Introducción

El periodo perinatal es especialmente propicio para abordar en terapia los patrones relacionales intergeneracionales (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade & Sadler, 2019). Ofrece valiosas perspectivas para modificar la transmisión de las adversidades intergeneracionales en mujeres en el periodo perinatal con experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés), como la violencia, el abuso, el trauma y la negligencia. Sin embargo, la investigación sobre la experiencia de terapeutas en la psicoterapia con mujeres en el periodo perinatal con ACE sigue siendo escasa. Al menos tres generaciones entran psicológicamente en juego cuando se forma una mentalidad de maternidad. En efecto, el triángulo psíquico bebé – madre – abuela está en el centro mismo del proceso de formación de una «constelación maternal» (Stern, 1995), definida por Stern como «una organización única de la vida mental, apropiada y adaptada a la realidad de tener un bebé que cuidar» (Stern, 1995, p. 3). Para la nueva madre, las preocupaciones relacionadas con la supervivencia y el bienestar del bebé coexisten con las representaciones emergentes de sí misma como madre y con el establecimiento de una matriz relacional de apoyo (Stern, 1995). En estas preocupaciones se inscribe un interés creciente por la propia madre durante el embarazo y el posparto (Ammaniti et al., 2013; Lieberman et al., 2020; Schechter, 2017; Slade & Sadler, 2019; Stern, 1995). Se activan las experiencias infantiles de la nueva madre de haber sido criada (Hoffman, 2004; Schechter, 2017), y las figuras maternas del pasado se revisitan psicológicamente en busca de modelos parentales (Brodén, 2004; Stern et al., 1998). Preguntas como «¿Quién era mi madre?», «¿Me quería?», «¿En qué me falló?» y «¿En qué quiero parecerme a ella como madre y en qué no?» son muy pertinentes para construir la propia maternidad (Brodén, 2004).

Es posible aprender tanto de los buenos como de los malos modelos maternos (Stern, 1995). Sin embargo, revisitar experiencias infantiles de violencia, abuso, trauma y negligencia puede resultar aterrador y abrumador y desencadenar estrategias defensivas (Brodén, 2004; Busch & Lieberman, 2010; Fraiberg et al., 1975), lo que dificulta aprender de esas experiencias y servirse de ellas sin apoyo; por eso el trabajo terapéutico con el triángulo bebé – madre – abuela puede ser especialmente importante. Además, junto a la revisión del pasado, renegociar la relación actual madre – abuela es una tarea evolutiva esencial del embarazo (Stern, 1995). La relación actual madre – abuela puede influir en la vida de la generación siguiente a través de su efecto sobre la nueva madre (Dugmore, 2013; Stern, 1995). Las abuelas pueden ofrecer un apoyo muy necesario, asociado a beneficios para la salud mental de la futura madre (Knorr & Fox, 2023), pero también pueden representar un factor de riesgo para la criatura, por ejemplo a través de conflictos verbales con la madre que repercuten negativamente en su crianza (Barnett et al., 2012). Cómo manejar la relación actual con la propia madre puede ser una cuestión acuciante para muchas mujeres embarazadas con ACE. Una pregunta pertinente es si es mejor tomar distancia y protegerse, a sí misma y al bebé, de la futura abuela, o acercarse a ella, intentar reconectar, quizá reconciliarse y desarrollar una nueva forma de relación (Busch & Lieberman, 2010). En conjunto, la relación pasada y presente entre la futura madre y la futura abuela puede influir en la conducta materna hacia el bebé (Stern, 1995).

No obstante, pese a un fuerte deseo de cambio en muchas madres primerizas con ACE, puede costarles romper con el legado generacional y ofrecer a sus hijos e hijas algo distinto de lo que recibieron. Por ello, el deseo de ser diferente de la propia madre, o incluso lo contrario, puede ser un fuerte motivo para iniciar una psicoterapia perinatal (Baradon, 2009b; Brodén, 2004; Lieberman et al., 2020; Steele et al., 2009). La psicoterapia perinatal se ha desarrollado para abordar las dificultades del embarazo y de la primera infancia, así como para prevenir la aparición de nuevas psicopatologías. Se trata de un campo más que de un método, inspirado en un abanico de teorías e investigaciones sobre el apego, el trauma, la psicoterapia parento-infantil, el trabajo social y la terapia psicodinámica, con múltiples puertas de entrada y equipos multidisciplinares (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013). Sin embargo, hasta donde sabemos, los complejos procesos terapéuticos que implica la negociación del triángulo bebé – madre – abuela en familias con ACE intergeneracionales han recibido poca atención. La experiencia clínica, en cambio, da cuenta tanto de la importancia como de las dificultades de abordar este tema durante el periodo perinatal, tanto para las mujeres en transición a la maternidad como para sus terapeutas (Brodén, 2004; Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Lieberman et al., 2020; Matheson, 2011; Schechter, 2017).

Se considera que la capacidad empática y reflexiva de quienes ejercen la terapia con familias marcadas por adversidades intergeneracionales es un componente clave del trabajo terapéutico (Slade et al., 2023), lo que hace muy pertinente explorar qué puede comprometer esa capacidad en la terapia perinatal. Por ejemplo, se ha descrito que temas como el trauma familiar, la privación y la pérdida pueden afectar a la capacidad reflexiva del personal terapéutico debido a reacciones emocionales intensas como el miedo, la ira, la impotencia y el desbordamiento (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). Por ello, el presente estudio se propuso explorar la experiencia de terapeutas que trabajan con el triángulo bebé – madre – abuela en mujeres en el periodo perinatal con ACE. En particular, nuestro propósito era explorar qué puede poner en dificultad la capacidad de las terapeutas para mantener una postura empática y reflexiva, y cómo ello podría influir en la terapia en momentos críticos.

Método

Realizamos un estudio cualitativo que comprendía entrevistas individuales con siete terapeutas del ámbito perinatal y un grupo focal (GF) de seguimiento con las mismas participantes. Se eligió este enfoque para facilitar diálogos exploratorios que pudieran profundizarse después mediante reflexiones en grupo. Optamos por un diseño cualitativo capaz de acercarnos a los fenómenos que se despliegan cuando las mujeres embarazadas abordan en terapia las adversidades intergeneracionales. Entrevistar a las terapeutas nos permitió obtener información detallada y rica sobre el tema.

Contexto del estudio, reclutamiento y participantes

El estudio se llevó a cabo en un equipo de salud mental del lactante que evalúa y trata a familias desde el embarazo hasta los primeros años de la infancia, integrado en los servicios de salud mental infantojuvenil (CAMHS) de la región sudeste de Noruega. Las familias que acuden a la consulta son derivadas por la atención primaria, los servicios de protección de la infancia, los centros de salud locales y los hospitales. El tratamiento ofrecido es una intervención flexible en cuanto al lugar, dirigida a las adversidades intergeneracionales a través de distintas puertas de entrada: psicoeducación, ayuda práctica y médica, intervenciones en crisis, intervenciones de pareja, interacciones parento-filiales y trabajo parental individual. Se considera «paciente» a todo el sistema de cuidado, y el trabajo terapéutico se realiza con la o las personas adultas en nombre del niño o la niña. El equipo perinatal se apoya en diversos marcos teóricos, entre ellos las intervenciones basadas en el apego, los métodos informados sobre el trauma, la psicoterapia parento-infantil, el trabajo social, la terapia familiar y las teorías psicodinámicas (Baradon et al., 2016; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2023). Se eligió al equipo de tratamiento como informante por su amplia experiencia con este grupo de pacientes, así como por la diversidad de sus formaciones profesionales, de sus preferencias metodológicas y de su experiencia clínica previa en ámbitos afines. El equipo estaba formado por siete profesionales clínicas, todas mujeres, de entre 31 y 42 años: una pedagoga, una médica y cinco psicólogas, con entre 1,5 y 11 años de experiencia en el ámbito perinatal, lo que permitía explorar voces tanto noveles como más experimentadas. Las terapeutas tenían orientaciones metodológicas diferentes, entre ellas la terapia familiar, la psicoterapia intersubjetiva, la terapia psicodinámica y la psicoterapia informada sobre el trauma. Todas tenían formación como terapeutas de la infancia y la adolescencia, y una de ellas también como terapeuta de personas adultas. Todas las terapeutas eran madres. Todas fueron invitadas y aceptaron participar en las entrevistas individuales del estudio y en el GF de seguimiento.

Recogida de datos y material

La primera y la cuarta autora realizaron entrevistas individuales semiestructuradas presenciales entre mayo y junio de 2020, en el momento elegido por cada informante (la terapeuta) y en su respectiva consulta. Las entrevistas duraron de media 90 minutos (entre 70 y 100 minutos), se grabaron digitalmente y la primera autora las transcribió literalmente. Para las entrevistas individuales se elaboró una guía temática compuesta por cinco temas: 1) experiencias de psicoterapia perinatal con familias con múltiples ACE, 2) el programa de tratamiento perinatal, 3) factores relativos a la terapeuta, 4) trabajo sobre la alianza y 5) propuestas para seguir desarrollando el tratamiento perinatal de familias con un elevado número de ACE. Se utilizaron preguntas de seguimiento para profundizar en los temas. Las preguntas se referían a terapias pasadas o en curso con familias con múltiples ACE atendidas en el servicio ambulatorio. Se optó por esta invitación abierta a reflexionar sobre una gama tan amplia de experiencias terapéuticas, en lugar de elegir un grupo específico de pacientes —por ejemplo, con un diagnóstico psiquiátrico concreto o un perfil socioeconómico determinado—, para no limitar el estudio a una trayectoria evolutiva específica de la adversidad infantil.

A medida que avanzaban las entrevistas, nos esforzamos conscientemente por mantenernos abiertas y curiosas ante temas nuevos, que complementaban o contrastaban con nuestro interés de investigación inicial, para garantizar una perspectiva ascendente y no limitar la investigación a nuestras preguntas preestablecidas (Levitt et al., 2018). En una de las primeras entrevistas individuales surgió como tema los cambios radicales en el triángulo actual bebé – madre – abuela, que planteaban toda una serie de retos terapéuticos. El equipo de investigación consideró este tema una aportación novedosa al campo del trabajo intergeneracional; se incorporó a la guía de entrevista para las entrevistas restantes y se introdujo como uno de los temas principales del GF de seguimiento, lo que brindó la ocasión de una discusión a fondo entre todas las informantes. Ello permitió un proceso escalonado de recogida de datos en el que el análisis inicial orientaba la recogida posterior (Levitt et al., 2018; Malterud, 2017). La entrevista del GF tuvo lugar en el centro en octubre de 2020. Participaron todas las terapeutas, dos de ellas en línea debido a las restricciones por el coronavirus. El GF duró dos horas; la primera autora lo condujo, lo grabó y lo transcribió literalmente. Los temas elegidos para profundizar en el GF se identificaron mediante un análisis inicial de las entrevistas individuales. De los diez temas identificados y presentados al GF, tres los eligió el equipo de investigación y dos las terapeutas del GF; así, se seleccionó para la entrevista del GF una combinación de temas descendentes y ascendentes. Véase la figura 1 para una visión de conjunto de las fases 1 y 2 del proceso de recogida de datos.

La codificación inicial de las entrevistas individuales, marcada aquí en azul, constituyó la primera fase de la recogida de datos. La segunda fase de la recogida de datos, constituida por los dos temas elegidos por las terapeutas, marcados en amarillo, y los tres temas elegidos por el equipo de investigación, marcados en naranja, se exploró en profundidad en el GF.

Análisis de los datos

Las transcripciones de las entrevistas individuales grabadas y del GF constituyeron los datos de este estudio. Se trataron como un conjunto de datos agregado y se analizaron conjuntamente mediante un enfoque temático reflexivo que incluía familiarización, codificación, generación de temas iniciales, revisión y desarrollo de los temas, depuración, definición y denominación de los temas, y redacción (Braun & Clarke, 2021). En un artículo anterior sobre el mismo material, exploramos temas transversales de la psicoterapia perinatal con familias marcadas por adversidades intergeneracionales, como las puertas de entrada a la terapia, la importancia de una alianza terapéutica suficientemente segura para vivir relaciones emocionales correctivas y el funcionamiento reflexivo de las terapeutas (Fjeldheim et al., 2024). En el presente artículo hemos acotado el alcance, centrándonos en la relación bebé – madre – abuela y en su impacto sobre las terapeutas y los procesos terapéuticos. Dada la percibida novedad del tema y su pertinencia para el trabajo terapéutico generacional con familias marcadas por adversidades intergeneracionales, el equipo de investigación decidió realizar un análisis secundario de los datos utilizados previamente en el artículo mencionado, con la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué tienen los cambios radicales en la relación madre – abuela, en familias con adversidades intergeneracionales, que provoca reacciones emocionales y actuaciones tan intensas en las terapeutas? ¿Cómo comprenden ellas este fenómeno?

Los extractos de datos se organizaron en subtemas y se compartieron con el equipo de investigación. Se eligieron citas para ilustrar cada subtema. Dado que el análisis temático (AT) reflexivo es un proceso de codificación orgánico y recursivo, la revisión y el desarrollo de los temas se repitieron varias veces en busca de los conceptos subyacentes a los datos (Braun & Clarke, 2021). La primera autora inició un proceso de escritura reflexiva redactando un primer borrador del manuscrito para recibir los comentarios del equipo de investigación; siguieron varios ciclos de retroalimentación, tras los cuales la primera autora revisó y perfeccionó los borradores hasta el envío del manuscrito final.

Controles de credibilidad y reflexividad

La transparencia sobre el propio conocimiento situado es fundamental cuando se realiza un AT reflexivo, debido al lugar privilegiado que ocupan los procesos subjetivos en el trabajo analítico e interpretativo (Braun & Clarke, 2019, 2021). Los temas y patrones de sentido que podemos descubrir dependen de lo que somos capaces de reconocer (Malterud, 2001). El equipo de investigación reunía a profesionales de la clínica y de la investigación de dentro y de fuera del campo de la psicoterapia perinatal, lo que permitía a la vez cercanía y cierta distancia respecto del fenómeno estudiado. La primera autora y entrevistadora principal es una especialista noruega en salud mental del lactante, con amplia experiencia clínica en el campo estudiado y conocimiento previo de las terapeutas participantes. Esto se consideró útil para elaborar las guías de entrevista y para trabajar temas potencialmente delicados. Compartir con las informantes una formación teórica y clínica se consideró una ventaja, por el lenguaje profesional común y la experiencia compartida de la vida cotidiana de una terapeuta. Para afrontar el riesgo de una excesiva cercanía al fenómeno y a las informantes, la segunda entrevistadora no tenía conocimiento previo de las terapeutas ni del campo de estudio. A lo largo del estudio se incluyeron varios controles metodológicos de credibilidad para aumentar la reflexividad y garantizar la fiabilidad, la transparencia y la integridad metodológica (Levitt et al., 2017; Stiles, 2003). Para explicitar las preferencias y los preconceptos epistemológicos, teóricos y personales, la primera autora utilizó notas reflexivas en las que registraba sentimientos, asociaciones y vivencias después de cada entrevista (Levitt et al., 2017). Para garantizar la transparencia del proceso y minimizar el sesgo de investigación, el equipo de investigación participó activamente en discusiones recurrentes sobre todas las fases del estudio mediante reuniones de consenso y triangulación de la investigación (Flick, 2009; Levitt et al., 2017).

Resultados

Los resultados presentados en este artículo ilustran la experiencia de las terapeutas con el triángulo relacional bebé – madre – abuela durante la psicoterapia perinatal en familias marcadas por adversidades intergeneracionales. De los datos se extrajeron dos temas principales, con sus subtemas asociados: (1) la experiencia de las terapeutas ante cambios inesperados hacia la cercanía en la relación madre – abuela durante el embarazo y el posparto, y (2) los intentos de las terapeutas por comprender por qué algunas mujeres pasan de percibir a su madre como una cuidadora adversa a verla como su apoyo más cercano en su transición a la maternidad. Véase la figura 2 para una visión de conjunto de los temas y subtemas. Los temas se ilustran con citas; para preservar el anonimato, en las entrevistas individuales se utiliza un número de informante en lugar del nombre, y la abreviatura GF remite al grupo focal.

La experiencia de las terapeutas ante cambios inesperados hacia la cercanía en la relación madre – abuela durante el embarazo y el posparto

Este tema recoge las reacciones de las terapeutas ante los cambios en la relación madre – abuela durante la psicoterapia perinatal y sus dificultades para abordarlos. Incluye la confusión y la preocupación iniciales de la terapeuta al enterarse de los cambios y, más tarde, el impulso de actuar a partir de su preocupación por la madre y el bebé.

De la cuidadora adversa al apoyo más cercano: «Me pilló por sorpresa y me preocupó mucho»

Algunas de las terapeutas del estudio relataron historias de relaciones madre – abuela que cambiaron de forma significativa durante la terapia. Estas historias se referían a mujeres con experiencias infantiles muy negativas y adversas en su familia de origen. Había historias de incesto, de negligencia, de exposición a la violencia durante años y de convivencia con madres gravemente afectadas por síntomas psiquiátricos. Nos llamaron la atención los relatos predominantemente negativos sobre la futura abuela en las primeras fases de la terapia y el deseo de la madre de distanciarse de su propia madre para protegerse a sí misma y al bebé, seguidos de un giro relacional repentino hacia la cercanía en torno al parto y después de él. La respuesta inicial de la terapeuta ante este cambio brusco solía ser de sorpresa, confusión o preocupación.

Trabajé con una que dedicaba mucho tiempo a hablar de cómo sus propias dificultades las había causado su madre y sus trastornos, de que no quería llegar a ser como su madre, ¡de que en realidad le tenía miedo! Luego fui a hacer un par de visitas a domicilio y, de repente, seis semanas después del parto, el bebé dormía en casa de la abuela. Me pilló por sorpresa y me preocupó mucho que pudiera hacer eso, cuando antes del parto había pintado un cuadro tan negativo de su madre. Hablaba de ello como si fuera de lo más natural. Había tan poca reflexión, era más bien: «Fui y comprobé que ella (la madre) estaba bien, que no bebía ni tomaba pastillas» (6)

Oportunidades perdidas en la sala de terapia: «puede dar la sensación de que no hay nada con lo que trabajar»

Además de lo brusco de los giros relacionales, a las terapeutas les afectaba la falta de reflexión de las mujeres sobre el cambio. Lo describían como un acto sin reflexión, un paso de un extremo al otro presentado con total naturalidad, como si no hubiera nada más que decir al respecto.

Puede volverse inmaduro o idealizador, del tipo: «¡Ahora somos las mejores amigas!». ¿En serio? ¿Cómo ha pasado eso? Le faltan matices, y eso es justo con lo que muchas de ellas tienen dificultades. … Es más bien: «¡Es genial, no hay de qué preocuparse! Ahora ha aprendido; cometió muchos errores conmigo, pero ahora es completamente distinta. ¡Los nietos son algo totalmente diferente de tus propios hijos!». Es como si faltara un eslabón en el razonamiento. (5)

Tras la sorpresa inicial, las terapeutas invitaban a las madres a reflexionar sobre el cambio relacional y sobre la necesidad de protegerse a sí mismas y al bebé, y a transitar la ambivalencia entre esperanza y miedo que, según ellas, vivían estas mujeres: la esperanza de recibir comprensión, apoyo y reconocimiento de la propia madre, y el miedo a ser rechazadas una vez más. Sin embargo, una experiencia compartida por las terapeutas era la dificultad de trabajar este tema de forma reflexiva.

Puede dar la sensación de que no hay nada con lo que trabajar, de que no hay nada más que decir. Puedes intentar algo como: «¿Ah, vas a ir allí (a casa de la abuela)?». Y entonces te responden: «Sí, ¡pero eso no es ningún problema! Porque ahora es abuela y eso es algo totalmente distinto. ¡Confío en ella al 100 %!». Y entonces piensas que es algo de lo que habría que hablar más, explorar más, pero ya no hay nada más. No quieren hablar de ello. Es más bien: ¿y ahora qué toca? … Te quedas con, y te conviertes en portadora de, bastantes matices, reflexiones o decisiones que ellas no pueden asumir, y entonces la alianza se vuelve muy exigente. (5)

Los dilemas de las terapeutas: «no podemos quedarnos ahí sentadas sin abordarlo … ¡tenemos que actuar sobre algunas de las proyecciones!»

Algunas de las terapeutas describieron la fase inicial de la terapia como un tiempo de escucha y de empatía ante los dolorosos recuerdos de infancia y las dificultades relacionales, a menudo persistentes, que las mujeres embarazadas tenían con sus madres. Cuando algunas de estas mujeres comunicaban más tarde, con toda naturalidad, que habían recuperado la relación con su madre, que se habían ido a vivir con ella o que le habían dejado al bebé para pasar la noche, esto afectaba a las terapeutas. Se quedaban con las proyecciones de los sentimientos de las mujeres, además de con sus propias preocupaciones por la seguridad y el bienestar de los bebés y de las madres.

Si la madre o el padre niega mucho, como terapeuta tienes que hacerte cargo del problema, porque yo creo que es un problema, y de repente eres tú la dueña del problema y no la otra persona. Eso puede despertar en ti, como terapeuta, emociones fuertes: te enfadas y tienes todo tipo de sentimientos que la otra persona se niega a sentir. (GF)

Dos de los retos que encontraban las terapeutas ante los cambios relacionales bruscos en las relaciones más cercanas de las mujeres eran el impulso de evitar seguir abordando el tema y la presión por actuar.

A menudo es un poco difícil, porque muchas de ellas son vulnerables y muy autocríticas, así que plantear las cuestiones, querer explorar qué piensan al respecto… «¡Me has dicho esto y luego mandas a tu bebé con la persona a la que más temes!». Me cuesta realmente asimilarlo y abordarlo como es debido. A veces me sorprendo pensando: esto no está bien, pero ella responde de una forma tan evasiva, y siento que tengo que preservar la alianza y abordarlo más adelante. Miedo a herir y miedo a que se sientan malas madres. (6)

No podemos quedarnos ahí sentadas escuchándolo sin abordarlo, pero también está la pregunta de qué hacer con ello. A veces quizá actuemos. Hay algo en reflexionar sobre cómo nos afecta a nosotras (las terapeutas). Ese es el dilema aquí: no estamos en una terapia dinámica individual en la que puedes recostarte y no actuar sobre las proyecciones, ¡tenemos que actuar sobre algunas de las proyecciones! Pero hay algo en ser consciente de cuándo actúo porque creo que debo hacerlo y cuándo actúo por preocupación o por provocación. (GF)

Los intentos de las terapeutas por comprender por qué algunas mujeres pasan de percibir a su madre como una cuidadora adversa a verla como su apoyo más cercano en su transición a la maternidad

Las terapeutas hicieron un esfuerzo considerable por dar sentido a los giros repentinos en las relaciones madre – abuela y a sus propias reacciones emocionales. Reflexionaron sobre distintas explicaciones del fenómeno, tanto en las entrevistas individuales como en el GF de seguimiento, incluidas ideas sobre procesos evolutivos normales y esperables, así como sobre procesos más patológicos.

Esperanza renovada y renegociación: «¿y si mi madre pudiera llegar a ser una abuela aceptable?»

Las terapeutas hablaron de la renegociación de la relación madre – abuela como una tarea evolutiva esperable y deseable durante el embarazo. Ello incluía examinar más de cerca la propia crianza y reflexionar sobre lo que significó ser criada, sobre la relación actual y sobre la esperanza de cambio.

A veces es importante tener en cuenta en qué etapa de la vida están, cuando retoman relaciones que nos cuesta entender cómo se repararon. Tampoco ha habido necesariamente una reparación, pero están en una etapa de la vida en la que se ha despertado mucha esperanza de que las relaciones rotas, las traiciones o el rechazo puedan convertirse en otra cosa. Tengo bastantes, pero consiguen ponerlo en palabras. Pueden decir: «Sé que es muy poco probable, y ya he hecho terapia y he decidido que no es sano para mí, pero ¿y si…?, ya sabes. ¿Y si mi madre pudiera llegar a ser una abuela decente? ¿Y si pudiéramos tener algo de contacto?». Hay mucha esperanza en una relación así, y en esta etapa pasan muchas cosas con ella. (GF)

Necesidad de una matriz de apoyo y falta de alternativas: «puede que la aldea no sea más grande»

Se consideraba que la falta de fuentes alternativas de apoyo, por ser madre sola o tener una red escasa, contribuía a que algunas de las mujeres recurrieran a su propia familia de origen pese al coste que ello implicaba. Las terapeutas veían como explicación probable la necesidad de una matriz de apoyo para afrontar los cambios del embarazo y del parto, así como los aspectos prácticos de la vida con un bebé recién nacido.

Es una etapa en la que pasas a depender mucho de tener a alguien cerca. (GF)

Puede que la aldea no sea más grande, así que tendrás que usar lo que hay en ella. (GF)

Dificultades de individuación y separación: «por un lado, intenta tomar más distancia de ella; pero, por otro, se ven a diario en la terraza de su madre»

Algunas terapeutas entendían el giro repentino como consecuencia de dificultades persistentes en los procesos de individuación y separación respecto de la propia madre. Se consideraba que renegociar la autonomía y la unión en una relación ya de por sí difícil era mucho más complicado que las dificultades que afrontan otras mujeres que intentan encontrar su lugar como madres entre madres. Se pensaba que toda una serie de temas psicológicos y relacionales resultan más difíciles para las mujeres con un elevado número de ACE, debido a experiencias anteriores y actuales de aglutinamiento, a la falta de independencia emocional y a la reactividad emocional en relación con su propia madre. Se consideraba que temas como la autoprotección y la lucha por la independencia se ponían en juego durante el embarazo y el posparto. Una de las terapeutas dijo:

La describía (a su madre) como narcisista, muy egoísta e incapaz de percibir las necesidades de los demás. Sentía que nunca la habían tomado en serio. Nunca vista, nunca escuchada. Tenía muchos ejemplos, tanto pasados como actuales. … Intenta tomar algo de distancia de su madre, de la que dice que depende, pero luego recibo información bastante contradictoria, porque por un lado intenta tomar más distancia de ella, pero por otro se ven a diario en la terraza de su madre … Creo que intenta no ir tan a menudo, y al mismo tiempo es ambivalente al respecto, porque es su madre y es a lo que está acostumbrada. (4)

Trauma y mecanismos de defensa: «¿cómo vas a hablar de algo que no has tenido ocasión de elaborar?»

Una terapeuta planteó las experiencias traumáticas de la infancia y la falta de integración posterior de esos recuerdos como una explicación plausible de estos giros no elaborados.

Creo que a veces quienes tienen dificultades intergeneracionales tienen problemas para conectar con el proceso evolutivo psicológico normal, ya sea porque no está elaborado o, si se adopta una perspectiva de trauma, porque lo que ocurrió en relación con su propia familia no está plenamente integrado en su identidad. O porque se mantiene a distancia, apartado de forma más o menos consciente, porque es demasiado abrumador entrar en ello. Me parece muy preocupante cuando ese proceso no puede tener lugar, o cuando faltan pensamientos, sentimientos y palabras. ¿Cómo vas a hablar de algo que no has tenido ocasión de elaborar? (5)

Otro tema que se planteó, pero que quedó en gran medida sin explorar, fue la posibilidad de que en los giros relacionales bruscos intervinieran distintos mecanismos de defensa, como la proyección, la idealización, la negación y la escisión.

Creo que algunas quizá estén un poco en contacto con ello, pero lo proyectan más bien en forma de vergüenza o no soportan explorarlo, mientras que otras quizá han vivido cosas que nunca se han elaborado ni puesto en palabras. Así que realmente no entienden por qué nos hacemos preguntas al respecto. Como en este ejemplo: «De repente tengo una relación muy buena con mis padres, y ahora son abuelos», y tú dices: «¿Qué? ¿Qué ha pasado?». Y te responden: «¿Por qué me preguntas eso?». Y entiendes que no les resuena. (GF)

Quizá eso es lo que resulta tan preocupante, si la paciente también se vuelve muy de blanco o negro. «Ahora ella (la abuela) es completamente horrible, o de repente todo está bien o todo está mal, porque entonces no es coherente». (GF)

Discusión

El presente estudio se centró en la experiencia de terapeutas que trabajan con el triángulo bebé – madre – abuela en mujeres en el periodo perinatal con ACE. En particular, exploramos qué puede poner en dificultad la capacidad de las terapeutas para mantener una postura empática y reflexiva. Hasta donde sabemos, pocos estudios cualitativos han examinado estos temas. Existe, sin embargo, un rico corpus de estudios de caso que retratan la complejidad de la psicoterapia perinatal (Baradon & Broughton, 2016; Biseo, 2016; Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Fraiberg et al., 1975; Jones, 2006, 2009; Joyce, 2009; Matheson, 2011; Slade et al., 2023; Woodhead, 2004).

Algunas terapeutas hablaron de cambios repentinos en la relación madre – abuela. Compartieron sus reacciones emocionales ante estos giros, sus reflexiones sobre las posibles causas y sus propias dificultades en el trabajo terapéutico. En conjunto, estos resultados ofrecen un material rico para seguir explorando los procesos que intervienen cuando se abordan las adversidades intergeneracionales durante el embarazo y el posparto. A continuación se discuten los principales resultados relativos a la experiencia de las terapeutas ante cambios inesperados en la relación madre – abuela y a sus intentos de comprenderlos.

La experiencia de las terapeutas ante cambios inesperados hacia la cercanía en la relación madre – abuela durante el embarazo y el posparto

Las terapeutas del estudio refirieron sorpresa y confusión iniciales cuando las mujeres anunciaban su «vuelta» con sus madres en torno al parto y después de él. No conocemos en la literatura general resultados similares que respalden lo que hemos observado sobre las reacciones de las terapeutas. Al discutir nuestros resultados, una pregunta pertinente es por qué se sorprendieron las terapeutas del estudio.

Apoyarse más en la esperanza que en la ambivalencia

Una línea de reflexión es que algunas de las terapeutas habrían dado prioridad a la esperanza de cambio y se habrían apoyado demasiado en ella, en lugar de atender a una posible ambivalencia «oculta» de las mujeres hacia sus madres. Ponerse del lado de la esperanza pudo dejar a las terapeutas expuestas al golpe posterior, cuando las mujeres se reunieron de repente con sus madres en torno al parto y después de él. Esta interpretación se basa en los relatos de algunas de las terapeutas sobre las primeras fases de la terapia, cuando algunas de las mujeres compartían sus dolorosos recuerdos de infancia relacionados con su madre y su padre y su intención de protegerse a sí mismas y a sus bebés de nuevos sufrimientos. La capacidad de reflexionar sobre las propias experiencias infantiles y de identificarse emocionalmente consigo misma como niña se considera clave para romper con las adversidades intergeneracionales y, como tal, puede ser percibida por las terapeutas como un signo esperanzador de un cambio generacional incipiente (Fraiberg et al., 1975; Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2020). La necesidad apremiante de romper con el legado generacional puede dificultar que terapeutas y mujeres exploren la ambivalencia entre, por un lado, el anhelo y la esperanza de recibir apoyo y cuidado y, por otro, la necesidad de protegerse de su propia madre.

¿Cómo podría ser un enfoque distinto de la ambivalencia? Un caso clínico de Busch y Lieberman (2010), que retrata el trabajo con la ambivalencia de una joven hacia su madre consumidora de drogas en el momento en que ella misma se convierte en madre, podría ofrecer un enfoque alternativo. La futura madre expresaba un fuerte deseo de distanciarse del maltrato emocional y la negligencia persistentes de su madre, al tiempo que se volvía hacia ella y mantenía la esperanza de un cambio (Busch & Lieberman, 2010). La terapeuta respondió abordando sus sentimientos encontrados: querer y necesitar a su madre como modelo, a la vez que se decepcionaba una y otra vez al ver que nada había cambiado. Al hacerlo, la terapeuta validó la dualidad entre la lucidez psíquica de la madre y su anhelo de apoyo y su esperanza de un cambio relacional.

La dificultad de abordar terapéuticamente los cambios bruscos

Tras la sorpresa inicial, las terapeutas de nuestro estudio deseaban ayudar a las mujeres a reflexionar sobre las emociones encontradas de la individuación y la separación y a renegociar la relación con sus madres. Sin embargo, esto resultó difícil para algunas mujeres, lo que a su vez acrecentó la preocupación de las terapeutas por un posible peligro para las mujeres y sus bebés. Las terapeutas subrayaron especialmente la dificultad de implicar a las mujeres en una reflexión sobre los cambios relacionales bruscos. Otros trabajos han descrito las dificultades para implicar a familias con un elevado número de ACE en un trabajo terapéutico reflexivo (Dalley, 2009; Jones, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009), lo que concuerda con los resultados de este estudio y puede explicar en parte la dificultad. Nos hemos preguntado, sin embargo, si el hecho de que algunas de las terapeutas no abordaran la ambivalencia en una fase temprana de la terapia pudo contribuir también a cerrar prematuramente el tema, al transmitir que es demasiado doloroso o difícil entender por qué alguien puede anhelar y esperar algo que ha vivido como amenazante o dañino. ¿Habrían tenido una experiencia distinta si hubieran acogido la ambivalencia desde el principio? Y, de ser así, ¿por qué no lo hicieron?

Transferencia de buena abuela y contratransferencia

Cuando Daniel Stern presentó un marco para el trabajo terapéutico con mujeres embarazadas, sostuvo que este requería una figura terapéutica atenta, sensible, cálida e implicada, en contraste con un rol terapéutico más tradicional (Stern, 1995). Esto abrió la puerta a un enfoque terapéutico más activo, que ofrece visitas a domicilio, da consejos, muestra afecto y se centra en las capacidades y fortalezas más que en los conflictos y la patología (Hoffman, 2004; Imber, 2010; Stern, 1995). Stern sostenía que una terapeuta que encarna la «transferencia de buena abuela» respondía mejor a la necesidad de las futuras madres de sentirse valoradas, apoyadas y ayudadas por una figura materna de más edad (Stern, 1995). Las terapeutas de nuestro estudio se adherían a las ideas de Stern sobre una terapeuta activa y emocionalmente implicada. Ofrecen visitas a domicilio, dan consejos sobre el autocuidado y las necesidades del bebé, ayudan a las madres a ponerse en contacto con otros servicios que pueden atender sus necesidades socioeconómicas y ofrecen tratamiento psicológico perinatal.

Hoffman (2004), Imber (2010) y Dugmore (2013), entre otros, han sostenido que identificarse demasiado con la «transferencia de buena abuela» puede entrañar un riesgo. Si bien la «transferencia de buena abuela» pretendía ofrecer a las madres modelos alternativos que contrastaran con las ACE y amortiguar el miedo a no estar a la altura (Stern, 1995), también puede «enmascarar sentimientos y fantasías negativos ante los que debemos permanecer alerta» (Imber, 2010, p. 489) o socavar aspectos importantes del trabajo de ayudar a las madres a aceptar la ambivalencia hacia sí mismas, hacia sus madres y hacia sus hijos e hijas (Hoffman, 2004). Contener relaciones ambivalentes y dolorosas puede ser difícil tanto para las madres como para las terapeutas; sin embargo, como nos recuerda con elocuencia Dugmore, «la nueva madre necesita identificarse con su propia madre y permanecer en contacto consigo misma como niña para poder ser una madre comprensiva y amorosa con su bebé» (Dugmore, 2013, p. 61). La mayoría de las terapeutas del estudio tenía experiencia en el ámbito perinatal y, aun así, refirieron reacciones emocionales ante los cambios bruscos en la relación madre – abuela. Una forma de entenderlo es que estaba en juego la «transferencia de buena abuela», que hacía recaer un peso excesivo en los aspectos protectores y de cuidado del rol de la terapeuta y, con ello, corría el riesgo de limitar la atención a la ambivalencia. Otro aspecto de «la transferencia de buena abuela» es la relación con la abuela real en la vida de la mujer. Las terapeutas no exploraron este tema. Sin embargo, sus reacciones emocionales cuando la «abuela – terapeuta» era «sustituida» por la abuela real como la persona que apoya y cuida a la madre, pese a la historia de negligencia, abuso y trauma, merecen ser exploradas en futuras investigaciones, en particular en un marco de contratransferencia (Hayes et al., 2018). Cabe plantear la hipótesis de que el regreso de la abuela materna puede cuestionar el rol de la terapeuta como figura que cuida, protege y nutre, y posiblemente activar toda una serie de reacciones contratransferenciales en las que pueden aflorar los propios temas relacionales y vulnerabilidades de la terapeuta (Hayes et al., 2018). Como seres humanos, todas ellas tienen historias personales con necesidades satisfechas e insatisfechas como bebés dependientes y como hijas de sus madres. En el presente estudio, todas las terapeutas eran también madres y habían vivido y negociado su propia transición a la maternidad, con las complejidades que conlleva en relación consigo mismas y con las abuelas. Los dos apartados anteriores, sobre «apoyarse más en la esperanza que en la ambivalencia» y sobre «la dificultad de abordar terapéuticamente los cambios bruscos», apuntan a la posibilidad de que hubieran entrado en juego reacciones contratransferenciales en la terapeuta, por ejemplo un miedo primario a no lograr proteger a una criatura dependiente y vulnerable, ya sea el bebé recién nacido real, la niña que vive en la madre o los recuerdos ocultos de la propia terapeuta de niña. Son muchos los focos y niveles que pueden activarse en las terapeutas que trabajan en terapia perinatal, debido a la fuerza emocional y relacional de sus temas. De diversas maneras, la dinámica evolutiva y la vida actual de las terapeutas pueden conectar con sus reacciones y reflexiones en el trabajo terapéutico y llegar a influir en ellas, lo que exige conciencia y gestión cuando se producen actuaciones contratransferenciales (Hayes et al., 2018). ¿Cuáles son sus identificaciones y sobreidentificaciones? ¿Cuáles son sus conflictos no resueltos y sus puntos ciegos? Dado que las terapeutas del presente estudio no describieron el fenómeno de la contratransferencia, no disponemos de datos sobre las formas concretas en que pudo intervenir en relación con su experiencia de los cambios bruscos en la relación madre – abuela. Sin embargo, su presencia es inevitable (Masterson, 1988) y requiere más investigación en psicoterapia perinatal.

Continuo de riesgo y umbral de actuación

Otro aspecto importante para comprender la preocupación de las terapeutas es el temor a un peligro real para la madre y el bebé debido a su acercamiento a la abuela. Ejemplos como el de la madre que dejó al bebé recién nacido con la abuela pese a temerla ella misma, o el riesgo de un consumo persistente de drogas por parte de la abuela mientras cuida del bebé, son ejemplos de una preocupación real. En los distintos métodos de tratamiento perinatal se reconocen ampliamente el impulso de la terapeuta a actuar y las dificultades para mantener una postura reflexiva al trabajar con familias vulnerables (Dalley, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2016, 2023; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

Las terapeutas del estudio reaccionaron de distinta manera al temor por la seguridad. Algunas evitaron abordar directamente los cambios bruscos, con la esperanza de desescalar la situación y no provocar una ruptura de la alianza, mientras que otras describieron un impulso y un deber de actuar ante su preocupación, dado el peligro potencial. Encontrar un equilibrio entre contener, reflexionar, esperar y actuar puede ser extremadamente difícil. Los términos «continuo de riesgo» y «umbral de actuación» permiten referirse a la complejidad de estas evaluaciones del riesgo (Baradon & Broughton, 2016). Hay muchas ocasiones en que el impulso de actuar es una llamada legítima a la acción. Matheson (2011) llama nuestra atención sobre la interacción entre la vida interior de la paciente y el mundo exterior con sus posibles riesgos, en estos términos: «Aunque la psicoterapia psicodinámica se centra en el mundo interno, psíquico, quien trabaja como terapeuta con mujeres embarazadas y madres recientes puede tener que afrontar también problemas graves en el mundo físico externo» (Matheson, 2011, p. 272). Con el ejemplo de una joven que pega a su bebé de 10 meses mientras lidia con la rabia por el abandono de su propia madre, Matheson aborda la necesidad de evaluar y gestionar el riesgo en el trabajo psicoterapéutico perinatal. Esto coincide con los relatos de otras voces del campo, que subrayan el impulso de intervenir en favor de la madre y de la criatura para garantizar su seguridad y su bienestar (Baradon, 2009a; Baradon & Broughton, 2016; Slade et al., 2016), y resuena con la experiencia de las terapeutas del presente estudio.

Los intentos de las terapeutas por comprender por qué algunas mujeres pasan de percibir a su madre como una cuidadora adversa a verla como su apoyo más cercano en su transición a la maternidad

Cuando las terapeutas intentaban dar sentido al acercamiento repentino de las mujeres a sus madres al final del embarazo y en el posparto, discutían toda una serie de hipótesis: procesos evolutivos esperables durante el embarazo, la necesidad de una matriz de apoyo y procesos más patológicos, como procesos de separación – individuación no resueltos, traumas y mecanismos de defensa como la idealización, la negación y la proyección.

Ampliar la perspectiva de los procesos evolutivos normales

La percepción que las mujeres embarazadas tienen de su propia madre y su relación con ella experimentan a la vez una reactivación y una reorganización en el proceso evolutivo y en la transición a la propia maternidad (Ammaniti et al., 2013; Dugmore, 2013; Hoffman, 2004; Schechter, 2017; Stern, 1995). El proceso de acercamiento entre la futura madre y la futura abuela forma parte de esta renegociación, ya que buscar posibles modelos en la propia vida es clave para formar una nueva identidad como madre (Stern, 1995). La experiencia de las terapeutas fue que estos cambios relacionales esperables se producían también en algunas de las madres con ACE; sin embargo, en algunas madres estos cambios eran más bruscos y menos reflexionados. Algunas de las mujeres con ACE esperaban también un acercamiento, un reconocimiento y un apoyo por parte de sus madres. Recurrían a ellas en busca de ayuda y apoyo para el parto y el cuidado del bebé recién nacido, pese a sus experiencias anteriores. Estos procesos resultaban más difíciles de compartir y de pensar, y los cambios relacionales eran más extremos y repentinos.

Pese a su importancia potencial para el trabajo terapéutico intergeneracional, estas dificultades relacionales han recibido escasa atención en la literatura sobre psicoterapia perinatal. Son excepciones notables Dugmore y Schechter, que retrataron con elocuencia la compleja renegociación de la relación madre – abuela en familias marcadas por una gran adversidad, así como el estudio de caso clínico de Busch y Lieberman ya mencionado (Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Schechter, 2017). Sus relatos de la alternancia entre esperanza y decepción, entre acercarse a la propia madre y retirarse de ella, concuerdan con los resultados de nuestro estudio.

Matriz de apoyo

Cuidar de una criatura requiere muchos recursos, conocimientos y habilidades; de ahí el famoso dicho: «Hace falta toda una aldea para criar a una criatura». Pero ¿y si no se dispone de «una aldea»? ¿Y si se es madre sola, o se tiene una pareja con dificultades, o una red de apoyo social limitada? Es necesario establecer una matriz de apoyo, o aldea, para responder a las mayores necesidades de ayuda práctica, consejo y apoyo que acompañan al embarazo y al nacimiento de un bebé (Dugmore, 2013; Hoffman, 2004). La función principal de la matriz de apoyo es proteger a la madre, atender a sus necesidades, amortiguar las exigencias externas y ofrecer apoyo psicológico y educativo (Stern, 1995). Las terapeutas discutieron la hipótesis de que algunas mujeres se reúnen con su madre por pura necesidad, aunque hacerlo pueda costarles caro. Esto concuerda con otros trabajos que sostienen que la ayuda de la matriz de apoyo puede tener un precio demasiado alto en términos de autoestima, autonomía y dignidad de la futura madre (Schechter, 2017; Stern, 1995). La necesidad de apoyo puede hacer que la propia madre de la madre vuelva a su vida, incluso tras una larga ausencia.

Patrones generacionales de separación e individuación

Con el embarazo tiene lugar una nueva forma de separación e individuación para diferenciarse de la propia madre y establecer la propia maternidad (Ilicali & Fisek, 2004; Schechter, 2017; Vizziello et al., 1993). Según Fava Vizziello y su equipo, «la creación de un espacio para la criatura y para sí misma como madre está ligada a la capacidad de la mujer de avanzar una etapa más en el proceso de separación-individuación respecto de su propia madre» (Vizziello et al., 1993, p. 14). Aspectos como gestionar el aglutinamiento y las amenazas de rechazo por parte de la propia madre, al tiempo que se busca la autonomía como nueva madre (Stern, 1995), son centrales en el trabajo terapéutico intergeneracional (Brodén, 2004; Slade & Cohen, 1996; Stern et al., 1998). Esto coincide con los resultados del presente estudio. Algunas de las terapeutas hablaron de las dificultades adicionales que podían afrontar las mujeres con dificultades relacionales y traumas pasados o persistentes al pasar de ser la hija de alguien a ser la madre de alguien. Abordaron específicamente las dificultades relacionadas con la separación y la individuación tras el trauma y la adversidad. Las terapeutas desarrollaron cómo pueden manifestarse estos procesos en familias con adversidades intergeneracionales. Hablaron del deseo expresado por algunas de las mujeres, y de sus intentos, de protegerse a sí mismas y a sus bebés distanciándose de su propia madre, pero al mismo tiempo buscándola o dejando que se acercara. Las terapeutas describieron estos procesos como ambivalentes, contradictorios y confusos. La dinámica que describieron concuerda con los relatos de Dugmore sobre relaciones madre – abuela difíciles y desorganizadas debido al aglutinamiento, la falta de disponibilidad, el conflicto o el duelo (Dugmore, 2013).

¿Cómo pueden transmitirse de una generación a otra los patrones de separación e individuación? Charles et al. (2001) examinaron los procesos intersubjetivos en dos generaciones de mujeres y observaron que muchas de las madres de su estudio reproducían las actitudes negativas de sus propias madres frente a la separación. En su estudio surgieron dos patrones. Las madres que no podían acceder a sus experiencias pasadas no se daban cuenta de cómo ignoraban o infantilizaban los intentos de autonomía de sus hijas, mientras que las que eran conscientes de sus propios recuerdos negativos de separación no veían su repetición en el presente (Charles et al., 2001). Aplicando este conocimiento a la experiencia de las terapeutas, podemos plantear la hipótesis de que los patrones generacionales de individuación y separación pueden contribuir a las dificultades que encontraban algunas de las madres a las que se refiere el estudio. La renegociación de una relación es un proceso intersubjetivo que consiste en ir asumiendo nuevos roles y recibir el permiso y el espacio para hacerlo. Ver a una hija convertirse en madre y a una madre convertirse en abuela por primera vez es una experiencia nueva para ambas partes. Las experiencias pueden alimentarse mutuamente, a medida que ambas van reconociendo y aceptando el cambio de rol de la otra y, de este modo, abren espacio a una adaptación mutua a nuevos roles complementarios. Que la renegociación de los nuevos roles adopte la forma de una segunda individuación cálida y respetuosa, o de intensas batallas por la independencia en las que entran en juego temas como la sumisión, el abandono, la crítica y la desvalorización, tiene consecuencias para el cambio conceptual de hija a madre y de madre a abuela.

¿Traumas infantiles no integrados o mecanismos de defensa en juego?

En un intento de comprender los cambios bruscos, una de las terapeutas reflexionó brevemente sobre el posible impacto de los traumas infantiles no integrados de las pacientes. Las demás terapeutas no exploraron esta hipótesis. No obstante, ofrecía una vía adicional para comprender los cambios relacionales bruscos. La terapeuta relató momentos de la terapia en los que las mujeres anunciaban que habían hecho lo contrario de lo decidido en la sesión anterior, lo que la dejaba preguntándose qué había ocurrido y dándose cuenta de que la comprensión y la decisión supuestamente compartidas eran cualquier cosa menos compartidas. Habló de sus intentos de profundizar en lo que había llevado a la madre a cambiar por completo de opinión y de la sensación de no llegar a ninguna parte por falta de acceso a los recuerdos parentales traumáticos anteriores, o por falta de integración de estos. Algunas de las terapeutas también consideraron la negación, la idealización y la proyección como posibles explicaciones de los giros relacionales bruscos, ya fuera en combinación con un trauma no integrado o como mecanismos defensivos en juego. Esto concuerda con la literatura más amplia sobre el complejo funcionamiento de las defensas psicológicas (Busch & Lieberman, 2010; Fraiberg et al., 1975; Jones, 2006, 2009; Schechter, 2017; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Se considera que la capacidad de reflexionar sobre la historia de la relación materna y de reconstruirla tal como fue y como es, con sus partes buenas y malas, es crucial para desafiar el legado generacional de las adversidades, mientras que los indicios persistentes de duelo y la falta de resolución del trauma y la pérdida pueden señalar un riesgo continuado (Steele et al., 2009). Una forma de comprender los cambios bruscos podría ser considerar el posible impacto del trauma no resuelto sobre la capacidad de reflexionar sobre la compleja relación madre – abuela.

Fortalezas y limitaciones

La principal fortaleza de este estudio es que ofrece descripciones clínicas ricas del trabajo terapéutico perinatal con familias con ACE. El diseño cualitativo permitió una exploración en profundidad de temas terapéuticos complejos mediante entrevistas individuales y una entrevista de GF. Hay, sin embargo, limitaciones que señalar. La elección de una única entrevista de GF, en lugar de varias, es una limitación que merece mencionarse. No obstante, el hecho de que los datos analizados se exploraran tanto individualmente como en el GF refuerza la calidad de los datos recogidos.

Otra limitación es la muestra de informantes, limitada en más de un sentido. El tamaño de la muestra era relativamente pequeño y las participantes se reclutaron en un mismo centro. Tenían formaciones profesionales y experiencias terapéuticas diversas. Sin embargo, había poca diversidad de género, étnica o cultural. Aunque no fue intencionado por parte del equipo de investigación, todas las terapeutas incluidas eran madres y compartían con sus pacientes la experiencia de la transición a la maternidad. Una mayor diversidad entre las terapeutas —cultural, étnica y de género—, así como la inclusión de terapeutas sin experiencia de crianza y de terapeutas con experiencia como abuelas o abuelos, podría haber enriquecido los datos y, posiblemente, modificado los resultados.

Una tercera limitación es la escasa atención prestada a lo que las terapeutas aportan a su trabajo, que podría influir en cómo viven los giros relacionales de sus pacientes. Una exploración explícita de la experiencia de las propias terapeutas al convertirse en madres, de su negociación de la constelación maternal y de sus reflexiones sobre sí mismas como madres podría haber aportado un conocimiento clínico y científico valioso. Poner el acento en los temas que podrían activar a las terapeutas y en cómo se ponen en juego en relación con las dificultades de las pacientes con sus madres también podría haber conducido a hipótesis distintas de las exploradas en este estudio.

Por último, cabe señalar la falta de atención al papel de la pareja y/o del abuelo para comprender los cambios en la relación madre – abuela. Es plausible que la relación con la pareja y con el abuelo, y el grado de apoyo que ofrecen, influyan en la relación madre – abuela y en la negociación de la «constelación maternal». Sin embargo, las terapeutas de este estudio no exploraron explícitamente este aspecto, lo que representa una limitación para comprender los complejos procesos que intervienen en la negociación de la relación madre – abuela.

En estudios futuros, los resultados deberían completarse con las perspectivas de terapeutas cuyas experiencias de la maternidad y de la negociación de la relación madre – abuela sean distintas de las de las terapeutas incluidas en este estudio. También es muy importante completar y contrastar estos resultados con estudios en profundidad que exploren los posibles procesos de transferencia y contratransferencia en juego durante los giros relacionales bruscos en la relación madre – abuela.

Conclusiones e implicaciones clínicas

Los resultados de este estudio sugieren que la capacidad empática y reflexiva de las terapeutas se vio puesta a prueba por los cambios relacionales bruscos en la relación madre – abuela en familias con ACE durante el embarazo y el posparto. Sus intentos de dar sentido a estos acercamientos repentinos abarcaban desde procesos evolutivos esperables y la necesidad de apoyo hasta procesos patológicos que implicaban procesos complicados de separación – individuación, traumas no resueltos y mecanismos de defensa como la idealización, la negación y la proyección. Los resultados sugieren que las mujeres con ACE también renegocian su relación con su madre durante el embarazo; en algunas, sin embargo, esta renegociación se produce de forma más brusca y con menos reflexión. La esperanza y la necesidad de apoyo, comprensión y reconocimiento por parte de una matriz de apoyo se parecen a las de otras mujeres en transición a la maternidad, pero pueden tener un precio más alto debido a las dificultades relacionadas con la separación y la individuación tras los traumas y las adversidades. Aunque no sorprenda, esto puede tener implicaciones para el trabajo terapéutico durante el embarazo y el posparto. Las terapeutas llaman nuestra atención sobre la dificultad de encontrar un equilibrio entre contener las emociones suscitadas por los cambios relacionales bruscos en la relación madre – abuela, reflexionar sobre ellas y actuar en consecuencia, debido a la preocupación por la seguridad de la madre y del bebé. Este artículo sugiere que, en las primeras fases de la terapia, puede resultar tentador apoyarse más en la esperanza de un cambio generacional que en la ambivalencia, con el riesgo de socavar el trabajo de contención de relaciones ambivalentes y dolorosas. El estudio subraya la importancia de disponer de un abanico de explicaciones posibles para los cambios relacionales bruscos en el trabajo terapéutico con mujeres en el periodo perinatal con ACE, lo que requiere conocimientos de múltiples campos. En cuanto a las recomendaciones de formación, este estudio pone de relieve la importancia de un conocimiento amplio del trauma generacional, del impacto de la adversidad temprana en la crianza, de los patrones relacionales de individuación y apego a lo largo de las generaciones y de cómo estos patrones resurgen durante la etapa perinatal. Insiste asimismo en la necesidad de un desarrollo terapéutico continuo y de una supervisión reflexiva, en línea con otros estudios (Dalley, 2009; Fjeldheim et al., 2024; Slade et al., 2023; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Weatherston et al., 2010), para encontrar el equilibrio entre contener, reflexionar y actuar en los momentos críticos de la terapia (Baradon & Broughton, 2016), como los cambios relacionales bruscos en la relación madre – abuela.

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