Resumen en lenguaje sencillo

Este estudio utilizó una metodología cualitativa para explorar la experiencia de cambio relacional vivida por las adolescentes y sus figuras parentales durante el tratamiento basado en la familia para la anorexia nerviosa. Las familias suelen vivir desconexión y conflicto en las primeras fases de la enfermedad, lo que repercute en sus relaciones. Constatamos que el tratamiento basado en la familia ofrecía un proceso que permitía a madres y padres sentirse capaces de ayudar a su hija, y que ello llevaba a las adolescentes a confiar más en su madre y su padre y a implicarse más en el tratamiento. Tras el tratamiento se produjeron cambios relacionales positivos para las adolescentes y su familia. Comprender mejor los procesos de cambio durante el tratamiento puede dar lugar a nuevas ideas para mejorar los resultados.

Contexto

La anorexia nerviosa es un trastorno físico y psicológico grave que afecta ampliamente tanto a la persona enferma como a su familia [1] y puede provocar en la familia niveles elevados de malestar psicológico y de conflicto [2–4]. El efecto de la anorexia nerviosa en las relaciones familiares es cada vez más reconocido [4]: tanto las familias como los equipos clínicos admiten que la anorexia nerviosa conduce a una acomodación a la enfermedad que exagera las dinámicas familiares preexistentes, afecta a la capacidad actual de afrontamiento y puede generar sentimientos de desesperanza y de impotencia [5]. Las adolescentes con anorexia nerviosa refieren un mayor deterioro familiar que sus madres y padres en la evaluación inicial [6, 7] y señalan más problemas de comunicación que estos [8].

También se ha observado que los procesos familiares influyen negativamente en la evolución y el resultado. Por ejemplo, los comentarios críticos de madres y padres hacia sus hijas e hijos, aunque en general poco frecuentes en las familias con anorexia nerviosa, se han asociado a un mal resultado en varios estudios de tratamiento con adolescentes [9, 10]. En cambio, la calidez parental se ha asociado a un resultado positivo, lo que demuestra una vez más la importancia de los procesos relacionales en las familias en las que hay anorexia nerviosa [11]. Un proceso relacional clave entre adolescente y figura parental es la seguridad del apego. Se ha demostrado que la ansiedad del apego ansioso influye negativamente en el resultado de los trastornos alimentarios en personas adultas [12]. Los estudios prospectivos indican un vínculo entre apego ansioso y patología alimentaria en adolescentes [13], y los estudios transversales muestran una menor seguridad del apego en comparación con grupos de control no clínicos [14]. Así, aunque el efecto sobre el resultado en adolescentes sigue sin estar claro, cabe esperar que la anorexia nerviosa perturbe los procesos de apego, como perturba el funcionamiento familiar.

Cuando las y los adolescentes se ven afectados por niveles elevados de estrés, madres y padres desempeñan un papel protector importante, que ayuda a mitigar las consecuencias negativas, al ayudar a su hija o hijo a sentir seguridad [15]. Este papel se caracteriza por la percepción, por parte de la persona adolescente, de que sus figuras parentales están disponibles y emocionalmente sintonizados, y por el establecimiento de expectativas de conducta claras dentro de las cuales actuar. Como en la infancia, un apego adolescente eficaz a las figuras parentales sigue siendo un correlato clave de un resultado psicosocial positivo [16, 17]. Estas interacciones son especialmente pertinentes en momentos de estrés, y funcionan como un mecanismo protector que facilita la resolución de problemas para la persona joven [18, 19]. Sin embargo, dado el impacto de la anorexia nerviosa en el funcionamiento familiar y los niveles a menudo elevados de malestar tanto en adolescentes como en sus familias [4], no está claro si los mecanismos normales del apego, como buscar ayuda y sentirse reconfortada por las figuras parentales, o si la sintonía parental con las necesidades de la adolescente funcionan como cabría esperar antes, durante o después del tratamiento.

El tratamiento basado en la familia (FBT) [20] se recomienda como tratamiento ambulatorio de primera línea para la anorexia nerviosa adolescente [21]. El FBT está respaldado por varios ensayos controlados aleatorizados [22–27]. El foco inicial del FBT es que madres y padres tomen el control de la comida y de la alimentación, un ámbito de miedo y de preocupación para la persona joven con anorexia nerviosa. Esto puede desencadenar reacciones emocionales negativas intensas en algunas adolescentes, que pueden negar sus dificultades o ver los esfuerzos de su madre y su padre como una amenaza, lo que aumenta la resistencia al tratamiento [28]. Del mismo modo, la ansiedad que esto genera en las figuras parentales puede afectar a su capacidad de afrontamiento y a su capacidad de responder a la vez con firmeza y en sintonía con su hija, lo que reduce la cohesión familiar [5]. Estas dinámicas pueden impedir que el mecanismo de apoyo entre figuras parentales y adolescente descrito más arriba funcione con normalidad al inicio del FBT, ya que unos y otras se malinterpretan mutuamente [13].

Estudios cualitativos anteriores sobre las relaciones familiares tras el tratamiento de la anorexia nerviosa han señalado varios cambios, como una mayor apertura, menos conflicto y una mejor comprensión familiar, aunque también se observa que no siempre se atendieron determinadas cuestiones familiares específicas ni las necesidades individuales [29–31]. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no se han centrado en el FBT [20], ni en la experiencia conjunta de madres, padres y adolescentes de una misma familia. Además, los estudios no se han propuesto comprender cómo se produjeron esos cambios.

Comprender los cambios relacionales durante el FBT es importante por varias razones. En primer lugar, como se ha señalado, una relación sólida entre figuras parentales y adolescente protege frente a los factores de estrés actuales y futuros. Tras el tratamiento, tanto la familia como la persona joven seguirán atravesando etapas del ciclo vital y cuestiones del desarrollo que requieren buenas estructuras de apoyo familiar para lograr los mejores resultados. Esto es especialmente crítico para las adolescentes que han tenido anorexia nerviosa, ya que es probable que sigan teniendo necesidades psicosociales elevadas [32]. Por tanto, reducir al mínimo el impacto de la anorexia nerviosa en las relaciones interpersonales dentro de la familia es crucial para su bienestar futuro. En segundo lugar, aprender y comprender más sobre los procesos de tratamiento en las familias que responden al tratamiento puede dar lugar a iniciativas para mejorar el proceso terapéutico de las familias que obtienen peores resultados con el FBT, o también para reducir las recaídas.

El objetivo de este estudio era comprender el impacto del FBT en las relaciones familiares e investigar ese proceso de cambio en familias con un buen resultado, con el fin de generar nuevas perspectivas teóricas que orienten futuras mejoras de las intervenciones terapéuticas.

Método

Diseño

En este estudio se utilizó la metodología de la teoría fundamentada constructivista por su capacidad para generar una teoría sobre un ámbito en el que el conocimiento es limitado, integrando a la vez el punto de vista y el contexto del equipo investigador [33–36]. Esto se consideró importante dada la experiencia previa del equipo investigador en la materia. Este enfoque se distingue del método original de la teoría fundamentada de Glaser y Strauss [35] en que reconoce la influencia del equipo investigador, como se ha señalado, sin dejar de adoptar un enfoque abierto que permite que el significado emerja de los datos y no de una teoría preexistente [33]. Una fortaleza de este método es la comparación constante de los datos de entrevista, que se realiza con cada entrevista hasta que el fenómeno estudiado va tomando forma. Se recurrió a un muestreo intencional para identificar a participantes que habían respondido bien al FBT, con el fin de comprender mejor los procesos de cambio en los que se basa el FBT. El muestreo intencional se reconoce como una manera eficaz de acceder a casos ricos en información sobre un fenómeno determinado [37]. Se definió una buena respuesta como haber completado el protocolo de FBT de 20 sesiones y un peso superior al 85% del peso corporal estimado (EBW) [38] en la sesión 20.

Participantes

Participaron en el estudio dieciséis adolescentes de entre 12 y 18 años y 28 madres y padres que habían completado un FBT ambulatorio. Catorce familias eran biparentales, una era monoparental y en otra falleció una de las figuras parentales durante el seguimiento. Todas las adolescentes cumplían los criterios de anorexia nerviosa del DSM-IV [39].

Antes de iniciar el FBT, todas las adolescentes habían tenido un ingreso hospitalario, y cada familia del presente estudio participó en un ensayo controlado aleatorizado más amplio que investigaba la duración óptima de la hospitalización para 82 pacientes médicamente inestables, seguida de un FBT ambulatorio [25]. Los resultados se presentan en detalle en otro lugar, pero, en resumen, la remisión completa tras el FBT era del 31,25 % a los 12 meses de seguimiento, con un 87,5 % de pacientes por encima del 85% del EBW. El abandono antes de completar el protocolo de tratamiento fue del 15,9 % [25]. Durante la hospitalización, madres y padres recibían cada semana psicoeducación del equipo médico en una reunión de actualización clínica, y las adolescentes recibían psicoterapia de apoyo tres veces por semana durante 30 min, centrada en sobrellevar la hospitalización. Esto terminaba con el alta y comenzaban las sesiones de FBT. Las personas participantes completaron un protocolo de tratamiento FBT de 20 sesiones, con posibles sesiones adicionales si no se habían alcanzado los objetivos del tratamiento en la sesión 20. La fidelidad al tratamiento fue confirmada por una de las personas autoras del manual de tratamiento FBT [25, 40].

Todas las adolescentes eran de sexo femenino, con una edad media de 14.52 años (SD = 1.38) en la evaluación inicial. El peso corporal estimado (EBW) era del 80,27 % (SD = 5.39), con una puntuación global media en el Eating Disorder Examination (EDE) [41] de 3.21 (SD = 1.15). La participación parental fue alta: se entrevistó al 81% de las figuras parentales disponibles. La tabla 1 describe a las participantes y el resultado clínico en la sesión 20 y a los 12 meses de seguimiento. Las entrevistas se realizaron, de media, 12.11 meses (SD = 7.80) después del final del FBT.

Ninguna participante cumplía ya los criterios de peso de la anorexia nerviosa en la sesión 20 ni a los 12 meses de seguimiento (>85% del EBW). Cinco participantes seguían por debajo del 95% del EBW a los 12 meses de seguimiento, pero todas estas pacientes tenían un EDE global dentro del rango normal (<1.74, es decir, a menos de 1 desviación típica por encima de la media comunitaria [42]. Una participante tenía una puntuación EDE global en el rango clínico a los 12 meses de seguimiento, pero su peso era del 102,23 % del EBW. El número medio de sesiones fue de 33.13 (SD = 12.52), aunque con un rango amplio, de 10 a 63 sesiones. Todas las participantes salvo una completaron las tres fases del tratamiento.

Reclutamiento

Se invitó a participar, durante el periodo de seguimiento del ensayo controlado aleatorizado y hasta alcanzar la saturación de los datos, a las familias que habían completado el protocolo de 20 sesiones con un peso superior al 85% del EBW. Para ser incluida, la familia debía contar con al menos una figura parental y la joven dispuestas a completar la entrevista, 6 meses o más después de terminar el tratamiento. La persona coordinadora del ensayo informó sobre la investigación a las adolescentes interesadas y a sus familias que cumplían los criterios de inclusión. De las 17 familias contactadas, ninguna se negó; sin embargo, una joven decidió no ser entrevistada y su familia fue retirada, por lo que quedaron 16 participantes. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos de la Sydney Children’s Hospitals Network, Westmead Campus (2006/114). Las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de las entrevistas.

Procedimiento

Se realizaron entrevistas en profundidad, cara a cara, por separado con cada joven y con su madre o su padre, o con ambos. Las entrevistas duraron entre 30 y 60 min, se grabaron en audio y se transcribieron literalmente. Cada entrevista empezaba preguntando a las personas participantes por su experiencia del FBT ambulatorio y se centraba después en las relaciones entre figuras parentales y adolescente antes de la hospitalización, durante el FBT y después del tratamiento. Se pensó que este enfoque permitiría aislar mejor los efectos del FBT al comparar el antes y el después del tratamiento. Durante la entrevista se animaba a las personas participantes a describir y explorar el significado de sus experiencias de tratamiento. Tras entrevistar a las dos primeras familias, se elaboró un formato que pedía describir las relaciones familiares antes de la anorexia nerviosa, antes del tratamiento, durante el FBT y después del FBT. El proceso de preguntas era similar para madres, padres y adolescentes: cada pregunta de la entrevista se apoyaba en la respuesta anterior, de modo que se produjera una conversación que suscitara respuestas más significativas y espontáneas. Las entrevistas se fueron focalizando cada vez más a medida que avanzaban, de acuerdo con la metodología de la teoría fundamentada [33].

Análisis de los datos

Cada entrevista se analizó según los principios de la teoría fundamentada [36]. El análisis fue progresivo y siguió un método de comparación constante. Los códigos iniciales de las entrevistas se agruparon y se completó un segundo nivel de codificación focalizada para elaborar una categoría central y un marco explicativo. A lo largo de todo el proceso de análisis se recurrió a la redacción de memos como estrategia analítica para desarrollar conceptos de orden superior e identificar vínculos entre códigos y categorías, sin dejar de ser fieles a los datos. Para garantizar el rigor del análisis, dos personas del equipo autor (AW, PR) codificaron de forma cruzada las dos primeras transcripciones. Se utilizaron las propias palabras de las personas participantes y citas directas para ilustrar el modelo, anclando así la teoría en los datos [43, 44]. Los hallazgos del análisis se compararon con la literatura para situar los resultados de este grupo en un contexto teórico más amplio [45]. Un control adicional de credibilidad consistió en consultar los resultados con dos adolescentes (de 18 y 21 años en el momento de la consulta) y una madre [43]. Estas personas no participaban en el estudio, pero tenían características similares a las de las participantes del presente estudio (por ejemplo, se habían recuperado de una anorexia nerviosa de gravedad similar, habían recibido FBT y ya no cumplían los criterios de anorexia nerviosa). Confirmaron la construcción teórica y su buena correspondencia con su propio relato familiar.

Además, el método de la teoría fundamentada constructivista reconoce la influencia del equipo investigador en el diseño y los análisis [33, 46, 47]. Este estudio nació de la observación, durante muchos años, del efecto positivo del FBT en las jóvenes y sus familias después del tratamiento, así como de una comprensión detallada de los procesos del desarrollo adolescente y de las relaciones de apego. Quien firma en primer lugar (AW) cuenta con más de 20 años de experiencia de trabajo con adolescentes y más de 10 años de experiencia en la aplicación del FBT en un servicio especializado en trastornos alimentarios.

Resultados

Se utilizó la teoría fundamentada constructivista para elaborar una comprensión teórica de los cambios relacionales y del FBT. Los resultados se describen en tres etapas: antes del tratamiento hospitalario, durante el FBT y después del tratamiento. Las expresiones clave de las participantes figuran en cursiva, y las citas se utilizan para respaldar la elaboración teórica. La letra y el número que siguen a cada cita indican el papel (adolescente, madre, padre) y el número de participante. El proceso de cambio se ha denominado contención relacional; se describe a continuación y se representa en la Fig. 1.

Antes del tratamiento hospitalario

Tanto las madres y los padres como sus hijas reconocían con fuerza que las relaciones interpersonales se habían resentido en el contexto de la enfermedad antes del tratamiento, y que esto se prolongó en las primeras fases del tratamiento. Las familias describieron inestabilidad en este periodo, con temas de conflicto, desconexión, aislamiento y pérdida de confianza.

Conflicto y desconexión

Las adolescentes eran claras: las relaciones con su madre y su padre se habían vuelto tensas, crispadas, estresantes, y una conversación normal resultaba difícil. Varias adolescentes describieron estar absorbidas por pensamientos de conflicto. Las figuras parentales subrayaron que el conflicto en torno a las comidas era especialmente difícil, pero también observaron conflictos entre la adolescente y sus hermanas y hermanos, así como desacuerdos entre ellas mismas sobre cómo ayudar a su hija. El conflicto condujo a una desconexión en la relación: «…se pusieron (las relaciones) muy tensas porque, o sea, era estresante para mí y era como feroz para mis padres, así que no creo que supieran mucho qué hacer, o sea, antes de que empezáramos a venir aquí» (A5).

Aislamiento y pérdida de confianza

Todas las adolescentes destacaban el hecho de sentirse aisladas de su familia y desconectadas de su madre y su padre: «yo simplemente, o sea, me hice como mi propio rinconcito y no dejaba entrar a nadie» (A14) y «no éramos como una familia, un poco separados, como que yo estaba separada de todos los demás de la familia» (A10). Las adolescentes describieron sentirse inútiles y enfadadas; una joven lo describió como ser una extraña. Varias adolescentes contaron que querían aislarse deliberadamente porque les resultaba doloroso estar físicamente cerca de su madre y su padre y sentirse emocionalmente lejos. Había una conciencia general del impacto del aislamiento; una adolescente lo describió con lucidez como algo que socavaba la confianza y la seguridad. En conjunto, las adolescentes refirieron no poder compartir nada con sus figuras parentales ni recurrir a ellas en busca de apoyo emocional a causa de la anorexia nerviosa.

Del mismo modo, las madres y los padres señalaron cambios desde su perspectiva: su hija se había vuelto emocionalmente más demandante, vivía un malestar profundo, y observaban el impacto emocional en sus hermanas y hermanos. También señalaron una pérdida de confianza, no solo en su hija sino también en su propia manera de ejercer la crianza, y describieron cómo evitaban el conflicto, el aislamiento de la familia respecto de los apoyos externos y el sentimiento de estar destrozados e impotentes ante un problema que iba más allá del instinto y del sentido común; una madre dijo: «creo que todos estábamos simplemente muy tristes, o sea, y nos sentíamos impotentes» (M16).

Durante el FBT

Durante el tratamiento se identificaron tres temas que contribuían al cambio relacional: los procesos terapéuticos, incluidos los conceptos del FBT; la confianza y la seguridad; y el sistema de tratamiento como respaldo. La Fig. 1 representa la interacción entre estos temas como dos círculos que se influyen mutuamente y producen un proceso de cambio, tal como se explica a continuación.

Procesos terapéuticos

Tanto las madres y los padres como las adolescentes identificaron procesos de la terapia que fueron importantes para construir la contención relacional. La estructura del FBT, con citas regulares, una secuencia de tratamiento definida, la intensidad inicial y un apoyo constante, generó una sensación de estabilidad y la expectativa de avanzar. Esto se tradujo en menos incertidumbre, puesto que se fijaban objetivos y se comprobaban los avances. Por ejemplo: «El tratamiento me dio herramientas y un marco y una estructura y permiso, supongo» (M12). Las figuras parentales se sentían más seguras con este alto grado de rendición de cuentas y de estructura, y describían la terapia como una hoja de ruta. Tanto ellas como las adolescentes atribuían a la persona terapeuta un papel crucial de mediación, de guía o de entrenamiento. Pero, más allá de esto, madres y padres ganaban confianza gracias a las palabras tranquilizadoras y a las directrices claras de la persona terapeuta. Además, las adolescentes señalaron que la persona terapeuta daba a sus figuras parentales herramientas para ayudar, por ejemplo: «el programa dio como una estructura para mis padres y una estructura para mí, así que sabían que no estaban solos. Así que creo que eso fue algo enormemente positivo» (A8). Describían a la persona terapeuta con una cualidad neutral: hacía preguntas, sugería y tenía una presencia que facilitaba la comunicación, por ejemplo: «Creo que nos ayudó, o sea, cuando veníamos aquí, porque yo en casa no hablaba mucho, así que era el momento en que de verdad, o sea, nos comunicábamos» (A11).

En las entrevistas, las madres y los padres también identificaron conceptos clave del FBT que aumentaron su confianza. Los mencionados con más frecuencia fueron el foco inicial en el manejo parental de los síntomas del trastorno alimentario, la importancia de que madre y padre trabajen juntos, el papel de las hermanas y los hermanos y la externalización de la anorexia nerviosa. Por ejemplo, una madre comentó sobre la externalización: «…era constantemente “bueno, ¿vas a escuchar a la anorexia o vas a sacarla como una entidad aparte?”, creo que eso fue de mucha ayuda» (M6).

Los elementos anteriores proporcionaron estabilidad y confianza a las figuras parentales, lo que les permitió acercarse a su hija con menos interferencia del efecto de la anorexia nerviosa. A diferencia de lo que ocurría antes del tratamiento, madres y padres describieron en general que se habían vuelto más abiertos y que veían la perspectiva del otro gracias a los intercambios en sesión. Esto se tradujo en una comunicación menos fracturada entre madre y padre, y entre las figuras parentales y su hija, ya que las sesiones de FBT aclaraban los planes y fomentaban una comunicación clara. Esto ocurrió en distinto grado según las familias, pero, siempre que hubiera algún cambio positivo, parecía favorecer el avance del tratamiento. En la entrevista de investigación, las madres y los padres mostraron que eran conscientes de querer transmitir un mensaje relacional, con palabras como amor incondicional, compromiso y luchar por ella. Una madre, reflexionando sobre la conciencia que tenía su hija del compromiso parental, contó que esta le había dicho: «…no habría podido hacerlo sin ti y me has salvado la vida» (M12).

Confianza y seguridad

En respuesta a las acciones parentales, las adolescentes parecían comprender la intención de las personas adultas de ayudarlas. Lo expresaban de distintas maneras. Algunas adolescentes sabían describir con claridad la necesidad de que se les plantara cara con la alimentación para recuperarse, y sabían que esto no podía hacerse en soledad ni sin dificultades emocionales. Por ejemplo, una adolescente dijo: «…poco a poco fue mejorando y nos acercamos y trabajamos juntos y luego, una vez que mejoramos, fue como si nos olvidáramos de todas las discusiones y volvimos a estar unidos sin más» (A13). Otra describió cómo la confianza sustituyó al control: «Sentía la necesidad de tener el control, pero en cuanto me quitaron una de esas cosas, ¿sabes?, tuve que, de algún modo, poner mi confianza en ellos, en que iban a cuidar de mí» (A3).

Otras, en cambio, señalaron que ver sufrir a su madre y a su padre, o llegar a conocerlos de otra manera, formó parte del proceso de cambio que las alejó de la anorexia nerviosa. Por ejemplo: «Odiaba verlos disgustados por mi culpa y por lo que hacía y eso, o sea, prefiero que todo el mundo esté contento» (A13). Lo que hizo posibles estos cambios parece haber sido un aumento de la confianza y la seguridad entre figuras parentales e hija, como lo expresó bien una adolescente: «Entiendo que si ella me dice te quiero lo dice de verdad, porque, o sea, antes pensaba que lo decía por decir, pero no es así para nada» (A2). La combinación de que se les plantara cara para recuperarse y de la sintonía parental parece haber creado para las adolescentes un espacio seguro y protegido. Una adolescente dijo: «…intentaron ser todo lo comprensivos que podían (mis padres) …eran como “si nos necesitas, estamos aquí, hablemos de ello”, y creo que ayudó porque por primera vez no los rechacé, fui hacia ellos… es tan raro, porque por primera vez en mi vida me permití depender de otra persona» (A1).

Esta mayor seguridad se describió de diversas maneras: volver a entenderse, que madres y padres no fueran críticos, aprender a dar apoyo emocional, tranquilizar, y sentir que sus figuras parentales estaban ahí para mí. También se describió como que madre y padre eran constantes y que la familia se volvía más capaz y más compatible. Curiosamente, el punto de vista de las adolescentes evolucionó en un contexto en el que las figuras parentales se mostraban firmes frente a las conductas del trastorno alimentario y las adolescentes veían esa firmeza como amor, lo que les facilitaba soltar. Una adolescente expresó con mucha reflexión este proceso recíproco, señalando la fuerza de la relación de apego para sostener el cambio: «No creo que mamá hubiera podido hacerlo sin N (terapeuta), pero N, de algún modo, le dio a mamá las herramientas para hacerlo… mamá simplemente siguió haciendo lo que hacía N y parecía funcionar mejor cuando lo hacía mamá… N tenía las ideas correctas y todo, pero necesitas a la persona adecuada… creo que tiene mucho que ver con las relaciones, eh, no puedes huir de tu madre…» (A2).

El sistema de tratamiento como respaldo

Aunque no fueron tan decisivos para el cambio como los procesos terapéuticos mencionados, el ingreso hospitalario y las citas médicas se consideraron útiles en dos sentidos. El primero, como catalizador inicial del cambio. Por ejemplo, una madre explicó cómo el hospital puso fin al aislamiento de su hija: «de repente empezó a hablar, fue como una gran liberación, como si alguien estuviera a punto de ayudarme» (M7). En segundo lugar, dio a las figuras parentales la autoridad para actuar: «había una voz de autoridad (el hospital) que decía: esta es la manera de abordarlo» (M5).

Después del tratamiento

Después del tratamiento, en la mayoría de las familias se identificaron los temas de la cercanía y la comunicación y del sentido de sí. Parecía que acontecimientos vitales importantes distinguían a dos familias de las demás. Un padre tenía una historia traumática importante y no hubo cambio relacional con la joven. En la otra familia, la madre falleció durante el tratamiento, y este acontecimiento seguía teniendo un efecto agudo en la relación entre la adolescente y su padre. Pese a estas dificultades, ambas jóvenes señalaron cambios en la manera en que se sentían consigo mismas.

Cercanía y comunicación

Las adolescentes señalaron de forma constante mejoras en la cercanía y la comunicación con su madre y su padre: «Supongo que he ganado confianza para, eh, hablar con mis padres de pequeños problemas y cosas así» (A4). La mejora de la cercanía se mencionaba de forma constante, pero en algunas adolescentes se centraba en relaciones concretas, como con una de las figuras parentales o con una hermana o un hermano. Por ejemplo: «eh, entiendo que ella (la madre) dice que te quiere y lo dice de verdad, porque, o sea, antes pensaba que lo decía por decir, pero no es así para nada» (A2). Una adolescente lo describió bien como el hecho de dejar de sentir una desconexión. El grado de comprensión de cómo se habían producido los cambios variaba: algunas adolescentes lo atribuían al tratamiento y otras a la recuperación. Madres y padres describieron cambios similares, pero señalaron también que la díada parental se había vuelto más fuerte o más unida, por ejemplo: «Nos ha enseñado a todos, incluso a (nuestra hija), aunque ella no lo vea, ya sabes, lo fuerte que puede ser el apoyo, y que está ahí y siempre estuvo ahí» (M9).

Sentido de sí

Las adolescentes describieron varios cambios personales que se habían producido durante la terapia. El primero era una mejora del sentido de sí y un aumento de la confianza en sí mismas. Esto iba desde describir la aceptación de sí mismas hasta sentir el amor parental y ser menos autocríticas. En segundo lugar, las adolescentes identificaron una nueva capacidad para confiar, aceptar ayuda y depender de otra persona cuando era necesario. Una adolescente dijo: «la confianza en mis padres me ayudó a confiar en otras personas y también en mí misma, en realidad» (A3). Es significativo que el cambio en el sí mismo pareciera producirse a través de la confianza en las figuras parentales o, indirectamente, por el consuelo de su presencia. Por ejemplo: «Supongo que me gusta tener a mis padres como una especie de red de seguridad, no sé, me gusta mucho poder hablar con ellos de cosas, como cuando estoy muy estresada o lo que sea, me hace sentir mucho mejor poder hablar con ellos» (A5). Madres y padres señalaron cambios similares en su hija y los describieron en términos de confianza, resiliencia y mayor expresividad emocional, por ejemplo: «Creo que la ha hecho una persona un poco más fuerte y, eh, más resiliente ante las cosas» (M7). La mayoría de las familias señalaron un cambio global en el estilo de crianza, como poner límites más firmes, y un cambio intrapersonal descrito como más carácter, más resiliencia o una revisión de sus propias creencias. Por ejemplo: «Creo que pasar por este camino con (la joven) me ha hecho más resiliente» (M12).

Discusión

El objetivo de este estudio era investigar el impacto del FBT en las relaciones familiares de quienes habían respondido bien al tratamiento, y elaborar una teoría que explicara los posibles cambios. Los resultados indican que se produjeron varios cambios, entre ellos una mejor comunicación, relaciones familiares más cercanas y un cambio intrapersonal en las adolescentes y en sus madres y padres. El cambio se produjo mediante una combinación de procesos terapéuticos y del sistema de apego entre figuras parentales e hija. Hemos denominado este fenómeno contención relacional. En resumen, el proceso de cambio relacional se produjo gracias a la contención de la ansiedad parental por parte del proceso terapéutico y del sistema de tratamiento más amplio, que incluía la hospitalización inicial. Esto aumentó la confianza de las figuras parentales para manejar la anorexia nerviosa, pero también para relacionarse con su hija de una manera más sintonizada y emocionalmente contenedora. Esto comenzó con el proceso terapéutico y se vio favorecido por él. Como resultado, las jóvenes se mostraron más abiertas con su madre y su padre en la terapia y en casa. Con el tiempo, esto se tradujo en una mayor sensación de seguridad y de confianza. Las adolescentes describieron sentirse mejor comprendidas y parte de un proceso compartido, trabajando junto con sus figuras parentales. Esto llevó a las adolescentes a desarrollar empatía hacia la situación de su madre y su padre, y redujo el aislamiento que sentían antes. Con el tiempo, esto permitió a las adolescentes implicarse en la terapia. La contención relacional remite a la teoría de Bion del «continente-contenido» [48, 49], según la cual la figura parental o terapéutica puede recibir sentimientos intolerables y temidos y devolverlos a la figura parental o a la hija o hijo de una manera manejable. En términos sencillos, el proceso de tratamiento fue el continente de las figuras parentales, lo que aumentó su capacidad. En consecuencia, madres y padres pasaron a ofrecer a su vez un continente a su hija, y así mejoró la seguridad sentida por la joven.

Un hallazgo clave fue la confirmación, tanto por parte de madres y padres como de las adolescentes, de que el proceso terapéutico ofrecía ocasiones para mejorar la comunicación familiar. Su importancia parecía residir en que permitía a cada miembro de la familia comprender con claridad el significado del comportamiento de los demás, es decir, figuras parentales que actuaban por amor y preocupación y jóvenes que necesitaban apoyo. En última instancia, esto se tradujo en una confianza mejorada o restablecida entre la adolescente y su madre o su padre, que se convirtió en un proceso mutuo a medida que las adolescentes empatizaban con la posición de sus figuras parentales y empezaban a sentir que la comunicación funcionaba mejor. Una mejor comunicación también pareció reducir la resistencia al control parental, a medida que madres y padres se sintonizaban mejor. Estudios anteriores han señalado que las adolescentes reconocen que el control parental de la comida es un paso importante hacia la recuperación [30, 50], pero lo que podría reducir la resistencia no se había investigado hasta ahora.

El papel de la persona terapeuta fue importante, tanto para las adolescentes como para sus figuras parentales, en la mediación de este proceso. Estudios anteriores han señalado la importancia de la relación terapéutica para madres y padres, pero esto ha estado menos claro en el caso de las adolescentes [51–53]. Al principio, la relación terapéutica tuvo un efecto más directo en las figuras parentales que en las adolescentes, al aumentar su confianza y sus conocimientos. Probablemente esto comenzó en el entorno hospitalario, se vio favorecido por el hecho de que el equipo terapéutico formaba parte del equipo multidisciplinar y se reforzó después en la atención ambulatoria. Esto es importante, ya que un aumento de la autoeficacia parental tiene un efecto positivo en el resultado del tratamiento [54, 55]. Sin embargo, las adolescentes se apoyaban más en la mediación de la persona terapeuta en la comunicación con su madre y su padre que en un apoyo directo de su parte. Este podría ser un ámbito importante en el que centrarse para mejorar el FBT en el futuro, especialmente cuando las familias presentan problemas preexistentes de comunicación o de apego o grandes dificultades relacionales [56]. Desarrollar maneras eficaces de que el equipo terapéutico medie en el malestar y el conflicto podría reducir la crítica, un obstáculo frecuente para una buena implicación y un buen resultado en el FBT [10, 57].

El importante impacto descrito en las relaciones familiares antes del tratamiento no resulta sorprendente y se ha señalado en otros estudios [5]. Los acontecimientos adversos, como la enfermedad, tienen un gran potencial para perturbar el objetivo del sistema de apego, a saber, que madres y padres estén disponibles y sintonizados con las necesidades emocionales de su hija o hijo adolescente [58]. Por ello, constatar que a lo largo del tratamiento se produjeron tanto una mayor cercanía como una mejor comunicación es un hallazgo importante, dado que unas relaciones eficaces entre figuras parentales e hijas o hijos tienen consecuencias importantes para el desarrollo, en forma de un resultado psicosocial más positivo [59]. Las jóvenes de este estudio refirieron mejoras en su sentido de sí y en su confianza tras el tratamiento. Muchas relacionaban directamente estos cambios con los cambios familiares durante el tratamiento, y otras, indirectamente, como un producto del proceso de recuperación. En cualquier caso, se trata de un hallazgo clave, ya que el objetivo a más largo plazo del FBT es restablecer una trayectoria normal de desarrollo adolescente como parte de la recuperación [40].

Las madres, los padres y las adolescentes que refirieron menos cambio relacional describieron problemas familiares premórbidos concretos que les parecían difíciles de cambiar. En este estudio el tratamiento estaba manualizado, por lo que no era posible ampliar el FBT para abordar los problemas premórbidos al principio del proceso, dado que no impedían la recuperación física. Sin embargo, algunas familias podrían haberse beneficiado de que los obstáculos relacionales que vivían se abordaran antes en el tratamiento. Es algo que el manual de FBT no contempla actualmente, pero se reconoce cada vez más la necesidad de adaptaciones para determinados grupos de pacientes [60].

Fortalezas

Entre las fortalezas de este estudio figura un grupo de pacientes gravemente enfermas al inicio del tratamiento. Es un grupo de pacientes en general difícil de implicar en la investigación, y se sabe relativamente poco de sus experiencias. El tratamiento estaba manualizado y su fidelidad fue confirmada por una de las personas autoras del manual de FBT, lo que garantiza observaciones más homogéneas que en la mayoría de los demás estudios cualitativos sobre el FBT adolescente realizados hasta la fecha. Hasta donde sabemos, es el primer estudio cualitativo que incluye a la vez a las figuras parentales y a la paciente de una misma familia, lo que permite un análisis más matizado de los cambios relacionales.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones, entre ellas un tamaño muestral relativamente pequeño. Aunque los datos alcanzaron la saturación, siempre existe la posibilidad de que nuevas entrevistas hubieran aportado información nueva. La estrategia de muestreo intencional limita los resultados a la experiencia de este grupo específico de participantes, y es probable que una experiencia de tratamiento favorable contribuyera a su reclutamiento, por lo que no es posible extraer conclusiones más amplias sobre la experiencia del conjunto de las familias que siguen un FBT.

Investigación futura

La investigación futura debería seguir explorando los procesos de cambio en el FBT, para comprender mejor a quienes responden parcialmente o abandonan y a quienes reciben tratamiento en contextos distintos, como la atención ambulatoria especializada frente a la generalista. Los estudios cualitativos están bien situados para identificar aspectos de la experiencia del tratamiento que pueden dar lugar a nuevos desarrollos terapéuticos, adaptaciones importantes de las recomendaciones actuales. Algo especialmente importante cuando la evidencia sobre alternativas a la terapia familiar es limitada [21].

Implicaciones clínicas

Este estudio respalda la capacidad del FBT para proteger o mejorar la relación entre las adolescentes y su madre y su padre a lo largo del tratamiento. Estos resultados subrayan la importancia de centrarse en el manejo parental de los síntomas del trastorno alimentario, ya que el aumento de la confianza parental en este ámbito tuvo un efecto que desbordaba la salud física y mejoraba la seguridad de la adolescente. La confianza parental mejoró gracias a la fidelidad a las directrices del FBT, y el equipo terapéutico debería reconocer que estos elementos no son solo estrategias prácticas, sino que proporcionan a madres y padres una base segura.

Cuando el malestar relacional parece impedir el avance, el equipo terapéutico puede mejorar la contención para las adolescentes hablando de forma más directa de por qué las figuras parentales hacen lo que hacen. Del mismo modo, reformular la ira y el malestar de la adolescente como una búsqueda de cuidado puede ayudar a madres y padres a adoptar una postura menos crítica, tanto durante las comidas como fuera de ellas. Dedicar tiempo en las sesiones a ayudar a las adolescentes a expresar su experiencia, y apoyar a las figuras parentales para que escuchen de forma validante, puede ser una vía importante para ayudar a la adolescente a volver a implicarse y a buscar apoyo, siempre que el foco principal inicial siga siendo la recuperación física. Un foco más directo en las cuestiones relacionales, en paralelo a la realimentación, también podría mejorar los resultados de algunas familias.

Abreviaturas

• CDC: Centros para el Control de Enfermedades
• DSMIV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
• EBW: peso corporal estimado
• EDE: Eating Disorder Examination
• FBT: tratamiento basado en la familia.