Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un gran problema de salud. Son incapacitantes en muchos aspectos y frecuentes —sobre todo en las mujeres—, y su número va en aumento [1]. La anorexia nerviosa (AN) presenta la tasa de mortalidad más alta de todos los trastornos psiquiátricos [2] y un mal pronóstico a largo plazo en cuanto a la remisión completa de los síntomas [3]. Sin embargo, los artículos sobre los TCA se publican con menos frecuencia [4] y en revistas de menor rango que los dedicados a otras enfermedades mentales, lo que pone de manifiesto la necesidad de investigar más estos trastornos. Los estudios clínicos antes y después del tratamiento que incluyan también a las figuras parentales son escasos.

El origen y los factores de mantenimiento de un TCA son complejos. Aunque las habilidades de manejo y los aspectos cognitivos son partes importantes de la terapia, no bastan [5, 6]. Los TCA aparecen sobre todo durante la adolescencia [1], cuando hay que dar grandes pasos físicos y psicológicos exigentes hacia la edad adulta, lo que sugiere la importancia de los aspectos del desarrollo. Las experiencias tempranas de relaciones de apoyo, o su ausencia, y los acontecimientos vitales adversos y estresantes influyen en el proceso que lleva a la adultez temprana [7].

La teoría del apego, formulada por John Bowlby y Mary Ainsworth [8, 9], sostiene que existe una conexión entre las experiencias tempranas de cuidado y la personalidad en etapas posteriores de la vida. Estas experiencias son la base de los modelos operativos internos, que influyen en el funcionamiento psicológico y pueden clasificarse en distintos estilos. La distribución de la estructura de cinco factores del ASQ determina el estilo interpersonal de la persona [10]. El ASQ mide cinco factores: Incomodidad con la intimidad (ASQ1) y Relaciones como secundarias (ASQ2) evalúan la escala «Inseguro/Evitativo»; Confianza (ASQ3), la escala «Seguro/Confiado»; Necesidad de aprobación (ASQ4) y Preocupación por las relaciones (ASQ5), la escala «Inseguro/Ansioso/Ambivalente»; los tres estilos son organizados. Un cuarto estilo, Inseguro/Temeroso, se caracteriza por ser desorganizado y por mostrar rasgos de los otros estilos según la situación [11]. Está vinculado a experiencias de miedo y de pérdida.

El patrón de apego seguro se relaciona con la capacidad de identificar y describir las emociones y de regularlas [12, 13]; es lo que se denomina mentalización. Se trata de una capacidad humana innata, que necesita una aportación considerable del entorno para desarrollarse plenamente y de forma equilibrada. La mentalización no solo la necesitan las figuras parentales en el contexto del apego, sino también la familia y el entorno social más amplio [14].

Cuando la activación emocional es de intensidad demasiado alta o de duración demasiado larga en relación con la capacidad de mentalizar de la persona, los intentos de influir en la vivencia y la expresión de la emoción no bastan. La capacidad de comprender las intenciones que subyacen a las acciones propias y ajenas se derrumba y deja a las personas sensibles expuestas a comunicarse mediante la acción en lugar de las palabras, incluida la somatización. Según Haynos y Fruzzetti [15], la AN puede describirse como un trastorno de desregulación emocional.

Hoy existen numerosas pruebas de que las personas con TCA presentan sobre todo un apego inseguro [16, 17] y de que tienen dificultades de regulación emocional y de mentalización. La insatisfacción corporal se asocia de manera más constante con un aumento de la Necesidad de aprobación (ASQ4) —un aspecto del apego ansioso [18, 19]— en el Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10]. En un estudio de Szalai et al. [20], un apego parental disfuncional se relacionaba con una menor satisfacción corporal en adolescentes. Illing et al. [21] encontraron que un apego ansioso más elevado antes del tratamiento se relacionaba significativamente con una mayor gravedad de los síntomas del TCA y con peores resultados del tratamiento en todos los tipos de TCA. Amianto et al. [22] concluyeron que la solidez del apego puede contribuir a proteger del desarrollo de un TCA, al constatar que las hermanas y los hermanos sanos de mujeres con AN tenían un apego seguro medido con el ASQ. Al mismo tiempo, referían un menor cuidado materno y una sobreprotección similares a los de su hermana afectada. Gale et al. [23] realizaron una revisión sobre la relación entre padre e hija o hijo en el desarrollo y el mantenimiento de la AN y la bulimia nerviosa (BN) en la adolescencia: los padres desempeñan un papel importante en el fomento del sentido de autonomía. Un amplio estudio prospectivo con adolescentes desde la preadolescencia mostró que un mejor apego a la madre conducía a alteraciones alimentarias menos marcadas [24].

En un estudio previo de Gezelius et al. [25], todas las personas adolescentes con TCA tenían una autoimagen negativa, medida con el Structural Analysis of Social Behavior (SASB) [26, 27], antes del tratamiento en una unidad ambulatoria intensiva, y esta pasó a ser positiva después. También presentaron un aumento significativo del peso medido con el índice de masa corporal (IMC) [28] y de la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29]. La autoimagen de las figuras parentales era mayoritariamente positiva desde el principio y no cambió. De la misma muestra clínica se recogieron datos de apego medidos con el ASQ, tanto de las personas adolescentes con TCA como de sus familias, antes y después del tratamiento.

Objetivos

El objetivo principal de este estudio clínico era explorar, mediante el cuestionario ASQ, los estilos de apego de adolescentes con diagnóstico de TCA y de sus figuras parentales antes y después del tratamiento en una unidad ambulatoria intensiva con enfoque familiar y relacional. Otro objetivo era relacionar los estilos de apego de las personas pacientes con las medidas de resultado del IMC y la CGAS.

Métodos

Marco del estudio y contexto del tratamiento

Este programa ambulatorio intensivo tenía una duración de 16 ± 2 meses. Al principio, el tratamiento se centraba en establecer el vínculo con la persona adolescente con TCA y con su familia, en instaurar hábitos alimentarios regulares y adecuados en el hospital de día y en manejar la ansiedad para lograr una nutrición completa. Cada paciente, junto con sus figuras parentales, tenía su propio miniequipo: una persona terapeuta (del ámbito del trabajo social o de la psicología) y dos miembros del personal. Uno de ellos se sentaba junto a la persona paciente como apoyo durante las comidas, pero también la ayudaba a poner palabras a sentimientos y pensamientos. Al principio, la persona paciente pasaba todos los días laborables en la unidad, luego con una frecuencia decreciente, hasta quedar en régimen meramente ambulatorio. Se orientaba a las figuras parentales en reuniones semanales con toda la familia para que aplicaran la misma práctica en casa. A veces ocurría que la persona paciente necesitaba alimentación por sonda y hospitalización debido a un rechazo total a comer o a un estado somático muy grave. El equipo mantenía el contacto con ella, colaboraba con el personal hospitalario y facilitaba un regreso progresivo al hospital de día. El estado somático de las personas atendidas suele causar mucha preocupación. Para que el personal, incluida la parte médica, se sintiera seguro, se organizó un respaldo externo. Una persona especialista en pediatría, siempre la misma, asistía a la reunión de admisión y acudía a reuniones semanales, y realizaba controles médicos al principio y cuando era necesario. Una persona especialista en dietética era también consultora habitual. Una vez establecidas unas buenas rutinas alimentarias, se dedicaba más esfuerzo a las cuestiones relacionales y emocionales, tanto en la familia como en el plano individual y con otras personas. Se impartía terapia familiar regular basada en principios psicodinámicos y en la teoría del apego, junto con elementos cognitivos. No se utilizaron manuales. Las sesiones familiares las llevaban una persona terapeuta y un miembro del personal cercano a la vida cotidiana de la persona paciente en la unidad, y juntos establecían una atmósfera y un diálogo de funcionamiento reflexivo.

Cada mes se ofrecía una supervisión conjunta de un día completo a todo el personal, incluidos terapeutas, profesionales del trabajo social, enfermería, psiquiatría y psicología. Ese día, todas las personas pacientes se quedaban en casa. Se creó un entorno sostenedor (holding) para el personal. La teoría del apego y los principios psicodinámicos constituían la base y se aplicaban después a los casos, guiados por los autoinformes iniciales de la familia. Se estableció un proceso de aprendizaje continuo.

Diseño del estudio

El estudio tiene un diseño de cohorte observacional y se utilizaron «datos naturalísticos con calidad de investigación» [30], basados en una muestra clínica de adolescentes con TCA y sus familias, sin grupo control. El grupo de pacientes recibió el tratamiento descrito más arriba y se incluyó en el estudio entre mayo de 2004 y mayo de 2010, con muy pocas personas pacientes al principio, cuando se puso en marcha la unidad.

Participantes

Se pidió a todas las personas adolescentes pacientes y a sus madres y padres que respondieran a los cuestionarios autoaplicados tanto al inicio como al final del tratamiento, en el marco de un estudio de base de datos de garantía de calidad. Más tarde decidimos convertirlo en un estudio de investigación. Se pidió el consentimiento a todas las personas participantes. Algunas personas pacientes y algunas figuras parentales no quisieron formar parte del estudio y se registraron como abandonos, junto con unas pocas personas con respuestas incompletas. La distribución de los diagnósticos entre ellas era casi la misma que en el grupo de investigación.

La muestra final de investigación incluyó a 33 pacientes (3 chicos y 30 chicas) de entre 12 y 17 años, con una edad media de 15,6 ± 0,7 años (media ± error estándar de la media [EEM]) en el momento del ingreso. Todas habían nacido en Suecia y tenían una situación económica relativamente acomodada. La distribución de los diagnósticos según el DSM-IV-TR [31] era: AN (n = 19; 58%) y trastorno de la conducta alimentaria no especificado de tipo anoréxico (EDNOS-AN) (n = 14; 42%). Las 60 figuras parentales que participaron en la muestra final eran biológicas, 34 madres y 26 padres, de los cuales 28 madres y 24 padres tenían una hija o un hijo participante. La mayoría vivía en pareja. Ocho madres y cuatro padres vivían separados del otro progenitor. Tres pacientes no tenían ninguna figura parental participante en el estudio, ocho tenían una de las dos y 22 tenían ambas.

Instrumentos

El Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10] es un instrumento autoaplicado para medir el apego en adolescentes y personas adultas basado en la teoría del apego [8, 9]. El cuestionario consta de 40 ítems con una escala de 6 puntos, que va de 1 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo).

El ASQ tiene una alta validez y fiabilidad, así como una buena validez concurrente con otras medidas del apego adulto según Hazan y Shaver [32], confirmada por Levy y Kelly [33]. La versión sueca [34] se tradujo y se probó en muestras de estudiantes (n = 90) y de pacientes de clínicas somáticas y psiquiátricas (n = 66). Las escalas se correlacionaban entre sí de forma similar a la versión original. El alfa de Cronbach de las cinco escalas oscilaba entre 0.71 y 0.84. Las pruebas de validez de Tengström y Håkanson [35] replicaron los tres patrones de apego —seguro, inseguro/evitativo e inseguro/ansioso—, como la versión original del ASQ.

El índice de masa corporal (IMC) [28] se define como el peso de la persona en kilogramos dividido por el cuadrado de su estatura en metros. Según los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud, los valores normales del IMC aumentan con la edad de la niña o el niño.

La Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29, 36] es una herramienta basada en la evaluación clínica del funcionamiento global de pacientes de 4 a 20 años. La escala es continua, de 0 a 100, donde 100 corresponde a un funcionamiento muy bueno en todos los aspectos. Quien evalúa anota el nivel de funcionamiento general más deteriorado durante un periodo determinado. La validez concurrente fue demostrada por Bird et al. [36]. La mejor fiabilidad y precisión se obtienen con personas expertas, y son «moderadas» con personas evaluadoras sin formación [37, 38].

En este estudio habría sido adecuado un instrumento que evaluara la psicopatología alimentaria, y de hecho se utilizaba en la unidad. Sin embargo, al incorporarnos al sistema de recogida de datos en línea de las unidades especializadas en el tratamiento de los TCA en Suecia, tuvimos que cambiar de instrumentos durante el proyecto en curso.

Procedimiento

El primer día de tratamiento se administraron los cuestionarios ASQ tanto a las personas adolescentes pacientes como a sus figuras parentales. La exploración física de cada paciente, incluido el peso, se realizaba después de cumplimentar los cuestionarios, y se calculaba el IMC. En la penúltima reunión antes del final del tratamiento se siguió el mismo procedimiento. La CGAS se realizó en las 2 semanas siguientes al primer contacto con cada paciente y de nuevo al final del tratamiento. Una persona especialista en psiquiatría infantil y juvenil estableció los diagnósticos con el DSM-IV-TR [31].

Análisis estadístico

Todos los cálculos estadísticos y matemáticos se realizaron con el programa JMP® versión 10.0.2. En cada muestra de miembros de la familia calculamos la media ± error estándar de la media (EEM) del ASQ1–5. Todas las variables se ajustaban a distribuciones normales en cada grupo de miembros de la familia antes y después del tratamiento. Se utilizaron el análisis de la varianza y pruebas t de Student para contrastar la diferencia entre medias. Los niveles de significación de los análisis estadísticos se fijaron en p < 0.05, p < 0.01 y p < 0.001.

En nuestro estudio publicado anteriormente [25] sobre las mismas personas pacientes con TCA, presentamos los datos demográficos, el IMC y la CGAS antes y después del tratamiento. Los valores medios ± EEM del IMC fueron 17.5 ± 0.4, n = 33, y 19.5 ± 0.4 (p < 0.05), n = 31, antes y después, y los de la CGAS, 51.1 ± 2.2, n = 32, y 69.7 ± 2.3 (p < 0.05), n = 31.

Además, estudiamos las relaciones entre las diferencias en el ASQ, ΔASQ, y las diferencias en el IMC, ΔIMC, y en la CGAS, ΔCGAS, antes y después del tratamiento. Se realizaron correlaciones cruzadas (paramétricas) sobre ΔASQ, ΔIMC y ΔCGAS. Analizamos la matriz de correlaciones y examinamos después modelos de regresión lineal entre ΔIMC y ΔCGAS (variables y) y las variables ΔASQ (variables x; una variable x cada vez, dado que ASQ1–5 estaban correlacionadas). A partir de la distribución de los puntos en el gráfico entre ΔASQ4 y ΔIMC construimos una tabla de cuatro campos, es decir, una tabulación cruzada. Utilizamos los ejes para construir cuatro cuadrantes con origen en cero e identificamos los aumentos y las disminuciones de ambas variables. Así pudimos contrastar fácilmente, mediante un análisis de chi cuadrado, las diferencias entre el número de personas de cada cuadrante.

Resultados

Medias del ASQ1–5 de los miembros de la familia

Las medias del ASQ1–5 de las personas adolescentes pacientes y de sus madres y padres se muestran en la tabla 1. Las madres presentaban rasgos de la escala Seguro/Confiado, y los padres, de la escala Inseguro/Evitativo con un ASQ2 elevado, según la evaluación dimensional del ASQ [34]. La población adolescente obtenía puntuaciones altas en el ASQ4 de la escala Inseguro/Ansioso.

Medias del ASQ1–5 de adolescentes con TCA y de sus figuras parentales después del tratamiento

Las personas adolescentes con TCA presentaron una disminución significativa (p < 0.01) del ASQ4. Se desplazaron hacia la escala Confianza/Seguro (tabla 1, fig. 1). Las puntuaciones ASQ de madres y padres se mantuvieron casi iguales después del tratamiento.

Evaluaciones clínicas en relación con el ASQ, antes y después del tratamiento de la población adolescente

Un objetivo importante de este estudio era averiguar si existía alguna relación entre los valores de apego del ASQ y las medidas de resultado del IMC y la CGAS. No hubo correlaciones ni relaciones lineales entre ASQ 1–5 y el IMC y la CGAS. Sin embargo, al medir el cambio en el ASQ4 y en el IMC, encontramos una relación lineal inversa entre ambas variables. Así, el cambio en el ASQ4 (ΔASQ4) se definió como variable independiente, x, mientras que el cambio correspondiente en el IMC (ΔIMC) se definió como variable dependiente, y, R cuadrado = 0.14, F = 4,6, p < 0,05, n = 30. Esto significa que un valor aislado del ASQ4 no informa del IMC. La diferencia entre dos mediciones del ASQ4 puede informar de la diferencia en el IMC.

Mediante la tabulación cruzada, se encontraron 22 personas en el cuadrante superior izquierdo, donde el ASQ4 disminuía y el IMC aumentaba. En el superior derecho había cinco personas (aumento del ASQ4 y aumento del IMC) y solo tres en el cuadrante inferior derecho (aumento del ASQ4 y disminución del IMC), y ninguna en el inferior izquierdo (disminución del ASQ4 y del IMC). Realizamos el cálculo de chi cuadrado en los cuadrantes con personas, aunque resulta dudoso incluir a las tres. Aun así, no contribuyeron sustancialmente al valor de chi cuadrado (chi cuadrado = 15.1, gl = 1, p < 0.001, n = 30). Por tanto, la mayor parte (73%) de todas las personas redujo su ASQ4 y aumentó su IMC. No hubo relaciones entre ΔASQ1–5 y ΔCGAS.

Cambio de diagnóstico de TCA después de la terapia

Al final del proyecto, cuando participaban 32 pacientes, 24 (n = 24; 75%) ya no tenían un diagnóstico de TCA. Había 3 AN (9,4 %) y 5 EDNOS-AN (15,6 %).

Discusión

El objetivo principal de este estudio clínico era explorar, mediante el ASQ, los perfiles de apego de adolescentes con diagnóstico de TCA y de sus figuras parentales antes y después de un tratamiento con enfoque familiar y relacional en una unidad ambulatoria intensiva. Tras el tratamiento, las personas adolescentes con TCA presentaron una disminución significativa (p < 0.01) del ASQ4, como muestran la tabla 1 y la fig. 2. Se desplazaron hacia el estilo Seguro/Confiado. Nuestra hipótesis es que podría tratarse de un efecto del enfoque relacional del tratamiento, indicativo de nuevas experiencias positivas.

La mayoría de las madres mostraba un patrón «superseguro», con un ASQ3 alto, y también algunos padres y algunas hijas e hijos. Si se suman cinco ítems del ASQ referidos a la autovaloración y la suma supera la media ya elevada del ASQ3, esto indica, según Håkanson y Tengström, una sobrevaloración de sí [34], un rasgo de personalidad narcisista [39]. Ello implica menos interés por los demás y menos apertura hacia ellos, así como una tendencia a considerar a la hija o al hijo como parte de sí, lo que podría influir en la relación entre la madre y la persona adolescente.

Los padres de este estudio tenían un ASQ2 elevado (Relaciones como secundarias, perteneciente al estilo Evitativo), lo que puede afectar tanto a la relación de pareja como a la relación entre el padre y su hija o hijo. En nuestro estudio previo sobre la misma población [25], los padres puntuaban bajo en autoprotección según el SASB, lo que indica problemas para cuidar y proteger de sí mismos y de otras personas.

Con ambos progenitores distantes, como sugiere nuestro estudio, se crea un clima familiar en el que la criatura queda sola, sin momentos transformadores de encuentro [40], en los que la persona es vista tal como es, sin ideas preconcebidas, y plenamente reconocida. La persona adolescente se queda con la sensación de no tener impacto en los demás. Se abre una brecha que las personas adolescentes intentan salvar mostrándose excesivamente atentas a sus figuras parentales y a otras personas para lograr el contacto. Cuando no lo consiguen, aumentan ansiosamente sus esfuerzos e interpretan de forma obsesiva la mente ajena, aunque sin acierto: es la llamada hipermentalización [41]. La alimentación alterada procura un alivio momentáneo en épocas de estrés al actuar sobre una misma o uno mismo, pero conduce a un círculo vicioso o disfuncional que interfiere en el desarrollo de estrategias de regulación emocional más adaptativas.

El padre desempeña un papel importante a la hora de ayudar a la hija o al hijo, durante la adolescencia, a separarse de la madre y a individuarse en el curso del desarrollo psicológico normal, y aún más si la madre tiende a retener. Esta tarea es más difícil de llevar a cabo si el padre no está suficientemente presente en la vida de la persona adolescente.

Otro objetivo era relacionar las escalas del ASQ de las personas pacientes con las medidas de resultado del IMC y la CGAS antes y después del tratamiento. En este estudio, el aumento del IMC estaba directa e inversamente relacionado con la disminución del ASQ4, lo que implica un efecto directo sobre los síntomas restrictivos mediante el establecimiento de un nuevo modelo operativo interno [8], otra manera de relacionarse consigo y con los demás. El apego inseguro, los trastornos de la personalidad y la mayoría de los trastornos psiquiátricos pueden verse como manifestaciones de estrategias comunicativas para asegurar una acomodación adecuada a situaciones cambiantes [15]. Los trastornos de la conducta alimentaria podrían ser estados de conducta orientada a un fin para regular estados del self insoportables y no mentalizados, que dejan de ser necesarios tras un tratamiento exitoso. El aumento de la CGAS no guardaba relación con la disminución del ASQ4 ni con ningún otro valor de la escala ASQ.

El fundamento del tratamiento en la unidad era ser un entorno sostenedor para las personas pacientes, sus figuras parentales y el personal, y crear conciencia de sí en un clima de mentalización [7]. Validar las emociones, ponerlas en palabras y conectarlas con su causa era una parte central de la terapia, durante las comidas en la unidad, en otras situaciones cotidianas y durante la terapia. Los formularios cumplimentados al principio eran valiosas herramientas de orientación. El personal implicaba a cada paciente compartiendo comidas y actividades, actuaba como experto y como modelo de rol, e iniciaba nuevas formas de relacionarse y de reflexionar para romper el aislamiento. Las sesiones familiares las llevaba el equipo asignado a cada familia. La terapia familiar centrada en los TCA se considera el tratamiento con mayor respaldo empírico para la AN adolescente [42].

La unidad se convirtió en «un lugar seguro y mentalizador» para las personas pacientes e incluso para sus figuras parentales, consideradas actores importantes en la recuperación de sus hijas e hijos. Con una confianza creciente, estas asumieron cada vez más responsabilidad en el manejo de las situaciones difíciles durante las comidas y en la comunicación con sus adolescentes. Las personas pacientes vivieron nuevas experiencias relacionales, el ASQ4 disminuyó y se desplazaron hacia el estilo de apego Seguro/Confiado. Su capacidad de mentalización crecía y les daba la posibilidad de relacionarse consigo y con los demás de un modo nuevo. La inanición como estrategia de regulación emocional perdía importancia, lo que permitía romper el círculo vicioso. La recuperación de las funciones sociales de la persona paciente y de la familia se hizo posible y dio lugar a ciclos salutogénicos [15]. La crisis del desarrollo adolescente [43] adquirió la posibilidad de resolverse para la vida futura gracias a nuevas experiencias.

Fortalezas y limitaciones

El tratamiento con enfoque relacional y familiar influye en la inseguridad del apego de las personas pacientes, así como en los resultados en términos de IMC, en adolescentes con TCA. El cambio en el ASQ4 se correlaciona significativamente con el cambio en el IMC. Los estilos de apego de todos los miembros de la familia arrojan luz sobre la posible dinámica de interacción en las familias de adolescentes con TCA.

La principal limitación se refiere al tamaño bastante reducido de la muestra, que fue también la razón por la que no se estratificó a las personas pacientes en grupos según el género o el diagnóstico. Monteleone y su equipo [44] cuestionan la diferencia de umbral de peso entre la anorexia y la anorexia atípica, tras constatar que las personas adolescentes con diagnóstico de AN atípica no difieren de las que tienen un diagnóstico de AN completo. Incluso pueden presentar una psicopatología mayor. Las personas pacientes de nuestro estudio recibieron el mismo tratamiento con independencia del diagnóstico. Se examinaron los abandonos y se encontraron pequeñas diferencias, tanto en la distribución de los diagnósticos como en los patrones de apego.

Habría sido adecuado presentar en este estudio un instrumento de evaluación de la psicopatología alimentaria, pero por las razones mencionadas no fue posible. La ausencia de diagnóstico de TCA tras la terapia en la mayoría de las personas pacientes confirma la validez de nuestra medida de resultado, el IMC.

No hubo grupo control, porque se trataba de un estudio en un entorno real, pero los datos se recogieron de manera sistemática. Se utilizaron un diseño de cohorte observacional y «datos naturalísticos con calidad de investigación» [30].

No se dispone del resultado a largo plazo, y sería pertinente un estudio de seguimiento. Se necesitan más estudios para explorar con mayor profundidad la conexión entre el apego y la autoimagen.

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

Se ha constatado la presencia de apego inseguro, principalmente con estilos de apego Ansioso y Temeroso, en pacientes con TCA [7, 45]. La insatisfacción corporal se asocia de manera más constante con un aumento del ASQ4 [18, 19], un aspecto del estilo de apego Inseguro/Ansioso/Ambivalente. Una mayor gravedad de los síntomas del TCA y peores resultados del tratamiento se relacionan con un apego ansioso más elevado [21].

Qué aporta este estudio

Evaluar el ASQ de los miembros de la familia aclara la dinámica familiar. El ASQ4 es una escala importante que conviene medir repetidamente en adolescentes con TCA para comprobar si el tratamiento avanza o no. El aumento del IMC estaba directa e inversamente relacionado con la disminución del ASQ4, lo que implica un efecto directo sobre los síntomas restrictivos mediante nuevas formas de relacionarse consigo y con los demás.