Antecedentes

El trastorno bipolar (TB) es un trastorno del estado de ánimo crónico, con remisiones y recaídas, caracterizado por oscilaciones del ánimo entre «bajones» (depresión) y «subidones» (manía/hipomanía), con periodos de relativa estabilidad entre ellos. Se diagnostica con mayor frecuencia en la edad adulta joven (20–30 años), pero investigaciones recientes han mostrado que los síntomas pueden aparecer antes. El TB de inicio temprano (TBIT) suele coexistir con otros trastornos mentales y del desarrollo, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento [1–3].

El TBIT, definido en este estudio como de inicio antes de los 18 años, se asocia a tasas elevadas de deterioro del desarrollo emocional, cognitivo y social [4]. Las guías sobre el trastorno bipolar del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) señalan que la implicación de las familias es importante en el tratamiento de jóvenes con TBIT y recomiendan intervenciones psicológicas durante 6 meses combinadas con psicofarmacología [5].

Existen pocas opciones de tratamiento psicoterapéutico basadas en la evidencia para el TBIT. Varios tratamientos psicológicos utilizados con personas adultas con TB se han adaptado para adolescentes afectados por el trastorno. Entre ellos figuran la terapia interpersonal y de ritmo social [6], la terapia dialéctica conductual [7] y la terapia cognitivo-conductual (TCC) [8, 9]. Estos tratamientos han resultado eficaces en investigaciones realizadas en Estados Unidos y han mostrado que retrasan la recurrencia de los episodios, estabilizan los síntomas y mejoran la adherencia a la medicación. Otros equipos de investigación han adaptado la terapia para incluir a la familia junto con la persona joven. Estas investigaciones han mostrado que la TCC centrada en la familia es eficaz en el tratamiento de menores de entre 7 y 13 años con TB [10]. Además, investigaciones recientes sugieren que reducir el estrés parental y mejorar el funcionamiento familiar podría ser el ingrediente más potente del tratamiento [11]. Fristad y su equipo [12] han mostrado que un método de grupo multifamiliar de psicoeducación es eficaz para mejorar los síntomas y el funcionamiento social y familiar. Miklowitz et al. han adaptado su tratamiento familiar manualizado para personas adultas a su uso con adolescentes (FFT-A) [13]. Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de 2 años mostraron que las personas adolescentes que recibieron la intervención de 9 meses y 21 sesiones se recuperaron de su episodio depresivo índice de forma más favorable y rápida que quienes recibieron la atención reforzada (media 10.2 semanas, 95 % CI 1.04–3.29, p = 0.04) [13]. Otro estudio mostró que el FFT-A tenía un efecto mayor en quienes viven en familias con niveles elevados de estrés emocional: la población adolescente con TB de familias con alta emoción expresada mostraron mayores reducciones de los síntomas tanto depresivos como maníacos [14]. Un estudio más reciente mostró que el FFT-A combinado con farmacoterapia no resultó más eficaz que la farmacoterapia con una psicoterapia breve para acelerar la recuperación o retrasar la recurrencia del TB en adolescentes. Sin embargo, el FFT-A fue más eficaz que la psicoterapia breve para reducir la gravedad de los síntomas maníacos en el segundo año [F(8,742) = 1.98, p = 0.046] [15].

El TB no solo afecta a la persona paciente, sino también a su familia. Por ello, las intervenciones basadas en la familia pueden ofrecer ventajas en el tratamiento a largo plazo de este trastorno. Un estudio ha señalado niveles elevados de estrés en madres y padres de jóvenes con TB [16]. Reinares y su equipo [17] mostraron que una intervención familiar psicoeducativa reducía el malestar y la sobrecarga subjetiva, así como la creencia de la persona cuidadora sobre el vínculo entre la sobrecarga objetiva y la persona paciente. Otros estudios con familias de menores con TB constataron significativamente más conflictos leves con otros miembros de la familia que en las familias de los grupos unipolar o de control [18]. Belardinelli et al. [19] observaron que el entorno familiar de menores bipolares, en comparación con el de menores sanos, presentaba mayores niveles de disfunción medidos con las Family Environment Scales. Las familias de menores con TB declararon niveles más bajos de cohesión familiar (p < 0.001), expresividad (p = 0.005), orientación activa-recreativa (p < 0.001) y orientación intelectual-cultural (p = 0.04), y niveles más altos de conflicto (p < 0.001), que las familias sin descendencia bipolar. Además, un estudio señaló niveles más altos de conflicto (z=4.729, p < 0.0001) en las Family Environment Scales en las familias en las que uno de los progenitores tenía TB que en aquellas en las que ninguno lo tenía [20]. La importancia del funcionamiento familiar en el pronóstico del TBIT ha quedado demostrada en un estudio según el cual una menor capacidad familiar de resolución de problemas, medida con el Family Assessment Device (FAD), predecía una mayor persistencia de los síntomas depresivos adolescentes [21]. Los estudios psicoterapéuticos sobre el TBIT realizados hasta la fecha se han llevado a cabo en Estados Unidos. Dadas las diferencias entre los sistemas sanitarios de Estados Unidos y del Reino Unido, es importante evaluar en el Reino Unido la eficacia (incluida la relación coste-efectividad) de las intervenciones psicoterapéuticas para el TBIT. Este estudio se propone examinar el bienestar mental y el impacto en el funcionamiento familiar, junto con los años de vida ajustados por calidad (AVAC).

Objetivo

El objetivo de este estudio es examinar la viabilidad de un futuro ensayo controlado aleatorizado (ECA) del tratamiento centrado en la familia (FFT-A UK) en el tratamiento del TBIT. El FFT-A se adaptó primero a partir del FFT en Estados Unidos para tratar a jóvenes con TB y a sus familias. La versión FFT-A UK es una nueva adaptación del original. Estas adaptaciones incluyen algunos cambios textuales para hacer la versión más pertinente para la cultura británica (p. ej., «Coach» sustituido por «Therapist»), además de su condensación en 16 sesiones a lo largo de 6 meses (frente a la versión del FFT-A existente en ese momento, de 21 sesiones a lo largo de 9 meses).

El estudio investigará la aceptabilidad del FFT-A UK y explorará las cuestiones de elegibilidad, aleatorización, tasas de reclutamiento y retención, así como la variabilidad de las medidas de resultado propuestas, para orientar el diseño de un ECA multicéntrico con seguimiento a largo plazo.

Los objetivos específicos de este ensayo de viabilidad son:

1. ¿Es viable aplicar el FFT-A UK a jóvenes (menores de 18 años) y a sus familias?
2. ¿Cuáles son las tasas probables de consentimiento, elegibilidad y retención, así como la aceptabilidad de ser asignado aleatoriamente a un brazo de tratamiento diferido?
3. ¿Qué opinan las personas usuarias del servicio y sus familias sobre su participación en un ECA y sobre la cumplimentación de las evaluaciones y medidas de resultado del estudio?
4. ¿Cuál es la variabilidad de las medidas de resultado?

Los resultados de este estudio de viabilidad orientarán el desarrollo de un ECA multicéntrico definitivo para evaluar la eficacia clínica y la relación coste-efectividad del FFT-A UK como complemento de la farmacoterapia en el tratamiento del TBIT. Nuestra hipótesis para el ECA definitivo será que añadir un tratamiento psicoeducativo centrado en la familia resultará más eficaz y coste-efectivo en el tratamiento del TBIT que el tratamiento habitual (TH), definido como citas de revisión cada 3–6 meses con su psiquiatra de referencia.

Métodos/Diseño

Diseño

El ensayo de viabilidad de una versión modificada del FFT-A examinará el diseño y los procedimientos de un ensayo definitivo posterior del FFT-A UK para su uso en entornos comunitarios del Reino Unido. Se trata de un estudio de viabilidad de métodos mixtos con dos componentes:

1. Un ensayo controlado aleatorizado abierto y unicéntrico del FFT-A UK en el tratamiento del TBIT, comparado con el tratamiento habitual. Las medidas de resultado principales son las tasas de reclutamiento, de aleatorización y de cumplimentación de los datos. También investigaremos la variabilidad de los cuestionarios validados para determinar las mejores medidas para un futuro ensayo definitivo.
2. Entrevistas cualitativas con un subconjunto, seleccionado mediante muestreo intencional, de familias elegibles para el ensayo de viabilidad, con el fin de explorar la disposición a participar y a ser aleatorizadas, así como la experiencia global del ensayo. Se intentará realizar evaluaciones cualitativas con las familias que no consintieron la aleatorización.

Participantes

Se reclutará para este ensayo a treinta y tres jóvenes (para prever una tasa de abandono del 10 %) con un diagnóstico clínico de TBIT y a sus familias.

Criterios de inclusión

1. Confirmación del diagnóstico de TB y remisión actual mediante la WASH U KSADS (Washington University at St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) [22]
2. Dominio fluido del inglés
3. Desarrollo típico, con capacidades en el rango medio y posibilidad de implicarse en una psicoterapia (es decir, asistencia actual o pasada a una escuela ordinaria)
4. Edad entre 11 y 18 años

Criterios de exclusión

1. No cumplir los criterios diagnósticos de TB según la WASH U KSADS
2. Encontrarse actualmente en un episodio de trastorno bipolar (p. ej., episodio maníaco/hipomaníaco/depresivo/mixto)
3. Falta de dominio del inglés que pueda impedir la implicación en la psicoterapia
4. Funcionamiento intelectual bajo que pueda impedir a la persona joven implicarse en el FFT-A UK

Reclutamiento

Las derivaciones se realizaron a través de:

1. El National Tertiary Adolescent Bipolar Service, Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust.
2. Psiquiatras especialistas en infancia y adolescencia de los Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) del nordeste de Inglaterra. Con el permiso de la o el psiquiatra que lleva el caso, un miembro del personal de estudios clínicos (Clinical Studies Officer, CSO) de la Clinical Research Network (CRN) buscará electrónicamente en las historias clínicas e informará al equipo clínico de las familias que podrían participar.
3. La difusión de este estudio en el nordeste de Inglaterra con Bipolar UK, a través de su boletín «Pendulum». Se pedirá a las posibles familias participantes que se pongan en contacto con su psiquiatra infantojuvenil de referencia para hablar del proyecto de investigación.

Componente de consentimiento¹

Desde psiquiatría, quien haya derivado el caso entregará a la persona joven y a su familia el paquete informativo del estudio (Study Information Pack, SIP). El SIP constará de hojas informativas para la persona joven y para madres, padres o personas cuidadoras, y de un formulario de manifestación de interés (Expression of Interest, EOI). El equipo clínico preguntará a la familia si puede transmitir sus datos de contacto al equipo de investigación para que pueda hacer más preguntas sobre el estudio antes de decidir si da su consentimiento informado por escrito. Como alternativa, a partir de los datos de contacto (correo electrónico, teléfono o correo postal) del formulario EOI, el equipo de investigación puede ponerse en contacto directamente con la persona joven y su familia. Las posibles personas participantes dispondrán de al menos 48 h para leer las hojas informativas antes de que tenga lugar la visita de consentimiento. El equipo de investigación pedirá entonces a un miembro del personal CSO de la CRN del North East and North Cumbria que fije una hora y un lugar convenientes para ambas partes a fin de reunirse con la persona joven y su familia y hablar del proyecto en detalle. A quienes deseen participar se les pide que den su consentimiento informado por escrito rubricando, firmando y fechando un formulario de consentimiento del estudio, en presencia del miembro del personal CSO, que tiene delegada documentalmente esta responsabilidad. El consentimiento informado por escrito se obtiene siempre antes de cualquier procedimiento específico del estudio, incluidas las evaluaciones de elegibilidad y la recogida de los datos iniciales. Se recaban el consentimiento informado y el asentimiento según corresponda. Los formularios originales de consentimiento y asentimiento firmados se conservan en el archivo del centro investigador; una copia se guarda en la historia clínica y otra se entrega a la persona participante y a su familia. A las familias que rehúsen participar se les preguntará si desean exponer sus motivos, aunque se respeta el derecho a negarse a participar sin dar explicaciones. Tras el consentimiento y el asentimiento, las evaluaciones de elegibilidad se realizarán en una cita aparte.

Componente de consentimiento 2—entrevistas cualitativas

Al finalizar el FFT-A UK, se invitará a pacientes y familias a participar en la parte cualitativa del estudio. Se les pedirá que comenten el programa de tratamiento, la cumplimentación de los cuestionarios, la aleatorización, etc. Las hojas informativas se entregarán a las familias al término de la última sesión de tratamiento. Transcurridas al menos 48 h, el equipo de investigación pedirá a un miembro del personal CSO de la CRN del North East and North Cumbria que fije una hora y un lugar convenientes para ambas partes a fin de reunirse con la persona joven y su familia y hablar en detalle de este aspecto del proyecto. A quienes deseen participar se les pide que den su consentimiento informado por escrito rubricando, firmando y fechando un formulario de consentimiento del estudio, en presencia del miembro del personal CSO, que tiene delegada documentalmente esta responsabilidad. Un miembro del equipo de investigación se pondrá en contacto con quienes den su consentimiento para acordar la fecha, la hora y el lugar adecuados para la entrevista.

Elegibilidad

La elegibilidad se evaluará mediante la WASH U KSADS [22]. Se trata de una entrevista estructurada fiable y válida que se utiliza en investigación para confirmar el diagnóstico y que se realiza con la persona joven y con su madre, su padre o la persona cuidadora. Esta evaluación de elegibilidad dura unas 2–3 h. Las personas jóvenes pueden participar si cumplen los criterios de elegibilidad y están eutímicas o presentan síntomas subumbrales de un episodio afectivo, siempre que sean capaces de dar su consentimiento.

Medidas de resultado

La mayoría de los estudios sobre intervenciones en el TBIT han centrado sus resultados principales en parámetros clínicos como la mejoría sintomática, la frecuencia de los episodios afectivos o su duración, una menor necesidad de hospitalización o un mayor tiempo en remisión. Pocos estudios han intentado evaluar la intervención en términos de mejora del funcionamiento familiar o de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Esta forma de indagación adopta un enfoque más centrado en la persona paciente, que se fija en la percepción que tiene cada persona de su funcionamiento físico, psicológico y social. Un estudio australiano mostró que se describía una peor CVRS en menores con trastornos mentales que en menores con trastornos físicos, y que sus problemas interferían significativamente en la vida cotidiana de la infancia, de madres y padres y de la familia [23].

Cuestionarios cuantitativos validados

The McMaster Family Assessment Device (FAD) [24]

El FAD es un cuestionario de 60 ítems con escala tipo Likert de 4 puntos, diseñado para evaluar a las familias según el modelo McMaster de funcionamiento familiar. Se tarda unos 15 min en cumplimentarlo. Consta de 6 escalas que miden la resolución de problemas, la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, la implicación afectiva y el control de la conducta. Incluye además una medida de funcionamiento general de 12 ítems que puede utilizarse como medida global de salud/patología familiar [25]. Presenta buenas propiedades psicométricas, con buena fiabilidad y validez [26–28].

Las correlaciones entre el FAD y el test de deseabilidad social de Marlowe-Crowne son bajas, lo que sugiere que las respuestas al FAD están relativamente libres de la influencia de la deseabilidad social [26]. Lo cumplimentarán la madre, el padre o ambos.

Conflict Behaviour Questionnaire (CBQ), también llamado «Interaction Behaviour Questionnaire» [29]

El CBQ es una medida de autoinforme de los problemas de conducta interpersonal en díadas (p. ej., la madre respecto a la persona adolescente o la persona adolescente respecto al padre). Quien responde contesta verdadero o falso a preguntas sobre su relación con un miembro concreto de la familia. La versión breve tiene 44 ítems y se correlaciona en 0.96 con la versión larga. Se ha utilizado ampliamente [30, 31] y presenta una consistencia interna y una validez discriminante adecuadas [29]. Lo cumplimentarán tanto la persona joven como uno de sus progenitores.

EuroQuol EQ-5D y EQ-5D-Y

El EQ-5D es un instrumento estandarizado que se utiliza como medida de resultados en salud. El EQ-5D-Y es una versión para jóvenes. Es adecuado al nivel de desarrollo y solo requiere unos minutos para cumplimentarlo. Lo cumplimentarán la persona joven y uno de sus progenitores. El sistema descriptivo del EQ-5D comprende 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene 3 niveles: sin problemas, algunos problemas, problemas extremos. El EQ-5D-Y tiene el mismo sistema básico con algunos cambios de redacción. El EQ-5D se puntúa con las tarifas de la población británica (se está desarrollando un sistema de puntuación para el EQ-5D-Y), que pueden utilizarse en el cálculo de los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los AVAC se utilizan habitualmente en las evaluaciones económicas.

Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS) [32]

Esta escala ha sido desarrollada por las universidades de Warwick y Edimburgo para evaluar el bienestar mental. La WEMWBS es una escala de 14 ítems con 5 categorías de respuesta, que se suman para obtener una puntuación única de 14 a 70. Todos los ítems están formulados en positivo y abarcan tanto los aspectos afectivos como los de funcionamiento del bienestar mental. Sus propiedades psicométricas son sólidas y es fácil de cumplimentar [33]. La cumplimentará la persona joven.

Los cuestionarios iniciales autoadministrados se entregarán a la persona joven (3 en total, tiempo de cumplimentación: 30 min) y a su familia (3 para la persona cuidadora principal, tiempo de cumplimentación: unos 30 min), y se concertará una cita para que un miembro del equipo de investigación los recoja. Se ofrecerá ayuda, a través del personal CSO, a quienes tengan dificultades para cumplimentarlos. Una vez cumplimentados y devueltos los cuestionarios, se procederá a la aleatorización. La aleatorización tendrá lugar después de cumplimentar los cuestionarios iniciales, porque no queremos que el tipo de grupo de tratamiento asignado sesgue las respuestas. Las personas participantes recibirán un vale («love to shop») de 10 £ al completar cada serie de cuestionarios (30 £ en total). Las personas participantes y sus familias cumplimentarán estas series de cuestionarios en 3 ocasiones distintas: antes de la aleatorización, después del tratamiento (a los 6 meses) y de nuevo 12 meses después de la aleatorización.

Aleatorización

Las personas participantes se asignarán aleatoriamente al «brazo de tratamiento inmediato» o al «brazo de tratamiento diferido» en una proporción 1:1, mediante bloques permutados aleatorios. La secuencia de asignación aleatoria la generará una persona experta en estadística sin ninguna otra participación en el estudio. La aleatorización la realizará un miembro formado del equipo de investigación o del personal CSO, mediante un sistema web seguro protegido por contraseña gestionado por la Newcastle Clinical Trials Unit (https://apps.ncl.ac.uk/random). La aleatorización generará un «número de identificación en el estudio» único de 2 cifras para cada persona participante.

Intervenciones

Condición de control: tratamiento diferido con tratamiento habitual

Las familias y la persona joven con trastorno bipolar recibirán la atención habitual prestada por su psiquiatra infantojuvenil de referencia y el equipo de los CAMHS (por lo general, una cita de revisión cada 3–6 meses). Se ofrecerá la intervención a las familias y a la juventud participante al cabo de 1 año, una vez completada toda la recogida de datos del ensayo.

Condición de intervención: tratamiento inmediato

Se invitará a asistir al tratamiento a todos los miembros de la familia que vivan en el hogar o participen en el cuidado de la persona joven, y recibirán 16 sesiones de 1 h con terapeuta a lo largo de 25 semanas (1 terapeuta, 1 unidad familiar). El tratamiento se suspenderá si la persona joven se descompensa, según lo comunique al equipo de investigación o al equipo terapéutico el equipo clínico que la derivó.

La estructura del tratamiento comprende:

1. Siete sesiones semanales de psicoeducación. Durante estas sesiones, la familia y la persona joven recibirán información sobre la etiología, el tratamiento y el autocontrol del TB. Se abordarán un plan de prevención de recaídas y la identificación de los primeros signos prodrómicos, para atenuar el impacto y la posible necesidad de hospitalización.
2. Cuatro sesiones quincenales de mejora de la comunicación enseñarán a las personas jóvenes y a sus madres y padres habilidades de comunicación: ofrecer retroalimentación positiva y escucha activa, formular peticiones positivas de cambio en la conducta de los demás y dar retroalimentación negativa.
3. Cuatro sesiones quincenales de entrenamiento en resolución de problemas fomentan un diálogo abierto entre los miembros de la familia sobre temas difíciles y ayudan a todas las personas implicadas a desarrollar estrategias para resolver estos problemas.
4. Una sesión final de síntesis completa la intervención.

Las personas participantes cumplimentarán cuestionarios validados al inicio, inmediatamente después de la intervención y de nuevo en el seguimiento, 6 meses después (meses T0, T6 y T12).

El tratamiento puede durar más de 6 meses si la persona joven se descompensa. Proseguirá su terapia cuando se recupere del episodio. Si los cuestionarios T6 y T12 se retrasan más de 6 meses respecto de las fechas en que debían cumplimentarse, se considerarán datos perdidos. La persona joven y su familia se considerarán un «abandono» si comunica al equipo de investigación que ya no desea continuar.

El equipo de investigación se pondrá en contacto con las familias cada mes por mensaje de texto o correo electrónico durante todo el ensayo, para mantenerlas informadas y conservar buenas tasas de retención. Al finalizar el estudio, las personas jóvenes recibirán un certificado de agradecimiento por su participación.

Formación

Todo el personal terapéutico habrá seguido un taller de 1 día (de 9 a 17 h) con el profesor David Miklowitz, autor del Family Focused Treatment—Adolescent (FFT-A). Cada sesión de terapia se grabará en vídeo, y David Miklowitz visionará el 25 % de ellas para garantizar la fidelidad, con la Therapist Competence and Adherence Scale [34]. El personal terapéutico recibe supervisión quincenal de AS, con comentarios por escrito, y supervisión por Skype cada 2 meses de David Miklowitz.

Adherencia de las personas participantes

Siempre que sea posible, las citas se concertarán según la conveniencia de las personas participantes, en un centro del NHS de su elección. Cada terapeuta concertará las citas clínicas y registrará qué miembros de la familia asisten a cada sesión. Si una persona participante se descompensa durante el estudio, su intervención quedará «suspendida» y retomará la terapia cuando se encuentre lo bastante bien para participar en el FFT-A UK, según el criterio del equipo clínico que la atiende. Los resultados principales de este ensayo de viabilidad son las tasas de elegibilidad, reclutamiento, aplicación de la intervención y retención de las personas participantes en el seguimiento. La coordinación del ensayo los registrará en cuadernos de recogida de datos.

Evaluación económica

Se realizará una revisión de las bases de datos existentes de economía de la salud para identificar posibles medidas alternativas de utilidad del estado de salud en jóvenes con TBIT y sus familias. La búsqueda se efectuará en las dos principales bases de datos de evaluación económica en salud: la NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) y el Cost-Effectiveness Analysis Registry. La NHS EED incluye resúmenes estructurados de evaluaciones económicas completas de tecnologías sanitarias cuya calidad ha sido evaluada; el único criterio de inclusión en la base es que el estudio sea una evaluación económica completa. Las evaluaciones económicas se seleccionan mediante búsqueda manual en revistas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias y búsquedas electrónicas en CINAHL, Embase, MEDLINE y PsycINFO. Los resúmenes se elaboran en función de la posible pertinencia del estudio para el National Health Service del Reino Unido (UK NHS), lo cual es importante, ya que todos los resultados de calidad de vida relacionada con la salud de este estudio deberían, idealmente, haberse utilizado en el contexto del NHS británico (o en una alternativa estrechamente comparable).

Además, esta revisión utilizará el Cost-Effectiveness Analysis Registry. Este registro se centra en un tipo particular de evaluación económica: el análisis de coste-utilidad. Esta forma de análisis requiere medidas de calidad de vida relacionada con la salud, por lo que puede ser aplicable a nuestra revisión.

Con esta revisión esperamos identificar lo siguiente:

1. ¿Qué herramientas se han utilizado para recoger datos de utilidad en salud en contextos similares?
2. ¿Dónde se utilizaron estas herramientas y podrían ser adecuadas para un ensayo definitivo multicéntrico?
3. Referencias clave de otros equipos de investigación del ámbito, si son aplicables al contexto del NHS británico.

Consideraciones sobre el tamaño muestral

No se ha realizado ningún cálculo formal del tamaño muestral para este estudio de viabilidad, ya que las medidas de resultado principales se refieren al reclutamiento y a la aleatorización en el ensayo, así como a la aceptabilidad del ensayo en esta población de pacientes. No obstante, un tamaño muestral de n = 30 pacientes proporcionará datos suficientes [35] para estimar la variabilidad de las medidas de resultado al inicio y evaluar la viabilidad del ensayo. Los datos de un estudio similar reciente financiado por el RfPB, el proyecto «Beating Anxiety Together» del nordeste de Inglaterra [36], indican que dos tercios de las familias contactadas aceptaron participar en la investigación y que el abandono durante la fase de terapia fue inferior al 10 %. Por tanto, para lograr 30 participantes que completen el ensayo y aporten datos de seguimiento, puede ser necesario contactar con 50 pacientes.

Datos y análisis cuantitativos

Se diseñará una base de datos con controles integrados para facilitar una introducción de datos precisa, y se verificará una parte de la introducción de datos. Al tratarse de un estudio de viabilidad, los análisis de los datos recogidos serán principalmente descriptivos, con intervalos de confianza del 95 % cuando proceda.

Al inicio, se examinará gráficamente la distribución de todas las variables numéricas y se resumirá mediante medidas adecuadas de tendencia central y dispersión. Del mismo modo, las variables categóricas iniciales se tabularán y se indicarán los porcentajes. No se realizará ninguna comparación estadística formal entre los brazos de tratamiento; cualquier comparación será descriptiva y exploratoria. Se calcularán límites de confianza para las desviaciones típicas estimadas de los parámetros clave del estudio, que se utilizarán en análisis de sensibilidad para los cálculos del tamaño muestral de una futura solicitud de ECA multicéntrico.

Datos y análisis cualitativos

Se recurrirá a entrevistas semiestructuradas con jóvenes y familiares participantes en el ensayo para recoger en detalle sus opiniones individuales, mientras que un grupo focal permitirá a las personas participantes comentar los resultados de las entrevistas individuales y aportar perspectivas construidas socialmente para contrastarlas con las individuales. Emplear ambos métodos permitirá la participación tanto de quienes puedan sentirse cohibidos en una discusión de grupo como de quienes no puedan o no quieran acudir a las entrevistas.

Seleccionaremos familias mediante muestreo intencional (n = 15), incluidas tres familias de la condición de control, buscando una proporción representativa de hombres y mujeres y diversidad en cuanto a edad, diagnóstico y tiempo transcurrido desde el diagnóstico, miembros de la familia y tamaño familiar. Se intentará entrevistar a 2 miembros de cada familia, en persona en la universidad, en el domicilio o por teléfono, por parte de una persona investigadora en métodos cualitativos, lo que dará una muestra de 30 participantes. Las entrevistas comenzarán 6 meses después de la última sesión de la intervención, y se prevé que cada una dure unos 45 min. Puesto que para la viabilidad también será importante saber por qué algunas familias pueden no querer participar en la intervención o en la investigación, invitaremos asimismo a un miembro de cada una de 5 familias que rechacen participar a consentir, de forma voluntaria, una breve entrevista telefónica para exponer las reservas que hayan podido tener. Los guiones de entrevista los elaborarán inicialmente los miembros del Project Advisory Group (PAG), incluidas las personas que representan a las familias y a la juventud, para cubrir los ámbitos de interés de la investigación (actitudes hacia la intervención y los procedimientos de investigación, y experiencias de ambos). El guion será flexible para poder incorporar en las entrevistas posteriores tanto los temas esperados como los emergentes [37].

Se invitará tanto a las personas entrevistadas como a los miembros de la familia no entrevistados a un grupo focal destinado a comentar los primeros resultados y recoger la perspectiva de las familias sobre los resultados del análisis. La discusión del grupo focal se estructurará en torno a una presentación de los primeros resultados, lo que permitirá a las personas entrevistadas y no entrevistadas en circunstancias comparables comentar en qué medida reflejan la experiencia y las actitudes de las familias afectadas por el TB en general, y aumentará la confianza en la aplicabilidad más amplia de los resultados [38]. Las entrevistas y el grupo focal se grabarán, con el consentimiento por escrito de las personas participantes, se transcribirán, se anonimizarán y se someterán a un análisis marco (framework analysis) [39]. Se trata de un enfoque adecuado para la investigación cualitativa en salud con objetivos vinculados a una investigación cuantitativa [40]. Utilizaremos NVivo para facilitar la indexación y la elaboración de tablas. Dos personas investigadoras leerán y codificarán los datos repetidamente y de forma independiente para aumentar la fiabilidad del estudio. Cuando haya discrepancias en la codificación, se discutirán hasta alcanzar un consenso. El análisis se debatirá en reuniones periódicas del equipo de investigación para identificar los ámbitos que requieran un examen más detenido (incluido el análisis de casos negativos) y reforzar la credibilidad del marco temático y de la interpretación [38]. La figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio de viabilidad.

Aprobación ética y de gobernanza de la investigación

El estudio ha recibido un dictamen ético favorable del Sunderland NHS Research Ethics Committee (13/NE/0117).

Calendario del proyecto

La duración del ensayo es de 36 meses. El reclutamiento comenzó el 15 de enero de 2015 y sigue en curso.

Discusión

Los resultados de este estudio de viabilidad indicarán si un ensayo definitivo puede establecer la eficacia y la relación coste-efectividad de un tratamiento centrado en la familia en el tratamiento del TBIT, y de qué manera. Entre los resultados figurará el protocolo de dicho ensayo, con un cálculo del tamaño muestral, que podrá enriquecer de forma útil la base de evidencia sobre las intervenciones psicológicas en el tratamiento del TBIT. Hasta donde sabemos, no existen ensayos en el Reino Unido que fundamenten decisiones basadas en la evidencia sobre los tratamientos psicológicos en el tratamiento del TBIT. El FFT-A fue desarrollado en Estados Unidos por David Miklowitz como un tratamiento psicológico de 9 meses y 21 sesiones. Este estudio ha condensado las sesiones a 16 a lo largo de 6 meses para intentar garantizar su aplicabilidad y su aceptación en el NHS. Puede que la intervención requiera nuevas modificaciones o ajustes. Los resultados de este estudio determinarán si es necesario.

A pesar de las recomendaciones del NICE sobre la implicación de las familias en el tratamiento del TBIT, no existen estudios realizados en el Reino Unido que orienten la aplicación de intervenciones eficaces y basadas en la evidencia para el tratamiento de jóvenes con TBIT y sus familias. Se espera que esta intervención, el FFT-A UK, mejore el funcionamiento familiar y beneficie la CVRS. También se espera que atenúe el impacto y la gravedad de nuevos episodios, enseñando a las personas jóvenes y a sus familias habilidades para autogestionar su enfermedad crónica. El empoderamiento de la persona paciente mediante la autogestión, en una alianza colaborativa, es importante para su salud y su bienestar [41, 42]. Este proyecto debería aumentar la sensibilización del personal clínico respecto al trastorno, lo que favorecerá un mejor reconocimiento, un diagnóstico y una intervención más tempranos (aunque esto no se evalúa directamente en este ensayo). A su vez, esto debería mejorar el pronóstico del TBIT, al retrasar y reducir la gravedad de las recaídas y recortar costes a largo plazo.

Prevemos pasar a un ECA multicéntrico completo para determinar la eficacia clínica y la relación coste-efectividad de esta intervención. Si resulta eficaz y coste-efectiva, esperamos que, de acuerdo con las guías del NICE, el FFT-A UK pase a formar parte integrante del itinerario de evaluación y tratamiento de jóvenes con trastorno bipolar.

Estado del ensayo

El ensayo se encuentra actualmente en fase de reclutamiento.