 anni. Per il personale (n = 20), i criteri di ammissibilità erano avere almeno 18 anni e lavorare al momento in un OTP come professionista della salute comportamentale (ad es. counselor, assistente sociale, professionista delle dipendenze con certificazione). Il reclutamento ha mirato alla diversità secondo i seguenti parametri: genere, razza/etnia ed età. Il progetto ha adottato un disegno sequenziale esplicativo a metodi misti, con un questionario seguito da interviste qualitative.²⁹ Questo disegno prevedeva di raccogliere e analizzare prima i dati quantitativi e poi quelli qualitativi, per contestualizzare i risultati quantitativi. Le attività dello studio qui descritte sono state esaminate dall’Institutional Review Board della University of South Florida, che le ha qualificate come «ricerca che non coinvolge soggetti umani». Pur coinvolgendo persone, lo studio è stato considerato una «valutazione di programma» (e non una ricerca), perché i dati erano raccolti a fini di miglioramento del programma.

Reclutamento

Per reclutare le persone partecipanti sono state usate strategie di campionamento intenzionale. Le persone in trattamento sono state reclutate tramite volantini affissi e biglietti con le informazioni sullo studio distribuiti in due OTP. Inoltre, in collaborazione con una rete di servizi per le dipendenze con più sedi, il personale di counseling di due OTP ha distribuito informazioni sullo studio a pazienti. È stato inoltre usato il campionamento a catena: ogni paziente che completava lo studio poteva segnalare altre persone potenzialmente idonee. Le segnalazioni non erano retribuite. Il personale è stato reclutato presentando lo studio in diverse riunioni di équipe dell’OTP. Il materiale di reclutamento spiegava che lo studio faceva parte di una più ampia valutazione di un intervento familiare per pazienti in trattamento con metadone, e chi era interessato veniva invitato a telefonare a un membro dell’équipe di ricerca per la verifica dei requisiti.

Raccolta dei dati

Una volta confermati i requisiti, un membro dell’équipe di ricerca fissava un appuntamento presso la clinica per condurre l’intervista in presenza. All’inizio dell’intervista veniva consegnato un modulo di consenso informato da leggere e firmare. Veniva garantito che la partecipazione era strettamente riservata e che era possibile interromperla in qualsiasi momento. Una volta firmato il modulo, venivano mostrati due brevi video di presentazione del programma FFF. Il primo (5 min) offriva una panoramica di obiettivi, struttura, durata, temi e attività di FFF, mentre il secondo (6 min) mostrava estratti di una famiglia reale che seguiva il programma e le sue testimonianze sull’esperienza in FFF. Per rafforzare le informazioni dei video, chi conduceva l’intervista dedicava circa 5 min a illustrare ulteriormente il programma e a rispondere a eventuali domande.

Le persone partecipanti compilavano poi un breve questionario online di 5 min su Qualtrics, rispondendo a domande sociodemografiche di base (ad es. età, razza, etnia, genere, titolo di studio, stato civile, numero di figli) e a una misura di 4 item sulla fattibilità di FFF, su un tablet fornito dall’équipe di ricerca. Sono state utilizzate le misure delle sottosezioni sociodemografiche della National Survey on Drug Use and Health.³⁰ Le proprietà psicometriche di queste misure sociodemografiche sono ben documentate in altri studi.^31,32 Inoltre, per valutare la fattibilità percepita dell’intervento è stato utilizzato lo strumento di 4 item noto come Feasibility of Intervention Measure.³³ Ogni item (FFF sembra implementabile, FFF sembra possibile, FFF sembra realizzabile, FFF sembra facile da usare) era misurato su una scala di tipo Likert a 5 punti: 1 = Completamente in disaccordo, 2 = In disaccordo, 3 = Né d’accordo né in disaccordo, 4 = D’accordo, 5 = Completamente d’accordo. La Feasibility of Intervention Measure ha mostrato solide proprietà psicometriche in studi precedenti.³³

Dopo il questionario online, le persone partecipanti svolgevano un’intervista qualitativa volta a raccogliere riscontri più dettagliati sulla fattibilità di FFF e sugli ostacoli percepiti alla sua implementazione. Nel corso dell’intervista venivano poste domande aperte sul loro punto di vista su FFF (ad es.: quanto Le sembra realizzabile portare a termine FFF? Può descrivere eventuali difficoltà nel completare o implementare con successo FFF? Quali aspetti di FFF ha trovato più o meno attraenti?). Queste domande sono state scelte perché formulate in modo neutro e chiaro e di tono colloquiale. L’obiettivo era che l’intervista somigliasse a una conversazione informale in cui fosse la persona partecipante a parlare di più. L’intervista era semistrutturata: a ogni partecipante venivano poste domande specifiche, ma ogni intervista era lasciata libera di prendere la propria piega e svilupparsi in modo naturale man mano che emergevano nuove idee.³⁴ Per aver completato l’intervista, ogni partecipante ha ricevuto una carta regalo elettronica Amazon da 50 dollari. Le interviste duravano in genere circa 30–40 min e si svolgevano presso l’OTP, in un ufficio riservato, a cura di un membro dell’équipe di ricerca appositamente formato.

Analisi

Per i dati del questionario sono state calcolate statistiche descrittive: percentuali per le variabili categoriali e medie per le variabili continue. L’analisi statistica è stata condotta con Qualtrics, un programma di questionari online e di analisi dei dati.³⁵ Per la parte qualitativa, ogni intervista è stata audioregistrata con un registratore digitale. Il file audio è stato poi trascritto parola per parola. L’analisi qualitativa è stata condotta da quattro membri dell’équipe di ricerca, in coppie, con tecniche di analisi tematica applicata.³⁶ Due membri hanno codificato le 20 trascrizioni di pazienti, mentre gli altri due hanno codificato le 20 trascrizioni del personale. Per codificare i dati delle interviste è stato utilizzato NVivo (versione 12).³⁷

Anzitutto, ogni membro dell’équipe ha letto ogni trascrizione due volte per familiarizzare con i dati. Alla seconda lettura sono state annotate le prime idee di codifica, poi discusse insieme. In seguito, tutti i dati pertinenti a ciascuna categoria di codifica sono stati codificati e raggruppati sistematicamente sull’intero corpus. I codici iniziali sono stati poi ordinati in temi potenziali, e sono stati raccolti tutti i dati testuali pertinenti a ciascun tema iniziale. Ogni coppia ha quindi rivisto e affinato l’insieme dei temi iniziali, verificando che i dati si tenessero insieme in modo significativo all’interno di ciascun tema. Sono stati poi definiti i dettagli di ciascun tema, e il racconto complessivo dei dati è emerso. Nell’ultima fase è stato redatto il rapporto e sono stati scelti estratti significativi delle persone partecipanti per illustrare ciascun tema. Dopo 30 interviste si è ritenuto raggiunto il punto di saturazione, poiché dai dati non emergevano nuovi schemi. L’analisi qualitativa si è concentrata sui temi relativi agli ostacoli all’implementazione.

Risultati

Caratteristiche del campione e risultati sulla fattibilità

Le caratteristiche sociodemografiche del campione, stratificate per gruppo, sono riportate nella tabella 1. Il campione era composto da 40 partecipanti (20 pazienti e 20 membri del personale), di cui quasi due terzi donne. L’età media dell’intero campione era di 40,1 anni e il numero medio di figli per partecipante era di 1,7. Poco più di due terzi delle persone non erano sposate, e la grande maggioranza (92,5%) lavorava a tempo pieno. Quanto alla razza, il 65% si identificava come bianco, il 17,5% come nero, il 5% come asiatico o delle isole del Pacifico, il 5% come birazziale o multirazziale e il 7,5% come «altro». Il quindici per cento si identificava come ispanico. Quasi due terzi dell’intero campione dichiaravano un titolo di studio superiore al diploma di scuola superiore. Inoltre, i punteggi medi sui quattro item della Feasibility of Intervention Measure erano i seguenti (su 5): (1) FFF sembra implementabile = 4.3, (2) FFF sembra possibile = 4.5, (3) FFF sembra realizzabile = 4.6, (4) FFF sembra facile da usare = 4.2. Il punteggio medio sull’intero campione era di 4.3 su 5: 4.5 su 5 per pazienti e 4.2 su 5 per il personale.

Risultati qualitativi sugli ostacoli all’implementazione

Partecipare alle sedute di formazione genitoriale

Un aspetto di FFF indicato come ostacolo sia da pazienti sia dal personale era la partecipazione alle sedute di formazione genitoriale presso l’OTP. Queste sedute, due volte alla settimana e di 90 min ciascuna, erano considerate per lo più gravose, dato che le persone in trattamento avrebbero dovuto ritagliare 3 h (senza contare il tragitto di andata e ritorno dalla clinica) da una settimana già piena. Partecipare a due sedute settimanali di questa durata avrebbe costretto a prendere permessi dal lavoro o a riorganizzare in modo significativo i turni. Anche la custodia dei figli era vista come un ostacolo. Partecipare a queste sedute significava, per alcune persone, non solo il disagio di trovare qualcuno che badasse ai figli due volte alla settimana, ma anche sostenerne il costo. Inoltre, queste sedute richiedevano spostamenti aggiuntivi all’OTP, che pazienti giudicavano un peso e il personale poco realistici. La maggior parte di pazienti dipendeva da qualche forma di trasporto pubblico (ad es. l’autobus) o poco affidabile (ad es. chiedere un passaggio a un’amica o a un amico), il che rendeva scoraggiante l’idea di una frequenza regolare. Questa partecipante descrive le sue difficoltà di trasporto quando le si chiede se potrebbe partecipare a due sedute di 90 min alla settimana presso l’OTP:

Allora, adesso come adesso non ne ho (di trasporto), dovrei trovare un modo per arrivarci (all’OTP). E di sicuro non potrei proprio pagare (un Uber). Non potrei prendere 20 dollari dai soldi della spesa e spenderli per una corsa. Magari potrei avere un passaggio con un taxi di Medicaid. Forse Medicaid potrebbe coprirlo. Non so.

Va anche notato che, nella versione attuale di FFF, i figli devono partecipare a diverse sedute di gruppo con il genitore o i genitori. Alcune persone, tra pazienti e personale, lo vedevano come un ostacolo. Uno dei motivi era che 90 min erano considerati troppi per chiedere a un bambino o una bambina di «stare attento» e «restare concentrato», soprattutto nella prima infanzia. È stato inoltre segnalato come possibile problema il fatto che adolescenti più grandi si trovassero in gruppo con bambine e bambini preadolescenti. Per esempio, è più probabile che adolescenti più grandi usino un linguaggio o affrontino temi o problemi non adatti allo sviluppo dei più piccoli. Inoltre, l’obbligo di coinvolgere i figli in alcune sedute di gruppo significava che avrebbero potuto dover saltare la scuola, a meno che le sedute non fossero fissate la sera o nel fine settimana, cosa anch’essa considerata poco pratica. Infine, alcuni genitori erano restii a portare i figli all’OTP: o non volevano che sapessero che erano in trattamento, o non volevano esporli all’ambiente dei servizi per le dipendenze. La paziente che segue esprime la sua riluttanza a portare i figli all’OTP:

La cosa su cui avrei dei dubbi è portare i miei figli in una clinica del metadone… I miei figli non mi hanno mai vista fatta… Non hanno mai visto nessun tipo di droga. Cerco di proteggerli da quel mondo. Ho persino sentito di alcuni pazienti che sono arrivati alle mani. Semplicemente non voglio che i miei figli stiano vicino a niente di tutto questo.

Avversione alle visite domiciliari

La componente domiciliare è stata un’altra questione sollevata spesso sia da pazienti sia dal personale. In generale, le persone in trattamento non gradivano che qualcuno venisse a casa loro, perché lo vivevano come «invadente». La maggior parte rifiutava le visite domiciliari per vergogna della propria situazione abitativa. In effetti, non era raro che riferissero di aver vissuto di recente in un dormitorio per persone senza dimora, «per strada» o «da un divano all’altro». Esprimevano riserve all’idea che qualcuno visitasse il loro ambiente domestico in questi periodi di instabilità abitativa o di vita senza dimora. Anche per chi aveva una situazione abitativa più stabile (ad es. casa di proprietà o in affitto), le visite domiciliari erano viste come un aspetto del programma tollerato, ma non gradito. Questa paziente parla del suo disagio rispetto alle visite domiciliari:

Magari ad alcune persone non darebbe fastidio che un operatore venisse a casa loro, ma io, personalmente, non voglio che nessuno entri in casa mia. La casa è sacra. La casa è un posto che dovrebbe essere privato, per tutti. Non dico che ho qualcosa da nascondere, ma proprio non vorrei che qualcuno entrasse in casa mia.

Per il personale, le difficoltà riguardavano soprattutto la logistica delle visite domiciliari. Per esempio, le visite a domicilio possono essere pericolose ed esporre il personale a rischi per la sicurezza (ad es. guidare fino a quelle che alcune persone descrivevano come «zone ad alta criminalità»), il che rappresentava un altro ostacolo percepito all’implementazione. Sono state espresse anche preoccupazioni per il tempo richiesto dalle visite domiciliari. Poiché il personale aveva in genere molti casi in carico, il tempo era considerato una risorsa preziosa, che non era il caso di spendere guidando da una casa all’altra. Recarsi ogni settimana a casa di pazienti pone inoltre problemi di rimborso chilometrico e di usura dei veicoli personali. La persona del personale citata di seguito esprime la propria avversione generale per le visite domiciliari:

Abbiamo deciso di interrompere i programmi a domicilio perché bisogna andare lì in macchina e poi tornare. E quel tempo va pagato al personale. Quindi, tutto il domiciliare è stato fermato… Per far partire questa cosa, io toglierei la parte a domicilio, perché c’è davvero un sacco da organizzare.

Mancanza di finanziamenti (impossibilità di offrire incentivi a pazienti o di fatturare alle assicurazioni)

Alcune persone partecipanti lamentavano che pazienti non fossero pagati né incentivati a partecipare al programma. Si riteneva che la mancanza di incentivi avrebbe reso difficile reclutare e mantenere pazienti nel programma, soprattutto considerando che FFF era visto come un intervento complementare al trattamento tradizionale con metadone. L’opinione prevalente era che gli abbandoni sarebbero stati numerosi senza un motivo tangibile (idealmente economico) per partecipare. Una remunerazione economica era considerata necessaria perché, senza di essa, la partecipazione al programma appariva in perdita. In altre parole, anche se il recupero e il funzionamento familiare avrebbero tratto beneficio dal programma, partecipare ha un costo (ad es. un notevole impegno di tempo [programma di 8 mesi, 4 h alla settimana], la fatica e il costo di trovare chi badi ai figli, il peso degli spostamenti aggiuntivi all’OTP, l’imposizione costante delle visite domiciliari). Gli incentivi per pazienti erano visti come un modo per compensare i costi «nascosti» della partecipazione, come spiega questa persona del personale:

Ci vogliono gli incentivi. Lo so che qualcuno penserà che non dovrebbero aver bisogno di incentivi per farlo, ma è davvero una parte enorme… Secondo me l’ideale sarebbero incentivi economici. I soldi fanno girare il mondo. Ma anche solo aiutare i pazienti con cose come buoni, trasporti, alloggio, o aiutarli a procurarsi le cose di cui hanno bisogno.

Il personale riteneva inoltre che gli OTP non avrebbero potuto fatturare alle assicurazioni (in particolare a Medicaid/Medicare) l’erogazione del programma. Considerando che gli OTP soffrono spesso di sottofinanziamento, l’impossibilità di fatturare alle assicurazioni il tempo dedicato dal personale al programma era un aspetto importante. Il tempo dedicato al programma significava meno tempo disponibile per prestazioni fatturabili, come le valutazioni o la terapia individuale o di gruppo. L’impossibilità di fatturare era aggravata dalla durata del programma, e rendeva la sua implementazione meno sostenibile, come afferma questa persona del personale:

Cioè, la fatturazione delle prestazioni è molto specifica. Fatturiamo soprattutto la somministrazione delle dosi e le sedute di trattamento individuale che le persone ricevono. Non fatturiamo a Medicaid nessuno dei nostri servizi per le famiglie. È quasi come dire: beh, non possiamo fatturarlo, quindi non lo facciamo. Non vedo come potremmo far coprire questi servizi dalle assicurazioni, da Medicaid o da Medicare.

Discussione

Sebbene FFF sia stato ampiamente studiato negli ultimi due decenni,^10,13–16 il programma non è stato adottato e implementato su larga scala dagli OTP. Si ritiene che ciò sia dovuto in gran parte a ostacoli significativi all’implementazione. Finora nessuno studio aveva esaminato empiricamente gli ostacoli all’implementazione di FFF, e sono necessari ulteriori dati su questo tema. Questi risultati arricchiscono la nostra limitata comprensione della fattibilità del programma e dei fattori che possono contribuire alla sua scarsa diffusione negli OTP. Gli studi in grado di orientare un’implementazione più ampia di FFF sono particolarmente importanti perché questo programma basato sulle evidenze si rivolge alle famiglie con un genitore in trattamento con metadone, un gruppo ad alto rischio per diversi problemi psicosociali.^1–7

I risultati indicano che FFF era considerato da pazienti e personale un intervento utile da implementare. Come mostrano i punteggi della Feasibility of Intervention Measure (punteggio medio di 4.2 su 5), il programma era percepito come altamente implementabile, possibile, realizzabile e facile da usare. Nel complesso, questi punteggi mostravano un livello elevato di fattibilità sull’intero campione, con risultati in genere coerenti tra pazienti e personale.

I risultati qualitativi hanno però messo in luce alcuni ostacoli percepiti all’implementazione. Il primo era la partecipazione a numerose sedute di gruppo di formazione genitoriale presso l’OTP. Partecipare a due sedute di 90 min ogni settimana per 4 mesi era considerato gravoso, per la necessità di trovare chi badasse ai figli, l’incompatibilità con gli orari di lavoro, gli spostamenti aggiuntivi in presenza all’OTP e il disagio di portare i figli ad alcune sedute di gruppo. Questo risultato ha implicazioni per il reclutamento e la permanenza di pazienti nel programma. Le persone in trattamento potrebbero essere meno propense a partecipare e più inclini ad abbandonare prematuramente se giudicano sgraditi questi aspetti. Inoltre, gli OTP potrebbero decidere di non adottare FFF per le preoccupazioni legate a queste questioni. Alla luce di questo risultato, si potrebbero prendere in considerazione alcuni adattamenti del programma. Accorciare ogni seduta di gruppo in presenza (ad es. da 90 a 60 min) e/o ridurre la frequenza da due sedute settimanali a una sola potrebbe apparire meno scoraggiante e costituire un passo logico in qualsiasi adattamento volto a rendere FFF più attraente per i servizi ambulatoriali di trattamento con metadone. Inoltre, gli OTP potrebbero offrire un servizio di custodia dei bambini in sede, per facilitare la partecipazione di chi non riesce a trovare o a pagare qualcuno che badi ai figli. Erogare le sedute di formazione genitoriale (in parte o del tutto) in formato virtuale (anziché in presenza all’OTP) potrebbe anche servire come strategia di implementazione per affrontare questo ostacolo. I gruppi di supporto e altre visite di trattamento in telemedicina sono diventati piuttosto comuni dopo la pandemia di COVID-19 e si sono dimostrati efficaci quanto l’erogazione in presenza.^38–40

Anche la componente domiciliare è stata individuata come un ostacolo all’implementazione. Il programma prevede circa 2 h settimanali di case management a domicilio per mettere le famiglie in contatto con i servizi disponibili e individuare modi per consolidare l’uso delle nuove competenze genitoriali.¹⁰ Le persone in trattamento tendevano a considerare le visite domiciliari «invadenti» ed esprimevano disagio all’idea di far entrare il personale nel loro ambiente domestico, che a volte significava dormire in dormitori, per strada o da un divano all’altro. Le visite domiciliari possono effettivamente offrire uno sguardo intimo sulla vita familiare di pazienti nel loro ambiente naturale,^41,42 ma evidenze recenti suggeriscono che le persone assistite dai servizi di salute comportamentale le gradiscono sempre meno.^43,44 Anche il personale aveva riserve sulle visite domiciliari per ragioni logistiche (ad es. questioni di sicurezza, tempi di spostamento). Questo risultato suggerisce che la componente domiciliare possa allontanare pazienti dalla partecipazione a FFF e dissuadere gli OTP dall’implementare il programma nella propria sede. Tra i possibili adattamenti del programma vi è l’erogazione a distanza della parte di case management, tramite videochiamate, telefonate e/o messaggi. Ricerche recenti indicano non solo che il case management a distanza è efficace,⁴⁵ ma anche che pazienti potrebbero addirittura preferirlo.⁴⁶

Un altro ostacolo percepito era il fatto che pazienti non fossero pagati né incentivati in altro modo per la loro partecipazione. Si riteneva che gli OTP avrebbero avuto difficoltà a reclutare e mantenere pazienti senza incentivi in grado di compensare i costi «nascosti» legati ai trasporti e alla custodia dei figli. Sebbene gli incentivi economici sarebbero i più efficaci, pagare per la partecipazione costituirebbe naturalmente, per gli OTP, un ostacolo all’implementazione a sé stante nel contesto interno. In alternativa, si potrebbero prendere in considerazione incentivi non economici.^47,48 Per esempio, a chi è in trattamento farmacologico e mostra una partecipazione costante per un periodo prestabilito si potrebbe concedere l’affidamento di dosi da portare a casa (take-home), cioè più dosi di metadone alla volta, eliminando la necessità di recarsi ogni giorno all’OTP. L’ottenimento delle dosi take-home è usato da tempo come incentivo efficace.^49–52 Si potrebbero considerare come incentivi non monetari anche permessi di parcheggio gratuiti, buoni per i trasporti pubblici e un servizio di custodia dei bambini di durata limitata durante le visite in clinica.¹⁰ Inoltre, l’impossibilità di fatturare alle assicurazioni (in particolare a Medicaid e Medicare) era un altro ostacolo percepito nel contesto esterno. Sebbene il programma sia di norma condotto da chi si occupa di case management, gli OTP potrebbero affidarne la facilitazione a una o un professionista abilitato. L’erogazione da parte di professionisti abilitati potrebbe aprire la strada a un maggior numero di prestazioni fatturabili.

Alcune questioni metodologiche meritano di essere menzionate. Un punto di forza di questo studio è stato l’uso di un approccio a metodi misti, che ha consentito una comprensione più completa di quella che avrebbe permesso il solo questionario. Tuttavia, trattandosi di un campione non probabilistico, i nostri risultati potrebbero non essere rappresentativi di tutti gli OTP e le generalizzazioni vanno fatte con prudenza. I dati sono stati raccolti in due OTP, il che ne limita ulteriormente la generalizzabilità. Poiché la raccolta dei dati è avvenuta tramite interviste in presenza, non si possono escludere effetti legati a chi intervistava e un bias di desiderabilità sociale.

Implicazioni per la salute comportamentale

Nonostante questi limiti, lo studio ha implicazioni per il campo della salute comportamentale. Questi risultati si aggiungono ai pochi dati empirici disponibili sugli ostacoli all’implementazione di FFF. I dati presentati offrono indicazioni importanti agli OTP che cercano di implementare questo intervento nelle proprie sedi e orientano futuri adattamenti del programma. Sebbene riguardino specificamente FFF, questi risultati valgono probabilmente anche per altri interventi familiari analoghi erogati negli OTP. Il nostro studio dimostra che, sebbene FFF sia considerato implementabile, esistono ostacoli significativi. Lo studio colma direttamente una lacuna nella letteratura, essendo il primo a valutare empiricamente la fattibilità di FFF e gli ostacoli alla sua implementazione. Sottolinea quanto i «costi nascosti» degli interventi possano dissuadere pazienti dal partecipare e gli OTP dall’offrire questi programmi nelle proprie sedi. Chi sviluppa interventi familiari potrebbe tenere conto delle questioni sollevate in questo articolo nel creare nuovi programmi da implementare negli OTP in condizioni reali.