Questo lavoro è stato presentato alle Seconde Giornate argentine sui disturbi d’ansia, al Paseo la Plaza, a Buenos Aires, il 14 agosto 1998. Il suo scopo è passare in rassegna le componenti della condotta umana definite dalla psichiatria nel DSM-III-R e nel DSM-IV, dalla sessuologia secondo John Money e dalla farmacologia secondo Moizeszowicz ed Eli Coleman.

Come terapeuta sistemica ho voluto articolare questi approcci a partire dalla richiesta angosciata della persona parafilica, che non sa come eliminare il proprio malessere e che molte volte sogna la morte per risolvere il suo problema.

Per questo non lavoriamo soltanto sulla sofferenza e sull’ansia che le produce l’inspiegabilità della propria condotta (nel caso delle parafilie senza danno per altri), ma vi integriamo l’angoscia, perché scopra il danno che comportano le condotte offensive parafiliche asociali, con cui reca pregiudizio ad altre persone.

Introduzione

La legge, la psichiatria forense e la psicoanalisi chiamano «perversione» ciò che uno dei massimi esponenti della sessuologia del XX secolo, John Money, ha descritto con il nome di «parafilia».

La parafilia figura nel DSM-III-R (Manuale diagnostico dei disturbi mentali) tra i disturbi sessuali.

Negli ultimi decenni di questo secolo, la clinica e la ricerca nell’ambito della parafilia hanno osservato che molte delle persone parafiliche in consultazione potevano presentare un fondo depressivo. Altri lavori hanno riferito che un’ansia intensa precedeva le condotte di queste persone, classificate come compulsive perché si manifestavano senza controllo volontario.

Chi si occupava di terapia ha notato che le persone che agivano in questo modo aderivano a un oggetto, sessuale, con una fissità ossessiva, esclusiva e specifica. Altri lavori hanno paragonato l’ansia che precedeva la condotta compulsiva all’aura dell’epilessia temporale. Non esiste ancora una sperimentazione sufficiente a corroborare questa correlazione.

Le persone in cura riferiscono che la condotta che la letteratura specialistica chiama ossessivo-compulsiva procura loro un breve sollievo dall’aumento dell’ansia, ma che questa ricompare ciclicamente. La loro vita sessuale si svolge tra un picco d’ansia e il successivo, per cui la gratificazione è relativa e carica di tensione. Sul versante della prescrizione si dice che la scarica sessuale agisce come un ansiolitico di breve durata (Eli Coleman).

Tutte queste esperienze cliniche hanno portato la redazione del DSM-IV non solo a collocare la parafilia tra i disturbi sessuali, ma a considerarla ormai una condotta propria dei «disturbi del controllo degli impulsi», e a coniare un nuovo concetto, quello di «condotta sessuale compulsiva».

Se il desiderio sessuale di una persona mobilita un’ansia che le provoca malessere, essa agisce compulsivamente per darsi sollievo.

La società riprova la sua condotta per ragioni di abitudini morali, di valori o di costumi. Ciò le genera nuove tensioni che avrà bisogno di scaricare compulsivamente. Nasce così un circuito di mantenimento, che produce nuove ansie e nuove condotte sessuali compulsive, destinate a perpetuarsi se non interveniamo terapeuticamente, con o senza farmaci, secondo le necessità del caso.

Funzione dell’ansia nella condotta parafilica

L’esperienza dell’ansia annuncia alla persona con una condotta parafilica che il suo oggetto temuto e desiderato è vicino. Oggetto temuto, perché la sua vicinanza genera punizione. Desiderato, perché solo esso risveglia il suo desiderio. Ma rivela anche che «il contenuto dell’ossessione parafilica della persona le è estraneo, fuori controllo, e non corrisponde al tipo di pensieri che si aspetterebbe di avere» (DSM-IV).

Se con i farmaci e con il lavoro terapeutico rendiamo l’ansia uno strumento, la persona può arrivare a provare la soddisfazione di controllare la propria condotta ansiosa.

L’ansia controllata ci illumina sui momenti iniziali del problema attuale della persona, la mobilita verso il cambiamento e le dimostra che può governare sé stessa.

A tal fine, uno strumento semplice consiste nel costruire un ansiometro, in cui la persona registra minuziosamente i suoi livelli d’ansia quotidiani, gli episodi che secondo lei li hanno scatenati, l’ora, il giorno e la circostanza in cui l’ansia si è prodotta e la sua reazione nel momento in cui si è scatenata.

Questo strumento rappresenta un processo autoriflessivo e una condotta attiva, che permette alla persona interessata di discutere in terapia la correzione, la valutazione e l’anticipazione delle proprie condotte parafiliche.

Rappresentare graficamente, riflettere e parlare di ciò che si è provato di fronte alle vicissitudini della propria ansia produce un apprendimento tale che, una volta integrato nel suo mondo soggettivo, il cambiamento si trasferisce nella sua condotta esterna.

L’ansiometro ci permette di mettere in atto i seguenti passaggi terapeutici.

Partendo dall’unità sistemica della terapia, si porteranno avanti queste azioni:

1. La lettura dell’ansiometro, di seduta in seduta, individuerà le situazioni ansiogene nelle loro molteplici espressioni, i personaggi coinvolti, lo stimolo o fattore scatenante e il modo in cui si produce.
2. In ogni situazione la persona valuterà l’intensità dell’ansia.
3. Il sistema terapeutico ricostruirà la possibile origine della situazione ansiogena, come dice Richard Green in «Impresiones de la memoria. La reconstrucción del recuerdo» (XII Congresso mondiale di sessuologia, Yokohama, 1995).
4. Il sistema terapeutico indagherà il significato che la persona ha attribuito all’episodio ricordato.
5. Il lavoro terapeutico mirerà a modificare il racconto cristallizzato, sostituendolo con un altro, vivo, carico di affetti, in cui trovino posto la pena, la compassione, la colpa non persecutoria e in cui l’ansia ormai controllata preannunci cambiamenti di condotta.
6. La persona si eserciterà a graduare l’intensità della propria ansia di fronte allo stimolo che tipicamente la scatena.
7. La persona generalizzerà l’apprendimento del controllo della propria ansia ad altre situazioni affettive temute o indesiderate.
8. Se l’ansia si riacutizza e diventa ingestibile, la necessità di una terapia farmacologica sarà valutata in terapia.

Precisazioni

Il DSM-III-R afferma, seguendo il sessuologo neozelandese John Money:

Il DSM-III-R ha definito otto delle parafilie più comuni: pedofilia, esibizionismo, voyeurismo, masochismo sessuale, feticismo di travestimento, sadismo sessuale, feticismo e frotteurismo.

Le esperienze corporee traumatiche vissute in fasi precoci, cruciali per la formazione della personalità, acquisiscono un significato che crea e amplifica un disturbo d’ansia sottostante (Coleman, «Parafilias y desórdenes crónicos»).

In seguito, questo disturbo d’ansia primario viene vissuto come una distimia secondaria.

La parafilia secondo il DSM-IV

Il DSM-IV, in «Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove», colloca la parafilia tra i disturbi del controllo degli impulsi non specificati, insieme alla dipendenza da sostanze (come sintomi legati al controllo degli impulsi) (302.70).

«La caratteristica essenziale della parafilia è la presenza di fantasie sessuali ricorrenti e intense, di tipo eccitatorio, di impulsi o di comportamenti sessuali che in genere riguardano: 1) oggetti non umani; 2) la sofferenza o l’umiliazione di sé stessi o del partner; oppure 3) bambini o altre persone non consenzienti, e che si presentano per un periodo di almeno sei mesi» (criterio A).

Per alcuni individui, le fantasie o gli stimoli di tipo parafilico sono indispensabili per ottenere l’eccitazione e sono invariabilmente inclusi nell’attività sessuale.

In altri casi, le preferenze di tipo parafilico si presentano solo episodicamente (per esempio durante periodi di stress), mentre in altri momenti l’individuo è in grado di funzionare sessualmente senza fantasie né stimoli di questo tipo.

«Il comportamento, gli impulsi sessuali o le fantasie causano un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti dell’attività dell’individuo» (criterio B).

Disturbo distimico: è un disturbo dell’umore. La sua caratteristica essenziale è un umore cronicamente depresso, presente nella maggior parte dei giorni. I soggetti descrivono il proprio umore come «triste» o «giù di morale» (DSM-IV).

Forme dell’ansia

Ansia: Moizeszowicz la descrive come un’inquietudine psichica. All’angoscia riserva un piano a prevalenza psicosomatica.

Una persona in preda all’angoscia o all’ansia esita a precisare l’oggetto che la provoca.

Sul piano psicologico, i sintomi compaiono nella persona perché ha vissuto situazioni cariche di emozione, ed esprimono simbolicamente il conflitto sottostante.

L’autore afferma che è difficile sostenere un’origine esclusivamente somatica dell’ansia, perché l’angoscia sembra insediarsi nelle strutture mesodiencefaliche. La persona ansiosa presenta uno stato di iperattivazione smisurata, che può provocare un’angoscia anomala per un determinato gruppo sociale.

Gli ansiolitici riducono il suo livello d’ansia, ma quando avverte la comparsa delle componenti fisiologiche dell’ansia, l’attivazione si riacutizza.

Moizeszowicz indica la terapia perché, anche se i farmaci bloccano le componenti somatiche della malattia, l’angoscia psichica persiste; e raccomanda un trattamento con benzodiazepine, perché produce un’azione miorilassante, un’azione ansiolitica e un’azione disinibente sulle condotte stressanti.

Il DSM-IV, nel capitolo «Disturbi ossessivo-compulsivi», definisce così le:

Ossessioni: idee, pensieri, impulsi o immagini di carattere persistente che l’individuo considera intrusivi o inappropriati e che provocano ansia o un disagio significativo.

Questa qualità di intrusività o inappropriatezza viene detta «egodistonica».

«L’individuo che ha ossessioni cerca di neutralizzarle mediante altre idee o attività.»

Le compulsioni: si definiscono come comportamenti o atti mentali il cui scopo è prevenire o alleviare l’ansia, ma che non procurano piacere né gratificazione.

Condotta sessuale compulsiva: (o csc) il DSM-IV la indica come esempio di un «disturbo psicosessuale non ancora classificato».

La csc si caratterizza per la volontà di ridurre l’ansia originata da un desiderio sessuale.

Condotte compulsive non parafiliche

Abbiamo già classificato le condotte sessuali parafiliche. Esistono condotte sessuali compulsive non parafiliche. Le raggruppiamo (Coleman) in cinque sottotipi:

Quando le si prodigano interminabili espressioni sessuali d’affetto, il sollievo dall’ansia è temporaneo. Poco tempo dopo esprimerà la sua intensa possessività, la gelosia e la rabbia.

Come riconoscere le condotte sessuali compulsive

In ogni persona dobbiamo ricercare i sintomi associati ai disturbi d’ansia, alla depressione e alla dipendenza da droghe e alcol. Le persone con csc possono provare:

• Tensione motoria — tremori, brividi, cefalee, dolori muscolari, irrequietezza, incapacità di rilassarsi, affaticamento.
• Iperattività neurovegetativa — affanno, tachicardia, sudorazione, bocca secca, vertigini, nausea, diarrea, minzione frequente, difficoltà di deglutizione.
• Ipervigilanza — sensazione di essere «al limite», facilità a sobbalzare, difficoltà di concentrazione, insonnia, irritabilità.

L’ansia è estenuante e demoralizzante.

Molte persone con csc provano un’ansia acuta e cronica, o una depressione, in risposta alla csc.

Nell’atto sessuale queste persone restano come inchiodate alla propria ansia e alla propria depressione. Possono uscire da quell’ansia solo per poco tempo. Per questo, nelle fasi depressive, alcune arrivano al suicidio.

Alcune domande aggiuntive servono a diagnosticare sintomi o stati di malattia. Conviene indagare, in ogni persona, per individuare:

• Ansia
• Depressione
• Abuso di alcol o farmacodipendenza
• Infezioni sessualmente trasmissibili
• Gravidanze indesiderate
• Problemi somatici
• Discordia relazionale
• Disfunzione sessuale
• Abusi nell’infanzia

Non sono condotte compulsive

Un intenso coinvolgimento nell’attività sessuale, vissuto senza ansia e con piacere.

L’aumento dei rapporti sessuali o delle pratiche masturbatorie durante l’adolescenza, durante la luna di miele o in qualunque fase della vita, in solitudine (autostimolazione) o in una relazione con una persona partner ricettiva e appagante.

Condotte sessuali problematiche

Sono quelle che l’individuo non accetta a causa della propria formazione religiosa o della norma sociale contraria alla loro attuazione.

Con un’informazione e un orientamento adeguati e sufficienti, le persone possono superare il problema.

«Ma altri individui immagazzinano negli engrammi erotosessuali del loro cervello la rappresentazione di una condotta autofrustrante, forse a causa della disfunzione dei neurotrasmettitori e dell’informazione che ne deriva.

«Questa csc è patologica perché il cervello genera ansia e lo schema di condotta sessuale agisce come un ansiolitico a breve raggio, simile ad altre condotte ossessive e compulsive. Questa condotta sessuale è dannosa nel suo aspetto ossessivo e compulsivo.

Mentre le condotte sessuali problematiche cedono di fronte a terapie semplici, lo stesso non accade per le csc. In questo caso è necessario un trattamento farmacologico» (Eli Coleman).

Farmacoterapia

La prescrizione presuppone di valutare la gravità delle ossessioni della persona, le sue compulsioni e l’esistenza di altri disturbi fisici e psichiatrici.

Una parte del corpo medico preferisce gli antidepressivi serotoninergici, perché non hanno potenziali effetti collaterali e perché hanno proprietà ansiolitiche, antilibidiche e antidepressive, il che permette alla persona di partecipare alla terapia verbale con tutta la sua capacità di concentrazione.

Gli studi specialistici hanno osservato che la fluoxetina è efficace nelle csc, mentre gli antiandrogeni vengono impiegati nei casi parafilici resistenti (Androcur, Depo-Provera).

Inoltre, se il parere medico lo ritiene opportuno (quando la persona mette in atto una csc), il trattamento ricorrerà ad antidepressivi, antiepilettici, antipsicotici o altri farmaci pertinenti.

La psicoterapia e l’ansia

Il trattamento psicoterapeutico sistemico aiuta a risolvere la fonte dei problemi psichiatrici e del disturbo psicosessuale.

È utile anche per migliorare la gestione dell’ansia e il modo di raggiungere una buona intimità.

La terapia familiare sistemica è essenziale, perché molte di queste condotte sono cominciate nell’ambiente familiare.

Le tecniche di intervento terapeutico dovranno essere chiare, semplici, graduate, creative e diversificate, in accordo con il momento che la terapia sta attraversando.

Elenco alcune delle risorse che impiego abitualmente nella terapia, là dove regnano la compulsione, l’ossessione e l’ansia della persona che consulta, così come l’interazione tra i membri della sua famiglia e con lei.

• Uso dell’ansiometro per tutta la durata della terapia.
• Tecniche di rilassamento all’inizio delle prime sedute e quando l’ansia si riacutizza.
• Impiego di un questionario ispirato a John Money, per individuare le circostanze che hanno preceduto la costruzione della parafilia, così come gli elementi cognitivi che hanno influito sulla sua formazione familiare precoce e sul suo mantenimento attuale.
• Informazione su ciò che le sta accadendo.
• Indicazioni bibliografiche (Istruzioni per rendersi infelici, di Watzlawick, ha aiutato molto diverse persone con idee ossessive).
• Proposte di apprendimento di nuovi schemi relazionali (l’apprendimento del corteggiamento, per esempio).
• Fissazione di limiti realistici, per non essere iper-restrittiva e perché la persona possa rispettarli. Per esempio, a un esibizionista ho indicato, in una prima parte della terapia, di masturbarsi all’interno della sua auto con la portiera progressivamente più chiusa, finché non è riuscito a chiuderla.

Campione

Diciotto persone in cura hanno presentato condotte ossessivo-compulsive, con o senza contenuti parafilici, e un’ansia di intensità variabile.

Lo scopo della selezione di questo gruppo era studiare i risultati della terapia con e senza farmaci, e individuare i quadri più resistenti al cambiamento, per chiarire le cause del fallimento terapeutico.

Motivo della consultazione: non tutte le persone si sono rivolte a me per problemi parafilici.

Una parte di loro si preoccupava delle proprie ossessioni, del disagio di una condotta incontrollata, della propria inquietudine di fronte a situazioni sociali più o meno individuate, senza conoscerne la spiegazione.

Molte sopravvalutavano la portata della propria csc, anche quando non era dannosa per altri (esempio: un paziente che si stimolava con dei fazzoletti, un altro strappando o facendo strappare della carta durante l’atto sessuale).

Il non sapere che cosa stesse loro accadendo accresceva l’ansia.

Questa si rafforzava negli individui che mettevano in atto condotte condannate dalla società:

• Toccare sessualmente bambini
• Toccare il sedere delle donne nella folla, senza il loro consenso
• Dire oscenità al telefono
• Spiare nudità femminili o spiare scene sessuali altrui
• Violentare persone
• Travestirsi

Commenti sul campione

Delle diciotto persone seguite, in media per sei mesi con una seduta alla settimana, sei avevano commesso abusi sessuali occasionali o sistematici.

Le due persone che non sono riuscita ad aiutare a vincere la loro compulsione cleptofilica (piacere di rubare) mi hanno fatto sentire di aver fallito con loro, o che loro avevano fallito insieme a me. Non sono riuscita ad avviare una terapia familiare. Avevano alle spalle maltrattamenti e abbandono da parte dei genitori.

Nelle altre persone in cura, il sistema terapeutico ha prodotto risultati che vanno da successi e cambiamenti in molti aspetti fondamentali della loro vita fino a un migliore controllo dell’ansia, una migliore gestione delle ossessioni e una sessualità più piacevole.

Cinque persone sono state trattate con Rivotril e fluoxetina. In tutte l’evoluzione terapeutica è stata favorevole. Due persone in cui avevo individuato crisi di panico hanno tratto beneficio dai farmaci, pur essendo restie, per ragioni di «allergia», ad assumere medicinali allopatici; per questo la visita medica ha preceduto la somministrazione dei farmaci da parte del medico, una volta accettato il trattamento.

I miei maggiori successi li ho avuti con il feticismo di travestimento, l’esibizionismo e l’omofobia.

Un caso riuscito

Un giovane di ventiquattro anni si presenta in consultazione, depresso perché eiacula precocemente. Nell’adolescenza non ha osato corteggiare nessuna ragazza. Si è iniziato sessualmente con una prostituta, ha eiaculato rapidamente e ha rinunciato ad avere rapporti sessuali. Quando ha visto che tutti i suoi amici avevano una ragazza, ha consultato un medico sessuologo per controllare la sua eiaculazione, ma non ci è riuscito.

È venuto da me nel momento in cui la sua ansia era intensa. Era sul punto di piangere. Gli è stata prescritta la fluoxetina e, con la terapia, ha controllato la sua eiaculazione, ha parlato di come viveva la sua sessualità e delle sue difficoltà a trovare una partner. Ha cominciato a frequentare qualcuno e hanno avuto rapporti sessuali con piacere, dopo essere venuti in coppia alla terapia sessuale.

Hanno deciso di sposarsi e lui ha avuto un attacco di panico. È comparsa la sua omofobia. In terapia abbiamo lavorato intensamente sull’ansia che gli procurava il matrimonio, sul suo timore di stare tra uomini, sulla sua fobia sociale e sessuale, in sedute individuali e di coppia. Di nuovo con i farmaci e in terapia, si sono sposati e sono stati felici.

Dopo un certo tempo (tre anni) è comparso un attacco di panico quando lei ha proposto di avere un figlio. Sono venuti insieme ai colloqui, poi lui da solo. Alla fine lui ha accettato l’idea di una possibile paternità. Ma allora hanno scoperto che lei aveva le tube di Falloppio ostruite e che lui aveva spermatozoi scarsi e di cattiva qualità.

Il trattamento per la fertilità ha inibito a periodi il desiderio sessuale dell’uno o dell’altra.

Dopo essersi molto depressi, e dopo che lui aveva lottato contro i fantasmi dell’omosessualità e contro la frustrazione di non poter realizzare il suo sogno di diventare padre, al termine di una serie di sedute hanno accettato l’idea che forse avrebbero potuto adottare se non fossero riusciti a concepire un figlio biologico. Questo le provocava un intenso dolore morale, che ha superato a poco a poco grazie a terapie corporee.

Lui è poi venuto in terapia individualmente e, nonostante circostanze lavorative sfavorevoli e un trattamento per la fertilità impegnativo, ogni giorno il suo amore per la compagna cresceva: ha preso decisioni fino ad allora impensabili (organizzare un viaggio in Europa per entrambi), ha provato nuove forme di avvicinamento nel dialogo, ha proposto attività alternative e si è posto l’obiettivo di un maggiore avvicinamento sessuale. Ha spezzato un legame intenso e oscuro con la famiglia d’origine, in cui gli uomini non contavano, ribaltando nello stesso tempo una relazione indifferenziata con essa.

Se emergevano le idee ossessive secondo cui gli piacevano gli uomini, riusciva a restare sereno, controllando le proprie emozioni, di fronte all’avvicinamento affettivo di qualcuno, e perfino a godere di amicizie maschili.

Verso la fine della terapia mi ha portato un ricordo dal Vaticano: una scatolina che riproduce la scena della creazione di Michelangelo, in cui Dio avvicina la mano ad Adamo per dargli la vita.

L’ansia di chi fa terapia

Come membro della IATSO, Associazione internazionale per il trattamento degli autori di reati sessuali, sono aperta a suggerimenti e scambi clinici e scientifici che migliorino la salute comportamentale delle persone con cscp (condotte sessuali compulsive parafiliche).

Abbiamo bisogno di riunirci per delimitare la portata della nostra azione e per correggere l’immaginario sociale che identifica chi fa terapia con agenti di socializzazione o con rappresentanti dell’autorità, che dovrebbero dirigere le persone in cura, porre loro dei limiti e produrre in loro cambiamenti dall’esterno, in automatico.

Money afferma che lavorare con chi commette reati sessuali genera, in buona parte della comunità professionale che non si occupa del tema, indifferenza, rifiuto o attacchi verso chi se ne occupa.

Poiché la società stessa elude il problema invece di aiutare, dato che propugna soltanto di sorvegliare e punire, molte figure terapeutiche si percepiscono come idealiste o sconfitte. Sulle ragioni per lavorare nonostante tutto con chi commette aggressioni sessuali e sul posto che vi occupa il lavoro sulla resilienza in terapia familiare, mi sono espressa altrove.

Altre voci della sessuologia propongono quanto segue, per non soccombere all’ansia o alla depressione quando ci occupiamo del tema delle parafilie asociali (Eli Coleman):

• Otteniamo il sostegno della persona con cui viviamo: una ricca vita affettiva personale controbilancia le difficoltà del nostro lavoro.
• Diversifichiamo i nostri temi di lavoro. È molto arduo lavorare unicamente sulle parafilie asociali.
• Poniamoci obiettivi realistici e, anche così, non aspettiamoci troppo.
• Chiediamo un sostegno logistico a chi condivide la nostra professione, finché non avremo formato un ambiente di interessi condivisi.

Da parte mia, apro le porte della Fondazione Isabel Boschi a tutte le domande che dovessero sorgere sulle esperienze qui studiate.