Introducción

¿Qué se siente al recibir una intervención centrada en la propia capacidad y en las propias habilidades parentales cuando se arrastran problemas de salud mental y cuesta comprender al propio bebé y conectar con él? ¿Qué factores ayudan a implicarse en la intervención y cuáles la dificultan? Las madres y los padres ocupan un lugar central en las intervenciones en salud mental del lactante por el peso de la relación entre progenitor y bebé en el desarrollo y el apego del bebé (Word Health Organization, 2004). Los progenitores con problemas psicosociales y de salud mental han recibido una atención particular, ya que sus múltiples dificultades someten a tensión sus recursos y sus capacidades como personas cuidadoras (Berg-Nielsen and Wichstrom, 2012; Parfitt et al., 2013). La atención se ha centrado sobre todo en el riesgo que esto supone para los bebés (Lyons-Ruth, 2008; Musser et al., 2018) y en el efecto de las intervenciones (Camoirano, 2017). Hay menos conocimiento empírico sobre el mundo de la vida de las madres y los padres desbordados o afectados por problemas de salud mental, y todavía menos sobre su experiencia de las intervenciones dirigidas a la parentalidad. Conocer mejor la experiencia de estas familias es pertinente para esclarecer procesos importantes de la parentalidad bajo presión, así como para adaptar las intervenciones a sus necesidades. En este artículo exploramos cómo viven el proceso de una orientación por vídeo Marte Meo unos progenitores derivados a la clínica que tienen dificultades para mentalizar o para mantener una conexión emocional con su bebé.

Las intervenciones de orientación por vídeo utilizan fragmentos filmados y revisados de la propia díada para orientar a las madres y los padres (Balldin et al., 2018). Marte Meo, un método de orientación por vídeo muy extendido en Europa y Australia, se basa en el empoderamiento y se orienta a los recursos, con el objetivo de reforzar la capacidad parental intuitiva de las personas cuidadoras. Para la sesión de retroalimentación con ellas solo se eligen fragmentos de vídeo que muestran una interacción que favorece el desarrollo (Aarts, 2008). Osterman et al. (2010) señalaron un desfase entre la buena acogida que el método recibe entre profesionales de la orientación y de la clínica en la orientación familiar, los servicios de protección infantil (CPS) y la salud mental del lactante, y la escasez de evidencia científica y de fundamentos teóricos del método. Este desfase se ha subsanado en parte con estudios de efecto en díadas progenitor-bebé con problemas de interacción (Høivik et al., 2015) y en madres primerizas vulnerables (Kristensen et al., 2017). Bunder (2011) observó que, gracias a Marte Meo, progenitores sobrecargados desarrollaban una estructuración más positiva, pero sobre todo una mayor conexión emocional. La exploración de las experiencias de cambio de madres y padres ha llevado a intentar conceptualizar el método en un marco de apego y mentalización (Vik and Hafting, 2009; Vik and Rohde, 2014; Gill et al., 2019).

Sin embargo, como los estudios existentes se sitúan en contextos comunitarios, salvo un estudio piloto con tres progenitores de una consulta externa de psiquiatría (Vik and Hafting, 2006) y un estudio de tres casos en una clínica de psiquiatría del lactante (Gill et al., 2019), el conocimiento empírico sobre cómo funciona el método con progenitores de alto riesgo de rango clínico es marginal. Las madres y los padres en tratamiento especializado de psiquiatría del lactante se caracterizan por problemas de salud mental más graves o prolongados y por el estrés psicosocial asociado, y padecen trastornos afectivos recurrentes, trastornos de ansiedad, consumo problemático de sustancias, trastornos de la personalidad, entre otros (Berg-Nielsen et al., 2002; Pajulo et al., 2011; Anke et al., 2019). Con frecuencia, su capacidad parental intuitiva está debilitada (Papousek and de Chuquisengo, 2006) y les cuesta establecer y regular su conexión emocional con el bebé, así como descubrir y mentalizar sus señales (Freeman, 2016; Binion and Zalewski, 2018). La investigación en contextos comunitarios muestra efectos en progenitores con depresión y con algunos trastornos de la personalidad (Høivik et al., 2015) y con alto riesgo psicosocial (Bunder, 2011), lo que respaldan estudios cualitativos (Vik and Braten, 2009; Gill et al., 2019). Se necesita más conocimiento empírico sobre cómo viven y responden a la orientación Marte Meo las madres y los padres atendidos en servicios especializados de salud mental del lactante.

El objetivo del estudio era explorar la experiencia vivida por progenitores de díadas derivadas a la clínica, con dificultades para mentalizar y para mantener una conexión emocional con su bebé. Queríamos investigar, desde la perspectiva en primera persona, cómo viven estas madres y estos padres el uso de la orientación por vídeo, para describir y comprender los posibles factores facilitadores y obstaculizadores del método en estas díadas. Examinamos las siguientes preguntas de investigación: ¿Cómo vivieron las madres y los padres el proceso de participar en una orientación por vídeo Marte Meo? ¿Qué aspectos de esta orientación vivieron como útiles y cuáles como poco útiles?

Materiales y métodos

Este proyecto se concibió como una investigación hermenéutico-fenomenológica de la experiencia vivida por progenitores que reciben una orientación Marte Meo en servicios especializados de salud mental. Elegimos como método de análisis de datos un análisis temático (TA) reflexivo, exploratorio y realizado en equipo. En el TA, las unidades de significado, los patrones y los temas clave se generan a partir de los datos cualitativos en un proceso analítico e interpretativo. Los resultados no se «encuentran», por tanto, en los datos, sino que se desarrollan en un proceso dialógico entre los datos y el equipo investigador. El enfoque colaborativo nos ayudó a utilizar de forma reflexiva nuestras propias preconcepciones a lo largo del proceso de investigación.

Contexto

El estudio fue una colaboración entre la Unidad de Investigación y el Infant Mental Health Team (IMHT), un servicio ambulatorio para díadas progenitor-bebé del Department for Child and Adolescent Mental Health del Sorlandet Hospital (Noruega), y el Department of Clinical Psychology de la University of Bergen (Noruega). Profesionales de la clínica del IMHT colaboraron en el proceso de muestreo y llevaron a cabo la orientación Marte Meo con las personas participantes.

Estrategia de recogida de datos

Utilizamos un muestreo por criterios (Sandelowski, 2000) para reclutar una muestra estratégica de progenitores de bebés derivados al IMHT que tenían dificultades para mentalizar o para mantener una conexión emocional con su bebé. El reclutamiento se apoyó en la versión revisada del Parent Development Interview (PDI-R; Slade et al., 2004, Unpublished),¹ con uno de estos dos criterios: (a) un funcionamiento reflexivo (RF) limitado en el PDI-R, o (b) dificultades explícitamente expresadas para conectar emocionalmente con el bebé y para mantener esa conexión bajo estrés afectivo. Cada progenitor reclutado estratégicamente recibió un ciclo de orientación por vídeo Marte Meo. Tras el proceso de orientación, se entrevistó a cada cual individualmente sobre su experiencia mediante una entrevista en profundidad. Como entendíamos que la posición fenomenológico-hermenéutica del TA reflexivo es incompatible con el concepto de saturación de datos (Braun and Clarke, 2019b), recurrimos al concepto de poder informativo (Malterud et al., 2016) y aspiramos a una muestra de 10 a 15 participantes.

Parent Development Interview

Profesionales de la clínica del IMHT administraron el PDI-R a 30 progenitores que dieron su consentimiento. El PDI-R es una entrevista narrativa semiestructurada de 45 ítems sobre las representaciones que las madres y los padres tienen de sus hijos e hijas, de sí mismos como progenitores y de la relación entre progenitor e hijo. Un subconjunto de 12 ítems puede puntuarse en RF, definido como la manifestación de la mentalización en el discurso, o como la capacidad de reconocer y comprender la experiencia interna en términos de estados mentales subyacentes (Slade, 2005). Las entrevistas se grabaron digitalmente y se transcribieron literalmente. La primera autora, evaluadora certificada, las leyó para conocer su contenido y puntuó el subconjunto de ítems en la escala RF de 11 puntos, que va de un RF limitado a moderado y alto (Fonagy et al., 1998); una puntuación global inferior a cinco correspondía a un RF limitado. El treinta por ciento de los PDI-R fue codificado por segunda vez por dos personas evaluadoras externas certificadas, que trabajaron a ciegas. La fiabilidad entre evaluadores fue buena, con un coeficiente de correlación intraclase de entre 0.75 y 1.0 (Koo and Li, 2016). Se reclutaron como participantes los progenitores con un RF de cuatro o menos y los progenitores con un RF superior a cuatro que manifestaban explícitamente profundas dificultades para mantener una conexión emocional al interactuar con su bebé.

Participantes

Se reclutó una muestra estratégica de 15 progenitores. Dos retiraron su consentimiento tras la orientación y uno no se incluyó porque el bebé fue retirado de su cuidado durante el proceso de orientación. Realizamos entrevistas en profundidad con 12 progenitores, 11 madres y un padre, de entre 23 y 34 años (M = 27). Todas las díadas reclutadas habían sido derivadas por el riesgo que el funcionamiento parental o los problemas de salud mental suponían para el bebé. Los bebés se repartían por igual entre niños y niñas y tenían entre 2 y 30 meses (M = 12 meses) al inicio de la orientación. Todas las madres y padres refirieron problemas de salud mental, en su mayoría de carácter prolongado o recurrente, entre ellos trastornos de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, episodios afectivos uni- y bipolares, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por consumo de sustancias. La mayoría refirió experiencias infantiles adversas o traumáticas. En cuatro familias intervenían los CPS. Diez progenitores mostraban un RF limitado en el PDI-R, mientras que dos referían dificultades considerables para vivir una conexión emocional estable con su bebé.

Orientación por vídeo

La orientación por vídeo Marte Meo (Aarts, 2008) se adaptó a cada díada, con al menos tres sesiones de filmación y de orientación. Quienes ejercen como terapeutas Marte Meo reciben una formación supervisada de dos años a tiempo parcial y una certificación en el método. Cuatro terapeutas Marte Meo del IMHT, con amplia experiencia con díadas progenitor-bebé, llevaron a cabo la orientación.

Entrevistas en profundidad

Elaboramos una guía de entrevista semiestructurada para apoyar las entrevistas en profundidad. Algunas preguntas de ejemplo eran: «¿Hay algo de la orientación que recuerde especialmente?»; «¿Cómo vivió la filmación?»; «¿Cómo vivió a su terapeuta? ¿Hubo algo de lo que hizo que le resultara útil o no útil?»; «En cuanto a lo que piensa de su bebé, ¿lo ha cambiado de algún modo la orientación?». Usamos la guía para estructurar las entrevistas, pero animamos a las personas participantes a desarrollar los temas que consideraran pertinentes. Todas las entrevistas (n = 12) fueron realizadas por la primera autora entre noviembre de 2016 y junio de 2019 y duraron entre 23 y 89 min (M = 61 min). Las entrevistas se grabaron digitalmente y se transcribieron literalmente.

Metodología

Elegimos el TA reflexivo y exploratorio como método que permite un análisis inductivo, guiado por los datos (Braun and Clarke, 2006, 2019a). Buscábamos una presentación de los datos reflexiva y cercana a la experiencia, y realizamos el análisis en equipo, lo que reforzó aún más el equilibrio entre la proximidad a la experiencia de las personas participantes y la reflexión sobre nuestra propia posición como equipo investigador (Binder et al., 2012).

Análisis de datos

El TA reflexivo es un proceso escalonado de análisis e interpretación de datos que va de las unidades de significado individuales, o códigos, via patrones de significado compartidos, hasta categorías clave, o temas. Utilizamos el software de análisis de datos cualitativos NVivo 11 (QSR-International, 2015) como apoyo técnico para organizar las unidades y los patrones de significado. El TA reflexivo se llevó a cabo en un proceso colaborativo entre la primera autora, el tercer autor y el último autor: (1) Todo el equipo se familiarizó con los datos y anotó sus primeras impresiones y reflexiones sobre la experiencia relacionada con cada entrevista. (2) La primera autora releyó cada entrevista, identificó unidades de significado y generó 52 códigos iniciales. Las unidades de significado se entendían como rasgos de los datos que parecían interesantes o que parecían transmitir un significado relativo al fenómeno. Los códigos existentes solo se aplicaban a otras entrevistas si se consideraban una descripción adecuada. (3) La primera autora presentó al grupo las unidades de significado codificadas y, en un proceso colaborativo, se formularon 19 patrones de significado y cuatro temas principales. (4) La primera autora y el grupo resumieron y revisaron los temas en un proceso de idas y vueltas para definir los temas más importantes y pertinentes. (5) La primera autora afinó los temas y redactó un análisis de cada uno. (6) Los temas se articularon por escrito en relación con las preguntas de investigación. (7) El equipo investigador alcanzó un consenso sobre la formulación de las cuatro categorías temáticas principales.

Equipo investigador

La primera autora, psiquiatra infantil, y la segunda autora, socióloga, son terapeutas de orientación por vídeo Marte Meo especializadas en salud mental del lactante. El tercer y el último autor son profesores titulares de psicología clínica. Todo el equipo de autoría tiene una amplia experiencia clínica en psicoterapia y en otros enfoques de atención en salud mental, así como experiencia en investigación cualitativa sobre diversos temas de salud mental.

Ética

El estudio fue aprobado por el Regional Council for Research Ethics, Southeast Norway. Profesionales de la clínica del IMHT informaron oralmente y por escrito sobre el estudio a las madres y padres que cumplían los criterios y obtuvieron el consentimiento informado por escrito de todas las personas participantes para su participación y para la publicación. El equipo investigador era consciente de la posición vulnerable tanto de los progenitores como de los bebés implicados en la investigación y se esforzó activamente por preservar la dignidad de las personas participantes en las entrevistas y en el proceso de investigación posterior.

Resultados

Organizamos las experiencias de las madres y los padres sobre los factores útiles y difíciles del proceso de orientación por vídeo en cuatro temas principales: (a) Gestionar los sentimientos iniciales de miedo y de pérdida de control; (b) La filmación como experiencia perturbadora o como experiencia de agencia; (c) Sentirse validado o desvalorizado en la relación terapéutica; y (d) Llevar a la vida cotidiana lo aprendido en la orientación por vídeo.

Gestionar los sentimientos iniciales de miedo y de pérdida de control

El primer tema ilustra las experiencias emocionales de las personas participantes al comienzo de la orientación. La mayoría de las madres y los padres se sentían abrumados por problemas de salud mental y les costaba hacer frente a su papel de personas cuidadoras. Describen la agencia y la libertad de elección, así como sus propios problemas psicológicos, como factores que influyeron en cómo se sintieron al principio. El grado de libertad o de coacción que sentían y la confianza que depositaban en la intervención les hacían sentirse más o menos dueños de la situación. Muchas personas expresaron el deseo de haber tenido más información práctica, que les habría ayudado a prepararse para la orientación y habría contrarrestado la sensación de pérdida de control ante una terapeuta que lo sabía todo. Algunas madres y padres se describían como capaces de actuar desde el principio, aunque algo inquietos. Para la mayoría, sin embargo, se trataba de una cuestión más conflictiva. El desacuerdo con la necesidad de la derivación se gestionaba de distintas maneras; podía crear distancia, pero también resultar un desafío positivo:

«Cuando [la profesional] leyó [la derivación] en voz alta, sentí algo así como: no, no es así, yo no soy así. [Se echa a llorar] Me sentí fatal, pensé: “¿Tan horrible soy?”… No sabía lo que ponía en la derivación. Llegué de buen humor y con una actitud positiva, y entonces… “Ni hablar”. No pensaba aceptarlo, y sentí algo así como: voy a aceptar esto porque no quiero que me vean así, no quiero que piensen que soy así. Quiero demostrarles que se equivocan. Que puedo hacerlo mucho mejor que eso.»

La intervención de los CPS influía, pero no era determinante; podían percibirse a la vez como una instancia de control y como un servicio a las necesidades de las familias. Las madres y los padres motivados desde el principio sabían distinguir entre la intervención de los CPS y la orientación por vídeo: «Sentíamos que [el Infant Mental Health Team] estaba ahí más bien para ayudarnos, no para meternos en la cárcel…. La ayuda de [ese equipo] era totalmente voluntaria, porque la habíamos pedido nosotros mismos.» Sin embargo, preocuparse por el propio bebé y darse cuenta de que se necesitaba ayuda podía ser un proceso doloroso:

«Sentíamos que ahora mismo no éramos lo bastante buenos como padres, que necesitamos más ayuda. … De verdad queremos lo mejor para [el bebé]. Es duro: nos denunciamos nosotros mismos a los CPS, eso fue muy pesado… podríamos no haberlo hecho, pero entonces solo habría sido cuestión de tiempo que todo saliera mal… porque sabemos que lo estamos pasando mal.»

En plena crisis, esta persona transmitía, pese a todo, un sentido de agencia y una confianza íntima en que era posible encontrar ayuda. Varias madres y padres describían una inclinación a confiar y a adquirir nuevas comprensiones, y algunas personas expresaban incluso curiosidad por la orientación. Para otras, en cambio, la intervención resultaba amenazante o incluso abrumadora y suponía una pérdida de control. Describían un alto grado de aprensión, una mayor necesidad de sentirse seguras e intensos sentimientos de insuficiencia. Una madre se sentía constreñida y paralizada por su propia presión interna y sus miedos, que describía como parte de su carga psicológica. Aceptó la orientación a pesar de sus miedos y, a la vez, a causa de ellos:

«Toda mi manera de… estar enferma ha girado en torno a mi incapacidad para tomar decisiones. Hago lo que me dicen. Así que, cuando mi terapeuta de [la clínica psiquiátrica] sugirió que esto podía ser una buena idea, digo que sí. Porque la alternativa sería decir que no, y entonces a lo mejor escriben en mi historia clínica que me negué, y me lo echan en cara más adelante, que me ofrecieron este tratamiento y que dijiste que no sin más. Así que esto no tiene que ver con la confianza, tiene que ver con un miedo enorme a que puedan usar eso contra mí más adelante…»

Ocultaba su miedo y no creía que su terapeuta de orientación por vídeo se diera cuenta de hasta qué punto tenía miedo: «Tengo un piloto automático que funciona muy bien… Pese a un nivel de funcionamiento muy bajo [por dentro], por fuera puedo funcionar muy bien.» Describía una lucha interior entre aceptar sus problemas psicológicos y sentir miedo y desesperación ante la idea de quedar definida por ellos. Varias madres y padres describían que aceptar ayuda era un proceso que requería tiempo. Una madre contó cómo comprendió que necesitaba apoyo para tener una mejor salud mental y hacer frente a la maternidad. Sin embargo, aunque se sentía cada vez más agotada, seguía sin poder forzar la decisión:

«Me di cuenta de que no podía arreglar esto sola… era importante conseguir ayuda, y para eso tenía que abrirme. El problema era que debería haber intentado pedir ayuda mucho antes… estaba tan agotada y tan cansada… debería haberme abierto más, lo sé, pero al mismo tiempo necesitaba construir la seguridad suficiente para hacerlo…»

La filmación como experiencia perturbadora y empoderadora

El segundo tema describe la experiencia de las madres y los padres al ser filmados y al verse en vídeo durante la orientación. Todos describían el vídeo, medio central de la orientación por vídeo, como algo difícil, aunque también lo vivían como empoderador. Aunque observaban que gran parte de la atención se dirigía al bebé, tomaban una conciencia aguda de sí mismos tanto durante la filmación como durante el visionado. Describían sentirse cohibidos, poco auténticos y temerosos de perder el control en la situación de visionado. A menudo se sentían poco naturales cuando se les filmaba interactuando con su bebé. Intentaban hacerlo bien, mientras se preguntaban si el vídeo captaría algo auténtico. La filmación creaba una brecha: estaban implicados en la interacción y, al mismo tiempo, pensaban en que les estaban filmando. También describían una distancia inicial al verse en vídeo. Muchas personas contaron que al principio no se reconocían en el vídeo: «Esa no soy yo, es una persona completamente distinta.» Una madre describió cómo sintió de verdad que se estaba mirando a sí misma solo al final del proceso de orientación. La atención constante a las interacciones logradas acentuaba esta distancia. Todas las madres y padres notaron esta postura positiva, y casi todos la encontraron alentadora. Sin embargo, a muchas personas les costaba admitir que lo que veían eran interacciones auténticas y válidas, que era «real». La aceptación resultaba más difícil cuando había fuertes sentimientos de duda sobre sí y de autocrítica:

«No me puedo creer lo positivo. No me puedo creer que esa sea yo, o creo que es pura casualidad, o que solo fue porque estaba en vídeo, o que yo solo estaba así porque intentaba hacerlo lo mejor posible. Que en realidad normalmente no soy tan buena, que es más bien una actuación. Así que solo veo lo negativo.»

Muchas madres y padres señalaron la atención que la filmación dedicaba a las interacciones mínimas entre su bebé y ellos: «esos pequeños detalles… que normalmente no observarías ni en los que pensarías especialmente». Lo vivían como una manera nueva de ver. Cuando los pequeños intercambios se ampliaban y se ponían de relieve, esa atención daba también peso a la madre o al padre. Esto podía resultar estimulante y empoderador, pero implicaba dificultades: «Ves que lo que haces… es importante… [pero] aunque sea positivo, sientes muchísima atención puesta en todo lo que haces.» La mayoría se sentía examinada de un modo incómodo; algunas personas se sentían como bajo vigilancia y lo vivían como una amenaza. Para quienes luchaban con una fuerte inseguridad y autocrítica, ser observados al detalle parecía invadir más su espacio personal y podía resultar embarazoso e intrusivo:

«Da miedo, la verdad… porque hay muchísima atención puesta en ti y en el niño…. Porque te hacen muy consciente de todo lo que haces. Todas tus maneras de moverte, las miradas que diriges, tu lenguaje corporal… Todas esas pequeñas cosas se señalan muchísimo. … Casi va más de mí que del niño. Da miedo porque es nuevo y raro. De todas formas, siento que se me escapa de las manos.»

Aun así, casi todas las madres y padres relataron una evolución positiva; muchas personas se sintieron incluso empoderadas. A lo largo del proceso, la mayoría pudo soltar el malestar y las preocupaciones por sus propias carencias, conectar con lo que veía en el vídeo y aumentar su conciencia de la interacción. Una participante describió este recorrido interior:

«Fue muy raro. En cierto modo sentía que esa no era yo. Bueno, veía que era yo, pero… viví la interacción entre [el bebé] y yo en el vídeo como algo muy distinto de lo que yo creía que era. … No pensaba que fuera auténtica, ¿sabes?, fuera del vídeo. [Pero] empecé a sentirme más segura de mí misma, de que quizá de verdad soy así. [En el vídeo] lo miraba mucho, y le sonreía, y estaba en contacto con él… Y desde la orientación he estado muy atenta a estar en contacto. El contacto visual y que me mire a la cara… Y siento que, de algún modo, era yo misma. Tampoco sentía que solo estuviera actuando, así que en realidad era yo misma.»

Otra madre, que había luchado con profundos sentimientos de inseguridad y de insuficiencia como madre, describió la transición hacia un mayor sentido de agencia y hacia la capacidad de gestionar sus propias dudas sobre sí misma:

«Fue muy incómodo. Verme en vídeo… pensé: vale, esto va a ser horrible. Estaba segura de haberlo hecho todo mal… Pero en mitad del vídeo, cuando vi tantas cosas positivas, pensé: al fin y al cabo, solo soy una madre. Solo soy una madre normal que hace lo que puede, así que no hay nada que temer. El vídeo solo está ahí para ayudarme, nada más. Al fin y al cabo, no lo van a proyectar en el cine.»

Sentirse validado o desvalorizado en la relación terapéutica

El tercer tema describe experiencias facilitadoras y conflictivas con la terapeuta y la relación terapéutica. La mayoría de las madres y los padres expresaron que la terapeuta era importante para «dar a los padres la confianza de que… estamos aquí para ayudaros, no para poneros más palos en las ruedas». También era importante que la terapeuta se tomara tiempo para establecer contacto con el bebé y mostrara interés por la madre o el padre como persona. Aunque la orientación se centraba ante todo en su relación con el bebé, la mayoría quería también que tratara de ellos mismos como personas, de sus sentimientos y sus experiencias:

«…Que también se tratara de mí. Porque, sin ánimo de ofender, en el centro de salud infantil todo giraba en torno al bebé. La salud física del bebé, y esto y lo otro. Y, sin embargo, es igual de importante que la madre esté bien, al menos mentalmente. Así que, por una vez, sentí que me estaban cuidando a mí.»

La mayoría de las madres y los padres describieron este deseo de ser reconocidos y de ser vistos como seres humanos por derecho propio. Además, era importante para ellos sentirse aceptados como personas cuidadoras competentes que necesitaban ayuda con un problema concreto, y no ser vistos como totalmente deficientes. También se sentían validados cuando la terapeuta respetaba sus límites:

«[Me ayudó] que de verdad hablara conmigo y entendiera [nuestra] historia. Que tuviera tiempo para eso. Que… entendiera incluso cuando no era bienvenida… Que no se limitara a hacer su trabajo. Que fuera más una persona, no solo alguien que hacía su trabajo.»

Que la terapeuta se hiciera visible como ser humano era la otra cara de esta realidad, aunque las madres y los padres diferían en su manera de verlo y en la importancia que le daban. Para la mayoría, experimentar una humanidad compartida con la terapeuta reforzaba la relación terapéutica. Sin embargo, quienes luchaban con su autoestima podían compararse desfavorablemente y experimentar sentimientos de inseguridad y de insuficiencia. Era tranquilizador, pero también intimidante, que las terapeutas mostraran una competencia infalible. Por eso podía sentar bien que no solo compartieran sus propias experiencias como madres o padres, sino que incluso revelaran sus propios errores: «Te sientes validada en que es normal tener las dificultades que tienes y en que incluso la persona que se supone que es terapeuta también tiene problemas y no es un ser sobrehumano», como lo expresó una madre. Otra madre, que luchaba con la sensación de ser cosificada y menospreciada por la orientación, describió cómo la postura positiva de la terapeuta le resultaba alienante y frustrante:

«Es extremadamente positiva… todo es, o sea, siento que lo ve todo de color de rosa. O es muy profesional o es simplemente una persona muy feliz, en paz consigo misma. Que no es mi caso. […]»

Esta misma madre sentía una distancia emocional casi persistente respecto a los vídeos, mientras que enseguida captó lo que percibía como el contenido conductual de la orientación: «cuando entendí cómo funcionaba, fue como… con dos sesiones habría bastado. La tercera fue solo “haz esto y esto y aquello”, y ya lo tengo.» Cuando la terapeuta le mostraba vídeos de interacción cercana con el bebé, su distancia emocional no disminuía, mientras que se sentía aplaudida por algo que no merecía mención. Para ella, esto resultaba ridículo y desvalorizante:

«Siento que me habla como si yo fuera, bueno, pequeña, o ignorante. Ignorante, quizá. Mucho “¿cómo te sientes con esto?” y “¿qué piensas cuando ves eso?”, ese tipo de cosas. Así que yo pienso: eso es tan obvio. … y luego, cuando contesto lo que a mí me parece totalmente obvio, pero que me doy cuenta de que es lo que ella quiere que diga… ella dice: “Oh, guau”. O sea, si eso la impresiona, debe de pensar que tengo retraso mental.»

Sin embargo, la mayoría de las demás madres y padres describieron la postura reflexiva como muy útil. Cuando se orientaba su atención y su curiosidad hacia el bebé, les ayudaba a soltar sus propios pensamientos y dudas sobre sí y estimulaba la reflexión sobre su bebé y sobre la interacción:

«Vi con mucha claridad hasta qué punto ella me afectaba. Estaba muy estresada y entonces probaba cosas que, evidentemente, no eran lo adecuado para ella en ese momento… Pero [la terapeuta] hace el tipo de preguntas que me hacen pensar en lo que hice y en las decisiones que tomé… “¿hay algo más que podrías haber hecho [en esta situación]?”, y preguntas así. Y eso me hace reflexionar más sobre ello… [Sola], solo habría visto lo que hice mal. Pero en presencia de [la terapeuta] llego a oír todo lo que hice muy bien.»

El apoyo sintonizado de las terapeutas también era importante en la situación de visionado: «Cuando [la terapeuta] vio que estaba estresada, me dijo: “no pienses en ello, mira a [el bebé]”, “mira cómo te mira”. Así. Eso hizo que me relajara más.» Varias madres y padres subrayaron hasta qué punto las experiencias repetidas de la presencia tranquila y sistemáticamente positiva de las terapeutas fueron decisivas para ganar confianza:

«Te vuelves un poco más tranquila porque sabes que [la terapeuta] está presente todo el tiempo… ella lo repite… [la terapeuta] tiene una mirada positiva todo el tiempo, y lo repite hasta que te sientes segura con ello. También llegas a sentirte muy segura con [la terapeuta] como persona, porque es muy tranquila y… hace todo lo que puede para que confíes en que no va a hacer nada negativo.»

Llevar a la vida cotidiana lo aprendido en la orientación por vídeo

El cuarto tema describe las reflexiones de las madres y los padres sobre el proceso de orientación y sus experiencias al ponerlo en práctica en su vida cotidiana. Un tema central era la postura positiva, con su atención predominante a la interacción que apoya el desarrollo. La mayoría había tomado una conciencia clara de ello porque chocaba con sus expectativas negativas y les resultaba nuevo e incluso perturbador. No solo tenían ideas negativas sobre sí como progenitores, que les dificultaban aceptar una postura positiva, sino que también sentían que los problemas de la interacción deberían haber recibido más atención. ¿No debería la orientación informarles también de lo que hacían mal? ¿Podía ser fiable una revisión positiva? ¿Era legítimo soltar su propia crítica interior? Sin embargo, recordaban experiencias anteriores de crítica externa y cómo habían resonado con su propia autocrítica. Centrarse en los intercambios más problemáticos con el bebé habría reforzado sus convicciones previas sobre sus propias carencias y les habría hundido:

«[Es importante] que los visionados sean una experiencia positiva… Porque eso hace que salga de la orientación sintiendo que lo estoy haciendo bien. Que puedo con ello y que puedo hacerlo todavía mejor. Y eso me dio ilusión, lo que a su vez me hizo más abierta para ver y comprender… Y comprender es tan importante… te da ganas de hacerlo. Que no salgas de ahí pensando: “creen que todo lo que hice estuvo mal”.»

Muchas madres y padres describieron cómo lidiaban con la experiencia de una postura externa sistemáticamente positiva, representada por la terapeuta y los vídeos, frente a su postura interna crítica y llena de dudas sobre sí. El proceso de aceptar e integrar podía ser intenso y prolongarse más allá de la sesión de orientación, y requería el apoyo de otras personas: «A menudo necesito mucho tiempo después para digerirlo todo… para aceptarlo como algo positivo… eso puede ser difícil de llevar si no tienes a nadie con quien hablar… Recibir la confirmación de varias personas.» La nueva perspectiva daba seguridad a través de la propia experiencia visual y emocional, no porque otra persona lo dijera. Las imágenes de los vídeos se describían como una prueba concreta. Sin embargo, cuando las madres y los padres lograban conectar con la perspectiva positiva sobre la interacción, y sobre sí mismos como progenitores, esto parecía permanecer también en ellos como una experiencia relacional: «Aunque estés en casa, en tu propio baño, en tu habitación o en el salón, está esa tercera persona. Así que tienes esa sensación de una presencia [de otra persona].» Las experiencias repetidas de la presencia tranquilizadora y benévola de la terapeuta daban a las madres y los padres más confianza y capacidad de reflexión:

«Me siento más segura en mi papel [de madre]. Bueno, no todo el tiempo, pero he mejorado a la hora de calmarme y de volver a pensar de forma más razonable, que soy lo bastante buena y que hago lo que puedo por [el bebé], que estoy atenta a [el bebé].»

Varias madres y padres contaron también que podían trasladar estas experiencias a otras relaciones, con sus otros hijos e hijas, pero también con su pareja, lo que les facilitaba afrontar emociones difíciles o conflictos. Muchas personas describieron una mayor capacidad para fijarse en las pequeñas cosas de la interacción y para vivir el cambio en las tareas corrientes de la vida cotidiana. La orientación había reforzado su importancia como madres y padres y, a su vez, veían más importancia en los pequeños intercambios. «Es como llevar una lupa a la vida cotidiana y usarla, para ver muchos más detalles.» Incluso una madre que decía no haber aprendido realmente nada nuevo afirmó que la orientación había reforzado su percepción del significado de los detalles mínimos de la interacción: «[Normalmente] no eres consciente de eso porque es algo tan cotidiano. Lo hacemos 100 veces al día. Pero es especial.» Las madres y los padres describían un vínculo entre su atención a las pequeñas cosas, su capacidad para reflexionar más sobre las señales del bebé y su mayor capacidad de autocompasión:

«[Por] cómo me mira y sus expresiones faciales, me doy cuenta de que se comunica conmigo igual que yo con ella. Así que tengo que dejar de ser tan autocrítica… tengo que parar e intentar entender[la] mejor… en lugar de… machacarme porque no puedo darle lo que quiere. Y puede ser una cosa pequeña; a lo mejor solo necesitaba estar tumbada pegada a mí.»

Otra madre relató también el descubrimiento de que las interacciones corrientes y cotidianas podían ser muy importantes en el contacto con el bebé:

«Me hace más consciente y más capaz de entender lo que de verdad necesita… Y que no tiene por qué ser tanta diversión y acción. Puede ser algo muy tranquilo, simplemente estar sentadas juntas en el suelo. Que eso, en realidad, puede ser suficiente.»

Discusión

Identificamos cuatro categorías principales en las experiencias de madres y padres de alto riesgo sobre los aspectos difíciles y útiles de la orientación por vídeo Marte Meo.

El primer tema, «gestionar los sentimientos iniciales de miedo y de pérdida de control», muestra cómo muchas personas participantes iniciaron la orientación con un alto nivel de aprensión y de conflicto interno. Los miedos de las madres y los padres apenas se han abordado en la literatura existente sobre la orientación Marte Meo, y nunca en muestras clínicas. En muestras comunitarias se describen como un estrés normal previo a la intervención (Clarke et al., 2011) o como una manifestación de diferencias de poder (Kiamanesh et al., 2018). En nuestra muestra clínica de salud mental del lactante, la aprensión parece más ligada a la lucha de las madres y los padres por aceptar cómo su carga psicológica les afectaba como personas cuidadoras. Lo describían sobre todo como un proceso solitario, sin relación con la terapeuta ni siquiera con el servicio que les había derivado. Esta perspectiva no se había descrito hasta ahora en la literatura sobre la orientación Marte Meo.

El segundo tema, «la filmación como experiencia perturbadora y empoderadora», ilumina las experiencias de las madres y los padres con el vídeo como medio terapéutico. La filmación y el visionado activaban el miedo a ser examinados y a no estar a la altura, especialmente en progenitores inseguros y autocríticos, quizá más propensos a sentir vergüenza en la situación de orientación. Sin embargo, el proceso creaba también una brecha entre lo que las madres y los padres pensaban de sí y lo que veían en la pantalla, lo que les permitía integrar poco a poco nuevas miradas sobre sí mismos. Investigaciones anteriores subrayaron la «perspectiva externa» de Marte Meo como facilitadora de la reflexión y de la integración de nuevos esquemas de estar-con (Vik and Hafting, 2009; Vik and Rohde, 2014) o como una «sorpresa para el inconsciente» (Steele et al., 2015) que media el cambio frente a emociones intensas, entre ellas la vergüenza. Nuestros hallazgos pueden entenderse como descripciones en primera persona de estos procesos.

El tercer tema, «sentirse validado o desvalorizado en la relación terapéutica», ilustra cómo las madres y los padres vivían como importantes en el proceso terapéutico las cuestiones de ser valorados y reconocidos en su valía personal. En este sentido, describían como especialmente importantes la postura terapéutica y el reconocimiento de una humanidad compartida con la terapeuta. Aunque se ha subrayado el reconocimiento en la relación terapéutica (Vik and Hafting, 2009), las cuestiones de valor y de dignidad no se habían señalado como un factor importante en investigaciones anteriores sobre Marte Meo. Trascienden los meros factores ligados al método y apuntan a una perspectiva terapéutica más amplia (Gelso, 2002) y a la necesidad de reconocimiento como condición existencial. El reconocimiento puede verse como parte de la lucha de las madres y los padres por seguir siendo personas en un proceso potencialmente alienante y cosificador (Falkum et al., 2011). También puede relacionarse con la vergüenza, como una necesidad de compensar la herida narcisista de no estar a la altura como progenitor. Esto conecta con los hallazgos del segundo tema y podría relacionarse con estudios sobre rasgos narcisistas de la personalidad en progenitores que obstaculizan el efecto de la orientación por vídeo (Høivik et al., 2015).

El último tema, «llevar a la vida cotidiana lo aprendido en la orientación por vídeo», muestra cómo la exposición repetida a fragmentos de vídeo positivos, unida a las experiencias relacionales repetidas con las terapeutas, reducía el impacto de las emociones autoconscientes y aumentaba la capacidad de las madres y los padres para regularse, reflexionar más y sentir más autocompasión en su vida diaria. Nuestros hallazgos sugieren que este proceso es una estrecha interacción entre la filmación y el visionado, por una parte, y la experiencia de la presencia reguladora de la terapeuta, por otra. Esto amplía teorizaciones anteriores que habían subrayado el visionado (Vik and Hafting, 2009) y la relación terapéutica (Vik and Rohde, 2014; Hawellek, 2015), pero que no habían conceptualizado la interacción entre estos elementos.

En conjunto, nuestros hallazgos señalan varios desafíos clínicos y éticos importantes de la orientación Marte Meo para progenitores de alto riesgo en tratamiento clínico especializado. Ante todo, la carga psicológica y psicosocial de las madres y los padres impregna su experiencia de la orientación. Mientras que, en estudios anteriores, progenitores con más recursos psicosociales veían Marte Meo como una especie de programa de entrenamiento o de aprendizaje (Osterman et al., 2010; Clarke et al., 2011), las madres y los padres vulnerables de nuestra muestra describían el proceso como algo que también trataba fundamentalmente de ellos mismos. Asumir la posición existencial de quien lucha con su salud mental y con su papel de persona cuidadora, y necesita orientación, era para ellos un proceso inicial importante, aunque en su mayor parte solitario. La necesidad de ser reconocidos y validados puede verse como ligada a esta experiencia, aunque también puede entenderse como la gestión de emociones autoconscientes, entre ellas la vergüenza (Zaslav, 1998). La experiencia de una madre en particular que, emocionalmente desconectada, se sentía desvalorizada por la postura reflexiva, podría indicar que Marte Meo resulta quizá menos útil para progenitores que gestionan la vergüenza desvalorizando a los demás más que desvalorizándose a sí mismos. Investigaciones anteriores sobre la utilidad del método para progenitores con depresión y con rasgos de personalidad dependientes y paranoides, pero no narcisistas (Høivik et al., 2015), respaldarían esta hipótesis. Nuestros hallazgos aportan también una descripción en primera persona, inédita, de la integración de nuevos esquemas de estar-con (Stern, 1994, 2004). La integración se produce en la confluencia del distanciamiento interior creado por el uso del vídeo y de la experiencia del vídeo como prueba concreta. Esta descripción podría indicar que el vídeo abre un espacio interior en el que imágenes positivas y concretas de relación pueden sustituir a imágenes negativas y concretas anteriores, de origen posiblemente prementalista (Freeman, 2016). Lo decisivo es que este proceso se describe como inserto en la presencia reguladora de la terapeuta, que perdura después de la orientación.

Reflexividad

La reflexividad se refiere a cómo el bagaje, las preconcepciones y la subjetividad del equipo investigador pueden orientar e influir en la obtención, el análisis, la organización, la ponderación y la interpretación de los datos (Alvesson and Sköldberg, 2009; Binder et al., 2012; Braun and Clarke, 2019a). Aspirar a un análisis cercano a la experiencia de las madres y los padres exigía reflexividad por parte del equipo investigador. La primera autora es psiquiatra del lactante, formada en orientación de la interacción por vídeo, y su interés por el mundo de la vida de las madres y los padres surgió de su trabajo clínico. Esto podía favorecer la obtención de datos pertinentes, pero también teñir las experiencias de las personas participantes al imponer preconcepciones derivadas de su propia experiencia con díadas progenitor-bebé. Por ello, el proceso de análisis fue moderado críticamente por el último autor y auditado por el tercer autor, que tenía experiencia en procesos terapéuticos, pero no en salud mental del lactante ni en orientación de la interacción por vídeo. La conceptualización, incluido el lenguaje conceptual, se dejó conscientemente de lado hasta la discusión de los hallazgos. Como la segunda autora era una de las cuatro terapeutas Marte Meo que realizaron las intervenciones, participó en la elaboración del diseño del estudio y en la discusión final de los resultados, pero no en el análisis de los datos.

Limitaciones

El presente estudio tiene varias limitaciones metodológicas. Las personas participantes, aunque todas fueron reclutadas en una clínica especializada y todas luchaban por mentalizar y conectar emocionalmente, eran heterogéneas en cuanto a sus problemas de salud mental y sus recursos psicosociales. La transferencia de nuestros resultados a otras poblaciones de progenitores o de pacientes debe considerarse con cautela. Utilizamos una entrevista narrativa, el PDI-R, para reclutar estratégicamente a las madres y los padres, y tiene limitaciones metodológicas. Puede argumentarse, por ejemplo, que aborda sobre todo la mentalización en el discurso y descuida sus manifestaciones corporales. Nuestro enfoque cualitativo investigó la experiencia subjetiva de las madres y los padres con la orientación por vídeo Marte Meo. No puede responder a preguntas sobre relaciones causales entre los fenómenos descritos. Entrevistamos a una muestra estratégica de 12 participantes, lo que plantea de nuevo la cuestión de la generalización de los hallazgos a otros contextos y poblaciones. Enfoques más idiográficos quizá habrían sido más adecuados para captar las complejas experiencias vividas de cada progenitor durante la orientación por vídeo. Entre las personas participantes, las mujeres estaban sobrerrepresentadas, con el riesgo de una descripción sesgada de las experiencias de parentalidad.

Implicaciones para la investigación y la práctica clínica

Los hallazgos de este estudio tienen implicaciones para la investigación y la práctica clínica. En primer lugar, se necesita más conocimiento sobre Marte Meo en muestras clínicas de alto riesgo, que debería también orientar y modificar la práctica clínica con estas díadas. En segundo lugar, la investigación en muestras clínicas debería abarcar estudios sobre el efecto del método y el examen de progenitores con distintos trastornos mentales, incluidos los rasgos de personalidad ligados a las emociones autoconscientes (evitativos, narcisistas) y los trastornos de la personalidad. Además, sería importante investigar más a los padres como grupo parental. En tercer lugar, la investigación futura también debería estudiar los aspectos corporales de la mentalización. Asimismo, debería abarcar díadas con hijos e hijas de más edad de progenitores de alto riesgo, con patrones de interacción más arraigados y una comunicación verbal más desarrollada.

Para el trabajo clínico, nuestros hallazgos indican que puede ser importante reconocer a estas madres y padres como un grupo específico que afronta desafíos concretos y complejos y tiene necesidades individuales. Para ellos, la orientación por vídeo está estrechamente entrelazada con su salud psicosocial y sus vulnerabilidades: es una psicoterapia de la relación entre progenitor y bebé más que un programa de entrenamiento. Esto significa que el equipo terapéutico debe ser consciente de ello y saber manejarlo, con consecuencias para la práctica y la formación. Además, implica una evaluación inicial más detenida de las madres y los padres y abordar, durante la orientación, las cuestiones de lucha, de reconocimiento y de emociones autoconscientes. Debería considerarse la cooperación con la psicoterapeuta o el psicoterapeuta de la madre o el padre. Por último, un desarrollo ulterior del método podría incorporar de forma más explícita técnicas basadas en la mentalización.

Conclusión

El objetivo del estudio era una exploración hermenéutico-fenomenológica de la experiencia vivida por madres y padres con dificultades para mentalizar y para mantenerse emocionalmente conectados con su bebé, en relación con los elementos útiles y difíciles de la orientación por vídeo en un contexto de psiquiatría del lactante. Identificamos cuatro temas principales en sus experiencias: (a) gestionar los sentimientos iniciales de miedo y de pérdida de control; (b) la filmación como experiencia perturbadora y empoderadora; (c) sentirse validado o desvalorizado en la relación terapéutica; y (d) llevar a la vida cotidiana lo aprendido en la orientación por vídeo. Nuestros hallazgos muestran que las experiencias de agencia, de dignidad y de vergüenza de las madres y los padres son importantes para su capacidad de beneficiarse de la orientación. La integración de nuevas ideas sobre sí como progenitores se logra en una estrecha interacción entre el vídeo y las experiencias relacionales. Por tanto, la orientación por vídeo para progenitores en tratamiento clínico especializado debe abordar los desafíos relacionales, la salud mental parental y las cuestiones de reconocimiento en el proceso terapéutico.