1. Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por: a) restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, b) miedo intenso a ganar peso o a engordar, c) alteración en la forma de percibir el propio peso o la propia silueta. Según sus manifestaciones principales, puede subclasificarse en tipo restrictivo o tipo con atracones/purgas [1]. Una revisión reciente informó de una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 0,1 % y el 3,6 % en mujeres y de entre el 0,0 % y el 0,3 % en hombres [2].

La AN provoca las consecuencias más graves entre los trastornos de la conducta alimentaria y es la única entidad psiquiátrica que, como otras afecciones médicas graves, puede conducir por sí misma a la muerte debido al deterioro del estado general [3,4,5,6]. Constituye un trastorno de curso clínico muy variable, con tasas elevadas de mala respuesta al tratamiento y tasas de mortalidad que se cuentan entre las más altas de todos los trastornos psiquiátricos [7,8,9]. Las guías clínicas actuales señalan las intervenciones basadas en la familia como tratamiento de primera línea en adolescentes, con buenos resultados [8,10,11]. No ocurre lo mismo en la población adulta, en la que los resultados solo han sido moderadamente eficaces y el tratamiento no siempre aborda a la familia [12,13,14]. Entre todas las opciones de tratamiento encontramos posturas teóricas diversas y esquemas psicoterapéuticos específicos según el diagnóstico, la edad y la fase del trastorno [8,10,15,16,17,18,19,20,21].

Pese a la eficacia de estos programas de tratamiento, un porcentaje importante de personas, o bien no responde a los tratamientos, o bien responde y recae más tarde. En este sentido, las estadísticas muestran que aproximadamente el 30% de las personas con AN mejoran tras el tratamiento estándar pero siguen presentando síntomas que continúan afectando a su funcionamiento, y que aproximadamente el 20% de ellas siguen crónicamente enfermas [7]. Se han descrito altas tasas de recaída, el pronóstico a largo plazo suele ser malo [22] y, en concreto en personas adultas, se han observado tasas de mortalidad de entre el 9% y el 20% en periodos de seguimiento de 12 a 20 años [23,24]. Además, las personas con AN se caracterizan con frecuencia por altas tasas de negación del tratamiento, evitación del tratamiento y abandono del tratamiento [25,26], lo que empeora drásticamente su pronóstico y aumenta la probabilidad de sufrir consecuencias médicas graves [27,28] y de desarrollar un trastorno grave y duradero [29]. Asimismo, las personas con AN crónica presentan un deterioro a largo plazo del funcionamiento general equivalente al que se observa en otros trastornos mentales graves y crónicos, como la esquizofrenia [7,30].

Nuestra experiencia con esta población en la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria (CED) del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz de Ciudad de México nos ha mostrado que alrededor del 20–30% de pacientes no responden al tratamiento o presentan una mala respuesta y una recaída posterior, incluso tras recibir el tratamiento estándar durante el tiempo y en la dosis suficientes, conforme a las guías de tratamiento [31,32,33]. Para estas personas, nuestro algoritmo de tratamiento contempla la monitorización junto con un grupo de psicoterapia centrado en madres y padres. La monitorización comprende dos elementos: (1) brindar apoyo general a cada paciente, lo que incluye farmacoterapia, citas con psiquiatría cada 6 a 12 semanas y asistencia al grupo de pacientes en riesgo de cronificación; (2) trabajar con la familia de la persona a través de un grupo de psicoterapia para madres y padres (PGP). Lamentablemente, un escenario frecuente con estas personas es la reticencia a someterse al tratamiento (grupo de psicoterapia y medicación). En cambio, la mayoría de sus familias está dispuesta a continuar en el PGP, independientemente de la reticencia de su hija o hijo a seguir el tratamiento. Pudimos observar empíricamente cómo las hijas y los hijos de las familias que seguían acudiendo al PGP mejoraban progresivamente su funcionamiento global y su sintomatología, incluso cuando habían abandonado el tratamiento [34]. Esto nos hizo pensar que en este fenómeno podían intervenir ciertos cambios en la función reflexiva [35] de las figuras parentales.

A partir de estas observaciones, planteamos como hipótesis que existen ciertas dinámicas familiares que, en algunos casos, favorecen el mantenimiento de factores del trastorno de la conducta alimentaria, de modo que trabajar con las figuras parentales para observar, identificar y modificar los comportamientos implicados en su forma de relacionarse como familia propiciará cambios clínicos y funcionales en quienes padecen el trastorno. Nuestra hipótesis y el diseño del PGP se apoyan en los fundamentos teóricos y las observaciones clínicas de Salvador Minuchin, Mara Selvini-Palazzoli y Hilde Bruch sobre el funcionamiento familiar en la AN. Minuchin señaló que los trastornos de la conducta alimentaria se producen en el contexto de dinámicas familiares que siguen siempre las mismas reglas, de modo que surge un circuito de mantenimiento y el síntoma psicosomático se autoperpetúa en el tiempo [36]. Bruch puso de manifiesto la existencia de conflictos relacionados con las actitudes parentales ante el trastorno de su hija o hijo y con la calidad del apego de las personas cuidadoras principales [37,38]. Selvini-Palazzoli señaló que cada miembro de la familia sigue una estrategia individual para alcanzar sus propios objetivos y participar en el juego en curso dentro de la familia [39,40]. Más recientemente, la contribución de estos aspectos familiares también ha sido reconocida y abordada, en pacientes y en algunos de sus familiares, por el modelo Maudsley, desde un modelo cognitivo interpersonal [41,42].

Creemos que lo que hay detrás de nuestras observaciones empíricas tiene un gran potencial como alternativa terapéutica para abordar —a través de familias dispuestas a recibir una intervención— los casos con riesgo de evolucionar hacia la cronicidad, dada su mala respuesta al tratamiento estándar y su negativa a continuarlo.

El objetivo de este artículo es presentar evidencia preliminar de los datos empíricos que recogimos y analizamos para comprender qué subyace a la mejoría clínica de pacientes que rechazaron continuar el tratamiento, pero cuyas familias lo recibieron en su lugar, en una serie de casos de 14 pacientes y sus familias. También nos propusimos describir las principales características de esta intervención, que adopta una perspectiva integradora [43], fue diseñada en la CED y no se había expuesto anteriormente.

2. Materiales y métodos

2.1. Población, criterios de inclusión y metodología

Realizamos un estudio de métodos mixtos. La parte cuantitativa del estudio comprende una serie de casos para la que revisamos en profundidad los expedientes clínicos de 14 pacientes en monitorización. En cuanto a la parte cualitativa, hicimos un seguimiento del proceso psicoterapéutico de sus familias en el PGP. Respecto a la serie de casos, como criterio de inclusión solo revisamos en profundidad los casos de pacientes que se mantenían reticentes a recibir farmacoterapia y psicoterapia y cuyas familias, en paralelo, asistían activamente al PGP. Para seguir la evolución de cada paciente a partir de los expedientes clínicos, documentamos su cuadro clínico en cuanto a sintomatología y funcionamiento general en tres momentos: (1) al ingreso en la CED, (2) en la derivación a monitorización —en la tabla 1 indicamos cuántos meses después de haber seguido el algoritmo de tratamiento (figura 1) se derivó a cada paciente a monitorización— y (3) al final del seguimiento —hasta 18 meses después del inicio de la monitorización—. Además de la sintomatología, consideramos el índice de masa corporal (IMC) y el funcionamiento global (evaluado mediante la escala de evaluación global del funcionamiento, GAF) como dos signos cardinales del cambio en el estado clínico de cada paciente. Aplicamos una prueba t para muestras pareadas para comparar las puntuaciones de IMC y GAF en la derivación a monitorización (momento en que las familias empezaron a acudir al PGP) y al final del seguimiento. Dado que estos casos se consideraban de difícil manejo y con alto riesgo de cronificación, su evolución fue evaluada y discutida de forma colegiada por el equipo multidisciplinar de la CED —formado por 4 profesionales de la psiquiatría, una persona psicoterapeuta y una persona nutricionista, todas ellas expertas en trastornos de la conducta alimentaria— en las reuniones semanales de la clínica.

En cuanto a la parte cualitativa del estudio, recurrimos a la observación no participante para seguir y comprender los relatos de las figuras parentales a lo largo del proceso terapéutico, y para caracterizar la intervención. De las hojas de observación extrajimos también los códigos in vivo con relatos que reflejan cambios en la evolución de las figuras parentales en un sentido positivo. Para seguir esa evolución, cruzamos los relatos de las hojas de observación con las notas del equipo terapéutico. La observación no participante también nos permitió identificar y definir la estructura, la dosis, el estilo terapéutico y los fundamentos teóricos de la intervención.

La intervención y los procedimientos que presentamos aquí se han aplicado en la CED del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz durante los últimos 20 años. En la tabla 1 mostramos el algoritmo de tratamiento aplicado en la CED, que comprende el tratamiento estándar (TE). Todas las personas atendidas pasan por este algoritmo, y el tiempo transcurrido desde el ingreso en la clínica hasta la derivación a monitorización varía según la respuesta individual de cada paciente, el número de recaídas y la adherencia al tratamiento. Todas las personas incluidas aquí fueron derivadas a monitorización durante una recaída o en situación de estancamiento, pero siempre después de haber pasado por el algoritmo.

La determinación del estancamiento clínico y cognitivo es una valoración colegiada que realiza el equipo multidisciplinar de especialistas de la CED, a partir de las evaluaciones clínicas de la sintomatología y del funcionamiento global que ha hecho previamente de cada paciente.

Por tratamiento estándar nos referimos a un manejo integral con atención psiquiátrica, nutricional, psicoeducativa y psicoterapéutica conforme a las guías de la APA y del NICE [31,32,33].

2.2. Características de la intervención

Dosis de la intervención

Se trata de un grupo abierto que funciona según un esquema multinivel, en el que familias recién llegadas y familias veteranas coparticipan y comparten sus experiencias en relación con el trastorno de la conducta alimentaria de su hija o hijo. Las sesiones de grupo se celebran una vez por semana durante 2 h.

Estructura del grupo

El grupo se estructura atendiendo a los once factores terapéuticos específicos identificados por Vinogradov y Yalom [44] como mecanismos terapéuticos que operan en la psicoterapia de grupo: (1) infundir esperanza, (2) universalidad, (3) transmisión de información, (4) altruismo, (5) desarrollo de técnicas de socialización, (6) conducta imitativa, (7) catarsis, (8) recapitulación correctiva del grupo familiar primario, (9) factores existenciales, (10) cohesión grupal, (11) aprendizaje interpersonal.

Estilo terapéutico

Se trata de una intervención con una perspectiva de psicoterapia integradora. Utiliza como marco un fundamento sistémico estructural y combina técnicas de psicoterapia psicodinámica, cognitivo-analítica [45] y de apoyo [46,47]. Facilitan el grupo una persona psicoterapeuta con formación psicoanalítica y en terapia cognitivo-conductual y dos coterapeutas con formación en psiquiatría y especialización en trastornos de la conducta alimentaria.

Estructura de las sesiones

Al comienzo de las sesiones de grupo, la persona psicoterapeuta deja hablar libremente sobre las preocupaciones o los acontecimientos recientes relacionados con el trastorno de su hija o hijo; a partir de la información que aportan las personas asistentes, detecta y define un tema para la sesión. A partir de ese tema, señala las funciones parentales que están en juego. Luego da la palabra a las personas participantes y las invita a aportar una retroalimentación basada en su propia experiencia; primero hablan las familias veteranas y después las recién llegadas (esta regla surgió de forma natural en la dinámica del grupo). Durante la retroalimentación, la experiencia y el aprendizaje adquiridos en este proceso se transmiten de una familia a otra. La persona psicoterapeuta contiene un diálogo entre pares, aporta clarificación y validación empática, estimula el insight, ofrece psicoeducación, interpreta y metaboliza la información. Siempre utiliza la recaída como contexto para observar qué hacen, cómo y por qué funcionan así en cuatro niveles: individual, familiar, relación de pareja y díada padre-hija/madre-hija. Después, cuando la retroalimentación alcanza un nivel de saturación, operacionaliza el material discutido en el grupo desde el modelo biopsicosocial y pone de relieve los modos de funcionamiento identificados que están vinculados a factores de mantenimiento del trastorno. Por último, elabora una conclusión de la sesión orientada a que las personas participantes reflexionen sobre los comportamientos individuales que favorecen el mantenimiento del trastorno.

Temas surgidos en las sesiones

Hasta alcanzar la saturación de la información, observamos que los temas que las familias planteaban como preocupaciones en la sesión eran los siguientes: dificultades para poner límites, dificultades para contener emocionalmente a su hija o hijo, dificultades para afrontar sus propias emociones y las de su hija o hijo, dificultades para ejercer la autoridad, estilos de crianza, hijas e hijos como amortiguador de la relación de pareja, devolver la responsabilidad a su hija o hijo, desconfianza hacia su hija o hijo, preocupación por la forma de comer de su hija o hijo, miedo a perder a su hija o hijo.

3. Resultados

3.1. Datos demográficos

Estudiamos a 14 personas con diagnóstico de AN. De ellas, 12 eran mujeres (86%) y dos eran hombres (14%); sus edades al ingreso en la CED oscilaban entre 17 y 30 años (media = 20,2 años), y encontramos variaciones diagnósticas: 10 personas presentaban el tipo con atracones/purgas (BP) y cuatro el tipo restrictivo (R).

3.2. Expedientes clínicos

A partir de la revisión en profundidad de los expedientes clínicos, encontramos que el tiempo hasta la derivación a monitorización tras recibir el tratamiento estándar oscilaba entre 4 y 16 meses (media = 7,7 meses). El tiempo entre el inicio de la monitorización y el final del seguimiento oscilaba entre 6 y 18 meses (media = 13,8 meses).

Cada paciente presentaba un conjunto particular de síntomas, pero en cuanto al funcionamiento global (GF), entre el ingreso en la CED y la derivación a monitorización, las personas en tratamiento empeoraron o se mantuvieron sin cambios. Seis de 14 pacientes presentaron los mismos valores en la GAF, mientras que en ocho de 14 los valores de la GAF fueron inferiores a los basales. En la evaluación del seguimiento, todas las personas mostraron una mejoría del GF y alcanzaron valores superiores a 80 puntos (figura 2). Encontramos diferencias estadísticamente significativas al contrastar los valores de la GAF: las puntuaciones en el momento de la derivación a monitorización (M = 42.8; SD = 8.2) fueron inferiores a las del final del seguimiento (M = 85.7; SD = 5.1) t₍₁₃₎ 17.5, p = 0.0009.

Observamos también que el IMC aumentó entre el ingreso y la derivación en todas las personas, pasando de bajo peso a peso saludable en siete de ellas; las otras siete también presentaron aumentos en los valores de IMC, aunque permanecieron en niveles de bajo peso (figura 3). Encontramos diferencias estadísticamente significativas al contrastar los valores de IMC: las puntuaciones en el momento de la derivación a monitorización (M = 18.5; SD = 1.5) fueron inferiores a las del final del seguimiento (M = 22.0; SD = 2.8) t₍₁₃₎ 6.04, p = 0.002.

Sin embargo, pese al aumento de peso, en ese mismo periodo todas estas personas entraron en un estancamiento a nivel cognitivo y no mostraron insight sobre el trastorno de la conducta alimentaria. Al final del seguimiento, los patrones alimentarios, el GF y el insight de todas ellas habían mejorado (tabla 1).

3.3. Datos demográficos

Seguimos a las madres y los padres de 14 pacientes: 13 mujeres y 7 hombres. En total eran 20 personas, ya que solo en seis casos la pareja acudió junta al PGP. Entre ellas, 13 seguían casadas y vivían en pareja, y una estaba divorciada. Todas estas madres y padres asistieron al PGP durante al menos un año y completaron un mínimo de 40 sesiones.

3.4. Seguimiento de las madres y los padres

Observamos, identificamos y analizamos —hasta alcanzar la saturación de la información— los relatos de las figuras parentales en torno al trastorno de la conducta alimentaria de su hija o hijo, en relación con la manera en que este afectaba a sus comportamientos, a sus creencias y a sus representaciones internas de la familia y de cada integrante de la familia.

En cuanto a la evolución de las figuras parentales, presentamos aquí cuatro ejemplos con códigos in vivo extraídos de la observación no participante y de las notas del equipo terapéutico, en los que ilustramos interacciones que se producían con frecuencia en las sesiones y en los que pudimos identificar los tres momentos distintos del proceso.

Una madre recién llegada habla de su preocupación porque su hija sigue sin comer.

«No sé qué hacer, le preparo fruta para el desayuno cuando sale de casa y cuando vuelvo a casa veo la fiambrera en la cocina con la fruta intacta.»

La persona psicoterapeuta le pregunta:

«¿Y por qué cree que trae la fruta de vuelta a casa?»

La madre responde:

«Porque sigue teniendo miedo a engordar.»

La persona psicoterapeuta pregunta a la madre:

«Si su hija no quisiera que usted se diera cuenta de que no se come la fruta que le prepara, ¿cree que la traería de vuelta? ¿No le resultaría más fácil tirarla por ahí y evitar que la regañen?»

Esta madre recién llegada guarda silencio, así que la persona psicoterapeuta pide a las familias veteranas que aporten su experiencia. Una madre veterana dice:

«A mí me pasaba lo mismo, hasta que entendí que mi hija quería llamar mi atención, y empecé a comunicarme con ella. Lo que tu hija quiere no es seguir delgada, sino que le prestes atención.»

Una madre recién llegada relata un episodio en el que discutió con su hija adulta (de 24 años) porque no quiere comer, y pide consejo sobre cómo conseguir que su hija coma sin pelearse.

La persona psicoterapeuta pregunta a la madre:

«¿Por qué cree que su hija no quiere comer?»

La madre responde:

«Creo que está enfadada conmigo; cuando la comida no está caliente y la mesa no está puesta, no quiere comer.»

La persona psicoterapeuta pide a las familias veteranas su retroalimentación. Otra madre dice:

«Creo que tienes razón; tu hija está enfadada, pero no porque la comida no estuviera lista. Yo he vivido lo mismo, yo le hacía todo, hasta los deberes del colegio, pero ¿sabes qué?, eso es como decirles: no sirves para nada, no puedes. Están enfadadas, pero no lo dicen, lo actúan.»

Entonces la persona psicoterapeuta aclara:

«Entonces, quizá su hija no come porque sabe que eso le angustia a usted, ¿no cree?»

Una madre revela que sabe que su hija consume cannabis y no sabe cómo conseguir que deje de fumar. Al respecto dice:

«Creo que he sido demasiado blanda con mi hija.»

La persona psicoterapeuta le pregunta:

«¿De verdad ha sido blanda? Porque acaba de contarnos que le revisa el móvil y le hurga en el bolso y en los cajones. Eso parece más bien control, ¿no cree?»

La madre dice:

«Sí, es cierto y no sé cómo hacerlo, creo que siempre he vivido en los extremos, no sé dónde está el punto medio» … «Me doy cuenta de en qué anda mi hija, pero me hago de la vista gorda, aunque después la tristeza y el enfado flotan en el aire y actúo la emoción en lugar de decirla.»

Un padre habla de su preocupación por la mala comunicación con su hija. Señala que intenta interesarse por ella y busca conversación, pero ha notado que muchas veces ella lo evita o lo deja hablando solo a mitad de una conversación. Pide consejo para mejorar la comunicación.

«Antes no le hacía caso y ahora que intento hablar con ella, me evita. Entiendo que la comunicación no se construye en un segundo, pero no sé qué hacer, porque por más que lo intento, no le interesa.»

La persona psicoterapeuta dice:

«¿Alguien ha pasado por algo parecido y querría compartir su experiencia?»

Un padre veterano dice:

«Mi esposa y yo hemos hablado justo de eso, porque nuestra hija hacía lo mismo. Creíamos que éramos relajados y accesibles, pero le dábamos demasiada importancia a que fuera la mejor de la escuela, a que siempre se viera como nosotros queríamos. Le hacíamos comentarios aparentemente sutiles como: deberías ponerte ropa más alegre, o por qué te gusta ese tipo de música, o destacas porque eres la mejor de tu grupo. Y eso no es aceptar ni respetar a tu hija. Ahora entendemos que ella lo vivía como una presión muy fuerte.»

La persona psicoterapeuta dice:

«Lo que acaba de decir tiene que ver con nuestras expectativas como madres y padres. Tenemos que observar: ¿qué idea tengo de mi hija? ¿Cómo creo que debería ser? Así podremos distinguir la diferencia entre la hija que quiero y la hija que tengo, y entonces relacionarnos con las necesidades reales de la hija.»

Operacionalizamos los tres momentos del proceso de la siguiente manera:

La fase de quienes mantienen. En ella, las familias solo se centran en la conducta alimentaria y en el cumplimiento del tratamiento.

«No sé qué hacer, le preparo fruta para el desayuno cuando sale de casa y cuando vuelvo a casa veo la fiambrera en la cocina con la fruta intacta.»

«Creo que está enfadada conmigo; cuando la comida no está caliente y la mesa no está puesta, no quiere comer.»

La fase de emergencia de la función reflexiva (epifanía). En ella, las familias dejaron de preocuparse por la cantidad y el tipo de comida y empezaron a observar las razones por las que su hija o hijo tiene ese tipo de relación con la comida. En este punto observamos que la función reflexiva empieza a emerger en torno al trastorno de la conducta alimentaria: pudimos ver cómo, aun sin saber resolver las situaciones, empezaban a hablar de sus creencias, emociones y comportamientos en torno al trastorno, de modo que podían observar cómo se sentían y cómo actuaban en relación con él.

«Sí, es cierto y no sé cómo hacerlo, creo que siempre he vivido en los extremos, no sé dónde está el punto medio» … «Me doy cuenta de en qué anda mi hija, pero me hago de la vista gorda, aunque después la tristeza y el enfado flotan en el aire y actúo la emoción en lugar de decirla.»

La fase de consolidación de la función reflexiva. En ella observamos cómo la función reflexiva les permite identificar de qué manera sus comportamientos y emociones favorecen el mantenimiento del trastorno de la conducta alimentaria, y comprenden lo que deben hacer para dejar de funcionar de ese modo.

«A mí me pasaba lo mismo, hasta que entendí que mi hija quería llamar mi atención, y empecé a comunicarme con ella. Lo que tu hija quiere no es seguir delgada, sino que le prestes atención.»

«… Le hacíamos comentarios aparentemente sutiles como: deberías ponerte ropa más alegre … Y eso no es aceptar ni respetar a tu hija. Ahora entendemos que ella lo vivía como una presión muy fuerte.»

4. Discusión

Dadas las graves consecuencias que conlleva la anorexia nerviosa, consideramos de gran importancia evaluar la evidencia preliminar que presentamos aquí y proponer esta intervención, que podría reducir la cronificación en esta población.

Pudimos identificar cómo, a pesar de que todas las personas atendidas ganaron peso y mejoraron sus patrones alimentarios entre el ingreso en la CED y el momento de su derivación a monitorización, todas permanecieron en un estancamiento a nivel cognitivo que, desde nuestra perspectiva, es el elemento que provocó también el empeoramiento de la sintomatología y del GF. Nos parece interesante, además, que en la fase de seguimiento todas ellas mostraran remisión de la sintomatología y mejoría del GF, aun cuando fueron sus madres y padres, y no ellas mismas, quienes permanecieron en la intervención. Pensamos que este efecto está relacionado con el proceso que vivieron las familias durante la intervención en el PGP.

Queremos subrayar que el encuadre del PGP establece como resultado principal la mejoría del GF, como han hecho otros grupos [29], y que fijamos como objetivos secundarios la recuperación del peso y el mantenimiento de un patrón alimentario regular. Dado que, lamentablemente, ninguna de estas personas había logrado los objetivos relacionados con mantener una ingesta y un peso corporal saludables, buscamos para ellas, a través de sus familias, el logro y el mantenimiento de características personales más acordes con el modelo de recuperación [29,48]. Al observar el grupo pudimos ver cómo la principal preocupación de las familias recién llegadas es la forma y la cantidad en que come su hija o hijo, y cómo, a medida que se vuelven veteranas, sus preocupaciones por la comida disminuyen y la principal inquietud pasa a ser la manera en que su hija o hijo se relaciona con ellas como madres, padres y familia. Observamos que el paso de una etapa a otra se da a través de la comprensión de cómo la conducta alimentaria funciona como un canal de comunicación entre las figuras parentales y su hija o hijo, y en el que se manifiestan las dificultades para ejercer las habilidades parentales de interpretar y facilitar la comprensión y la comunicación de las emociones.

Constatamos que el paso de una etapa a otra se producía mediante dos elementos principales: el aprendizaje vicario [49] y la emergencia o el fortalecimiento de la función reflexiva [35]. Por un lado, observamos un efecto de espejo entre las personas participantes: la interacción entre familias veteranas y recién llegadas propiciaba una experiencia vicaria, de modo que el aprendizaje, la comprensión y la toma de conciencia se aceleran y se facilita la transmisión de información terapéutica y psicoeducativa, como ya se ha descrito en cierta medida [50]. Durante las sesiones pudimos presenciar sistemáticamente cómo, cuando la persona psicoterapeuta aclaraba pensamientos y comportamientos que las familias habían normalizado respecto al trastorno de su hija o hijo, solían mostrar vacilación o escepticismo ante sus comentarios, racionalizando y justificando su manera de pensar y de actuar. Sin embargo, cuando otras familias, por lo general las veteranas, comentaban la situación recién expuesta, las recién llegadas se mostraban a menudo más receptivas, cada vez más interesadas en profundizar en su conocimiento e incluso agradecidas por la retroalimentación. Por otro lado, pudimos ver que, en paralelo al aprendizaje vicario, la persona psicoterapeuta sostiene una función reflexiva al facilitar la comprensión del estilo de comunicación que maneja la familia y de la función que tiene para ella la conducta alimentaria como canal de comunicación. Constatamos que la persona psicoterapeuta aplica una intervención con una perspectiva de psicoterapia integradora, desde un enfoque de integración asimilativa, lo que en nuestro caso implica trabajar principalmente desde un modelo psicodinámico, pero integrando aspectos de los otros (mencionados más arriba) cuando es necesario [43,51,52].

La persona psicoterapeuta trabaja desde un estilo expresivo, cognitivo y de apoyo para guiar las sesiones. Mediante un estilo psicodinámico [53], fomenta la función reflexiva de las personas participantes, de modo que puedan comprender los comportamientos, las emociones y los pensamientos que contribuyen a mantener el funcionamiento familiar subyacente al trastorno. La función reflexiva se ve reforzada también por intervenciones cognitivo-analíticas [45] que facilitan la identificación del esquema cognitivo (pensamientos, creencias, emociones) y del estilo de funcionamiento individual y familiar que permite el mantenimiento del trastorno. La aplicación de técnicas de psicoterapia de apoyo [46,47] ayuda a la persona psicoterapeuta a centrarse en la autoestima y en las habilidades adaptativas, así como a brindar consuelo, aliento, contención y límites. También fomenta el crecimiento, la autonomía y la autosuficiencia. Como señalamos más arriba, consideramos que el aprendizaje vicario actúa como un elemento terapéutico que potencia la función reflexiva, la cual se sostiene, por supuesto, en la guía, la contención y las aportaciones de la persona psicoterapeuta.

Creemos que el desarrollo o el fortalecimiento del funcionamiento reflexivo de las figuras parentales es el elemento que subyace a los cambios en el GF, la sintomatología y el insight de las personas en tratamiento. La mentalización, entendida como la capacidad de dar significado a la experiencia propia y ajena, permite elaborar un estado mental en el que tienen lugar procesos cognitivos y de regulación afectiva [54,55]. A lo largo de las sesiones pudimos presenciar cómo las figuras parentales desarrollaban la capacidad de identificar y comprender las razones subyacentes al comportamiento de su hija o hijo, lo que les permitió transformar su manera de relacionarse con ella o con él. Del mismo modo, pudimos ver cómo el fortalecimiento de su función reflexiva fue el elemento clave para reconocer y comprender sus propias creencias, emociones y comportamientos ante la experiencia de tener una hija o un hijo con un trastorno de la conducta alimentaria [35]. En ese sentido, al trabajar los temas surgidos en la sesión, profundizaban en el conocimiento y la comprensión de su propia participación en las dinámicas familiares que contribuían al mantenimiento del trastorno. Como posible consecuencia de los cambios que esta intervención suscitó en las dinámicas familiares, resulta interesante que 9 de las 14 personas decidieran voluntariamente reanudar el tratamiento farmacológico mientras sus familias seguían trabajando en el PGP al final de la fase de seguimiento.

Del mismo modo que hemos señalado las dinámicas familiares que subyacen al mantenimiento del trastorno de la conducta alimentaria, reconocemos que existen distintas estrategias de afrontamiento [56,57,58] y estilos de comunicación [59,60] que influyen en la manera en que los miembros de la familia interactúan y se relacionan entre sí; sin embargo, no profundizamos en ellos, ya que el estudio de esos factores excede el objetivo de este artículo.

No obstante, así como ciertos tipos de funcionamiento familiar constituyen un factor de mantenimiento del trastorno, en otro sentido es también la familia la que desempeña un papel central en la construcción del bienestar de una persona [61]. Reconocemos que la AN es el resultado de una combinación de factores biopsicosociales y que, ciertamente, los factores de mantenimiento mencionados no están presentes en todas las familias de personas con AN. Entendemos que esta intervención no se ajustará a todos los casos de AN con una mala respuesta previa al tratamiento estándar; sin embargo, creemos que vale la pena explorar los elementos presentes en las dinámicas familiares como posibles factores de mantenimiento sobre los que podamos incidir para prevenir la cronificación. Además, consideramos que esta intervención podría ser un recurso terapéutico valioso en aquellos casos en que la persona en tratamiento se muestra reticentes a continuar el tratamiento, pero su familia está dispuesta a seguir una intervención que pueda ayudarla a comprender y manejar el trastorno de su hija o hijo.

Somos conscientes de que los resultados presentados aquí son bastante preliminares y no pueden generalizarse a la población con AN que ha tenido una mala respuesta previa al tratamiento. Sin embargo, la mejoría observada en el GF de estas personas nos hace pensar que el potencial terapéutico de esta intervención merece ser discutido y estudiado en mayor profundidad. Por último, queremos señalar que, a nuestro juicio, la evolución del GF es un elemento orientador que puede ayudarnos a reconocer el riesgo de caer en la cronificación.

5. Conclusiones

Podemos concluir que esta intervención psicoterapéutica centrada en madres y padres es capaz de suscitar cambios en el funcionamiento reflexivo de las figuras parentales de pacientes con AN. Los cambios en el funcionamiento reflexivo pueden estar relacionados con las modificaciones favorables observadas en las dinámicas familiares. Los cambios en las dinámicas familiares están probablemente relacionados con la mejoría del funcionamiento global, de la sintomatología y del insight de las personas estudiadas, en quienes había habido previamente una mala respuesta al tratamiento estándar.

6. Limitaciones

Reconocemos que los resultados presentados aquí son preliminares. Sabemos que presentar un estudio retrospectivo de serie de casos con una población pequeña constituye una limitación para comprender plenamente un trastorno tan complejo como la AN. Estudios futuros que combinen, por un lado, una metodología cuantitativa con un diseño prospectivo y controlado y, por otro, una metodología cualitativa que explore en profundidad los procesos individuales de cambio podrían reforzar los resultados aquí presentados.