Antecedentes

En los últimos 10-15 años se han producido avances considerables en la evaluación de los tratamientos de la anorexia nerviosa (AN) en la infancia y la adolescencia. Pese a ello, las lagunas de nuestro conocimiento siguen siendo considerables. El único tratamiento con un respaldo significativo de ensayos controlados aleatorizados (ECA) es la terapia familiar (TF) [1–5]. Cuatro estudios han comparado la TF con la terapia individual o con el tratamiento habitual, ya sea como continuación de un tratamiento hospitalario [6, 7] o como tratamientos ambulatorios independientes [8, 9], y han mostrado beneficios a favor de la TF. Tres estudios han comparado distintas formas de terapia familiar [10, 11] o distintas duraciones de una misma terapia [12]. Cuatro de los estudios mencionados [13–16] han completado seguimientos de entre 3 y 5 años que muestran bajas tasas de recaída (inferiores al 10%) y mejoras continuadas tras el tratamiento. Con una excepción, todos los estudios han utilizado una terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa (FT-AN).¹

Godart et al. [6] evaluaron una TF que no estaba centrada en los trastornos alimentarios y que, aun así, mostró beneficios frente al tratamiento habitual. Agras et al. [11] compararon la FT-AN con una TF sistémica genérica y observaron resultados en general similares entre ambos tratamientos, aunque con algunas ventajas para la FT-AN: una ganancia de peso más rápida al principio del tratamiento, menos días de hospitalización cuando era necesario el ingreso y menores costes. Si bien muchos de los estudios más antiguos tenían muestras relativamente pequeñas, los dos estudios más recientes [8, 11] tenían una potencia adecuada y confirman los hallazgos anteriores. Dos tratamientos individuales cuentan con cierto respaldo. Los estudios de Robin et al. [9] y de Lock et al. [8] utilizaron la misma terapia individual (denominada Ego Oriented Individual Therapy en el primero y Adolescent Focussed Therapy en el segundo), que, aunque algo menos eficaz que la terapia familiar, condujo no obstante a un buen resultado en un número importante de pacientes. También hay cierta evidencia a favor de la TCC, aunque solo existe un ECA muy pequeño que la compara con la TF, sin diferencias de resultado [17], y un estudio de seguimiento abierto [18] que mostró una respuesta positiva al tratamiento en quienes completaron las 40 semanas de tratamiento (algo menos de dos tercios de la muestra) y mejoras continuadas durante las 60 semanas de seguimiento. Además de una tasa de permanencia en el tratamiento algo inferior a la de la mayoría de los estudios de FT-AN antes citados, el tratamiento con TCC era también más intensivo y requería aproximadamente el doble de sesiones de lo habitual en la FT-AN.

Aunque los resultados de la FT-AN son alentadores, no todas las personas responden: entre el 10 y el 20% necesitan un tratamiento adicional más intensivo (estabilización médica en el hospital, tratamiento psiquiátrico con ingreso u hospital de día/hospitalización parcial) y entre el 10 y el 15% siguen necesitando tratamiento en la edad adulta [19]. Por ello, en los últimos años ha crecido el interés por modificar o reforzar la FT-AN para que algunas familias puedan obtener un mayor beneficio. Estas modificaciones han incluido añadir un trabajo centrado en las dificultades con las cuestiones emocionales y los patrones de apego en la familia [20, 21], reforzar aún más la gestión parental de la alimentación de la persona joven [22–24] y también reunir a grupos de familias en un contexto de terapia multifamiliar [25–27].

La terapia multifamiliar para la anorexia nerviosa (MFT-AN) se basa en los mismos principios que la FT-AN, pero se ofrece en un formato más intensivo para ayudar a las familias a superar la sensación de aislamiento y de estigmatización y a maximizar sus propios recursos. Por lo general participan en la MFT entre 5 y 7 familias, que comparten sus experiencias, aprenden con el ejemplo, aprenden unas de otras y se apoyan mutuamente. En la MFT-AN, los principios de la FT-AN [19, 28–30] se integran con conceptos más generales de la MFT [25–27, 31], así como con una amplia gama de conceptualizaciones y técnicas de intervención cognitivas, psicodinámicas y de terapia de grupo. Varios estudios descriptivos y de seguimiento abierto han informado de altos niveles de satisfacción con el tratamiento y de abandonos mínimos [26, 32], de mejoras en los síntomas y en el funcionamiento interpersonal [32–35] y de reducciones en las tasas de reingreso hospitalario [36]. En este artículo describimos el primer ECA de MFT-AN, que compara su eficacia relativa con la de la FT-AN. Nuestra hipótesis principal era que la MFT-AN sería más eficaz que la FT-AN para devolver a la persona joven a un estado nutricional saludable. Una hipótesis secundaria era que quienes participaran en la MFT-AN expresarían una mayor satisfacción con el tratamiento que quienes fueran asignados a la FT-AN.

Método

Participantes y contexto del estudio

El estudio fue un ensayo pragmático, multicéntrico, controlado y aleatorizado de superioridad que comparó la MFT-AN con la FT-AN. El ensayo se llevó a cabo en seis servicios especializados en trastornos alimentarios del National Health Service del Reino Unido, que atienden un área de referencia definida en Londres o en sus alrededores. Las personas invitadas a participar en el estudio eran derivaciones consecutivas a los servicios que cumplían los criterios de inclusión. Para ser elegibles, debían tener entre 13 y 20 años,² cumplir los criterios DSM-IV de anorexia nerviosa o de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (tipo restrictivo) y presentar un IMC inferior al 86% del IMC mediano (%mBMI) para su edad y sexo, o haber perdido el 15% de su peso corporal en los últimos tres meses. Se excluyó a quienes estaban bajo tutela de los servicios sociales, tenían una discapacidad intelectual, padecían psicosis, presentaban dependencia del alcohol o de otras sustancias o tenían una enfermedad médica concomitante que pudiera influir en su peso (como la diabetes). También se excluyó a pacientes en grave riesgo médico, es decir, con un peso inferior al 67% del mBMI o que cumplían uno o más criterios de inestabilidad médica, por ejemplo deshidratación (caída postural de 20 mmHg), bradicardia (frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm), prueba de la sentadilla fallida (incapacidad de levantarse sin usar los brazos como palanca), temperatura inferior a 34,5 °C o desequilibrio electrolítico.

Las y los terapeutas que aplicaron el tratamiento no fueron seleccionados específicamente para el estudio, sino que incluyeron a todo el personal clínico que ofrecía habitualmente terapia en los servicios participantes (incluido el personal en formación). Dos de los miembros del equipo autor (IE, EA) impartieron la formación en ambos tratamientos al comienzo del estudio, y se celebraron reuniones periódicas semestrales con todo el equipo terapéutico del ensayo para garantizar la coherencia del enfoque entre los centros. En cada servicio, profesionales con experiencia en supervisión ofrecieron supervisión regular para cada tratamiento. Ambos tratamientos están manualizados [37].

Para que las familias no tuvieran que esperar innecesariamente antes de incorporarse a un grupo, los grupos de MFT rotaban entre los centros participantes y estaban formados por familias de los distintos centros. Los grupos tenían entre 5 y 7 familias y podían incluir también familias que no participaban en el ensayo. Normalmente, un grupo incluía de 3 a 5 familias del ensayo. El tratamiento lo impartían siempre dos terapeutas, y las parejas de terapeutas cambiaban de un grupo a otro.

Registro del ensayo y aprobación ética

El ensayo se registró en Current Controlled Trials (número de registro ISRCTN11275465) y en la UK Clinical Research Network (UKCRN ID 6041). La aprobación ética del estudio fue otorgada por el UK Integrated Research Approval System Committee (04/MREC/022). Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito tras recibir información detallada sobre el estudio y la indicación clara de que no participar en él o retirarse en cualquier momento no tendría ningún efecto perjudicial sobre el tratamiento que les ofrecían los servicios participantes. En el caso de menores de 16 años, el consentimiento se obtuvo de sus madres, padres o tutores legales.

Tratamientos

Terapia familiar ambulatoria

La terapia familiar para la anorexia nerviosa en la adolescencia (FT-AN) [19, 29, 31] ha sido el eje de nuestros ensayos terapéuticos anteriores [7, 10, 13, 38] – véase también Eisler et al. [30] para un relato de la evolución del tratamiento) y se ha elaborado un manual de tratamiento para orientar las intervenciones terapéuticas [37]. Se atiende a las y los pacientes con sus familias durante un periodo de 12 meses. El número y la frecuencia de las sesiones se determinan según la necesidad clínica, empezando con reuniones semanales que luego se espacian gradualmente hasta cada 3-4 semanas. Se trata principalmente de sesiones familiares conjuntas, aunque se incluyen algunas sesiones individuales cuando procede (sobre todo con adolescentes de más edad en las fases finales del tratamiento). El enfoque terapéutico presenta las siguientes características clave:

1. Un enfoque sistémico centrado en comprender a la familia en el contexto de una enfermedad potencialmente mortal, en el que se necesita a la familia como recurso para ayudar a su hija o hijo a recuperarse, subrayando que la familia no es la causa de la enfermedad.
2. Un énfasis en ayudar a las figuras parentales a tomar la iniciativa en la gestión de la alimentación de su hija o hijo en las primeras fases del tratamiento, insistiendo en el carácter temporal de este papel y dejando claro que se trata de una expresión del cuidado parental y no del control parental.
3. Psicoeducación sobre los efectos de la inanición y sobre el papel de los rasgos de personalidad predisponentes en el desarrollo de la anorexia nerviosa y de las comorbilidades.
4. Uso de la externalización de la enfermedad mediante diversas técnicas, entre ellas las conversaciones externalizadoras narrativas [39], que presentan la anorexia como una entidad separada, así como conversaciones sobre los efectos psicológicos y fisiológicos de la inanición, que se utilizan deliberadamente para subrayar el papel de la inanición en los comportamientos y en las cogniciones y, por tanto, en la configuración y el refuerzo del proceso de la enfermedad.
5. En las fases finales del tratamiento, un desplazamiento del foco hacia las cuestiones del ciclo vital de la adolescencia y de la familia. El objetivo en esta fase final es ayudar a la familia a desenredar las cuestiones psicológicas individuales (por ejemplo, autoestima, individuación, funcionamiento psicosocial) y las cuestiones de relación familiar de las conductas alimentarias y de los patrones de interacción que se han desarrollado en torno a ellas.

Terapia multifamiliar

La terapia multifamiliar para la anorexia nerviosa (MFT) [27, 31] comparte los principales principios conceptuales de la FT-AN, pero ofrece una forma de tratamiento más intensiva y permite a la familia apoyarse en las demás familias del grupo. El tratamiento comienza con un programa multifamiliar intensivo de cuatro días para 5-7 familias, seguido de otras seis reuniones de un día a intervalos de 4-8 semanas a lo largo de 9 meses. Entre las reuniones de grupo se programan, según sea necesario, sesiones con cada familia, y la duración total del tratamiento para cada familia es de 12 meses. Se utiliza una amplia gama de técnicas de intervención (grupales, familiares, psicoeducativas y creativas) que combinan sesiones multifamiliares con sesiones separadas de madres y padres y de adolescentes, así como actividades dirigidas a familias concretas. También hay un trabajo práctico en torno a la gestión de las comidas, con comidas multifamiliares y conversaciones continuas sobre lo que mejor funciona en cada familia para que las figuras parentales ayuden a su hija o hijo a superar el miedo a comer y a ganar peso.

Además de los principios generales de la FT-AN descritos anteriormente, la MFT-AN incluye lo siguiente [25, 27]:

1. Crear un sentimiento de solidaridad y reducir el aislamiento social y la estigmatización.
2. Estimular nuevas perspectivas y ofrecer un contexto en el que las familias aprendan unas de otras.
3. Reforzar la autorreflexión mediante la observación de las demás personas, fomentando el apoyo y la retroalimentación mutuos y experimentando con ejercicios entre familias.
4. Descubrir competencias y apoyarse en ellas, intensificar las interacciones y las experiencias y practicar nuevos comportamientos en un espacio seguro.
5. Aumentar las expectativas y la esperanza de recuperación.

Todas las familias asignadas aleatoriamente al grupo MFT-AN comenzaron el tratamiento de forma individual hasta que se reunían 5-7 familias para formar un nuevo grupo (con lo que se iniciaba un grupo nuevo aproximadamente cada seis semanas). Se atendía a las familias entre las reuniones de grupo; la frecuencia y el número total de estas sesiones se determinaban según la necesidad clínica, aunque se esperaba que fueran menos frecuentes que en el grupo FT-AN.

Evaluaciones

Personas evaluadoras independientes del equipo de investigación, que desconocían la asignación a los tratamientos, realizaron evaluaciones antes de la aleatorización (inicio), a los 3 meses, a los 12 meses (final del tratamiento) y a los 18 meses (6 meses después del tratamiento). Se hizo todo lo posible por incluir en las evaluaciones de seguimiento a todas las personas tratadas, incluidas las que interrumpieron el tratamiento de forma prematura, para permitir un análisis por intención de tratar.

El resultado principal se definió mediante la escala de resultado global de Morgan/Russell [40], modificada por Russell et al. [7] para tener en cuenta los síntomas bulímicos, que distingue tres categorías de resultado: el resultado bueno incluye a pacientes cuyo peso supera el 85% del mBMI, que menstrúan y no presentan síntomas bulímicos. Quienes están en el grupo de resultado intermedio cumplen el mismo criterio de peso, pero no menstrúan o presentan síntomas bulímicos ocasionales (de media, menos de una vez por semana durante el último mes). Las y los pacientes cuyo peso es inferior al 85% del mBMI o que han desarrollado síntomas bulímicos una vez por semana o más se clasifican como de resultado malo. El momento principal de interés era el final del tratamiento (12 meses después de la aleatorización).

Los resultados secundarios de interés a los 12 y 18 meses después de la aleatorización fueron:

• Escala de resultado global de Morgan/Russell a los 18 meses.
• Datos de peso expresados como porcentaje del IMC mediano (es decir, el percentil 50) de jóvenes de la misma talla, edad y sexo, lo que tiene en cuenta que el IMC en la infancia y la adolescencia varía con la edad. Las conversiones a %mBMI se realizaron con un programa informático basado en las tablas de desarrollo de la Child Growth Foundation [41].
• El Eating Disorder Examination [42], una entrevista bien validada para medir la psicopatología de los trastornos alimentarios, se administró al inicio, a los 12 meses y a los 18 meses. Además de una escala global, tiene 4 subescalas (restricción; preocupación por la comida; preocupación por la figura y preocupación por el peso).
• Las medidas de autoinforme completadas por las y los jóvenes (administradas en los cuatro momentos de evaluación) incluían:o Inventario de Depresión de Beck [43]o Escala de Autoestima de Rosenberg [44]
• Las madres y los padres completaron el Experience of Caregiving Inventory [45] (al inicio y a los 12 meses), una medida desarrollada para evaluar las exigencias del cuidado de pacientes con enfermedad mental grave y adaptada para su uso en los trastornos alimentarios [46].
• Todas las personas participantes completaron también el Client Satisfaction Questionnaire [47] al final del tratamiento.

Aleatorización

La asignación aleatoria de pacientes a las ramas del ensayo, con una proporción de 50:50, se generó por ordenador. La aleatorización se realizó en bloques de tamaño aleatorio de entre 6 y 12 pacientes para garantizar un número igual de pacientes en las ramas del ensayo. Una vez realizada la evaluación inicial e incorporada la persona al ensayo, la coordinación del ensayo la asignaba inmediatamente a uno de los grupos de tratamiento mediante una base de datos de aleatorización creada antes del inicio del estudio. Esta base de datos devolvía la asignación aleatoria al introducir el identificador de paciente y no permitía modificarla posteriormente. El personal de investigación que realizaba las evaluaciones desconocía la asignación. La coordinación del ensayo informaba a la persona terapeuta asignada al caso, que se ponía entonces en contacto con la familia para organizar el inicio del tratamiento asignado.

Cálculo del tamaño muestral

Para las y los pacientes ambulatorios en FT-AN, esperábamos que el 63% alcanzara un peso superior al 85% del mBMI al final del tratamiento (12 meses), según Eisler et al. [10] y Robin et al. [48]. La ganancia de peso durante la MFT-AN no se había estudiado con tanto detalle, pero nuestros datos preliminares [26] sugerían que cabía esperar que el 83% o más de pacientes alcanzaran un peso saludable en el mismo periodo. Calculamos que se necesitarían 77 participantes por rama para que una prueba de chi cuadrado bilateral detectara tal diferencia con una potencia del 80% y un nivel de significación del 5%. Prever un 15% de pérdidas en el seguimiento obligó a elevar el número a 91 por rama (un tamaño muestral total de n = 182).

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos formales se basaron en el principio de intención de tratar, analizando los datos de cada participante en su rama de asignación. El resultado principal fue una variable binaria que contrastaba un resultado bueno o intermedio con un resultado malo en la escala global de Morgan Russell al final del tratamiento, 12 meses después de la aleatorización, analizada mediante regresión logística. El modelo incluía como variables explicativas la rama del ensayo, la situación inicial en la escala de Morgan Russell (variable binaria), si había habido tratamiento previo por un trastorno alimentario y el tiempo (en meses) transcurrido desde el diagnóstico del trastorno alimentario. Estas tres últimas variables iniciales se incluyeron para ganar precisión, ya que eran predictores conocidos del resultado. Presentamos inferencias sobre la odds ratio de un resultado bueno/intermedio comparando la MFT-AN con la FT-AN a los 12 meses. Las odds presentadas son odds poblacionales marginales derivadas de la OR (condicional) específica de cada sujeto mediante una fórmula de conversión aproximada [49]. Presentamos odds marginales porque representan la diferencia entre grupos en el efecto medio del tratamiento en la población de pacientes con TCA (a diferencia de la diferencia en el cambio individual a lo largo del tiempo que describe la OR condicional [49]).

El resultado bueno o intermedio frente a malo en la escala de Morgan Russell a los 18 meses después de la aleatorización también se analizó mediante regresión logística. Los demás resultados secundarios continuos se analizaron con modelos de regresión lineal análogos. La normalidad de los términos de error se comprobó mediante diagnósticos de residuos.

Para investigar los factores de pérdida en el seguimiento en los resultados principales y secundarios, se generó para cada variable de resultado un indicador de dato ausente a los 12 meses. A continuación se utilizaron regresiones logísticas para evaluar si existía alguna asociación entre las variables iniciales o la adherencia al tratamiento y la ausencia de datos. Concretamente, el modelo de regresión logística incluía la rama del ensayo como predictor y añadía las variables iniciales y la implicación en el tratamiento de forma progresiva (forward) para evaluar su poder predictivo; las variables que mostraban una asociación al nivel liberal del 15% se consideraron posibles predictores de la ausencia de datos. Para ello, la implicación en el tratamiento se midió mediante una variable binaria que indicaba si la familia había asistido o no a los 12 meses completos de tratamiento. Como se observó que una implicación incompleta en el tratamiento predecía la ausencia de datos, empleamos la imputación múltiple (IM, con 100 imputaciones), que nos permitió generar inferencias válidas bajo el supuesto de datos ausentes al azar (MAR), permitiendo que las variables identificadas empíricamente (incluida la implicación en el tratamiento posterior a la aleatorización) predijeran la ausencia de datos [50]. Concretamente, el paso de imputación incluyó todas las variables del modelo de análisis correspondiente, otras medidas de la variable de resultado en otros momentos de evaluación y los predictores de la ausencia de datos.

Por último, las diferencias de satisfacción entre las personas cuidadoras y las y los jóvenes se investigaron mediante una regresión de las puntuaciones diferenciales del CSQ entre la persona cuidadora y la persona joven. Se utilizó, junto con la IM, un modelo de regresión simple que contrastaba si la constante (de las puntuaciones diferenciales) era distinta de 0. El nivel de significación estadística se fijó en el 5%. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata 14.1 y R 3.2 (las figuras se elaboraron con ggplot2 [51]).

Resultados

Características de las personas participantes

La figura 1 muestra el diagrama CONSORT del estudio: se valoró a 359 adolescentes; 253 cumplían los criterios de inclusión y 169 aceptaron participar en el estudio. Dos pacientes que habían aceptado participar y habían pasado por la aleatorización retiraron después su consentimiento y no formaron parte de la muestra de análisis. En total participaron en el estudio 167 adolescentes (82 en FT-AN y 85 en MFT-AN). La tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas de las personas participantes. La edad media al entrar en el estudio era de 15.7 (SD 1.7); el 91% eran de sexo femenino, el 70% procedía de familias no separadas y algo menos del 10% tenía un origen étnico no blanco. El %mBMI medio al entrar era de 78.0 (SD 6.1) y la mediana de duración de la enfermedad era de 7 meses. El setenta y seis por ciento cumplía los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa; el resto se clasificó como TCANE (tipo restrictivo). La tabla 1 muestra también que la aleatorización produjo grupos razonablemente equilibrados: ninguna de las diferencias observadas entre los grupos de tratamiento alcanzó la significación estadística.

Implicación en el tratamiento

La implicación en el tratamiento fue alta: solo 9 familias de cada grupo interrumpieron el tratamiento de forma prematura (definido como una asistencia < 3 meses), es decir, menos del 11% del total. Habíamos planteado la hipótesis de que añadir las sesiones de MFT reduciría el número de sesiones ambulatorias necesarias, pero, aunque la mediana de sesiones ambulatorias a las que asistió el grupo MFT-AN fue inferior a la del grupo FT-AN (mediana 18.5; RIC 11–24, frente a 19; RIC 12 - 27), la diferencia no fue estadísticamente significativa (prueba de Mann–Whitney de diferencia entre grupos z = 0.99, p = 0.32). Además de las sesiones de terapia unifamiliar, las familias del grupo MFT-AN asistieron a una mediana de 7 días de MFT; RIC 1 – 10.

Pérdidas en el seguimiento

Hubo pocas pérdidas en el resultado principal de Morgan Russell y en el %mBMI (19 y 20 valores al final del tratamiento y 6 meses después del tratamiento, respectivamente), pero las pérdidas en el seguimiento fueron considerables en las medidas de resultado secundarias (mediana de 88 valores, es decir, un 53% de datos ausentes). Varias variables iniciales predecían la ausencia de datos (antecedentes familiares de trastorno alimentario, comorbilidad y orden de nacimiento en la familia). En particular, no completar los 12 meses de tratamiento resultó ser un claro predictor de la ausencia de datos de resultado en la escala de Morgan Russell (OR 12.5, 95% CI: 1.49 a 104.9 z = −2.3, p = 0.02). Por ello empleamos la imputación múltiple para generar resultados válidos bajo supuestos menos restrictivos que permitieran a estas variables predecir la ausencia de datos (véase Métodos).

Resultado clínico por categorías a lo largo del tratamiento y del seguimiento de seis meses

La figura 2 resume el resultado bruto por categorías en los dos grupos de tratamiento a los 3 meses, a los 12 meses (final del tratamiento) y a los 18 meses (seguimiento de seis meses). La tabla 2 muestra una diferencia estadísticamente significativa en el resultado principal (puntuación en la escala de resultado global de Morgan-Russell a los 12 meses) a favor de la MFT-AN, con unas odds de resultado bueno o intermedio en el grupo MFT-AN 2.55 veces superiores a las de la FT-AN (p = 0.018; 95% CI 1.17 a 5.52; p = 0.018). En el seguimiento a los 18 meses (resultado secundario), la odds ratio había descendido a 2.01 y este efecto más débil no era significativo (95% CI 0.91 a 4.45; p = 0.086). La distribución de los resultados fue similar en los distintos centros de tratamiento.

Cambios en el peso, la psicopatología alimentaria, la depresión y la autoestima

Las y los adolescentes de ambos grupos de tratamiento ganaron un peso considerable a lo largo del tratamiento y del seguimiento (Fig. 3). La tabla 2 muestra los resultados de las comparaciones entre ramas a los 12 y 18 meses, y la tabla 3 presenta los cambios estimados en cada rama desde el inicio. A los 12 meses no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las dos ramas en %mBMI, psicopatología alimentaria, depresión ni autoestima (tabla 2). A los 18 meses hubo una diferencia significativa en %mBMI a favor de la MFT-AN (diferencia = 4.11; 95% CI 0.98, 7.24; p = 0.01). No hubo diferencias significativas en ninguna de las demás medidas.

Gracias al aumento de peso, en la FT-AN el 51,2 % había empezado a menstruar a los 12 meses (sin contar a los chicos ni a quienes tomaban anticonceptivos orales) y el 51,4 % a los 18 meses. En el grupo MFT-AN, las cifras fueron del 56,3 % a los 12 meses y del 59% a los 18 meses.

Un pequeño número de jóvenes había desarrollado algunos síntomas bulímicos: en la FT-AN, tres a los 12 meses y dos a los 18 meses; en la MFT-AN, cinco (entre ellas, un caso que habría cumplido los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa) a los 12 meses y tres a los 18 meses.

Se observaron mejoras significativas a lo largo del tiempo en la psicopatología alimentaria y en la depresión en ambos grupos (tabla 3). Las mejoras en las puntuaciones de autoestima a lo largo del tiempo fueron solo pequeñas y no significativas (tabla 3), aunque cabe señalar que las puntuaciones medias en esta medida ya se situaban en el rango normal al inicio (tabla 1).

Ingresos hospitalarios durante el estudio

Un pequeño número de pacientes necesitó ingresar en el hospital durante el tratamiento: tres en el grupo MFT-AN (2 relacionados con el TCA; 1 por riesgo suicida) y dos en el grupo FT-AN (ambos relacionados con el TCA). Tras el alta hospitalaria, continuaron su tratamiento ambulatorio hasta el final previsto del tratamiento a los 12 meses. Durante el periodo de seguimiento de seis meses posterior al final del tratamiento ambulatorio previsto hubo seis ingresos más (2 en la rama MFT-AN y 4 en la rama FT-AN); los seis casos habían progresado poco en la terapia ambulatoria y se habían clasificado como de resultado malo a los 12 meses

Satisfacción con el tratamiento

Los datos relativos a la satisfacción con el tratamiento figuran en la tabla 4. Es importante señalar que solo el 60% de las madres y los padres y el 50% de las y los jóvenes completaron el cuestionario de satisfacción, por lo que los resultados deben interpretarse con gran cautela. Entre quienes completaron la medida, más del 80% tanto de jóvenes como de progenitores calificó su satisfacción con el tratamiento de moderada a alta (tabla 4). Sin embargo, la predicción de que quienes participaran en la MFT-AN expresarían mayor satisfacción que quienes recibieran la FT-AN no se confirmó ni en jóvenes ni en progenitores. Las madres y los padres dieron en general puntuaciones más altas: cerca del 60% manifestó una satisfacción alta, algo que solo ocurrió en algo más del 30% de jóvenes. Al comparar la satisfacción parental con la de jóvenes, la satisfacción parental fue significativamente mayor (media = 2.3; 95% CI 1.16, 3.46; p < 0.001). La diferencia entre la satisfacción parental y la de jóvenes fue mayor en el grupo MFT-AN (media = 3.19; 95% CI 1.61, 4.76, p < 0.0001) que en la FT-AN (media = 1.39; 95% CI −0.26, 3.04), aunque esta diferencia entre grupos no alcanzó la significación estadística (p = 0.118).

Discusión

Este es el primer ensayo aleatorizado de terapia multifamiliar para la anorexia nerviosa en la adolescencia. El estudio confirma los hallazgos de estudios abiertos más pequeños que muestran la utilidad del enfoque multifamiliar [32–35] y se suma al conjunto de la evidencia sobre la eficacia de la terapia familiar en el tratamiento de los trastornos alimentarios en la adolescencia [3–5]. El hallazgo principal del estudio es que, aunque hubo mejoras clínicamente significativas con ambos tratamientos (algo menos del 60% obtuvo un resultado bueno o intermedio al final del tratamiento en el grupo FT-AN y más del 75% en el grupo MFT-AN), existió una diferencia estadísticamente significativa entre las dos ramas en el resultado principal al final del tratamiento, 12 meses después del inicio. En el seguimiento (18 meses después del inicio) hubo relativamente pocos cambios respecto al final del tratamiento, aunque la diferencia en el resultado principal entre ambos tratamientos había quedado por debajo del umbral de significación estadística de 0.05. Las ganancias de peso significativas se acompañaron de mejoras del estado de ánimo y de la psicopatología alimentaria, pero, de los resultados secundarios, solo el %mBMI a los 18 meses mostró una mejora significativamente mayor con la MFT-AN que con la FT-AN. Aproximadamente la mitad de las pacientes en FT-AN y cerca del 60% en MFT-AN habían empezado a menstruar. Ocho jóvenes presentaban algunos síntomas bulímicos al final del tratamiento (entre ellos, un caso que habría cumplido los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa) y, de estos, cinco seguían presentándolos a los 18 meses. Esto no es inusual, ya que la presentación de la anorexia nerviosa puede cambiar, bien temporalmente como parte del proceso de recuperación, bien como transición de la anorexia nerviosa a un diagnóstico de bulimia nerviosa. El número de jóvenes que desarrollaron síntomas de BN en este estudio (en ambas ramas) es relativamente pequeño, pero ofrecemos estos detalles para dar una imagen más completa del proceso de recuperación.

Dos indicadores mostraron la buena aceptabilidad de ambos tratamientos: las altas tasas de adherencia al tratamiento (aproximadamente el 90% en cada rama) y las valoraciones positivas en el Client Satisfaction Inventory al final del tratamiento. Nuestra predicción de que las familias que asistían al tratamiento multifamiliar estarían más satisfechas que las que recibían terapia unifamiliar no se confirmó, pero se observó una diferencia entre las valoraciones de progenitores y jóvenes en ambos tratamientos: las madres y los padres solían declararse muy satisfechos, mientras que las y los jóvenes tendían más a indicar una satisfacción moderada. Aunque somos prudentes a la hora de interpretar los resultados sobre la satisfacción con el tratamiento, dado el escaso número de cuestionarios devueltos, concuerdan con otros estudios de terapia familiar para la AN [52]. La buena implicación en el tratamiento ambulatorio se refleja también en que solo el 3% de pacientes necesitó ingreso hospitalario durante la fase de tratamiento del estudio (y menos del 7% durante todo el estudio).

Es preciso mencionar varias limitaciones del estudio. La muestra reclutada se acercó al tamaño requerido por el cálculo de potencia para el análisis principal. Sin embargo, la recogida de datos de las variables de resultado secundarias fue considerablemente menor de lo que habríamos deseado, por lo que las comparaciones sobre estos resultados secundarios tienen una potencia reducida y deben considerarse con cautela. Nuestros análisis tampoco tienen en cuenta que la MFT-AN se impartía en grupos de familias, ya que no pudimos recoger información suficientemente fiable que nos permitiera tenerlo en cuenta en el análisis. No obstante, dado que solo una parte de la terapia se impartía en grupo, con normalmente 3-4 familias del ensayo en cada grupo, y que las parejas de terapeutas variaban de un grupo a otro, no esperamos que esto añada mucha variabilidad a los datos. La otra limitación importante es que la financiación del estudio solo permitió completar un periodo de seguimiento de seis meses tras el final del tratamiento, y se necesitaría un seguimiento más largo para determinar los resultados a largo plazo de ambos tratamientos.

El estudio presenta también varias fortalezas. Es en la actualidad uno de los mayores ECA sobre AN en la adolescencia y, debido a las relativamente escasas exclusiones (solo se excluyó a pacientes en estado más grave que necesitaban un ingreso hospitalario urgente, es decir, con menos del 67% del mBMI u otros signos graves de inestabilidad médica), puede considerarse en gran medida representativo de la población clínica estudiada. El diseño pragmático del estudio implica que los tratamientos pueden considerarse también representativos del tipo de tratamiento que se ofrecería en los servicios comunitarios especializados en TCA del Reino Unido. Por ejemplo, el equipo terapéutico no se reclutó específicamente para el estudio e incluía a todo el personal terapeuta de los servicios participantes, incluido el personal en formación. Aunque las y los terapeutas recibieron formación adicional y supervisión continua para aplicar los tratamientos de forma coherente con los manuales, esto no difiere de lo que cabría esperar en buenos servicios que dicen ofrecer tratamientos basados en la evidencia.

Antes de extraer conclusiones del estudio, quien lo lea deberá tener en cuenta varias cuestiones. En primer lugar, el diseño del estudio hacía que la cantidad de tratamiento no estuviera totalmente determinada por el protocolo, sino que permitía al personal clínico y a las familias decidir la frecuencia de las sesiones, lo que dio lugar a un tiempo de terapia algo mayor en la rama MFT-AN del ensayo; cabría argumentar que esto, por sí solo, podría explicar las diferencias de resultado entre las ramas del estudio. Para que así fuera, habría que suponer que existe una relación directa y lineal entre el tiempo de contacto terapéutico y el resultado, un supuesto problemático que no tiene en cuenta que el cambio no se produce simplemente en el contexto de las sesiones de terapia, ni que una mayor frecuencia de sesiones puede, en algunos casos, inhibir el cambio al fomentar la dependencia de la terapia. En el caso de la terapia familiar, que pretende movilizar a la familia como recurso para promover el cambio, se ha sostenido desde hace tiempo que las sesiones menos frecuentes, sobre todo en las fases finales del tratamiento, suelen ser más eficaces que las reuniones muy frecuentes, ya que animan a la familia a recurrir a sus propios recursos, lo que concuerda con el marco conceptual de la FT-AN [53]. También existe evidencia empírica procedente de la investigación de Lock y su equipo [12, 15], que compararon en un ECA 10 y 20 sesiones de FT-AN y no hallaron diferencias en el resultado global con el mayor número de sesiones, lo que sugiere que aumentar la «dosis» de terapia quizá no sea, por sí mismo, el ingrediente clave del cambio. No obstante, no puede descartarse que al menos parte de las diferencias de resultado entre las dos ramas del presente estudio se debieran a un mayor contacto terapéutico con las familias.

En segundo lugar, la proporción de quienes respondieron bien al tratamiento frente a quienes tuvieron un resultado malo debe considerarse en el contexto de los criterios de resultado elegidos. Las definiciones de lo que constituye un resultado positivo en la anorexia nerviosa son tan variadas como los términos utilizados para describirlo (buen resultado, recuperación, remisión, remisión parcial). Aunque casi todas las clasificaciones del resultado en la anorexia nerviosa utilizan un criterio de peso como elemento clave de su definición, este ha variado mucho, desde el 85% del peso esperado hasta el 95% o incluso el 100%. En cierta medida, la falta de acuerdo sobre lo que constituye un buen resultado refleja simplemente la variabilidad del peso en las personas sanas y la variabilidad del desfase temporal entre el momento en que se alcanza un peso saludable y la normalización de funciones físicas como la menstruación y de aspectos psicológicos como las cogniciones propias del trastorno alimentario. Si en el contexto clínico podemos tolerar la incertidumbre a la hora de definir cómo le va a una persona paciente en un momento dado, en un contexto de investigación necesitamos definiciones claras, con la consecuencia de que algunas personas quedarán mal clasificadas. El mérito de la definición que hemos elegido es que se ha demostrado que diferencia los resultados entre tratamientos en varios estudios [6, 7] y, sobre todo, que predice el resultado a largo plazo [14, 15]. Aunque no permite una comparación directa con los estudios que utilizan un criterio de peso más elevado para definir la remisión, es fácilmente comparable con las definiciones de remisión parcial empleadas en esos estudios [8, 54].

No obstante, las comparaciones con los resultados de otros estudios no son sencillas. Incluso cuando se utilizan definiciones de resultado comparables, existe una variabilidad considerable en los resultados comunicados entre estudios [8, 11, 56]. Probablemente haya varias razones para ello, entre ellas las diferencias demográficas, los métodos de reclutamiento y, quizá sobre todo, las diferencias en la organización sanitaria entre países. Así, por ejemplo, los ECA ambulatorios del Reino Unido han incluido en general muestras con un promedio del 75-78% del mBMI al inicio [10, 38, 55], mientras que en los estudios estadounidenses y australianos los pesos iniciales tienden a ser más altos, con un promedio de entre el 82 y el 86% del mBMI [8, 11, 12, 48, 56]. Esta diferencia viene determinada principalmente por el modo en que se recurre a los ingresos hospitalarios en el tratamiento de la anorexia nerviosa en los distintos países. En Estados Unidos, por lo general se excluye de los estudios ambulatorios a pacientes por debajo del 75% (aunque pueden incluirse tras un breve ingreso para que su peso supere ese umbral), mientras que los estudios ambulatorios británicos han incluido en general a pacientes con pesos más bajos (y solo los han ingresado si existían otros criterios de inestabilidad médica). Del mismo modo, en los estudios estadounidenses y australianos el número de ingresos hospitalarios durante los ensayos tiende a ser mayor que en el Reino Unido, aunque estos ingresos suelen ser muy breves. En los estudios británicos, los ingresos, aunque en su mayoría menos frecuentes, tienden a ser más largos. Desconocemos el efecto que estas diferencias pueden tener en el proceso de recuperación y en el peso alcanzado al final del tratamiento, lo que no solo dificulta las comparaciones con otros estudios, sino que también limita la generalización de los resultados de un contexto sanitario a otro [57].

Es probable que el resultado del tratamiento también se vea influido por otros factores, como la duración de la enfermedad [58]. La duración de la enfermedad en el presente estudio es comparable a la de la mayoría de los ECA publicados sobre AN en la adolescencia y concuerda también con la investigación sobre servicios en el Reino Unido [57, 59]. Sin embargo, un estudio reciente en Alemania observó que la duración de la enfermedad antes del primer tratamiento de jóvenes con AN en distintos contextos asistenciales era casi 2-3 veces mayor [60], lo que vuelve a subrayar la necesidad de cautela al generalizar resultados entre distintos contextos sanitarios.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio con ambos tratamientos, pero en particular en la rama MFT-AN, se comparan favorablemente con los de otros ECA con adolescentes, sobre todo teniendo en cuenta los bajos pesos iniciales de las personas participantes. Sin embargo, teniendo presentes las salvedades anteriores y el hecho de que este sigue siendo el único ECA de MFT-AN, somos prudentes en nuestras conclusiones. Además, el estudio plantea inevitablemente muchas preguntas nuevas. En este estudio, la rama MFT-AN combinaba sesiones unifamiliares y multifamiliares, reflejando la forma en que la MFT-AN se ha desarrollado en el Maudsley Hospital. Entretanto, otros servicios han aplicado el modelo de MFT de distintas maneras, utilizando la MFT-AN como tratamiento ambulatorio independiente [32, 34, 36] o como parte de un hospital de día [33] o de un tratamiento con ingreso [61]. Nuestro estudio incluyó solo a jóvenes con diagnóstico de AN o de TCANE restrictivo (lo que también refleja la práctica clínica actual del servicio del Maudsley), mientras que otros equipos han utilizado las intervenciones multifamiliares con grupos de diagnósticos de TCA mixtos. En un artículo reciente [62] describimos una MFT dirigida específicamente a adolescentes con BN, menos intensiva que la MFT-AN y que incluye componentes de TCC y de TDC. El presente estudio muestra que la combinación particular de MFT-AN intensiva con sesiones continuas de FT-AN unifamiliar y de MFT-AN mejora los resultados al final del tratamiento en comparación con la FT-AN, y pone de relieve los beneficios de reunir a grupos de familias como un recurso terapéutico potencialmente poderoso. No obstante, se necesita mucha más investigación para determinar cómo puede aprovecharse mejor este recurso en distintos contextos clínicos y con distintos grupos clínicos de TCA.

Abreviaturas

• %mBMI: porcentaje del IMC mediano
• AN: anorexia nerviosa
• BDI: Inventario de Depresión de Beck
• BMI: índice de masa corporal (IMC)
• BN: bulimia nerviosa
• CBT: terapia cognitivo-conductual (TCC)
• CI: intervalo de confianza (IC)
• CSQ: Client Satisfaction Questionnaire
• DBT: terapia dialéctico-conductual (TDC)
• DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
• ECI: Experience of Caregiving Inventory
• ED: trastorno alimentario (TCA)
• EDE: Eating Disorder Examination
• FBT: tratamiento basado en la familia
• FT: terapia familiar (TF)
• MFT: terapia multifamiliar
• MR: escala de Morgan Russell
• OCD: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• OR: odds ratio
• RCT: ensayo controlado aleatorizado (ECA)
• RSE: Escala de Autoestima de Rosenberg