Antecedentes

Las dificultades de salud mental perinatal (SMP) abarcan trastornos que aparecen, recaen o se agravan durante el embarazo y el periodo posnatal. Estas dificultades son frecuentes y pueden afectar a personas gestantes (es decir, madres y personas trans y de género diverso) y a figuras parentales no gestantes (es decir, padres y otras figuras coparentales). Aproximadamente una de cada cuatro personas gestantes presenta dificultades de SMP en Inglaterra, y es probable que la prevalencia sea mayor en los países de ingresos bajos y medios [19, 20]. Aunque los efectos adversos de las dificultades de SMP no son inevitables, una intervención a tiempo puede reducir sustancialmente las consecuencias negativas para los miembros de la familia, incluidos los bebés y sus hermanos y hermanas. Los análisis económicos ponen de relieve importantes repercusiones transgeneracionales, lo que justifica una mayor inversión en la detección y el tratamiento a tiempo de los trastornos de SMP [2]. En Inglaterra, esto ha impulsado una rápida expansión de los servicios comunitarios especializados de salud mental perinatal del NHS (PMHS). Estos servicios atienden a aproximadamente el 10% de las personas gestantes que tienen necesidades de salud mental moderadas a graves o complejas y que, por tanto, requieren una atención más intensiva y especializada de la que puede ofrecerse en atención primaria [15]. No existen servicios equivalentes para las figuras parentales no gestantes.

Los PMHS evalúan y tratan principalmente la salud mental materna, aunque también valoran la relación de apego parentofilial [39]. Lo que es decisivo es que persisten lagunas de evidencia sobre intervenciones que sean: (i) transdiagnósticas para los distintos trastornos de SMP; (ii) centradas a la vez en la salud mental parental y en la calidad de la relación parentofilial; y (iii) aplicables en formato grupal, lo que hace necesaria más investigación [37]. Las intervenciones grupales resultan cada vez más atractivas en los servicios de salud mental como solución eficiente ante el aumento de la demanda [42]; además, en el contexto perinatal, el apoyo entre iguales puede normalizar las dificultades y reducir el aislamiento [32]. Una metasíntesis sobre programas de parentalidad constató que, entre los aspectos que las madres y los padres consideran importantes, figuran la persona profesional que facilita el grupo, el valor del grupo y el contenido del programa [6]. La revisión identificó además las dificultades que encuentran las personas profesionales para equilibrar la flexibilidad necesaria para atender las necesidades individuales con el mantenimiento de la fidelidad al programa, así como la necesidad de investigar más las perspectivas de figuras parentales y profesionales sobre programas concretos para asegurar su éxito. El programa Circle of Security-Parenting (COS-P; [36]) se identificó como una intervención grupal centrada en el apego con potencial para cubrir las lagunas de evidencia señaladas. Además, un metaanálisis de 2016 sobre la eficacia clínica del COS-P apuntaba posibles mejoras en la psicopatología materna, la autoeficacia parental y la seguridad del apego infantil [45]. Sin embargo, la mayoría de los estudios que sustentaban estos resultados hasta ese momento tenían muestras pequeñas y diseños no controlados, lo que justificaba una evaluación más rigurosa. Desde el inicio de esta investigación, el NHS ha invertido de forma significativa en la formación en COS-P dentro de los PMHS entre 2019 y 2024 [33]. Esto refleja tendencias internacionales más amplias observadas en Australia y Europa, donde la inversión pública y la difusión del COS-P han superado su base de evidencia consolidada [14, 16, 27], y pone de manifiesto la oportunidad de esta investigación.

La investigación cualitativa previa sobre la aceptabilidad del COS-P se ha descrito como alentadora en estudios a pequeña escala. Sin embargo, aunque el COS-P se diseñó para personas cuidadoras de niñas y niños de entre unos cuatro meses y seis años, la evidencia existente sobre aceptabilidad se refiere sobre todo a contextos con menores en edad preescolar o de educación primaria, lo que justifica una investigación en profundidad con figuras parentales de bebés. Por ejemplo, entrevistas con 12 madres en un servicio público noruego de salud de adultos, donde el COS-P se ofrecía de forma universal a madres y padres, mostraron experiencias positivas cuando se impartía junto con una psicoterapia ambulatoria en curso; cabe destacar que quienes lo impartían ampliaron el programa de ocho a 12 sesiones para responder a las necesidades de las participantes relacionadas con el trauma y el abandono en la infancia [16]. Del mismo modo, el análisis de entrevistas realizadas en Irlanda con ocho madres y un padre, cuyos hijos e hijas de referencia tenían entre 4 y 9 años, señaló la «inmensa satisfacción» de madres y padres con el COS-P impartido a través de distintos servicios de infancia y familia [14].

Los equipos de investigación recomiendan recoger tanto las perspectivas de las figuras parentales como las de profesionales al evaluar programas de parentalidad, para tener en cuenta a quienes los reciben y a quienes los imparten [31]. La evidencia existente sobre la aceptabilidad del COS-P se ha centrado en la perspectiva de madres y padres. Cabe señalar que, en el único estudio que integró ambas perspectivas [28], los resultados fueron más matizados que en los estudios que solo incluían a figuras parentales. En concreto, una investigación australiana con 14 madres y padres (con bebés y criaturas de 0 a 6 años y 20 profesionales del COS-P en contextos de servicio diversos y con formatos de aplicación variados constató que el COS-P se percibía como «eficaz, pertinente y accesible para un amplio abanico de madres y padres… [pero] insuficiente o inadecuado para algunas madres y algunos padres» (p.453, lo que pone de relieve la necesidad de una consideración cuidadosa en los contextos identificados como de alto riesgo dentro de los servicios de parentalidad temprana [28]. Además, aunque en ese artículo participaban algunas figuras parentales de bebés, el análisis no tuvo en cuenta la edad de la criatura y, por otra parte, con una excepción, estas figuras parentales cuidaban también de hijos e hijas mayores, lo que puede limitar la transferibilidad a quienes son madres o padres por primera vez.

Además de las lagunas relativas a las figuras parentales de bebés y a la integración de la perspectiva profesional, existen lagunas relativas a la modalidad de aplicación. La evidencia existente se refiere sobre todo a la aplicación presencial del COS-P (p. ej., [14, 16, 28]), lo que limita su transferibilidad a las formas de trabajo clínico actuales. Por ahora, lo que se sabe sobre la aplicación a distancia se limita a Cook et al. [7], que reflexionan sobre un grupo de COS-P impartido a distancia durante la pandemia de COVID-19, presentan la modalidad en línea como práctica y atractiva, pero abogan por más investigación sobre su idoneidad para distintas poblaciones.

En efecto, el contexto poblacional es crucial al evaluar intervenciones complejas como el COS-P [41]. El presente estudio era necesario porque lo aprendido de la evidencia existente puede no ser directamente transferible a los PMHS especializados, donde las figuras parentales suelen presentar dificultades de SMP moderadas a graves y complejas y cuidan de bebés. Por ello, el ensayo Circle of Security Intervention (COSI) se llevó a cabo en PMHS comunitarios especializados de Inglaterra [37, 38]. El objetivo principal del ensayo era evaluar la eficacia clínica del COS-P más el tratamiento habitual, en comparación con el tratamiento habitual solo. El objetivo secundario —del que se informa aquí— era explorar la aceptabilidad del COS-P desde las perspectivas de madres y padres (quienes reciben el COS-P) y de profesionales (quienes lo imparten) dentro de los PMHS comunitarios del NHS en Inglaterra, entendiendo la aceptabilidad como «el grado en que las personas que imparten o reciben una intervención sanitaria la consideran adecuada, en función de las respuestas cognitivas y emocionales previstas o experimentadas ante la intervención» [40].

Métodos

Este estudio cualitativo se integró en el ensayo COSI, más amplio: un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico y de brazos paralelos en el que las madres y los padres participantes se asignaron aleatoriamente, en una proporción 2:1, al COS-P más el tratamiento habitual o al tratamiento habitual solo. Se reclutó a un total de 371 personas gestantes para el ensayo principal entre enero de 2022 y octubre de 2023. Como muestra la Fig. 1, se asignó aleatoriamente al COS-P a 248 participantes. Conforme a los criterios de inclusión del ensayo, todas las personas participantes recibían atención en uno de los 10 PMHS del NHS asociados al ensayo por una psicopatología moderada a grave o compleja, indicada por una puntuación media por ítem de 1,1 o más en el Clinical Outcomes in Routine Evaluation–Outcome Measure (CORE–OM; [10]), y por dificultades en el vínculo parentofilial, indicadas por una puntuación total de 12 o más en el Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ; [5]). Además, todas las personas participantes tenían al menos 18 años, podían dar su consentimiento, tenían un bebé de menos de 12 meses sin enfermedad importante ni trastorno del desarrollo, podían asistir a las sesiones de COS-P sin estar bajo los efectos de sustancias y no habían recibido antes el COS-P. Al principio se aplicó un criterio de exclusión por no tener un nivel conversacional de inglés, pero más tarde se suprimió para ampliar el acceso. Por último, se incorporó al ensayo a un total de 24 profesionales de los 10 PMHS del NHS asociados. Ninguna de estas personas tenía formación previa en COS-P, pero todas tenían experiencia en terapias psicológicas, facilitación de grupos o apoyo centrado en la relación parentofilial. Veintiún profesionales impartieron 51 grupos en estos centros en el marco del ensayo principal. Los resultados de eficacia clínica se publican por separado [38], con todos los detalles que muestran el cumplimiento de los Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) [18]. No se introdujeron cambios en el protocolo publicado [37]. Los datos cualitativos se recogieron entre julio de 2022 y abril de 2024. La asignación al tratamiento no se ocultó a las madres y los padres, a las profesionales ni al equipo de investigación cualitativa. El Archivo complementario 1 resume qué ítems CONSORT se presentan en este artículo, conforme a los requisitos de la revista. Este artículo se centra en las perspectivas de quienes reciben e imparten el COS-P y, por tanto, solo se refiere al brazo de intervención. Se presenta siguiendo los Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [34].

Descripción de la intervención

El COS-P es una intervención manualizada compuesta por ocho módulos, basada en teorías psicoeducativas, cognitivo-conductuales, del apego y psicodinámicas. La intervención recurre a la observación facilitada y a la reflexión guiada sobre grabaciones de vídeo ya existentes de interacciones parentofiliales, complementadas con recursos visuales y reflexión guiada. Como se detalla en el protocolo del estudio [37], esta investigación utilizó una adaptación perinatal del COS-P en 10 sesiones, facilitada por una persona profesional formada como responsable principal y apoyada por una persona cofacilitadora sin formación formal en COS-P; los bebés eran bienvenidos en las sesiones. La adaptación perinatal del manual consistió en: ampliarlo a 10 sesiones para disponer de más tiempo, proporcionar indicaciones y preguntas de reflexión que ayudaran a las profesionales a centrarse en las preocupaciones de figuras parentales de bebés muy pequeños, y añadir imágenes de bebés a algunos de los diagramas utilizados en los materiales. Los centros de reclutamiento y de intervención (es decir, los PMHS del NHS) se eligieron por ser nuevos en el COS-P y no contar con personal formado en la intervención antes del ensayo. Las profesionales recibieron la formación estándar en línea de 24 h en una semana, complementada con un taller de 1,5 h centrado en las adaptaciones perinatales y con 20 h de supervisión en forma de acompañamiento (coaching), todo ello impartido por COS International, que desarrolló la intervención. Tras completar la formación, se animó a todo el personal profesional a realizar un primer «grupo de práctica» antes de impartir los grupos del ensayo. Quienes desarrollaron la intervención no participaron en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis o la interpretación de los datos ni en la redacción del manuscrito. La intervención se impartió principalmente en línea, en consonancia con la evolución de las prácticas sanitarias tras la pandemia.

Recogida de datos

Se optó por entrevistas individuales con las madres y los padres participantes, dada la naturaleza delicada de los temas tratados, para reducir las presiones sociales (al expresar experiencias de una intervención grupal en un contexto de salud mental) y reducir la carga de tiempo para las familias. En un principio, se había previsto recoger los datos de las profesionales únicamente mediante grupos focales, dada su reconocida utilidad para explorar perspectivas compartidas y divergentes; sin embargo, los compromisos clínicos y los horarios de trabajo plantearon dificultades prácticas, por lo que se ofrecieron además entrevistas individuales. Se consideró adecuado incluir los datos de figuras parentales y de profesionales, procedentes de entrevistas y de grupos focales, en un único conjunto de datos, ya que el análisis pretendía explorar patrones de significado transversales, sin dejar de atender a las diferencias y al contexto en que se produjeron los datos [4]. Las guías temáticas de las entrevistas y de los grupos focales se elaboraron en colaboración con las personas coinvestigadoras con experiencia vivida para examinar la aceptabilidad (de la que se informa aquí) y, más ampliamente, los obstáculos y facilitadores del acceso (aún no publicado). Las guías están disponibles en el protocolo [37]. Las entrevistas las realizó una matrona investigadora con experiencia en investigación cualitativa (JF) e interés por el trauma, nueva en el COS-P y en el contexto clínico especializado, aunque con experiencia en necesidades de SMP más amplias; también dirigió los grupos focales, a los que asistieron además una persona investigadora experimentada en SMP (ZD) y una persona coinvestigadora con experiencia vivida (LR).

Reclutamiento y flujo de participantes

Las personas participantes en las entrevistas y en los grupos focales se reclutaron en el brazo de intervención del ensayo COSI principal, tras finalizar la intervención y el punto de seguimiento a los 3 meses, que incluía medidas cuantitativas (véase [38]). El artículo que presenta los resultados de eficacia clínica [38] ofrece todos los detalles sobre el reclutamiento de las 371 personas participantes en el ensayo principal, reclutadas entre enero de 2022 y octubre de 2023. Los datos cualitativos se recogieron entre julio de 2022 y abril de 2024. Como muestra la Fig. 1, se asignó aleatoriamente al COS-P a 248 participantes, lo que supuso 51 grupos en 10 centros del NHS en Inglaterra. Como muestra la Fig. 1, de las 248 personas asignadas aleatoriamente a la intervención, 203 iniciaron el COS-P y, por tanto, podían ser entrevistadas sobre su experiencia. Las personas participantes podían manifestar su interés por la entrevista mediante el enlace a una encuesta en línea, o por correo electrónico, mensaje de texto o llamada telefónica a la investigadora cualitativa. Aproximadamente dos tercios (es decir, 134) manifestaron interés. Se invitó a entrevista a todas las personas que no completaron el COS-P (asistencia a 1–5 sesiones de grupo) y a una submuestra intencional de quienes lo completaron (asistencia a 6 sesiones o más) (véase la Fig. 1). Se utilizó un muestreo de máxima variación (Sandelowski, 1995) para decidir las invitaciones, en función de las características de las personas participantes (entre ellas, el origen étnico, la composición familiar (p. ej., figuras parentales primerizas o que ya tenían descendencia), la edad del bebé y la situación de pareja), el centro, el bloque de reclutamiento, el número de sesiones completadas y el tamaño del grupo. Este enfoque dio lugar a 58 entrevistas con madres y padres (véase la Fig. 1). Además, se invitó a las 21 personas profesionales que habían facilitado al menos un grupo de COS-P a participar en entrevistas o en grupos focales, lo que dio lugar a siete entrevistas individuales y a seis profesionales que asistieron a uno de los dos grupos focales (13 participantes en total; véase la Fig. 2).

Características de la muestra

Como muestra la Tabla 1, el 74% de la muestra se identificaba como británica blanca y el 90% de las personas gestantes se identificaba como mujer. La muestra incluía figuras parentales primerizas y otras que ya tenían descendencia, y el 59% tenía más de un hijo o hija en el hogar. La edad media de los bebés era de 20,8 semanas al inicio (SD 12.6). Las madres y los padres solían señalar varias dificultades de salud mental como motivo de su derivación a los PMHS; la mayoría mencionaba depresión (83%) y ansiedad (90%), y el 95% refería antecedentes de dificultades de salud mental. Las profesionales participantes eran profesionales de la psicología (clínica/counselling, n = 10) y de la enfermería de salud mental (n = 3). La mayoría (11/13) tenía experiencia clínica previa en el trabajo con figuras parentales y bebés, y casi todo el grupo (12/13) habían facilitado grupos terapéuticos con anterioridad, aunque solo cuatro tenían experiencia en la facilitación en línea. En el momento de la recogida de datos, sin contar los «grupos de práctica», ocho profesionales habían impartido tres o más grupos del ensayo.

Análisis

Las entrevistas y los grupos focales se grabaron en audio, se transcribieron literalmente y se importaron a NVivo 14 [25] como apoyo al análisis, que siguió el análisis temático reflexivo [4]. Las personas responsables del análisis (ZD, JF) se familiarizaron con los datos de forma continua durante su recogida, con discusiones periódicas para reflexionar sobre las ideas emergentes, valorar la calidad de los datos [17] y considerar el poder informativo [26]. El análisis formal comenzó con la codificación conjunta, por parte de las personas responsables del análisis, de un subconjunto de transcripciones, lo que permitió explorar las primeras impresiones y desarrollar ideas de codificación iniciales como punto de partida para pensar, junto con las personas coinvestigadoras con experiencia vivida, el significado de los datos. Las personas responsables del análisis (ZD, JF) llevaron elementos de los datos a una serie de siete reuniones colaborativas con las personas coinvestigadoras con experiencia vivida (LR, AC, KT, SNR). Estas reuniones se centraron en aspectos concretos (p. ej., las experiencias relacionadas con formar parte de un grupo de COS-P, el papel de la persona profesional, las necesidades de apoyo al participar en el COS-P) e incorporaron datos de un abanico más amplio de transcripciones, como parte del carácter iterativo del trabajo. Todas las personas del equipo contribuyeron a la codificación y participaron en discusiones interpretativas y en una reflexión colectiva sobre las divergencias de codificación, desarrollando de forma iterativa patrones de significado. Estas reuniones se extendieron a lo largo de dos años, con una periodicidad aproximadamente trimestral, y solían organizarse como reuniones de media jornada, acompañadas de actividades preparatorias. Además, miembros académicos del equipo (JF, BA, LR, NM, IP) trabajaron con el conjunto de datos para garantizar que todos los datos se tuvieran en cuenta más allá de lo que era posible en las siete reuniones, con intercambios reflexivos periódicos con ZD por escrito y en reuniones en línea. ZD dirigió la elaboración de los conceptos organizadores centrales de los temas y subtemas. En coherencia con el carácter interpretativista del análisis temático reflexivo, estos se construyeron de forma iterativa y se perfeccionaron mediante discusiones con las personas coinvestigadoras con experiencia vivida (LR, AC, KT, SNR), otras personas asistentes de investigación que participaron en la codificación (JF, BA, NM, IP) y miembros del equipo del ensayo clínico (CR, ROS, NH), considerando cómo las perspectivas individuales —como figuras parentales y como personas investigadoras y profesionales de la perinatalidad— podían estar moldeando el análisis. Utilizamos citas para nombrar cada tema, de modo que ilustraran con fuerza una idea central con las propias palabras de las madres y los padres participantes, mientras que los nombres de los subtemas (creados con nuestras propias palabras) transmitían nuestro mensaje clave para cada subtema y captaban los matices del tema más amplio. Una vez definidos los temas candidatos, miembros del equipo (ZD, BA, NM, IP) volvieron de forma recursiva a la codificación de todo el conjunto de datos para comprobar su coherencia con los conceptos organizadores de los temas, revisando códigos y temas cuando era necesario. Las estructuras temáticas y la formulación definitivas se perfilaron además en discusiones colaborativas durante una jornada específica del equipo del ensayo. En coherencia con el análisis temático reflexivo [4], seguimos haciendo evolucionar los temas durante la redacción del manuscrito. Se introdujeron revisiones adicionales en respuesta a la revisión por pares, cuidando de no apartarnos de los temas construidos por el equipo de análisis. Seguimos un enfoque de equipo para seleccionar las citas ilustrativas del manuscrito y determinar su extensión.

Declaración de reflexividad de quienes participaron en el análisis

Entre las personas coinvestigadoras con experiencia vivida, el equipo incluía a una persona que había recibido el COS-P de forma presencial y a otras que habían recibido otras intervenciones psicológicas grupales en los PMHS, algunas de ellas en línea. Entre el personal académico de investigación cualitativa había figuras parentales gestantes y no gestantes. Una de las personas coinvestigadoras con experiencia vivida había observado el COS-P en un papel profesional. Además, entre el personal profesional del equipo de estudio ampliado había personas con experiencia en la aplicación presencial y en línea de intervenciones psicológicas grupales en este contexto clínico, una de ellas específica del COS-P. Observamos paralelismos con aspectos de nuestra propia experiencia de trabajo conjunto, ya que nuestras reuniones fueron mayoritariamente en línea, algunas presenciales, y a veces con bebés presentes. Señalamos también que nuestro equipo de investigación, las madres y los padres participantes y las profesionales participantes eran mayoritariamente mujeres, lo que refleja este contexto clínico.

Resultados

Construimos cuatro temas, cada uno de ellos nombrado con una cita de una madre o un padre: Flamencos; Bebés de práctica; Las cosas oscuras; y Las ondas. Estos cuatro temas ilustran lo que importaba a madres, padres y profesionales al valorar la aceptabilidad del COS-P. El tema Flamencos recoge la fuerza del grupo y la manera en que las personas participantes se nutren del contenido del COS-P, de las interacciones entre iguales y de las competencias profesionales. El tema Bebés de práctica subraya el valor de tener permiso para estar en posición de aprendizaje al practicar las habilidades relacionales. El tema Las cosas oscuras describe la intensidad emocional de estas experiencias, que puede requerir un apoyo adicional tanto para figuras parentales como para profesionales. El último tema, Las ondas, describe cambios en la comprensión y la compasión de algunas madres y algunos padres, que se extendieron más allá de sí mismos y de sus bebés. En conjunto, los cuatro temas reflejan experiencias tanto positivas como negativas, para figuras parentales y profesionales, junto con consideraciones prácticas para la aplicación en el contexto de los PMHS. Las citas ilustrativas se han condensado para facilitar la lectura y van acompañadas de los identificadores de madres y padres (A-I indica el centro del estudio) o de profesionales (PRAC).

Tema 1: Flamencos

«Aunque en casa todas estaban en la pantalla, era como si no estuviera sola y estuviéramos todas en el mismo barco… … Yo lo llamaba mi grupo de flamencos… …porque cuando las hembras de flamenco se convierten en mamás pierden su color rosa, porque ser mamá te deja sin fuerzas, y luego, cuando su cría crece un poco más, recuperan el rosa. Así que les dije [al grupo] que no pasa nada, que todas vamos a recuperar el rosa algún día, y hasta eso nos unió a todas. Y nos sentíamos como un grupo de amigas». (B34 – cita que da nombre al tema)

Este tema toma su nombre de una analogía (B34, arriba) que interpretamos como expresión de las dificultades compartidas, de la dinámica del grupo y de su fuerza. Como indica la cita que da nombre al tema, para muchas personas las exigencias de la crianza se formulaban específicamente en relación con la maternidad; esto refleja el carácter marcado por el género del grupo, abierto a personas gestantes y, por tanto, compuesto mayoritariamente por mujeres y por quienes asumían el cuidado principal. Además, en este estudio, todas las profesionales eran mujeres. Al principio, muchas figuras parentales sentían aprensión ante la idea de participar en un grupo, pero finalmente el formato les pareció «mejor de lo esperado» y, a veces, preferible a una intervención individual. Los cinco subtemas ponen de relieve dinámicas de grupo diversas, con sus beneficios y sus dificultades.

1.1 Las exigencias de la maternidad y de la crianza

Las madres y los padres describían a menudo el contenido del COS-P, a sus iguales del grupo y a las profesionales como fuentes de una normalización y una validación colectivas de las exigencias relacionadas con la parentalidad y con la salud mental, en particular las que se soportan como madre o como persona cuidadora principal. Esto favorecía una disminución de la vergüenza asociada a las dificultades de crianza y de salud mental, gracias a la sensación de liberarse de presiones a través del principio del COS-P de ser una figura parental «suficientemente buena» y a la reducción de la sensación de estar «sola» ante experiencias difíciles.

«Siento que [el COS-P] te da ese apoyo, el apoyo y la comprensión de que… … sí sabes lo que estás haciendo, o de que eres suficientemente buena. Estaba bien, ¿sabes?, saber que lo que yo sentía lo sentían también otras personas y que no estaba sola». (B23)

Algunas madres y algunos padres valoraban la experiencia personal de crianza de las profesionales, también madres, que reforzaba la sensación de comprensión y de conexión:

«Ella también era madre; siempre es mejor que quien dirige el grupo ya haya pasado por lo de tener un bebé… … Si hablas de noches sin dormir o de problemas de vínculo o de lo que sea, creo que si alguien no ha tenido un bebé no puede conectar del todo ni entender del todo lo que estás pasando». (G27)

Aunque la mayoría de las madres y los padres valoraba que el COS-P normalizara las exigencias de la maternidad y de la crianza, una minoría sentía que amplificaba los sentimientos de insuficiencia, sobre todo a través de comparaciones negativas con otras personas del grupo. Las profesionales compartían observaciones similares sobre el riesgo de comparación negativa y subrayaban la importancia de valorar la idoneidad de cada persona para el trabajo en grupo; una de ellas ofreció un ejemplo relacionado con la sensibilidad interpersonal.

Algunas de las figuras parentales participantes señalaron que el grupo había mejorado su salud mental, en particular cuando vivían las exigencias de la crianza y el estrés asociado a ella como profundamente entrelazados con su salud mental:

«También me ha enseñado a tener más paciencia con [bebé]. … … Simplemente hacía todo lo posible para que dejara de llorar, porque no soporto que llore. … … Ahora dejo que se exprese, sea bueno o sea malo. Y mi ansiedad ha mejorado muchísimo, porque sé que, en realidad, casi la está beneficiando». (A14)

Sin embargo, otras personas consideraban que sus dificultades de salud mental eran de larga data y quedaban fuera del alcance del COS-P, lo que limitaba la pertinencia de la analogía del flamenco, centrada en una pérdida temporal de color durante los primeros tiempos de la crianza:

«En realidad no han cambiado mis problemas de salud mental, porque son muy complejos y no van a cambiar. Llevo años trabajando en ellos.» (G10)

1.2 Solidaridad y búsqueda de conexión

Algunas madres y algunos padres valoraban profundamente la conexión con otras personas del grupo, y señalaban que se trataba de una experiencia nueva y positiva, favorecida por las respuestas de sus iguales y por el apoyo de las profesionales. Algunas personas describían sentimientos de orgullo personal y una confianza recién adquirida al atreverse a entrar en un espacio grupal que al principio les resultaba incómodo.

«No soy el tipo de persona que tiene la confianza para hablar con la gente o para hablar en voz alta. En el grupo sentí un alivio enorme, como diciendo: vale, puedo hablar». (G22)

Sin embargo, otras figuras parentales seguían sintiéndose aisladas, emocional o socialmente, y algunas consideraban que el formato en línea (incluso con algún contacto presencial ocasional) no bastaba para cubrir su necesidad de conexión social y de encuentro con otras madres.

«[en línea] tienes tu reunión, ves los vídeos, hablas de los vídeos, y no hay eso de tomarse un té con unas galletas y charlar un rato» (A23)

Las normas de los grupos sobre el contacto fuera de las sesiones variaban de un centro a otro. Algunas de las figuras parentales participantes vivieron el final del grupo como algo brusco y habrían deseado seguir en contacto con las demás personas del grupo.

1.3 Bandadas pequeñas y bandadas cambiantes

El tamaño y la estabilidad del grupo eran relevantes para muchas personas participantes a la hora de valorar la aceptabilidad del COS-P. Recurrimos a la analogía del flamenco para formularlo en términos similares, es decir, bandadas pequeñas y bandadas cambiantes. Varios grupos tuvieron menos de las 4–6 figuras parentales previstas debido a las inasistencias. En general, madres, padres y profesionales apreciaban escuchar experiencias diversas de otras personas del grupo y valoraban la habilidad de las profesionales para favorecer una participación inclusiva.

«[La profesional] volvía a centrar la conversación de una manera agradable y concisa. … … Intentaba asegurarse de que todo el mundo tuviera la oportunidad de compartir». (A23)

Algunas figuras parentales preferían los grupos más pequeños, que facilitaban compartir con más profundidad y crear vínculos más estrechos; sin embargo, para algunas madres, padres y profesionales, formar parte de un grupo pequeño reducía la aceptabilidad. También hubo casos en los que la aceptabilidad se veía comprometida por una asistencia irregular al grupo (es decir, bandadas cambiantes). En estos casos, las dificultades incluían sentirse presionadas para intervenir o tener la impresión de que faltaba en lo esencial la dimensión de «grupo».

«La asistencia variaba bastante cada vez… … casi en cada sesión había un grupo de personas distinto». (F37)

1.4 Iguales o no

Las figuras parentales valoraban con frecuencia participar junto con otras madres con dificultades de SMP y —como indica la cita que da nombre al tema— los aspectos de identidad compartida que ello conllevaba. Sin embargo, otras personas sentían que existían diferencias entre los miembros del grupo que afectaban a su comodidad dentro del grupo y en las conversaciones. Madres, padres y profesionales expresaban estas diferencias percibidas en relación con el trauma y la pérdida (por lo general, trauma infantil y pérdida perinatal) y con las dificultades actuales en la relación parentofilial. Aquí, una madre en duelo describe su dificultad para decidir qué compartir en el grupo cuando no se sentía una igual:

«[refiriéndose a una pérdida perinatal anterior a este bebé] Puede que mis circunstancias no sean las mismas que las de todas las demás mujeres de la llamada, así que puede que para ellas no sea traumático, pero para mí lo fue en algunos aspectos. Así que se trataba de cómo expresarlo sin disgustar a nadie, claro». (I26)

En este ejemplo, una madre se cuestionaba su «derecho» a tener dificultades de salud mental o a acceder al grupo al escuchar las experiencias de infancia, muy diferentes, de otras personas del grupo:

«Diré que hubo momentos en los que sentí, no sé cómo decirlo, pero la gente mencionaba muchas de sus cosas de salud mental que salían, o cosas que les habían pasado en la infancia, y no sé si se puede tener síndrome del impostor por tener problemas de salud mental, pero me sentía casi como inferior. … … Siento que otras personas tenían otras cosas encima, y que quizá lo que yo estaba pasando no era, supongo que esto dice mucho más de mí que del grupo, que no tenía suficiente derecho a estar allí». (I13)

Las profesionales señalaron que estas diferencias percibidas podían intensificar la vergüenza, lo que pone de relieve la importancia de valorar la idoneidad tanto individual como grupal para el COS-P, consideraciones que el diseño del ensayo limitaba en comparación con la práctica clínica habitual, como ilustra esta cita de una profesional sobre las diferencias en la naturaleza de las dificultades en la relación parentofilial de las personas del grupo.

«[Una] mamá tenía sentimientos bastante difíciles hacia su bebé, y todas las demás estaban en un punto muy distinto. Así que creo que eso resultaba bastante aislante y, en cierto modo, casi ponía todavía más de relieve lo malo y lo vergonzoso que era tener esos pensamientos y sentimientos. … … [en el ensayo] no teníamos ningún control sobre quién entraba en el grupo; no puedes pensar realmente en esas dinámicas de cómo están todos los bebés o en cómo puede ser su perfil de riesgo en relación con el de otra persona. Así que son otras cosas en las que podrías pensar antes de hacer otro grupo, en términos de esa disposición a formar parte de él». (PRAC13)

1.5 Normas socioculturales y perspectivas de género

Algunas madres, padres y profesionales señalaban la pertinencia del COS-P para todas las personas cuidadoras y valoraban que los vídeos y los materiales no mostraran únicamente a madres. Las personas participantes identificaron también oportunidades desaprovechadas de incluir a las parejas en el COS-P. En consonancia con el énfasis de la analogía del flamenco en una pérdida de color entre «las hembras de flamenco… porque ser mamá te deja sin fuerzas», algunas personas expresaron que incluir a todas las personas cuidadoras era importante tanto para extender el aprendizaje a ambas figuras parentales (cuando procedía) como para cuestionar las normas socioculturales sobre el reparto de las responsabilidades de crianza según el género.

«Cualquier tipo de apoyo perinatal debería ser para los dos miembros de la pareja. … Es absurdo que solo uno de los dos reciba el apoyo. Y que luego, de algún modo, vaya a tener la capacidad de transmitir esos conocimientos a las demás personas cuidadoras, es una locura». (F15)

«¿Por qué el bienestar emocional de la próxima generación de seres humanos tiene que recaer por completo sobre los hombros de las mamás?» (PRAC08)

Las profesionales reflexionaron críticamente sobre la escasa diversidad demográfica de los grupos del ensayo, vinculándola explícitamente con desigualdades más amplias en el acceso a los servicios de SMP y con su limitada capacidad para pronunciarse sobre hasta qué punto el COS-P puede adaptarse a distintos contextos socioculturales. Una profesional cuestionó específicamente la idoneidad del COS-P para contextos culturales colectivistas:

«En realidad, [el COS-P] parece encajar, digamos, mucho con las culturas individualistas. Y me ha hecho pensar de verdad cómo podemos hacer que encaje en culturas, digamos, más colectivistas». (PRAC02)

Tema 2: Bebés de práctica

«Creo que simplemente hay que practicar. Creo que eso de que el 30 por ciento es suficientemente bueno hace que no te rindas al primer obstáculo porque pienses que no lo estás haciendo bastante bien y que no eres todo paz, amor y luz todo el tiempo. … … mis [hijos] mayores son con quienes me siento más culpable, porque fueron mis bebés de práctica y crecí con ellos. El simple hecho de poder intentar reparar ha sido enorme para ellos. … … No siempre lo consigo, pero ven que lo intento, que no soy perfecta, y que no pasa nada». (F11 – cita que da nombre al tema)

Este tema recoge la necesidad y el beneficio universales de practicar las habilidades relacionales —tanto en la relación parentofilial como en otras relaciones—, junto con la importancia de tener permiso para estar aprendiendo, sin expectativas de perfección y con oportunidades de reparación. Aunque su nombre procede de la reflexión de una madre sobre la importancia de practicar y aprender de un hijo a otro (aquí, con sentimientos de pesar y el deseo de reparar), el tema aborda de forma más amplia el valor y las posibles dificultades, tanto para las figuras parentales como para las profesionales, de aplicar el aprendizaje relacional a distintas relaciones, así como el papel del tiempo en la práctica de estas habilidades.

2.1 Todas las figuras parentales necesitan práctica

Algunas madres, padres y profesionales señalaron el posible estigma asociado a las dificultades en la relación parentofilial y a los programas de parentalidad, que llevaba a algunas figuras parentales a sentirse en conflicto con la idea de participar, al sentir que ello podía indicar que habían «fracasado» de algún modo:

«Cuando hablamos por primera vez de que me apuntara, no me convencía mucho que se llamara, digamos, curso de parentalidad. Porque sentía que daba a entender que no sabía criar a mi hijo». (C31)

Sin embargo, la incomodidad solía disminuir gracias al contenido del COS-P, a los debates de grupo y a las aportaciones de las profesionales, que normalizaban las dificultades de la crianza:

«Me encanta esa especie de insistencia constante en lo de “suficientemente bueno”, y en normalizar, digamos, lo de “ningún padre ni ninguna madre lo hace bien”… Creo que eso ha ayudado mucho a mujeres que estaban bastante nerviosas por participar». (PRAC01)

Lo decisivo es que esta normalización iba acompañada de la idea de que el cambio es posible y puede lograrse con la práctica, una práctica que implica cometer errores y repararlos, como transmite la cita que da nombre al tema y como se ve aquí:

«Ese mensaje de que, ya sabes, no se trata de ser la madre o el padre perfecto y de que todo el mundo comete errores. Todos somos humanos. Y se trata de ser consciente de eso y, ya sabes, si se cometen errores o te sales del círculo, entonces se trata de cómo reparar esa relación con tu hijo y esas cosas». (H10)

Muchas figuras parentales describían un entorno del programa de apoyo y sin juicios, que parecía favorecer su libertad y su seguridad para aprender y reflexionar. Aun así, algunas seguían luchando con la autocrítica al practicar:

«Muchas de las dificultades que tuve con el material del curso es que… si me doy cuenta, por la razón que sea, de que estoy haciendo algo “mal”, entre comillas, lo vuelvo contra mí misma. … … Lo uso para, digamos, machacarme y hacerme sentir muy culpable por las cosas». (C12)

2.2 El papel de la práctica en el COS-P

Muchas figuras parentales señalaron que practicar las habilidades entre sesiones reforzaba su aprendizaje y mejoraba su relación con su bebé (y posiblemente con otros miembros de la familia, como indica la cita que da nombre al tema). A menudo esto suponía reinterpretar los comportamientos y las señales del bebé, cambiar su percepción del bebé o de cómo el bebé las percibía, comprender mejor sus necesidades emocionales, ganar confianza como figura parental y —en algunos casos— reducir los miedos sobre su relación con el bebé.

«Siempre me sentía como rechazada y que estaba claro que no teníamos un vínculo, porque ella quiere muchísimo a mi marido. … … Y eso me hacía sentir rechazada, pero también que estaba claro que yo no puedo con esto [la crianza] porque ni siquiera me quiere, y me sentía no deseada. Pero gracias [al COS-P] me he dado cuenta de que en realidad me quiere igual. El círculo sigue ahí. Ahora sí veo que sus señales dicen que me quiere». (C29)

Aunque muchas personas hablaban de sentirse más tranquilas, más pacientes y más seguras como figuras parentales, algunas sentían que el COS-P no les había dado del todo las habilidades de regulación emocional necesarias, como ilustra esta cita que describe las dificultades para practicar entre sesiones:

«Cuando estoy frustrada y me cuesta, no me pongo a pensar automáticamente: ah, tengo que aplicar esto al Círculo y gestionar mejor mis sentimientos. No soy ese tipo de persona. Me cuesta muchísimo gestionar mis propias emociones, así que también me resulta muy difícil gestionar las de [bebé]». (A36)

Lo decisivo es que algunas figuras parentales consideraban que practicar las habilidades relacionales y de crianza no bastaba para abordar problemas de vínculo más profundos ni para aliviar el malestar emocional asociado, lo que las llevaba a buscar intervenciones adicionales en los PMHS:

«Creo que estaba más orientado a la crianza que a ayudar realmente con un vínculo. … … todo giraba en torno al comportamiento [mientras que] yo quería que viniera alguien y me dijera: “bien, así es como puedes aprender a encontrar un vínculo con tu hijo”, pero el círculo, para mí, no parecía tener nada que ver. … ….me pareció, digamos, un poco de tiempo perdido cuando podría haber estado haciendo otra terapia». (H15)

«No creo que este curso me hubiera ayudado [antes], porque aunque no conseguía crear ese vínculo con él, no creo que este curso me hubiera enseñado otra cosa en ese momento. Creo que estaba muy metida en la depresión y nada me habría sacado de ella hasta que salí». (F30)

2.3 Sentirse a gusto con que se observe la «práctica» (de la crianza)

En general, las figuras parentales valoraban observar a otras madres y otros padres practicando la crianza, tanto en los vídeos del COS-P como en los relatos de las personas del grupo. Aun así, algunas encontraban estos vídeos emocionalmente difíciles, sobre todo cuando atravesaban dificultades de SMP importantes, lo que pone de relieve la necesidad de un debate facilitado y sensible. El momento del COS-P dentro del proceso de atención de cada persona podía influir en cómo se recibía el contenido: para unas resultaba tranquilizador y para otras abrumador, o intensificaba los sentimientos de vergüenza:

«Veía en los vídeos cosas que yo hacía… … Así que era bastante tranquilizador [mientras que] si me lo hubieran enseñado cuando [bebé] tenía esa edad [más pequeño], habría sido como: ¿y qué? O sea, estoy demasiado ocupada en mi propia cabeza intentando sobrellevar mis emociones y ayudar a mis sentimientos». (C31)

En cuanto a cómo vivían las figuras parentales ser observadas mientras practicaban la crianza, la mayoría valoraba el intercambio mutuo en el grupo, pero algunas seguían recelando de un posible escrutinio, sobre todo en contextos en los que intervenían los servicios sociales de protección a la infancia o en los que la participación se percibía como obligatoria. Aunque el COS-P no utiliza formalmente la devolución individual mediante vídeo, algunas profesionales y figuras parentales comentaban espontáneamente interacciones parentofiliales en directo, y la «práctica» asociada. A veces a las profesionales esto les resultaba difícil, por las dudas sobre si era adecuado comentarlas en el grupo y —en un plano más práctico— por la gestión del tiempo:

«La mayoría de las usuarias estaban con sus bebés. Y creo que cuando las ves con los bebés, y bueno, pasaron algunas cosas. … [A veces] había una interacción preciosa… … casi podías usarla como “esta es una interacción real y no un vídeo” y aprovecharla de verdad para validar lo bien que le va a una usuaria en su relación con su bebé. Pero también funcionaba al revés: tuve una usuaria que dejó la cámara encendida y su bebé estaba muy angustiado y [describe una interacción más difícil]. Así que luego se trataba de abordarlo cuando volvíamos a reunirnos como grupo, lo cual creo que fue bastante difícil». (PRAC10)

«…a menudo el hecho de que sea en directo [las interacciones parentofiliales] ayuda… … pero nunca, siempre, no estoy muy segura de si es algo que debería hacer como [profesional]. Eso de “me pregunto dónde está ahora tu bebé, ya sabes, en el, en el, en el círculo”. Y equilibrarlo con avanzar en el material. Cosa que me cuesta». (PRAC04)

Cabe destacar que una madre deseaba específicamente una devolución más personalizada sobre su práctica de crianza para reducir sus dudas sobre sí misma. La comodidad con la observación de la práctica de habilidades afectaba también a las profesionales; por ejemplo, una profesional sugirió que la futura supervisión en forma de coaching se beneficiaría del uso de grabaciones de las sesiones, mientras que otra expresó su incomodidad por haber recibido esa supervisión en formato grupal.

2.4 Bebés de práctica e hijos de práctica

Este subtema aborda el aprendizaje cruzado de las figuras parentales con distintos bebés y criaturas dentro de las familias y entre ellas (como indica la cita que da nombre al tema), junto con el aprendizaje que esperaban trasladar a sus relaciones futuras con su bebé cuando fuera mayor. Algunas figuras parentales tenían dificultades para practicar, interpretar y aplicar los principios del COS-P con bebés muy pequeños. Esto era especialmente evidente en quienes eran madres o padres por primera vez y no conocían las etapas del desarrollo de criaturas mayores. Aunque algunos materiales del COS-P resultaban útiles en general, incluidos los materiales adicionales de la adaptación perinatal, tanto las figuras parentales como las profesionales señalaron la necesidad de ejemplos adicionales adaptados a bebés muy pequeños. Además, algunas personas cuestionaban la idoneidad misma del COS-P para figuras parentales de bebés más pequeños:

«Tenemos algunos bebés que eran diminutos, de unas 4–6 semanas. … Creo que, en realidad, con bebés más pequeños no estoy segura de que [el COS-P] funcione tan bien como con criaturas mayores». (PRAC02)

Las figuras parentales valoraban aprender a través de ejemplos con criaturas mayores de su propia familia u observados en las interacciones de otras personas del grupo. Cabe destacar que describían un aprendizaje y una práctica bidireccionales de un hijo a otro: utilizaban la experiencia con los mayores para comprender mejor a sus bebés, y viceversa. Estas reflexiones abarcaban contextos diversos, con hijos e hijas mayores que iban desde la primera infancia hasta la adolescencia, y con necesidades adicionales:

«Cuando empecé a llenar la taza [emocional] de mi hijo pequeño, me di cuenta de que se iba a jugar durante más tiempo porque había conectado con él durante esos 10 o 20 segundos. Así que he visto una gratificación instantánea al poner en marcha esa estrategia. No creo que eso pasara necesariamente con el bebé». (E13)

Al reflexionar sobre sus hijos e hijas mayores, algunas figuras parentales expresaban pesar, pero mantenían la esperanza en las oportunidades de reparación relacional, como ilustra la cita que da nombre al tema (F11). Otras veían el COS-P principalmente como el inicio de una práctica en el presente, como preparación para las interacciones futuras a medida que crecieran sus bebés, más que como una mejora relacional inmediata.

«Y espero que en el futuro, con lo de la ruptura y la reparación, pueda aprovecharlo cuando sea un poco mayor y ponga más a prueba los límites». (A32)

Por el contrario, hubo ocasiones en que las figuras parentales sentían que el COS-P ponía de relieve su preocupación por haber causado ya un «daño irreparable», lo que hacía inútil la práctica. Algunas madres, padres y profesionales señalaron que estas preocupaciones podían estar más relacionadas con el momento en que se impartía el COS-P respecto a la otra atención de SMP y al malestar psicológico del momento que solo con la etapa de desarrollo del bebé. Las profesionales intentaban tranquilizar ofreciendo perspectivas alternativas o subrayando los aspectos esperanzadores y compasivos del COS-P.

«…mujeres cuyos bebés se acercaban al año decían: “Dios mío, no sabía esto antes. He estropeado a mi bebé. Y lo he hecho todo mal”. Y entonces acaban sintiéndose fatal, así que [como profesional] hay mucho de… … digamos “estar con ellas” y ofrecer lo de “suficientemente buena”. Y los aspectos de “nunca es demasiado tarde”». (PRAC02)

2.5 Bebés de práctica intergeneracionales

Las reflexiones sobre las propias experiencias pasadas de crianza recibida y sobre las influencias transgeneracionales podían afectar profundamente a las figuras parentales. Las interpretamos como ejemplos en los que las figuras parentales pueden verse a sí mismas como «bebés de práctica».

«Necesito demostrar [a mis hijos] que puedo ser madre. Y que puedo ser mejor madre de lo que fue la mía. … … Me ha hecho darme cuenta de que [mis hijos] sí necesitan mimos; sí necesitan amor. Y que no está bien echarles la culpa. No es culpa suya. La culpa es de mi madre y de mi padrastro, de las palizas, del abandono y eso… Nunca les he hecho daño a los niños, pero sí los he descuidado emocionalmente, y con sus citas del hospital o del médico. O sea, no les di el amor que se merecen. Simplemente los apartaba». (I34)

Algunas personas encontraban inspiradoras estas tomas de conciencia, que las tranquilizaban al mostrar que los patrones intergeneracionales no eran inevitables y les daban la esperanza de que el cambio era posible con la práctica:

«[El COS-P] me hizo reflexionar sobre mi propia infancia y, bueno, sobre aspectos de mi infancia que sí quiero conservar y transmitir a [nombre del bebé]. Y luego hay otros aspectos de mi infancia que quiero cortar. … … me ha dado ganas de intentar trabajar en mí misma para, digamos, ocuparme de esas ansiedades y no transmitirlas». (H10)

2.6 Los bebés de práctica de las profesionales (personales, laborales)

A veces las profesionales llevaban a los grupos de COS-P sus propias experiencias de crianza y las utilizaban de forma intencionada para favorecer una implicación más profunda de las figuras parentales; las consideramos ejemplos de los encuentros de las profesionales con «bebés de práctica» de su vida personal. Compartir estas experiencias se apartaba de su práctica clínica habitual, y las actitudes hacia la autorrevelación variaban entre las profesionales participantes. Con independencia de que lo compartieran explícitamente o no, las profesionales vivían una implicación reflexiva respecto a sus propias historias de crianza y sus traumas. Se registraron dos casos de cofacilitadoras que no continuaron con los grupos de COS-P posteriores, y los comentarios subrayaron la importancia de la preparación y de la supervisión tanto de las profesionales responsables como de las cofacilitadoras.

«…fue bastante emotivo para mí porque yo había tenido [dificultades de SMP]… … y también salió en la supervisión algo relacionado, quizá, con la relación con mi madre… … fue una experiencia muy distinta para mí contar mis cosas en el trabajo, cuando normalmente me las guardaría para mí. Pero me sentí realmente, después de esa supervisión, me sentí increíble». (PRAC11)

Las profesionales aportaban también experiencias de «bebé de práctica» procedentes de su papel profesional (como algunas figuras parentales), aplicando sus conocimientos previos del trabajo con figuras parentales y bebés y ganando competencia a lo largo de los primeros grupos de COS-P. Señalaban un crecimiento personal en confianza y en capacidad de respuesta relacional, pasando de una aplicación rígida y centrada en el contenido a un enfoque más flexible y receptivo a medida que se familiarizaban con el programa, con la posibilidad de que los primeros grupos se hubieran parecido más a una psicoeducación:

«Quizá yo misma todavía estaba bastante nerviosa al impartir el grupo. Así que creo que no tenía espacio para, digamos, observar sus emociones o sus expectativas… No creo que me fijara en ninguna de esas cosas». (PRAC08)

Cabe destacar que las profesionales identificaron paralelismos entre su propia necesidad de práctica, en su papel de detectar y atender las necesidades de las personas del grupo, y la necesidad de práctica de las personas del grupo en su papel con sus hijos e hijas.

Tema 3: Las cosas oscuras

«Llegas a escuchar de otras personas lo que están pasando, y eso es una posición privilegiada, porque no te, la gente no te cuenta las cosas oscuras». (F24 – cita que da nombre al tema)

Este tema describe la intensidad emocional que viven las figuras parentales y las profesionales al encontrarse con material emocionalmente difícil en el COS-P y trabajar con él. Estas «cosas oscuras» se refieren tanto a relaciones actuales como pasadas, incluidas las propias experiencias de crianza recibida. Dentro de los dos grupos de participantes (es decir, figuras parentales y profesionales), las personas diferían mucho en su percepción de si el formato grupal del COS-P era adecuado para explorar estos temas delicados. Como indica la cita que da nombre al tema, hablar de estas «cosas oscuras» en el grupo podía ser muy valorado, pero también exigente —lo que decidimos describir como un «peaje»—, y a veces requería un apoyo adicional fuera de las sesiones de COS-P.

3.1 No hay que subestimar el peaje emocional

Algunas madres, padres y profesionales contrastaban el COS-P con otros programas de parentalidad y subrayaban sus mayores exigencias emocionales, sobre todo en lo que se refiere a las reflexiones sobre las propias experiencias de crianza recibida.

«Es como abrir la caja de Pandora, pero para ti misma, y te permite sacar todos los demonios y hacerte amiga de ellos… Pensaba que sería algo así como: así es como cuidas a tu hijo, así es como haces que se sienta seguro. Pero fue muy profundo». (J17)

Una minoría de figuras parentales sugirió que era posible explorar las experiencias y relaciones personales de forma superficial, sin un malestar emocional importante ni la necesidad de «abrirse demasiado» (I28). Del mismo modo, algunas profesionales señalaron que los materiales del COS-P, en particular los vídeos, ayudaban a que las sesiones resultaran menos expuestas en lo personal:

«[tener un vídeo] saca a las personas de sí mismas, pero luego les permite reflexionar sobre sí mismas volviendo a mirar el vídeo. Así que lo hace menos personal… … Creo que el vídeo también lo hace bastante práctico, y normalizador, como diciendo: esto es lo que podemos ver. … …. Creo que el manual ayuda mucho, porque guía a la [profesional] para mantener los límites y que la reflexión no se desvíe». (PRAC07)

Sin embargo, algunas figuras parentales se sentían insuficientemente preparadas para la intensidad emocional del COS-P y consideraban que el programa necesita «un pequeño aviso» (J15) sobre contenidos que pueden reactivar traumas pasados. Incluso con un apoyo preparatorio adecuado, algunas madres, padres y profesionales señalaron otras consideraciones, como la gestión de las reacciones emocionales después de las sesiones y la disponibilidad de un apoyo paralelo y complementario (que se exploran con más detalle en 3.4–3.6).

3.2 Un peaje como inversión, pero que no todo el mundo puede pagar

Algunas de las figuras parentales y de las profesionales participantes consideraban la intensidad emocional del COS-P como una inversión que merecía la pena para las figuras parentales —esencial para lograr un cambio significativo, más que algo que hubiera que evitar o que comprometiera la aceptabilidad—. Para algunas figuras parentales, el trabajo emocional resultaba manejable cuando contaban con el apoyo adecuado de las profesionales en un entorno grupal seguro.

«Sí que me pasaba que, a veces, cuando hablaba de, bueno, ya sabes, sobre todo de cosas de cuando era pequeña, y de algunas cosas en las que era un poco más difícil pensar, me hacía preguntarme… … ¿sigo si me hace sentir así? … … pero claro, si no lo sacan, nunca vas a ocuparte de ello. Y sí que me ayudaron a ocuparme de ello». (C33)

Aunque muchas figuras parentales y profesionales apoyaban una mayor disponibilidad del COS-P en los PMHS, algunas personas cuestionaban su adecuación misma a este contexto clínico debido a sus exigencias emocionales:

«Entiendo de dónde viene, y entendí perfectamente el programa y cuáles eran sus intenciones, pero creo que algunos aspectos pueden ser bastante reactivadores para personas con problemas de salud mental que solo intentan salir adelante en el día a día». (C31)

La idoneidad individual era también una consideración decisiva. Algunas madres, padres y profesionales señalaron posibles dificultades del COS-P para quienes atravesaban en ese momento un malestar psicológico elevado o síntomas traumáticos. También hubo ejemplos ocasionales de figuras parentales a las que les resultaba difícil escuchar las experiencias de otras personas sin sentirse capaces de consolarlas. Estas preocupaciones remitían a la sensación, mencionada antes, de desconexión respecto a ciertas experiencias compartidas:

«Resulta un poco raro no estar físicamente con esas personas, así que cuando alguien compartía algo bastante difícil y quizá se disgustaba, no podías hacer las cosas normales que harías si estuviera en la sala contigo». (F17)

Cuando las profesionales identificaban contextos en los que el COS-P (sobre todo en formato grupal en línea) podía resultar inadecuado o desestabilizador, subrayaban que, en la práctica habitual, fuera del contexto de un ensayo, esto formaría parte normalmente de la valoración de la idoneidad y de las decisiones sobre la secuencia de la atención. Entre los ejemplos figuraban los síntomas agudos de salud mental, el trauma no resuelto y un tiempo limitado en el servicio (que podía afectar a la confianza y al nivel de apoyo).

«Si [las madres y los padres] seguían bastante mal, en realidad les resultaba demasiado reactivador; creo que en realidad desestabilizó a algunas personas, y daba la impresión de que quienes estaban quizá algo más lejos de una fase aguda podían reflexionar más sobre ello, mientras que otras personas. … … cuando todavía estaban metidas en ello, era como: “esto me hace sentir peor”. Y eso fue muy duro, la verdad, como [profesional]; creo que hubo momentos en los que pensaba: ¿esto es…? Por un lado, me encantaba la intervención, pero por otro, a veces sentía: ¿funciona esto para nuestro tipo de usuarias?». (PRAC12)

Las consideraciones de idoneidad tenían implicaciones tanto para las personas adultas como para sus bebés u otros hijos e hijas que pudieran estar presentes:

«¿Cómo contenemos, supongo, ese malestar fuera [del COS-P]? No siempre podíamos contenerlo dentro [del COS-P]… … ¿es ético que impartamos este programa a una usuaria que tiene un bebé, que tiene muy poco apoyo, pero a la que esto la está devolviendo a esa pérdida [perinatal anterior], y quién más está ahí para ella?». (PRAC10)

3.3 No hay que subestimar las exigencias para la profesional

Las profesionales subrayaban sistemáticamente la complejidad de equilibrar al mismo tiempo las necesidades individuales de las personas del grupo y la gestión de la dinámica grupal, algo que podía resultar especialmente difícil en formato en línea y con díadas formadas por la figura parental y el bebé. Las figuras parentales participantes dieron muchos ejemplos de una gestión eficaz por parte de las profesionales.

«Si había algo que no entendíamos, nos lo volvía a poner, nos lo repetía, se aseguraba de que estuviéramos bien. Sabía que algunas partes del programa eran bastante difíciles para nosotras, en distintos momentos, y que lo que era difícil para mí quizá no lo era para otra persona, y lo que era difícil para ellas quizá no lo era para mí. Pero se hacía cargo de las emociones de todo el mundo, como que nos tenía a todas en mente». (A14)

Además, algunas figuras parentales relataron situaciones en las que las profesionales no hicieron respetar suficientemente las normas del grupo o no atendieron del todo a esas rupturas. Estos ejemplos ocasionales se referían a los turnos de palabra, el uso de la cámara y la presencia de familiares:

«Claro que me costó mucho hacer llegar mis opiniones, porque a algunas personas no les gustaban demasiado las opiniones de las demás, pero bueno, estuvo bien». (D11)

«Nos pidieron que lo hiciéramos en un espacio privado, así que no había nadie más. Y en un momento dado alguien lo estaba haciendo en una habitación con su marido al fondo, y eso me hizo sentir bastante incómoda. … Sentía que yo había seguido las normas y me había asegurado de estar aparte. Estábamos solo mi bebé y yo». (A39)

Algunas profesionales expresaron su preocupación por que describir el COS-P simplemente como «psicoeducativo» no reflejara su profundidad terapéutica ni las competencias y la supervisión que requiere:

«Creo que buena parte del equipo [de los PMHS] podría coger el manual [del COS-P], tener los vídeos e impartir lo que pone en el manual… pero creo que lo que importa son los procesos llenos de matices, lo que pasa en la sala, cómo se siente la sala…». (PRAC13)

«Parece un espacio muy terapéutico para que las mujeres se sientan seguras y a gusto como para poder compartir bastante información difícil que quizá normalmente no compartirían. … … Y creo que, en realidad, si podemos sostener ese grupo y construir ese espacio seguro y “estar con” nuestras usuarias, eso ayuda de verdad a construir esa seguridad». (PRAC02)

Las profesionales valoraban en su mayoría el coaching recibido de COS International (que desarrolló la intervención) y habrían querido poder acceder a él durante más tiempo o, idealmente, recibir supervisión clínica de personal de los PMHS formado en COS-P, dada la complejidad y la profundidad terapéutica que, a su juicio, implicaba impartirlo. Algunas profesionales consideraban que las exigencias cognitivas y emocionales que recaían sobre ellas se aliviarían si las cofacilitadoras pudieran recibir una formación completa en COS-P y una supervisión especializada equivalente. Explicaban que, como sus cofacilitadoras no habían recibido esa formación ni esa supervisión especializadas, su papel se había limitado en gran medida a un apoyo técnico o práctico (p. ej., gestionar la proyección de vídeos, vigilar el chat), en lugar de permitir una implicación terapéutica compartida durante las sesiones y un espacio de reflexión fuera de ellas, o de facilitar aspectos prácticos de la aplicación (p. ej., programar 10 sesiones teniendo en cuenta las vacaciones y los permisos).

«Creo que tener a dos [profesionales] que puedan hablar durante los grupos aporta riqueza: no tiene que ser una sola persona hablando durante todo el grupo; la otra [persona] puede retomar cosas y añadir aportaciones que son muy ricas, y también darse cuenta de cosas en el grupo que alguien sin formación quizá no notaría. Y luego también la parte reflexiva de después ayuda mucho, si la otra persona conoce el modelo». (PRAC11)

3.4 El peaje puede ser difícil de detectar en línea

Incluso profesionales con experiencia encontraron dificultades para valorar el malestar emocional en un formato grupal en línea. Entre las limitaciones figuraban la escasa visibilidad debida a la posición de la cámara, el uso del micrófono y las pantallas pequeñas, a menudo compartidas con los bebés:

«Simplemente tienes que estar mucho más atenta, ser más consciente cuando es en línea». (PRAC13)

Las personas participantes mencionaron ejemplos de apoyo emocional eficaz, en los que las profesionales lograron reconocer y atender las necesidades emocionales de las figuras parentales, a veces con la ayuda de cofacilitadoras que observaban las señales no verbales. Sin embargo, también hubo ejemplos de figuras parentales que se sintieron ignoradas o agobiadas por la expectativa de tener que pedir ellas mismas un apoyo individual, o que pensaban que aceptar la invitación de una profesional a quedarse al final de una sesión sería visible para las demás personas del grupo y les resultaría incómodo.

La naturaleza de un posible primer contacto presencial, como una reunión previa al grupo o una sesión preliminar en persona, también podía influir en la capacidad de la profesional para detectar señales emocionales en línea, mejorando su capacidad de respuesta en general:

«Creo que eso [conocernos en persona] creó, como [profesional], creó una sensación de seguridad, porque percibí cosas que no habría captado en línea; era como una sensación para notar dónde está cada persona y cómo mueve el resto del cuerpo, no solo la cara, y puedes captar cosas y verlas». (PRAC07)

3.5 El peaje puede desbordar las sesiones

Madres, padres y profesionales subrayaron la importancia de la tensión emocional tanto durante las sesiones como después, y que algunos contenidos eran especialmente difíciles. Las figuras parentales ajustaban a veces su grado de participación en las sesiones para protegerse emocionalmente después. Esta autogestión podía ser evidente para las profesionales y para las demás personas del grupo, o lo bastante sutil como para pasar desapercibida:

«Los días que había grupo y yo no me encontraba nada bien, probablemente compartía menos, simplemente porque así removía menos y, por tanto, tenía menos que gestionar después. … … Sabía más o menos que, ya sabes, tendría que volver a ordenarlo todo y guardarlo todo cuando terminara la sesión. Y de hecho tenía que hacerlo mientras cuidaba de un bebé, y yo sola». (F15)

A algunas figuras parentales les resultaba emocionalmente exigente volver a su entorno doméstico, ya fuera quedándose solas con su bebé o volviendo a un entorno compartido con otros miembros de la familia en los que se había pensado en el marco del COS-P. Las repercusiones fuera de las sesiones eran, por tanto, relevantes en composiciones familiares y formas de convivencia diversas, tanto para pensar en el impacto sobre la figura parental como sobre otros miembros de la familia, incluidos los bebés, los hijos e hijas mayores y otras personas adultas.

«…no había una especie de periodo de reposo en el que pudiera asentar mis pensamientos antes de ver [a mis padres]. [describe que viven muy cerca] no puedes evitarlos sin que se note que los estás evitando y sin crear mal ambiente». (F18)

3.6 Puede ser necesario un apoyo paralelo de los PMHS y de la propia red

Mientras que algunas figuras parentales encontraban suficiente contención emocional en el propio grupo de COS-P, otras necesitaban un apoyo formal adicional de quienes impartían el COS-P o de los equipos de los PMHS en general. Este apoyo adicional ayudaba a las personas participantes a sentirse más seguras durante las sesiones y fuera de ellas, y facilitaba decisiones informadas sobre la conveniencia de seguir participando en el COS-P:

«[Sin las “sesiones extra” con mi profesional de referencia] creo que me habrían desbordado mis emociones, y creo que probablemente lo habría dejado. Simplemente porque no sé cómo procesar ciertas emociones; tiendo a huir». (C33)

«Veía, digamos, el impacto negativo que estaba teniendo en mí y sabía que no era lo bastante fuerte como para seguir haciéndolo cada semana. Así que, ya sabes, para, digamos, protegerme a mí y a mis hijos, di un paso atrás y dije que no podía continuar. … … … No creo que hubiera podido seguir tanto tiempo como seguí si no hubiera tenido ese apoyo adicional [de la psicóloga y de la enfermera de salud mental, externas al COS-P, que ofrecían un apoyo paralelo]». (J15)

Las figuras parentales accedían a veces a un apoyo adicional mediante sesiones individuales de recuperación tras faltar a reuniones del grupo o mediante contactos informales con quienes impartían el COS-P u otros miembros del equipo de los PMHS. En ocasiones, sentían que tenían que reclamar ellas mismas ese apoyo adicional. Una profesional habló de comunicarse de forma proactiva con otros miembros del personal clínico sobre las personas del grupo que probablemente necesitarían un apoyo emocional adicional relacionado con el trauma:

«Siempre había una devolución a la coordinadora de cuidados o a la auxiliar de puericultura, a quien estuviera implicada, con un pequeño resumen de cada sesión para que pudieran ofrecer apoyo a las mujeres si hacía falta». (PRAC09)

Las profesionales reconocían también la variabilidad de los demás tratamientos que recibían las figuras parentales junto con el COS-P, y compartían su percepción de las diferencias en el nivel de apoyo emocional que se ofrecía fuera de las sesiones de grupo:

«[Junto con el COS-P] podías tener a una usuaria con un nivel de apoyo alto y a otra que en realidad solo venía [al COS-P] y quizá hacía masaje infantil…. Y en realidad, ¿quién la sostiene fuera de esa sesión [del COS-P], quién está ahí para ella, quién contiene ese malestar?». (PRAC10)

Más allá del apoyo formal de los PMHS, las figuras parentales citaban con frecuencia a familiares y amistades como fuentes esenciales de apoyo emocional y práctico, que las ayudaban a gestionar el impacto emocional, las tranquilizaban o las ayudaban con las estrategias del COS-P. Sin embargo, mientras que algunas no expresaban necesitar un apoyo informal adicional, otras indicaban que apenas contaban con una red de apoyo, o con ninguna.

Tema 4: Las ondas

El nombre de este tema adopta la palabra «ondas», utilizada por dos de las figuras parentales participantes, que ilustra cómo los cambios de comprensión aportados por el COS-P no se limitaban a su salud mental ni a la relación con su bebé (subtema 4.1) e interactuaban con el apoyo más amplio que ofrecía el servicio (subtema 4.2). A diferencia de los otros tres temas, este se basó únicamente en los datos de las figuras parentales. En nuestras reuniones de análisis, cuestionamos el lugar de este tema. Observamos que se solapa en parte con otros temas, lo que se considera aceptable en el análisis temático reflexivo, y lo entendemos como un tema transversal en el que las ondas ofrecen una comprensión de metanivel sobre los cambios de comprensión y de perspectiva que actúan en todos los temas.

4.1 A través de las relaciones

Las figuras parentales hablaban sistemáticamente de nuevas formas de comprenderse a sí mismas y de comprender a sus bebés; en algunos casos, estas se extendían a sus hijos e hijas mayores y a otras personas adultas, dentro y fuera de la familia. Interpretamos que estas nuevas comprensiones se caracterizaban por la compasión. Hubo muchos ejemplos de autocompasión:

«Siento que soy un poco más amable conmigo misma al hacer esto, porque entiendo lo que ha pasado y de dónde viene». (C29)

Entendimos que estas comprensiones estaban moldeadas por el contenido psicoeducativo, pero también vinculadas a la compasión mutua que circulaba en los grupos de COS-P; un flujo que incluía la compasión recibida de las profesionales y de otras personas del grupo, y el hecho de sentir compasión hacia las demás personas del grupo y, más ampliamente, hacia otras madres y otros padres.

«Parece que soy mucho más indulgente y paciente con las mamás en el supermercado cuando sus hijos tienen una rabieta, por ejemplo». (G10)

Como se expresa aquí, las ondas podían extenderse hasta la comprensión de cualquier dinámica relacional dentro de la familia:

«Creo que simplemente te ayuda a verlo como un panorama más amplio, como una familia en su conjunto, y no solo tu relación con tu hijo. Son, digamos, todas las distintas relaciones». (I13)

Lo más frecuente era que las figuras parentales dieran ejemplos de una mayor comprensión y empatía hacia sus bebés y sus hijos e hijas mayores:

«Ahora me tomo las cosas menos a lo personal. Antes pensaba: “ay, está enfadado, ¿por qué está enfadado conmigo?”… … Creo que olvidas que, cuando son bebés, también les pasan otras cosas». (F11)

«[Gracias al COS-P] entendía lo que estaba pasando [mi hijo mayor] y lo que estaba pasando yo, y podíamos comunicarnos mejor, cosa que nunca habíamos podido hacer». (E22)

Algunas figuras parentales mencionaron también ondas en la relación con la otra figura parental (pareja actual o expareja), incluida una mayor empatía hacia sus experiencias de crianza recibida:

«Tengo un poco más en cuenta los sentimientos de [mi expareja] por cómo lo criaron. Así que entiendo un poco mejor por qué es como es». (I28)

Aunque muchas figuras parentales valoraban la postura no culpabilizadora del COS-P, al crear ondas de comprensión y compasión el programa dejaba a veces a las figuras parentales con pensamientos y sentimientos difíciles hacia quienes las habían criado, lo que ponía de manifiesto una necesidad de apoyo:

«Lo único negativo que se me ocurre es que ahora entiendo un poco mejor a mi madre, en cuanto a su historia y su infancia, posiblemente. Pero eso significa que tengo que estar, digamos, un poco más abierta a ser comprensiva con ella». (F24)

4.2 A través de las intervenciones

Las figuras parentales describían cómo integraban lo aprendido en el COS-P con diversas intervenciones psicológicas y centradas en la relación parentofilial, como la terapia dialéctica conductual, la terapia centrada en la compasión, el masaje infantil y la guía de interacción mediante vídeo (video interaction guidance). Estos ejemplos ilustran ondas de comprensión que circulan entre el COS-P y otras intervenciones de los PMHS, además de la oportunidad de practicar habilidades en estos distintos espacios terapéuticos:

«El mindfulness y, bueno, la visualización y cosas así que hicimos en la [terapia centrada en la compasión] encajaban muy bien… … Estaba bien tener casi esas otras habilidades para calmar la mente antes de meterme en la situación de intentar arreglar las cosas o de ir con un niño gritando, ya sabes, sin que se me fuera la cabeza». (B23)

«[la guía de interacción mediante vídeo] me ayudó a saber que no lo estaba haciendo tan mal, pero aun así me seguía machacando… … así que creo que, digamos, en paralelo, digamos, juntas me ayudaron a construir esta relación con [bebé]». (C25)

«Podía aplicar lo que había aprendido en [el COS-P] mientras hacía [masaje infantil]. … … [El COS-P] me hizo ser consciente de que, bueno, te está buscando, te quiere ahí, está fuera en el círculo y tú eres sus manos». (I26)

Discusión

El objetivo de este estudio era explorar la aceptabilidad del COS-P desde las perspectivas de las figuras parentales y de las profesionales en los PMHS comunitarios del NHS en Inglaterra. La aceptabilidad fue alta desde ambas perspectivas en condiciones específicas: cuando el COS-P se consideraba adecuado para la persona y las figuras parentales recibían un apoyo suficiente durante las sesiones y entre ellas, figuras parentales y profesionales valoraban mucho el programa grupal, y las figuras parentales señalaban beneficios para su salud mental y su bienestar psicológico, para su relación consigo mismas y con sus bebés. Algunos aspectos de las experiencias positivas de las figuras parentales coincidían con resultados de la literatura previa sobre el COS-P, como el aumento de la competencia materna [16], Temas 1 y 2), las oportunidades de observar, ser observadas, reflexionar y aprender [16], Tema 2, «Bebés de práctica») y los cambios en la comprensión o en la «lente» [28], varios temas). El presente estudio pone de relieve (a través de los Temas 2 y 4) que estos cambios de comprensión no se limitaban a las figuras parentales y a sus bebés, sino que se extendían a otras relaciones, en consonancia con Helle et al. [16], que examinaron el COS-P como psicoterapia complementaria, y con Butler et al. [6], que sintetizaron las perspectivas de madres y padres sobre distintos programas de parentalidad. Esto sugiere el interés de investigar en el futuro las implicaciones de las intervenciones centradas en la relación parentofilial para las dinámicas relacionales a más largo plazo. Además, las «ondas» (Tema 4) apuntaban a posibles beneficios acumulativos cuando el COS-P se recibe junto con otra atención, lo que pone de relieve la necesidad de investigar la complejidad de recibir múltiples intervenciones. No obstante, aunque muchas experiencias fueron positivas, otras fueron ambivalentes o negativas, lo que plantea consideraciones cruciales sobre el apoyo preparatorio y complementario tanto para las figuras parentales como para las profesionales.

Importancia del apoyo preparatorio a las figuras parentales y del momento del COS-P

Los resultados subrayan la importancia de preparar las intervenciones psicológicas y de elegir un momento que se ajuste a las necesidades individuales y familiares dentro de un plan de tratamiento multidisciplinar. Estas observaciones surgieron de las entrevistas y los grupos focales, en los que figuras parentales y profesionales reflexionaron sobre cómo el apoyo preparatorio facilitaba la participación en las sesiones de COS-P (p. ej., Tema 3.1). Este apoyo preparatorio no solo debería establecer expectativas realistas sobre el contenido y los procesos grupales mediante reuniones previas al grupo, sino también dar tiempo suficiente para construir relaciones de confianza con las profesionales, dada la importancia, constatada de forma sistemática, del papel de quien facilita el grupo en los programas de parentalidad [6, 31].

En cuanto a la secuencia de las intervenciones dentro de planes de atención de SMP más amplios, algunos comentarios de figuras parentales y profesionales indicaban que el COS-P podría ser más eficaz después de haber abordado primero ciertos aspectos de la salud mental materna (Tema 3.2). Por ejemplo, la autocrítica, los miedos, las preocupaciones y las suposiciones sobre lo que las personas del grupo pensaban unas de otras aparecían en las experiencias ambivalentes y negativas. Una autocrítica elevada puede deteriorar la alianza terapéutica y a menudo se traduce en peores resultados [24]. Dada la relación inversa entre crítica y compasión, cultivar la compasión —esencial para el vínculo parentofilial y para la crianza— es fundamental, ya que una mayor autocompasión se asocia positivamente con mejores relaciones [11]. La terapia centrada en la compasión en los PMHS muestra beneficios significativos para reforzar la compasión hacia uno mismo y hacia los demás [23]. De hecho, la compasión estaba en el centro de las «ondas» relacionales positivas descritas por las figuras parentales en este estudio (Tema 4), en consonancia con el énfasis de la terapia centrada en la compasión en dar compasión a los demás, recibirla de los demás y dárnosla a nosotros mismos [13]. Aunque algunas figuras parentales atribuían estos resultados positivos únicamente al COS-P, algunas madres, padres y profesionales señalaron la necesidad de intervenciones adicionales centradas en la compasión o en la regulación emocional para poder llevar a cabo la práctica reflexiva que implica el COS-P. En conjunto, estas observaciones sugieren dar prioridad a la salud mental materna (por ejemplo, la estabilización y la gestión del riesgo) como paso fundamental previo a intervenciones parentofiliales posteriores como el COS-P. Además, algunas personas participantes consideraban el COS-P menos adecuado para bebés muy pequeños, lo que exige reflexionar con cuidado sobre el momento dentro de la planificación del tratamiento. Estos puntos no pretenden restar importancia a ofrecer intervenciones parentofiliales en un periodo crítico del desarrollo, ni dar a entender que las dificultades de salud mental materna deban resolverse por completo antes. Más bien subrayan la importancia de una formulación psicológica que sustente un enfoque reflexivo y secuenciado de la planificación del tratamiento en salud mental perinatal, ajustado a los objetivos y preferencias personales de las figuras parentales, en coherencia con la atención centrada en la persona [43] y con el papel crucial de la atención informada por el trauma en el periodo perinatal [22].

Importancia del apoyo paralelo a las figuras parentales

La necesidad de un apoyo paralelo de los PMHS y del equipo multidisciplinar en sentido amplio se hacía evidente en las reflexiones de las personas participantes (Tema 3.6), lo que sugiere que el COS-P no siempre basta por sí solo y pone de relieve la importancia de un apoyo envolvente que responda a las necesidades individuales de cada figura parental. Esto coincide con los resultados de Maxwell et al. [28] en servicios de parentalidad temprana, según los cuales el COS-P por sí solo puede ser insuficiente o inadecuado para algunas figuras parentales. En este estudio, el apoyo paralelo procedía de las profesionales del COS-P fuera de las sesiones de grupo programadas y de otros miembros del servicio. Señalamos que este estudio no registró formalmente el número ni la naturaleza de los contactos de apoyo adicionales ofrecidos para ayudar a las figuras parentales a asistir al COS-P, lo que pone de relieve la necesidad de que los equipos de investigación y las profesionales tengan en cuenta las implicaciones en recursos de ofrecer seguimientos adicionales, conversaciones entre miembros del equipo multidisciplinar o una atención envolvente. Los ejemplos de este estudio (Tema 3.4) indicaban que las dificultades para detectar la necesidad de un apoyo adicional pueden verse acentuadas por los formatos en línea, lo que coincide con las reflexiones de Cook et al. [7] sobre la dificultad de captar las señales no verbales y de mantener la sintonía terapéutica a distancia. Además, las figuras parentales señalaron la importancia del apoyo informal de su propia red (Tema 3.6) para poder tolerar las exigencias emocionales del COS-P, en consonancia con las investigaciones que defienden enfoques que incluyan a la familia en los PMHS [12].

Importancia del apoyo al personal

Este estudio respalda la investigación previa de Maxwell et al. [28] al ilustrar la complejidad del papel de las profesionales, en particular en lo relativo a la gestión de los procesos grupales (Tema 1) y a su papel esencial para mantener la cohesión del grupo (Temas 1 y 3). Sin embargo, los resultados actuales amplían esta comprensión al poner de relieve las propias necesidades de apoyo de las profesionales (Tema 3) y al subrayar el valor fundamental de la práctica (Tema 2). En concreto, las profesionales expresaron su preferencia por que las cofacilitadoras también estuvieran formadas en COS-P, en consonancia con la Perinatal Best Practice Guidance de la British Psychological Society [30], sobre todo para gestionar eficazmente la carga cognitiva al impartir intervenciones a distancia. Además, este estudio subrayó el impacto emocional en las profesionales que facilitan intervenciones grupales psicológicamente intensas y la necesidad de apoyar su bienestar, reconociendo los «procesos paralelos» [9] que se viven en la facilitación de grupos. Estos procesos inconscientes de reflejo entre figuras parentales, profesionales y personas supervisoras son cruciales en los contextos de supervisión o de coaching, ya que influyen en las respuestas emocionales de las profesionales, en su práctica clínica, en la fidelidad al modelo y en la eficacia de la intervención [29]. Por último, garantizar el acceso a una supervisión a cargo de personas formadas en COS-P es una recomendación de esta investigación, y las profesionales del estudio la consideraron decisiva. De hecho, la necesidad de una formación y una supervisión de alta calidad se ha señalado en distintos programas de parentalidad [6], y las directrices nacionales sobre la aplicación de terapias psicológicas en los PMHS indican que la supervisión específica de cada modalidad maximiza la fidelidad al modelo y mejora los resultados del tratamiento [33]; aquí, facilitaría la resolución de dilemas surgidos durante las sesiones, como la gestión de las interacciones parentofiliales «en directo» y la autorrevelación de la profesional.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Este estudio alcanzó un alto poder informativo al escuchar una amplia variedad de perspectivas, tanto de figuras parentales como de profesionales. Las estrategias de muestreo garantizaron la inclusión de personas con niveles de asistencia diversos, desde una sola sesión hasta todas las sesiones completadas. Aunque una baja asistencia no equivalía a una baja aceptabilidad, las experiencias ambivalentes y negativas eran más frecuentes entre quienes asistieron menos, y creemos que el muestreo intencional según la asistencia contribuyó a reunir una amplia variedad de perspectivas. Lamentablemente, la participación de profesionales se limitó a dos tercios de las profesionales elegibles, lo que puede haber dejado fuera perspectivas distintas y, en retrospectiva, la exclusión de las cofacilitadoras constituye una laguna importante. Además, el proceso de reflexividad permitió identificar un «punto ciego sobre el bebé» [35], ya que no exploramos explícitamente cómo podían vivir los grupos los propios bebés, en particular en su papel de «bebés de práctica». Junto a este «punto ciego sobre el bebé», que señala aspectos de la experiencia infantil que no se exploraron explícitamente, reconocemos también que ciertas dimensiones de la subjetividad materna —en concreto, la resiliencia y la ambivalencia— no se conectaron explícitamente con nuestro análisis. Como exponen Baraitser & Noack [1], la resiliencia materna implica la capacidad de afrontar los retos de la crianza mientras se sostienen sentimientos ambivalentes hacia una misma y hacia el propio hijo. Aunque en todos los temas de nuestro estudio se aprecian aspectos de fortaleza y de afrontamiento maternos, el constructo de resiliencia y ambivalencia no se situó en primer plano, lo que constituye un posible punto ciego conceptual. Reflexionar desde esta perspectiva podría arrojar más luz sobre la implicación de las figuras parentales en el COS-P, en particular en lo relativo a cómo manejan la cercanía y la autonomía con sus bebés, tal como se refleja en el «salir y volver» del círculo del COS-P, componente central de la intervención.

Otra limitación es la sobrerrepresentación de figuras parentales británicas blancas en el ensayo, reflejo de desigualdades más amplias en el acceso a los PMHS [21]. En consecuencia, los resultados no pueden abordar plenamente la aceptabilidad en relación con la diversidad étnica y la interseccionalidad. A la vista de las observaciones sobre las normas socioculturales y las perspectivas de género, y de los llamamientos más generales a la competencia cultural en la atención de SMP y en las intervenciones parentofiliales [8, 44], debería darse prioridad a nuevas investigaciones que aborden la representación interseccional.

Nuestra reflexión colectiva como equipo es que la solidez de nuestras interpretaciones se ha visto reforzada por el hecho de ser un equipo interdisciplinar y por la fuerte implicación de las personas coinvestigadoras con experiencia vivida. Por ejemplo, nuestras discusiones consideraron cómo evaluar el COS-P en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado introduce factores que pueden influir en la aceptabilidad, a veces de forma distinta a como algunos miembros del equipo ampliado vivieron su aplicación fuera del ensayo, ya fuera recibiéndolo o impartiéndolo. En el ensayo, las profesionales no podían aplicar las consideraciones clínicas habituales de idoneidad en cuanto al momento y a la dinámica del grupo, y las figuras parentales tampoco participaban en las decisiones terapéuticas, lo que puede diferir de la práctica clínica habitual. Además, algunas figuras parentales expresaron motivaciones altruistas para participar en el ensayo, en lugar de percibir una necesidad directa del COS-P, lo que podría reducir el estigma o la carga percibidos asociados a la participación [40]. Por el contrario, algunos comentarios de nuestro panel ampliado de personas con experiencia vivida y de participantes en el ensayo sugieren que, para algunas personas, las exigencias más amplias de participar en el ensayo pueden haber aumentado la carga percibida.

Pese a estas limitaciones, el estudio aporta información valiosa para profesionales de contextos diversos, especialmente oportuna dada la creciente disponibilidad del COS-P en los PMHS pese a la escasa evidencia previa. Estos resultados pretenden orientar la evolución de la práctica y garantizar un apoyo integral tanto a las figuras parentales como a las profesionales.

Conclusiones

El COS-P ha recibido una inversión sustancial a escala internacional, que ha ido más deprisa que su base de evidencia. Este estudio contribuye de forma significativa a la evidencia específica de los PMHS del NHS en Inglaterra, que atienden a personas gestantes (por lo general, madres) con dificultades de SMP moderadas a graves y complejas. Aunque muchas personas participantes relataron experiencias positivas con el COS-P, otras expresaron ambivalencia o una valoración negativa, lo que pone de relieve posibles lagunas en la representación de las figuras parentales con mayores dificultades. Los resultados clave subrayan la necesidad de un apoyo preparatorio y complementario integral para figuras parentales y profesionales, que tenga en cuenta las consideraciones prácticas y las exigencias emocionales implicadas. Una valoración eficaz de la idoneidad individual debe estar informada por el trauma, considerar con cuidado el momento y la secuencia de la intervención y dar prioridad a la capacidad de decisión y a la elección personales. La investigación subraya también la considerable competencia, los recursos y la formación y supervisión específicas de la modalidad que se requieren para facilitar eficazmente intervenciones grupales parentofiliales, con enseñanzas transferibles a otras intervenciones psicológicas.

Abreviaturas

• COS-P: intervención Circle of Security Parenting
• COSI: ensayo Circle of Security Intervention
• PMH: salud mental perinatal
• PMHS: servicios de salud mental perinatal