Introducción

Varios estudios de seguimiento de pacientes con anorexia nerviosa (AN) han mostrado respuestas positivas a la terapia familiar [1]–[4]. Los estudios sobre pacientes con AN han descrito el impacto de las intervenciones familiares que movilizan directamente los recursos de la familia para hacer frente a las conductas anoréxicas [5], [6]. Sin embargo, aún falta identificar y caracterizar los rasgos clave de estos cambios terapéuticos. En concreto, todavía deben definirse las variables críticas implicadas en los mecanismos que conducen a la mejora del estado nutricional y psicológico de las pacientes con AN [5], [7]. Dado que la comunicación conflictiva y el comportamiento no verbal en las familias de pacientes con trastornos psiquiátricos se han considerado componentes fundamentales de los procesos de interacción [8]–[10], constituyen variables importantes para revelar los rasgos clave de los cambios terapéuticos en terapia familiar. El seguimiento de la evolución de estos dos componentes de los procesos de interacción debería permitir, por tanto, identificar y caracterizar los cambios terapéuticos en las interacciones familiares que aparecen durante la terapia familiar de pacientes con AN.

Desde un punto de vista general, la comunicación conflictiva puede considerarse como el conjunto de interacciones entre personas que expresan intereses, puntos de vista u opiniones opuestos [11]. En el contexto de la terapia familiar, la comunicación conflictiva se define en términos de desacuerdo, oposición abierta, agresión verbal, crítica y discusiones relativas a la enfermedad de la paciente y a las relaciones familiares [12], [13]. La teoría de los sistemas familiares ha sugerido que la comunicación conflictiva puede ayudar a los miembros de la familia a renegociar sus roles y relaciones y, por tanto, desempeñar un papel importante en la transición de las relaciones jerárquicas del inicio de la adolescencia a las relaciones igualitarias del inicio de la edad adulta [14], [15]. El estudio de la comunicación conflictiva se ha asociado al de las emociones expresadas en las familias de pacientes con AN y se ha utilizado para inferir los mecanismos de los cambios terapéuticos durante la terapia familiar [6], [16]. Las emociones expresadas incluyen los comentarios críticos, la sobreimplicación emocional y la hostilidad. Estas expresiones sirven para evaluar la implicación emocional de los familiares hacia un miembro sintomático de la familia y se evalúan mediante entrevistas semiestructuradas estandarizadas [17], [18]. Aunque se ha mostrado que los progenitores expresan niveles bajos de crítica y hostilidad hacia las pacientes con AN [6], un seguimiento a largo plazo ha demostrado que la disminución tanto de la sobreimplicación emocional como de las actitudes parentales hostiles hacia la enfermedad son factores importantes de cambio en las interacciones familiares y de mejora de los síntomas alimentarios durante la terapia familiar [6], [19]. Los efectos de la terapia familiar sobre los mecanismos familiares también se han caracterizado mediante tareas de resolución de problemas y valoraciones del conflicto familiar, tanto autoinformadas como realizadas por observadores externos, en tratamiento ambulatorio [20]. Tras un seguimiento de un año de terapia familiar, se ha informado, en familias de pacientes con AN, de una reducción del conflicto específicamente relacionado con la alimentación [20] y de un paso de la expresión encubierta a la expresión abierta de la confrontación en las relaciones familiares en general [16]. Además, el aumento de la confrontación abierta en la comunicación conflictiva durante la terapia familiar predecía la mejora del estado nutricional y psicológico de las pacientes con AN. Estos hallazgos sugieren claramente que la comunicación conflictiva es una medida clínica significativa y pertinente del cambio terapéutico en las interacciones familiares durante la terapia familiar.

La comunicación conflictiva produce en quienes participan respuestas emocionales que se reflejan en el comportamiento no verbal afiliativo [21]–[23], el cual corresponde a una implicación caracterizada por un alto compromiso emocional con otra persona [24], [25]. Estos comportamientos no verbales afiliativos suelen medirse mediante el contacto visual [26], [27]. En efecto, se ha observado una asociación entre una escasa capacidad para inhibir el contacto visual y la dificultad para diferenciarse del otro dentro de una relación cercana en el plano de las percepciones, las opiniones y las emociones [28]. Estudios recientes han mostrado que la capacidad de inhibir la mirada, caracterizada por un menor contacto visual, predice una disminución de la implicación emocional en las relaciones interpersonales o familiares [27]–[29] y un funcionamiento social adaptativo en la edad adulta [30].

Desde una perspectiva terapéutica, estos estudios sugieren que la terapia familiar puede mejorar las habilidades de comunicación conflictiva de las familias favoreciendo una disminución de la implicación emocional en esas situaciones. Por ello, el comportamiento afiliativo revelado por el contacto visual podría ser una variable importante que observar durante las intervenciones terapéuticas para evaluar la implicación emocional durante la comunicación conflictiva. El presente estudio describe la evolución tanto de la comunicación conflictiva como del comportamiento no verbal afiliativo en familias de pacientes con AN durante una terapia familiar estratégica breve (BSFT) [31], [32]. Los comportamientos no verbales afiliativos expresados durante la comunicación conflictiva y no conflictiva se consideraron signos de implicación emocional y se registraron durante las sesiones de terapia familiar. Planteamos la hipótesis de que la comunicación conflictiva en las relaciones familiares aumenta al final de la BSFT y de que el comportamiento no verbal afiliativo disminuye durante la comunicación conflictiva. También examinamos si la evolución de la comunicación conflictiva expresada durante las sesiones de BSFT se correlacionaba con las mejoras clínicas evaluadas mediante el índice de masa corporal (IMC) y las puntuaciones en las escalas de Morgan y Russell (MR) [33].

Método

Este estudio fue aprobado por un comité de ética independiente (Universidad de Lille, Francia) y se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki.

Procedimiento

La selección y la inclusión de las familias se llevaron a cabo en el Servicio de Adictología del Hospital Universitario (CHRU) de Lille (Francia). Cada participante recibió una hoja informativa sobre el estudio y otorgó por escrito su consentimiento informado para participar. Las pacientes y sus progenitores recibieron información sobre este estudio en una consulta psiquiátrica al ingresar en el Servicio de Adictología de nuestra unidad de hospitalización. Todas las familias conocían ya las dificultades de su hija antes de participar en el estudio. Antes de su inclusión en el estudio, todas las pacientes habían sido hospitalizadas en nuestra unidad por un estado físico y/o mental que ponía en peligro su vida. Una vez otorgado el consentimiento por escrito por las pacientes y sus progenitores, el equipo terapéutico se reunió con la madre, el padre y la paciente para definir los objetivos terapéuticos de la terapia familiar estratégica breve (BSFT).

La primera sesión de BSFT tuvo lugar tras la hospitalización, cuando las pacientes recibían tratamiento ambulatorio en el Servicio de Adictología. En el tratamiento ambulatorio, todas las pacientes recibieron la misma atención médica de apoyo por parte del personal de psiquiatría y de medicina.

Participantes

Se incluyeron en la muestra diez familias, que participaron en el estudio. Estaban formadas por el padre (edad media: 49.4 años, SD: 5.48), la madre (edad media: 49.3 años, SD: 6.31) y la paciente con AN (edad media: 20 años, SD: 2.27). Las pacientes vivían en el domicilio con ambos progenitores. El nivel socioeconómico de las familias se dividió en tres niveles: el 50% de las clases sociales I y II, el 40% de las clases sociales III a V y el 10% de las clases sociales VI a VIII [34], [35].

Las pacientes ambulatorias se seleccionaron según los criterios del DSM-IV para la anorexia nerviosa de tipo restrictivo, es decir, sin atracones ni conductas bulímicas [36]. El diagnóstico se estableció por juicio consensuado de dos profesionales (de psiquiatría y de psicología clínica). Los criterios de exclusión fueron los siguientes: trastornos neurológicos, déficits intelectuales y antecedentes recientes de abuso de drogas o alcohol. No se evaluó el eje II del DSM-IV, relativo a los trastornos de la personalidad. Se evaluaron el índice de masa corporal (IMC) de las pacientes (media: 13.9, SD: 1.07) y la duración de su trastorno alimentario (media: 2.9 años, SD: 1.52). Todas las pacientes recibían fármacos antidepresivos (agonistas serotoninérgicos).

Tratamiento

Al igual que en la tradición de la terapia familiar estructural [37], [38], el objetivo de la BSFT es modificar patrones específicos de interacción disfuncional que mantienen los síntomas [31], [32], [39]. Las investigaciones sobre los procesos de cambio que se producen a lo largo de la terapia familiar estructural brillan por su ausencia [7], [40]. En las familias de pacientes con AN, la reestructuración implica habitualmente varios procesos que se solapan:

1. El aglutinamiento se modifica aumentando la distancia interpersonal entre las personas sobreimplicadas y creando una frontera más firme entre el subsistema parental y el subsistema fraterno;
2. La desviación del conflicto se reduce ayudando al subsistema conyugal a centrarse menos en los problemas de la paciente anoréxica;
3. La rigidez transaccional se reduce fomentando una mayor flexibilidad en los modos de comunicación;
4. La reestructuración implica también reforzar la capacidad de la familia para entrar en conflicto y resolverlo;
5. Favorecer una parentalidad positiva y las habilidades parentales.

La terapia familiar estuvo a cargo de una persona terapeuta durante un periodo de cinco a seis meses, con una frecuencia de una sesión al mes (media: 5.9, SD: 1.1). Cada sesión duraba una hora y se grababa en vídeo. El tratamiento finalizó por decisión común de los miembros de la familia y de la persona terapeuta. Las dos personas terapeutas que intervinieron en el estudio, ambas psicólogas, contaban con más de seis años de experiencia en terapia familiar con pacientes con AN.

Evaluación

Evaluación individual

Las entrevistas semiestructuradas permitieron obtener detalles sobre la historia y las manifestaciones clínicas de la enfermedad, así como sobre el funcionamiento psicosocial de la paciente [33], [41]. Las escalas de Morgan y Russell [33] (escalas MR) se utilizaron para valorar el estado nutricional (MRnut), la función menstrual (MRmens), el estado mental (MRment), el ajuste psicosexual (MRpsex) y el ajuste psicosocial (MRpsoc) de las pacientes. La media de estas cinco puntuaciones se utilizó como puntuación media de resultado (MRave), de 0 a 12, donde 12 indica un funcionamiento normal. Expresamos el peso y sus cambios mediante el índice de masa corporal (IMC en kg/m).

Al final del tratamiento familiar, el resultado global de cada paciente se clasificó según la siguiente categorización [6], [33]:

Buen resultado: pacientes en quienes la menstruación había reaparecido, sin indicios de patología bulímica, y cuyo peso se situaba dentro del 15% del peso corporal medio (20 kg/m²≤IMC≤23 kg/m²).

Resultado intermedio: pacientes que habían alcanzado un peso normal pero sin reaparición de la menstruación, o que referían síntomas bulímicos.

Mal resultado: pacientes cuyo IMC era inferior a 18 kg/m.

Las evaluaciones individuales fueron realizadas por una persona de psicología clínica ajena a la BSFT. Se llevaron a cabo una semana antes de la BSFT y al final de la BSFT.

Evaluación de las interacciones familiares

Las interacciones familiares se evaluaron en diferido a partir de las grabaciones en vídeo de dos sesiones: una sesión inicial (Si ) al comienzo de la BSFT y una sesión final (Sf ) al final de la BSFT. La comunicación verbal entre los miembros de la familia se codificó según su contenido conflictivo o no conflictivo [20], [27], tal como se describe en la tabla 1. Las expresiones abiertas de confrontación se codificaron como comunicación conflictiva, mientras que el acuerdo y las valoraciones positivas se codificaron como comunicación no conflictiva. Como es muy difícil evaluar sin ambigüedad el valor de un silencio, consideramos que el silencio corresponde a una ausencia de expresión abierta de confrontación en la comunicación, y también se codificó como comunicación no conflictiva [8].

Los comportamientos afiliativos de los miembros de la familia se evaluaron mediante la medida del contacto visual [27]. El contacto visual dirigido a otro miembro de la familia se consideró afiliación intrafamiliar, y el contacto visual dirigido a la persona terapeuta, afiliación extrafamiliar. La ausencia de contacto visual con otro miembro de la familia o con la persona terapeuta y la orientación de la mirada hacia los propios pies, la pared o el suelo se clasificaron como comportamiento no afiliativo.

Se comprobó el acuerdo interjueces del procedimiento de codificación. El acuerdo interjueces se evaluó sobre las dos categorías posibles de codificación del comportamiento de interacción verbal y sobre las cuatro categorías posibles de codificación del comportamiento no verbal. Siete sesiones de terapia familiar fueron codificadas por separado por dos profesionales de la psicología clínica independientes de la BSFT. Los coeficientes kappa de acuerdo interjueces del comportamiento de interacción verbal (puntuación mediana: 0.64) y del comportamiento no verbal (puntuación mediana: 0.59) se consideraron satisfactorios [42].

Para cada familia y cada sesión, nuestras mediciones iniciales corresponden a la duración (en s) del contacto visual de un miembro de la familia hacia cuatro destinos posibles: los otros dos miembros de la familia (afiliación intrafamiliar), la persona terapeuta (afiliación extrafamiliar) y otros destinos (comportamiento no afiliativo). Estas medidas se obtuvieron tanto para la comunicación conflictiva como para la no conflictiva. Denotamos y la duración del contacto visual del participante Paciente, Padre, Madre hacia Paciente, Padre, Madre, Terapeuta, Otro y en situaciones de conflicto y de no conflicto, respectivamente. Para simplificar la notación, a partir de ahora omitiremos el signo en el subíndice. A partir de estas mediciones, derivamos varios índices para evaluar la evolución de la comunicación conflictiva y del comportamiento no verbal afiliativo entre Si y Sf.

Debido a la estrategia de codificación, la duración (en s) de la sesión se divide en duración conflictiva y no conflictiva:
(1)
y . La duración (en s) del conflicto es:
(2)
y . La duración (en s) del no conflicto es:
(3)
y .

La evolución de la comunicación conflictiva entre Si y Sf en las familias de pacientes con AN se caracterizó mediante la fracción de la duración de la sesión con comunicación conflictiva, denotada y definida como sigue:
(4)

Como la fracción de comunicación no conflictiva () suma uno con , estos índices son redundantes y aquí solo se utiliza .

La evolución del comportamiento afiliativo se evaluó de forma independiente para cada miembro de la familia y para la comunicación conflictiva y no conflictiva. Para cada miembro de la familia , calculamos la fracción de la duración de la condición dedicada a un contacto visual específico como:
(5)
donde es (conflictiva) o (no conflictiva) y tiene el mismo significado que en las ecuaciones (2) y (3). Tenemos así: . Para cada familia obtuvimos, por tanto, cuatro matrices, es decir, para las situaciones conflictivas y no conflictivas en Si y Sf, de la forma siguiente:
(6)
donde es o , es Si o Sf y , , , y designan respectivamente a la paciente, el padre, la madre, la persona terapeuta y otro destino.

Procedimientos estadísticos

La evolución clínica de las pacientes con AN durante el seguimiento de la BSFT entre Si y Sf se evaluó mediante el IMC y las puntuaciones en las escalas MR (cinco específicas y una media). Los datos de estos índices se resumieron como mediana e intervalos mínimo-máximo. Para cada uno de estos índices se utilizó la prueba exacta de rangos de Wilcoxon-Mann-Whitney para datos apareados, y se calculó el tamaño del efecto cuando se registró una evolución significativa. Dado que se realizaron simultáneamente varias pruebas estadísticas dependientes e independientes, controlamos los posibles falsos positivos mediante la corrección de Bonferroni, que es el enfoque más sencillo y más conservador. Así, para un nivel inicial , consideramos la diferencia estadísticamente significativa para un umbral corregido con , es decir, .

La evolución de las interacciones conflictivas familiares durante el seguimiento de la BSFT se puso a prueba mediante la fracción de comunicación conflictiva y una prueba exacta de rangos de Wilcoxon-Mann-Whitney para datos apareados. La relación entre los cambios en los índices clínicos (IMC y puntuación media en las escalas MR) y los cambios en la interacción conflictiva se puso a prueba mediante la prueba de correlación de Pearson. Para cada índice , los cambios se definieron como la diferencia normalizada entre la puntuación obtenida en la sesión Si y en la sesión Sf, es decir, .

La evolución del comportamiento afiliativo entre Si y Sf se puso a prueba mediante un análisis de clústeres no paramétrico [43]–[45] para las situaciones conflictivas, con las matrices y , y para las situaciones no conflictivas, con las matrices y . Las fuentes del contacto visual (representadas como filas en las matrices ) se utilizaron para definir cada clúster, de modo que, para cada situación comunicativa, pusimos a prueba tres clústeres, es decir, uno por cada miembro de la familia.

Las principales etapas de la prueba de clústeres no paramétrica se ilustran, a modo de ejemplo, para las situaciones conflictivas. Para cada familia, se calcula la matriz , que se considera un indicador apareado de los cambios entre Si y Sf. La matriz media (donde es el número de familias incluidas, ) se utiliza como estadístico en las etapas siguientes. A continuación se remuestrean los datos, conservando su carácter apareado, para generar la distribución de los elementos de bajo la hipótesis nula, es decir, la ausencia de diferencia entre Si y Sf. El valor experimental de los elementos de se considera significativo si se aparta de la distribución de permutación para un umbral de .

Para cada clúster (es decir, cada miembro de la familia), se calculó un estadístico basado en el clúster como peso estadístico, definido como la suma de las diferencias entre el estadístico umbral y el estadístico experimental si se había observado una diferencia significativa, y cero si no se había observado ninguna. A continuación se realiza una segunda prueba de permutación sobre los estadísticos basados en los clústeres (es decir, los pesos). Esta prueba permite determinar las distribuciones del peso de los clústeres bajo la hipótesis nula. Solo se consideran significativos los clústeres cuyo estadístico basado en el clúster es superior al de la distribución de permutación (con un umbral ). Se siguió el mismo procedimiento para la situación no conflictiva. Este procedimiento permite identificar cambios específicos en el contacto visual y controlar la tasa de error por familia de pruebas en las comparaciones múltiples.

Resultados

Evolución de las pacientes entre la sesión inicial y la final

Cuatro pacientes mostraron un resultado parcialmente bueno y seis un resultado intermedio. La evolución global se evaluó mediante las mediciones individuales del estado clínico de las pacientes (IMC y escalas MR). La tabla 2 muestra los cambios en las medidas individuales durante la BSFT de las pacientes con AN.

Al final de la BSFT, el aumento del peso medio (IMC) fue estadísticamente significativo. Observamos también una mejora significativa del funcionamiento nutricional (MRnut), psicosexual (MRpsex) y psicosocial (MRpsoc). No se observó ninguna diferencia significativa en el estado mental (MRment) ni en la función menstrual (MRmens). La puntuación media MR (MRave) mejoró significativamente entre la sesión Si y la sesión Sf.

Cambios en las interacciones conflictivas familiares

Al final de la BSFT, se produjo un aumento significativo de la comunicación conflictiva entre los miembros de la familia (sesión inicial: mediana, mín. y máx.; sesión final: mediana, mín. y máx.; prueba de rangos con signo de Wilcoxon para datos apareados: , , ; véase la figura 1).

Se observó una correlación significativa entre el cambio normalizado del porcentaje de comunicación conflictiva y la mejora del IMC (véase la figura 2, , ). No se observó ninguna correlación significativa entre el cambio normalizado del porcentaje de comunicación conflictiva y la puntuación media en las escalas MR (, ).

Cambios en el patrón de interacción familiar

La evolución del comportamiento no verbal afiliativo entre Si y Sf de cada miembro de la familia se puso a prueba por separado para la comunicación conflictiva y la no conflictiva mediante una prueba de clústeres no paramétrica.

En la comunicación no conflictiva, ningún peso estadístico calculado para cada clúster superó el umbral calculado por bootstrap (es decir, clúster de la paciente , clúster del padre , clúster de la madre y umbral ). Por tanto, no pudimos mostrar ninguna diferencia en el comportamiento no verbal afiliativo en la situación no conflictiva.

En la comunicación conflictiva, el peso estadístico de la paciente y del padre (respectivamente y ) superó el umbral de permutación (), pero no el de la madre (). Así pues, solo la paciente y el padre modificaron significativamente su comportamiento no verbal afiliativo entre Si y Sf (véase la figura 3). En el clúster asociado al contacto visual del padre, se observó una disminución significativa del comportamiento afiliativo intrafamiliar hacia la madre y la paciente, así como un aumento del comportamiento no afiliativo. En el clúster asociado al contacto visual de la paciente, se observó una disminución del comportamiento afiliativo intrafamiliar hacia la madre, así como un aumento del comportamiento no afiliativo.

Discusión

Comunicación conflictiva

El presente estudio evaluó la evolución de los síntomas clínicos de las pacientes con AN y de la comunicación conflictiva en sus familias durante la BSFT. La observación de los cambios en los índices clínicos entre la primera y la última sesión de BSFT en las pacientes con AN demuestra una mejora de los síntomas clínicos y del funcionamiento psicosocial en los trastornos alimentarios de tipo restrictivo, medida mediante el IMC y las escalas MR. Además de estas mejoras clínicas, se observó un aumento significativo de la comunicación conflictiva en las familias de las pacientes con AN. Este aumento de la comunicación conflictiva se correlacionó significativamente con la mejora del IMC.

Las familias de pacientes con AN se han caracterizado por un déficit de expresividad emocional, especialmente en lo que respecta a los conflictos, y por una falta de resolución de conflictos [37], [46]–[48]. Nuestra observación de que un aumento de la comunicación conflictiva se correlaciona con la mejora del IMC sugiere que la gestión del conflicto es un índice clínicamente significativo del funcionamiento familiar en el caso de la AN. Esto concuerda con los resultados previos de la literatura, y en conjunto coinciden en la importancia de un seguimiento específico de la gestión del conflicto en la BSFT. No obstante, nuestro resultado mostró que el aumento de la comunicación conflictiva no se correlaciona significativamente con los cambios en la puntuación media en las escalas MR, lo que sugiere que una terapia familiar de entre 5 y 7 sesiones es un periodo demasiado corto en tratamiento ambulatorio. En tratamiento hospitalario, se ha mostrado que el aumento de la comunicación conflictiva predecía la mejora del estado nutricional de las pacientes con AN en una fase intermedia de la terapia familiar (sesiones 5 a 8) y la mejora del estado psicológico al final de la terapia familiar (sesiones 9 a 14) [16].

Tres estudios ofrecen la comparación más directa con el presente. En primer lugar, Robin et al. [20] mostraron una reducción del conflicto relacionado con la alimentación en tareas de resolución de problemas al cabo de un año de seguimiento de terapia familiar; después, Eisler et al. [5] sostuvieron que la disminución de las actitudes parentales hostiles relacionadas con la enfermedad de la paciente es un factor de mejora de los síntomas alimentarios; por último, Shugar et al. [16] informaron de un aumento de la comunicación abierta de la confrontación al cabo de un año de seguimiento de terapia familiar. Estos estudios utilizaron escalas autoinformadas [16], [20] y métodos de observación de interacciones diádicas [5]. Dado que las escalas autoinformadas miden la representación que los miembros de la familia tienen de la interacción familiar y pueden no corresponder a lo que constataría una observación externa, en nuestro estudio utilizamos datos basados en mediciones directas de las interacciones familiares. Además, en los métodos de observación de la interacción, quien investiga evalúa el estado de ánimo y las actitudes de un miembro concreto de la familia en ausencia de los demás, mientras que la implicación emocional de cada miembro está determinada por las interacciones entre todos los miembros de la familia [49], [50]. En el presente estudio, en cambio, la medición de las interacciones triádicas entre la paciente, la madre y el padre está en el centro de los datos analizados. Según la teoría de los sistemas familiares, las medidas observacionales de la interacción familiar son indicadores importantes para determinar las intervenciones terapéuticas en terapia familiar [38], [50], y nuestro estudio refuerza esta afirmación.

Comportamiento afiliativo

El segundo objetivo central del presente estudio se inspiró en investigaciones clínicas que han mostrado que el comportamiento afiliativo es un signo de compromiso emocional entre participantes [9], [27]. Utilizamos, por tanto, el comportamiento afiliativo medido mediante el contacto visual para revelar los cambios en la implicación emocional durante la comunicación conflictiva en familias de pacientes con AN durante la BSFT. Los hallazgos de este estudio mostraron, únicamente en situaciones conflictivas, una disminución de la afiliación intrafamiliar expresada por el padre y la paciente tras un seguimiento de BSFT. Estos cambios van acompañados de un aumento del comportamiento no afiliativo en estos dos miembros de la familia (véase la figura 4). En cambio, no se observa ninguna diferencia significativa en el comportamiento no verbal afiliativo de la madre. Estos resultados demuestran que el impacto de la BSFT difiere entre los miembros de una familia: la paciente con AN y el padre han establecido una nueva forma de funcionamiento emocional, con una disminución de la implicación emocional, mientras que la madre no modifica su comportamiento afiliativo y, por tanto, tampoco su implicación emocional. La persistencia de la implicación emocional no verbal expresada por la madre durante la comunicación conflictiva puede deberse a un alto nivel de ansiedad y de malestar emocional [51], [52], a pesar de la mejora de los síntomas clínicos medida por el IMC. El comportamiento no verbal de distanciamiento de las pacientes y los padres puede reflejar modos adaptativos de afrontar el estrés interpersonal. Además, se ha mostrado que una comunicación abierta y la resolución de conflictos en la relación padre-hija constituyen un factor de protección frente a la AN [53].

Estos resultados pueden iluminarse a la luz de estudios recientes que muestran que la capacidad de inhibir la mirada predice un funcionamiento social adaptativo en la edad adulta [30]. Una mayor capacidad para representarse los estados mentales de los demás y un alto nivel de diferenciación entre uno mismo y el otro en el contexto de una relación cercana también están relacionados con la regulación de la mirada [28]. Estos resultados y los nuestros demuestran que el comportamiento no verbal afiliativo es una variable importante que debe tenerse en cuenta en la terapia familiar.

Conclusión

Aunque la mayoría de los estudios sobre terapia familiar se centran en el comportamiento verbal [6], [16], [20], los presentes resultados establecen que el comportamiento no verbal afiliativo asociado a las interacciones verbales es un elemento importante para comprender el funcionamiento familiar. Así, el estudio de la combinación entre comunicación verbal y no verbal en terapia familiar puede representar un paso importante en la comprensión de los mecanismos del cambio terapéutico. Sin embargo, nuestra muestra es pequeña y limita la generalización de nuestros resultados. Además, nuestra muestra se refiere a mujeres adultas jóvenes, y nuestros hallazgos podrían no ser generalizables a adolescentes más jóvenes con AN. En efecto, la comparación entre adolescentes más jóvenes con AN y adultas jóvenes con AN podría ser importante para comprender las interacciones familiares y para determinar las intervenciones terapéuticas en terapia familiar en función de la edad y de la duración de la AN [54].

Pueden contemplarse varias perspectivas. En primer lugar, es necesario un estudio posterior al final del tratamiento familiar para verificar la estabilidad del nuevo patrón de comunicación y de comportamiento afiliativo en situaciones conflictivas, así como la generalización de estas nuevas capacidades a otras interacciones entre pares. Además, la especificidad de los cambios en el comportamiento no verbal afiliativo debería evaluarse en relación con otras situaciones de alta carga emocional. Por último, el comportamiento de la persona terapeuta es otro posible elemento de los cambios terapéuticos que no ha podido estudiarse en el presente artículo. La misma cuantificación del comportamiento verbal y no verbal debería aplicarse a la persona terapeuta e incluirse en el estudio del patrón global de interacciones, para inferir su implicación en los cambios terapéuticos.